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Antônio Fernando Cunha Simão
TRATAMENTO CLÍNICO E
CIRÚRGICO DAS
RINOSSINUSITES MAXILARES
Monografia apresentada a COROD do Hospital Municipal Dr.
Mário Gatti para obtenção do certificado de conclusão do
Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial
Orientador: Gabriel Luís De Sordi
Campinas
2010
SUMÁRIO:
1. Resumo
2. Introdução
3. Revisão de Literatura: 1
4. Agradecimentos: 30
5. Referências: 31
1. RESUMO
As rinossinusites dos antros paranasais constituem uma entidade patológica
de grande relevância, pois afeta uma porcentagem significativa da população
mundial.
Por seu difícil tratamento e recorrência, estudos mostram as possíveis conseqüências
e morbidades relacionadas a esta patologia, sendo de grande relevância, seu
entendimento, aplicação clínica e cirúrgica, quando indicada. Com o conhecimento
dos patógenos, patofisiologia, sinais e sintomas, resistência a antibióticos e
tratamento pertinente, pode-se atuar de forma racional e sistemática nas
rinossinusites agudas e crônicas.
Palavras chave: rinossinusites, Caldwell-Luc, resistência a antibióticos, penicilinas,
fluoroquinonas.
2. INTRODUÇÃO
A rinossinusite é uma patologia de origem inflamatória que acomete a
mucosa dos antros paranasais. A mucosa sinusal, nada mais é do que um
prolongamento da mucosa nasal, porém com características histopatológicas
próprias.3 Apresenta-se por um tecido epitelial pseudoestratificado lacunoso ciliado
com células caliciformes produtoras de muco.1,2,3,6 Este tecido está localizado em
compartimentos fechados geralmente comunicantes com a cavidade nasal por um
óstio. O epitélio sinusal é responsável por drenar conteúdos sinusais pelos batimentos
ciliares e por produção de muco pelas células caliciformes. Este muco, por sua vez é
responsável por “reter” microorganismos e contém IgA (imunoglobulina A) que é
responsável por inativar este patógeno.1,4
Dentre os seios paranasais, as células etmoidais apresentam até 18 cavidades
interligadas entre sí, e desembocam no meato nasal médio e superior.3,5 Os seios
frontais, geralmente divididos por um septo, apresentando variações, desemboca
também no meato nasal médio. Os seios esfenoidais, por muitas vezes assimétricos,
variáveis, desembocam no meato nasal superior. Já os antros maxilares,
diferentemente dos outros seios, não apresenta a gravidade como auxílio na
drenagem de conteúdo sinusal, sendo somente feita por batimentos ciliares até o
meato nasal médio.
Anatomicamente, o seio maxilar tem uma geometria tetraédrica com o ápice voltado
para a raiz zigomática. É o primeiro seio paranasal a se desenvolver, e se origina da
invaginação da mucosa no osso zigomático ao nível do meato médio do nariz mais
ou menos no septuagésimo mês de gestação, e se desenvolve até a erupção dos
dentes permanentes.1,6 Segundo Sicher & Dubrull et al. (2003) o volume final dos
seios maxilares gira em torno de 15 ml.
Em conjunto com os antros maxilares, os seios ou células etmoidais, constituem os
maiores sítios de rinossinusite.3,5 Anatomicamente, os seios etmoidais são o segundo
em desenvolvimento e se originam também da invaginação epitelial e
pneumatização. Como dito antes, apresenta até 18 cavidades interligadas3,5 e tem uma
localização anatômica importante visto a proximidade com extruturas nobres como a
cavidade orbitária e seus conteúdos.
Existem fatores que podem desencadear uma rinossinusite. Dentre eles a diminuição
da motilidade dos cílios por inflamação ou rinite (bacteriana, fúngica, viral,
medicamentosa e alérgicas), corpos estranhos dentro do seio, obstrução dos óstios
por rinite, fatores anatômicos como desvio septal, polipose, hipertrofia de cornetos,
inperfuração coanal e processo uncinado deformado. Barotrauma (trauma na mucosa
por diferença abrupta de pressão) e fraturas também fazem parte de possíveis causas
desta patologia.3
Esses fatores ocasionam inflamação da mucosa do antro, desestabilizando esta
cavidade. Isso ocasiona um excesso de produção de muco, diminuição do poder
imunológico local, como a queda de IgA, causando um desequilíbrio da flora
bacteriana local, que associada a uma hipóxia por fechamento dos óstios, pode
ocasionar uma rinossinusite.1,3,4
Quanto a classificação das rinossinusites, pode-se subdividi-la em rinossinusite
aguda, rinossinusite crônica e rinossinusite subaguda, sendo esta não muito aceita por
alguns autores, portanto não descrita neste trabalho.
As rinossinusites agudas, quanto a duração, podem variar de duas a quatro semanas,
enquanto as rinosinusites crônicas variam de quatro semanas a mais de três meses, e
suas consequências são mais mórbidas, podendo até resultar em sequestro ósseo.3
Os patógenos envolvidos nas rinossinusites são os mesmos da otite média. Incluem
Streptococcus pneumoniae (30 a 40%), Haemophilus influenzae (20 a 30%),
Moraxella catarrhalis (12 a 20%) e Streptococcus pyogenes (3%).4
Na forma crônica, pode-se encontrar Staphylococcus aureus e anaeróbios como
Bacteroides, Peptostreptococcus e Corynebacterium.3,7
O diagnóstico e o tratamento das rinossinusites será discutido a seguir.
3. REVISÃO DE LITERATURA
Quanto ao diagnóstico das rinossinusites, autores citam em seus trabalhos,
“fatores maiores” e “fatores menores”, como descrito por Lanza et al. (1997) e por
Benninger et al. (2003) (Tabela 1).
TABELA 1
Fatores Maiores Fatores Menores
Dor facial e pressão* Cefaléia
Obstrução nasal Pirexia
Corrimento nasal, purulência, drenagem
em coana
Halitose
Hiposmia e anosmia Odontalgia
Drenagem purulenta em cavidade nasal Tosse
Pirexia (rinossinusite aguda apenas)** Otalgia e pressão
*Dor facial e pressão sozinhas não constituem história sugestiva de rinossinusite na ausência de outro fator maior.
**Pirexia na rinossinusite aguda sozinha, não constitui uma sugestão forte de rinossinusite na ausência de outro fator maior.
Tabela removida do livro Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,
2003 BC Decker Ink. Cap34 760-787
Nas rinossinusites agudas, os sintomas iniciais são compatíveis com um resfriado
comum, onde o paciente apresenta-se com obstrução nasal e corrimento (rinorréia).
Gradualmente, este corrimento que é claro e pouco viscoso, se torna amarelo
esverdeado e mais consistente. A dor facial é localizada no antro acometido, porém
as queixas principais são dor frontal com extensão para seio maxilar, vértice craniano
e para seios esfenoidais.3
A cefaléia é normalmente matutina e melhora com o passar do dia. Isso se deve a
posição de decúbito dorsal, ocorrendo acúmulo de muco nos seios. A drenagem é
então melhorada e a pressão com a dor são diminuidas com o transcorrer do dia.
Quando ocorre nos seios esfenoidais, a rinossinusite pode afetar estruturas que
passam por esta cavidade, como estruturas neuro-vasculares, ocasionando
blefaroedema e fotofobia.3
A tosse pode ser explicada pela irritação da oro e rinofaringe pelo corrimento
posterior. Esta tosse é geralmente seca.
Quanto ao fato de ocorrer anosmia ou hiposmia, deve-se ao comprometimento do
nervo olfatório que desce verticalmente pela lâmina crivosa etmoidal. Após cessada a
inflamação, este nervo exerce sua função normalmente. Outro fator que pode ser
encontrado seria a cacosmia (“cheiro podre”), devido ao muco fétido drenante na
cavidade nasal.
A odontalgia é oriunda da proximidade dos ápices dentais com o antro maxilar. A
pressão ou comprometimento ósseo maxilar, afeta direta ou indiretamente os nervos
alveolares médios, superiores e infra orbitários.
Já as rinossinusites crônicas, os sintomas mais comuns, são cefaléias moderadas,
peso frontal, geralmente irradiado. Obstrução nasal pode estar presente e o
corrimento é purulento, consistente e normalmente ocorre em coana. Tosse seca está
presente e sintomas como bronquite e laringite podem estar associados.1,3
Ballenger`s et al (2003), descrevem as classificações das rinossinusites em
categorias. A primeira categoria seria rinossinusite aguda, que é definida em parte,
tendo duração menor ou igual a quatro semanas. A história do paciente deve incluir
dois ou mais fatores maiores da tabela anterior, ou um maior e um menor. Se o
paciente apresentar coleção purulenta na rinoscopia anterior, uma história mais
detalhada é desnecessária. A outra categoria seria a rinossinusite subaguda, que é
definida por uma duração entre quatro a doze semanas. A outra, e mais relevante,
seria a rinossinusite crônica, que é definida por uma duração maior que doze
semanas.
Brasilino et al. (2001), classifica as rinossinusites em agudas, quando a duração dos
sinais e sintomas persistem em até quatro semanas, como descrito por Ballenger’s et
al. (2003), porém, classificam as rinossinusites subagudas com sinais e sintomas
persistentes por até três semanas, enquanto Ballenger’s et al. (2003) determina
intervalos maiores. Segundo Brasilino et al. (2001), a rinossinusite crônica pode
prolongar por até três meses ou doze semanas, indo contra Ballenger’s et al. (2003),
que determinam esta patologia crônica em mais de doze meses.
Araújo et al. (2008) classificam as rinossinusites também pelo tempo de duração,
igualmente descitas por Ballenger’s et al. (2003), em aguda, subaguda e crônica,
sendo esta também de maior relevância clínica.
Slavin et al. (1997) e Druce et al. (1993), classificam as rinossinusites de forma
diferente. As classificações seriam em aguda, subaguda, aguda recorrente, crônica
persistente e crônica com exacerbações agudas. Todas baseadas em sinais e sintomas,
não em tempo propriamente dito.
Ray et al. (1999), classificam as rinossinusites em agudas e crônicas, neutrofílicas e
eosinofílicas, não alérgicas e elérgicas oriundas de processos inflamatórios.
Poole et al. 1999, classificam de acordo com a maioria dos autores, ou seja, de
acordo com o tempo. Agudas até quatro semanas, subaguda de quatro a doze
semanas, e crônica acima de doze semanas.
Fergusson et al. (2000), classifica as rinossinusites em agudas, até quatro semanas, e
crônicas, acima de quatro semanas.
Hungria H et al. (1984), ainda citam uma sub-classificação que seria a barossinusite,
que nada mais é do que alterações inflamatórias da mucosa sinusal, por uma
diferença brusca de pressão, caso muito observado em viagens aéreas com pouca ou
sem nenhuma pressurização. Quando ocorre a decolagem, o ar vai dos seios para a
cavidade nasal, enquanto na descida, ocorre o inverso, ou seja o ar vai da cavidade
nasal para os seios, levando com sí, secreções.
Quanto ao diagnóstico das rinossinusites, Ballenger’s et al. (2003), citam que a
história é fundamental para o diagnóstico, que é muito complicado de ser feito
devido a similaridade dos sinais e sintomas da rinossinusite com rinite elérgica e
rinite viral. Nas rinossinusites, os sinais principais seriam congestão e obstrução
nasal. Estas sensações resultam do “afinamento” da mucosa sinunasal, com reação de
corrimento posterior e anterior e no meato nasal médio. Ainda segundo Ballenger’s
et al. (2003), estes sinais e sintomas também são vistos em alergias e resfriados. Um
fator que pode diferenciar, é a duração dos sinais e sintomas. Rinites alérgicas são
sazonais e é associada a alérgenos conhecidos. Infecção de via aérea superior, dura
até dez dias. Ambos resfriados e rinites podem desencadear uma rinossinusite.
Segundo Kennedy et al. (2000), é estimado que 0,5 a 2% de infecções virais
superiores, vão causar sinusites, e em consequência uma rinossinusite.
Ainda segundo Ballenger’s et al.(2003), um corrimento nasal associado a um
refriado persistente ha mais de dez dias, pode-se suspeitar de uma rinossinusite. Dor
facial, pressão facial ajudam muito na identificação, especialmente em rinossinusites
agudas. Dor frontal e maxilar são achados muito comuns em pacientes com esta
patologia. Quanto a rinossinusite etmoidal, edema periorbital e dor entre as órbitas
são achados comuns. Rinossinusite esfenoidal, os sintomas são mais acentuados e
irradiados. Dor occipital, parietais, bitemporais e no vértex craniano são comuns.
Quanto ao exame clínico-físico, Brasilino et al. (2001), citam que o exame clínico
deve ser realizado por meio de uma investigação unindo todos os antecedentes e
fatores que possam levar a um diagnóstico acurado. No exame físico, rinoscopias
anteriores e posteriores são mandatórias e podem elucidar causas como a polipose,
obstrução por tumores, mucosa inflamada e corrimentos por meatos. Ainda citam que
o exame mais específico para investigação sinusal seria a Tomografia
Computadorizada (Figura 1). Outros exames também utilizados, seriam testes
alérgicos cutâneos, dosagem de IgE total, citograma nasal, dosagem de cloro no suor
e PPD nos pacientes asmáticos.
(FIGURA 1)
Tomografia Computadorizada em corte coronal mostrando uma rinossinusite maxilar
bilateral e etmoidal direito. Figura retirada do artigo American Family Physician,
Functional Endoscopic Surgery 1998 de Robert Slack e Grant Bates.
Segundo Ballenger’s et al. (2003), os achados externos nas rinossinusites podem ser
limitados e não-específicos. A cavidade oral deve ser inspecionada para verificação
de cáries dentárias, patologias orais e corrimento nasal posterior (coana). Na
rinoscopia anterior, pode-se revelar hiperemia da mucosa nasal, edema septal e
hipertrofia de cornetos. Pode-se também constatar corrimento mucopurulento, porém
sem determinar exatamente o local de origem deste corrimento. A transiluminação
dos seios maxilares e frontal também é descrito e pode ser de alguma valia para o
diagnóstico.
Nos últimos anos, tem-se tido diversos avanços no uso de endoscópios nasais para o
diagnóstico de patologias sinusais. Estes endoscópios podem ser rígidos ou flexíveis
por fibra óptica (Figura 2).
(FIGURA 2)
Paciente submetendo – se a endoscopia nasal. Figura retirada do artigo American
Family Physician, Functional Endoscopic Surgery 1998 de Robert Slack e Grant
Bates.
Um pré-tratamento com lidocaína tópica e descongestionantes, favorecem uma
inspeção rigorosa sem desconforto para o paciente. Deformações septais, pólipos
nasais, e outras anormalidades anatômicas que possam obstruir os óstios nasais,
podem ser observados por endoscopia (Figura 3).
(FIGURA 3)
Aspecto de uma rinossinusite aguda com hiperemia da mucosa e corrimento no
meato nasal médio. Figura retirada do artigo American Family Physician, Functional
Endoscopic Surgery 1998 de Robert Slack e Grant Bates.
O meato médio pode ser observado e visto diretamente. Se ocorrer corrimento
mucopurulento, pode-se coletar material diretamente com auxílio de um “swab”. As
características do muco sinunasal pode dar indícios da natureza da patologia. Quando
o aspecto visual é claro, não viscoso, pode ser carcterísticas de rinite alérgica. Porém
quando o aspecto é viscoso, opaco, às vezes fétido, pode indicar uma rinossinusite
crônica.
Quanto a imaginologia, Ballenger’s et al. (2003) ainda citam que a imaginologia
seria acessória ao exame clínico-físico. Os exames planos, não são tão específicos,
sendo então a Tomografia Computadorizada o melhor exame de imagem para tal
patologia. As Tomografias são de grande valia quando há suspeita de complicações
das rinossinusites.
Segundo Slack R. et al. (1998), citam que assim como qualquer outra doença, a
história do paciente com rinossinusite é provavelmente o maior dado clínico e pré –
operatório. Eles citam como sintomas clássicos das rinossinusites a obstrução nasal,
cefaléia, dor sinofacial, rinorréia mucopurulenta e corrimento pós-nasal e redução do
olfato, como descrito abaixo (Tabela 2).
(TABELA 2)
TABELA SINTOMAS DA RINOSSINUSITE
Obstrução Nasal Dor Sinonasal e cefaléia
Rinorréia mucopurulenta e corrimento pós-nasal
Hiposmia *Tabela retirada do artigo American Family Physician, Functional Endoscopic
Surgery 1998 de Robert Slack e Grant Bates
Ainda citam que a endoscopia por fibra óptica proporciona ao cirurgião um exame
completo do nariz, em grandes detalhes e importantes para o diagnóstico.
Quanto ao tratamento das rinossinusites, depende intimamente da classificação
(aguda, subaguda ou crônica).
Segundo Brook et al. (2000), o tratamento das rinossinusites agudas e crônicas visam
combater microorganismos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Moraxella catarrhalis. A rinossinusite fúngica acomete pessoas
imunocomprometidas e é menos comum.
A incidência de espécies bacterianas que causam a rinossinusite não mudaram em
mais de quarenta anos , ainda segundo Brook et al. (2000). Porém, a susceptibilidade
antimicrobiana mudou nos últimos vinte anos.
Poole et al. (1999), confirma esta incidência. Em seus estudos, estabeleceu mudanças
no tratamento medicamentoso dessas patologias, principalmente na forma aguda em
adultos.
Antes de 1980, a maioria das cepas de pneumococcus, cerca de 99% eram sensíveis
a penicilinas. Recentemente, a resistência bacteriana das cepas de pneumococcus tem
aumentado dramaticamente.
Applebaum et al. (1992), em seus estudos, relatou resistência de cepas de
pneumococcus em até 58%, com relação ao uso de penicilinas.
Thornsberry et al. (1997), em seus estudos, informaram um aumento significativo na
resistência de streptococcus à penicilinas (Figura 4). Este quadro informa em
porcentagens a resistência através dos anos dos Streptococcus pneumoniae.
(FIGURA 4)
Quadro retirado do artigo: Itzhak Brook et al.2000, Medical Management of Acute
Bacterial Sinusitis, Recommendations of Clinical Advisory Committee on Pediatric
and Adult Sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 109:2000
Segundo Brook et al. (2000), no mínimo, um terço de cepas de H. Influenzae e a
maioria de cepas de M. Catarrahalis, produzem enzimas B- lactamase.
Low et al. (1997), citam que em 1972, H. Influenzae era quase que totalmente
susceptível à penicilinas. Desde então, cepas produtoras de B-lactamase, representam
30% a 40%, com aumento igual a resistência bacteriana.
M. catarrahalis, era susceptível a quase todos os antibióticos, mas agora é
comumente resistente a algumas substâncias.
Wallace et al.(1989), relatam um alto índice de resistência de M. Catarrhalis devido
à B-lactamase. Ele relata até mais de 75% de cepas resistentes.
Doern et al. (1996), e Thornsberry et al. (1997), reportaram altas taxas de resistência
da M. Catarrahalis, que seriam 95.3% e 92.7%, respectivamente.
O uso exagerado e descontrolado de antibióticos tem contribuído muito para a
resistência aos antibióticos. Segundo Brook et al.(2000), a resistência vai continuar
aumentando, fazendo com que a primeira linha ou primeira opção de antibióticos,
seja gradualmente sendo substituida.
O tratamento das rinossinusites agudas são medicamentosas. Segundo Kaliner et al.
(1997), uma vez que o diagnóstico correto de uma rinossinusite aguda é feito, o
objetivo do tratamento é prevenir a progressão da doença e suas complicações.
Segundo Ballenger’s et al.(2003), sem tratamento, aproximadamente 40% das
rinossinusites resolvem espontaneamente. Porém, tratamento adequado, ajudam na
resolução do edema da mucosa, contaminação bacteriana, restaurando assim a
patência dos ductos e consequente aerificação sinusal.
Segundo Hueston et al.(1998), o uso de antibióticos em rinossinusites agudas é
imprescindível para a resolução dos sinais e sintomas mais rapidamente.
Brook et al. (2000), e Ballenger’s et al.(2003), citam que o uso de penicilina,
eritromicina, cefalexina e tetraciclinas tem seu uso não indicado devido ao baixo
espectro de atividade. O uso de fluorquinolonas, cefalosporinas B-lactâmicas e
macrolídeos tem seu uso indicado devido ao espectro de ação, dose e baixa
resistência da maioria dos patógenos.
Brook et al. (2000), cita em seu artigo um algorítmo para o tratamento de
rinossinusite aguda (Figura 5).
(FIGURA 5)
Figura retirada do artigo: Itzhak Brook et al.2000, Medical Management of Acute
Bacterial Sinusitis, Recommendations of Clinical Advisory Committee on Pediatric
and Adult Sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 109:2000
Subdividindo as rinossinusites em aguda, subaguda e crônica e o uso sistemático de
antibióticos, Brook et al.(2000), referem em seu algorítmo o tratamento específico.
O tratamento de antibióticos segundo o algorítmo, refere que a primeira escolha seria
a amoxicilina e trimetropin. Cefalosporinas de segunda e terceira gerações com
cobertura contra S. pneumoniae (cefprozil, cefuroxime, cefpodoxime e amoxicilina +
clavulanato. Sendo que em suspeita de resistência a penicilinas, a dose de
amoxicilina pode ser aumentada em até 3g por dia, ou seja, o dobro da dose. Se
ocorrer falha do tratamento, o uso de fluorquinolona como levofloxacino,
gatifloxacino ou movifloxacino está indicado. A associação de uma cefalosporina de
terceira geração e lincosamida também está indicado para o tratamento.
Quanto ao tempo de tratamento, Ballenger’s et al.(2003) e Brook et al.(2000),
definem que o tempo ideal para resolução dos sinais e sintomas de rinossinusites
agudas seria de dez a quatorze dias (tendo diminuição dos sintomas nas primeiras
72hs), e o uso de antibióticos também deve manter este tempo. Porém este tempo
deve ser aumentado, se os sintomas persistirem.
Vários autores citam tratamentos coadjuvantes. Ballenger’s et al.(2003), Brook et al.
(2000), Petterson’s et al.(2004), dizem que a variedade de terapia coadjuvante tem
como objetivo restaurar a patência de ducto, diminuir o edema mucoso, restaurar a
função nasal e favorecer a atividade ciliar.
Segundo eles, medidas simples e baratas, podem ser utilizadas. Isto inclui sprays
salinos, humidificantes, inalatórios, chás, sopas e calor local ou saunas. Agentes
mucolíticos são indicados pois diminuem a viscosidade do muco, promovendo o
clearance e previne a estase. Descongestionantes tópicos e sistêmicos, agem em
receptores α-adrenérgicos causando vaso-constrição e diminuição do edema,
causando assim um alívio na obstrução nasal e consequente restabelecimento da
patência de ducto e aerificação sinusal. O uso de descongestionantes tópicos são de
rápida ação, porém, devem ser evitados por mais de 3 dias. Seu uso prolongado por
tempo maior, pode causar rinite medicamentosa, e piorar os sintomas.
Descongestionantes sistêmicos podem ser usados por tempo extendido, porém
podem causar insônia, piora em hipertensão, hiperatividade, estimulação cardíaca e
interações medicamentosas.
Segundo Ballenger’s et al.(2003), o uso de descongestionantes sistêmicos associados
a antibióticos é melhor que antibióticos somente.
Antihistamínicos têm sido utilizados empiricamente no tratamento das rinossinusites
paranasais e rinites alérgicas. Contudo, nenhum estudo mostrou eficácia ou benefício
desses medicamentos. No parâmetro de uma rinossinusite aguda, o uso de
antihistamínicos de primeira geração é contra-produtivo, devido ao potencial
anticolinérgico, causando uma viscosidade do muco, e afinamento epitelial.
Corticosteróides tópicos, segundo Brasilino et al.2001, Ballenger’s et al.2003, são
ótimos no tratamento de rinossinusite alérgica, porém, não há estudos
comprobatórios sobre sua ação em rinossinusite aguda infecciosa.
Corticosteróides sistêmicos, têm ótima ação antiinflamatória tanto em rinites,
sinusites e rinossinusites.
Quanto ao tratamento das rinossinusites crônicas, os procedimentos ideais são a
associação medicamentos e cirurgias.
Brasilino et al.(2001), cita que quando os tratamentos clínicos falham, quando a
mucosa não tem mais o poder de regeneração ou quando há pólipos nasais, a cirurgia
é indicada.
Existem duas manobras cirúrgicas básicas. Ballenger’s et al. (2003), Brasilino et al.
(2001), Slack et al.(1998), as descrevem como cirurgias por endoscopia e cirurgia
aberta.
Pelo método de endoscopia, segundo Ballenger’s et al.(2003), Naumann em 1965
reconheceram a relação entre meato médio e o óstio, e a patogênese dos seios
frontais e maxilares. Stamnberger et al 2000, demonstrou que aliviando o óstio e o
meato, a teoria da irreversibilidade foi então, repudiada.
Kennedy et al 2000. e Stamnberger et al 2000., estabeleceram as possíveis
indicações para a Cirurgia Funcional do Seio por Endoscopia (Tabela 3).
(TABELA 3)
Possíveis Indicações para Cirurgia Funcional do Seio por Endoscopia
Sinusite aguda recorrente
Sinusite crônica
Polipose nasal
Sinusite fúngica
Barossinusite
Técnicas avançadas:
1.remoção tumoral
2.remoção de pólipo em coana
3.dacriocistorinostomia
4.reparo de encéfalocele
5.reparo de fístula liquórica
6.remoção de mucocele
7.celulite e abscesso orbitários
8.descompressão orbital
9.controle de epistaxe
Quadro removido do livro Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery, 2003 BC Decker Ink. Cap34 760-787.
Segundo Jamil N. et al. 2010, e Andric M. et al. 2010, citam que o advento da
endoscopia, o reconhecimento nasal até coana foi possível. É possível visualizar
inclusive assoalho de seio maxilar para comunicações buco-sinusais (Figuras 6, 7 e
8).
(FIGURA 6)
Uma visão de um óstio maxilar esquerdo (0O endoscópio).
(FIGURA 7)
Visão do recesso alveolar do seio maxilar (70O endoscópio)
(FIGURA 8)
Uma sonda metálica mostrando uma fístula buco-sinusal.
Quanto aos instrumentais necessários seriam os micro-cortadores com ângulos
variados. Estes cortadores são utilizados para remoção de tecido mole, cartilaginoso
e ósseo. Um endoscópio de 30º é necessário para o exame e manipulação dos seios
maxilares, óstios e recessos.
Segundo Ballenger’s et al. 2003, e Andric et al.2010, este procedimento pode ser
feito sob anestesia geral ou local com sedação. Com a música favorita do paciente, a
quantidade de sedação é diminuída. Porém a anestesia geral é preferida pois fornece
um conforto maior, e evita intercorrências de movimento durante o procedimento. O
cirurgião deve se manter confortável durante todo o procedimento. As Tomografias
Computadorizadas devem estar no negatoscópio para o cirurgião se orientar quanto a
localização da patologia. Todos as cavidades, recessos, óstios e cornetos podem ser
acessados. Desde uma turbinectomia até frontoetmoidectomia podem ser realizados
com esta técnica.
Já o procedimento cirúrgico aberto, é feito sob anestesia geral. O acesso mais
indicado seria o acesso de Caldwel-Luc para seios maxilares. Este procedimento é
indicado em casos de mucoceles sinusais, pólipos antro-coanais, micetoma
(colonização fungica) ou corpos estranhos no seio maxilar.
Quanto a técnica cirúrgica, segundo Ballenger’s et al. 2003, após infiltração de
anestésico local com vaso-constrictor, uma incisão vestibular é feita de canino até
região de primeiro molar ipsilaterais a patologia. Uma sindesmotomia é feita até
visualização do nervo infra-orbitário. Medialmente, deve-se ver a parede lateral da
cavidade nasal. Quando do acesso pronto, faz-se uma abertura generosa (tamanho do
dedo indicador) na parede anterior do seio maxilar, justamente na área da fossa
canina. Cuidado deve ser tomado para não ocorrer injúria ao feixe vásculo – nervoso
do canino e pré-molares. O acesso garante boa visualização sinusal, e permite uma
completa remoção de material infectado e massas que não seriam removidos por
endoscopia trans-nasal. Uma curetagem não é recomendada, visto que pode
ocasionar uma disfunção permanente do seio maxilar. Contudo, uma contra abertura
em meato nasal inferior (no assoalho da abertura piriforme) é feita para ajudar na
drenagem por gravidade e permite uma maior aerificação do antro. Pode – se colocar
uma sonda neste óstio criado e mantê-lo por sete dias. Irrigação diária com soro
fisiológico ajuda no saneamento sinusal removendo debris, coágulos, muco e
conteúdo purulento. Esta irrigação é feita com o paciente sentado de frente para o
cirurgião, que por sua vez, irriga a sonda até seu extravasamento. O paciente então,
inclina sua cabeça para baixo. E por gravidade, o liquido sai pela própria sonda ou
via coana. Deve-se informar ao paciente que não degluta aquele líquido, pois pode
estar repleto de microorganismos que podem irritar a mucosa gástrica.
Segundo McDonald TJ et al.1980, as complicações mais comuns a este
procedimento seriam a parestesia ou hipoestesia dental, contudo, na maioria dos
casos, este fenômeno se auto resolve em seis meses. Porém existem casos (30%) que
esta parestesia persiste por mais tempo. Outra complicação seria a formação de
hematoma, injúria a raízes dentárias e lesão do nervo alveolar superio posterior. Uma
complicação pouco comum, porém relatada, seria a epífora pós acesso de Caldwell –
Luc.
Quanto à medicação mais utlizada em rinossinusites crônicas, seriam a associação de
antibióticos (fluorquinolonas ou lincosamida associada a cefalosporina de terceira
geração), descongestionantes tópicos e sistêmicos e antiinflamatórios. Lembrando
que descongestionantes tópicos devem ser utilizados por três dias no máximo, para se
evitar rinite medicamentosa.
Não existe um método 100% eficaz no tratamento das rinossinusites maxilares em
um só tempo. Existem casos em que, vários procedimentos cirúrgicos, são
necessários para garantir patência ductal, aerificação e renovação de mucosa sinusal.
4.AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela força nos momentos difíceis;
Não menos importante, agradeço aos meus pais Cleide e João e meu irmão Lucas
pela confiança depositada e compreensão.
Agradeço aos assistentes da residência de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial Dr. Augusto, Dr. Éder, Dr. Luis, Dr. Silas, e de outras
especialidades que de alguma forma participaram da minha formação. Ao Dr. Nilton
pela confiança, ao Dr. Rodrigo pela amizade, Dr. Francisco pelos ensinamentos, Dr.
Domeni pela confiança nos momentos difíceis e por me mostrar e ensinar a
humildade, e em especial Dr. Gabriel, meu orientador não só na monografia, mas na
residência em sí, exemplo de caráter, justo como poucos e o mais correto;
Agradeço aos meus residentes superiores pelo conhecimento passado, pela paciência
e amizade, em especial, ao Dr. George e Dr. Antônio Barcellos. A estes, meu eterno
agradecimento;
Agradeço aos meus amigos Daniel, Carlos Eduardo, Rafael, Dr. Alceneu, Rômulo e
Ricardo, pela parceria e amizade que levarei para o resto de minha vida;
Aos funcionários, corpo de enfermagem, chefes de plantão deste Hospital.
Por último porém não menos importante, aos pacientes que confiaram cegamente em
minhas mãos, confiando suas vidas e seus desejos a mim e meus chefes.
5.REFERÊNCIAS
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