Anemias Hemolíticas
Auto-ImunesSérgio Brasil
Disciplina de Hematologia e Oncologia. Depto. MedicinaF.C.M. da Santa Casa de São Paulo
Classificação Patofisiológica das Anemias
Aumento daAumento daDestruiçãoDestruição
(HEMÓLISE)(HEMÓLISE)
GlobularGlobular
Extra-GlobularExtra-Globular
Defeito :Defeito :MembranaMembrana
HemoglobinaHemoglobinaEnzimasEnzimas
AnticorpoAnticorpoMecânicaMecânica
MedicamentosMedicamentos
AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80%AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80%
• Idiopática (60%)Idiopática (60%)• Secundária:Secundária:
Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa ((LLC, Linfoma)LLC, Linfoma)
Doença Auto-imune Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)(AR,LES, colite ulcerativa)
Doença Infecciosa (HIV)Doença Infecciosa (HIV) Medicamento Medicamento (alfa metil-dopa)(alfa metil-dopa)
AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%
• Idiopática (50%)Idiopática (50%)• Secundária:Secundária:
Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa ((LLC, Linfoma)LLC, Linfoma)
Doença Auto-imune Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)(AR,LES, colite ulcerativa)
Doença Infecciosa Doença Infecciosa (HIV, mycoplasma, mononucleose)(HIV, mycoplasma, mononucleose)
MedicamentoMedicamento
Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Anemia Anemia Icterícia Icterícia
EsplenomegaliaEsplenomegalia
Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Insuficiência Cardíaca/RenalInsuficiência Cardíaca/RenalFebreFebre
Perda de pesoPerda de pesoSudoreseSudorese
LinfadenomegaliaLinfadenomegaliaPetéquiasPetéquias
AcrocianoseAcrocianoseÚlcera isquêmicaÚlcera isquêmica
Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas
Aniso/PoiquilocitoseAniso/PoiquilocitoseEsferócitos/Hemácias em alvoEsferócitos/Hemácias em alvo
ReticulocitoseReticulocitoseHiperplasia EritrocitáriaHiperplasia Eritrocitária
Quadro Quadro LaboratorialLaboratorial
Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas
Coombs Direto e IndiretoCoombs Direto e IndiretoIdentificação de AnticorpoIdentificação de Anticorpo
DHL e BI elevadasDHL e BI elevadasDiminuição HaptoglobinaDiminuição Haptoglobina
HemossiderinúriaHemossiderinúriaHemoglobinúriaHemoglobinúria
Quadro Quadro LaboratorialLaboratorial
Diagnóstico:
Auto-anticorpo(s)+
Hemólise
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Teste de Coombs Direto
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Tratamento:
História Clínica Exame Físico
AHAI pode preceder meses ou anos o diagnóstico da doença de base
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Tratamento:
Intensidade da hemólise Repercussão clínica
Objetivos do tratamento:
•Reduzir a produção de anticorpos;
•Diminuir a quantidade de
anticorpos viáveis;
•Diminuir/Cessar a hemólise.
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Eficácia do tratamento depende:
• Tipo de auto-anticorpo(s) Ig G, Ig M, Ig G e Ig M, Ig A Induzido por droga
• Causa: primária ou secundária
Corticosteróides Esplenectomia Quimioterápicos citotóxicos Plasmaférese Transfusão de hemácias Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Ciclosporina A Danazol - Imunoglobulina- Interferon
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes:Arsenal Terapêutico
Gehrs B.A. & Friedberg R.A. – Am J Hematol. 2002, 69:258-271
Tratamento da doença de base
Ácido Fólico
Evitar exposição ao frio (Ig M)
Corticoterapia
Prednisona – 1 a 2 mg/Kg
AHAI - TRATAMENTOAHAI - TRATAMENTO
Prednisona:
Droga de escolha
Dose: 1 mg/Kg/dia
70% a 80% melhoram até 3
semanas após início do tratamento
Duração: 4 - 12 semanas
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G)
Prednisona:
Quando iniciar a redução da dose?
Como reduzir a dose?
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Prednisona:
Quando iniciar a redução da dose?
• Normalização da hemoglobina
• Ausência de sinais de hemólise
reticulócitos, haptoglobina, DHL
coombs direto negativo
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Prednisona:
Como fazer a redução da dose?
•Redução progressiva por 30 a 90 dias.
•Reduzir 50% e diminuir 5 a 10 mg a cada 7 a 10 dias;
•Reduzir 10 mg a cada 5 dias até 50% da dose inicial seguido da diminuição de 5 mg a cada 7 a 10 dias.
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Prednisona:
Resposta satisfatória (60 a 70%)
•Duradoura: 15% a 20%
•Transitória (recaída precoce): 80%
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Prednisona: Recaída precoce: 80% Resposta parcial ou sem resposta (30-40%)
Esplenectomia Drogas citotóxicas
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Esplenectomia:
2º passo
Remoção sítio primário de hemólise extravascular
Baixa morbidade e mortalidade
Vacinação
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona
Esplenectomia
60-70% resposta completa ou parcial
AHAI
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Tipo de RespostaAHAI
primárian=12
AHAIsecundária
n=18
Resposta Completa 9 (82%) 3 (19%)
Resposta Parcial 2 (18%) 6 (37%)
Sem resposta 0 7 (44%)
Seguimento médio(meses)
18 (2-117)
11 (2-188)
AHAI: primária x secundáriaTipo de Resposta à esplenectomia
Akpek G. – Am J Hematol. 1999, 61:98-102
Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona
Esplenectomia
AHAI Primária
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona
Quimioterápicos citotóxicos ciclofosfamida (60mg/m2/dia)
azatioprina (80mg/m2/dia)
AHAI Secundária
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à
ciclofosfamida/azatioprina
Esplenectomia
AHAI Secundária
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à
esplenectomia
Quimioterápicos citotóxicos ciclofosfamida (60mg/m2/dia)
azatioprina (80mg/m2/dia)
AHAI Primária
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento
Resposta: 40% a 60%
Pacientes com resposta parcial ou sem resposta à prednisona, ao imunossupressor
e à esplenectomia
• Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Ciclofosfamida em dose alta• Anticorpo monoclonal anti-CD 20• Ciclosporina A • Danazol (10 a 15 mg/Kg/dia)
AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G)
ÁCIDO FÓLICO
+OBSERVAÇÃ
O
INTENSIDADE DA HEMÓLISE
PREDNISONA (1 mg/Kg/Dia)
ESPLENECTOMIA
CICLOFOSFAMIDAOU
AZATIOPRINA
REDUÇÃO GRADUAL
EM 30 A 90 DIAS
DESCONTINUAR SE NÃO HOUVER
EVIDÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIALDE HEMÓLISE
MÍNIMA
MODERADA A INTENSA
Nenhuma resposta
Nenhuma resposta
Recidiva
Opção recidiva
Opção não resposta
Resposta
Algorítimo para o tratamento da AHAI por auto-anticorpos a quente
20% a 30% das AHAI Freqüentemente, são pacientes com resposta parcial ou sem resposta:
Prednisona Imunossupressor Imunoglobulina
Esplenectomia
AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)
Mycoplasma pneumoniae (anti-I)
Evitar exposição ao frio
Processo autolimitado
Recuperação: 7 a 10 dias
Eritromicina/Claritromicina
Plasmaférese
AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)
Infecção viral
Mononucleose (anti-i) HIV Hepatite
AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)
• Medidas de proteção ao frio
• Reposição ácido fólico
• Plasmaférese
AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)
Secundária à doença neoplásica
Tratamento da doença de base: Quimioterapia
(clorambucil, ciclofosfamida, COP, Fludarabina)
Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Plasmaférese Transfusão de hemácias Interferon alfa – ciclosporina A
AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)
Transfusão de Hemácias
• Tipagem ABO e testes
pré-transfusionais;
• Presença de aloanticorpos;
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Transfusão de Hemácias
• Situações extremas (risco/benefício);
• Aquecer hemocomponente;
• Aquecer extremidades do paciente.
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Transfusão de Hemácias
Pré-transfusão:
• Pulsoterapia
Metilprednisolona (1g/Kg/dia x 3)
• Imunoglobulina
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Transfusão de Hemácias
• Pequenos volumes (100 ml);
• Hemácias “menos incompatíveis”;
• Hemácias lavadas;• Acompanhamento médico durante o ato transfusional.
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
Anticorpos induzidos por droga
• metildopa e penicilina
•12% a 18% dos casos
• AHAI em menos de 1% dos casos
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
MecanismoCoombs direto
Hemólise
Adsorção da droga(hapteno, penicilina)
Ig G
C3d
Extravascular subaguda
Imunocomplexos(quinidina, fenacetina,
cefalosporinas 3a. geração)C3d
Intravascular aguda
Insuficiência Renal
Indução de auto-imunidade
(-metildopa, procainamida)
Ig G Extravascular
AHAI induzida por droga
Anticorpos induzidos por droga• Auto-limitado (2 a 12 semanas)• Drogas:
Cefalosporinas Levodopa, procainamida Diclofenaco Fludarabina Pentostatina Interferon
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
• Citopenia imunológica freqüente;
• Diagnóstico sorológico cada vez mais freqüente;
• A necessidade de tratamento depende da intensidade clínica do quadro hemolítico;
• A eficácia do tratamento depende do tipo de auto-anticorpo e da causa;
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
• Prednisona é a droga de escolha;
• Esplenectomia oferece melhores
resultados nos casos de AHAI primária e
por Ig G;
• Outras opções terapêuticas com
resultados variáveis e poucos estudos
controlados;
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes
• Transfusão de hemácias deve ser evitada;
• Quando necessária, uso prévio de
corticosteróides e/ou imunoglobulinas
reduzem os riscos transfusionais.
Anemias Hemolíticas Auto-Imunes