1 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
DIRETRIZES DA SOBED - SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL II: PREPARO,
MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES, ALTA HOSPITALAR
Autores Hashimoto C L. 1, Ramos J S D 2,,Fang H L 3, Schulz R T 4, Bonadiman A A5, Marson F P6,
Nahoum R G7.
Revisores (Ordem Alfabética)
Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan
Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze
Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José
Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,
Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,
Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso
de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo
Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João
Leal da Cunha 24*
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Sumário
DIRETRIZES DA SOBED - SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES, ALTA HOSPITALAR 1
Autores 1
INTRODUÇÃO 5
OBJETIVOS 7
MÉTODOS 7
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA 9
POPULAÇÃO ESTUDADA 9
PÚBLICO ALVO 9
CONFLITOS DE INTERESSE 10
Autores 10
Revisores 10
QUESTÃO 01: QUAL O TEMPO DE JEJUM RECOMENDADO PARA INICIAR UM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO SOB SEDAÇÃO? 10
QUESTÃO 01 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 10
QUESTÃO 01 – REVISÃO 11
QUESTÃO 01 - RECOMENDAÇÃO 12
QUESTÃO 02 - QUAL A IMPORTÂNCIA DA CAPNOGRAFIA PARA MONITORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 12
QUESTÃO 02 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 12
QUESTÃO 02 – REVISÃO 13
QUESTÃO 02 - RECOMENDAÇÃO 15
QUESTÃO 03 – A MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DEVE SER UTILIZADA ROTINEIRAMENTE EM PACIENTES SUBMETIDOS A EXAMES ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 16
QUESTÃO 03 - ESTRATÉGIA DE BUSCA 16
QUESTÃO 03 – REVISÃO 17
QUESTÃO 03 - RECOMENDAÇÃO 18
QUESTÃO 04: QUAL A IMPORTÂNCIA DO BIS PARA MONITORIZAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DURANTE OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 18
QUESTÃO 04 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 18
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 04 – REVISÃO 18
QUADRO 3 – ESCALA OAA/S 19
Quadro 4 – Escala MOAA/S 20
QUESTÃO 04 - RECOMENDAÇÃO 22
QUESTÃO 05: A SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO DEVE SER UTILIZADA DE ROTINA EM TODOS OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 23
QUESTÃO 05 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 23
QUESTÃO 05 – REVISÃO 23
QUESTÃO 05 - RECOMENDAÇÃO 26
QUESTÃO 06: HÁ DIFERENÇA QUANDO SE ASSOCIA ANESTESIA TÓPICA COM XILOCAÍNA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 26
QUESTÃO 06 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 26
QUESTÃO 06– REVISÃO 27
QUESTÃO 06 – RECOMENDAÇÃO 28
QUESTÃO 07: HÁ DIFERENÇA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA ENTRE O REGIME DE DIAZEPAM-DOLANTINA E MIDAZOLAM-FENTANIL PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 28
QUESTÕES 07 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 28
QUESTÃO 07 – REVISÃO 29
QUESTÃO 07 - RECOMENDAÇÃO 33
QUESTÃO 08: O PROPOFOL É UM MEDICAMENTO EFICAZ E SEGURO PARA OS PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 34
QUESTÃO 08 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 34
QUESTÃO 08 – REVISÃO 35
QUESTÃO 08 – RECOMENDAÇÃO 40
QUESTÃO 09 – QUAIS NOVAS DROGAS PODERÃO SER UTILIZADAS NA SEDAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINAIS? 41
QUESTÃO 09 – RECOMENDAÇÃO 42
QUESTÃO 10: EM QUE SITUAÇÕES O FLUMAZENIL DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 42
QUESTÃO 10 – ESTRATÉGIA DE BUSCA (20/10/2014) 42
QUESTÃO 10 – REVISÃO 43
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 10 – RECOMENDAÇÃO 44
QUESTÃO 11: EM QUE SITUAÇÕES O NALOXONE DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS? 44
QUESTÃO 11 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 44
QUESTÃO 1 – REVISÃO 45
QUESTÃO 11 – RECOMENDAÇÃO 46
QUESTÃO 12: EXISTE ALGUM ESCORE (ALDRED; CHUNG) ÚTIL NA AVALIAÇÃO DE ALTA PÓS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO? 46
QUESTÃO 12 – ESTRATÉGIA DE BUSCA 46
QUESTÃO 12 – REVISÃO 47
QUADRO 3. ESCALA DE CHUNG PARA ALTA HOSPITALAR PÓS SEDAÇÃO. 48
QUADRO 4. ESCALA MODIFICADA DE ALDRETE (ADAPTADO DE EAD ET AL J PERIANESTH ENFERMAGEM 2006; 21: 259-267 ) 49
QUESTÃO 12 – RECOMENDAÇÃO 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
ANEXO 1. AUTORES 61
ANEXO 2. REVISORES 63
ANEXO 3. RESUMOS DAS QUESTÕES E RECOMENDAÇÕES. 68
ANEXO 4. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA SEDAÇÃO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL NO BRASIL 72
ANEXO 5. RESOLUÇÃO CFM 1.670/2003 77
ANEXO 6. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 82
ANEXO 7. RESOLUCAO CFM NO 2.056/2013 90
Anexo 8. NORMAS PARA O EXERCICIO DA PROFISSAO DE MEDICO, DO FUNCIONAMENTO DOS SERVICOS MEDICO-ASSISTENCIAIS E DOS ROTEIROS DE VISTORIA E FISCALIZACAO 93
ANEXO 9. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo. 120
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
INTRODUÇÃO
A Diretriz sobre Sedação destaca a importância de identificar e estratificar o
risco inerente a múltiplas variáveis como, profundidade de sedação, complexidade e
duração do procedimento e estado clínico do paciente como principais fatores
relacionados a eventos adversos. A evidência científica respalda que avaliação de risco
pré-procedimento, preparo satisfatório e monitorização adequada resultam em baixa
frequência de complicações.
Atenção especial deve ser dispensada a pacientes com morbidades graves
descompensadas (ASA ≥3) submetidos a procedimentos endoscópicos complexos e
emergenciais, devido a elevada frequência de eventos adversos nestas situações.
No Brasil considera-se sedação como ato médico, portanto, é fundamental ao
médico endoscopista conhecer a farmacologia e farmacocinética dos medicamentos,
incluindo os diferentes conceitos de sedação, suas possibilidades e limitações, efeitos
colaterais, prevenção e tratamento de complicações.
Importante ressaltar que nenhum tratamento poderá ser administrado a
qualquer pessoa sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando as condições
clínicas não permitirem sua obtenção ou em situações de emergência, caracterizadas e
justificadas em prontuário, conforme capítulo VII, artigo 30, da resolução 2056 de 2013
do CFM. (CFM, lei 2056, 2013).
As medicações devem ser administradas de forma titulada, respeitando a
variabilidade individual na resposta. Diluições podem ser padronizadas e a equipe de
enfermagem está autorizada a preparar e dispensar as medicações conforme a
orientação da equipe médica. A administração dos fármacos deve ser feita pelo
médico ou pela enfermagem sob orientação do médico responsável pelo
procedimento.
Diretrizes clínicas são recomendações elaboradas de forma sistemática para
auxiliar nas decisões do médico e do paciente acerca dos cuidados apropriados de
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
saúde, em circunstâncias clínicas específicas (Woolf, Grol et al. 1999). Além disso, as
diretrizes clínicas desempenham um papel importante na formação de políticas de
saúde (Smith and Woods 2003) e evoluíram para abranger tópicos em todo o processo
de cuidados de saúde (tratamento, promoção da saúde, rastreamento e diagnóstico).
A qualidade da diretriz é determinante de seu potencial benefício. Metodologia
apropriada e estratégia rigorosa no processo de desenvolvimento de diretrizes são
importantes para o sucesso da implementação das recomendações (Grimshaw and
Russell 1993, Davis and Taylor-Vaisey 1997, Grol 2001).
Ao longo do processo de elaboração desta diretriz acatamos muitas sugestões e
introduzimos recomendações pautadas na legislação brasileira atualizada que
consideramos pertinentes e importante para que as recomendações fossem aplicáveis
no exercício da Medicina.
Esta diretriz intitulada “SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL PARTE
II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES E ALTA HOSPITALAR” complementa a
“Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I: Avaliação Pré-Exame e
Comorbidades” baseou-se em revisão crítica dos dados de literatura associada à
experiência clínica de especialistas de todo o país. A presente diretriz concebida pela
Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED será submetida a revisão pela AMB. Após
aprovação será publicada no Livro Diretrizes da AMB, em periódico nacional,
apresentada em eventos da SOBED. Após publicação esta diretriz será disponibilizada
para consulta pública, a fim de coletar de informações, sugestões e críticas por meio
do site da sociedade. Futuras atualizações desta diretriz serão realizadas em três anos,
pautadas na evolução de estudos clínicos controlados, em opiniões de usuários
(médicos, pacientes, população, sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e
mudanças na legislação.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
OBJETIVOS
A diretriz “SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL PARTE II:
MONITORIZAÇÃO, MEDICAÇÕES, ALTA HOSPITALAR” têm como objetivo principal
auxiliar na decisão de médicos e pacientes acerca dos cuidados apropriados de saúde
no preparo, tipo de sedação e alta hospitalar em procedimentos endoscópicos. Visa
auxiliar na padronização de condutas, procurando proporcionar maior segurança e
conforto ao endoscopista e ao paciente.
Além disso, esta diretriz pode auxiliar na formação e revisão de políticas
nacionais de saúde, procurando esclarecer com base na melhor evidência científica
disponível no presente, em processos de cuidados de saúde (tratamento e promoção
da saúde).
MÉTODOS
A presente diretriz concebida pela Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED
iniciou com capacitação pela Oficina de Elaboração de Diretrizes sob orientação da
Associação Médica Brasileira.
Dez questões relevante da presente versão da Diretriz, complementares a I
parte da Diretriz sobre Sedação, foram reformuladas e revisadas pela equipe de
elaboração e por sugestões de revisores experts, a partir da primeira versão da
Diretriz. Foram abordadas medicações disponíveis em nosso meio e a legislação
disponível acerca do funcionamento de serviços de endoscopia. Para cada questão
aplicou-se metodologia preconizada pela Medicina Baseada em Evidência para busca
sistematizada da melhor evidência científica disponível na literatura a partir do
acrônimo PICO (P- pacientes; I – intervenção; C- controle; O- desfecho (outcome)) nas
plataformas MEDLINE e COCHRANE.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Na plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), a busca baseou-se em termos
chave (MESH terms), seguida de triagem e seleção dos artigos de melhor nível de
evidência. Já na plataforma Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com/) a busca
foi realizada de forma direta com termos de interesse.
As publicações selecionadas foram avaliadas por instrumentos (escores﴿
discriminatórios de acordo com a categoria da questão formulada: diagnóstico, risco,
terapêutica e prognóstico (JADAD para ensaios clínicos randomizados e New Castle
Otawa Scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para
sustentar as recomendações, procedeu-se a seleção pela força da evidência e grau de
recomendação segundo a classificação de Oxford, resumidos no anexo 9 (Oxford 2011,
2012).
A elaboração do texto procurou mesclar a melhor evidência científica, o
julgamento clínico, citando a legislação vigente no intuito de elaborar recomendações
clinicamente válidas acerca de cuidados apropriados de saúde em nosso país. Para
melhor compreensão no texto de revisão foi inserida a referencia bibliográfica com a
respectiva força da evidência. Na recomendação introduziu-se o grau de
recomendação conforme a classificação de Oxford, resumidos no quadro a seguir:
(Oxford 2011, 2012) Anexo 9. Tabela de Nível de Evidência por Tipo de Estudo (Oxford
Centre for Evidence Based Medicine, 2001).
O texto preliminar foi revisado por especialistas das Áreas de Endoscopia
Digestiva e Coloproctologia de vários centros e serviços de endoscopia nacionais de
referência, conforme metodologia preconizada pelo manual AGREE II (Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation). (AGREE, 2003). A Sociedade Brasileira de
Anestesiologia e o Conselho Regional de Enfermagem foram convidadas a participar da
elaboração e revisão do texto, entretanto, não se obteve retorno destas Entidades.
A revisão final do texto será submetida à análise pela Comissão de Diretrizes da
Associação Médica Brasileira. Após aprovação, divulgada em eventos nacionais e
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
regionais, no site da Sociedade Brasileira de Endoscopia para consulta pública e
publicada no Manual de Diretrizes da AMB e periódico nacional para ampla divulgação.
A cada três anos a Diretriz será atualizada pautada na evolução de estudos
clínicos controlados, em opiniões de usuários (médicos, pacientes, população,
sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e mudanças na legislação com
informações de usuários, estudos clínicos controlados e revisões sistemáticas. O
processo de publicação passará pelas mesmas instâncias da diretriz atual.
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. Revisões
sistemáticas e metanálises
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais
Anexo 9. Tabela de Nível de Evidência por Tipo de Estudo (Oxford Centre for Evidence
Based Medicine, 2001)
POPULAÇÃO ESTUDADA
Adultos acima de 18 anos, não gestantes, não lactantes.
PÚBLICO ALVO
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Médicos endoscopistas, gastroenterologistas, coloproctologistas e
anestesiologistas.
Enfermagem especializada em Endoscopia.
Saúde suplementar e Sistema Único de Saúde.
CONFLITOS DE INTERESSE
Autores Nada a declarar.
Revisores Nada a declarar.
QUESTÃO 01: QUAL O TEMPO DE JEJUM RECOMENDADO PARA INICIAR UM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO SOB SEDAÇÃO?
QUESTÃO 01 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: pacientes submetidos à endoscopia
I: jejum
C: ---
O: complicações
((Endoscopy Digestive, Systeml) AND Fasting)) realizada em 19/06/2017 gerou 64
artigos, 12 foram selecionados para análise crítica e seis foram utilizados na diretriz
BUSCA NA COCHRANE:
Preoperative and fasting: GEROU UMA REVISÃO SISTEMÁTICA EM ADULTOS.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 01 – REVISÃO
O jejum para a realização de procedimentos endoscópicos é prática rotineira e
faz parte das recomendações pré-procedimento. O jejum é importante antes da
realização de endoscopia digestiva por duas razões principais: (1) Prevenir
broncoaspiração do conteúdo gástrico, cuidado recomendado para qualquer
procedimento anestésico pré-cirúrgico (Brady, Kinn et al. 2003); (2) Permitir boa
avaliação da mucosa do trato gastrointestinal, principalmente para endoscopia
digestiva alta (De Silva, Amarasiri et al. 2009).
A Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) e a Sociedade
Americana de Anestesiologia (ASA) recomendam que o tempo de jejum para sólidos
seja de pelo menos 6 horas para os pacientes submetidos à sedação sendo que a
refeição de véspera seja leve (hipogordurosa, baixo volume). Em relação aos líquidos
límpidos sem resíduos, não existe concordância. A ASGE recomenda 4 horas e a ASA 2
horas. São considerados líquidos límpidos sem resíduos: água, chá, café, bebidas
isotônicas, suco diluído sem polpa, refrigerante. Bebidas alcoólicas e lácteas não são
consideradas líquidos límpidos sem resíduos (Faigel, Eisen et al. 2003, Committee
2011) (nível de evidência 5).
Uma revisão sistemática de 22 estudos randomizados publicada em 2003, sobre
diferentes regimes de jejum pré-operatório em pacientes submetidos à anestesia geral
para avaliar a segurança (broncoaspiração, volume e pH do conteúdo gástrico) e o
conforto (sede, fome e ansiedade pré-exame) concluiu, baseado em análise do volume
e pH gástricos, que o jejum de 6 horas para alimentos sólidos foi seguro para evitar
regurgitação/aspiração e, o jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos não
mostrou maior risco de broncoaspiração, além de mais confortável que em
comparação ao jejum prolongado (Brady, Kinn et al. 2003) (nível de evidência 1A).
Devido ao pequeno número de estudos em pacientes de maior risco de complicações
como idosos, obesos, grávidas e com distúrbio do esvaziamento gástrico como,
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
diabéticos, essa recomendação da ingestão de líquidos límpidos sem resíduos
periprocedimento deve ser cautelosa.
Em relação à qualidade do exame endoscópico, a ingestão de líquidos límpidos
sem resíduos 2 horas antes da realização de endoscopia digestiva alta não altera a
satisfação do endoscopista e não prejudica a avaliação minuciosa da câmara gástrica,
além de oferecer maior conforto ao paciente sem comprometer a segurança
(Greenfield, Webster et al. 1996, Koeppe, Lubini et al. 2013) (nível de evidência 1B). Já
a ingestão de leite cerca 2 horas antes do procedimento endoscópico, prejudicou em
cerca de 70% dos casos a avaliação detalhada da câmara gástrica, apesar de não ter
sido observado aumento na taxa de complicações e no volume residual gástrico
(Webster, Bowling et al. 1997) (nível de evidência 1B).
Em pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta sem sedação, a ingestão
de água até 1 hora antes da endoscopia digestiva não prejudica a qualidade do exame
endoscópico, mas, não é possível fazer conclusões a respeito da segurança, visto que
esses pacientes não foram sedados (De Silva, Amarasiri et al. 2009) (nível de evidência
1B).
QUESTÃO 01 - RECOMENDAÇÃO
O jejum de 6 horas para alimentos sólidos com refeição de véspera
hipogordurosa e baixo volume e, jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos
em baixo volume em pacientes de baixo risco para broncoaspiração são suficientes
para promover exames endoscópicos com segurança e qualidade (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 02 - QUAL A IMPORTÂNCIA DA CAPNOGRAFIA PARA MONITORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?
QUESTÃO 02 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
P: pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação
I: uso da capnografia
C: ---------------
O: segurança
(((capnography) AND Conscious Sedation) OR deep sedation) AND endoscopy
Quatrocentos e quarenta e cinco artigos como resultado da busca e 15 artigos
selecionados para avaliação e 6 incluídos no texto (busca realizada em 19/06/2017).
QUESTÃO 02 – REVISÃO
A capnografia é um método não invasivo para monitorizar a função ventilatória
permitindo avaliar a quantidade de CO2 ao final da expiração. O funcionamento
baseia-se no princípio que o CO2 absorve luz infravermelha no espectro
eletromagnético e a absorção leva a geração de curva que representa, em tempo real,
a atividade respiratória do paciente.
A avaliação da capnografia em pacientes submetidos à sedação com opioides,
benzodiazepínicos e propofol tem sido objetivo de estudos desde 2001, quando a
“Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations” dos Estados Unidos
recomendou a monitorização da atividade respiratória nesses indivíduos.
O objetivo da capnografia é identificar precocemente alterações na atividade
respiratória, como episódios de hipoventilação, apneia e obstrução da via aérea.
Atualmente a monitorização padrão pauta-se na observação das incursões
respiratórias e na oximetria de pulso, porém, existem situações de difícil avaliação
clínica do padrão ventilatório como, por exemplo, o decúbito ventral de pacientes
submetidos à colangiografia endoscópica retrógrada. A oxigenação do sangue está
relacionada à ventilação, porém, são dois processos distintos. Sabe-se que a oximetria
de pulso reflete a oxigenação do sangue, mas, não detecta alterações na ventilação,
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
principalmente em indivíduos que recebem suplementação de oxigênio durante os
procedimentos sob sedação.
Dois estudos prospectivos randomizados sobre pacientes submetidos à
colonoscopia sedados com propofol demonstraram que os pacientes monitorizados
com capnografia apresentaram menor incidência de hipoxemia, apneia e alteração
ventilatória que em comparação aos pacientes sob monitorização padrão (Lightdale,
Goldmann et al. 2006) (nível de evidência 1B) (Beitz, Riphaus et al. 2012) (nível de
evidência 1B).
Outro estudo prospectivo avaliou pacientes submetidos à sedação consciente
com benzodiazepínicos e opioides em procedimentos endoscópicos complexos
(colangiografia endoscópica retrógrada e ultrassonografia endoscópica) monitorizados
com capnografia. Nesta casuística demonstrou-se menor incidência de hipoxemia e
menor necessidade de atitudes para restauração do padrão ventilatório no grupo de
pacientes monitorizados por capnografia (Qadeer, Vargo et al. 2009)(nível de evidência
1B).
Todavia, um estudo prospectivo em pacientes sedados com propofol por
enfermeiras (os) treinadas (os) para realização de endoscopia digestiva alta e
colonoscopia, não demonstrou maior incidência de hipoxemia ou necessidade de
intervenção para restauração da ventilação no grupo monitorizado com capnografia
em comparação ao grupo submetido à monitorização padrão (Slagelse, Vilmann et al.
2013) (nível de evidência 1B).
Uma metanálise incluindo cinco estudos sobre monitorização com capnografia
expiratória em pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação
observou que a identificação de episódios de depressão respiratória foi 17,6 vezes
mais frequente no grupo capnografia que em comparação aos pacientes sob
monitorização padrão (IC 95%: 2,5 a 122,1; p<0,004) Apesar dos estudos
demonstrarem que a capnografia identifica alterações no padrão ventilatório com
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
maior frequência, ainda não há evidência sobre a redução da incidência de
complicações graves relacionadas à sedação, como óbito (Waugh, Epps et al.
2011)(nível de evidência 1A).
Uma revisão sistemática avaliou se a capnografia seria mais eficaz que a
monitoração padrão (oximetria de pulso, pressão arterial e monitoramento cardíaco)
para prevenir eventos adversos cardiorrespiratórios (por exemplo, dessaturação de
oxigênio, hipotensão, emese e aspiração pulmonar) em pacientes submetidos à
sedação e analgesia para procedimentos em unidade de emergência. Foram
identificados três ensaios (κ = 1,00) envolvendo 1.272 pacientes. A comparação entre o
grupo “capnografia” com o grupo “padrão” não demonstrou diferenças nas taxas de
dessaturação de oxigênio (RR 0,89; IC 95% 0,48 a 1,63: n = 1272, três provas, evidência
de qualidade moderada) e hipotensão (RR 2,36, 95% CI 0,98 a 5,69, n = 986, um teste,
evidência de qualidade moderada). Houve apenas um episódio de emese registrado,
mas, sem diferença significativa entre os grupos (RR 3.10, IC 95% 0,13 a 75,88, n = 986,
um teste, evidência de qualidade moderada). Não se observou diferença na taxa de
intervenções respiratórias realizadas (RR 1,26, IC 95%: 0,94 a 1,69, n = 1272, 3 ensaios
moderados Evidência de qualidade). Na análise de subgrupos foi encontrada uma
maior taxa de intervenção na via aérea de adultos no grupo “capnografia” (RR 1,44, IC
95%: 1,16 a 1,79, n = 1118). Nenhum dos estudos avaliados relatou o tempo de
recuperação. A revisão indica que não há evidencia convincente que adição de
capnografia ao monitoramento padrão em sedação e analgesia de sala de emergência
reduza a taxa de eventos adversos clinicamente significativos (Wall, Magee et al. 2017)
(nível de evidência 1A).
QUESTÃO 02 - RECOMENDAÇÃO
A capnografia permite identificar com maior frequência e precocidade
alterações respiratórias em comparação à monitorização padrão nos pacientes
16 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação. Por outro lado, as evidências
atuais não comprovam que a capnografia reduz a incidência de eventos adversos
importantes, como suporte ventilatório artificial, internação hospitalar ou
mortalidade. Caso disponível, a capnografia pode ser incorporada à monitorização
padrão (GRAU RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 03 – A MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DEVE SER UTILIZADA ROTINEIRAMENTE EM PACIENTES SUBMETIDOS A EXAMES ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?
QUESTÃO 03 - ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: pacientes submetidos à endoscopia sob sedação
I: monitorização com Eletrocardiograma
C: sem Eletrocardiograma.
O: arritmia e Isquemia cardíaca.
(endoscopy, digestive system OR endoscopy OR endoscopic retrograde
cholangiopancreatography) AND (anesthesia and analgesia OR sedation) AND (cardiac
monitoring or EKG )= 463 resultados (levantamento realizado em 20/06/2017)
Com filtro Prognóstico:
(endoscopy, digestive system OR endoscopy OR endoscopic retrograde
cholangiopancreatography) AND (anesthesia and analgesia OR sedation ) AND (cardiac
monitoring or EKG ) AND (Prognosis/broad[filter]) = 44 resultados (levantamento
realizado em 20/06/2017)
Primeira seleção = 06 resultados, sendo 2 free-text. Dos 4 restantes, obtivemos acesso
somente a 2 publicações. Às 4 publicações na íntegra, adicionamos por livre-pesquisa
ou associação (4 artigos), em um total de 6 artigos a serem analisados na seleção final.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 03 – REVISÃO
Os consensos da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) (2007) e da
Sociedade Britânica (2003), Espanhola (2006) e Alemã (2008) de Gastroenterologia e
Endoscopia e, inclusive, da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) indicam que
os pacientes com doença cardiovascular significativa, arritmia cardíaca e idosos que
serão submetidos a procedimentos endoscópicos prolongados devem ter
monitorização eletrocardiográfica durante a sedação endoscópica (Cohen, Ladas et al.
2010) (Froehlich, Harris et al. 2006) (Waring, Baron et al. 2003) (Non-Anesthesiologists
2002) (nível de evidência 5).
A legislação brasileira, conforme a portaria 1.802, publicada em 2006 pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM) orienta que o serviço de saúde deve prover
condições mínimas de segurança para a prática da anestesia procedimentos sob
assistência anestésica, no artigo 3, inciso I, com monitoração da circulação, incluindo a
determinação da pressão arterial, batimentos cardíacos e, determinação contínua do
ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia (CFM 1.802, 2006).
Sabe-se que, na prática, a monitorização da atividade elétrica cardíaca com
cardioscópio não é empregada durante todos os procedimentos sob sedação
moderada (consciente), possivelmente devido ao acréscimo de custo referente a
aquisição de monitores multiparamétricos e insumos e, à escassez de evidências
comprovando o benefício quanto a redução de morbimortalidade. Um estudo
multicêntrico abrangendo em 21 serviços de endoscopia em 11 países avaliou a prática
de monitorização em 6.004 pacientes submetidos à colonoscopia. Os resultados
mostraram que a monitorização contínua da pressão arterial ocorria em 34% e a
monitorização eletrocardiográfica em apenas 24% dos casos (Froehlich, Harris et al.
2006). Outro estudo aponta que a monitorização cardíaca durante a sedação
moderada e analgesia não acrescenta benefício em pacientes não portadores de
doença cardiopulmonar (Godwin, Caro et al. 2005) (nível de evidência 4).
18 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 03 - RECOMENDAÇÃO
A evidencia científica indica que a monitorização eletrocardiográfica está
recomendada em pacientes com doença cardiovascular significativa, idosos e em
exames endoscópicos prolongados e complexos sob assistência anestésica (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO D).
A evidência científica indica que a monitorização cardíaca durante a sedação
moderada e analgesia não acrescenta benefício em pacientes não portadores de
doença cardiopulmonar (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D). Por outro lado, o Conselho
Federal de Medicina preconiza que todo procedimento de sedação/analgesia assistido
por médico anestesiologista deve incluir monitorização da circulação, incluindo a
determinação da pressão arterial, batimentos cardíacos e determinação contínua do
ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia (CFM 1.802, 2006).
QUESTÃO 04: QUAL A IMPORTÂNCIA DO BIS PARA MONITORIZAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DURANTE OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?
QUESTÃO 04 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: pacientes submetidos a endoscopia sob sedação
I: uso do BIS
C: OOA/S ou MOOA/S
O: -
(Endoscopy) AND (Consciousness Monitors OR bispectral index OR bis)
Artigos encontrados: 271, selecionados 42, analisados criticamente 18 e utilizados 9.
(busca realizada em 20/06/2017).
QUESTÃO 04 – REVISÃO
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
O nível de consciência deve ser avaliado periodicamente durante o
procedimento endoscópico, a fim de avaliar o grau de sedação e evitar depressão
respiratória.
Existem diversas escalas para avaliar o nível de consciência antes, durante e
após a sedação. Entre elas, destacam-se a escala OAA/S (Observer’s assessment of
alertness/sedation) e MOAA/S (Modified Observer’s assessment of alertness/sedation),
desenvolvidas para avaliar o nível de consciência durante e após a sedação com
midazolam intravenoso. São consideradas simples, de rápida aplicação e necessitam
pouco treinamento para sua execução, podendo ser aplicadas ao longo do exame e
durante a recuperação.
Segundo a escala OAA/S são considerados sedação profunda os escores iguais a
1, sedação consciente valores de 2 a 4 e sedação leve escores iguais a 5 (Quadro 3). A
escala MOAA/S é uma modificação que simplifica a escala anterior, sendo considerada
sedação profunda o valor zero, sedação intermediária, valor 1, sedação moderada
valores entre 2 e 3 e maiores que 4, sedação leve. (Quadro 4) (Chernik, Gillings et al.
1990).
QUADRO 3 – ESCALA OAA/S
Escore Responsividade Fala Expressão facial Olhos
5 Resposta normal
do nome
Normal Normal Abertos, ausência
de ptose
palpebral
4 Resposta lenta do
nome
Fala arrastada Levemente
relaxado
Leve ptose
palpebral
3
Responde somente
quando chamado
com tom de voz
Fala ininteligível Relaxada, com
queda da
mandíbula.
Ptose palpebral
evidente
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
alto e repetidas
vezes
2 Responde após
estímulo tátil
Palavras
incompreensíveis
1 Não responde ao
estímulo tátil
Quadro 4 – Escala MOAA/S
Escore Responsividade
6 Agitado
5 Resposta rápida e normal do nome (alerta)
4 Resposta lenta do nome em tom normal
3 Responde somente quando chamado com tom de voz alto e repetidas vezes
2 Responde apenas após estimulo tátil moderado ou ao ser balançado
1 Não responde após estimulo tátil moderado ou ao ser balançado
0 Não responde ao estímulo profundo
O nível de consciência pode, também, ser avaliado objetivamente por meio do
índice bispectral (BIS), método de monitorização não invasiva. O índice bispectral não
tem relação com os sinais vitais do paciente ou com a medida da saturação de
oxigênio. As várias formas de ondas eletroencefalográficas são captadas por probe
adesivo instalado na região frontal do crânio (Hata, Andoh et al. 2009). O monitor BIS,
por meio de análises matemáticas, transforma as ondas eletroencefalográficas em
números que variam de 0 a 100. A pontuação 100 corresponde ao indivíduo
totalmente acordado; escala de 70 a 90 indica sedação mínima para moderada; escada
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
60 a 69 representa sedação profunda, escala 40 a 59 indica anestesia geral e abaixo de
40, hipnose profunda (Bower, Ripepi et al. 2000).
O BIS foi concebido para mensurar o nível de consciência de pacientes
submetidos à anestesia geral, a fim de minimizar a ocorrência de níveis de
profundidades anestésicas inadequadas à manutenção da anestesia geral, sejam ela
anestesia superficial ou muito profunda. A sua utilização foi estendida para
procedimentos ambulatoriais, incluindo a sedação nas unidades de endoscopia.
Estudos prospectivos randomizados demonstraram que a utilização da
monitorização por BIS, durante procedimentos endoscópicos, sejam esses
colonoscopias ou procedimentos avançados como CPRE ou dissecção endoscópica
submucosa, em pacientes sedados por médicos anestesiologistas, endoscopistas
experientes ou enfermeiras sob supervisão de gastroenterologistas, não incrementou
a detecção de sedação consciente, profunda ou aumentou a segurança
cardiorrespiratória (Hata, Andoh et al. 2009, Jang, Park et al. 2012, Sasaki, Tanabe et
al. 2012, von Delius, Salletmaier et al. 2012, Yu, Han et al. 2013) (nível de evidência
2C).
O estudo prospectivo comparativo em procedimentos de CPRE, não
demonstrou diferença estatisticamente significativa na saturação de O2, bradiarritmias
e hipotensão entre os grupos com e sem BIS (p<0,2 respectivamente) (von Delius,
Salletmaier et al. 2012) (nível de evidência 1B). Em concordância com um estudo
prospectivo quando a enfermagem administrava e controlava a sedação, também, não
se observou diferença significativa quanto à hipoxemia, arritmia cardíaca e hipotensão
(Jang, Park et al. 2012) (nível de evidência 2B).
Estudo prospectivo randomizado em grupos com e sem BIS durante
colonoscopias, também, não evidenciou diferenças na monitorização em relação às
complicações cardiopulmonares (Yu, Han et al. 2013) (nível de evidência 1B).
22 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Estudo prospectivo em pacientes submetidos à CPRE demonstrou a
necessidade de doses menores de propofol e menor tempo para recuperação nos
pacientes monitorizados com BIS (p<0,001) em comparação ao grupo sem BIS, porém,
não resultou em menor taxa de complicações ou maior segurança em comparação à
escala MOAA/S (von Delius, Salletmaier et al. 2012) (nível de evidência 1B).
Convém mencionar que a utilização de doses menores de propofol, não foi
observada em todos os trabalhos. A dose individual administrada por minuto durante a
CPRE foi 2,90 ± 1,83 mg/min no grupo BIS e 3,44 ± 2,04 mg/min no grupo controle
(p=0.103) (Jang, Park et al. 2012) (nível de evidência 2B). Outro estudo mostrou que as
doses totais de propofol foram 0,04 ± 0,02 mg/min/kg no grupo com BIS e 0,05 ± 0,03
mg/min/kg no grupo sem BIS, portanto, sem diferença estatisticamente significativa
(p=0.062). A dose total de midazolam também foi similar nos dois grupos (BIS vs sem
BIS, 1,96 ± 0,18 mg vs. 2,00 ± 0,12 mg, p = 0,154) (Yu, Han et al. 2013) (nível de
evidência 1B)
Quanto à avaliação da satisfação de pacientes submetidos a exames
endoscópicos e endoscopistas, não se observou diferença entre o grupo monitorizado
com BIS em comparação ao grupo controle MOAA/S (Qadeer, Vargo et al. 2008, von
Delius, Salletmaier et al. 2012) (nível de evidência 2B) (Yu, Han et al. 2013) (nível de
evidência 1B).
É importante mencionar a concordância positiva entre a escala MOAA/S e a
monitorização com o BIS em relação à escala de sedação (r = 0,66, p < 0.001) (Yu, Han
et al. 2013) (nível de evidência 1B), compatível também com os resultados de outro
ensaio clínico randomizado (κ = 0,7; p< 0,001) (Lera dos Santos, Maluf-Filho et al. 2013)
(nível de evidência 2B).
QUESTÃO 04 - RECOMENDAÇÃO
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Não há vantagem quanto à segurança cardiorrespiratória e satisfação do
endoscopista ou do paciente submetidos à endoscopia diagnóstica ou terapêutica no
uso do BIS em comparação as escalas OAA/S ou MOAA/S (GRAU DE RECOMENDAÇÃO
A).
QUESTÃO 05: A SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO DEVE SER UTILIZADA DE ROTINA EM TODOS OS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?
QUESTÃO 05 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: pacientes submetidos a endoscopia com sedação
I: suplementação de O2
C: sem suplementação de O2
O: hipoxemia
(Oximetry AND Endoscopy, Digestive System)
Levantamento realizado em 21/06/2017: artigos encontrados 185, 12 selecionados, 18
artigos utilizados
Supplemental oxygen AND endoscopy AND random*
Levantamento realizado em 21/06/2017: artigos encontrados 45, 20 selecionados, 18
artigos utilizados
QUESTÃO 05 – REVISÃO
A hipoxemia conceituada como saturação de oxigênio menor que 90% é uma
das complicações mais frequentes sendo observada entre 4 e 50% dos pacientes
submetidos a exames endoscópicos. Ensaios clínicos não demonstraram que o uso
suplementar de oxigênio tenha reduzido o risco de complicações, entretanto, pode-se
24 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
atribuir esta constatação à amostra insuficiente na detecção de evento raro. Além
disso, há variação na definição sobre complicações cardiopulmonares. Segundo Cohen,
alguns autores consideraram eventos cardiopulmonares somente aqueles com
repercussões clínicas (Cohen 2008) (nível de evidência 5).
Grandes ensaios europeus mostraram que menos da metade dos
endoscopistas e gastroenterologistas utilizam suplementação de oxigênio
rotineiramente em exames realizados na Suíça (30% dos exames), Alemanha (35% das
endoscopias e 42% das colonoscopias), Grécia (20,4% das endoscopias e 41,3% das
colonoscopias), Itália (39,3% dos exames) (Heuss, Froehlich et al. 2005, Paspatis,
Manolaraki et al. 2009, Riphaus, Rabofski et al. 2010).
A Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) e de Anestesiologia
(ASA Task Force) recomenda a suplementação de oxigênio em procedimentos sob
sedação moderada ou profunda. (Non-Anesthesiologists 2002, Lichtenstein, Jagannath
et al. 2008) (nível de evidência 5).
O consenso europeu (ESGE) sobre utilização de propofol por médicos não-
anestesiologistas também recomenda a utilização de oxigênio suplementar baseado
em estudos randomizados que mostraram hipoxemia transitória nesses pacientes,
porém, sem evidência robusta que a suplementação diminui complicações
cardiopulmonares (Riphaus, Rabofski et al. 2010) (nível de evidência 5).
A última revisão sobre treinamento da prática endoscópica do Clinical
Endoscopy de 2014 também recomenda que a oxigenioterapia suplementar seja
praticada, ainda que os benefícios cardiovasculares não estejam claramente definidos
(Lee and Lee 2014) (nível de evidência 5).
A maioria dos estudos randomizados e controlados sobre o tema foram
realizados na década de 90, com auxílio de oximetria de pulso e utilização de
esquemas de sedação com benzodiazepínicos. Estudo que avaliou complicações
cardiopulmonares em mais de 320.000 procedimentos endoscópicos realizados sob
25 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
sedação com benzodiazepínicos e opioides, concluiu que o oxigênio suplementar
esteve relacionado a taxas significativamente maiores de eventos cardiopulmonares
imprevistos (OR=1,2; IC95%; 1,1 a 1,3) (Sharma, Nguyen et al. 2007) (nível de evidência
3A).
Estudo asiático mostrou que a hipóxia é problema comum com ou sem sedação
e, que a sedação aumenta o seu risco. No trabalho, o grupo sem suplementação de O2
apresentou mais hipóxia e mais dessaturação leve em comparação ao grupo que
recebeu suplementação de oxigênio (p<0,001) (Wang, Ling et al. 2000) (nível de
evidência 1B).
Em outro estudo os pacientes que receberam suplementação de oxigênio
mantiveram maiores níveis de saturação de oxigênio durante o exame em comparação
àqueles somente em ar ambiente, no entanto, essa suplementação não acrescentou
benefícios quanto à diminuição de eventos arrítmicos cardíacos e alterações do
segmento ST (Bowling, Hadjiminas et al. 1993) (nível de evidência 2B).
Estudo prospectivo randomizado comparou 03 grupos, sendo o grupo 1 sem
sedação e sem suplementação de O2, o grupo 2 com sedação (midazolam) e sem
suplementação de O2 e o grupo 3 com sedação e suplementação de oxigênio (O2).
Nesta casuística observou-se relação entre queda saturação de SO2 e uso de
benzodiazepínico (p<0,05) e, não se observou a dessaturação nos pacientes que
receberam suplementação de O2. Este estudo recomendou a suplementação de
oxigênio nos pacientes sedados com benzodiazepínicos (Patterson, Noonan et al.
1995) (nível de evidência 2B).
Em 1987, a revista The Lancet publicou estudo que demonstrou benefício em
utilizar O2 através de cateter nasal para prevenção de hipoxemia durante endoscopia
digestiva alta (Bell, Bown et al. 1987) (nível de evidência 4).
A literatura é controversa quanto à suplementação de O2, embora, as
sociedades de endoscopia norte americanas de Endoscopia e Anestesiologia
26 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
recomendem para procedimentos sob sedação moderada e profunda (Non-
Anesthesiologists, 2002; Lichtenstein et al., 2008)(nível de evidência 5), a maioria dos
estudos foram realizados nas décadas de 80 e 90 e não demonstraram evidencia
significativa de redução de eventos cardiovasculares graves (Bell et al., 1987, Bowling
et al., 1993, Patterson et al., 1995). Por outro, lado estudo tipo coorte com número
expressivo de procedimentos revelou aumento expressivo de eventos cardiovasculares
imprevistos relacionada a suplementação de O2 (Sharma, 2007).
QUESTÃO 05 - RECOMENDAÇÃO
Há informação que a suplementação de oxigênio reduz hipoxemia em
pacientes submetidos a exames endoscópicos sedação com opióides e
benzodiazepínicos, sob sedação moderada e profunda, embora, sem evidência de
redução significativa de eventos cardiovasculares. Recomenda-se aos pacientes que
serão submetidos à sedação moderada ou profunda a administração suplementar de
O2 puro, a pelo menos 2L/min, devido à redução nos eventos de hipoxemia (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO E)
QUESTÃO 06: HÁ DIFERENÇA QUANDO SE ASSOCIA ANESTESIA TÓPICA COM XILOCAÍNA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?
QUESTÃO 06 – ESTRATÉGIA DE BUSCA P: pacientes submetidos a endoscopia sob sedação
I: com lidocaina
C: sem lidocaina
O: satisfação
Levantamento realizado em 28/07/2017 (Endoscopy) AND (lidocaine): 1073 artigos.
Com filtro therapy/narrow: 397 artigos. Pré-selecionados 38 artigos. Secionados: 6
artigos.
27 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 06– REVISÃO
A utilização de solução de lidocaína spray na faringe antes de
esofagogastroduodenoscopias é prática comum entre os endoscopistas. Um ensaio
clínico prospectivo e randomizado comparou aplicação de lidocaína com placebo
durante endoscopias digestivas em pacientes não sedados. Observou-se que a solução
de lidocaína a 2% antes do exame proporcionou maior conforto em pacientes menores
que 40 anos e que estavam realizando o exame pela primeira vez, sem sedação
endovenosa (Soma, Saito et al. 2001) (nível de evidencia 2B). Outro estudo
prospectivo, randomizado, comparando lidocaína gel mais lidocaína spray versus gel
mais lidocaína spray versus lidocaína gel mais spray não anestésico em pacientes
submetidos a endoscopia sem sedação endovenosa demonstrou que a associação
lidocaína gel + spray apresentou melhor aceitação e satisfação que em comparação
aos outros dois grupos (Çam et al 2016) (nível de evidência 2b, Jaddad 2).
Uma metanálise envolvendo cinco estudos randomizados sobre este assunto
sugere que a lidocaína tópica em conjunto com a sedação endovenosa melhora a
realização do exame e aumenta a tolerância do paciente (Evans, Saberi et al. 2006)
(nível de evidência 1A).
Por outro lado, estudo prospectivo randomizado duplo cego em pacientes
submetidos à endoscopia digestiva alta eletiva e sedados com propofol, demonstrou
que a utilização de anestesia faríngea, com cerca de 80 mg de Lidocaína spray, apesar
de seguro, não reduziu a dose necessária de propofol e, também, não aumentou a
satisfação do endoscopista ou do paciente com o exame (de la Morena, Santander et
al. 2013) (nível de evidência 1B).
Em outro ensaio clínico randomizado e duplo cego, em pacientes submetidos à
EDA sob sedação com propofol foi observado que a anestesia faríngea prévia com
solução de Lidocaína a 10% (aplicação de 40 mg) esteve associada à redução do reflexo
de vômito, mas, não influenciou na facilidade de intubação esofágica, não melhorou a
28 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
satisfação geral do endoscopista e do paciente com o procedimento (Heuss, Hanhart
et al. 2011) (nível de evidencia 1B).
Outro estudo randomizado e duplo cego de endoscopia digestiva alta eletiva em
pacientes sedados com propofol comparando a aplicação de spray com cerca de 30 mg
de lidocaína ou placebo não observou qualquer diferença no exame endoscópico,
podendo esta prática ser eliminada sem prejuízos para o paciente (Tsai, Tsai et al.
2012) (nível de evidência 1B).
QUESTÃO 06 – RECOMENDAÇÃO
A evidência científica indica que anestesia tópica na faringe com spray de
Lidocaína a 10% melhora a tolerância em pacientes jovens submetidos à endoscopia
digestiva alta sem sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Por outro lado, em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta sob
sedação (opióide e benzodiazepínico), a lidocaína spray parece reduzir o reflexo do
vômito, mas, não facilita a realização ou melhora a satisfação global com o exame.
(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
Em pacientes sedados com propofol, a adição de lidocaína spray não melhora a
satisfação com exame, não sendo necessária sua utilização (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 07: HÁ DIFERENÇA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA ENTRE O REGIME DE DIAZEPAM-DOLANTINA E MIDAZOLAM-FENTANIL PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?
QUESTÕES 07 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: Endoscopia
I: Sedação (diazepam + dolantina)
C: sedação (midazolam + fentanil)
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
O: Fatores de Risco / Satisfação
((((("Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) AND "Diazepam"[Mesh]) OR
"Midazolam"[Mesh]) OR "Fentanyl"[Mesh]) OR "Meperidine"[Mesh] AND random*
7269 artigos (levantamento em 31/07/2017)
Com filtro prognosis/broad 624 artigos (levantamento em 31/07/2017)
Com filtro therapy/narrow: 6515 artigos, 218 artigos pré-selecionados
Após seleção dos artigos foram elegíveis: 13 artigos e mais 02 metanálises
QUESTÃO 07 – REVISÃO
A utilização de sedativos para realização de procedimentos endoscópicos é
prática cada vez mais comum e aceita entre médicos e pacientes, entretanto, com
grande variação em relação à associação de medicamentos e forma de administração.
Nos Estados Unidos cerca de 98% dos exames são realizados sob sedação, enquanto na
Europa o quadro se inverte (McQuaid and Laine 2008).
No Brasil, segundo recomendação do CFM, considera-se que a maioria dos
exames endoscópicos rotineiros pode ser realizada sob sedação moderada
(consciente), com controle da dor e amnésia aceitáveis pelo paciente com redução de
risco potencial de eventos adversos cardiopulmonares da sedação profunda.
(MEDICINA, C. F. D. Resolução do CFM 1670/2003: Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003,
SECAO I, pg. 78 2003).
A sedação usando somente midazolam foi avaliada em 16 estudos
compreendendo 688 pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta, entretanto,
apenas dois estudos com escore de Jadad > 4. A proporção de médicos que relataram
satisfação com nível de sedação (85%) e o grau de cooperação do paciente (71%) foi
relativamente elevado. A proporção de pacientes que relataram satisfação com a
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
sedação foi de 91%, que consideraram a sedação como adequada ou boa foi de 81% e
que aceitariam repetir o procedimento com a mesma sedação foi de 97%. Dez por
cento dos pacientes relataram dor ou náuseas e 34% tinham pelo menos alguma
memória do procedimento (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência
1A).
A sedação apenas com diazepam foi avaliada em 10 estudos compreendendo
519 pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta, dos quais apenas um com
escore Jadad > 4. Os médicos avaliaram a sedação satisfatória em 86% dos casos
(172/199) e consideram a cooperação adequada em 69% dos casos (110/159). Nesta
metanálise 80% dos pacientes (99/123) ficaram satisfeitos com sedação e 84%
(315/374) mostraram-se dispostos em repetir o exame com a mesma sedação, apesar
de 31% (30/95) tenham relatado dor relacionada ao procedimento e 61% (204/332)
tenham lembrado do procedimento (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de
evidência 1A).
Oito estudos compararam a sedação do midazolam versus diazepam, todos em
pacientes submetidos EGD. A metanálise não encontrou diferença significativa entre
esses agentes na avaliação do ponto de vista médico, quanto a colaboração do
paciente, na avaliação do paciente em relação a dor ou desconforto ao procedimento.
No entanto, maior proporção de pacientes sedados com midazolam apresentou
satisfação com a sedação (absolute risk difference = 14%; faixa de 6% a 22%) e
concordou em repetir o procedimento com a mesma sedação (absolute risk difference
= 7%, faixa de 3% a 11%). Em comparação ao diazepam, um número significativamente
menor pacientes sedados se lembraram do procedimento (absolute risk difference =
26%; diferença de 32% a 21%) (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de
evidência 1A).
Sabe-se que a sedação combinada de benzodiazepínico e opioide é
amplamente utilizada na prática clínica de endoscopias e colonoscopias de rotina em
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
muitos países, chegando a 70% nos Estados Unidos. Apesar do uso generalizado da
terapia combinada, não há evidencia comprovando que é mais eficaz do que um
benzodiazepínico ou narcótico isolado para sedação. Deve-se considerar que a terapia
combinada tem maior potencial para causar depressão respiratória e obstrução de vias
aéreas. Um estudo randomizado controlado comparando midazolam associado à
meperidina versus placebo constatou taxas significativamente maiores de cooperação,
satisfação e disposição para repetir o exame nos pacientes sedados em comparação ao
grupo controle com placebo (McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).
Sedação com midazolam associado à opioide foi avaliado em 18 ensaios (22
braços de tratamento) compreendendo 1.135 pacientes submetidos à endoscopia
digestiva alta (4 ensaios), colonoscopia (11 ensaios) ou ambos (endoscopia mais
colonoscopia) (3 ensaios). Sete ensaios clínicos tinham pontuação Jadad > 4.
Hipoxemia (6%) ou hipotensão (7%) foi relatada em um pequeno número de pacientes.
Satisfação do médico com o nível de sedação (88%) foi alta, assim como a proporção
de pacientes que relataram satisfação com a sedação (89%), nível de sedação
adequado ou bom (94%) e autorização para repetir o procedimento com o mesmo
preparo (82%). Menos de 10% dos pacientes relataram dor ou náuseas e, 36%
lembraram do procedimento (McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).
Diazepam associado a narcótico foi avaliada em quatro estudos
compreendendo 203 pacientes, dos quais três com Jadad = 5. Hipoxemia ocorreu em
13 de 65 (20%) pacientes e oxigênio suplementar foi administrado para 19 de 160
(12%). Os médicos ficaram satisfeitos com sedação em 106 de 130 (82%) exames. Os
pacientes relataram dor de leve intensidade em 26 dos 154 (17%) (Metanálise -
McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).
A combinação de midazolam mais opioide versus diazepam mais opioide foi
comparada em três estudos de colonoscopia, um estudo de endoscopia digestiva alta e
três estudos de colonoscopia e endoscopia digestiva alta. A metanálise não observou
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
nenhuma diferença significativa entre estes esquemas quanto a incidência de
hipoxemia, necessidade de oxigênio suplementar, satisfação do médico com o
procedimento, ou a proporção de pacientes que sentem dor ou desconforto
(Metanálise -McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).
A comparação entre aplicação de benzodiazepínico isolado versus associação
de benzodiazepínicos e opioide demonstrou elevados índices de satisfação por parte
de médicos e pacientes para o grupo com associação. O grupo diazepam isolado
apresentou maiores taxas de dor (31% diazepam isolado x 10% midazolam isolado x
10% midazolam/narcótico x 17% diazepam/narcótico) (Metanálise -McQuaid and Laine
2008) (nível de evidência 1A).
Dois estudos compreendendo 147 pacientes submetidos a endoscopia digestiva
alta comparando a sedação com midazolam mais meperidina versus midazolam. Na
maioria dos pacientes a sedação combinada com midazolam mais meperidina obteve
índices significativamente menores de náusea (8% versus 28%), mas, não se observou
diferença na preferência do paciente em repetir o exame com o mesmo preparo. Este
estudo constatou maior proporção de médicos satisfeitos com a sedação combinada
midazolam mais meperidina que em comparação ao midazolam isolado (83% versus
50%), mas, não se observou diferença na satisfação do médico (94% versus 91%).
Metanálise de ambos os estudos não mostrou diferença significativa na satisfação do
médico (RR = 0,75, 95% CI, 0,39 a 1,46), embora, com heterogeneidade significativa (P
= 0,003) nos limites, prejudicando conclusão definitiva. Estudos randomizados
controlados adicionais para avaliar o benefício da adição de um opioide ao midazolam
para endoscopia são necessários (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de
evidência 1A).
Para colonoscopia, há crença generalizada entre os endoscopistas que a
sedação com combinação entre benzodiazepínico e opioide é superior a sedação com
uma medicação isolada. No entanto, não há ensaios clínicos controlados randomizados
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
comparando estes braços de tratamento para colonoscopia. Os estudos existentes que
avaliaram a sedação com combinação de benzodiazepínico e opioide demonstraram
alto nível de satisfação médico, alta proporção de pacientes satisfeitos com a sedação
e dispostos a repetir o procedimento com a mesma sedação. Por outro lado, uma
coorte prospectiva não randomizada que avaliou pacientes sedados com combinação
de midazolam e meperidina constatou sedação profunda não intencional em 11% dos
colonoscopias e 26% das endoscopias e, hipoxemia (oximetria de pulso < 90%) em
mais 50% dos pacientes. Metanálise dos resultados de ensaios clínicos randomizados
constatou hipoxemia em apenas 6% dos pacientes sedados com midazolam mais
opióide em comparação a 20% do grupo que utilizou diazepam mais opióide
(Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (nível de evidência 1A).
QUESTÃO 07 - RECOMENDAÇÃO
Os trabalhos randomizados para realização do exame de endoscopia alta e
colonoscopia sob sedação consciente comparando os esquemas de sedação com
opioides e benzodiazepínicos, excetuando-se o propofol, não mostraram diferença de
resultados quanto à eficácia e segurança. Os esquemas que utilizam benzodiazepínicos
isolados ou associados com opioide foram eficazes e seguros (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO A).
Para endoscopia digestiva alta de rotina, midazolam é superior ao diazepam,
quando utilizado como o único agente sedativo (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
Não há evidencia que a associação entre midazolam e opioide seja superior ao
midazolam sozinho para sedação consciente em endoscopia alta e colonoscopia,
embora, mais estudos clínicos randomizados controlados sejam necessários (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO A).
A seleção do tipo de sedação consciente deve-se pautar pelas condições de
infraestrutura e recursos humanos disponíveis no serviço de endoscopia. Especial
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
destaque para a experiência, competência e qualificação do examinador e equipe,
além da condição financeira e condição clínica, limitações e expectativas dos pacientes
(GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
QUESTÃO 08: O PROPOFOL É UM MEDICAMENTO EFICAZ E SEGURO PARA OS PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?
QUESTÃO 08 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR endoscopic
retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (risk assessment OR
risk factors OR risk OR postoperative complications OR iatrogenic disease OR
complications OR preoperative care OR comorbidity OR anesthesia recovery period OR
health status OR questionnaires OR reference standards OR ASA) AND (anesthesia and
analgesia OR sedation OR conscious sedation OR deep sedation) = 1.838 resultados
(levantamento realizado em 01/08/2017).
Com filtro Prognóstico:
(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography OR Endosonography) AND (Risk Assessment OR
Risk factors OR Risk OR Postoperative Complications OR Iatrogenic Disease OR
Complications OR Preoperative Care OR Comorbidity OR Anesthesia Recovery Period OR
Health Status OR Questionnaires OR Reference Standards OR ASA) AND (Anesthesia
and Analgesia OR Sedation OR Conscious Sedation OR Deep Sedation) AND
(Prognosis/broad[filter]) = 358 resultados (levantamento realizado em 01/08/2017).
Primeira seleção = 71 resultados, sendo 11 free-text. Dos 38 restantes, 9 publicações
não foram avaliadas. Às 40 publicações na íntegra, foram adicionamos 16 artigos por
livre-associação, totalizando 56 artigos.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 08 – REVISÃO
Diversos estudos demonstraram que a utilização de propofol durante
procedimentos endoscópicos é segura e promove maior satisfação ao paciente e ao
endoscopista quando comparado a esquemas padrão de sedação, à base de opioides e
benzodiazepínicos (Lee, Lee et al. 2011) (nível de evidência 1B) (Levitzky, Lopez et al.
2012) (nível de evidência 1B) (Gonzalez-Santiago, Martin-Noguerol et al. 2013) (nível
de evidência 1B).
Dois estudos prospectivos, multicêntricos, não-comparativos, da Alemanha que
envolveram mais de 200.000 pacientes, constataram baixa incidência de complicações
relacionadas com o propofol. Uma pesquisa analisou a sedação em 24.441 pacientes
medicados com propofol e associação propofol + midazolam administrado pelo
endoscopista, relatando eventos adversos maiores (ventilação com máscara e
laringoespasmo) em 0,016 % dos pacientes (Sieg, bng Study et al. 2014) (nível de
evidência 2B). Outro estudo multicêntrico prospectivo incluiu 192.142 pacientes, dos
quais 90% dos exames endoscópicos a sedação utilizada foi propofol administrado por
médicos não anestesiologistas. Complicações clinicamente relevantes relacionadas à
sedação, definidas como insuficiência respiratória que necessitou de ventilação
mecânica e/ou hospitalização ou prolongamento da permanência hospitalar,
ocorreram em 0,0042% dos pacientes e óbitos relacionados à sedação em 0,0003%,
sendo que todos os eventos adversos graves ocorreram em pacientes classificados
como ASA 3. Neste estudo não foram descritos os casos que necessitaram de
ventilação com ambu (Frieling, Heise et al. 2013) (nível de evidência 2B).
Um inquérito nacional realizado com gastroenterologistas suíços indicou que
67% dos 158 entrevistados relataram uso regular de sedação com propofol não
administrado por anestesiologista, mas, por um único médico assistente presente em
sala durante endoscopia digestiva alta e colonoscopia. A taxa de complicação global foi
comparável à observada em outros estudos de grande porte (taxas de morbidade e de
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
mortalidade de 0,14% e 0,0018%, respectivamente). Dos gastroenterologistas que
realizaram sedação com propofol, 61% tinham formação em anestesiologia ou
treinamento de seis meses em unidade de terapia intensiva durante a formação em
medicina interna (Heuss, Froehlich et al. 2012) (nível de evidência 4).
Um ensaio clínico randomizado relacionou a utilização de propofol para
sedação com maior qualidade do exame realizado, no entanto, o potencial de
complicações cardiorrespiratórias ainda limitava o uso disseminado do propofol em
muitos serviços de endoscopia, sem o devido treinamento no manejo de insuficiência
respiratória ou a presença de um médico anestesiologista (Zuo, Li et al. 2012) (nível de
evidência 1B).
Uma metanálise de diversos estudos randomizados não demonstrou, todavia,
maior incidência de complicações em pacientes sedados com propofol em comparação
à sedação com midazolam para realização de exames endoscópicos. Foi observado
ainda que o uso de sedação com propofol proporcionou menor período de
recuperação após endoscopia digestiva alta e colonoscopias (Metanálise - McQuaid
and Laine 2008) (nível de evidência 1A).
Uma metanálise avaliou 22 ensaios clínicos randomizados originais incluindo
1.798 pacientes. 912 pacientes receberam somente propofol e 886 pacientes outros
sedativos tradicionais, sem propofol. O grupo que utilizou propofol apresentou menor
tempo de recuperação (13 estudos, 1.165 pacientes; weighted mean difference =19,75;
IC 95%; 27,65 a 11.86) e menor tempo de alta hospitalar (sete estudos, 471 pacientes;
weighted mean difference = 29,48; IC95% -44,13 a 14,83), pontuações mais altas de
recuperação pós-anestésica (quatro estudos, 503 pacientes; weighted mean difference
= 2,03; IC = 95% 1,59 a 2,46), melhor satisfação a sedação (nove estudos, 592
pacientes, odds raio = 4,78; IC =95% 2,56 a 8,93) e maior cooperação do paciente (seis
estudos, 709 pacientes; weighted mean difference = 1,27; IC =95%; 0,53 a 2,02), assim
como dor no local da injeção (seis estudos, 547 pacientes, odds ratio = 10,19; IC =95%;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
3,93 a 26,39). Efeitos do propofol em relação a complicações cardiopulmonares,
duração do procedimento, amnésia, dor durante a endoscopia, e a satisfação do
paciente não foram significativamente diferentes em comparação aos agentes
sedativos tradicionais. (Metanálise - Wang, Chen et al. 2013) (nível de evidência 1A).
Estudos em pacientes submetidos à colonoscopias eletivas comparando
propofol versus midazolam mais meperidina versus midazolam mais fentanil,
administrados por enfermeiras treinadas em suporte de vias aéreas e supervisadas por
médico endoscopista, demonstraram melhor resultado com a utilização do propofol do
que em comparação a benzodiazepínico e opioide. O grupo propofol apresentou
menor tempo para sedação, menor período de recuperação e nível mais profundo de
sedação, sem aumentar a frequência de complicações. (Sipe, Rex et al. 2002) (nível de
evidência 2B) (Ulmer, Hansen et al. 2003) (nível de evidência 2B)
Estudo prospectivo, controlado e randomizado (Jadad 4) avaliando
intervenções endoscópicas complexas como CPRE, ultrassonografia endoscópica ou
enteroscopia duplo balão em pacientes octogenários comparou o propofol versus
associação midazolam/meperidina, administrado por enfermeiras treinadas sob
supervisão médica. Não se observou complicação grave, comprovando que a
administração de propofol foi tão segura quanto midazolam/meperidina (Schilling,
Rosenbaum et al. 2009) (nível de evidência 1B).
Um ensaio clínico controlado randomizado em colonoscopias eletivas
comparou a sedação realizada por endoscopistas versus anestesiologistas utilizando
propofol. Este estudo demonstrou aplicação de dose total menor de medicação (94 mg
vs 260 mg), maior satisfação dos pacientes (95% versus 75%, p=0,03) e menor
incidência de efeitos adversos (3% versus 16%, p<0.008) no grupo sedado por médicos
endoscopistas (Poincloux, Laquiere et al. 2011) (Jaddad 4; nível de evidência 1B).
Outro estudo randomizado sobre incidência de depressão respiratória
utilizando propofol associado à remifentanil em colonoscopias eletivas comparando
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um grupo cuja medicação era liberada sob demanda pelo paciente e outro por médico
anestesiologista. Neste estudo observou-se maior necessidade de intervenção para
suporte de via aérea no grupo sedado por médicos anestesiologistas (Mandel,
Lichtenstein et al. 2010) (Jaddad 4; nível de evidência 1B).
Midazolam e propofol foram comparados em quatro estudos de pacientes
submetidos à endoscopia digestiva alta. A metanálise não revelou diferença
significativa quanto à incidência de hipoxemia, satisfação do paciente com a sedação,
memória do paciente do procedimento e ao desejo do paciente em repetir o
procedimento com o mesmo preparo. (Metanálise - McQuaid and Laine 2008) (grau de
evidencia 1A).
A sedação com midazolam mais opioide foi comparado com propofol sozinho
em estudos de colonoscopia e um estudo de colonoscopia associado à endoscopia. A
metanálise não detectou nenhuma diferença significativa na incidência de bradicardia,
hipotensão, hipoxemia, satisfação do médico, ou número de pacientes que
apresentaram dor ou desconforto. O número de pacientes que relataram satisfação
com midazolam associado a opioide foi menor que em comparação ao grupo propofol
(diferença de risco absoluto = 10%, variação de 17% a 3%). Em estudos de
colonoscopia, o número de pacientes que lembraram do procedimento foi maior no
grupo midazolam associado a opioide do que em comparação ao grupo propofol
(diferença de risco absoluto = 13%, intervalo de 4% -a 3%). (McQuaid and Laine 2008)
(grau de evidencia 1A).
Metanálise de ensaios clínicos randomizados comparando propofol sozinho
versus midazolam sozinho para endoscopia digestiva alta não demonstrou diferença
significativa quanto à ocorrência de hipoxemia, satisfação do paciente, ou autorização
de repetir o exame com o mesmo preparo. Da mesma forma, metanálise de ensaios
clínicos randomizados que comparam propofol sozinho versus combinação de
midazolam e opioide, para exames de colonoscopia, não revelou diferença significativa
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quanto à ocorrência de hipoxemia, hipotensão, proporção de pacientes com queixa de
dor ou satisfação médico. No entanto, o número de pacientes que relataram satisfação
foi maior no grupo propofol que comparação ao grupo midazolam e opioide (diferença
absoluta de 10%). Isto é consistente com o resultado de um grande estudo não
controlado de pacientes submetidos à sedação com o propofol versus
benzodiazepínico mais opioide em que 80% dos terem afirmado preferência ao
propofol. (McQuaid and Laine 2008) (grau de evidencia 1A).
Uma metanálise de 26 estudos prospectivos observacionais que comparou
sedação com propofol administrada por não-anestesiologista versus anestesiologista
em mais de 5.000 procedimentos avançados endoscópica (EUS, CPRE e enteroscopia),
resultou em segurança semelhante entre os dois grupos, entretanto, menor satisfação
do paciente e do endoscopista na sedação administrada pelo anestesista (Metanálise -
Goudra, Singh et al. 2015) (nível de evidência 1A).
Duas metanálises avaliaram o propofol em comparação a sedação tradicional
em procedimentos endoscópicos avançados em geral (nove ensaios clínicos
randomizados com 969 pacientes) (Sethi, Wadhwa et al. 2014) (nível de evidência 1A)
ou para CPRE (6 ensaios clínicos randomizados com 663 pacientes) (Bo, Bai et al. 2011)
(nível de evidência 1A). O propofol foi administrado por médicos não anestesiologistas
em sete dos nove ensaios clínicos randomizados (Sethi, Wadhwa et al. 2014) (nível de
evidência 1A) nos procedimentos avançados e três dos seis ensaios clínicos
randomizados sobre CPRE (Bo, Bai et al. 2011) (nível de evidência 1A). Ambos os
estudos concluíram que a sedação com propofol apresentou menor tempo de
recuperação e incidência semelhante de efeitos adversos cardiopulmonares. Além
disso, o maior estudo evidenciou que o propofol obteve melhor nível de sedação e
amnésia. A duração de CPER foi semelhante ao propofol contra sedação tradicional.
A aplicação isolada do propofol tem a vantagem da recuperação mais rápida do
paciente porque a meia-vida do propofol é mais curta que em comparação a todas as
40 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
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outras drogas usadas para sedação (Horiuchi, Nakayama et al. 2008, Horiuchi,
Nakayama et al. 2012) (nível de evidência 2C).
No entanto, em algumas situações individuais, pré-medicação com baixas doses
de midazolam por via oral pode ser benéfico para reduzir a ansiedade, facilitar a
punção de acesso intravenoso e para reduzir a dose de propofol. (Paspatis, Charoniti et
al. 2006) Tais situações incluem pacientes muito ansiosos, procedimentos de longa
duração e pacientes com alteração de fração de ejeção do ventrículo esquerdo e
hipotensão arterial que podem descompensar com uso de propofol. (Paspatis,
Manolaraki et al. 2008) (nível de evidência 4). Por outro lado, estudo observacional de
Kilgert et al relata níveis significativamente menores de desconforto, medo e eventos
adversos com propofol em monoterapia em comparação a associação de propofol
mais midazolam, propofol mais meperidina e midazolam mais meperidina em
procedimentos endoscópicos de acompanhamento e rastreamento (Kilgert at al. 2014)
(nível de evidência 4).
QUESTÃO 08 – RECOMENDAÇÃO
A utilização de propofol durante procedimentos endoscópicos simples e
complexos, com nível de sedação moderada e profunda, tem se mostrado eficaz,
seguro e com alto índice de satisfação dos pacientes. A administração de propofol
pode ser realizada com segurança por médicos não anestesiologistas com treinamento
em suporte avançado de via aérea durante procedimentos endoscópicos em pacientes
adequadamente monitorizados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
O propofol utilizado em monoterapia é seguro, apresenta boa aceitabilidade,
baixo índice de complicações em comparação a associação de benzodiazepínicos e
opioides (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
41 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
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No Brasil, o Conselho Federal de Medicina recomenda que em procedimentos
endoscópicos sob sedação profunda, o médico que realiza o procedimento
endoscópico não seja o mesmo que realiza a sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
QUESTÃO 09 – QUAIS NOVAS DROGAS PODERÃO SER UTILIZADAS NA SEDAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINAIS?
A dexmedetomidina (Precedex®) é um agonista α2 adrenérgico, simpaticolítico
e vagomimético, que possui propriedades sedativas e analgésicas, com pouca
depressão ventilatória e maior estabilidade cardiovascular, além de reduzir a resposta
simpática ao stress. Ela produz um efeito hipnótico-sedativo-ansiolítico central e
analgesia por atuação em nível de receptor medular. A outra vantagem é o despertar
rápido a estímulos. Sua metabolização é hepática e a excreção renal, porém, não
necessita de correção em pacientes renais. Ela possui o antídoto que é um antagonista
de receptor α2-atipamezole. Hipotensão e bradicardia são efeitos adversos aos quais
necessita atenção. A outra desvantagem é o alto custo da medicação (Demiraran,
Korkut et al. 2007).
Um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego comparou a segurança e
eficácia da sedação por dexmedetomidina versus midazolam para endoscopia digestiva
alta. Foram incluídos 50 pacientes adultos (25 dexmedetomidina & 25 pacientes
midazolam), com idades entre 18 a 60 anos de idade, ASA I e II. Os grupos foram
semelhantes quanto à idade, índice de massa corporal, sexo, escolaridade, tempo de
endoscopia, etanol e tabaco. Após o procedimento, o tempo de recuperação, pressão
arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória e hemoglobina níveis de
saturação de oxigênio foram semelhantes em ambos os grupos. Não se observou
diferença quanto a percepção de engasgos, desconforto e nos escores de ansiedade
(p> 0,05). O grupo dexmedetomidina (90,1 ± 3,0) apresentou níveis significativamente
melhores de satisfação mais elevados que em comparação ao midazolam (84,9 ± 4,5)
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
(p> 0,05), menos náusea (88,8 ± 6,5 contra 73,5 ± 16,4, p<0,05) e maior satisfação do
endoscopista (20,6 ± 4,4 contra 45,2 ± 6,0; p<0,001). No grupo de midazolam, o
número de pacientes com efeitos adversos foi maior do que o grupo de
dexmedetomidina (P <0,05) (Demiraran, Korkut et al. 2007)(nível de evidência 1B;
JADAD 4).
A quetamina é um potente sedativo, hipnótico e analgésico, com propriedades
amnésicas, mas, a maioria dos estudos foram em população pediátrica. Sua grande
vantagem é a estabilidade respiratória e cardiovascular por liberação de catecolaminas
internas e propriedades vasolíticas. O principal problema da droga são as alucinações e
delírios. Tem rápido início de ação e curta duração (10-15 min). 1 ( Pambianco, 2008)
(nível de evidência D)
QUESTÃO 09 – RECOMENDAÇÃO
Em exame de endoscopia digestiva alta a dexmedetomidina demonstrou maior
eficácia (maior satisfação do endoscopista e do paciente) e segurança (menor taxa de
eventos adversos e náuseas) que em comparação ao midazolam, podendo ser boa
alternativa nesta indicação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 10: EM QUE SITUAÇÕES O FLUMAZENIL DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?
QUESTÃO 10 – ESTRATÉGIA DE BUSCA (20/10/2014)
P: Pacientes sedados para endoscopia
I: Uso do flumazenil para reversão da sedação
C: Sem uso de flumazenil
O: Maior segurança, menor tempo de recuperação
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Estratégia: ("Flumazenil"[Mesh]) AND "Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]
Busca realizada em 14/08/2017
Resultados: 43 estudos / 33 selecionados para avaliação / 04 incluídos
QUESTÃO 10 – REVISÃO
Flumazenil é imidazobenzodiazepínico bloqueador seletivo dos receptores
benzodiazepínicos, que resulta na reversão da depressão SNC causada pelos
benzodiazepínicos, porém, não reverte a depressão respiratória causada por opioide.
O tratamento da depressão respiratória e da depressão do SNC consiste em oferecer
medidas de suporte, condição respiratória e circulatória, além do antagonista.
Pacientes que fazem uso crônico de benzodiazepínicos podem apresentar
agitação e, até convulsões, após administração de altas doses de flumazenil, devido à
síndrome de abstinência aguda. Portanto, a dose do flumazenil deve ser titulada, 0,1
mg a cada três a cinco minutos até ser obtido o grau necessário de reversão da
atividade do benzodiazepínico. A dose recomendada é de 0,2 a 0,4 mg, apresenta
inicio de ação em um minuto, curta duração, devido à rápida distribuição e alta
excreção hepática. Apresenta efeitos colaterais como náuseas e vômitos. O flumazenil
é categoria C na gravidez.
O flumazenil é um antagonista eficiente dos benzodiazepínicos que pode ser
utilizado de forma segura para reversão dos efeitos causados por esta classe de drogas
em pacientes submetidos a sedação consciente para realização de endoscopia
digestiva (Saletin, Malchow et al. 1991) (Nível de evidência 1B). O uso do flumazenil
está indicado quando houver infusão de 0,09 mg/kg ou mais de midazolam durante a
sedação (Yi and Shin 2005) (Nível de evidência 2B). O flumazenil também pode ser
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
utilizado para reversão de eventos adversos anestésicos, nessa situação o flumazenil
deve ser sempre infundido após o naloxone no caso de uso de opióide conjunto.
O uso rotineiro do flumazenil em endoscopia digestiva não é indicado, embora,
haja redução do tempo de recuperação dos pacientes sedados com benzodiazepínicos
(Chang, Solinger et al. 1999, Wille, Chaffee et al. 2000) (Nível de evidência 2B). Não há
comprovação que o uso de flumazenil rotineiro seja custo efetivo (Wille, Chaffee et al.
2000). O flumazenil tem tempo de ação mais curto que os benzodiazepínicos, o que
causa risco de resedação e, portanto, esta droga não deve ser utilizada para apressar o
tempo de alta do paciente da sala de recuperação (Saletin, Malchow et al. 1991) (Nível
de evidência 1B).
A dose recomendada de flumazenil é 0,3 mg a cada 15 minutos por até 4 doses.
QUESTÃO 10 – RECOMENDAÇÃO
O flumazenil deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação
consciente para endoscopia gastrointestinal nas seguintes situações (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO B):
‒ Nos casos depressão respiratória associada ao uso de benzodiazepínicos .
‒ Quando houver infusão 0,09 mg/Kg de midazolam.
QUESTÃO 11: EM QUE SITUAÇÕES O NALOXONE DEVE SER UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS?
QUESTÃO 11 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: Pacientes sedados para endoscopia
I: Uso do naloxone para reversão da sedação
C: Sem uso de naloxone
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
O: Maior segurança, menor tempo de recuperação
Estratégia: Naloxone AND Endoscopy
Revisão realizada em 14/08/2017
Resultados: 207 estudos
17 selecionados para avaliação
QUESTÃO 1 – REVISÃO
Naloxone é antagonista competitivo, específico dos opioides, que desloca as
moléculas opioides ligadas aos seus receptores e reverte a depressão. No manejo do
comprometimento cardiovascular causado pela superdosagem dos opioides, outras
medidas adicionais podem ser necessárias, como a infusão de volume e de agentes
vasopressores. (Greenwald B., Gastroenterology nursing, 2004). Em idosos e pacientes
com doenças cardíacas com o uso do naloxone deve ser utilizado com cuidados devido
à liberação de catecolaminas, aumentando risco de complicações cardiovasculares. O
naloxone apresenta início de ação em 30 segundos e têm curta duração, mais curta do
que a meperidina. O uso do naloxone em pacientes usuários crônicos de narcóticos,
pode resultar em dor e precipitar a síndrome de abstinência aguda caracterizada por
hipertensão, taquicardia, edema pulmonar e dor. O naloxone é categoria B na
gravidez. (Lichtenstein DR, Jagannath S, Gastrointest Endosc 2008).
O uso rotineiro do naloxone em endoscopia digestiva não é indicado (Nível de
evidência 5) (Cohen LB, Delegge MH, Gastroenterology 2007). O naloxone tem tempo
de ação mais curto que a meperidina e que o fentanil, o que provoca risco de
resedação. (Jasinski DR, Martin WR, J Pharmacol Exp Ther 1967).
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
A dose recomendada de naloxone de 0,2 mg a 0,4 mg a cada 3 minutos até
reversão dos efeitos. Após o uso de 10 mg, considerar outras causas de depressão
respiratória. (Morse, Digestion, 2010; Short TG, Plummer JL, Br J Anaesth 1992).
QUESTÃO 11 – RECOMENDAÇÃO
O naloxone deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação com
opioides (meperidina, fentanil ou morfina) para endoscopia gastrointestinal somente
em caso de depressão respiratória. A dose recomendada para a administração de
naloxone é de 0,2 mg a 0,4 mg via endovenosa, seguido de 0,2 mg a cada 3 ou 5
minutos até a reversão do efeito. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
QUESTÃO 12: EXISTE ALGUM ESCORE (ALDRED; CHUNG) ÚTIL NA AVALIAÇÃO DE ALTA PÓS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS SOB SEDAÇÃO?
QUESTÃO 12 – ESTRATÉGIA DE BUSCA
P: Pacientes submetidos a endoscopia com sedação
I: Uso de escore para avaliação da alta pós procedimento endoscópico sob sedação
C: Não uso de escore
O: Maior segurança, otimização de recursos na sala de recuperação
Estratégia: ("Patient Discharge"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh]
Resultados: 61 estudos / 9 selecionados para avaliação Revisão (18/08/2017)
"Patient Discharge" AND "Endoscopy"
Resultados: 61 estudos / 12 selecionados para avaliação Revisão (18/08/2017)
discharge and digestive endoscopy
Resultados: 686 estudos, com filtro Prognosis/Narrow: 72 artigos / 2 selecionados para
avaliação Revisão (18/08/2017)
47 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 12 – REVISÃO
A avaliação pós procedimento de pacientes submetidos a procedimentos
ambulatoriais sedação para orientar a alta pode ser realizada através de escores de
avaliação clínica (Aldrete 1995, Chung, Chan et al. 1995) (Nível de evidência 2B). Essas
escalas têm sido utilizadas corriqueiramente nos últimos 30 anos para cirurgia,
entretanto, não há escores específicos para procedimentos endoscópicos em relação a
avaliação pós procedimento e os estudos comparativos das diferentes escalas de
avaliação são extremamente limitados (Ead 2006).
O paciente submetido à endoscopia, nos serviços tipo II e III, sob qualquer tipo de
sedação ou anestesia não tópica, só pode ser liberado na presença de um
acompanhante adulto (Artigo 12 RDC 6). O paciente com idade inferior a 18 anos e não
emancipado, ou que tenha sido considerado legalmente incapaz, deve estar
acompanhado pelo responsável legal (Artigo 13 RDC 6).
No pós-procedimento de unidades de endoscopia tipo II e tipo III, a
recuperação deve ser feita em uma sala que ofereça condições de acomodação com
segurança e conforto durante o reestabelecimento do paciente (Artigos 22 e 23 RDC
6).
Atribuem-se critérios mínimos para alta do paciente sedado após endoscopia
como, por exemplo:
- Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora;
- Alerta e orientado ao tempo, lugar e pessoa (crianças e pacientes cujo estado mental
foi inicialmente anormal deveria ter retornado para o seu estatuto de referência);
- Sem dor excessiva, sangramento ou náuseas;
- Capacidade de vestir-se e andar com assistência;
- Dispensa para casa com um adulto responsável que permanecerá com o paciente
para relatar quaisquer complicações pós–procedimento;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
- Instruções escritas e verbais delineando dieta, atividade, medicamentos, consultas de
acompanhamento e um número de telefone a ser chamado em caso de emergência;
- A pessoa de contato, e as circunstâncias que justificam a busca de assistência de um
profissional de saúde claramente delineada.
- Tolerância de líquidos por via oral não é obrigatória, a menos que especificado pelo
médico (por exemplo, paciente diabético, frágil, e / ou idosos, não incapazes de tolerar
um período prolongado de jejum;
Uma das ferramentas para alta hospitalar segura é a escala de Chung, que
considera avaliação de sinais vitais, nível de consciência, presença de náusea e
vômitos, dor e hemorragia.
A escala de Chung avalia os sinais vitais, o nível de consciência, náuseas e
vômitos, dor e hemorragia (quadro 3). A soma dos critérios sendo ≥ 9 pontos
autorizam a alta (quadro 3. Escala de Chung).
QUADRO 3. ESCALA DE CHUNG PARA ALTA HOSPITALAR PÓS SEDAÇÃO.
Sinais vitais
Até 20% do pré procedimento 2 pontos
20 a 40% do pré procedimento 1 pontos
>40¨% do pré procedimento 0 pontos
Grau de Atividade
e condição
mental
Bem orientada e com andar firme 2 pontos
Bem orientada ou com andar firme 1 pontos
Nenhum 0 pontos
Dor, náuseas e
vômitos
Mínimos 2 pontos
Moderados 1 pontos
Intensos 0 pontos
Sangramento
cirúrgico
Mínimos 2 pontos
Moderados 1 pontos
Intensos 0 pontos
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Líquidos via oral e
Eliminação de
gases
Líquidos VO e eliminação de gases 2 pontos
Líquidos VO ou eliminação de gases 1 pontos
Nenhum 0 pontos
A escala de Aldrete modificada avalia a atividade muscular, respiração,
circulação, nível de consciência e saturação de O2. Da mesma forma que na escala de
Chung, a soma dos critérios sendo ≥ 9 pontos autorizam a alta (quadro 4. Escala de
Aldrete).
QUADRO 4. ESCALA MODIFICADA DE ALDRETE (ADAPTADO DE EAD ET AL J PERIANESTH ENFERMAGEM 2006; 21: 259-267 )
Atividade Muscular
- Movimenta os quatro membros - Movimenta dois membros - É incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando
Respiração - É capaz de respirar profundamente ou de tossir livremente - Apresenta dispneia ou limitação da respiração - Tem apnéia
Circulação - PA em 20% do nível pré-anestésico - PA em 20-49% do nível pré-anestésico - PA em 50% do nível pré-anestésico
Consciência - Está lúcido e orientado no tempo e no espaço - Desperta, se solicitado - Não responde
Saturação de O2
- É capaz de manter a saturação de O2> 92% em ar ambiente - Necessita de O2 para manter saturação > que 90% - Apresenta saturação O2 de menor que 90%, mesmo com suplementação de oxigênio
Eventos adversos graves podem ocorrer até 30 minutos após a administração
de benzodiazepínicos e opioides para sedação, mas os eventos adversos pós-
procedimento representam uma pequena minoria de acontecimentos adversos
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
relacionados com sedação e são menos frequentes com propofol em comparação com
uma combinação de benzodiazepínicos e opioides. Durante a recuperação, os
pacientes devem ser observados por uma pessoa que está ciente dos efeitos adversos
das drogas administradas, utilizando equipamentos de monitoramento semelhante ao
utilizado durante o procedimento. Esta pessoa pode realizar pequenas tarefas
interrompíveis, mas não devem sair da sala (Riphaus, Stergiou et al. 2005) (Newman,
2003).
QUESTÃO 12 – RECOMENDAÇÃO
A utilização das escalas de Aldrete e de Chung proporcionam maior segurança
para a alta após procedimento endoscópico sob sedação e uma maneira eficaz de
padronização da avaliação clínica na sala de recuperação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO
B). Não há dados que indiquem superioridade de uma determinada escala.
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54 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
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Ead, H. (2006). "From Aldrete to PADSS: Reviewing discharge criteria after ambulatory surgery." J Perianesth Nurs21(4): 259-267. Paspatis, G. A., et al. (2006). "Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication and intravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: a prospective, randomized study." J Pediatr Gastroenterol Nutr43(2): 195-199. Paspatis, G. A., et al. (2008). "Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: intravenous propofol alone versus intravenous propofol with oral midazolam premedication." Endoscopy40(4): 308-313. Riphaus, A., et al. (2005). "Sedation with propofol for routine ERCP in high-risk octogenarians: a randomized, controlled study." Am J Gastroenterol100(9): 1957-1963. Saletin, M., et al. (1991). "A randomised controlled trial to evaluate the effects of flumazenil after midazolam premedication in outpatients undergoing colonoscopy." Endoscopy23(6): 331-333. Wille, R. T., et al. (2000). "Pharmacoeconomic evaluation of flumazenil for routine outpatient EGD." Gastrointest Endosc51(3): 282-287. Yi, S. Y. and J. E. Shin (2005). "Midazolam for patients undergoing upper gastrointestinal endoscopy: a prospective, single-blind and randomized study to determine the appropriate amount and time of initiation of endoscopy." J Gastroenterol Hepatol20(12): 1873-1879. Morse J, Bamias G. Ability to reverse deeper levels of unintended sedation. Digestion
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Cohen LB, Ladas SD, Vargo JJ, Paspatis GA, Bjorkman DJ, Linden P, Axon AT, Axon AE,
Bamias G, Despott E, Dinis-Ribeiro M, Fassoulaki A, Hofmann N, Karagiannis JA,
Karamanolis D, Maurer W, O'Connor A, Paraskeva K, Schreiber F, Triantafyllou K, Viazis
N, Vlachogiannakos J. Sedation in digestive endoscopy: the Athens international
position statements. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32(3): 425-42.
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ANEXO 1. AUTORES
Hashimoto C L. 1, Ramos J S D 2,,Fang H L 3, Schulz R T 4, Bonadiman A A5, Marson F P6,
Nahoum R G7.
1 Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Paraná, PR;
Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade de São Paulo, SP; Doutor em
Medicina pela USP, SP; Fellow Research National Cancer Center Hospital, Tóquio,
Japão; MBA Administração de Clinicas e Hospitais, FGV-SP; Coordenador da Comissão
Nacional de Diretrizes da SOBED. Elaboração, revisão do texto da Diretriz.
2 Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital de Base, Brasília-DF;
Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade Federal de São Paulo, SP; Membro
da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências, revisão e
recomendações da Questão
3 Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), RJ; Mestre em
Gastroenterologia, UFRJ; Médica do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF – UFRJ, RJ;
Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Federal de Ipanema, RJ;
Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências,
revisão e recomendações da Questão
4 Residência Médica em Clínica Médica pela Hospital de Caridade Santa Casa de
Misericórdia de Curitiba, PR; Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital
do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP; Membro Titular da Sociedade Brasileira
de Hepatologia, Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo, SP; Doutor em
Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo, SP; Membro da Comissão Nacional
de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências, revisão e recomendações da
Questão
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
5 Residência Médica em Cirurgia Geral pelo Hospital do Servidor Público Estadual de
São Paulo (HSPE-SP), SP; Especialização em Endoscopia pelo Serviço de Endoscopia do
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP), SP; Mestre em Ciências
da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São
Paulo (IAMSPE, SP); Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED.
Levantamento de evidências, revisão e recomendações da Questão
6 Residência Médica em Cirurgia Geral no Hospital N. S. da Conceição, Porto Alegre-RS;
Residência em Endoscopia no Hospital Sírio-Libanês em São Paulo, SP; Fellow de
Endoscopia Intervencionista do California Pacific Medical Center, San Francisco/EUA;
Doutor em Clínica Cirúrgica pela FMUSP, SP; Médico do Corpo Clínico do Hospital Sírio-
Libanês, SP. Membro da Comissão de Centros de Ensino e Treinamento da SOBED;
Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências,
revisão e recomendações da Questão
7 Residência Médica em Clínica Médica Hospital Estadual Governador Celso Ramos, SC
; Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, SP;
Especialista em Endoscopia pelo HC FMUSP, SP; Ex Médico Assistente do Centro de
Diagnóstico em Gastroenterologia HC FMUSP, SP; Membro da Comissão Nacional de
Diretrizes da SOBED. Levantamento de evidências, revisão e recomendações da
Questão
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ANEXO 2. REVISORES Revisores (Ordem Alfabética)
Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan
Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze
Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José
Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,
Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,
Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso
de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo
Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João
Leal da Cunha 24*
Revisores
1* Médico Assistente da Clínica de Gastroenterologia do Hospital Naval Hercílio Dias,
Rio de Janeiro, RJ; Membro Titular da SOBED; Secretário Geral da SOBED Biênio 2017-
2018.
2* Médica endoscopia com formação no Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP, SP;
Ex-Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP; Doutora em Cirurgia
pela FMUSP; Coordenadora Médica do Serviço de Endoscopia do Fleury Medicina e
Saúde, São Paulo, SP
3* Médico assistente do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia
do ICESP, SP; Médico assistente do Serviço de Colonoscopia do Hospital Sírio Libanês;
Graduação, residência em cirurgia geral, residência em cirurgia do aparelho digestivo,
residência em Coloproctologia, mestrado e Doutorado Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo; Membro titular SBCP, membro titular CBCD; Membro
internacional: ASCRS e SAGES
4* Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Português, Salvador, BA;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Medico preceptor do SED-CHD Hospital Roberto Santos, Salvador, BA; Ex Presidente da
SOBED Bahia 2014-2016.
5* Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, SP. Professor
Afiliado na Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,
SP. Médico endoscopista do Centro de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Hospital
São Paulo da UNIFESP, SP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde, São
Paulo, SP. Médico Coordenador do Setor de Endoscopia do Hospital de Transplantes
do Estado de SP Euryclides de Jesus Zerbini, São Paulo, SP. Médico endoscopista com
título de especialista pela SOBED.
6* Faculdade de Medicina do ABC, com Residência médica no serviço de Endoscopia
da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Endoscopia Digestiva e Respiratória pela
Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral e em Endoscopia Digestiva pela SOBED.
Médico titular do serviço de Endoscopia do H. São Joaquim da Beneficência
Portuguesa de São Paulo e Diretor do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São
Paulo e Coordenador do CET de Endoscopia SOBED, Santa Casa de São Paulo.
6* Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, SP; Coordenador
do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo.
7* Membro titular da FBG, SOBED. Gastroenterologista da SESD DF Hospital de Base de
Brasília, Presidente eleito da SOBED 2017-2018.
8* Título de especialista em Gastroenterologia pela FBG; Título de especialista em
Endoscopia Digestiva pela SOBED; Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do
Hospital São Vicente de Curitiba, PR.
9* Professor de Medicina Interna Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Chefe da Unidade de Endoscopia Digestiva
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS; Coordenador Médico do Serviço de
Endoscopia do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre; Ex-presidente da SOBED e
da SIED.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
10* Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário da USP, SP;
Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia da Divisão de
Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do HC FMUSP, SP; Titular da Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva; Doutor em Medicina pela FMUSP, SP.
11* Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED; Coordenador do Serviço de
Endoscopia do Gastrocentro UNICAMP, Campinas, SP.
12* Graduado em Medicina pela UFPR, PR; Residência em Clínica Médica,
Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva pela UFPR, PR; Membro Titular da SOBED e
FBG
13* Médico Gastroenterologista pela Universidade Federal de São Paulo e pela
Federação Brasileira de Gastroenterologia com atuação em Hepatologia pela
Sociedade Brasileira de Hepatologia; Doutorado em Gastroenterologia pela
Universidade Federal de São Paulo, SP; Professor de Gastroenterologia da
Universidade Federal de Santa Catarina, SC.
14* Formado em Medicina na Universidade Católica de Pelotas, RS; Residência em
Gastroenterologia na UNIFESP, SP; Doutorado em Gastroenterologia / Endoscopia na
UNIFESP, SP; Pós Doutorado na BIDMC/ Harvard Medical School, USA.
15* Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Estadual Heliópolis, São Paulo, SP;
Residência em Cirurgia Geral Avançada e do Trauma no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Estagio de Endoscopia
Digestiva no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED); Mestre em Ciências pelo
Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, SP; Médico Assistente do Serviço de Endoscopia
Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, SP.
66 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
16* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da USP,
SP; Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas da UFPR, PR;
Responsável pelo Serviço de Endoscopia do Hospital Pilar, Curitiba, PR, Titular da
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Titular da Sociedade Brasileira de
Coloproctologia.
17* Membro do grupo das doenças do Intestino do Hospital das Clinicas UFMG, MG;
Diretora Clinica do Instituto Mineiro Especializado em Gastroenterologia, Fellow do
Departamento de Endoscopia Cirurgia “UKE Universitats-Klinikum Eppendorf”
Hamburgo Alemanha, Membro do corpo clinico, grupo de endoscopia da Unimed- Belo
Horizonte-MG, Preceptora da Residência de Clinica Médica do Hospital Semper, Belo
Horizonte-MG.
18* Médica Endoscopista do Hospital Federal de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ; Hospital
Federal de Ipanema; Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva;
Presidente da SOBED, RJ.
19* Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP;
Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Coordenador da Área de
Colonoscopia da Disciplina de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo, SP.
20* Endoscopista formado pelo Gastrocentro–Unicamp, SP, Mestre em
Gastroenterologia cirúrgica pela Unifesp, SP, Coordenador do Serviço de Endoscopia
do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP.
21* Chefe Serviço Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Ipiranga São Paulo, SP; -
Mestre em Ciências em Gastroenterologia pela FMUSP, SP; Titular da Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva; Diretor Executivo da Sociedade Brasileira de
Endoscopia Gestão 2017/2019.
22* Residência Médica em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, SP; Residência Médica em Gastroenterologia pelo Hospital
das Clínicas da FMUSP, SP; Membro Titular da Federação Brasileira de
67 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Gastroenterologia – FBG; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva – SOBED; Professor de Gastroenterologia da Universidade do Estado do
Amazonas, AM; Presidente da Sociedade Amazonense de Gastroenterologia (2015-
2016) e Vice-presidente da SOBED Regional Amazonas (2015-2016), AM.
23* Médico formado pela Universidade Federal do Paraná, com Residência Médica em
Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Alta, Baixa e Respiratória
pelo Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
24* Professor do Departamento de Cirurgia e Médico do Serviço de Gastroenterologia
e Coordenador da Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário na
Universidade Federal de Santa Catarina, SC. Membro titular da SOBED; Mestre em
Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP),
SP.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 3. RESUMOS DAS QUESTÕES E RECOMENDAÇÕES.
1. Qual o tempo de jejum recomendado para iniciar um procedimento endoscópico sob sedação?
• O jejum de 6 horas para alimentos sólidos com refeição de véspera hipogordurosa e baixo volume e, jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos em baixo volume em pacientes de baixo risco para broncoaspiração são suficientes para promover exames endoscópicos com segurança e qualidade (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
2. Qual a importância da capnografia para monitorização de procedimentos endoscópicos sob sedação?
• A capnografia permite identificar com maior frequência e precocidade alterações respiratórias em comparação à monitorização padrão nos pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação. Por outro lado, as evidências atuais não comprovam que a capnografia reduz a incidência de eventos adversos importantes, como suporte ventilatório artificial, internação hospitalar ou mortalidade. Caso disponível, a capnografia pode ser incorporada à monitorização padrão (GRAU RECOMENDAÇÃO A).
3. A monitorização eletrocardiográfica deve ser utilizada rotineiramente em pacientes submetidos a exames endoscópicos sob sedação?
• A evidencia científica indica que a monitorização eletrocardiográfica está recomendada em pacientes com doença cardiovascular significativa, idosos e em exames endoscópicos prolongados e complexos sob assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
• A evidência científica indica que a monitorização cardíaca durante a sedação moderada e analgesia não acrescenta benefício em pacientes não portadores de doença cardiopulmonar (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D). Por outro lado, o Conselho Federal de Medicina preconiza que todo procedimento de sedação/analgesia assistido por médico anestesiologista deve incluir monitorização da circulação, incluindo a determinação da
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pressão arterial, batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia (CFM 1.802, 2006).
4. Qual a importância do BIS para monitorização do nível de consciência durante os procedimentos endoscópicos sob sedação?
• Não há vantagem quanto à segurança cardiorrespiratória e satisfação do endoscopista ou do paciente submetidos à endoscopia diagnóstica ou terapêutica no uso do BIS em comparação as escalas OAA/S ou MOAA/S (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
5. A suplementação de oxigênio deve ser utilizada de rotina em todos os procedimentos endoscópicos sob sedação?
• Há informação que a suplementação de oxigênio reduz hipoxemia em pacientes submetidos a exames endoscópicos sedação com opióides e benzodiazepínicos, sob sedação moderada e profunda, embora, sem evidência de redução significativa de eventos cardiovasculares. Recomenda-se aos pacientes que serão submetidos à sedação moderada ou profunda a administração suplementar de O2 puro, a pelo menos 2L/min, devido à redução nos eventos de hipoxemia (GRAU DE RECOMENDAÇÃO E)
6. Há diferença quando se associa anestesia tópica com xilocaína para realização de procedimentos endoscópicos?
• A evidência científica indica que à anestesia tópica na faringe com spray de Lidocaína a 10% melhora a tolerância em pacientes jovens submetidos à endoscopia digestiva alta sem sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Por outro lado, em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação (opióide e benzodiazepínico), a lidocaína spray parece reduzir o reflexo do vômito, mas, não facilita a realização ou melhora a satisfação global com o exame. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Em pacientes sedados com propofol, a adição de lidocaína spray não melhora a satisfação com exame, não sendo necessária sua utilização (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
7. Há diferença de eficácia e segurança entre o regime de diazepam-dolantina e midazolam-fentanil para realização de procedimentos endoscopicos?
• Os trabalhos randomizados para realização do exame de endoscopia alta e colonoscopia sob sedação consciente comparando os esquemas de sedação com opioides e benzodiazepínicos, excetuando-se o propofol, não mostraram diferença de resultados quanto à eficácia e segurança. Os esquemas que utilizam benzodiazepínicos isolados ou
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associados com opioide foram eficazes e seguros (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Para endoscopia digestiva alta de rotina, midazolam é superior ao diazepam, quando utilizado como o único agente sedativo (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Não há evidencia que a associação entre midazolam e opioide seja superior ao midazolam sozinho para sedação consciente em endoscopia alta e colonoscopia, embora, mais estudos clínicos randomizados controlados sejam necessários (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• A seleção do tipo de sedação consciente deve-se pautar pelas condições de infraestrutura e recursos humanos disponíveis no serviço de endoscopia. Especial destaque para a experiência, competência e qualificação do examinador e equipe, além da condição financeira e condição clínica, limitações e expectativas dos pacientes (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
8. O propofol é um medicamento eficaz e seguro para os procedimentos endoscopicos?
• A utilização de propofol durante procedimentos endoscópicos simples e complexos, com nível de sedação moderada e profunda, tem se mostrado eficaz, seguro e com alto índice de satisfação dos pacientes. A administração de propofol pode ser realizada com segurança por médicos não anestesiologistas com treinamento em suporte avançado de via aérea durante procedimentos endoscópicos em pacientes adequadamente monitorizados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• O propofol utilizado em monoterapia é seguro, apresenta boa aceitabilidade, baixo índice de complicações em comparação a associação de benzodiazepínicos e opioides (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• No Brasil, o Conselho Federal de Medicina recomenda que em procedimentos endoscópicos sob sedação profunda, o médico que realiza o procedimento endoscópico não seja o mesmo que realiza a sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
9. Quais novas drogas poderão ser Em exame de endoscopia digestiva alta a dexmedetomidina demonstrou maior eficácia
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utilizadas na sedação de procedimentos endoscópicos gastrointestinais?
(maior satisfação do endoscopista e do paciente) e segurança (menor taxa de eventos adversos e náuseas) que em comparação ao midazolam, podendo ser boa alternativa nesta indicação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
10. Em que situações o Flumazenil deve ser utilizados em procedimentos endoscopicos?
• O flumazenil deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação consciente para endoscopia gastrointestinal nas seguintes situações (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B): ‒ Nos casos depressão respiratória associada ao uso de benzodiazepínicos. ‒ Quando houver infusão 0,09 mg/Kg de midazolam.
11. Em que situações o Naloxone deve ser utilizados em procedimentos endoscopicos?
• O naloxone deverá ser administrado em pacientes submetidos à sedação com opioides (meperidina, fentanil ou morfina) para endoscopia gastrointestinal somente em caso de depressão respiratória. A dose recomendada para a administração de naloxone é de 0,2 mg a 0,4 mg via endovenosa, seguido de 0,2 mg a cada 3 ou 5 minutos até a reversão do efeito. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
12. Existe algum escore (ALDRED; CHUNG) útil na avaliação de alta pós procedimentos endoscópicos sob sedação?
• A utilização das escalas de Aldrete e de Chung proporcionam maior segurança para a alta após procedimento endoscópico sob sedação e uma maneira eficaz de padronização da avaliação clínica na sala de recuperação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B). Não há dados que indiquem superioridade de uma determinada escala.
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ANEXO 4. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA SEDAÇÃO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL NO BRASIL
É fundamental ao endoscopista conhecer a farmacologia e farmacocinética dos
medicamentos, incluindo os diferentes conceitos de sedação, suas possibilidades e
limitações, efeitos colaterais, prevenção e tratamento de complicações.
As medicações devem ser administradas de maneira titulada, respeitando a
variabilidade individual na resposta. Diluições podem ser padronizadas e a
enfermagem está autorizada a preparar as medicações conforme a orientação da
equipe médica.
As medicações podem ser utilizadas de maneira combinada e, nestes casos as
doses devem ser reduzidas. A administração dos fármacos deve ser feita pelo médico
ou pela enfermagem sob orientação do médico responsável pelo procedimento.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são as medicações mais utilizadas para a sedação
endoscópica em todo mundo, pois promovem com facilidade a sedação com ansiólise,
amnésia e, mantém estáveis os sinais vitais, a respiração e a permeabilidade das vias
áreas.
Os benzodiazepínicos também exercem funções anticonvulsivantes e de
relaxamento muscular. Sua ação é mediada pela ligação da glicina aos receptores do
ácido gamaaminobutírico (GABA) localizados no sistema nervoso central (SNC),
responsáveis pelo relaxamento muscular.
Os benzodiazepínicos disponíveis em nosso meio para a sedação consciente são o
midazolam e o diazepam, pois, apenas estes podem ser titulados e administrados por
via endovenosa de maneira lenta e gradual até atingir o nível de sedação desejado.
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O midazolam é o mais utilizado por seu rápido início de ação, efeito de curta
duração e ser superior em relação ao diazepam à percepção de satisfação pelo
paciente durante o exame. Ambos são altamente lipofílicos, atravessando rapidamente
a barreira hematoencefálica. Todos os benzodiazepínicos sofrem metabolização
hepática, por oxidação e conjugação, seguindo-se excreção renal. Apresentam graus
variáveis de ligação a proteínas e, pacientes com hipoalbuminemia podem sofrer
aumento do efeito sedativo esperado. Em idosos a metabolização é mais lenta e em
obesos, os benzodiazepínicos armazenam se no tecido adiposo podendo prolongar o
tempo de recuperação.
A depressão respiratória é uma das complicações mais comuns e ocorre por
redução da sensibilidade do centro respiratório e do tronco cerebral ao dióxido de
carbono, além do relaxamento dos músculos envolvidos na respiração. A associação
com opióides pode potencializar o risco desta complicação. Tosse e dispneia também
são complicações descritas com a utilização dos benzodiazepínicos.
O midazolam é solúvel em água, com baixo risco de tromboflebite. O midazolam é
considerado 1,5 a 3,5 vezes mais potente que o diazepam. Além de se obter ansiólise
adequada, têm a capacidade de produzir amnésia anterógrada, muito útil para o
exame endoscópico, mas, não tem propriedades analgésicas, antidepressivas ou
antipsicóticas. Ultrapassa a barreira placentária e é considerado categoria D na
gravidez. Concentra-se no leite materno até seis horas após sua administração.
Reações paradoxais, incluindo hiperatividade ou comportamentos agressivos têm sido
relatadas, principalmente nos casos de infusão rápida da medicação.
A dose recomendada de midazolam para sedação consciente é de 0,03 a 0,06
mg/kg, e deve ser injetada lentamente e podendo repetir-se a dose de 0,5 a 2,0 mg a
cada 2 a 3 minutos e assim sucessivamente, até ser obtida a sedação desejada.
Geralmente utiliza-se uma regra prática segundo a qual, pacientes jovens e sem
comorbidades recebem 5,0 mg, com manutenção de 1,0 mg a cada 3 minutos. O
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fármaco possui início de ação de um a dois minutos, com pico de 3 a 5 minutos e a
meia vida de 2 a 3 horas.
O diazepam possui propriedades similares ao midazolam, embora, tenha meia vida
mais longa, menor capacidade de induzir amnésia, menor potência e maior chance de
provocar flebite. A dose inicial recomendada é de 2,5 a 5,0 mg com manutenção de 2,0
mg a cada três a quatro minutos. Tem início de ação de dois a três minutos, com pico
de sete a oito minutos. A metabolização também é hepática e pode perdurar por 24
horas. É considerado categoria D na gravidez e está relacionado a desenvolvimento de
lábio leporino. Por ser menos potente, apresentar um início de ação mais lento e ter
uma meia vida mais prolongada tem sido substituído pelo midazolam para a sedação
endoscópica.
Referências bibliográficas
Horn E, Nesbit S. Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics.
Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004; 14(2):247-68.
Boyle C. Physiology and pharmacology of sedation agents. In Meg Skelly DP (Ed.).
Conscious sedation in Gastroenterology. London: Whurr Publishers; 2003. p.17-32.
Opióides
Os opióides são analgésicos que agem diretamente nos receptores opióides no SNC
e na medula aumentando o limiar e a percepção da dor, inibindo as vias nervosas
ascendentes da dor, causando analgesia, sensação de bem estar e conforto aos
pacientes. Devido ao baixo efeito sedativo não são usados como droga única na
sedação dos pacientes, mas, associado a benzodiazepínico ou propofol.
Causam depressão no SNC, centro vasomotor, diminuem a frequência cardíaca e
reflexos autonômicos, deprimem função respiratória, podendo levar à hipopneia ou
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apneia, por diminuir a sensibilidade do centro respiratório ao gás carbônico (CO2)
aumentando a sua retenção.
Os opioides, principalmente a meperidina, causam aumento da pressão do
esfíncter de Oddi, diminuem a motilidade gástrica causando náuseas e vômitos.
Observa-se ainda, constipação e retenção urinária em alguns casos.
Deve ser usado com cautela nos pacientes que medicados com depressores do
SNC, como outros opióides, sedativos, tranquilizantes, fenotiazínicos e anti-
histamínicos. A maioria das interações medicamentosas dos inibidores da monoamino
oxidase (IMAO) têm sido relatadas à meperidina, mas, quando possível, outros
opioides também devem ser evitados em pacientes usuários de IMAO. Pacientes com
histórico de convulsão devem ter a dose do opioide diminuída por causar diminuição
do limiar convulsivante.
A redistribuição dos opioides é responsável pela redução dos efeitos da medicação.
Devido à lipossolubilidade, maior no fentanil, quantidades significativas podem ficar
retidas nos pulmões, recirculando mais tarde (efeito aumentado nos tabagistas). A
metabolização dos opioides é hepática e sua excreção é renal.
Os mais utilizados em sedação/analgesia para endoscopia são o fentanil e a
meperidina. Na sedação endoscópica, o fentanil é o opioide sintético mais utilizado
atualmente. É 100 vezes mais potente do que a morfina, tem rápido início de ação,
entre um e dois minutos e, tem curta duração (30 a 60 minutos). A dose recomendada
é de 25 a 50 mcg ou 0,5 a 2,0 mcg/kg com incremento de 10 mcg até atingir o grau de
analgesia desejado.
O fentanil é categoria C na gravidez. Pode causar rigidez da musculatura da caixa
torácica quando administrado em doses altas e administração rápida, com dificuldade
ventilatória.
A meperidina apresenta um décimo da potência analgésica da morfina. Seu
emprego é bastante frequente em todo mundo, mas, pode causar liberação
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
histamínica, potencializar a queda dos níveis pressóricos e está contraindicada em
pacientes que recebem IMAO. Apresenta início de ação mais lento que em
comparação ao fentanil, de três a seis minutos e efeito mais longo, variando de uma a
três horas. A dose recomendada é de 25 a 50 mg ou 0,5 mg/kg, com doses adicionais
de 10 a 25 mg até o efeito desejado. A meperidina é categoria B na gravidez.
Metabolizada no fígado, o seu principal metabólito, a normeperidina, possui potencial
de neurotoxicidade, podendo levar a convulsões em pacientes renais crônicos. A
normeperidina tem meia vida de 15 a 20 horas e o naloxone não reverte convulsões
induzidas por este metabólito.
Referências bibliográficas
Waring JP, Baron TH, Hirota WH, Goldstein J, Jacobson B, Leighton J, Mallery JS, Faigel
DO; American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Standards of Practice
Committee. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal
endoscopy. Gastrointest Endosc. 2003; 58(3):317-22
77 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 5. RESOLUÇÃO CFM 1.670/2003
(Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003, SECAO I, pg. 78 )
Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que
ofereçam condições seguras para sua realização, ficando os cuidados do paciente a
cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições que lhe confere a Lei n° 3.268,
de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de
1958, e,
CONSIDERANDO a importância do ambiente e da qualificação do pessoal envolvido
para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos sob sedação ou
anagelsia, com uso de medicamentos para o conforto, alívio da dor e abolição de
reflexos indesejáveis;
CONSIDERANDO o uso de drogas ou combinações de drogas que apresentam efeitos
sobre o sistema nervoso, cardiovascular e respiratório;
CONSIDERANDO como prioritária a segurança do paciente durante o procedimento e
após sua realização;
CONSIDERANDO a necessidade de se criar normas que definam os limites de
segurança com relação ao ambiente, qualificação do pessoal, responsabilidades por
equipamentos e drogas disponíveis para o tratamento de intercorrências e efeitos
adversos;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
CONSIDERANDO o que dispõem as Resoluções CFM nºs. 1.363/93 e 1.409/94;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plenária de 13 de junho de 2003,
RESOLVE:
Art.1° - Nos ambientes em que se praticam procedimentos sob “sedação consciente”
ou níveis mais profundos de sedação, devem estar disponíveis:
I. Equipamentos adequados para a manutenção da via aérea permeável, bem como a
administração de oxigênio em concentração superior à da atmosfera;
II. Medicamentos para tratamento de intercorrências e eventos adversos sobre os
sistemas cardiovascular e respiratório;
III. Material para documentação completa do procedimento, devendo ficar registrado o
uso das medicações, suas doses e efeitos;
IV. Documentação com critérios de alta do paciente.
Parágrafo 1 - Deve-se dar ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por
escrito, instruções relativas aos cuidados sobre o período pós-procedimento, bem
como informações para o atendimento de emergências eventuais.
Parágrafo 2 - Todos os documentos devem ser assinados pelo médico responsável.
Art. 2°- O médico que realiza o procedimento não pode encarregar-se
simultaneamente da administração de sedação profunda/analgesia, devendo isto ficar
a cargo de outro médico.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 3° - Todas as unidades que realizarem procedimentos sob sedação profunda
devem garantir os meios de transporte e hospitais que disponham de recursos para
atender a intercorrências graves que porventura possam acontecer.
Art. 4° - Os anexos I e II fazem parte da presente resolução.
Art. 5º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de junho de 2003
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
RUBENS DOS SANTOS SILVA
Presidente Secretário-Geral
ANEXO I
DEFINIÇÃO E NÍVEIS DE SEDAÇÃO
Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o
objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos
médicos ou odontológicos. Sob diferentes aspectos clínicos, pode ser classificada em
leve, moderada e profunda, abaixo definidas:
Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o
paciente responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação
podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e respiratória não
apresentam comprometimento.
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Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de
depressão da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o
paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo
tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável, a
ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é
mantida adequada.
Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por
medicamentos, e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos
verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode
estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de
assistência para a manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular
geralmente é mantida. As respostas são individuais.
Observação importante: As respostas ao uso desses medicamentos são individuais e
os níveis são contínuos, ocorrendo, com frequência, a transição entre eles. O médico
que prescreve ou administra a medicação deve ter a habilidade de recuperar o
paciente deste nível ou mantê-lo e recuperá-lo de um estado de maior depressão das
funções cardiovascular e respiratória.
EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO
Oxigênio · Sistema para fornecimento de oxigênio a 100%
Aspirador · Sistema para aspirar secreções
· · Sondas para Aspiração
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Manutenção das Vias Aéreas · Máscaras faciais · Máscaras
laríngeas · Cânulas naso
eorofaríngeas · Tubos
endotraqueais · · Laringoscópio
com lâminas Monitores · Oxímetro de
pulso com alarmes
· Monitor cardíaco · · Aparelho para
medir pressão arterial
Equipamentos para Reanimação e Medicamentos · Balão auto-inflável (Ambu)
· Desfibrilador · Drogas para a
reanimação · Antagonistas:
Naloxone, Flumazenil
· Impressos com protocolos para reanimação (tipo ACLS)
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ANEXO 6. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1802_2006.htm 1/6
(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102) (Retificação publicada no
D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seção I,pg. 160)
Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268,
de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de
1958, e pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e
CONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana,
não podendo, em nenhuma circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram
para prejudica-la;
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em
benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade
profissional;
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar e atualizar continuamente seus
conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;
CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou
assistência ao paciente, salvo nas condições previstas pelo Código de Ética Médica;
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CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa n° 50, de 21 de fevereiro
de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, programação,
elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde,
em especial, salas de indução e recuperação pós-anestésica;
CONSIDERANDO o proposto pela Câmara Técnica Conjunta do Conselho Federal de
Medicina, Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia,
nomeada pela Portaria CFM nº 62/05;
CONSIDERANDO a necessidade de atualização e modernização da prática do ato
anestésico;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 04 de outubro O
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, RESOLVE:
Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:
I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência,
é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do
paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não
da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.
a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-
anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na
unidade hospitalar;
b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente
e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não
exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica
poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.
II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o
médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente.
III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir
obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-
anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico (ANEXO I).
IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em
pacientes distintos, pelo mesmo profissional.
V - Para a prática da anestesia deve o médico anestesiologista avaliar
previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o
ato anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.
Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições
mínimas para a realização da anestesia com segurança.
Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a
disponibilidade de:
I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e
dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco,
incluindo cardioscopia;
II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a
oximetria de pulso;
III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico
exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial
e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos
(ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com
segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação
cardiorrespiratória.
Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-
anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o
caso.
§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local
onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico
anestesiologista;
§ 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá
acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI;
§ 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista;
§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes
permanecerão monitorados quanto:
a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos
cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da
cardioscopia;
b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do
sangue arterial e oximetria de pulso;
c) ao estado de consciência;
d) à intensidade da dor.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 5º Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e fármacos que
obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se realiza qualquer
anestesia, e que integram esta resolução, serão periodicamente revisados.
Parágrafo único Itens adicionais estão indicados em situações específicas.
Art. 6° Revogam-se todas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº
1.363 publicada em 22 de março de 1993.
Art. 7° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária Geral
ANEXOS
ANEXO I
As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia:
1.Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:
a. Identificação do anestesiologista
b. Identificação do paciente
c. Dados antropométricos
d. Antecedentes pessoais e familiares
e. Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
f. Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas
g. Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente)
h. Jejum pré-operatório
i. Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião
de outros especialistas, se for o caso
j. Estado físico
k. Prescrição pré-anestésica
l. Consentimento informado específico para a anestesia
2. Ficha de anestesia, incluindo:
a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso,
registro do momento de transferência de responsabilidade durante o
procedimento
b. Identificação do paciente
c. Início e término do procedimento
d. Técnica de anestesia empregada
e. Recursos de monitoração adotados
f. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi
utilizado), pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores a
dez minutos
g. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)
h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
3. Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:
a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso,
registro do momento de transferência de responsabilidade durante o
internamento na sala de recuperação pós-anestésica
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
b. Identificação do paciente
c. Momentos da admissão e da alta
d. Recursos de monitoração adotados
e. Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação,
atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze
minutos.
f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)
g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
ANEXO II
Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:
1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de
gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração.
2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marcapasso
transcutâneo (incluindo gerador e cabo).
3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento
de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em
procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações.
4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para
administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa
contínua.
ANEXO III
Instrumental e materiais:
1. Máscaras faciais
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
2. Cânulas oronasofaríngeas
3. Máscaras laríngeas
4. Tubos traqueais e conectores
5. Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis
6. Laringoscópio (cabos e lâminas)
7. Guia para tubo traqueal e pinça condutora
8. Dispositivo para cricotireostomia
9. Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos
bloqueios anestésicos neuroaxiais e periféricos
ANEXO IV
Fármacos:
1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestésicos locais, hipnoindutores,
bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas, anestésicos inalatórios e
dantroleno sódico, opioides e seus antagonistas, antieméticos, analgésicos não
opioides, corticosteroides, inibidores H2, efedrina/etilefrina, broncodilatadores,
gluconato/cloreto de cálcio.
2. Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina,
amiodarona, sulfato de magnésio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato
de sódio, soluções para hidratação e expansores plasmáticos.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 7. RESOLUCAO CFM NO 2.056/2013
(Publicada no D.O.U. de 12 nov. 2013, Secao I, p. 162-3)
(Nova redacao do Anexo II aprovada pela Resolucao CFM n. 2073/2014)
Disciplina os departamentos de Fiscalizacao nos Conselhos Regionais de Medicina,
estabelece criterios para a autorizacao de funcionamento dos servicos medicos de
quaisquer naturezas, bem como estabelece criterios minimos para seu funcionamento,
vedando o funcionamento daqueles que nao estejam de acordo com os mesmos. Trata
tambem dos roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil, inclusive nos
estabelecimentos de ensino medico, bem como os roteiros para pericias medicas e a
organizacao do prontuario de pacientes assistidos em ambientes de trabalho dos
medicos.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuicoes conferidas pela Lei no
3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de
julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o artigo 28 do Decreto no 20.931, de 11 de janeiro de 1932,
dispoe que nenhum estabelecimento de hospitalizacao ou de assistencia medica,
publica ou privada, podera funcionar em qualquer ponto do territorio nacional sem ter
um diretor tecnico habilitado para o exercicio da Medicina nos termos do regulamento
sanitario federal;
CONSIDERANDO que de acordo com o artigo 15, letra "c" da Lei no 3.268/57, os
Conselhos Regionais de Medicina sao incumbidos da fiscalizacao do exercicio da
profissao medica; CONSIDERANDO que o artigo 12 do Decreto no 44.045, de 19 de
julho de 1958, deixa claro que as pessoas juridicas de prestacao de assistencia medica
estao sob a acao disciplinar dos Conselhos Regionais de Medicina;
CONSIDERANDO que a Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980, dispoe sobre o registro
de empresas nas entidades fiscalizadoras do exercicio das profissoes;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
CONSIDERANDO que todos os servicos cuja atividade basica ou em relacao aquela pela
qual prestem servicos a terceiros seja exercida por medico legalmente capacitado e
devem ser fiscalizados pelos Conselhos de Medicina;
CONSIDERANDO que a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Organica da
Saude), atribui aos orgaos de fiscalizacao do exercicio profissional, juntamente com a
Uniao, estados, Distrito Federal e municipios, as competencias de definir e controlar os
padroes eticos para pesquisa, acoes e servicos de saude;
CONSIDERANDO o artigo 7o da Lei 12.842/13, que atribui ao “Conselho Federal de
Medicina editar normas para definir o carater experimental de procedimentos em
Medicina, autorizando ou vedando a sua pratica pelos medicos”;
CONSIDERANDO que a Medicina e uma profissao a servico da saude do ser humano e
da coletividade;
CONSIDERANDO que o prontuario deve conter os dados clinicos necessarios para a boa
conducao do caso, sendo preenchido, em cada avaliacao, em ordem cronologica com
data, hora, assinatura e numero de registro do medico no Conselho Regional de
Medicina;
CONSIDERANDO a necessidade de regulamentar a fiscalizacao do exercicio da
Medicina e dos organismos de prestacao de servicos medicos;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessao plenaria de 20 de setembro de
2013,
RESOLVE:
Art. 1o Determinar aos Conselhos Regionais de Medicina que criem departamentos de
Fiscalizacao da profissao de medico e de servicos medico-assistenciais.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 2o Determinar aos Conselhos Regionais de Medicina que fiscalizem de forma
regular, efetiva e direta, o exercicio da profissao do medico e seus locais de trabalho,
quer sejam publicos ou privados.
Art. 3o Determinar aos Conselhos Regionais de Medicina, para o perfeito exercicio da
acao fiscalizadora, que adotem medidas, quando necessarias, em conjunto com as
autoridades sanitarias locais, Ministerio Publico, Poder Judiciario, conselhos de saude e
conselhos de profissao regulamentada.
Art. 4o Aprovar as normas e o Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil e
seus roteiros de vistoria, anexos a esta resolucao.
Art. 5o A presente resolucao e seus anexos entrarao em vigor no prazo de 180 dias,
contados a partir de sua publicacao, quando sera revogada a Resolucao CFM no
1.613/01, publicada no D.O.U. de 9 de marco de 2001, Secao I, p. 16-7, e demais
disposicoes em contrario.
Brasilia-DF, 20 de setembro de 2013.
ROBERTO LUIZ D’AVILA HENRIQUE BATISTA E SILVA
Presidente Secretario-geral
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Anexo 8. NORMAS PARA O EXERCICIO DA PROFISSAO DE MEDICO, DO FUNCIONAMENTO DOS SERVICOS MEDICO-ASSISTENCIAIS E DOS ROTEIROS DE VISTORIA E FISCALIZACAO
CAPITULO I
DA ORGANIZACAO E COMPETENCIA DOS DEPARTAMENTOS DE FISCALIZACAO NOS
CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA.
Art. 1o. Os Conselhos Regionais de Medicina organizarao e manterao, nas areas de
suas respectivas jurisdicoes, atividades de fiscalizacao do desempenho tecnico e etico
da Medicina, por meio do Departamento de Fiscalizacao, integrado por conselheiros,
delegados, representantes locais, medicos fiscais e medicos fiscais ad hoc, podendo
contar, tambem, com agentes administrativos em sua organizacao.
§ 1o. A Coordenacao do Departamento de Fiscalizacao sera obrigatoriamente
desempenhada por conselheiro.
§ 2o. A designacao de medicos fiscais ad hoc devera, sempre, ser realizada
mediante portaria assinada pelo coordenador de Fiscalizacao e a duracao desta
designacao estara restrita aquela acao especifica.
§ 3o. E livre o acesso dos membros da equipe de fiscalizacao a qualquer
estabelecimento, ou dependencia de estabelecimento, onde se exerca de
forma direta ou indireta a pratica medica, obrigando-se o diretor tecnico
medico, qualquer medico ou o funcionario responsavel pelo servico, a
assegurar as plenas condicoes para que o trabalho seja realizado com eficiencia
e seguranca.
§ 4o. O impedimento da realizacao da vistoria por parte do diretor tecnico
medico ou de medico presente durante a vistoria caracterizara infracao etica.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
§ 5o. Em caso de obstrucao a acao fiscalizadora do Conselho Regional de
Medicina, podera ser acionada forca policial para o efetivo cumprimento dessa
atribuicao.
Art. 2o. Compete ao Departamento de Fiscalizacao:
a) Planejar, executar e avaliar as acoes do Departamento;
b) Fiscalizar o exercicio da profissao de medico;
c) Fiscalizar com exclusividade os servicos e estabelecimentos onde houver
exercicio da Medicina, exceto no que for concorrente as agencias de Vigilancia
Sanitaria e outros orgaos de fiscalizacao profissional no ambito restrito de suas
competencias ;
d) Fiscalizar a publicidade e anuncios de medicos e de servicos de assistencia
medica, quaisquer que sejam os meios de divulgacao;
e) Manter atualizados os dados cadastrais dos medicos e seus consultorios, dos
estabelecimentos medico-assistenciais e outros prestadores de servicos;
f) Notificar, ao presidente e/ou diretor responsavel no Conselho Regional de
Medicina, o exercicio ilegal da Medicina;
g) Encaminhar, ao presidente e/ou diretor responsavel no Conselho Regional de
Medicina, as irregularidades encontradas nas fiscalizacoes, para as providencias
cabiveis;
h) Apresentar relatorio anual, ate janeiro do exercicio fiscal do ano
subsequente, contendo informacoes detalhadas de suas acoes e respectivas
despesas, inclusive os repasses do CFM de acordo com instrucao normativa
propria, que depois de apreciado no ambito local sera remetido ao CFM junto
ao consolidado da prestacao de contas.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Paragrafo unico. De acordo com o Regimento Interno do Conselho Regional de
Medicina, a Codame podera ser parte integrante do Departamento de
Fiscalizacao.
Art. 3o. Os conselheiros, delegados e representantes regionais sao considerados fiscais
natos em decorrencia da Lei no 3.268/57.
Paragrafo unico. Cada conselheiro, delegado ou representante regional
recebera carteira de identidade funcional, sendo esta a credencial que devera
apresentar por ocasião do ato fiscalizatório.
Art. 4o. O cargo de médico fiscal devera ser preenchido mediante concurso publico,
nao sendo permitido aos conselheiros, federais ou regionais, participarem desse
certame.
§ 1o. O médico fiscal recebera carteira de identidade funcional, sendo esta a
credencial que devera apresentar por ocasiao do ato fiscalizatorio.
§ 2o. A carteira de identidade funcional devera ser conferida tambem aos
agentes administrativos designados para cumprir diligencias ou fiscalizacoes.
Art. 5o. No exercicio de suas atividades, os membros da equipe de fiscalizacao
adotarao as seguintes providencias:
I - Verificar se os serviços fiscalizados estao de acordo com a atividade
declarada pelo médico na atividade privada, no contrato social registrado de
pessoas jurídicas e, nos estabelecimentos publicos, o que consta como sua
atividade-fim, bem como regularizados no Conselho Regional de Medicina.
II - Lavrar o Termo de Vistoria e, se necessario, o de Notificacao.
III - O Termo de Vistoria especificara as condicoes encontradas no servico
fiscalizado, podendo utilizar, inclusive, metodos de imagem que confirmem os
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
dados coletados, evitando a identificacao de pacientes quando os registros
envolverem a imagem de pessoas.
IV – Havendo irregularidades, sera lavrado, juntamente com o Termo de
Vistoria, o Termo de Notificacao.
Art. 6o. Os termos de Vistoria e de Notificacao serao lavrados em duas vias, datadas e
assinadas pelo(s) membro(s) da equipe de fiscalizacao, pelo diretor tecnico medico do
estabelecimento ou pelo medico presente na vistoria ou, ainda, pelo funcionario
designado para acompanhar a fiscalizacao.
§ 1o. Na recusa em assinar os termos de Vistoria e de Notificacao, os mesmos
serao assinados por duas testemunhas e o fato constara do Relatorio de
Vistoria.
§ 2o. Quando nao houver medico ou responsavel institucional para receber os
termos de Vistoria e de Notificacao, estes serao expedidos pelo Departamento
de Fiscalizacao, conferindo-se prazo ao diretor tecnico medico, ou a quem
hierarquicamente possa responder, para apresentar manifestacao de
esclarecimento.
§ 3o. A ausencia de resposta implicara o envio do expediente a Corregedoria,
que obedecera aos preceitos previstos no Codigo de Processo Etico-
Profissional.
Art. 7o. O coordenador do Departamento de Fiscalizacao, ao encaminhar as
irregularidades constatadas ao presidente e/ou diretor secretario do Conselho
Regional de Medicina, devera juntar copia do(s) respectivo(s) processo(s) de
fiscalizacao e, sempre que possivel, instrui-lo com os antecedentes do profissional, do
estabelecimento ou da organizacao fiscalizados constantes no arquivo do orgao.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 8o. A regularizacao da situacao determinara o arquivamento do processo de
fiscalizacao, por despacho do presidente e/ou coordenador do Departamento de
Fiscalizacao.
Paragrafo unico. As sindicancias em tramitacao na Corregedoria obedecerao ao
estabelecido no Codigo de Processo Etico-Profissional.
Art. 9o. A nao regularizacao da situacao determinara a continuidade do processo de
fiscalizacao, independentemente de outras providencias tomadas, inclusive de
interdicao etica.
Art. 10. Os documentos do processo de fiscalizacao serao registrados e arquivados no
Departamento de Fiscalizacao.
Art. 11. Os Conselhos Regionais de Medicina adotarao este Anexo 1, o Anexo 2
(Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil) e os roteiros de vistoria como
orientadores da atividade fiscalizatoria. Estes tambem serao instrumentos de
responsabilizacao etica e tecnica para todos os diretores tecnicos medicos, chefes de
servicos diretamente relacionados ao ato medico, os medicos em geral, inclusive na
atividade de consultorio de pessoas fisicas e juridicas de natureza publica ou privada
em todo o territorio nacional.
Art. 12. Os medicos e diretores tecnicos medicos, em obediencia ao disposto no
Codigo de Etica Medica, poderao suspender as atividades institucionais obedecendo
ao disposto nesta resolucao e normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da
Medicina no Brasil.
Art. 13. De oficio, em decorrencia de ato de rotina ou provocado por autoridade ou
por noticia publica, o Conselho Regional de Medicina podera determinar a interdicao
etica de servico medico de acordo com o disposto nestas normas e no Manual de
Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.
98 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 14. Para efeito do cumprimento do disposto nos artigos 12 e 13 destas normas, o
rito devera seguir o disposto na resolucao especifica que disciplina a suspensao de
atividades institucionais por medicos e diretor tecnico medico, e a interdicao etica de
consultorios privados e de pessoas juridicas pelos Conselhos Regionais de Medicina.
CAPITULO II
DA DEFINICAO DE SERVICOS E AMBIENTES MEDICOS
Art. 15. Sao servicos de assistencia medica: hospitais gerais ou especializados, servicos
hospitalares de urgencia e de emergencia medicas, servicos que pratiquem
hospitalizacao de qualquer natureza, unidades basicas de saude, centros de saude,
ambulatorios gerais e especializados, consultorios medicos institucionais, de pessoas
juridicas ou de pessoas fisicas individuais, bem como servicos com caracteristicas
peculiares, como os postos de Saude da Familia, os centros de atencao psicossocial
(Caps), servicos medicos comunitarios, servicos de diagnostico medico e servicos de
pericia medica.
§ 1o. Tais servicos so poderao funcionar mediante previa inscricao no Conselho
Regional de Medicina da jurisdicao, com a indicacao de seu diretor tecnico
medico quando pessoa juridica. § 2o. Expressoes como “acolhimento”,
“admissao” ou “indicacao” serao compreendidas como sinonimos de
“internacao”, quando se tratar de ato no qual fique clara a intencao do agente,
de manter pessoa sob tratamento em ambiente medico.
Art. 16. Ambiente medico e aquele no qual se exija a presenca de medico para
definicao de diagnostico, terapeutica e estrategia de reabilitacao, alcancando tambem
aqueles onde se executam os ditos procedimentos diagnosticos, terapeuticos e de
reabilitacao, com ou sem a permanencia do paciente nas dependencias do servico,
bem como a execucao de atos periciais.
CAPITULO III
99 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED SEDAÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS PARTE II: PREPARO, MONITORIZAÇÃO, MEDICAMENTOS, ALTA HOSPITALAR – VERSÃO PRELIMINAR II 28/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
DO DIRETOR TECNICO MEDICO
Art. 17. O diretor tecnico medico e o fiador das condicoes minimas para a seguranca
dos atos privativos de medicos, conforme definido nestas normas e no Manual de
Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, estando autorizado a determinar a
suspensao dos trabalhos quando inexistirem estas condicoes.
Art. 18. O diretor tecnico medico obriga-se a informar ao Conselho Regional de
Medicina, com copia para os administradores da instituicao, sempre que faltarem as
condicoes necessarias para a boa pratica medica.
§ 1o. Em ate quinze dias uteis, o Conselho Regional de Medicina fara inspecao
para averiguar as irregularidades apontadas, produzindo relatorio conclusivo.
§ 2o. Baseado nas conclusoes do relatorio, o diretor tecnico medico podera
determinar a suspensao total ou parcial dos servicos ate que as condicoes
minimas previstas nestas normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da
Medicina no Brasil sejam restabelecidas.
§ 3o. Determinada a suspensao total ou parcial, a retomada plena das
atividades devera ser precedida de inspecao do Conselho Regional de
Medicina, que averiguara se houve o saneamento das irregularidades que
deram causa a suspensao.
§ 4o. Este ato deve contar com a participacao do corpo clinico em razao da
integracao e responsabilidade compartilhada pela assistencia e seguranca dos
pacientes.
§ 5o Comprovar, sempre que instado pelo Conselho Regional, que de forma
documental, antecedendo a este ato, exigira providencia de instancias
superiores para a solucao dos problemas.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 19. E dever do diretor tecnico medico garantir que todos sejam tratados com
respeito e dignidade pelas equipes e profissionais de saude da instituicao que dirige.
CAPITULO IV
DOS MEDICOS INTEGRANTES DE CORPO CLINICO
Art. 20. Os medicos que integram o Corpo Clinico de uma instituicao devem colaborar
para que se facam presentes as condicoes minimas para a seguranca do ato medico,
conforme definido nestas normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina
no Brasil.
§ 1o. E dever dos medicos defender o direito de cada paciente usufruir dos
melhores meios diagnosticos cientificamente reconhecidos e dos recursos
profilaticos, terapeuticos e de reabilitacao mais adequados a sua situacao
clinica ou cirurgica.
§ 2o. Na ausencia das condicoes descritas nestas normas e no Manual de
Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, deve(m) o(s) medico(s) atraves de
oficio ao diretor tecnico medico solicitando a correcao das deficiencias, com
copia a Comissao de Etica Medica da instituicao, quando houver, e ao Conselho
Regional de Medicina.
§ 3o. Na ausencia de resposta escrita do diretor tecnico medico no prazo de
sete dias uteis, deve(m) o(s) medico(s) informar a omissao a Comissao de Etica
Medica, quando houver, e ao Conselho Regional de Medicina.
§ 4o. Recebida a informacao mencionada no § 3o deste artigo, o Conselho
Regional de Medicina tera o prazo de ate quinze dias uteis para realizar
fiscalizacao com vistas a averiguar as condicoes denunciadas e decretar
providencias.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
§ 5o. Havendo inercia dos dirigentes da instituicao em apontar meios para e,
quando instado, sanar as irregularidades apontadas no relatorio conclusivo da
Fiscalizacao, o Conselho Regional de Medicina podera determinar a suspensao
parcial ou total das atividades medicas no local sempre com a participacao e
presenca do corpo clinico.
§ 6o. Nas instituicoes onde for obrigatoria a existencia da Diretoria Clinica, este
diretor, representante do Corpo Clinico, sera encarregado de apresentar as
reclamacoes perante a instancia tecnica e administrativa do estabelecimento
medico, bem como perante o Conselho Regional de Medicina.
CAPITULO V
DA RESPONSABILIDADE DOS MEDICOS INVESTIDOS EM FUNCOES ADMINISTRATIVAS
DE QUAISQUER NATUREZAS
Art. 21. Os medicos investidos em funcoes ou cargos administrativos, publicos ou
privados, que interfiram direta ou indiretamente no planejamento, na assistencia ou
na fiscalizacao do ato medico, quando devidamente cientificados, serao considerados
corresponsaveis quando a pratica da Medicina se fizer em desacordo a estas normas e
ao Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, em servicos situados em
area subordinada a sua autoridade.
Paragrafo unico. Esta responsabilizacao alcanca a inercia em permitir a
persistencia de condicoes degradantes a assistencia aos pacientes, a realizacao
de pesquisas em pacientes sem autorizacao de Comite de Etica em Pesquisa e a
utilizacao de procedimentos considerados nao validos pelo Conselho Federal de
Medicina.
CAPITULO VI
DOS DIAGNOSTICOS E PRESCRICOES TERAPEUTICAS
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 22. E vedado ao medico delegar a outro profissional ato privativo de medico,
mesmo quando integrante de equipe multiprofissional.
§ 1o. Quando se tratar de programas de saude publica executados em sua area
de abrangencia, supervisionara o trabalho dos profissionais envolvidos em sua
aplicacao, respondendo por seus aspectos eticos e tecnicos.
§ 2o. Quando a aplicacao dos programas de saude publica nao obedecerem ao
que esta previsto no paragrafo primeiro, exime-se o medico de responder por
resultados adversos, inclusive morte ou lesao corporal, devendo comunicar o
fato, por escrito, ao diretor tecnico medico ou diretor clinico, e ao Conselho
Regional de Medicina, para as providencias legais cabiveis.
Art. 23. O diagnostico e a classificacao de doenca devem ser realizados por medico, em
conformidade com a versao vigente da Classificacao Estatistica Internacional de
Doencas e Problemas Relacionados a Saude.
Paragrafo unico. Na realizacao do diagnostico, o medico nao deve discriminar o
paciente pelo status economico, politico, social, orientacao sexual, pertinencia a grupo
cultural, etnia, religiao ou qualquer razao nao relacionada ao adoecimento da pessoa.
Art. 24. Os medicos, atuando em quaisquer estabelecimentos ou servicos de
assistencia medica, sao responsaveis pela indicacao, aplicacao e continuidade dos
programas terapeuticos e reabilitadores em seu ambito de competencia.
§ 1o. E de competencia exclusiva de medico a prescricao de admissoes e altas
de pacientes sob sua responsabilidade, sendo terminantemente vetada a
admissao ou alta multiprofissional.
§ 2o. Havendo indicacao clinica de autorizar a saida temporaria de paciente de
estabelecimento de saude para observacao evolutiva e/ou de adaptacao em
familia, esta deve ser concedida exclusivamente por medico.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
§ 3o. O medico integrante de equipe de saude devera colaborar com e aceitar a
colaboracao de outros profissionais para a definicao e execucao de estrategias
assistenciais.
Art. 25. O medico assistente deve atuar com a mais ampla liberdade profissional
durante todo o tratamento, sujeitando-se, entretanto, aos mecanismos de supervisao
e auditoria previstos no Codigo de Etica Medica.
CAPITULO VII
DOS ESTABELECIMENTOS DE INTERNACAO MEDICA
Art. 26. Os servicos que realizem assistencia em regime de internacao, parcial ou
integral, inclusive hospitalar, devem oferecer as seguintes condicoes minimas para o
exercicio da medicina:
I – equipe profissional composta por medicos e outros profissionais
qualificados, em numero adequado a capacidade de vagas do estabelecimento.
II – pessoal de apoio em quantidade adequada para o desenvolvimento das
demais obrigacoes assistenciais.
III – equipamentos essenciais de diagnostico e tratamento de acordo com as
finalidades a que se destine o estabelecimento, incluindo material para
atendimento de parada cardiorrespiratoria.
IV – plantao medico presencial permanente durante todo o periodo de
funcionamento do servico.
1. Os plantoes devem obedecer a carga horaria estipulada na legislacao
trabalhista ou em acordo do Corpo Clinico;
2. As principais ocorrencias do plantao devem ser assentadas em Livro proprio ao
termino de cada jornada de trabalho;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
3. O medico plantonista nao pode ausentar-se do plantao, salvo por motivo de
forca maior, justificada por escrito ao diretor tecnico medico;
4. O medico plantonista obriga-se a esperar seu substituto e, ao fazer a passagem
de plantao, a informar-lhe sobre as principais ocorrencias;
5. Em caso de atraso, ou falta, de seu substituto, deve o plantonista entrar em
contato com o diretor tecnico medico e/ou chefe do servico para que estes
providenciem a solucao, ou eles proprios venham substituir o faltoso ate que a
providencia definitiva seja adotada;
6. Mesmo na condicao citada acima, o plantonista deve permanecer em seu posto
de trabalho ate a chegada do substituto.
7. Nos servicos de urgencia e emergencia, o medico plantonista atendera a toda a
demanda que os procure, com a ressalva de que a regulacao quanto ao numero
de atendimentos e outras providencias de funcionamento estarao disciplinadas
em resolucao propria para urgencia e emergencia.
8. Em todos os ambientes medicos onde se realizem turnos de plantao e
obrigatorio area de repouso medico.
V – farmacia/dispensario de medicamentos.
VI – unidade de nutricao e dietetica (proprio ou terceirizado).
VII – sala de curativo/sutura.
VIII – central de material esterilizado (proprio ou terceirizado).
IX – area de expurgo ou sala de utilidades acordo com as regras sanitarias.
X – DML
XI – central ou fonte de gases medicinais.
XII – almoxarifado.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
XIII – gerador de energia naqueles servicos onde a interrupcao do fornecimento
energetico comprometa a seguranca da assistencia, a exemplo de UTIs, servicos de
urgencia e emergencia, centros cirurgicos eletivos, e em locais onde se conserve
medicamentos e insumos biologicos que requeiram refrigeracao continua e outros
assim entendidos em regras especificas.
Art. 27. A depender da natureza e da finalidade do estabelecimento que realiza
assistencia em regime de internacao, parcial ou integral, alem dos requisitos descritos
no artigo anterior sao tambem condicoes minimas para o exercicio da Medicina:
I – centro cirurgico com infraestrutura adequada aos procedimentos a serem
aplicados.
II – sala de parto normal e cirurgico, em caso de maternidade.
1. E obrigatoria a presenca de medico obstetra, anestesista e pediatra ou
neonatologista nas maternidades onde se facam partos normais, de risco e
cirurgicos;
2. Os partos normais, em gestantes de risco habitual, realizados por parteiras e
enfermeiras obstetricas, em maternidades ou Centros de Parto devem ser
supervisionados por medicos nos termos do artigo 22 paragrafos 1o e 2o desta
resolucao.
3. Os Centros de Parto devem estar circunscritos a area da maternidade, com
infraestrutura para abordar as emergencias obstetricas imediatamente.
III – sala de recuperacao pos-anestesica.
IV – unidade de cuidados intermediario.
V – UTI geral, cardiologica, neurologica, pediatrica e neonatal, compativel com o porte
e a finalidade do estabelecimento.
VI – sala de isolamento para os casos indicados.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
VII – unidade de servico hemoterapico.
VIII – necroterio.
IX – servico de engenharia para infraestrutura, manutencao de equipamentos e de
seguranca do trabalho (proprio ou terceirizados).
Paragrafo unico. Nos servicos onde se praticam internacoes parciais, como
Hospital Dia e Caps, nos hospitais de pequeno porte, ate 50 leitos, e nos
ambulatorios e Caps AD II, III e Caps III e obrigatoria a presenca de pelo menos
um medico durante todo o horario de funcionamento cobrindo a porta de
entrada e a assistencia a intercorrencia em internos, nao eximindo, entretanto,
o servico, da obrigacao de ter medico assistente ou diarista para as prescricoes
de manutencao e ambulatoriais, de acordo com a demanda.
Art. 28. O tratamento dado a pacientes de servicos e estabelecimentos de internacao
medica deve ser regular, continuo e abrangente, incluindo fornecimento de
alimentacao, medicamentos e de higiene.
§1o. Servicos geriatricos, de cuidados paliativos e psiquiatricos, devem garantir
o acesso dos pacientes aos recursos medicos, clinicos ou cirurgicos, que se
fizerem necessarios no curso do tratamento.
§ 2o. As comunidades terapeuticas de natureza medica deverao ser dotadas
das mesmas condicoes que os demais estabelecimentos de hospitalizacao,
garantindo plantao medico presencial durante todo o seu horario de
funcionamento, e presenca de medicos assistentes e equipe completa de
pessoal, de acordo com a Lei no 10.216/01, as presentes normas e o Manual de
Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.
§ 3o. Os servicos destinados a cuidados medicos intensivos ou semi-intensivos,
incluindo internacoes breves para desintoxicacao, devem preencher os
requisitos de suporte a vida, conforme definem estas normas e o Manual de
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil para estabelecimentos de
assistencia em regime de internacao, parcial ou integral, incluindo medico
plantonista durante todo o seu periodo de funcionamento.
Art. 29. Nos termos destas normas nao sao considerados servicos de assistencia
medica os servicos residenciais, sociais e de reabilitacao que nao tenham finalidade
medica, tais como centros de convivencia, moradias supervisionadas, asilos,
comunidades terapeuticas nao medicas (acolhedoras) e similares.
§ 1o. Nesses estabelecimentos nao devem ocorrer prescricoes medicas, sendo
terminantemente vedadas internacoes involuntarias e compulsorias em funcao
de transtorno psiquiatrico, entre os quais a dependencia quimica, ou de
patologias que requeiram atencao medica presencial e constante.
§ 2o. As instituicoes de assistencia aos idosos, com caracteristicas asilares,
organizarao seu departamento de prescricoes medicas de acordo com normas
especificas para os consultorios de geriatria, sendo permitida a prescricao de
medicamentos para as rotinas geriatricas e vetadas as prescricoes que exijam
infraestrutura hospitalar para sua administracao.
CAPITULO VIII
DO TRATAMENTO MEDICO GERAL E ESPECIALIZADO
Art. 30. Nenhum tratamento sera administrado a qualquer pessoa sem o seu
consentimento esclarecido, salvo quando as condicoes clinicas nao permitirem sua
obtencao ou em situacoes de emergencia, caracterizadas e justificadas em prontuario.
Paragrafo unico. Na impossibilidade de obter-se o consentimento esclarecido
do paciente, ressalvada a condicao prevista na parte final do caput deste artigo,
deve-se buscar o consentimento do responsavel legal.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 31. Para quaisquer modalidades de tratamento os servicos medicos extra-
hospitalares devem ser prioritarios, dando-se prioridade aos mais proximos da
comunidade do paciente, encaminhando-o aquele mais adequado a suas necessidades
e observando a hierarquia entre atencao primaria, secundaria e terciaria.
Paragrafo unico. Toda internacao em servicos assistenciais medicos se dara
pelo tempo necessario para que o paciente possa receber sua alta e continuar
o tratamento em servico extra-hospitalar.
Art. 32. Os medicos assistentes, observando os limites do quadro clinico dos pacientes
e as condicoes e regras institucionais, devem possibilitar aos mesmos acesso a
comunicacao, locomocao e convivio social.
Art. 33. O tratamento e os cuidados a cada paciente devem basear-se em plano
terapeutico individual, discutido com o paciente ou seu responsavel legal, revisto
regularmente, modificado quando necessario e administrado por profissional
qualificado, ressalvadas as situacoes de urgencia e emergencia.
Art. 34. E admissivel a contencao fisica de paciente, a semelhanca da contencao
efetuada em leitos de UTI, nos servicos que prestem assistencia geriatrica, cuidados
paliativos e psiquiatricos, desde que prescrita por medico, registrada em prontuario e
quando for o meio mais adequado para prevenir dano imediato ou iminente ao
proprio paciente ou a terceiro.
Art. 35. O paciente que estiver contido deve permanecer sob cuidado e supervisao
imediata e regular de membro da equipe, nao devendo a contencao se prolongar alem
do periodo necessario a seu proposito.
Art. 36. Quando da contencao fisica o representante legal ou a familia do paciente
devem ser informados tao logo possivel.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 37. Nenhum estabelecimento de hospitalizacao ou de assistencia medica geral,
publico ou privado, podera recusar atendimento medico a paciente portador de
doenca mental.
Art. 38. Os procedimentos medicos clinicos ou cirurgicos, quando necessarios a saude
de paciente com doenca mental, devem obedecer aos mesmos criterios adotados pela
Medicina para os agravos a saude de pacientes nao psiquiatricos.
CAPITULO IX
DA INTERNACAO HOSPITALAR GERAL E ESPECIALIZADA
Art. 39. A internacao de paciente em servico de assistencia medica deve ocorrer
mediante Nota de Internacao circunstanciada que exponha sua motivacao.
Paragrafo unico. Toda anamnese devera obedecer ao estabelecido nestas normas e no
Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.
Art. 40. As internacoes psiquiatricas serao realizadas de acordo com o disposto na Lei
no 10.216/01, sendo classificadas como voluntarias, involuntarias e compulsorias.
I – Internacao voluntaria e a que se da com o consentimento expresso e por
escrito de paciente em condicoes psiquicas de manifestacao valida de vontade.
II – Internacao involuntaria e a que se da contrariamente a vontade do
paciente, sem o seu consentimento expresso ou com consentimento invalido.
Para que ocorra, faz-se necessaria a concordancia de representante legal,
exceto em situacoes de emergencia medica.
III – Internacao compulsoria e aquela determinada por magistrado mediante
previa avaliacao medica e emissao de parecer sob a forma de laudo medico
circunstanciado.
§ 1o. Todo paciente admitido voluntariamente tem o direito de solicitar sua
alta ao medico assistente a qualquer momento;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
§ 2o. Se houver contraindicacao clinica para a alta e presentes os requisitos que
autorizam a internacao involuntaria, o medico assistente deve converter a
internacao voluntaria em involuntaria nos termos da Lei no 10.216/01.
§ 3o. Do mesmo modo, uma internacao involuntaria podera ser convertida em
voluntaria dependendo da avaliacao clinica do medico assistente em comum
acordo com paciente e/ou seu representante legal.
Art. 41. O paciente com doenca mental somente podera ser internado
involuntariamente se, em funcao de sua doenca, apresentar uma das seguintes
condicoes, inclusive para aquelas situacoes definidas como emergencia medica:
I – Incapacidade grave de autocuidados.
II – Risco de vida ou de prejuizos graves a saude.
III – Risco de autoagressao ou de heteroagressao.
IV – Risco de prejuizo moral ou patrimonial.
V – Risco de agressao a ordem publica.
§ 1o. O risco a vida ou a saude inclui as sindromes de intoxicacao e de
abstinencia de substancia psicoativa e os quadros de grave dependencia
quimica.
Art. 42. O diretor tecnico medico do estabelecimento comunicara ao Ministerio
Publico Estadual, no prazo de setenta e duas horas, toda internacao psiquiatrica
involuntaria que tenha ocorrido, bem como seu termino.
Art. 43. Nas internacoes compulsorias quem determina a natureza e o tipo de
tratamento a ser ministrado e o medico assistente do paciente, que podera prescrever
alta hospitalar no momento em que entender que este se encontra em condicoes,
cabendo ao diretor tecnico medico comunicar tal fato ao juiz, para as providencias que
entender cabiveis.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 44. As internacoes psiquiatricas voluntarias, involuntarias e compulsorias somente
poderao ser realizadas em estabelecimentos que preencham os requisitos dos artigos
38 e seguintes das presentes normas.
CAPITULO X
DA ORGANIZACAO DOS PRONTUARIOS DOS PACIENTES
Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela
observacao clinica e registrado no prontuario, o qual deve ser organizado de modo a:
a) permitir facil leitura e interpretacao por medicos e outros profissionais que o
manuseiem;
b) possibilitar facil manuseio e interpretacao por auditores e autoridades relacionadas
ao controle da medicina;
c) contemplar a seguinte ordem: anamnese, folhas de prescricao e de evolucao
exclusiva para medicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para
os demais profissionais que intervenham na assistencia.
Art. 46. As evolucoes e prescricoes de rotina devem ser feitas pelo medico assistente
pelo menos uma vez ao dia.
§ 1o. Nos estabelecimentos geriatricos, psiquiatricos e de cuidados paliativos,
quando se tratar de pacientes agudos ou em observacao clinica, as evolucoes e
prescricoes devem ser tambem diarias.
§ 2o. Nesses mesmos estabelecimentos, tratando-se de pacientes estabilizados,
devem ser de, no minimo, tres vezes por semana.
Art. 47. A folha de prescricao deve ter tres colunas: a da esquerda contera data
e hora da prescricao; a do meio, o que foi prescrito; e a da direita sera
reservada a enfermagem, para registro e checagem da hora do procedimento.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 48. A folha de evolucao deve ter duas colunas: a da esquerda contera a data e
hora da evolucao; a da direita, a evolucao do medico assistente, a intervencao de
medicos consultores chamados a apoiar a assistencia, de medico plantonista nas
intercorrencias e de medico residente e internistas nas intervencoes supervisionadas.
§ 1o. A folha de assentamentos de enfermagem tambem tera duas colunas: a
da esquerda, para data e hora; a da direita, para o registro evolutivo de
enfermagem e prescricoes dos cuidados de enfermagem.
§ 2o. A folha de assentamentos da equipe multidisciplinar deve seguir o mesmo
modelo da folha de assentamentos da enfermagem.
§ 3o. As folhas de evolucao medica, de assentamentos de enfermagem e de
assentamentos da equipe multidisciplinar devem ser de cores diferentes.
§ 4o. A papelaria ou prontuario eletronico utilizado, quer se trate de
estabelecimento publico, quer privado, deve obedecer ao disposto na
Resolucao no 1.974/11, que disciplina a propaganda e a publicidade medicas.
CAPITULO XI DA ANAMNESE
Art. 49. A anamnese e instrumento exclusivo de avaliacao propedeutica medica.
Art. 50. A realizacao da anamnese e obrigatoria em qualquer ambiente medico,
inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultorios.
Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Codigo de Etica Medica e seus
paragrafos, o registro da anamnese deve, no minimo, conter os seguintes dados:
a) Identificacao do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiacao, estado
civil, raca, sexo, religiao, profissao, naturalidade, procedencia, endereco e
telefone;
b) Queixa principal: descricao sucinta da razao da consulta;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
c) Historia da doenca atual: relato do adoecimento, inicio, principais sinais e
sintomas, tempo de duracao, forma de evolucao, consequencias, tratamentos
realizados, internacoes, outras informacoes relevantes;
d) Historia familiar: doencas pregressas na familia, estado de saude dos pais, se
falecidos, a idade e a causa, principal ocupacao dos pais, quantos filhos na
prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliacoes psiquiatricas registrar a
existencia de doenca mental na familia;
e) Historia pessoal: informacoes sobre gestacao, doencas intercorrentes da
mae durante a gestacao, doencas fetais, parto eutocico ou distocico, condicoes
de nascimento, evolucao psicomotora com informacoes sobre idade em que
falou e deambulou; doencas intercorrentes na infancia, ciclo vacinal,
aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade;
trabalho, adoecimento no trabalho, relacoes interpessoais na familia, no
trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e
andropausa; se professa alguma religiao e qual; doencas preexistentes
relacionadas ou nao ao atual adoecimento; situacao atual de vida;
f) Exame fisico: pele e anexos, sistema olfatorio e gustativo, visual, auditivo,
sensitivo- sensorial, cardiocirculatorio e linfatico, osteomuscular e articular,
genito-urinario e neurologico com avaliacao da capacidade mental;
g) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepcao,
representacao, conceito, juizo e raciocinio, atencao, consciencia, memoria,
afetividade, volicao e linguagem;
h) Hipoteses diagnosticas: possiveis doencas que orientarao o diagnostico
diferencial e a requisicao de exames complementares;
i) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou
copia dos proprios exames);
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
j) Diagnostico: de acordo com o CID da Organizacao Mundial da Saude em
vigor;
k) Conduta: terapeutica instituida e encaminhamento a outros profissionais;
l) Prognostico: quando necessario por razoes clinicas ou legais;
m) Sequelas: encaminhamento para outros profissionais ou prescricoes
especificas como orteses e proteses;
n) Causa da morte: em caso de falecimento.
Paragrafo unico. Nos atendimentos em ambulatorios ou consultorios de
especialidades o registro da anamnese podera restringir-se aos itens
imprescindiveis, no caso, a boa pratica diagnostica e conduta terapeutica.
CAPITULO XII
DAS PERICIAS MEDICAS E MEDICO-LEGAIS
Art. 52. Os medicos peritos estao submetidos aos principios eticos da imparcialidade,
do respeito a pessoa, da veracidade, da objetividade e da qualificacao profissional.
Paragrafo unico. O ato pericial em Medicina e privativo de medico, nos termos da Lei
no 12.842/13.
Art. 53. Os medicos assistentes tecnicos estao submetidos aos mesmos principios, com
enfase ao da veracidade. Como sao profissionais a servico de uma das partes, nao sao
imparciais.
Art. 54. Peritos e medicos assistentes tecnicos devem se tratar com respeito e
consideracao, cabendo ao perito informar aos assistentes tecnicos, previamente, todos
os passos de sua investigacao e franquear-lhes o acesso a todas as etapas do
procedimento.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 55. E fundamental, nos procedimentos periciais, a observancia do principio do
visum et repertum (ver e registrar), de forma que o laudo pericial possa ser objeto de
analise futura sempre que necessario.
Art. 56. Os relatorios periciais (laudos) poderao variar em funcao da natureza e das
peculiaridades da pericia (civel, criminal, administrativa, trabalhista ou previdenciaria;
transversal, retrospectiva ou prospectiva; direta ou indireta); entretanto, sempre que
possivel, devera ser observado o roteiro abaixo indicado.
Art. 57. Os pareceres dos assistentes tecnicos terao forma livre, podendo seguir o
mesmo modelo adotado pelo perito ou limitar-se a enfatizar ou refutar pontos
especificos de seu relatorio.
Art. 58. Fica definido como ROTEIRO BASICO DO RELATORIO PERICIAL o que segue
abaixo:
a) Preambulo. Autoapresentacao do perito, na qual informa sobre sua
qualificacao profissional na materia em discussao;
b) Individualizacao da pericia. Detalhes objetivos sobre o processo e as partes
envolvidas;
c) Circunstancias do exame pericial. Descricao objetiva dos procedimentos
realizados (entrevistados, numero de entrevistas, tempo dispendido,
documentos examinados, exames complementares etc.);
d) Identificacao do examinando. Nome e qualificacao completa da pessoa que
foi alvo dos procedimentos periciais;
e) Historia da doenca atual. Relato do adoecimento, inicio, principais sinais e
sintomas, tempo de duracao, forma de evolucao, consequencias, tratamentos
realizados, internacoes, outras informacoes relevantes;
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
f) Historia pessoal. Sintese da historia de vida do examinando, com enfase na
sua relacao com o objeto da pericia, se houver;
g) Historia psiquiatrica previa (em pericias psiquiatricas). Relato dos contatos
psiquiatricos previos; em especial, tratamentos e hospitalizacoes;
h) Historia medica. Relato das doencas clinicas e cirurgicas atuais e previas,
incluindo tratamentos e hospitalizacoes;
i) Historia familiar. Registro das doencas prevalentes nos familiares proximos;
j) Exame fisico. Descricao da condicao clinica geral do examinando;
k) Exame do estado mental (em pericias psiquiatricas e neurologicas). Descricao
das funcoes psiquicas do examinando;
l) Exames e avaliacoes complementares. Descricao de achados laboratoriais e
de resultados de exames e testes aplicados;
m) Diagnostico positivo. Segundo a nosografia preconizada pela Organizacao
Mundial da Saude, oficialmente adotada pelo Brasil;
n) Comentarios medico-legais. Esclarecimento sobre a relacao entre a
conclusao medica e as normas legais que disciplinam o assunto em debate;
o) Conclusao. Frase curta e direta que sintetiza todo o pensamento do perito;
p) Resposta aos quesitos. Respostas claras, concisas e objetivas.
Paragrafo unico. Nas pericias de responsabilidade penal devem constar
tambem do relatorio pericial os seguintes itens, nas posicoes 6 e 7:
a) Elementos colhidos nos autos do processo. Descricao do fato criminoso de
acordo com o relato da vitima, testemunhas ou de outras pecas processuais; b)
Historia do crime segundo o examinando. Descricao do fato criminoso de
acordo com o relato do examinando ao perito.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 59. Excetuam-se dessa exigencia os exames efetuados nos institutos medico-
legais, de medicina do trafego, aeroespacial, do trabalho, do esporte e previdenciaria,
por terem modelos proprios e oficiais relacionados no Manual de Vistoria e
Fiscalizacao da Medicina no Brasil.
Art. 60. Os consultorios, ambulatorios, institutos previdenciarios e medico-legais
devem estar dotados das condicoes minimas definidas no Manual de Vistoria e
Fiscalizacao da Medicina no Brasil, para que os exames periciais sejam realizados com
a seguranca necessaria ao seu objetivo.
Art. 61. Os servicos publicos que praticam a medicina pericial estao obrigados a
fornecer aos medicos peritos acesso aos exames complementares necessarios a
elucidacao diagnostica e prognostica, com o objetivo de garantir conclusoes baseadas
na ciencia medica.
Paragrafo unico. E vedado aos medicos peritos desempenhar suas funcoes sem a
garantia de meios de apoio diagnostico que entender necessarios.
Art. 62. E dever dos medicos peritos proceder de acordo com o preconizado nestas
normas e no Manual de Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil.
CAPITULO XIII DISPOSICOES FINAIS
Art. 63. Cabera aos Conselhos Regionais de Medicina a fiscalizacao da implantacao das
presentes normas.
Art. 64. Os servicos medicos publicos, privados, filantropicos ou de qualquer natureza
terao assegurados o seu funcionamento se, na data da entrada em vigor desta
resolucao, suas instalacoes fisicas estiverem de acordo com as normas de seguranca
eletrica, hidraulica, de prevencao de panico e de incendio e de acessibilidade,
determinadas pela Anvisa e Corpo de Bombeiros.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 65. Os servicos medicos publicos, privados, filantropicos ou de qualquer natureza
tem o prazo de seis meses, contados a partir da vigencia desta resolucao, para
ajustarem-se as suas exigencias quanto as condicoes para o exercicio do ato medico.
Art. 66. Os consultorios privados de pessoas fisicas estao sujeitos aos efeitos da regra
estabelecida no art. 63 e sua inscricao nos Conselhos Regionais de Medicina e
obrigatoria.
Paragrafo unico. Quando o medico mudar de endereco ou abrir novo
consultorio, devera informar este fato ao Conselho Regional de Medicina, sob
pena de nao poder exercer a Medicina no novo local de trabalho.
Art. 67. A partir da publicacao desta resolucao os novos servicos medicos, quer de
pessoa fisica, quer de pessoa juridica, para obterem seu primeiro alvara de
funcionamento devem apresentar planta baixa registrada no Crea/Vigilancia Sanitaria.
§ 1o. Servicos medicos de pessoa juridica devem apresentar copia do Contrato
Social registrado em cartorio ou na Junta Comercial.
§ 2o. Quando se tratar de servico medico publico sera dispensado o Contrato
Social, porem, sera exigido o Memorial Descritivo da obra junto com a planta
baixa, para a liberacao do alvara de funcionamento do estabelecimento.
§. 3o. No caso de consultorios privados destinados exclusivamente a pratica da
clinica em qualquer de suas especialidades, para a obtencao da inscricao
bastara ao medico, de proprio punho, informar o fim a que se destina.
Art. 68. Todos os servicos medicos, inclusive consultorios privados, deverao afixar, em
local visivel, o Certificado de Regularidade de Inscricao, renovado anualmente.
Paragrafo unico. Os consultorios privados de pessoas fisicas nao pagarao taxas,
emolumentos ou anuidades para obterem e renovarem seu cadastro no Conselho
Regional de Medicina.
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A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 69. Para o fiel cumprimento do disposto neste Anexo 1, adota-se o Manual de
Vistoria e Fiscalizacao da Medicina no Brasil, constante do Anexo 2.
ROBERTO LUIZ D’AVILA HENRIQUE BATISTA E SILVA Presidente Secretario-geral
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ANEXO 9. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo.
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