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Periodontia Médica
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Doença Periodontal
Fatores de risco
Homeostasia sistêmica
Fumo
Diabetes
Fatores
genéticos
Síndrome de Down
Osteoporose AIDS
Doenças coronarianas
DII
Artrite reumatóide
Prematuros de baixo peso
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Gengivite
agressiva crônica
Periodontite
Doença periodontal Sobre qual doença periodontal
estamos falando??????
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28/04/2012 6 6
CONSULTA INICIAL
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28/04/2012 7
7
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28/04/2012 8
8
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28/04/2012 9
Periodontite faz mal para a saúde?
A infecção ou a reação inflamatória?
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Fatores de risco genéticos
Altera
çõe
s
clínic
as
Fatores de risco ambientais e adquiridos
Re
sp
osta
do
ho
sp
ed
eiro
Destruição
das fibras
de
colágeno,
matriz
extracelular
e osso
Citoquinas
e prostaglandinas
MMP
Proteases
RLO
PMN
Anticorpos
Complemento
Antígeno
LPS
outros
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Microbiologia
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Microbiologia: Biofilme
Localização
Composição
Virulência
Penetrabilidade/
Invasão
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28/04/2012 14
COMPLEXOS MICROBIANOS
(agressão bacteriana)
(Socransky et al., 1998)
P. gingivalis
T. denticola
B.forsythusP. intermedia
P. nigrescens
P. micros
F. nuc vincentii
F. nuc nucleatum
F. nuc polymorphum
F. periodonticum
C. C. rectusrectusC. C. gracilisgracilis
S. S. constellatusconstellatus E.E.nodatumnodatum
C. C. showaeshowae
S. S. noxianoxiaA. A. actinoactino bb
A. A. naeslundiinaeslundii 22
V.parvula
A.odontolyticus
S.mitis
S.sanguis
S.oralis
S. gordonii
S.intermedius
Streptococcus sp.
A.actino a
E.corrodens
C.concisus
Capnocytophaga sp
P. gingivalis
T. denticola
B.forsythus
P. gingivalis
T. denticola
B.forsythusP. intermedia
P. nigrescens
P. micros
F. nuc vincentii
F. nuc nucleatum
F. nuc polymorphum
F. periodonticum
C. C. rectusrectusC. C. gracilisgracilis
S. S. constellatusconstellatus E.E.nodatumnodatum
C. C. showaeshowae
S. S. noxianoxiaS. S. noxianoxiaA. A. actinoactino bbA. A. actinoactino bb
A. A. naeslundiinaeslundii 22A. A. naeslundiinaeslundii 22
V.parvula
A.odontolyticus
V.parvula
A.odontolyticus
S.mitis
S.sanguis
S.oralis
S. gordonii
S.intermedius
Streptococcus sp.
A.actino a
E.corrodens
C.concisus
Capnocytophaga sp
A.actino a
E.corrodens
C.concisus
Capnocytophaga sp
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28/04/2012 16
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28/04/2012 17
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28/04/2012 19
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Papapanou et al. 1997
Espécie Indivíduo sítio Indivíduo 106
Sítio 106
P. gingivalis 100 87.1 92.0 51.8
P. intermedia 100 89.0 98.7 52.0
P. nigrescens 100 86.2 92.8 37.0
B. forsythus 98.6 72.9 71.0 23.1
A.a 83.1 37.7 1.3 0.4
F. nucleatum 100 90.4 78.4 26.1
T.denticola 97.9 73.7 86.8 40.9
E. corrodens 95.9 57.7 30.0 5.7
Prevalência (%) de espécies por sítio e indivíduo
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28/04/2012 21
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0 4 8 12 16
Actinos
Roxo
Amarelo
Verde
Laranja
Vermelho
Outros
Saudáveis Periodontite
0 4 8 12 16
Periodontite
Gengivite
Saudável
Níveis x 105
F, nucleatum ss polymorphum
A, gerencseriae A, israelii A, naeslundii 1 A, naeslundii 2 A, odontolyticus V, parvula S, gordonii S, intermedius S, mitis S, oralis S, sanguis A, actinomycetemcomitans C, gingivalis C, ochracea C, sputigena E, corrodens C, gracilis C, rectus C, showae E, nodatum F, nucleatum ss nucleatum
F, nucleatum ss vincentii F, periodonticum P, micros P, intermedia P, nigrescens S, constellatus T, forsythensis P, gingivalis T, denticola E, saburreum G, morbillorum L, buccalis N, mucosa P, acnes P, melaninogenica S, anginosus S, noxia T, socranskii
*
*
***
*** ***
***
***
*** ***
*** ***
***
***
***
**
*
*
Perfis Microbianos Médios (níveis x 105) das 40 Espécies Testadas nas 2
Categorias de Sítios do Grupo Saudável e nas 3 Categorias de Sítios do Grupo
Periodontite
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Leucotoxidade
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Penetrabilidade/Invasão
![Page 25: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/25.jpg)
Invasão tecidual
Bacteremia
Septicemia
Endocardite Infecciosa
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Bacteremia
A bacteriemia (a presença de bactérias na
corrente sanguínea) é uma situação
freqüente e normalmente não provoca
sintomas.
As bactérias que entram na corrente
sanguínea são, em geral, rapidamente
eliminadas pelos glóbulos brancos.
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![Page 29: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/29.jpg)
Bacteremia
Raspagem ultrasônica:
Cultura: 13% PCR: 23%
Sondagem periodontal:
Cultura: 20% PCR: 16%
Escovação dentária:
Cultura: 3% PCR: 13%
Kinane et al. 2005
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![Page 31: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/31.jpg)
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![Page 32: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/32.jpg)
28/04/2012 32
Loos 2006
“Existe a hipótese de que episódios diários
de bacteremia originários de uma lesão
periodontal são a causa das alterações dos
marcadores sistêmicos da periodontite. “
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Endocardite infecciosa
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Endocardite infecciosa
É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos.
Principais causadores:
Staphylococcus aureus, streptococci viridans, Streptococcus bovis e enterococos.
Bactérias gram negativas periodontais raramente causam endocardite.
Lokchart 2000
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Tabela 1 - Prevalência aproximada dos vários microorganismos causadores de endocardite em valvas nativas, próteses valvares e viciados em
drogas
MICROORGANISMOS EVN EPV precoce EPV tardia EVD
Estreptococos 55 5 35 7
Viridans, alfa hemolítico 35 <5 25 5
S.bovis 15 <5 <5 <5
Outros estreptococos <5 <5 <5 <5
Estafilococos 25 50 30 50
Coagulase-positivo 23 20 10 50
Coagulase-negativo <5 30 20 <5
Enterococos 10 <5 <5 8
Bacilos aeróbicos Gram negativos <5 20 10 5
Fungos <5 10 5 5
Outros microrganismos <1 <5 <10 <20
Infecção polimicrobiana <1 5 5 5
Endocardite com cultura negativa 5 <5 <5 <5
*EVN - Endocardite em valva nativa; EPV - Endocardite em prótese valvar, precoce ou tardia - até 2 meses ou após 2 meses da troca da valva respectivamente; EVD - Viciado em drogas intravenosas.
Modificado de David T. Durack:Infective and Noninfective Endocarditis. In:R.C. Schlant & R.W.Alexander(eds): Hurt's The Heart, 8*edition, New York, Mac-Graw Hill, 1994:1684.
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O papel da cavidade oral
A incidência de casos associados a
procedimentos orais é extremamente baixo.
Mais de 40% dos casos ocorrem em
pacientes sem nenhum fator de risco prévio.
A incidência de endocardite infecciosa não
diminuiu desde o início da era dos
antibióticos.
Lokchart 2000
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![Page 38: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/38.jpg)
28/04/2012 38
Staphylococcus aureus
Uma pesquisa realizada pela Dial-a-Phone,
loja especializada em celulares, revelou que
foi encontrada a bactéria staphylococcus
aureus, que normalmente vive na pele, em
celulares, teclados, trincos de portas e
assentos sanitários.
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28/04/2012 39
Conclusão
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Conclusão
A visão atual do papel dos microorganismos
como principal fator etiológico pode ser
resumido como ”necessário, mas não
suficiente para causar a doença” ou que ”a
doença periodontal é uma mistura específica
de bactérias que causam destruição
periodontal num indivíduo suscetível” (Offenbacher 1996).
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28/04/2012 41
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Reação a infecção Periodontal:
Efeito apenas local ou sistêmico?
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Lesão inicial (1-4 dias)
colonização bacteriana
Neutrófilos Monócitos/macrófagos Proteínas plasmáticas Vasculite Perda de colágeno
formação do sulco gengival
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Lesão precoce (4-7 dias)
Colonização
bacteriana
Neutrófilos Monócitos/macrófagos Linfócitos (células B e T) Aumento da vasculite Proliferação de vasos Aumento da perda de colágeno
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Lesão estabelecida (7-14 dias)
Neutrófilos Monócitos/macrófagos Linfócitos (células B e T) Aumento da vasculite Proliferação de vasos Aumento da perda de colágeno
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Lesão avançada
Neutrófilos Neutrófilos Monócitos/macrófagos Linfócitos (células B e T) Aumento da vasculite Proliferação de vasos Aumento da perda de colágeno Prod. IgG Atividade osteoclástica
Migração do epitélio juncional
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Periodontite
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Patógenos periodontais
Invasão bacteriana
Proteases bacterianas
Destruição tecidual
Neutrófilos
Monócitos
Linfócitos
Proteases RLO MMP
Ativação de osteoclastos
Epitélio
Endotélio
Fibroblastos
Sinais pró-inflamatórios
IL-1 TNF
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28/04/2012 50
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28/04/2012 51
secagem do sítio bomba p/lavagem lavagem do sulco amostras obtidas
centrífuga supernadante amostras congeladas
Métodos de diagnóstico no fluido gengival
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28/04/2012 53
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28/04/2012 56
Loos 2006
O tamanho médio de uma lesão periodontal
severa em um pacientes não tratado é de
1500-2000 mm2.
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28/04/2012 57
Periodontite
Abundância de espécies Gram negativas.
Um pesado infiltrado inume e inflamatório.
Níveis elevados de citoquinas pró-
inflamatórias.
Extensão e cronicidade da doença.
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Análise sanguínea de um
paciente com periodontite
Hemograma
Resposta de fase aguda
28/04/2012 58
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![Page 60: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/60.jpg)
Diminuição da
Eritropoietina
Medula óssea
Efeito supressor
de citoquinas
pró-inflamatórias
Anemia
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Sistema Hematopoiético
Efeito ativador
de citoquinas
pró-inflamatórias
CFU - Meg
Trombocitose
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CFU - GM
Neutrofilia
Efeito ativador
de citoquinas
pró-inflamatórias
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Resposta de fase aguda
Modulação hepática pela doença
periodontal
28/04/2012 63
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Modulação hepática
IL-6 IFN- IL-11 TGF-
Proteínas
da fase aguda
![Page 65: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/65.jpg)
Resposta de fase aguda
Após o estimulo inflamatório local, esta
resposta é caracterizada por febre, produção
de diversos hormônios, leucocitose e
produção de proteínas de fase aguda pelo
fígado.
28/04/2012 65
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Resposta da fase aguda
Pode ocorrer frente aos seguintes estímulos
inflamatórios:
Trauma
Tumores
Auto-imunidade
Infecções
Doenças crônicas
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Proteínas da fase aguda
Proteína Principal: Proteína C-reativa
Complemento: C2, C3, C5, fator B,
C4-binding protein
Coagulação: Fibrinogênio
Inibidores de protease: A1AT, A2MG,
A1-antiquimotripsia, Inibidor I do
ativador plasminogênico
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Apresenta ligeira
especificidade
Opsoniza células cobertas
por C- polissacarídeos
Considerado uma forma
primitiva de anticorpo
Pode ativar o complemento
Proteína C-reativa
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Proteína C-reativa
Entre as proteínas de fase aguda, destaca-se
a proteína C-reativa (PCR), uma vez que
seu nível sérico é aumentado
aproximadamente 1.000 vezes durante a
inflamação aguda.
![Page 70: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/70.jpg)
Proteína C-reativa
Esta proteína se liga a uma variedade de
patógenos, ativa as proteínas do sistema
complemento que resulta na deposição de
C3b na superfície do microrganismo.
Este processo termina por facilitar a
fagocitose dos patógenos mediada por
fagócitos
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PROTEÍNA C REATIVA - Ultra-sensível
Inferior a 0,80 mg/dL: quando > 0,80 são
interpretados como proteína de fase aguda
(avaliação de processos inflamatórios e ou
infecciosos)
Inferior a 0,21 mg/dL: quando > 0,21 são
interpretados como indicador de risco de
doença vascular.
Limite de detecção da técnica : 0,01 mg/dL
28/04/2012 71
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Proteína C-reativa
Jaye et al. (1997)
A proteína C-reativa pode ser útil para monitorar
pacientes após diagnóstico de infecções, doenças
inflamatórias, cirurgias, e queimaduras.
A proteína C-reativa não deve ser usada
isoladamente, sem um bom exame clínico.
Fredriksson et al. (1999)
A periodontite resulta em maiores níveis
sistêmicos de Prote[ina C-reativa e leucócitos.
![Page 73: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/73.jpg)
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![Page 74: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/74.jpg)
Proteína C-reativa e a Periodontite
Wu et al. (2000)
Os resultados mostram uma significante relação
entre indicadores de um pobre estado periodontal
e os níveis séricos de PCR e fibrinogênio.
Os autores sugerem que a periodontite altera
fatores como a PCR, o fibrinogênio e o colesterol,
podendo ser a ponte entre a associação da DP com
as doenças cardiovasculares.
![Page 75: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/75.jpg)
Proteína C-reativa e a Periodontite
Christodoulides et al. 2007:
Os autores demonstram um aumento
significante nos níveis da CRP em pacientes
com periodontite quando comparados a
indivíduos sadios.
![Page 76: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/76.jpg)
Mecanismos específicos da
periodontite
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Periodontite
Abundância de espécies Gram negativas.
Um pesado infiltrado inume e inflamatório.
Níveis elevados de citoquinas pró-
inflamatórias.
Extensão e cronicidade da doença.
![Page 78: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/78.jpg)
28/04/2012 78
Periodontite
Os 2 mecanismos mais importantes parecem
ser:
Ação do LPS
Hiperatividade de neutrófilos.
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28/04/2012 79
LPS
LPS se une a LPS- proteínas de adesão.
Uma vez formado o complexo, ocorre a
adesão aos receptores CD14 solúveis ou
aderidos ao endotélio/monócitos, resultando
na ativação celular.
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![Page 82: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: : Como a Doença Periodontal interage com o Estado de ......0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050323/5f87a1c0a8599229554041cc/html5/thumbnails/84.jpg)
Aterosclerose
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Enzimas
PDGF
Degradação de fibrina
Proliferação do endotélio
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Exemplos da aplicação clínica
das proteínas de fase aguda
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Aplicação clínica
Paciente do sexo M - 52 anos
Controle razoável de placa
2 molares com exo indicada por lesão periodontal
Exudato abundante
Relato de febre e mal-estar
Diagnóstico: Periodontite crônica generalizada
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Proteína C- reativa
Exame inicial: 96 mg/dl
Exame intermediário: 12 mg/dl
Exame final: reação negativa
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Parâmetros laboratoriais
VHS: 24 mm
C-reativa: 4.5 mg/dl
Após tratamento:
VHS: > 9 mm
C-reativa: reação negativa
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Conclusões
A periodontite parece ser uma doença
crônico-inflamatória ativada localmente por
bactérias gram negativas.
Dependendo da carga local de citoquinas,
pode haver a ativação sistêmica e,
consequente, quebra de homeostasia.
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Conclusão
Não leve a vida tão a
sério!!!!!
Até
a Próxima!!