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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Dr. Carlos Perez [email protected]
Universidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitário Clementino Fraga Filho
Serviço e Disciplina de NefrologiaLaboratório de Fisiopatologia Renal
XXIV Congresso Brasileiro de NefrologiaXXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Oficinas de Distúrbios Hidro-Eletrolíticos/Ácido-BaseOficinas de Distúrbios Hidro-Eletrolíticos/Ácido-Base
MÉTODO TRADICIONALMÉTODO TRADICIONAL
1909 Henderson 1915 Hasselbalch e Gammeltoft
Como avaliar ?
sg arterial(GS com heparina)
pH (A > V)HCO3 (actual) (A = V)
pCO2 (A < V)
HCO3 (standart) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base)
sg arterial(GS com heparina)
pH (A > V)HCO3 (actual) (A = V)
pCO2 (A < V)
HCO3 (standart) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base)
sg venoso (sem heparina)
tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina
sg venoso misto (GS com heparina)
sg venoso (sem heparina)
tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina
sg venoso misto (GS com heparina)
pH = Acidemia ( pH sangue baixo)
pH = Alcalemia (pH sangue alto)
pH: 7.35 a 7.45
pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou
pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2
Distúrbio
Ácido-base
HCO3
(mmol/l)
pCO2
(mmHg)
SBE(mmol/l)
Acidose metabólica
< 22 (1,5 x HCO3) + 8
40 + SBE
< -5
Alcalose metabólica
> 26 (0,7 x HCO3) + 21
40 + (0,6 x SBE)
> +5
Acidose resp. aguda
[(pCO2 - 40) / 10] + 24 > 45 = 0
Acidose resp. crônica
[(pCO2 - 40) / 3] + 24 > 45 0,4x(pCO2-40)
Alcalose resp. aguda
[(40 - pCO2) / 5] + 24 < 35 = 0
Acidose resp. crônica
[(40 - pCO2) / 2] + 24 < 35 0,4x(pCO2-40)
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS
Distúrbio primário respostaacidose metabólica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5
alcalose metabólica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1
acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 4
alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5
Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.
64a, masculino,
tabagista, DPOC:
pH 7,32
pCO2 80
HCO3 40
64a, masculino, tabagista, DPOC
com diarréia.
pH 7,09 pCO2 80 HCO3 24
CASOS CLÍNICOS
38a, masculino,
renal crônico:
pH 7,28
pCO2 30
HCO3 14
38a, masculino, renal crônico e
broncoespasmo
pH 7,13
pCO2 30
HCO3 10
66a, feminino, intoxicação por
AAS. pH 7,39
pCO2 30
HCO3 18
CASOS CLÍNICOS
GS arterial
pH = 7,48
HCO3 = 21 mEq/l
pCO2 = 28 mmHg
pO2 = 94 mmHg
GS arterial
pH = 7,48
HCO3 = 21 mEq/l
pCO2 = 28 mmHg
pO2 = 94 mmHg
GS venosa mista
pH = 7,29
HCO3 = 20 mEq/l
pCO2 = 42 mmHg
pO2 = 48 mmHg
GS venosa mista
pH = 7,29
HCO3 = 20 mEq/l
pCO2 = 42 mmHg
pO2 = 48 mmHg
68 anos, choque cardiogênico pós-IAM (K-K IV)
CASOS CLÍNICOS
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
a) AG = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l)
(Deve ser corrigido para hipoalbuminemia !!!)
b) ∆AG/ ∆HCO3 = (AG – 10) / (24 - HCO3)
<1 : acidose metabólica não-AG
>1,6 : alcalose metabólica
Na 140
HCO3
24
Cl100
Cátions Ânions
mEq/l
AGAlb
Determinantes do anion-gap (hiato aniônico)
AG < 4 mEq/l• Erro laboratorial• Hipoalbuminemia• Gamopatia IgG• Polimixina B• Intoxicação brometo• Intoxicação lítio
AG > 16• Acidose metabólica• Erro laboratorial• Hiperalbuminemia• Alcalose metabólica• Hiperfosfatemia• Gamopatia IgA
Na - (Cl + HCO3) = UA – UC = AG
Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ + prot+ = Cl- + HCO3- + prot- + PO4
--+ SO4--+ AO-
Kraut e Madias, Clin J Am Soc Nephrol, 2007.
48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por
gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica.
pH 7,44 Na 150 mEq/l Alb 4,0 g%
pCO2 12 mmHg K 6,4 mEq/l P 3,8 mg%
HCO3 8 mEq/l Cl 103 mEq/l
CASOS CLÍNICOS
68a, masculino, choque séptico de origem pulmonar, evoluindo com MODS e necessidade de altas doses de noradrenalina, ventilação mecânica, reposição maciça com SF0,9% e antimicrobianos.
pH 7,1 Na 130 mEq/l Alb 1,0 g%
pCO2 30 mmHg K 3,0 mEq/l P 3,0 mg%
HCO3 9 mEq/l Cl 111 mEq/l
CASOS CLÍNICOS
MÉTODO QUANTITATIVO“STEWART”
MÉTODO QUANTITATIVO“STEWART”
1983 Peter StewartFigge Fencl
Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.
Equação de Stewart “simplificada”
pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH
SpCO2
Corey HE, Kidney Int 2003.
Na
K Ca Mg
HCO3
AlbP
Cl
Cátions Ânions
mEq/l
SID
e
SID
aS
IGSIG
=
ATOT
100
150
Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.
Fórmulas...A) SID (Strong Ion Diference)• SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l)
• SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469)
• SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l)
B) Atot = [HA] + [A-]
[HA] = ácidos fracos não-dissociados
[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]
C) pCO2
Corey HE, Kidney Int 2003.
Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.
Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.
Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.
Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base
adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.
Acidose metabólica Alcalose metabólicaAtot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa)
reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática
SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl)
Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas
vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia
SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na)
ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anion
Hemotransfusão, ringer lactato, NPT,
Exame referência Caso A Caso B
Na+ mmol/l 135-145 117 159
K+ mmol/l 3,5-5,5 4,0 3,6
Ca++ mmol/l 2,1-2,5 3,0 2,2
Mg++ mmol/l 0,7-1,0 1,4 1,2
Cl- mmol/l 96-106 92 121
Pi mmol/l 0,8-1,4 0,6 0,5
Alb g/dl 3,5-5,0 0,6 0,9
pH 7,35-7,45 7,33 7,55
pCO2 mmHg 35-45 30 29
HCO3 mmol/l 22-26 15 25
SBE mmol/l 0 ± 2 -10 2,7
AG / AG corr mmol/l 8-16 10 / 18,5 13 / 21
∆AG / ∆HCO3 mmol/l 1 – 1,6 1 11
SIDa/SIDe mmol/l 36-44 33,4 / 18,3 45 / 29,5
SIG mmol/l ~0 15,1 15,5
Atot mmol/l ~15 2,8 3,7
Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.
Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.
ACIDOSE TUBULAR RENALACIDOSE TUBULAR RENAL
2002 Juan Rodriguez-Soriano
1- Regeneração de bicarbonato
2- Acidificação urinária: - acidez titulável - papel da amônia
TCP
DC
EXCREÇÃO RENAL DE ÁCIDOS
acidez titulável + NH4 – HCO3
“Síndrome clínica caracterizada por acidose metabólica hiperclorêmica
secundária a anormalidades na acidificação renal”
Rodriguez-Soriano e Vallo, Pediatr Nephrol 04:268-275, 1990.
“A disfunção tubular pode ocorrer por:diminuição na regeneração de bicarbonato no néfron proximal,
redução da secreção de hidrogênio no néfron distal ou ambos.”
Battle e Arruda, Mineral Electrolyte Metab 5:83-99, 1979
Nash et al, J Pediatr 80:738-743, 1972.
CONCEITOS ...ATR
Tipo IIProximal
Tipo IVhiperkalêmica
Tipo IDistal
hiperkalêmica(ou voltagem-dep.)
Clássica(ou secretora)
Com perda HCO3
ou ATR tipo III
ATR
Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002
ATR tipo II(proximal)
ATR
ATR tipo I(distal)
Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002
ATR
ATR tipo IV(hipercalêmica)
Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002
ATR
Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002
Acidose Tubular Renal: DiagnósticoATR
ATR
Adaptado de Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002
Anion-gap urinário negativo Anion-gap urinário positivo
teste furosemideteste furosemide
sobrecarga alcalinasobrecarga alcalina
ATR tipo II ATR tipo IVATR tipo Isecretora
Acidose metabólica anion-gap sérico normal (hiperclorêmica)
ATR tipo IVoltagem-dep
(intoxicação?)
>
Norman, M. E. et al . Urinary citrate excretion in the diagnosis of distal renal tubular acidosis. Journal of
Pediatrics 92 , 394–400, 1978.
DICA ...
Uso de citrato urinário pra diagnóstico de ATR tipo I
Rebelo, M.A.P. e Schor, N. Dosagem enzimática do citrato urinário. J Bras Nefrol 12 (02), 71-76, 1990.
ATR
ATR: Tratamento ATR tipo 2: terapia alcalina 10-20 mEq/Kg; tiazídico ?
ATR tipo 1: citrato de K: 01-02 mEq/Kg
ATR tipo 4: fludrocortisona (com ou sem furosemida) álcali ?
Citrato de potássio
SHOHLCitrato de sódio 90gÁcido cítrico 140g
qsp 1litro Citrato de potássio
Polycitra-K
ATR
CASO CLÍNICO ATR
Paciente feminina, 19 anos, parda, com Lupus Eritematoso Sistêmico em hemodiálise até 2005 quando foi transplantada (doador falecido, em
uso de micofenolato mofetil, rapamicina e prednisona, creatinina basal 1,2mg/dl).
Em junho de 2007 foi internada de urgência com fraqueza muscular generalizada, taquidispnéia
importante e uremia franca.
ATR
Hct 24,6 pH 7,0
Hb 8,4 HCO3 1,9
Leuco 12500 pCO2 6,8
Plaq 164000 Glic 84
Na 139 lactato 1,2
K 2,6 Alb 1,0
Cl 123 Ác. úrico 3,7
P 1,6 creatinina 4,1
Ca 7,1 Uréia 214
Mg 1,0 OSM 275
SangueCASO CLÍNICO
ATR
Vol. 3100ml < 3000ml
Prot. 1,8g < 150mg
FE Na: 1,6% <1%
FE K: 58% < 30%
FE P: 49% < 20%
FE Ca: 9,5% < 3%
URINA
D 1.010
Prot. ++/4+
Hb normal
pH 6,8
OSM: 350 100-1200mOSM/l
TTKG: 3,4 <2
pH: 7,54 <5,5
NH4+: 17 26-68μEq/min/1,73m2
AT: ~zero 22-47μEq/min/1,73m2
FE HCO3: 5,3% <5%
∆ pCO2(s-u): 7
>20mmHg
Na: 20AG (u) = (Na+K) – Cl
(valor negativo)K: 30
Cl: 15
CASO CLÍNICO
AmostraAmostra AmostraAmostra
Urina 24hUrina 24h
Provas funcionaisProvas funcionais