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CASO CLÍNICO
Felipe Santos Passos
2012
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ESP, feminino, 5 anos, natural e procedente de Salvador.
QP - “Febre há 12 horas”
ANAMNESE
2
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HMA - Mãe relata que a criança apresentou quadro de febre (39°C) há 12 horas, que cedeu temporariamente após uso de Paracetamol. Pouco depois, a febre voltou, agora acompanhada de calafrios, piora do estado geral e irritabilidade. Após 3 horas, notou o aparecimento de lesões “avermelhadas” em tronco e MMSS e na face posterior de MMII. Nega tosse, coriza, vômitos, diarreia, alterações de consciência. Com medo, a mãe procurou o PS do HGE. A paciente, ao ser admitida no hospital, apresentou piora rápida e progressiva do estado geral.
ANAMNESE
3
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ANTECEDENTES:
Fisiológicos:
Gestação: Sem intercorrências; Pré-natal completo;
Nascida de parto normal com 40sem e 1dia, com 3.150g. Estatura: 46 cm
Chorou ao nascer, Vacina atualizada (sem cartão); Recebeu alta aos 3 dias de vida, sem intercorrências;
ANAMNESE
4
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ANAMNESE
ANTECEDENTES:
Médicos:
Portadora de Asma com crise no 2º ano evoluindo com PCR rapidamente revertida;
Nega cirurgias e transfusões sanguíneas;
5
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- Sinais Vitais: FR: 16 ipm; FC: 120 bpm;
- REG, eupneica, corada, desidratada leve, febril, acianótica, chorosa, anictérica, irritada, consciente;
- Pele: presença de lesões petequiais em tórax anterior, MMSS e MMII;
- Linfonodos: gânglios aumentados em cadeia cervical posterior;
EXAME FÍSICO
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ARP: Tórax atípico, MV Rude, simétrico, sem RA e sem sinais de esforço respiratório.
ACV: BRNF audíveis em 2T, sem sopros. Pulsos cheios;
ABD: Plano, RHA+, flácido, indolor a palpação, sem VMG;
Extremidades: Sem edemas;
SNC: pupilas isocóricas e fotorreagentes. Rigidez de nuca, Kerning e Brudzinski presentes
EXAME FÍSICO
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SUSPEITAS?
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Conduta:
- Solicitado Hemograma completo
- Punção lombar
- Internação
- Antibioticoterapia
ANAMNESE
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Leucócitos totais: Elevado
Neutrófilos: Elevado
Bastões: Elevado
Linfócitos: Normal
Monócitos: Normal
Plaquetas: Reduzida
Hemoglobina: Normal
Hematócrito: Normal
EXAMES COMPLEMENTARES
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ANÁLISE DO LÍQUOR
Aspecto Turvo
Proteína Elevada
Glicose Diminuída
Cloro Diminuído
Células Elevada
Neutrófilos Elevados
Segmentados Elevados
Bacterioscopia N. meningitidis
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MENINGITE MENINGOCÓCICA +
MENINGOCOCCEMIA
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MENINGITE BACTERIANA
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O QUE É?
- Processo inflamatório das leptomeninges e espaço subaracnóide.
- Mais frequente em crianças
- Taxas de mortalidade
- Meningite isolada x Meningococcemia
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16
• 2007:
• Brasil – 6887 casos (Meningite Bacteriana)
• Bahia – 370 casos (Meningite Bacteriana)
• 2008:
• Bahia:
• 1279 casos de meningite
• 441 casos de meningite bacteriana
• 137 casos de meningite bacteriana meningocóccica
EPIDEMIOLOGIA
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• Principal causa de internamento no HCM (1997 – 2007 52%).
• 91,5% Meningite Bacteriana
• 30,4% N. meningitidis
• 19,2% Streptococus pneumoniae
• 16,3% Haemophilus influenzae
EPIDEMIOLOGIA
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História Natural:
- Patógenos comensais
- Nasofaringe - Neisseria meningitidis
- 5 – 10% - Portadores assintomáticos
- Equilíbrio bactéria – sistema imunológico
- Contato com gotículas respiratórias de portadores
18
Diplococo gram-negativo Aeróbico Encapsulado 13 sorotipos - A, B, C, Y, W135
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Lactentes até 2 meses (Imunidade materna)
E. coli, Enterobacter sp., Klebsiela pneumoniae, Salmonella enteritidis, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes
Até os 5 anos Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Procedimentos neurocirúrgicos S.aureus, S.epidermidis
Pós punção lombar S. aureus, Pseudomonas.
ETIOLOGIA
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- Desequilíbrio patógeno – sistema imunológico.
- Extensão de um foco próximo
- Sinusite
- Otite
- Trauma
- Neurocirurgia
PATOGENIA
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21
• Colonização e adesão à mucosa.
• Invasão da mucosa. Acesso à corrente sanguínea
- Fatores que facilitam a invasão
• Impede as vias de defesa do sist. imunológico
• Para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar a barreira hematoencefálica.
PATOGENIA
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• Após passar pela barreira hematoencefálica:
• Facilidade de multiplicação
• Sistema de defesa escasso e ineficiente
• Patógenos induzem produção de citocinas
• Estimula processo inflamatório
• Lesão da microvasculatura cerebral
PATOGENIA
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Foco primário
Bacteremia
Invasão das meninges
Perda da auto-regulação da PIC
Edema cerebral
1.Solução de continuidade 2.Infecção adjacente às meninges 3.Foco infeccioso distante
Reação inflamatória
FISIOPATOLOGIA DA MENINGITE
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Aumento de PIC:
Diminuição do nível de consciência, cefaleia,
confusão mental, pupilas pouco reativas.
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- Espectro variável
- Faixa etária
- Agente etiológico
- Padrões da doença:
- Bacteremia sem sepse,
- Meningococcemia sem meningite
- Meningite com ou sem meningococcemia;
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QUADRO CLÍNICO
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- Febre
- Vômitos
- Abaulamento de fontanela
- Rigidez de nuca
- Cefaleia
- Alterações no SNC
- Confusão mental
- Rebaixamento de nível de consciência
- Convulsão
- Alterações visuais
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Em lactentes até 2 anos de idade não se observam os
sinais menínegos!!
26
Síndrome da Hipertensão
Intracraniana
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1. Punção lombar
2. Exames de imagem RNM
3. Biópsia das lesões cutâneas Meningococcemia
4. Hemograma completo
DIAGNÓSTICO
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1. Análise liquórica
DIAGNÓSTICO
28
Bacterioscopia + coloração de gram Diagnóstico etiológico
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2. Exames de imagem:
TC Cerebral
- Sinais focais de infecção
- Manutenção de Coma (>72h)
- Imunocomprometidos
- Aumento do Perímetro Cefálico
DIAGNÓSTICO
US Cerebral:
lactentes com
fontanela anterior
aberta.
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0-2 meses Ampicilina + Ceftriaxona
2meses 50 anos Ceftriaxona
Adultos >50 anos, alcoólatras ou debilitados Ceftriaxona + ampicilina
Imunocomprometidos Ceftazidima + vancomicina
Trauma craniano Ceftazidima + vancomicina
TRATAMENTO
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Hospital Couto Maia
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Estudos mostram benefícios na utilização de corticosteroides para reduzir o processo inflamatório.
31
• Iniciado logo após diagnóstico etiológico
• Doses máximas
• Duração:
• N. meningitidis – 7 a 14 dias
TRATAMENTO
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32
• Quimioprofilaxia
• Contactantes de pacientes com meningite por H. influenzae e N. meningitidis
• Vacinação
• HIB – Disponível em postos de saúde.
• 4 doses a partir do 2º mês de vida
• Pneumococo – Disponível no CRIE
• Para pessoas com risco aumentado
• Meningococo – Disponível no CRIE
• Para pessoas com risco aumentado
PREVENÇÃO
CRIE – Centro de Referência para Imunoglobulinas Especiais