Cadastro do cliente

Nome:__________________________________________________________________

Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________

End:____________________________________________________________________

Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________ Com(____)___________

Indicado por:_____________________________________________________________

Se menor:

Responsável:________________________________________________________________

CPF:________________________________ RG:________________________________

Nasc:_____/______/_______ Atividade:______________________________________

Tel Res:(___)_______________ Cel: (____)________________

Ficha de Avaliação

Está de rímel ( ) Sim ( )NãoAlergia ( ) Sim ( )NãoProblemas de tireoide ( ) Sim ( )NãoAlgum procedimento injetado recentemente nos olhos ( ) Sim ( )NãoAmamentando ( ) Sim ( )NãoGlaucoma ( ) Sim ( )NãoGrávida ( ) Sim ( )NãoBlefarite (inflamação na pálpebra) ( ) Sim ( )Não

Se Existir algum problema que julgue ser necessário informar a profissional antes do procedimento, descreva-o abaixo.

Procedimento Executado

Fio a fio ( ) ( ) Volume Russo _____ Data:____/____/____

Cola:__________________________________ Lote _____________ Retorno:____/____/___

Tamanho dos fios_________________________________

Marca: _______________________________

_______________________

Cliente / Responsável