PREVIDNCIA SOCIAL

.

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHOCAT

( Ler atentamente as orientaes, no verso, antes do preenchimento )1 EMITENTE ( 1 ) 1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico

4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pblica

2 TIPO DE CAT ( 1 )

1- Incio 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em: ____/____/____.

I EMITENTEEmpregador3- RAZO SOCIAL / NOME

4 TIPO ( 1 ) 1 CGC 2 - CEI 3 CPF 4 NIT

5 CNAE

( ( ( (

6 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.

BAIRRO

CEP

7 MUNICPIO

8 U F

9 TELEFONE

Acidentado10 NOME

11 NOME DA ME

12 DATA DE NASC.

13 SEXO ( )1 Masc. 2 Fem.14 ESTADO CIVIL ( )1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo

4- Sep. Jud. 5- Outro 6- IGN15 C T P S / SRIE DATA DE EMISSAO

16 UF

17 CARTEIRA DE IDENTIDADE

DATA DE EMISSO

ORGO EXP.

18 U F

19 PIS / PASEP

20 REMUNERAO MENSAL

R$

21 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.

BAIRRO

CEP

22 MUNICPIO

23 U F

MG24 TELEFONE

25 NOME DA OCUPAO

26 - C B O

27 FILIAO PREVIDNCIA SOCIAL ( 1 )

1 Empregado 2 Trab. avulso

7 Seg.especial 8 Mdico resid.28 APOSENTADO? ( 2 )

1 SIM 2 - NO29 REA ( 1 )

1 Urbana 2 Rural

Acidente ou Doena30 DATA DO ACIDENTE

31 HORA

32 APS QUANTAS HORAS

33 HOUVE AFASTAMENTO ( )

1 SIM 2 NO34 LTIMO DIA TRABALHADO

____x____

35 - LOCAL DO ACIDENTE

36 CGC

37 MUNICPIO

38 U.F

39 ESPECIF. DO LOCAL ACIDENTE

40 PARTE (S) DO CORPO ATINGIDA (S)

41 AGENTE CAUSADOR

42 DESCRIO DA SITUAO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENA:

43 HOUVE REGISTRO POLICIAL ? ( 2 ) 1 SIM 2 NO

44 HOUVE MORTE ? ( 2 )

1 SIM 2 NO

Testemunhas45 NOME :

________________X__________________

46 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.

________________X__________________BAIRRO

C E P

47 MUNICPI48 U FTELEFONE

49 NOME :

________________X__________________

50 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.

________________X__________________BAIRRC E P

50 MUNICPIO51 U FTELEFONE

Contagem, ___________________________________________________________

LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE

II-ATESTADO MDICO

\]8v xc``ATENDIMENTO53 UNIDADE DE ATENDIMENTO MDICO:

54 DATA

55 HORA

56 Houve INTERNAO?

( ) Sim

( ) No57 DURAO PROVVEL DO TRATAMENTO

58 DEVER O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRALHO DURANTE O TRATAMENTO?

( ) Sim ( ) No

LESO59 DESCRIO E NATUREZA DA LESO

DIAGNSTICO60 DIAGNSTICO PROVVEL

61 CID 10

62 OBSERVAES

Contagem, ___________________________________________________________

LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE

III - INSS63 RECEBIDA

EM ____/____/_____64 CDIGO DA UNIDADE65 NMERO DO ACIDENTENOTAS:

1. A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal.

2. A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa.

3. A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art. 134 do Decreto n. 2.172/97.

4. Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n. 1.172/97.

5. A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do Decreto n 2.172/97.

66 RECONHECIDO O DIREITO DO SEGURADO `A HABILITAO?

( ) SIM ( ) NO67 TIPO ( )

1 TPICO 2 DOENA 3 - TRAJETO

68 MATRCULA DO SERVIDOR

______________________________ __________________________________________________________

MATRCULA ASSINATURA DO SERVIDOR

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.