Cadastro e ficha de anamnese de cliente cílios

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  • Cadastro do cliente

    Nome:__________________________________________________________________

    Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________

    End:____________________________________________________________________

    Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________ Com(____)___________

    Indicado por:_____________________________________________________________

    Se menor:

    Responsvel:________________________________________________________________

    CPF:________________________________ RG:________________________________

    Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________

    Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________

    Ficha de Avaliao

    Est de rmel ( ) Sim ( )No

    Alergia (esmalte ou cosmticos) ( ) Sim ( )No

    Problemas de tireoide ( ) Sim ( )No

    Algum procedimento feito recentemente nos olhos ( ) Sim ( )No

    Glaucoma/blefarite/ Algum problema ocular ( ) Sim ( )No

    Grvida ( ) Sim ( )No

    Tratamento oncolgico ( ) Sim ( )No

    Dorme de que lado ( )D ( )E

    Se Existir algum problema que julgue ser necessrio informar a profissional antes do procedimento, descreva-o abaixo.

    Autorizo tambm que fotografem o local do antes e depois para efeito de documentao, book, divulgao do

    trabalho da profissional, e que este material seja ou no utilizado, para fins cientficos em congressos, simpsios,

    etc.

    EM____/____/___ _________________________________________

    Rubrica cliente

    Procedimento Executado

    Fio a fio ( ) ( ) Volume Russo _____ Data:____/____/____

    Cola:__________________________________ Lote _____________ Retorno:____/____/___

    Tamanho dos fios_________________________________

    Marca: _______________________________