Cadastro do cliente

Nome:__________________________________________________________________

Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________

End:____________________________________________________________________

Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________ Com(____)___________

Indicado por:_____________________________________________________________

Se menor:

Responsável:________________________________________________________________

CPF:________________________________ RG:________________________________

Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________

Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________

Ficha de Avaliação

Está de rímel ( ) Sim ( )Não

Alergia (esmalte ou cosméticos) ( ) Sim ( )Não

Problemas de tireoide ( ) Sim ( )Não

Algum procedimento feito recentemente nos olhos ( ) Sim ( )Não

Glaucoma/blefarite/ Algum problema ocular ( ) Sim ( )Não

Grávida ( ) Sim ( )Não

Tratamento oncológico ( ) Sim ( )Não

Dorme de que lado ( )D ( )E

Se Existir algum problema que julgue ser necessário informar a profissional antes do procedimento, descreva-o abaixo.

Autorizo também que fotografem o local do “antes” e “depois” para efeito de documentação, book, divulgação do

trabalho da profissional, e que este material seja ou não utilizado, para fins científicos em congressos, simpósios,

etc.

EM____/____/___ _________________________________________

Rubrica cliente

Procedimento Executado

Fio a fio ( ) ( ) Volume Russo _____ Data:____/____/____

Cola:__________________________________ Lote _____________ Retorno:____/____/___

Tamanho dos fios_________________________________

Marca: _______________________________