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Terapia Intensiva – Prof. Sérgio Porto

Neurologia

“Não conheço nenhuma fórmula infalível para obter o sucesso,

mas conheço uma forma infalível de fracassar: tentar agradar a todos.”

(John F. Kennedy)

MCA concursos - PAIXÃO PELO SEU FUTURO!

Enfermagem

Marinha 2016

Terapia Intensiva 2

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM NEUROINTENSIVISMO. # Revião Anato/Fisiologica. # Avaliação neurológica. # Coma. # Escalas de coma. # Hipertensão intracraniana. # Monitorização da PIC. # Medidas de Neuroproteção. # Principais Doenças.

OBJETIVOS DOS CUIDADOS AO CLIENTE NEUROLÓGICO Preservar e restaurar a função do sistema nervoso Oferta de glicose e oxigênio adequada às necessidades do tecido Avaliação sistemática e a documentação dos principais sinais e sintomas relacionados à função do SNC Sistema Nervoso Central > Órgão central que coordena praticamente todos os sistemas orgânicos; > Influência direta nos sistemas: Imune, Endócrino e Músculares; > Influência modulada por percepções sensoriais que transmitem ao cérebro o ambiente interno e externo; > Cérebro direcionando nossas resposta a influência ambiental. SNC: “RECEBE ESTÍMULOS SENSORIAIS PELOS NEURÔNIOS E ENVIA OS IMPULSOS MOTORES”. • Divisão Anatômica: Encéfalo; “Protegidos pelas meninges” Medula Espinhal;

SN Periférico > Nervos cranianos e espinhais. • Divisão Funcional: Sensorial; Integradora; Motora > somática e autônoma. “Ricamente vascularizado (BARREIRA HEMATOENCEFALICA)”. CIRCULAÇÃO

REQUER 15% DO DÉBITO CARDÍACO GLOBAL; FEITA ATRAVÉS DAS CARÓTIDAS INTERNAS E VERTEBRAIS.

CIRCULAÇÃO CEREBRAL

• Artérias: – Carótida interna; – Comunicante ant. e posterior; – Cerebral anterior;

– Cerebral média; – Cerebral posterior; – Vertebral; – Espinhal anterior; – Triângulo de Willis.

• Barreira Hemato encefálica FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL

• Cérebro: 750 ml de sangue / min = > 15% do DC e 20% do consumo de O2 cerebral.

FSC normal: 50-60 ml /100g /min

• Se o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão cerebral irreversível. • Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.



AUTO-REGULAÇÃO • Mecanismos que mantém o FSC constante mediante a flutuação da PAM. Baseados na RVC • ↓ PPC = compensado por vasodilatação; • ↑ PPC = compensado por vasoconstricção.

Tem dois hemisférios unidos pelo corpo caloso.

MENINGES • Tecido conjutivo e fibroso; • Função de proteção e suporte nutricional para o cérebro e medula espinhal; • Compostas pelas:

– Dura-máter; – Aracnóide; – Pia-máter;

• LCR: flui pelos ventrículos e espaços subaracnóide. – Ptns, glicose e ausência de eritócitos; – Nutrição e proteção; – Incolor e transparente;

UNIDADES FUNCIONAlS

• Neurônio:

Formam uma rede de + ou - 12bilhões no total;

¾ estão na parte cortical: (pensamento, consciência, sentimentos, movimentos motores voluntários e memória);

São de diferentes tipos;

Todas as informações e atividades passam pelos neurônios.

• Neuroglia:

Tecidos de sustentação;

Capacidade Mitotica;

São:

Micróglia;

Astrócitos

(Barreira hematoencefalica);

Oligodendrócitos (mielina / Cels. de Schuwann)

Condutividade do impulso.

SINAPSES:

“VIA DE MÃO ÚNICA, DO N¹ PARA O N²” • Química: Maior utilização; Fendas pré e pós sinapticas; Utilizam-se de Neurotransmissores.

• Elétrica: Menor utilização; Corrente ionica; Ocorrem nas junções comunicantes (GAP).

“Podem ser bloqueados, repetitivos ou mesmo potencializados”. NEUROTRANSMISSORES.(NT): “NR PRODUZ E ARMAZENA APENAS UM ÚNICO NT”

• Acetilcolina (receptores muscarinicos); • Noraepinifrina;

• GABA (ac. Gama aminobutirico / hiperpolarizante); • Epinifrina (receptores alfa¹ e ², beta¹ e ²); • Histamina; • Glicina (despolarizantes); • Serotonina; • Glutamato (despolarizantes); • Substância P; • Endorfinas.



“Liberados pela entrada de Ca na membrana pré sináptica e recaptadas p/ reutilização”. COMPONENTES DO ENCÉFALO FOSSA ANTERIOR CÉREBRO

CONTÉM 2 HEMISFÉRIOS CEREBRAIS COM 4 LOBOS CADA UM UNIDOS PELO CORPO CALOSO, DIVERSAS COLEÇÕES

DE CORPOS CELULARES (GANGLIOS DA BASE); SUBSTÂNCIA CINZENTA (sem mielina)

CAMADA MAIS EXTERNA; COMPOSTA POR CORPOS NEURONAIS (CORTEX);

SUBSTÂNCIA BRANCA (mielinizada): COMPOSTA PELO PROLONGAMENTO DOS NEURÔNIOS QUE SE CONECTAM AS PARTES DO ENCÉFALO. COMPONENTES DO ENCÉFALO FOSSA MÉDIA (DIENCÉFALO)

TÁLAMO CENTRO DE RETRANSMISSÃO SENSORIAL E MOTORA, E DA DOR; TODOS OS IMPULSOS SENSITIVOS (EXCETO OLFATO), ÁLGICOS, RELATIVOS À MEMÓRIA.

HIPOTÁLAMO INTERAÇÃO NEUROENDOCRINA, FUNÇÃO VISCERAL CONTROLA E REGULA O SNA (S e P), MANTÉM REGULAÇÃO HÍDRICA, TÉRMICA, DO SONO, DA PA, DAS EMOÇÕES E DO CENTRO DA FOME.

HIPÓFISE

PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS (CRESCIMENTO, ANTIDIURÉTICO) QUE ATUAM NA FUNÇÃO RENAL, PANCREÁTICA, GONADAL, ETC... • LOBO TEMPORAL SENTIDO DO PALADAR, OLFATO E AUDIÇÃO E MEMÓRIA DE CURTO PRAZO. • LOBO FRONTAL CONTROLA O AFETO, PERSONALIDADE, RACIOCÍNIO, INIBIÇÃO DE IMPULSOS. • LOBO PARIETAL

INTERPRETAÇÃO DAS SENSAÇÕES, NOÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL.

• LOBO OCCIPITAL RESPONSÁVEL PELAS SENSAÇÕES VISUAIS.

TRONCO CEREBRAL # Mesencéfalo > reflexos auditivos e visuais.

# Ponte > vias motoras e sensoriais. # Medula oblonga > ligação com o encéfalo. “Arreflexia de tronco = Morte Encefálica”



1) (UniRio2014) Com relação ao desvio de comissura labial para esquerda, pode-se inferir que a lesão encefálica

encontra-se ao nível de emergência do seguinte par craniano:

a) II par (óptico) b) III par (oculomotor) c) VII par (Facial) d) V par (Trigêmeo) 2) (UniRio2015) Em uma pessoa com lesão cerebral, uma pupila não dilatada e não reativa unilateral súbita é um mau

sinal. Quando o aumento da pressão intracraniana empurra o tronco cerebral para baixo (herniação uncal), há uma

pressão em um nervo craniano, causando dilatação da pupila. O nervo envolvido neste processo é o:

a) Óptico. (2º) b) Hipoglosso. (12º) c) Oculomotor.(3º) d) Troclear. (4º) e) Trigêmio. (5º)

COMPONENTES DO ENCÉFALO FOSSA POSTERIOR TRONCO CEREBRAL CENTRO DE CONTROLE RESPIRATÓRIO, AUTONÔMICO E DE AXÔNIOS MOTORES QUE PASSAM PARA A MEDULA ESPINHAL; ORIGEM DOS 10 PARES DE NERVOS CRANIANOS.

MESENCÉFALO (CONECTA A PONTE E O CEREBELO): REFLEXO PUPILAR; PONTE - CONTROLE DA FC, FR E PA. BULBO (MEDULA OBLONGA): TRANSMITE AS FIBRAS MOTORAS DO ENCÉFALO PARA A MEDULA ESPINHAL E VICE-

VERSA. CEREBELO RECEBE AMOSTRA DE TODOS OS ESTÍMULOS SENSORIAIS ASCENDENTES E MOTORES DESCENDENTES, RESPONSÁVEL PELO EQUILÍBRIO, PELA COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS E PELO TÔNUS VASCULAR, COMPATIBILIZA A INFO C/ A AÇÃO. “Ações inibitórias ou exitatórias” “Coordenação dos movimentos”



Barreira hematoencefalica. “Barreira” “LCR nos 4 ventriculos” ( D; E; 3° e 4°). Circulação.

• Carótidas e vertebrais; • Jugulares ext e internas.

Medula espinhal

• Extensão dos hemisférios cerebrais; • Elo de ligação central com a periferia (pele e músculos); • Nervos espinhais (cervicais, torácicos, lombares, sacrais, etc); • Coluna vertebral (33 ossos); • Nervos periféricos.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA “Consciência ---------------------------- Coma” Alteração do nível de consciência como indicativo de algum grau de falência cerebral.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA / ENF° “Objetiva preservar e restaurar as funções do sistema nervoso central mantendo uma boa oferta de energia e

oxigênio”

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA E ORIENTAÇÃO No conteúdo são realizadas as seguintes avaliações:

Atenção e concentração; Memória; Estado afetivo; Linguagem; Raciocíneo e orientação.

Alterações mais comuns...

• Letargia ou sonolência: Cliente acorda ao estímulo auditivo, está orientado no tempo, espaço e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estímulo verbal, à elaboração de processos mentais e à atividade motora.

# Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado de sonolência.

Pupilas

Freqüência

Respira tória

Respos tas

Motoras

Reflexos

Avaliação Nível de Consci

ência

Enfer meiro



• Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de início agudo, de caráter flutuante e com intervalos de lucidez.

# Pode apresentar um ou + sintomas # Não atenção aos estímulos empregados; Diminuição da capacidade de concentração; Desorganização e incoerência do pensamento;

Desorientação em relação ao lugar e ao tempo; Distúrbios de memória; Rebaixamento do nível de consciência (sonolência); Entre outros...

• Obnubilação: Cliente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo tátil.

# Pode responder a comandos simples ex.: Quando solicitado para colocar a língua para fora da boca. # Pode responder apropriadamente ao estímulo doloroso.

• Estupor ou Torpor: Mais sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder em geral de maneira inespecifica.

# Responde apropriadamente ao estímulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou com abertura ocular.

• Coma: Estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do meio ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo com o meio e com os estímulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo.

Síndrome clínica com perda completa ou parcial das funções de reação. Pode ser: # Súbito > AVC hemorrágico; # Lento > Encefalopatia hepática; # Progressivo > Tromboembolismo. GRAUS DE COMA (NISHIDE)

• I (Vígil). Mantém respostas a dor, reflexos e sinais vitais; • II (Leve). Preserva somente reflexos e sinais vitais; • III (Profundo). Somente sinais vitais; • IV (Dépasse). Sem respostas e nem sinais vitais.

3- Paciente sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder em geral de maneira

inespecifica. Trata-se de um paciente:

a) Comatoso b) Sedado c) Obnubilado d) Torporoso. ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Avaliação Pontuação 1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos Por Estimulo Verbal 3 pontos Por Estimulo A Dor 2 pontos Sem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontos Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos Resposta Inapropriada 3 pontos Sons Incompreensíveis 2 pontos Sem Resposta 1 ponto

3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos Localiza Dor 5 pontos Reage a dor mas não localiza 4 pontos Flexão anormal – Decorticação 3 pontos Extensão anormal - Decerebração 2 pontos Sem Resposta 1 ponto



CTI local de maior incidência de clientes com alterações do nível de consciência; ECG observa o comportamento do cliente; Quanto menor for a pontuação maior a gravidade e pior o prognóstico do cliente;

Considerações...

• Quando a pontuação for < ou = 8: “Intubação orotraqueal + VM”. Avaliação dos demais parâmetros:

– Pupilas; – Motricidade ocular; – Padrão respiratório; – Padrão motor.

4) (UERJ2015) Enfº Roberto, ao fazer a avaliação neurológica do Sr. Vargas, 57 anos, admitido na emergência,

identificou que este apresentava abertura ocular aos estímulos dolorosos, fazia emissões verbais incompreensíveis e

localizava estímulos táteis em seu corpo. A partir dos parâmetros descritos, a escala utilizada nessa avaliação foi:

a) four b) Gilbert c) Ramsay d) Glasgow 5) (UniRio2015) A Escala de Coma de Glasgow é um método de avaliação do nível de consciência mais empregado.

Baseia-se na avaliação e quantificação de três variáveis conhecidas como:

a) Abertura ocular, resposta verbal e resposta cognitiva.

b) Abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. c) Ritmo cardíaco, resposta motora e abertura ocular. d) Abertura ocular, estímulo de tosse e perfusão periférica. e) Confusão mental, coma, abertura ocular. 6) (UniRio2014) Constituem-se respostas avaliadas na Escala de Coma de Glasgow:

a) Pressão arterial, pressão venosa e nível de consciência. b) Avalição verbal, nível de consciência e pressão arterial. c) Temperatura, pressão, pulso e respiração. d) Ocular, verbal e motora. e) Temperatura, pressão e pulso. 7) (Marinha 2015)

Coma Score Grave < 8 Moderado 9 – 12 Leve >12



EXAME PUPILAR

• Avaliar: Diâmetro (pupilômetro); Simetria (isocoria / Anisiocoria); Reflexo fotomotor (Luz).

• Comparar uma pupila à outra; • Diâmetro normal: 3,5mm adulto; • Revelam lesões cerebrais de proximidades com o tronco cerebral.

8) (PROVÃO-2002) Paciente de 25 anos internado por TCE (traumatismo cranioencefálico), não responde aos estímulos

verbais e dolorosos. Na fase de coleta de dados e exame físico realizado pelo enfermeiro é prioritária, entre outras, a

observação:

a) Da hiperemia reativa na pele dos calcâneos. b) Da eliminação urinaria. c) Do aumento do pulso. d) Das alterações pupilares. EXAME DA MOVIMENTAÇÃO OCULAR EXTRÍNSECA

• Realizado em clientes comatosos; • Avaliam-se os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear e abducente); • Avaliação realizada em 5 etapas:

– Movimentos oculares espontâneos; – Manobra dos “olhos de boneca” – Manobra vestíbulo-ocular (solução a 4°C); – Reflexo córneopalpebral (Qdt Inf. Da córnea); – Pálpebras.

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA • Comandada pelo SNC; • Avaliação diagnóstica e prognóstica; • Avaliar ritmo, freqüência e amplitude.

Cheyne-stokes: # HIC; Herniação, Edema.

../041%20testes%20supra%20espinhal.MPG

../032%20drive%20respiratório.MPG





Hiperpnéia neurogênica: # Lesões de tronco (mesencéfalo). Apneústica: # Lesões de tronco (ponte). Atáxica:

# Falência Bulbar. TIPOS DE PADRÕES RESPIRATÓRIOS

REFLEXOS:

“RESPOSTA MOTORA A UM ESTÍMULO SENSORIAL”. Arco reflexo (sensório, integrador e motor); Mediados pelo cérebro e medula espinhal;

• Reflexos cerebrais: Centros cardiorreguladores e vasomotor (barorreceptores / medula oblonga) e ajuste pupilar (mesencéfalo).

• Reflexos medulares: Nervos sensoriais tendinosos, reflexos autonomos da medula espinhal.

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

• Motricidade: Capacidade de contração e relaxamento do músculo esqulético, controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar.

Podem haver: # Força normal = mantém MM estendidos por no mínimo 2min; # Paresia discreta = tempo menor que 2min; # Ausência = apresenta-se plegico, não consegue sequer erguer os MM.

• A avaliação motora é realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou de dependência do cliente em realizar um movimento ou de movimentar-se;

• Durante a avaliação da força muscular, observa-se: a postura, o tônus muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenação dos grupos musculares;

• Reflexo cutâneo plantar. RESPOSTA A “DOR”

• Papel protetor; Lesão tissular (liberação de subst. e mediadores da inflamação)

Nociceptores (receptores da dor)

Medula espinhal (subst. gelatinosa)

Tálamo

Cérebro (localiza a dor) Modulação da dor: Peptídeos opióides endógenos (liberados em grandes quantidades nas situações extremas de dor). São hiperpolarizam os N de projeção.

../009V%20neuro%20reflexos.AVI

../040%20teste%20cutâneo%20plantar.MPG



HIPERTENSÃO IC Edema cerebral > massa/volume cerebral. Resposta ao trauma. Pressão intracraniana > Estabelece relações fisiológicas entre os componentes cerebrais. VN= até 10mmhg.

PIC por edema cerebral / > PCO2. PPC = PAM – PIC

deve ser >= 70mmhg. HERNIAÇÃO CEREBRAL Causada pelo edema cerebral e > PIC. Queda nível de consc. Midríase do lado lesão; Paresia, plegia oposto; Descerebração; 9) (UERJ 2015) Nos pacientes com hipertensão intracraniana, o decúbito e ângulo de elevação da cabeceira indicados

são, respectivamente:

a) dorsal, 15 a 30° b) ventral, 15 a 45º c) Trendelenburg, 15 a 45º d) lateral esquerdo, 15 a 30º MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC

• O volume craniano de um adulto é de, aproximadamente 1900ml, e é ocupado com 80% de cérebro, 10% de sangue e 10% de LCR;

• Um cateter ficará no espaço epidural, subaracnoíde, intraventricular (1ª) ou mesmo no parênquima (2ª). O risco de infecção deverá ser mínimo;

• O volume dos componentes deve ser compensado caso ocorra aumento de um deles ou aparecimento de outro elemento “que ocupe espaço”, pois o crânio é uma caixa óssea inextensível.;

10)

INDICAÇÕES DE MONITORIZAÇÃO DA PIC # Clientes #

• Sem abertura ocular, ausência de resposta verbal e postura motora inadequada (Glasgow ≤ 7); • Estudo tomográfico de lesão expansiva e com resposta motora de descerebração e/ou decorticação; • Lesões difusas, para seguimento de tratamento da HIC e alterações das medidas terapêuticas; • Politraumatizados, com alteração do nível de consciência; • Seguimento após procedimentos neurocirúrgicos para tratamento de lesões expansivas intracranianas.

Contra-indicações (relativas)

• Clientes conscientes; • Clientes com coagulopatias, frequentemente observadas em politraumatizados graves. • Valores normais da PIC:

# menor que 10 mmhg # Alterações: Leve = 11 a 20mmhg; Moderada = 21 a 40mmhg; Grave = acima de 41mmhg.



Considerações • A monitorização da PIC permite uma abordagem terapêutica adequada; • Elevações da PIC podem ocorrer com a tosse, espirro, durante aspiração de secreções, rotação excessiva da

cabeça (por compressão unilateral da jugular), cadarços fixadores de TOT (por compressão da jugular bilateral).

11) (Marinha 2009)

Complicações

• Infecção superficial no local da inserção (pouco frequente); • Meningite, encefalite e ventriculite (graves); • Hemorragia intracerebral ou intraventicular.

– Atualmente pode-se considerar que a monitorização da PIC diminui a mortalidade e a morbidade, facilita a orientação terapêutica, melhora o prognóstico e os riscos do procedimento não excedem os benefícios.

Pressão de Perfusão Cerebral

• PPC normal: 70 mmHg • PPC abaixo de 60-70: aumento de mortalidade e seqüelas neurológicas. • Monitorização: saturação venosa do bulbo jugular (cateter acima de cervical 1).

12) (UniRio 2014) Em relação à pressão de Perfusão Cerebral, pode-se afirmar que seu valor:

a) normal é de 120 mmHg. b) é comparada com o valor de pressão intracraniana. c) é calculado, de acordo com a fórmula de Monro-Kellie.

d) é calculada, reduzindo o valor da pressão arterial média e o valor de pressão intracraniana. e) é resultante da relação entre componente parenquimatoso, componente liquórico e componente vascular. 13) O paciente de terapia intensiva parece ser apenas um detalhe dentre vários equipamentos utilizados nos suportes

de vida ofertados neste setor. Com relação ao controle da pressão de perfusão cerebral (PPC) são fundamentais os

seguintes equipamentos:

a) Cateter de PIC e monitor. b) Cateter de PAM, PIC e ventilador mecânico. c) Cateter vesical, PIC e PAM. d) Cateter PIC, PAM e monitor. Extração Cerebral de Oxigênio Hematometabolismo cerebral

• A ECO² identifica o grau de acoplamento entre o consumo e a oferta de O². • A ECO² é calculada através da equação:

“ECO² = Sat O² Arterial – Sat. Jug.O²” Valores normais = entre 24 à 42% < 24% hipoxia > 69% hiperperfusão

PPC = PAM - PIC



• O aumento destes valores significa maior extração, e portanto indicando uma situação anóxica-isquêmica. • Cuidados:

– manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para coleta de sg, e com identificação em local visível; – Manter infusão contínua de SF 0,9% em BI de 5 à 10ml/h, para manutenção da permeabilidade.

Acidentes Vasculares Cerebrais “Interrupção da circulação cerebral”

“Instalação abrupta de sinais e sintomas quase sempre focais” “Comum em idosos maiores de 60 anos” “3ª causa mortis no Brasil” “Potencial para seqüelas graves” Classificações * Isquêmico (85%) * Hemorrágico (15%) Isquêmicos Trombóticos (oclusão arterial); Embólicos (êmbolos); AIT (precedem o AVC). “Isquemia, injúria e necrose por oclusão” Hemorrágicos “2 a 3x mais letal que o AVCI” Hemorragia subaracnóidea (HSA) / 70%;

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) “Bases do cérebro, tálamo, ponte e cerebelo” “Hemorragia intracraniana por rupturas” Fatores de risco Tabagismo, sedentarismo, etilismo severo; HAS e DM; Aterosclerose, dislipidemia, obesidade; Doenças cardíacas; Distúrbios de coagulação; MAV; Drogadito nas HSA (cocaína). Manifestações.clinicas “Dependem da região afetada” Perda súbita das funções neurológicas; Hemiparesia, hemiparestesia e hemiplegia contralateral a lesão;

Diplopia, disfonia e desvio de comissura; Síncope, tonteiras e vertigens; Perda do equilíbrio; Cefaléia, náuseas e vômitos (HSA); Sonolência, torpor e coma; Crises convulsivas; Tríade de cushing (elevação PA, bradicardia e bradipnéia) Diagnóstico

• Histórico; • Exame clinico; • Punção lombar (?); • Neuroimagem.

Tomografia computadorizada, Ressonância. Tratamento “tipo dependente”

• Controle da pressão arterial;

• Anti-agregantes plaquetários; • Anticonvulsivantes; • Cirurgias descompressivas, de drenagens de hemorragia ou de clipagens; • Fatores de ativação da tromboplastina;



• Heparinização plena; • DVE / DVP;

Complicações Coma; Obstrução das vias aéreas; PNM broncoaspirativa; Hipertensão arterial; Distúrbios respiratórios (Apneustica/atáxica/hiperpnéia);

Convulsões. 14) (UNIRIO 2015) Sr. João, 78 anos, aposentado, deu entrada na Emergência do Hospital Municipal trazido pela

esposa. Ela relata: “Meu marido foi dormir muito bem. Hoje pela manhã tentou se levantar e caiu da cama! Estava

com o lado direito todo paralisado e não conseguia falar comigo, além de ter entortado a boca!”. Ao primeiro exame,

o enfermeiro verifica que o paciente estava hipertenso (180x110mmHg), eupneico e com ritmo cardíaco regular. Desvio

de comissura labial para esquerda, hemiplegia flácida braquiocrural à direita. Ao tentar se comunicar com o paciente,

notou que ele estava atento às suas perguntas, embora não conseguisse respondê-las. Aparentemente, o quadro

descrito acima pode ser definido como:

a) Choque séptico. b) Infarto agudo do miocárdio. c) Acidente vascular encefálico. d) Coma. e) Meningite. 15) (UniRio2015) A justificativa mais provável para o fato do Sr. João apresentar desvio de comissura labial para

esquerda com hemiplegia flácida braquiocrural à direita é:

a) Comprometimento de território irrigado pela artéria cerebral posterior. b) Lesão no hemisfério cerebral direito. c) Comprometimento de territórios irrigados pela artéria cerebral anterior. d) Lesão no hemisfério cerebral esquerdo. e) Lesão cerebelar. 16) Marinha 2010

17) Marinha 2013



18) Correlacione as colunas: I) Afasia ( ) A- má coordenação das palavras, ligada a uma lesão cerebral. II) Disartria ( ) B- dificuldade de pronunciar as palavras por acometimento orgânico ou distúrbio funcional dos III) Disfasia ( ) órgãos da fonação. IV) Dislalia ( ) C- dificuldade da fala em razão de distúrbios motores dos órgãos de fonação. D- ausência de fala.

Fatores de proteção Neurológica nas 1ª 24/48hs • Temperatura < = 36,5C° (eleva metabolismo); • Glicemia capilar de 80 a 110mg/dl (lesão endotelial, afeta barreira hematoencefalica); • PAM > = 100mmhg (garantir FSC adequado); • Na e PaCO² normais (Na como retentor de água e CO² como potente vasodilatador).

OBSERVE......

MORTE ENCEFÁLICA “ME: Ausência das atividades motoras supra-espinhais / lesão irreversível das funções do tronco cerebral com deterioração progressiva inevitável”.

Problemática. “Desconhecimento dos aspectos ligados à morte encefálica”. Potenciais enfermidades na M. E.

• TCE, POLITRAUMATISMO (acidentes automobilísticos / agressões); • AVC I ou H (ruptura de aneurisma); • ENCEFALOPATIA ANÓXICA (pós PCR revertida).

Fisiopatologia Altera a fisiologia de todos os sistemas orgânicos (perturbações neuro-humorais); Exacerbação da atividade simpática, Isquemia cerebral, elevação extrema da PIC, Baixo débito cardíaco. Déficit da função hipotalamo-hipófise / disfunção metabólica, Complicações tempo dependentes, Impossibilidade de transplante.

Manifestações • Arreflexia de tronco; • Midríase paralítica; • PIC elevada e diminuição do FSC; • Descarga simpática inicial (Tax, PA e Fc elevadas), isquemia miocárdica. • Disfunção hipotalamo-hipófise (Tax, Fc e PA baixas), diminuição de T3, menor contratilidade; • D. insipidus (supressão do ADH), Hiperglicemia;



• Arritmias (Tax < 35C, Hipovolemia, distúrbios hidroeletrolíticos); • Assistolia em até 72hs.

19) Marinha 2010

Exames de confirmação

• Gráficos (EEG, Doppler, Arteriografia); • Exame clínico neurológico; • Teste de apnéia; • Prova calórica (vestíbulo-ocular).

Exame Clínico

• Coma profundo arreativo; • Ausência de reflexo córneo-palpebral; • Ausência de reflexo fotomotor; • Ausência de reflexo óculo-vestibular; • Ausência de reflexo óculo-cefálico; • Ausência de reflexo traqueal (tosse); • Constatação da apnéia.

Manutenção do Potencial Doador “Exige uma boa atuação da equipe, tem total influência no prognóstico da enxertia no receptor” “Demanda tempo, recursos humanos e materiais. 01 doador = 10 transplantes” “Objetiva manter perfusão e oxigenação adequada aos órgãos e tecidos transplantáveis” Atuação de Enfermagem

• Manter hidratação venosa, positivar BH; • PAM > 100 mmhg; • PVC > 10 mmhg; • Débito urinário > 100ml/h (1-2ml/kg/h);

• Tax. > 35°C; • PaO2 > 100 mmhg. • PH de 7,35 - 7,45; • Glicemia capilar 100 – 200 mg/dl; • Hb maior 10g/l; Hc maior 28% • Suportes integrais, atuar diante das possíveis complicações (hipotensão, hipovolemia); • Garantir segurança microbiológica.

20) Marinha 2015



Bibliografias CINTRA, Eliane Araújo; NISHIDE, Vera Medice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003. SILVA, L. D. Cuidados ao Paciente Crítico: fundamentos para a prática de enfermagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. SMELTZER, S. C.; BRUNNER.; B. G. tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10° ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2005.

KNOBEL, Elias. Enfermagem em Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006. HUDAK, Carolyn M; GALLO, Barbara M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holistica. 8ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. CANETTI, Marcelo D. et al. Manual de socorro de emergência,, SP. Atheneu. 2005. PIRES, Marco Túlio Baccarini et al. Erazo, Manual de urgências em pronto socorro. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

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