INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDACARDÍACA AGUDA

JOSÉ LUIS BRANDÃOJOSÉ LUIS BRANDÃO

SCI-HGSASCI-HGSA

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

INSTALAÇÃO RÁPIDA DE SINTOMAS E INSTALAÇÃO RÁPIDA DE SINTOMAS E SINAIS SECUNDÁRIOS PODENDO SINAIS SECUNDÁRIOS PODENDO OCORRRER DE NOVO OU NA OCORRRER DE NOVO OU NA PRESENÇA DE DOENÇA CARDÍACA PRESENÇA DE DOENÇA CARDÍACA PRÉVIAMENTE CONHECIDAPRÉVIAMENTE CONHECIDA

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E HIPOPERFUSÃO TECIDULAR HIPOPERFUSÃO TECIDULAR CANSAÇO FÁCIL, CANSAÇO FÁCIL, ANGOR,EXTREMIDADES FRIAS E ANGOR,EXTREMIDADES FRIAS E PÁLIDAS, PULSO FILIFORME, PÁLIDAS, PULSO FILIFORME, OLIGÚRIA, HIPOTENSÃO E CONFUSÃO OLIGÚRIA, HIPOTENSÃO E CONFUSÃO MENTAL.MENTAL.

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

ELEVAÇÃO DA PRESSÃO CAPILAR ELEVAÇÃO DA PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E CONGESTÃO PULMONAR E CONGESTÃO TECIDULAR QUE SE TRADUZ POR TECIDULAR QUE SE TRADUZ POR DISPNEIA DE ESFORÇO E DECÚBITO, DISPNEIA DE ESFORÇO E DECÚBITO, TOSSE SECA, CREPITAÇÕES À TOSSE SECA, CREPITAÇÕES À AUSCULTAÇÃO PULMONAR, TVJ, AUSCULTAÇÃO PULMONAR, TVJ, RHJ,HEPATOMEGALIA/HEPATALGIA E RHJ,HEPATOMEGALIA/HEPATALGIA E EDEMAS PERIFÉRICOSEDEMAS PERIFÉRICOS

CAUSAS PRECIPITANTESCAUSAS PRECIPITANTES

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES SCASCA ARRITMIASARRITMIAS HTAHTA VALVULOPATIASVALVULOPATIAS MIOCARDITEMIOCARDITE TAMPONAMENTOTAMPONAMENTO DISSECÇÃO AÓRTICADISSECÇÃO AÓRTICA

CAUSAS PRECIPITANTESCAUSAS PRECIPITANTES

NÃO CARDIOVASCULARESNÃO CARDIOVASCULARES INCUMPRIMENTO TXINCUMPRIMENTO TX SOBRECARGA DE VOLUMESOBRECARGA DE VOLUME SEPSISSEPSIS TCE/AVCTCE/AVC IRAIRA ASMAASMA DROGASDROGAS

JUSTIFICAÇÃO PARA JUSTIFICAÇÃO PARA VASOPRESSORESVASOPRESSORES

Dado o risco de isquemia visceral Dado o risco de isquemia visceral por hipotensão fazendo descer por hipotensão fazendo descer nível de autorregulaçãonível de autorregulação

PAM (pressão motriz da perfusão PAM (pressão motriz da perfusão visceral ) diferente orgão/orgãovisceral ) diferente orgão/orgão

Risco de descida da PAD Risco de descida da PAD ( coronárias )( coronárias )

QUAIS?QUAIS?

DOPAMINADOPAMINA NORADRENALINANORADRENALINA ADRENALINAADRENALINA VASOPRESSINA/TERLIPRESSINAVASOPRESSINA/TERLIPRESSINA

DOPAMINADOPAMINA

EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Efeito receptor alfa 1 cél musculares lisas vasos Efeito receptor alfa 1 cél musculares lisas vasos

que leva à contracção dos miócitosque leva à contracção dos miócitos Afinidade para receptores adrenérgicos em Afinidade para receptores adrenérgicos em

doses elevadasdoses elevadas

EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO TA aumenta por elevação do débito cardíaco em TA aumenta por elevação do débito cardíaco em

detrimento das RVS e portanto eficácia parcial detrimento das RVS e portanto eficácia parcial

no choque séptico; efeito deletério sobre FCno choque séptico; efeito deletério sobre FC Usada para teste terapêutico e prognósticoUsada para teste terapêutico e prognóstico

NORADRENALINANORADRENALINA

EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Efeito estimulador receptores alfa sem Efeito estimulador receptores alfa sem

efeito beta daí a sua potênciaefeito beta daí a sua potência

EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO Restabelece TA mais eficaz e rapidamenteRestabelece TA mais eficaz e rapidamente Só 30% dos dtes com dopamina atingem Só 30% dos dtes com dopamina atingem

objectivo vs noradrenalina 90%objectivo vs noradrenalina 90% De momento de primeira linha nos vários De momento de primeira linha nos vários

consensosconsensos

ADRENALINAADRENALINA

EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Estimula receptores miocárdios beta1, Estimula receptores miocárdios beta1,

vasoconstritores alfa e vasodilatadores beta 2.vasoconstritores alfa e vasodilatadores beta 2. EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO

Essencialmente beta agonista e portanto Essencialmente beta agonista e portanto elevação da TA à custa de elevação de débito elevação da TA à custa de elevação de débito cardíaco e não das RVS o que condiciona cardíaco e não das RVS o que condiciona elevação da FC; > consumo de oxigénio, > elevação da FC; > consumo de oxigénio, > lactatos portanto compromete circulação lactatos portanto compromete circulação esplâncnicaesplâncnica

Mais como inotrópico … e de recurso Mais como inotrópico … e de recurso

VASOPRESSINA E ANÁLOGOSVASOPRESSINA E ANÁLOGOS

EFEITO FARMACOLÓGICOEFEITO FARMACOLÓGICO Hormona de origem hipot-hipofisáriaHormona de origem hipot-hipofisária Terlipressina com semi-vida mais elevadaTerlipressina com semi-vida mais elevada Estimula receptores alfa 1 e V1Estimula receptores alfa 1 e V1

EFEITO CLÍNICOEFEITO CLÍNICO Deficit relativo de vasopressina no choque Deficit relativo de vasopressina no choque

séptico fase tardiaséptico fase tardia Risco se em doses elevadas de Risco se em doses elevadas de

vasoconstrição excessiva vasoconstrição excessiva Pode reduzir débito cardíaco por elevação da Pode reduzir débito cardíaco por elevação da

pós carga VE.pós carga VE. Recomendação limitada (choque refractário)Recomendação limitada (choque refractário)

Depleção das reservas da Depleção das reservas da neurohipófise pela hipóxia, neurohipófise pela hipóxia, acidose e hipotensãoacidose e hipotensão

Diminuição da libertação Diminuição da libertação por falência da por falência da neurohipofiseneurohipofise

Diminuição da libertação Diminuição da libertação por libertação do NO e por libertação do NO e níveis circulantes elevados níveis circulantes elevados de noradrenalinade noradrenalina

VASOPRESSINAVASOPRESSINA

Em doses fisiológicasEm doses fisiológicas

0,01 to 0,04 U/min0,01 to 0,04 U/min: Efeito sinérgico com os : Efeito sinérgico com os vasopressores, com vasodilatação e melhor vasopressores, com vasodilatação e melhor perfusão orgânicaperfusão orgânica

Em doses mais elevadasEm doses mais elevadas

> 0,04 U/min> 0,04 U/min: vasoconstricção renal, : vasoconstricção renal, esplâncnica, pulmonar e coronária com esplâncnica, pulmonar e coronária com isquemia. isquemia.

Necesidade de estudos randomizadosNecesidade de estudos randomizados

VASOPRESSINAVASOPRESSINA

VASOPRESSINAVASOPRESSINA

Indicações:Indicações: CChoque refractário apesar de hoque refractário apesar de

fluidoterapia adequada e doses fluidoterapia adequada e doses elevadas dos vasopressores de 1ª elevadas dos vasopressores de 1ª linha linha (NA (NA >> 1 1 g/Kg/min) g/Kg/min)

Nível de recomendação ENível de recomendação E Pode diminuir a fracção de ejecçãoPode diminuir a fracção de ejecção

excluir se IC < 2-2,5 l/min/mexcluir se IC < 2-2,5 l/min/m22

ESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃOESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃO

DOPAMINA/ADRENALINA EXACERBAM DOPAMINA/ADRENALINA EXACERBAM

TAQUICARDIA E COM EFEITO NO DC ATRAVÉS TAQUICARDIA E COM EFEITO NO DC ATRAVÉS

DE RECEPTORES BETADE RECEPTORES BETA ADRENALINA PIOR NO ASSEGURAR PERFUSÃO ADRENALINA PIOR NO ASSEGURAR PERFUSÃO

REGIONALREGIONAL DOPAMINA VASODILATAÇÃO: MITO DO RIMDOPAMINA VASODILATAÇÃO: MITO DO RIM MAIS ESTUDOS A FAVOR DE NAMAIS ESTUDOS A FAVOR DE NA VASOPRESSINA PROMETEDORA MAS…SÓ VASOPRESSINA PROMETEDORA MAS…SÓ

PARA CHOQUE REFRACTÁRIOPARA CHOQUE REFRACTÁRIO

JUSTIFICAÇÃO PARA JUSTIFICAÇÃO PARA INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS

Para melhorar contractilidade Para melhorar contractilidade miocárdicamiocárdica

Para assegurar níveis elevados Para assegurar níveis elevados de transporte de oxigéniode transporte de oxigénio

MECANISMO DE ACÇÃOMECANISMO DE ACÇÃO

Estimulação de receptores Estimulação de receptores

adrenérgicos dos miócitos cardíacosadrenérgicos dos miócitos cardíacos Inibição da fosfodiesteraseInibição da fosfodiesterase Afinidade do cálcio por miofibrilasAfinidade do cálcio por miofibrilas

QUAIS?QUAIS?

DOBUTAMINA/DOPAMINADOBUTAMINA/DOPAMINA ADRENALINA/NORADRENALINAADRENALINA/NORADRENALINA DOPEXAMINADOPEXAMINA INIBIDORES FOSFODIESTERASEINIBIDORES FOSFODIESTERASE SENSIBILIZADORES DO CÁLCIOSENSIBILIZADORES DO CÁLCIO

EFEITOS HEMODINÂMICOSEFEITOS HEMODINÂMICOS

DÉBITO CARDÍACODÉBITO CARDÍACO CONTEÚDO ARTERIAL DE O2CONTEÚDO ARTERIAL DE O2 OXIGENAÇÃO TECIDULAR EM O2OXIGENAÇÃO TECIDULAR EM O2

SOBRE CIRCULAÇÃO ESPLÂNCNICASOBRE CIRCULAÇÃO ESPLÂNCNICA SOBRE CIRCULAÇÃO RENALSOBRE CIRCULAÇÃO RENAL

ESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃOESTRATÉGIA DE UTILIZAÇÃO

DOBUTAMINA (MELHORA IC,SV E FC)DOBUTAMINA (MELHORA IC,SV E FC)

SE HIPOTENSÃO ASSOCIAR A SE HIPOTENSÃO ASSOCIAR A VASOPRESSORVASOPRESSOR

SUPRANORMAL OXYGEN DELIVERY SUPRANORMAL OXYGEN DELIVERY NÃO RECOMENDADONÃO RECOMENDADO

DOPEXAMINADOPEXAMINA

ANÁLOGO DA DOPAMINA COM ANÁLOGO DA DOPAMINA COM EFEITOS AGONISTAS BETAEFEITOS AGONISTAS BETA

NÃO APROVADO USANÃO APROVADO USA

INIBIDORES DA INIBIDORES DA FOSFODIESTERASEFOSFODIESTERASE

SEMELHANTE A DOBUTAMINASEMELHANTE A DOBUTAMINA AUMENTAM DC E VOLUME DE EJECÇÃO AUMENTAM DC E VOLUME DE EJECÇÃO

COM DIMINUIÇÃO MODERADA DA TACOM DIMINUIÇÃO MODERADA DA TA SINERGISMO COM BB PORQUE AUMENTAM SINERGISMO COM BB PORQUE AUMENTAM

AMPcAMPc ESTUDO OPTIME-CHF APENAS OS ESTUDO OPTIME-CHF APENAS OS

PRECONIZA COMO PONTE PARA TX PRECONIZA COMO PONTE PARA TX SEM RECOMENDAÇÃO CHOQUE SÉPTICOSEM RECOMENDAÇÃO CHOQUE SÉPTICO

SENSIBILIZADORES DO SENSIBILIZADORES DO CÁLCIOCÁLCIO

INOTROPISMO POSITIVOINOTROPISMO POSITIVO

VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃO

DADO QUE NÃO ACTUA VIAS DADO QUE NÃO ACTUA VIAS RECEPTORES BETA O SEU EFEITO RECEPTORES BETA O SEU EFEITO VASODILATADOR NA SEPSIS VASODILATADOR NA SEPSIS JUSTIFICA A SUA ASSOCIAÇÃO COM JUSTIFICA A SUA ASSOCIAÇÃO COM VASOPRESSORVASOPRESSOR

ICA

TAS > 100O2/VNI

DIURÉTICOSVASODILATA.

MORFINA

TAS 85-100O2/VNI

DIURÉTCOSVASODILATA.

DOBUT/LEVOSI

TAS<85O2/VNI

VOLUME?INOTRÓPICOS?

VASOPRESSORES

ICAICA FCFC TASTAS DIURESEDIURESE PERFUSÃOPERFUSÃO

PERIFÉRICAPERIFÉRICAPERFUSÃOPERFUSÃO

ORGÃOS ORGÃOS ALVOALVO

ICCICC N ou N ou >>

N ou >N ou > NN NN NN

HTAHTA >> >> NN NN NN

EAPEAP >> NN NN NN NN

BAIXO BAIXO

DÉBITODÉBITO >> NN << << <<

CHOQUECHOQUE >> < 90< 90 << << <<

ALTOALTO

DÉBITODÉBITO >> N ou >N ou > NN >> N ou <N ou <