APAC - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DEPROCEDIMENTO AMBULATORIAL
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE:
51 - NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE:
3 - NOME DO PACIENTE:
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS):
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
PROCEDIMENTO SOLICITADO
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
SOLICITAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
FOLHA 1
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
FO555 - 06/03 / SMS - ALTERADO 03/05 - 04/09 - ACOMPANHA 2 FOLHAS - 1ª FOLHA -FORMATO - A4 - CÓD. MATERIAL: 29652
LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL -2ª FOLHA - DADOS COMPLEMENTARES (SOMENTE PARA ONCOLOGIA / NEFROLOGIA) -
2 - CNES:
52 - CNES:
4 - Nº DO PRONTUÁRIO:
10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO):
11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA:
8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL:
7 - SEXO:
MASCULINO
CNS
CNS
FEMININO
CPF
CPF
9 - Nº DO TELEFONE PARA CONTATO:
14 - CEP:13 - UF:
DDD:
6 - DATA NASCIMENTO:
15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL:
18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO:
38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR:
40 - DOCUMENTO:
45 - DOCUMENTO:
37 - OBSERVAÇÕES:
21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL:
19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
34 - CID10 PRINCIPAL:
39 - DATA DA SOLICITAÇÃO:
47 - DATA DA AUTORIZAÇÃO:
48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO):
50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC:
44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR:
42 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO):
49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC):
41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:
46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR:
35 - CID10 SECUNDÁRIO: 36 - CID10 CAUSAS ASSOCIADAS:
22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:
17 - QUANTIDADE:
20 - QUANTIDADE:
23 - QUANTIDADE:
26 - QUANTIDADE:
29 - QUANTIDADE:
32 - QUANTIDADE:
12 - CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO:
A
