apac - laudo para solicitação/autorização de procedimento

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APAC - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL 1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE: 51 - NOME FANTASIADO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE: 3 - NOME DO PACIENTE: 5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS): IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE PROCEDIMENTO SOLICITADO PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S) JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) FOLHA 1 PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS FO555 - 06/03 / SMS - ALTERADO 03/05 - 04/09 - ACOMPANHA 2 FOLHAS - 1ª FOLHA - FORMATO - A4 - CÓD. MATERIAL: 29652 LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL - 2ª FOLHA - DADOS COMPLEMENTARES (SOMENTE PARA ONCOLOGIA / NEFROLOGIA) - 2 - CNES: 52 - CNES: 4 - Nº DO PRONTUÁRIO: 10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO): 11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA: 8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL: 7 - SEXO: MASCULINO CNS CNS FEMININO CPF CPF 9 - Nº DO TELEFONE PARA CONTATO: 14 - CEP: 13 - UF: DDD: 6 - DATA NASCIMENTO: 15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL: 18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO: 38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE: 43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR: 40 - DOCUMENTO: 45 - DOCUMENTO: 37 - OBSERVAÇÕES: 21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL: 19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 34 - CID10 PRINCIPAL: 39 - DATA DA SOLICITAÇÃO: 47 - DATA DAAUTORIZAÇÃO: 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO): 50 - PERÍODO DE VALIDADE DAAPAC: 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR: 42 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO): 49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC): 41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE: 46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR: 35 - CID10 SECUNDÁRIO: 36 - CID10 CAUSAS ASSOCIADAS: 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: 17 - QUANTIDADE: 20 - QUANTIDADE: 23 - QUANTIDADE: 26 - QUANTIDADE: 29 - QUANTIDADE: 32 - QUANTIDADE: 12 - CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO: A

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Page 1: apac - laudo para solicitação/autorização de procedimento

APAC - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DEPROCEDIMENTO AMBULATORIAL

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE:

51 - NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE:

3 - NOME DO PACIENTE:

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS):

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

PROCEDIMENTO SOLICITADO

PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

SOLICITAÇÃO

AUTORIZAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

FOLHA 1

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

FO555 - 06/03 / SMS - ALTERADO 03/05 - 04/09 - ACOMPANHA 2 FOLHAS - 1ª FOLHA -FORMATO - A4 - CÓD. MATERIAL: 29652

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL -2ª FOLHA - DADOS COMPLEMENTARES (SOMENTE PARA ONCOLOGIA / NEFROLOGIA) -

2 - CNES:

52 - CNES:

4 - Nº DO PRONTUÁRIO:

10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO):

11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA:

8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL:

7 - SEXO:

MASCULINO

CNS

CNS

FEMININO

CPF

CPF

9 - Nº DO TELEFONE PARA CONTATO:

14 - CEP:13 - UF:

DDD:

6 - DATA NASCIMENTO:

15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL:

18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO:

38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:

43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR:

40 - DOCUMENTO:

45 - DOCUMENTO:

37 - OBSERVAÇÕES:

21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL:

19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

34 - CID10 PRINCIPAL:

39 - DATA DA SOLICITAÇÃO:

47 - DATA DA AUTORIZAÇÃO:

48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO):

50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC:

44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR:

42 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO):

49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC):

41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:

46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR:

35 - CID10 SECUNDÁRIO: 36 - CID10 CAUSAS ASSOCIADAS:

22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO:

17 - QUANTIDADE:

20 - QUANTIDADE:

23 - QUANTIDADE:

26 - QUANTIDADE:

29 - QUANTIDADE:

32 - QUANTIDADE:

12 - CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO:

A