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INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDACARDÍACA AGUDA
JOSÉ LUIS BRANDÃOJOSÉ LUIS BRANDÃO
SCI-HGSASCI-HGSA
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
INSTALAÇÃO RÁPIDA DE SINTOMAS E INSTALAÇÃO RÁPIDA DE SINTOMAS E SINAIS SECUNDÁRIOS PODENDO SINAIS SECUNDÁRIOS PODENDO OCORRRER DE NOVO OU NA OCORRRER DE NOVO OU NA PRESENÇA DE DOENÇA CARDÍACA PRESENÇA DE DOENÇA CARDÍACA PRÉVIAMENTE CONHECIDAPRÉVIAMENTE CONHECIDA
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E HIPOPERFUSÃO TECIDULAR HIPOPERFUSÃO TECIDULAR CANSAÇO FÁCIL, CANSAÇO FÁCIL, ANGOR,EXTREMIDADES FRIAS E ANGOR,EXTREMIDADES FRIAS E PÁLIDAS, PULSO FILIFORME, PÁLIDAS, PULSO FILIFORME, OLIGÚRIA, HIPOTENSÃO E CONFUSÃO OLIGÚRIA, HIPOTENSÃO E CONFUSÃO MENTAL.MENTAL.
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
ELEVAÇÃO DA PRESSÃO CAPILAR ELEVAÇÃO DA PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E CONGESTÃO PULMONAR E CONGESTÃO TECIDULAR QUE SE TRADUZ POR TECIDULAR QUE SE TRADUZ POR DISPNEIA DE ESFORÇO E DECÚBITO, DISPNEIA DE ESFORÇO E DECÚBITO, TOSSE SECA, CREPITAÇÕES À TOSSE SECA, CREPITAÇÕES À AUSCULTAÇÃO PULMONAR, TVJ, AUSCULTAÇÃO PULMONAR, TVJ, RHJ,HEPATOMEGALIA/HEPATALGIA E RHJ,HEPATOMEGALIA/HEPATALGIA E EDEMAS PERIFÉRICOSEDEMAS PERIFÉRICOS
CAUSAS PRECIPITANTESCAUSAS PRECIPITANTES
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES SCASCA ARRITMIASARRITMIAS HTAHTA VALVULOPATIASVALVULOPATIAS MIOCARDITEMIOCARDITE TAMPONAMENTOTAMPONAMENTO DISSECÇÃO AÓRTICADISSECÇÃO AÓRTICA
CAUSAS PRECIPITANTESCAUSAS PRECIPITANTES
NÃO CARDIOVASCULARESNÃO CARDIOVASCULARES INCUMPRIMENTO TXINCUMPRIMENTO TX SOBRECARGA DE VOLUMESOBRECARGA DE VOLUME SEPSISSEPSIS TCE/AVCTCE/AVC IRAIRA ASMAASMA DROGASDROGAS
JUSTIFICAÇÃO PARA JUSTIFICAÇÃO PARA VASOPRESSORESVASOPRESSORES
Dado o risco de isquemia visceral Dado o risco de isquemia visceral por hipotensão fazendo descer por hipotensão fazendo descer nível de autorregulaçãonível de autorregulação
PAM (pressão motriz da perfusão PAM (pressão motriz da perfusão visceral ) diferente orgão/orgãovisceral ) diferente orgão/orgão
Risco de descida da PAD Risco de descida da PAD ( coronárias )( coronárias )
QUAIS?QUAIS?
DOPAMINADOPAMINA NORADRENALINANORADRENALINA ADRENALINAADRENALINA VASOPRESSINA/TERLIPRESSINAVASOPRESSINA/TERLIPRESSINA
DOPAMINADOPAMINA
EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Efeito receptor alfa 1 cél musculares lisas vasos Efeito receptor alfa 1 cél musculares lisas vasos
que leva à contracção dos miócitosque leva à contracção dos miócitos Afinidade para receptores adrenérgicos em Afinidade para receptores adrenérgicos em
doses elevadasdoses elevadas
EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO TA aumenta por elevação do débito cardíaco em TA aumenta por elevação do débito cardíaco em
detrimento das RVS e portanto eficácia parcial detrimento das RVS e portanto eficácia parcial
no choque séptico; efeito deletério sobre FCno choque séptico; efeito deletério sobre FC Usada para teste terapêutico e prognósticoUsada para teste terapêutico e prognóstico
NORADRENALINANORADRENALINA
EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Efeito estimulador receptores alfa sem Efeito estimulador receptores alfa sem
efeito beta daí a sua potênciaefeito beta daí a sua potência
EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO Restabelece TA mais eficaz e rapidamenteRestabelece TA mais eficaz e rapidamente Só 30% dos dtes com dopamina atingem Só 30% dos dtes com dopamina atingem
objectivo vs noradrenalina 90%objectivo vs noradrenalina 90% De momento de primeira linha nos vários De momento de primeira linha nos vários
consensosconsensos
ADRENALINAADRENALINA
EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Estimula receptores miocárdios beta1, Estimula receptores miocárdios beta1,
vasoconstritores alfa e vasodilatadores beta 2.vasoconstritores alfa e vasodilatadores beta 2. EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO
Essencialmente beta agonista e portanto Essencialmente beta agonista e portanto elevação da TA à custa de elevação de débito elevação da TA à custa de elevação de débito cardíaco e não das RVS o que condiciona cardíaco e não das RVS o que condiciona elevação da FC; > consumo de oxigénio, > elevação da FC; > consumo de oxigénio, > lactatos portanto compromete circulação lactatos portanto compromete circulação esplâncnicaesplâncnica
Mais como inotrópico … e de recurso Mais como inotrópico … e de recurso
VASOPRESSINA E ANÁLOGOSVASOPRESSINA E ANÁLOGOS
EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Hormona de origem hipot-hipofisáriaHormona de origem hipot-hipofisária Terlipressina com semi-vida mais elevadaTerlipressina com semi-vida mais elevada Estimula receptores alfa 1 e V1Estimula receptores alfa 1 e V1
EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO Deficit relativo de vasopressina no choque Deficit relativo de vasopressina no choque
séptico fase tardiaséptico fase tardia Risco se em doses elevadas de Risco se em doses elevadas de
vasoconstrição excessiva vasoconstrição excessiva Pode reduzir débito cardíaco por elevação da Pode reduzir débito cardíaco por elevação da
pós carga VE.pós carga VE. Recomendação limitada (choque refractário)Recomendação limitada (choque refractário)
Depleção das reservas da Depleção das reservas da neurohipófise pela hipóxia, neurohipófise pela hipóxia, acidose e hipotensãoacidose e hipotensão
Diminuição da libertação Diminuição da libertação por falência da por falência da neurohipofiseneurohipofise
Diminuição da libertação Diminuição da libertação por libertação do NO e por libertação do NO e níveis circulantes elevados níveis circulantes elevados de noradrenalinade noradrenalina
VASOPRESSINAVASOPRESSINA
Em doses fisiológicasEm doses fisiológicas
0,01 to 0,04 U/min0,01 to 0,04 U/min: Efeito sinérgico com os : Efeito sinérgico com os vasopressores, com vasodilatação e melhor vasopressores, com vasodilatação e melhor perfusão orgânicaperfusão orgânica
Em doses mais elevadasEm doses mais elevadas
> 0,04 U/min> 0,04 U/min: vasoconstricção renal, : vasoconstricção renal, esplâncnica, pulmonar e coronária com esplâncnica, pulmonar e coronária com isquemia. isquemia.
Necesidade de estudos randomizadosNecesidade de estudos randomizados
VASOPRESSINAVASOPRESSINA
VASOPRESSINAVASOPRESSINA
Indicações:Indicações: CChoque refractário apesar de hoque refractário apesar de
fluidoterapia adequada e doses fluidoterapia adequada e doses elevadas dos vasopressores de 1ª elevadas dos vasopressores de 1ª linha linha (NA (NA >> 1 1 g/Kg/min) g/Kg/min)
Nível de recomendação ENível de recomendação E Pode diminuir a fracção de ejecçãoPode diminuir a fracção de ejecção
excluir se IC < 2-2,5 l/min/mexcluir se IC < 2-2,5 l/min/m22
ESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃOESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃO
DOPAMINA/ADRENALINA EXACERBAM DOPAMINA/ADRENALINA EXACERBAM
TAQUICARDIA E COM EFEITO NO DC ATRAVÉS TAQUICARDIA E COM EFEITO NO DC ATRAVÉS
DE RECEPTORES BETADE RECEPTORES BETA ADRENALINA PIOR NO ASSEGURAR PERFUSÃO ADRENALINA PIOR NO ASSEGURAR PERFUSÃO
REGIONALREGIONAL DOPAMINA VASODILATAÇÃO: MITO DO RIMDOPAMINA VASODILATAÇÃO: MITO DO RIM MAIS ESTUDOS A FAVOR DE NAMAIS ESTUDOS A FAVOR DE NA VASOPRESSINA PROMETEDORA MAS…SÓ VASOPRESSINA PROMETEDORA MAS…SÓ
PARA CHOQUE REFRACTÁRIOPARA CHOQUE REFRACTÁRIO
JUSTIFICAÇÃO PARA JUSTIFICAÇÃO PARA INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS
Para melhorar contractilidade Para melhorar contractilidade miocárdicamiocárdica
Para assegurar níveis elevados Para assegurar níveis elevados de transporte de oxigéniode transporte de oxigénio
MECANISMO DE ACÇÃOMECANISMO DE ACÇÃO
Estimulação de receptores Estimulação de receptores
adrenérgicos dos miócitos cardíacosadrenérgicos dos miócitos cardíacos Inibição da fosfodiesteraseInibição da fosfodiesterase Afinidade do cálcio por miofibrilasAfinidade do cálcio por miofibrilas
QUAIS?QUAIS?
DOBUTAMINA/DOPAMINADOBUTAMINA/DOPAMINA ADRENALINA/NORADRENALINAADRENALINA/NORADRENALINA DOPEXAMINADOPEXAMINA INIBIDORES FOSFODIESTERASEINIBIDORES FOSFODIESTERASE SENSIBILIZADORES DO CÁLCIOSENSIBILIZADORES DO CÁLCIO
EFEITOS HEMODINÂMICOSEFEITOS HEMODINÂMICOS
DÉBITO CARDÍACODÉBITO CARDÍACO CONTEÚDO ARTERIAL DE O2CONTEÚDO ARTERIAL DE O2 OXIGENAÇÃO TECIDULAR EM O2OXIGENAÇÃO TECIDULAR EM O2
SOBRE CIRCULAÇÃO ESPLÂNCNICASOBRE CIRCULAÇÃO ESPLÂNCNICA SOBRE CIRCULAÇÃO RENALSOBRE CIRCULAÇÃO RENAL
ESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃOESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃO
DOBUTAMINA (MELHORA IC,SV E FC)DOBUTAMINA (MELHORA IC,SV E FC)
SE HIPOTENSÃO ASSOCIAR A SE HIPOTENSÃO ASSOCIAR A VASOPRESSORVASOPRESSOR
SUPRANORMAL OXYGEN DELIVERY SUPRANORMAL OXYGEN DELIVERY NÃO RECOMENDADONÃO RECOMENDADO
DOPEXAMINADOPEXAMINA
ANÁLOGO DA DOPAMINA COM ANÁLOGO DA DOPAMINA COM EFEITOS AGONISTAS BETAEFEITOS AGONISTAS BETA
NÃO APROVADO USANÃO APROVADO USA
INIBIDORES DA INIBIDORES DA FOSFODIESTERASEFOSFODIESTERASE
SEMELHANTE A DOBUTAMINASEMELHANTE A DOBUTAMINA AUMENTAM DC E VOLUME DE EJECÇÃO AUMENTAM DC E VOLUME DE EJECÇÃO
COM DIMINUIÇÃO MODERADA DA TACOM DIMINUIÇÃO MODERADA DA TA SINERGISMO COM BB PORQUE AUMENTAM SINERGISMO COM BB PORQUE AUMENTAM
AMPcAMPc ESTUDO OPTIME-CHF APENAS OS ESTUDO OPTIME-CHF APENAS OS
PRECONIZA COMO PONTE PARA TX PRECONIZA COMO PONTE PARA TX SEM RECOMENDAÇÃO CHOQUE SÉPTICOSEM RECOMENDAÇÃO CHOQUE SÉPTICO
SENSIBILIZADORES DO SENSIBILIZADORES DO CÁLCIOCÁLCIO
INOTROPISMO POSITIVOINOTROPISMO POSITIVO
VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃO
DADO QUE NÃO ACTUA VIAS DADO QUE NÃO ACTUA VIAS RECEPTORES BETA O SEU EFEITO RECEPTORES BETA O SEU EFEITO VASODILATADOR NA SEPSIS VASODILATADOR NA SEPSIS JUSTIFICA A SUA ASSOCIAÇÃO COM JUSTIFICA A SUA ASSOCIAÇÃO COM VASOPRESSORVASOPRESSOR
ICA
TAS > 100O2/VNI
DIURÉTICOSVASODILATA.
MORFINA
TAS 85-100O2/VNI
DIURÉTCOSVASODILATA.
DOBUT/LEVOSI
TAS<85O2/VNI
VOLUME?INOTRÓPICOS?
VASOPRESSORES
ICAICA FCFC TASTAS DIURESEDIURESE PERFUSÃOPERFUSÃO
PERIFÉRICAPERIFÉRICAPERFUSÃOPERFUSÃO
ORGÃOS ORGÃOS ALVOALVO
ICCICC N ou N ou >>
N ou >N ou > NN NN NN
HTAHTA >> >> NN NN NN
EAPEAP >> NN NN NN NN
BAIXO BAIXO
DÉBITODÉBITO >> NN << << <<
CHOQUECHOQUE >> < 90< 90 << << <<
ALTOALTO
DÉBITODÉBITO >> N ou >N ou > NN >> N ou <N ou <