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Cuidados com a farmacoterapia na UTI
Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto de Medicina Clnica Terpia Intensiva, UFC
Hospital Universitrio Walter Cantdio - HUWCUTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza, CE
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O uso racional de medicamentos consiste em oferecer aopaciente a medicao adequada a suas necessidadesclnicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e
ao menor custo possvel para si e para a comunidade.
Organizao Mundial da Sade, Nairobi, 1985
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Cerca de 50% de todos os medicamentos so:
- Prescritos- Dispensados- Vendidos
O problema do uso Irracional de medicamentos
1/3 da populao mundial no tem acesso amedicamentos essenciais.OMS, 2003
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Como selecionar a melhor droga para uma situao clnicaespecfica?
1 - Eficcia - evidncias cientficas2 - Segurana - efeitos adversos
-4 - Custo - efetividade
5 - Acessibilidade
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UTI e reaes adversas a medicamentos
Prescrio de mltiplas drogas Gravidade dos pacientes
Disfun o de m ltiplos rg os Idosos
So much to do, so little time
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UTI e reaes adversas a medicamentos
9900 pacientes 83.200 exposies a drogas
3600 eventos adversos 234 (6,5%) problemas de interao
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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Interaes medicamentosas em pacientes de terapia
intensiva
De um modo geral Cirrgicos: 17%
PACIENTEDROGAS
Cl nicos: 22%Na UTI*:
44,3%
*Sierra et al. Potential and real drug interactions in criticalcare patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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O paciente de UTI
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Fatores potencializadores de interaes
medicamentosas
Idade avanada Nmero de drogas prescritas
Gravidade da doena Tempo de internao
*Sierra et al. Potential and real drug interactions in criticalcare patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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Alteraes na absoro de medicamentos por via
enteral em pacientes crticos Nutrio enteral
Dismotilidade
- (opiides)
- (metoclopramida, cisaprida, macroldeos) -
. Mudanas no fenmeno de primeira passagem
Mudanas na flora intestinal (ATB)
- ao do coumadinMudanas do pH mucoso
Profilaxia de lcera de estresse (ranitidina)
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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Interao medicamentosa
Alterao nos efeitos faramacolgicos de uma droga
devido a admisnitrao concomitante de outra.
Farmacocinticas: absoro, distribuio, metabolismo
Farmacodinmicas: efeitos agonistas ou antagonistas
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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Comparao dos padres de prescrio mdica de pacientes
internados em duas UTIs (pblica x privada) de Fortaleza, Brasil
200 pacientes
HGF e So Mateus
Menor nmero de drogas UTI pblica
ATB > vasoativas > sedativos/analgsicos
Fco Albano Menezes, Helena Serra Azul MonteiroRev Bras Ter Int, 2000
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Incompatibilidade entre drogas de administrao IV
Heparina + amiglicosdeos
Dopamina + anfotericina B Hidantona + SG
Clcio + fosfato
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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Problemas de distribuio das drogas
Combinao com protenas:
- varfarina, hidantal- cido valprico: hidantal
-Bicarbonatos diminuem a toxicidade cardaca de
antidepressivos tricclicos
Efeito da hipoalbuminemia?
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
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Relaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dosRelaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dosRelaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dosRelaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dos
ATBATBATBATB
Cmx = Concentrao sricamxima
ASC = rea sob a curvaao(mg/l)
CIM = Concentraoinibitria mnimaT>CIM
Concen
t
Tempo (h)
-lactmicos, glicopeptdeos e macroldeos, mltiplas doses
am nog cos eos, qu no onas, x
Craig. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.Drusano et al. J Chemother1997;9(Suppl 3):S38-S44.
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ValoresValoresValoresValores----Alvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasAlvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasAlvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasAlvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasQuinolonasQuinolonasQuinolonasQuinolonas
Relao Cmax:CIM
De 51 a 122
Relao ASC:CIM De 1001 a 1253
1 Thomas et al.Antimicrob Agents Chemother1998 42(3):521-7.2 Preston et al. JAMA 1998; 279(2):125-9.3 Forrest et al.Antimicrob Agents Chemother1993;37(5):1073-81.
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Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:
Altas concentraes teciduaisAltas concentraes teciduaisAltas concentraes teciduaisAltas concentraes teciduais
Boa penetrao, lipossolveis:Boa penetrao, lipossolveis:Boa penetrao, lipossolveis:Boa penetrao, lipossolveis:
QuinolonasNovos macroldeos: azitromicina, claritromicina
Tetraciclina
ClindamicinaSulfametoxazol-Trimetropim
Pouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente dePouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente dePouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente dePouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente de
processo inflamatrio subjacente:processo inflamatrio subjacente:processo inflamatrio subjacente:processo inflamatrio subjacente:Aminoglicosdeos
B-lactmicos: penicilinas, cefalosporinas,
monobactmicos e carbapenmicos
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Aquecimento e humidificao
Podem reduzir a deposio em at 40%. Lange. AJRCCM2000;161:1614.
Tamanho do tubo traqueal
Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol
Impactao do aerosol no tubo reduz sua deposio pulmonar
Presena de cateter para aspirao contnua
Pode reduzir a deposio pulmonar. Manthous. Chest 2000;118:884.
Densidade do ar inspirado
Heliox melhora a deposio pulmonar. Goode. AJRCCM
2001;163:109.
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Administrao de BD em pacientes ventiladosEstudos in vivo
Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3-10.
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Terapia broncodilatadora em VM
Marik P. Chest 1999;115:1653. 30 pacientes em ventilao mecnica
Administrao de salbutamol
Nebulizao 2,5mg/3ml, a 30 cm do Y, com fluxo de 6-8l/min
MDI 450 mcg, com espaador no ramo inspiratrio do circuito
MDI 450 mcg, adaptado ao trachcare
Recuperao do salbutamol na urina
Nebulizao 409+515 mcg (16%)
MDI (espaador) 169+219 mcg (38%)
MDI (trachcare) 41+61 mcg (9%) indetectvel em 4
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Terapia broncodilatadora em VM
Errado Certo
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Parmetros do ventilador
Volume corrente acima de 500 ml em adultos
Tem o ins iratrio rolon ado fluxo ins iratrio
Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol
reduzido
Sincronizar a oferta com o incio da inspirao
Pausa inspiratria (?)
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Dose-reposta da broncodilatao
5 (0,5)15 (1,5)30 (3,0)
9/109/94/9
No jatos Resposta
Dhand. Chest 1995; 107:210-213.
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Ajustar VT > 500 ml (em adultos)
Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo depausa)
Utilizar espaador conectado ao ramo inspiratrio do circuito
Administrao do BD com nebulmetro
Suspender a humidificao minutos antes
Administrar a dose no incio da inspirao
Ajustar pausa de 3-5 s (sem comprovao)
Repetir aps 30 s
Retornar a ventilao para os parmetros habituais
Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.
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Diluies adequadas para o nebulizador (2-6 ml)
Conectar ao ramo inspiratrio, a 30 cm do Y do circuito
Fluxo para nebulizao de 6-8 l/min
Administrao do BD por nebulizao
Ajustar VT > 500 ml compensar o volume adicional dofluxo para nebulizao
Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo de
pausa)
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Administrao do BD com nebulmetro na VNI
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6 a 8 L/min
Administrao do BD por nebulizao na VNI
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Anlise das curvas fluxo x volume e volume x presso
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Toxicidade
Taquicardia
Extra-sstole
Hipopotassemia
Tremores
Hipotenso
Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.
Leatherman. Physiological Basis of Ventilatory Support, 1998
Acidose lctica
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Verificar a gerao de aerossol
Manter a nebulizao at que todo o volume tenha sido
Administrao do BD por nebulizao
No manter o nebulizador conectado ao circuito entre as
nebulizaes
Retornar a ventilao para os parmetros habituais
Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.
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Nem sempre preciso intubar o paciente!
UTIrespiratria - Hospital de Messejana
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Em torno de 42% dos pacientesinternados em UTI referem como as piores
recordaes a dor, o medo e a ansiedade.
( Rev. Bras. Anestesiol. 2003;53: 680-693)
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BradicardiaBradicardiaBradicardiaBradicardia HipotensoHipotensoHipotensoHipotenso Liberao deLiberao deLiberao deLiberao dehistaminahistaminahistaminahistamina
AgonistasAgonistasAgonistasAgonistas
MorfinaMorfinaMorfinaMorfina
+/- +/- ++++MeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidina +/- ou FC +++ ++++FentanilFentanilFentanilFentanil +++ +++ +
Opiides- Efeitos cardio-vasculares
SufentanilSufentanilSufentanilSufentanil+++ +++ +AlfentanilAlfentanilAlfentanilAlfentanil +++ +++ -
Agonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciais
BuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfina +/- +/- ?AgonistaAgonistaAgonistaAgonista----antagonistaantagonistaantagonistaantagonista
NalbufinaNalbufinaNalbufinaNalbufina - - ?
Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991
O iid G l ti d f it SNC
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SedaoSedaoSedaoSedao Distrbios doDistrbios doDistrbios doDistrbios dosensriosensriosensriosensrio Nuseas e vmitosNuseas e vmitosNuseas e vmitosNuseas e vmitos
AgonistasAgonistasAgonistasAgonistas
MorfinaMorfinaMorfinaMorfina +++ + +++
MeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidina ++ ++ ++
FentanilFentanilFentanilFentanil +++ + ++++
Opiides - Graus relativos de efeitos no SNC
AlfentanilAlfentanilAlfentanilAlfentanil +++ + ++++
Agonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciais
BuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfina +++ +/- +++
AgonistaAgonistaAgonistaAgonista----antagonistaantagonistaantagonistaantagonista
NalbufinaNalbufinaNalbufinaNalbufina +++ +/- ++
Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991
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Dispositivos: cateteres,
sondas, drenos, TOT, VM...Cuidados: aspirao traqueal,
Fatores relacionados Ao sofrimento na UTI
, ,
sangue...
Ambiente: rudos , frio,
imobilizao prolongada,luminosidade...
79 ti i f t d h di t 50k
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79 anos, asmtica em crise grave, fratura de mero h um dia, osteoporose, peso:50kg
SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD
Neurol: Ramsay 3, pupilas OKSedao: midazolam
Analgesia: morfina IV S/NSem deficits neurol
Cardiovasc:Estvel, FC:90 bpmSem drogas vasoativas
AC:Normal
Resp: Em VM, A/C, VCV,
FIO2:40%, IO2:VC:500mL Fluxo:40L/minF:15 (total 15 irpm)P. de presso:50cmH2OP pausa: 25cmH
2
OpH: 7,40PaCO2:41PaO2: 100SaO : 98%
Rx:Hiperinsuflao
Renal-metablico:
Diurese: 1ml/kg/hCr: 0,8Ur: 40K+: 3,0mEq/LNa+:140mEq/LCa++:10mEq/LMg++:1,8mEq/LGlicemia:200mg/dl
Albumina:3 0 dL: mm g
PVC: 10cmH2OECG: Normal
AP: Sibilos expiratriosSem secreoMetilprednisolona: 60mg IV 6/6hInalao: Fenoterol 4 gts +Ipratrpio 20 gts cada 4h
Confortvel na VM
Sem edemaTGI:Dieta por SNERHA+
Abdome flcido
Hemato-infeccioso:Temp.:37o C
Hb:10g/dLLeu: 15000 sem desviosPlaquetas: 150.000/mm3
TAP: NormalTPTA: Normal
Heparina profiltica
Problema: Sbita piora respiratria apsanalgesia devido a dor no brao, com aumento
do p. de presso de v area. Causa?
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BradicardiaBradicardiaBradicardiaBradicardia HipotensoHipotensoHipotensoHipotenso Liberao deLiberao deLiberao deLiberao dehistaminahistaminahistaminahistamina
AgonistasAgonistasAgonistasAgonistas
MorfinaMorfinaMorfinaMorfina +/- +/- ++++MeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidina +/- ou FC +++ ++++FentanilFentanilFentanilFentanil +++ +++ +
Opiides- Efeitos cardio-vasculares
SufentanilSufentanilSufentanilSufentanil+++ +++ +AlfentanilAlfentanilAlfentanilAlfentanil +++ +++ -
Agonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciais
BuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfina +/- +/- ?AgonistaAgonistaAgonistaAgonista----antagonistaantagonistaantagonistaantagonista
NalbufinaNalbufinaNalbufinaNalbufina - - ?
Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991
70 anos pneumonia hospitalar grave DPOC Etilista HAS Peso:70kg D4 UTI
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70 anos, pneumonia hospitalar grave, DPOC. Etilista. HAS. Peso:70kg, D4 UTI
SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD
Neurol: Ramsay 6, pupilasmiticasFentanilSem deficits neurol
Cardiovasc:Estvel, FC:50 bpmSem drogas vasoativas
AC:Normal
Resp: Em VM, A/C, VCV,
FIO2:30%, IO2:VC:500mL Fluxo:40L/minF:15 (total 15 irpm)P. de presso:50cmH2OP pausa: 25cmH2OPEEP:5cmH2OpH: 7,32PaCO2:60PaO : 70
Rx: Infiltrado em
Renal-metablico:
Diurese: 1ml/kg/hCr: 1,7Ur: 90K+: 5,0mEq/LNa+:140mEq/LCa++:8 mEq/LMg++:0,8 mEq/LGlicemia:150mg/dl
Albumina:2 5 dL: mm g
PVC: 16 cmH2OECG: Normal
SaO2: 98%AP: NormalSem secreoMetilprednisolona: 30mg IV 6/6h
Aminofilina: 0,8 mg/kg/h
Inalao: Fenoterol 8 gts +Ipratrpio 40 gts cada 6hConfortvel na VM
Sem edemaTGI:Dieta por SNERHA diminudos
Abdome distendido
Hemato-infeccioso:Atb: Cipro + Imipenem IV
Temp.:36o
CHb:12g/dLLeu: 15000 sem desviosPlaquetas: 150.000/mm3
TAP: Prolongado
TPTA: NormalHeparina profiltica
Problema: Crise convulsiva generalizada de
difcil controle
40 anos miastenia gravis pneumonia aspirativa e insuficincia respiratria D8
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40 anos, miastenia gravis, pneumonia aspirativa e insuficincia respiratria, D8
SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD
Neurol: Ramsay 2, pupilas OKSem deficits neurolFez uso de pancurnio
Anti-colinestersico
Cardiovasc:Estvel, FC:50 bpmSem drogas vasoativas
AC:Normal
Resp: Em VM, CPAP + PS
FIO2:30%, IO2:PS;18cmH2O VC:600mLF:15 (total 15 irpm)P. de presso:25cmH2OP pausa: 17cmH2OPEEP:7cmH2OpH: 7,43PaCO2: 35PaO : 90
Rx:Infiltrado
Renal-metablico:
Diurese: 1ml/kg/hCr: 1,0Ur: 40K+: 4,0mEq/LNa+:140mEq/LCa++:8 mEq/LMg++:1,0 mEq/LGlicemia:120mg/dl
Albumina:2 5 dL: mm g
PVC: 16 cmH2OECG: Normal
SaO
2: 98%
AP: NormalSecreo abundanteMetilprednisolona: 30mg IV 6/6hConfortvel na VM
Sem edema
TGI:Dieta por SNERHA normais
Abdome flcido
Hemato-infeccioso:Atb: Amicacina + Ceftriaxona IV
Temp.:37o CHb:10g/dLLeu: 15000 sem desviosPlaquetas: 150.000/mm3
TAP: Prolongado
TPTA: Normal
Problema: Fraqueza muscular generalizada
Difcil desmame
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Interveno: Participao do farmacutico nas visitas e
acesso disponvel todas as manhs ou por telefone
Pharmacists participation on Physician rounds and adversedrug events in the ICU.
99% das recomendaes (366) do farmacutico foram
aceitas
Leape et al. JAMA, 1999
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Abordagem da complexidade do doente grave
Pensar em frmacos como pensar em fisiopatologia
Farmacoterapia na UTI - Desafios
,
Informatizao inteligente
Vigilncia permanente