cat - modelo em branco
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Modelo de catTRANSCRIPT
PREVIDNCIA SOCIAL
.
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHOCAT
( Ler atentamente as orientaes, no verso, antes do preenchimento )1 EMITENTE ( 1 ) 1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico
4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pblica
2 TIPO DE CAT ( 1 )
1- Incio 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em: ____/____/____.
I EMITENTEEmpregador3- RAZO SOCIAL / NOME
4 TIPO ( 1 ) 1 CGC 2 - CEI 3 CPF 4 NIT
5 CNAE
( ( ( (
6 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.
BAIRRO
CEP
7 MUNICPIO
8 U F
9 TELEFONE
Acidentado10 NOME
11 NOME DA ME
12 DATA DE NASC.
13 SEXO ( )1 Masc. 2 Fem.14 ESTADO CIVIL ( )1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo
4- Sep. Jud. 5- Outro 6- IGN15 C T P S / SRIE DATA DE EMISSAO
16 UF
17 CARTEIRA DE IDENTIDADE
DATA DE EMISSO
ORGO EXP.
18 U F
19 PIS / PASEP
20 REMUNERAO MENSAL
R$
21 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.
BAIRRO
CEP
22 MUNICPIO
23 U F
MG24 TELEFONE
25 NOME DA OCUPAO
26 - C B O
27 FILIAO PREVIDNCIA SOCIAL ( 1 )
1 Empregado 2 Trab. avulso
7 Seg.especial 8 Mdico resid.28 APOSENTADO? ( 2 )
1 SIM 2 - NO29 REA ( 1 )
1 Urbana 2 Rural
Acidente ou Doena30 DATA DO ACIDENTE
31 HORA
32 APS QUANTAS HORAS
33 HOUVE AFASTAMENTO ( )
1 SIM 2 NO34 LTIMO DIA TRABALHADO
____x____
35 - LOCAL DO ACIDENTE
36 CGC
37 MUNICPIO
38 U.F
39 ESPECIF. DO LOCAL ACIDENTE
40 PARTE (S) DO CORPO ATINGIDA (S)
41 AGENTE CAUSADOR
42 DESCRIO DA SITUAO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENA:
43 HOUVE REGISTRO POLICIAL ? ( 2 ) 1 SIM 2 NO
44 HOUVE MORTE ? ( 2 )
1 SIM 2 NO
Testemunhas45 NOME :
________________X__________________
46 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.
________________X__________________BAIRRO
C E P
47 MUNICPI48 U FTELEFONE
49 NOME :
________________X__________________
50 ENDEREO Rua / Av. / N. / Comp.
________________X__________________BAIRRC E P
50 MUNICPIO51 U FTELEFONE
Contagem, ___________________________________________________________
LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE
II-ATESTADO MDICO
\]8v xc``ATENDIMENTO53 UNIDADE DE ATENDIMENTO MDICO:
54 DATA
55 HORA
56 Houve INTERNAO?
( ) Sim
( ) No57 DURAO PROVVEL DO TRATAMENTO
58 DEVER O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRALHO DURANTE O TRATAMENTO?
( ) Sim ( ) No
LESO59 DESCRIO E NATUREZA DA LESO
DIAGNSTICO60 DIAGNSTICO PROVVEL
61 CID 10
62 OBSERVAES
Contagem, ___________________________________________________________
LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE
III - INSS63 RECEBIDA
EM ____/____/_____64 CDIGO DA UNIDADE65 NMERO DO ACIDENTENOTAS:
1. A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal.
2. A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa.
3. A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art. 134 do Decreto n. 2.172/97.
4. Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n. 1.172/97.
5. A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do Decreto n 2.172/97.
66 RECONHECIDO O DIREITO DO SEGURADO `A HABILITAO?
( ) SIM ( ) NO67 TIPO ( )
1 TPICO 2 DOENA 3 - TRAJETO
68 MATRCULA DO SERVIDOR
______________________________ __________________________________________________________
MATRCULA ASSINATURA DO SERVIDOR
A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.