patogênese da periodontite humana -...
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Patogênese da periodontite humana
Fatores de risco genéticos
Altera
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Fatores de risco ambientais e adquiridos
Re
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Destruição
das fibras
de
colágeno,
matriz
extracelular
e osso
Citoquinas
e prostaglandinas
MMP
Proteases
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PMN
Anticorpos
Complemento
Antígeno
LPS
outros
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Epidemiologia
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Epidemiologia
Brown et al. (1989) EUA- até 1 sítio > 6 mm
3.4% (população 19-44 anos), 16.5% (45-
64 anos) e 14% (65 anos ou mais)
Baelum et al. (1986) Tanzânia (30-69 anos)
com alto acúmulo de placa
10% com perda de inserção > 6mm.
75% dos dentes com > 7 mm foram
encontrados em 31% dos indivíduos.
4
Epidemiologia
Estudos epidemiológicos demonstram que
a forma severa da periodontite crônica se
manifesta numa parcela muito pequena da
população. Existe uma tendência para o
aumento com a idade, atingindo um pico
aos 50-60 anos (Lindhe 1997).
5
Hospedeiro
”Relativamente poucos indivíduos
em cada faixa etária desenvolvem
uma forma severa de periodontite e
esses poucos indivíduos contam para
a maioria dos sítios envolvidos com
periodontite severa” (Revisão da
literatura, Lindhe 1997).
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Fatores de risco para a
periodontite crônica
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Fatores de risco genéticos
Altera
çõe
s
clínic
as
Fatores de risco ambientais e adquiridos
Re
sp
osta
do
ho
sp
ed
eiro
Destruição
das fibras
de
colágeno,
matriz
extracelular
e osso
Citoquinas
e prostaglandinas
MMP
Proteases
RLO
PMN
Anticorpos
Complemento
Antígeno
LPS
outros
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Fatores de risco
Um fator de risco faz farte da cadeia
causal ou leva a exposição do hospedeiro
a uma determinada doença (Beck 1994).
9
Fatores de risco
A presença de um fator de risco aumenta a
probabilidade de uma doença ocorrer e, caso
o mesmo seja removido, uma redução deve
ocorrer. O que se diferencia de marcadores,
os quais geralmente são resultados da
doença, variam com o tempo e contribuem
para a progressão natural de uma doença
(Salvi et al. 1997).
10
Diabetes
A DIABETES MELLITUS ocorre quando há
falta de insulina ou ela não atua de forma eficaz,
causando um aumento da taxa de GLICOSE no
sangue (HIPERGLICEMIA).
Todos nós precisamos de insulina para que nosso
corpo funcione bem e possa utilizar glicose
(açúcar) como principal fonte de ENERGIA.
http://www.saude.gov.br/programas/diabetes/diabete.htm
11
Hemoglobina glicosada
A hemoglobina absorve a glicose na mesma
proporção que ela se encontra na corrente
sanguínea.
níveis de glicose no sangue dentro da
normalidade:
De 80 mg/dl a 120 mg/dl (em jejum)
É esse o objetivo do diabético no seu dia-a-dia.
12
Hemoglobina glicosilada
Os glóbulos vermelhos do sangue renovam-se a
cada 2 ou 3 meses. A hemoglobina glicosilada é
um teste que permite a medição das camadas de
glicose que cobrem as hemoglobinas.
Este exame permite uma medida aproximada do
controle do metabolismo nos últimos 2 ou 3
meses.
13
Hemoglobina glicosilada
Se a glicose do diabético esteve alta nos últimos 2
ou 3 meses ( hiperglicemia), teremos mais
camadas de glicose na hemoglobina. Se esteve
baixa (hipoglicemia), teremos menos camadas de
glicose agregadas.
Hemoglobina Glicosilada: (HbG)
Valores de referência: 2,9 a 4,3% da
hemoglobina total
14
Diabetes e a Periodontite
Risco adicional - ”Odds ratio”: entre 2 e 3
para diabéticos, quando comparados com não-
diabéticos (Salvi et al. 1997).
O aumento da susceptibilidade parece estar
mais associado como uma resposta aberrante
do hospedeiro (Salvi et al 1997) do que com
diferenças na microbiota (Mandell et al.
1992).
15
Diabetes e a Periodontite
Danos na quimiotaxia e fagocitose de
neutrófilos (McMullen et al. 1981).
Aumento da produção de prostaglandina E2,
TNF-a e interleuquina-1b após estimulação in
vitro com lipopolissacarídeo (Salvi et al.
1997; Salvi et al. 1998).
16
Periodontite e a Diabetes
O tratamento periodontal e seus efeitos no
controle glicêmico (Taylor 1999):
A literatura atual não fornece informações
suficientes para determinar se o tratamento
periodontal pode contribuir para o controle
glicêmico da diabete tipo 1 e 2.
17
Fumo
18
Tabagismo
O consumo de cigarros é a mais devastadora causa
evitável de doenças e mortes prematuras da
história da humanidade.
Dos atuais 1,25 bilhões de usuários estimados no
mundo, metade morrerá por doenças relacionadas
com o consumo de cigarro como câncer de
pulmão, enfisema pulmonar, infarto do miocárdio,
bronquite crônica e derrame cerebral.
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O que é o câncer?
Câncer é o nome dado a um conjunto de
mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de
células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se (metástase) para
outras regiões do corpo.
20
O que é o câncer?
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a
ser muito agressivas e incontroláveis,
determinando a formação de tumores (acúmulo de
células cancerosas) ou neoplasias malignas.
Por outro lado, um tumor benigno significa
simplesmente uma massa localizada de células que
se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao
seu tecido original, raramente constituindo um
risco de vida.
21
O que é o câncer?
Se o câncer tem início em tecidos epiteliais
como pele ou mucosas ele é denominado
carcinoma. Se começa em tecidos
conjuntivos como osso, músculo ou
cartilagem é chamado de sarcoma.
22
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão é o mais comum de
todos os tumores malignos, apresentando um
aumento por ano de 2% na sua incidência
mundial.
Em 90% dos casos diagnosticados está
associado ao consumo de derivados de
tabaco.
23
Câncer de pulmão
No Brasil, o câncer de pulmão foi
responsável por 14.069 óbitos em 1999,
sendo o tipo de câncer que mais fez vítimas.
Segundo as Estimativas de Incidência e
Mortalidade por Câncer do INCA, o câncer de
pulmão deverá atingir 21.425 pessoas
(15.040 homens e 6.385 mulheres) e causar
15.955 mortes em 2002.
24
Fumo e a Periodontite
Risco adicional - ”Odds ratio” - 2.8(Papapanou 1996).
Gengivite - nenhuma diferença na flora ou no acúmulo de placa (Bergström & Preber 1994).
Periodontite
Preber et al. (1992) - nenhuma diferença.
Zambon et al. (1996) - aumento significante nos níveis de B. forsythus.
25
Fumo e a Periodontite
Alterações na resposta inflamatória:
Quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos
(Kraal & Kenney 1979).
Alterações no pico respiratório (Ryder et al.
1998).
Numabe et al. (1998) - neutrófilos salivares
estão mais reativos após fumar.
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Fumo e a Periodontite
Alterações na resposta inflamatória:
Níveis de IgG2
Inibidores de protease
Circulação local
27
Fredriksson et al. 1999
Os níveis de IgG2 estavam mais baixos em
pacientes com periodontite do que em
controles (p<0.014), e no grupo de fumantes,
as concetrações estavam ainda mais baixas
(p<0.005).
A concetração baixa de IgG2 em pacientes
que fumam pode prejudicar a função de
neutrófilos e ser um dos mecanismos pelo
qual o fumo agrava a periodontite.
28
Travis et al. 1994
Dento-gengival Pulmão
Acúmulo de placa
Inflamação e bactérias
anaeróbicas
Proteases
complemento
Recrutamento e ativação de neutrófilos
Fagocitose frustrada
Liberação de proteases neutrofílicas
Destruição tecidual aberrante
Periodontite Enfisema
Depósito de materiais
estranhos
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Síndrome de Down
30
Síndrome de Down
Todas as pessoas estão sujeitas a ter um filho
com Síndrome de Down, independente da
raça ou condição sócio-econômica.
No Brasil, acredita-se que ocorra um caso em
cada 600 nascimentos, isso quer dizer que
nascem cerca de 8 mil bebês com Síndrome
de Down por ano.
31
Síndrome de Down
O número de cromossomos presente nas
células de uma pessoa é 46 (23 do pai e 23
da mãe), e estes se dispõem em pares,
formando 23 pares.
32
Síndrome de Down
No caso da Síndrome de Down, ocorre um
erro na distribuição e, ao invés de 46, as
células recebem 47 cromossomos.
O elemento extra fica unido ao par número
21. Daí também, o nome de Trissomia do 21.
Ela foi identificada pela primeira vez pelo
geneticista francês Jérôme Lejeune em 1958.
33
Tipos de trissomia
Existem 3 tipos de trissomia 21, detectadas por um
exame chamado cariótipo. São eles:
Trissomia 21 simples (ou padrão): a pessoa possui
47 cromossomos em todas as células (ocorre em
95% dos casos de Síndrome de Down).
Mosaico: a alteração genética compromete apenas
parte das células, ou seja, algumas células têm 47
e outras 46 cromossomos (2% dos casos de
Síndrome de Down).
34
Tipos de trissomia
Translocação: o cromossomo extra do par 21 fica
"grudado" em outro cromossomo. Nese caso
embora indivíduo tenha 46 cromossomos, ele é
portador da Síndrome de Down (cerca de 3% dos
casos de Síndrome de Down).
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Síndrome de Down e a Periodontite
Prevalência pode atinguir 90% (Reuland-
Bosma & van Dijk 1986).
39% da crianças ente 10-19 anos
apresentavam perda óssea (Suécia, Modéer et
al. 1990)
Danos na síntese do colágeno, alterações na
morfologia de capilares e defeitos funcionais
em neutrófilos.
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Fatores de risco genéticos
Altera
çõe
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clínic
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Fatores de risco ambientais e adquiridos
Re
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ho
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ed
eiro
Destruição
das fibras
de
colágeno,
matriz
extracelular
e osso
Citoquinas
e prostaglandinas
MMP
Proteases
RLO
PMN
Anticorpos
Complemento
Antígeno
LPS
outros
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Desordens genéticas
Monogênicos - Quando causado por genes
mutantes, podendo estar apenas em um par,
acompanhado por um alelo normal, ou em ambos,
e exibem padrões óbvios e típicos;
Cromossômicos: Não advém de um erro isolado,
mas de um excesso ou deficiência dos genes. Ex:
Sindrome de Down;
39
Desordens genéticas
Herança multifatorial – que pode ser
caracterizada por distúrbios de desenvolvimento
que resultam em malformações congênitas ou
distúrbios na idade adulta. Nesse caso fatores
ambientais podem estar envolvidos, tendem a
ocorrer em famílias, mas não exibem padrões de
heterograma.
40
Um gene pode ser considerado como
candidato quando o processo fisiológico
determinado pelo gene estiver associado
com a severidade da doença (KORNMAN & di
GIOVINE 1998)
41
Desordens pró-inflamatórias
LPS- proteína de adesão: Locus: 20q11.23-q12.
Produzida durante a fase aguda da infecção, gera a
resposta LPS-dependente de monócitos.
Fator de necrose tumoral -a (TNF-a): Locus:
6p21.3. Polimorfismos podem afetar os resultados
de uma infecção
Interleuquina-1b. Locus: 2q13-q21. Polimorfismos
da interleuquina 1 têm sido associados ao aumento
da severidade de doenças inflamatórias.
42
Polimorfismo x Periodontite
Citoquina Locus do polimorfismo
IL-1a IL-1A - 889 (promoter)
IL-1b IL-1B - 511 (promoter)
IL-1b IL-1B +3953 (exon 5)
TNF-a TNF-A - 238 (promoter)
TNF-a TNF-A - 308 (promoter)
43
Gore et al. (1998)
A presença significantemente maior
do alelo 2 IL-1b + 3953 (IL-1b + 3953
1/2 e IL-1b + 3953 2/2) em pacientes
com periodontite avançada
comparado a leve e moderada.
IL-1b + 3953 - indivíduos positivos
produzem significantemente mais IL-
1b.
44
Figueredo et al. 1999
Site GG p1 GP p2 PP p3
IL-1b (pg/l) 2.0 0.009 5.0 NS 5.4 0.0036
0
1
2
3
4
5
6
GP
GP
PP
45
PST®- Genetic Susceptibility Test
“Teste para susceptibilidade genética para
doença periodontal”.
“O teste faz a análise por DNA para um
marcador genético específico que tem sido
provado estar associado com a forma mais
severa de doença gengival”.
46
PST®- Genetic Susceptibility Test
Existe uma distância a ser considerada entre
a replicação do DNA, a transcrição e a
tradução, que levaria ao produto final que é
a proteína.
Além disso, a susceptibilidade seria para
qualquer doenças mediada por IL-1b, e não
especificamente a periodontite.
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Possíveis fatores de risco
48
HIV
O Brasil tem, aproximadamente, 597 mil
portadores do vírus da aids, o HIV.
Segundo previsão do Banco Mundial na década de
80, o Brasil teria 1,2 milhão de brasileiros
infectados no ano 2000. Desses 597 mil portadores
incluem-se as pessoas que já desenvolveram AIDS
e excluem-se os óbitos.
49
AIDS
O preocupante da epidemia, atualmente, são as
transmissões entre mulheres e homens
heterossexuais.
A transmissão heterossexual representa 27,4% dos
casos notificados em 1980-2001, enquanto que a
transmissão homossexual representa 17%, a
bissexual 9,7% e o uso de drogas injetáveis é
responsável por 18,1% dos casos registrados.
50
Transmissão
"Malcom Potts, especialista americano em AIDS,
escreveu que o latex utilizado na fabricação das
"camisinhas", tanto como das luvas cirúrgicas,
possui poros de até 5 micra de diâmetro (um
mícron é o milésimo do milímetro), além das
pequenas fissuras que podem surgir pela tração do
látex.
51
Transmissão
Considerando-se que o vírus da AIDS tem 0,1
mícron de diâmetro - ou seja, 50 vezes menor do
que os poros - com certeza as "camisinhas", tanto
quanto as luvas cirúrgicas, não se constituem em
barreiras 100% eficazes contra tais vírus".
www.geocities.com/SoHo/Lofts/7254/mednews.html
52
Transmissão
A Dra.Susan C. Welles, em pesquisa publicada na
revista Social Science and Medicine, em 1993,
relata que as "camisinhas" apresentam 87% de
eficiência na prevenção da gravidez e 69% na
prevenção da transmissão do virus da AIDS".
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Y
Antígenos virais de cultura
Soro do paciente
Rico em Ig
Y Anti-Ig humana
+ peroxidase
ELISA
54
Testes de amplificação viral
- Carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por
ml: baixo risco de progressão ou de piora da
doença.
- Carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de
RNA por ml: risco moderado de progressão ou de
piora da doença.
- Carga viral acima de 100.000 cópias de RNA
por ml: alto risco de progressão ou de piora da
doença.
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Contagem de células CD+4 em sangue periférico
A contagem de células T CD4+ em sangue
periférico tem implicações prognósticas na
evolução da infecção pelo HIV, pois é a medida de
imunocompetência celular; é mais útil no
acompanhamento de pacientes infectados pelo
HIV.
De maneira didática, pode-se dividir a contagem
de células T CD4+ em sangue periférico em
quatro faixas:
56
Contagem de células CD+4 em sangue periférico
Maior que 500 células/mm3: estágio da infecção
pelo HIV com baixo risco de doença. Há boa
resposta às imunizações de rotina e boa
confiabilidade nos testes cutâneos de
hipersensibilidade tardia.
Casos de infecção aguda podem apresentar estes
níveis de células T CD4+, embora, de modo geral,
esses pacientes tenham níveis mais baixos.
57
Contagem de células CD+4 em sangue periférico
Entre 200 e 500 células/mm3: estágio
caracterizado por surgimento de sinais e sintomas
menores ou alterações constitucionais. Risco
moderado de desenvolvimento de doenças
oportunistas. Nesta fase, podem aparecer
candidíase oral, herpes simples recorrente, herpes
zoster, tuberculose, leucoplasia pilosa, pneumonia
bacteriana.
58
Contagem de células CD+4 em sangue periférico
Entre 50 e 200 células/mm3: estágio com alta
probabilidade de surgimento de doenças
oportunistas como pneumocistose, toxoplasmose
de SNC, neurocriptococose, histoplasmose,
citomegalovirose localizada.
Está associado à síndrome consumptiva,
leucoencefalopatia multifocal progressiva,
candidíase esofagiana, etc.
59
Contagem de células CD+4 em sangue periférico
Menor que 50 células/mm3: estágio com grave
comprometimento de resposta imunitária. Alto
risco de surgimento de doenças oportunistas como
citomegalovirose disseminada, sarcoma de
Kaposi, linfoma não-Hodgkin e infecção por
micobactérias atípicas.
Alto risco de vida com baixa sobrevida.
60
Janela imunológica:
É o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão (também chamada de janela biológica).
O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tornar-se positiva é de seis a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2,1 meses.
Os testes utilizados apresentam geralmente níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 5,8 meses após a transmissão
61
AIDS e a Periodontite
Nesses casos a doença periodontal é
caracterizada por dor, sangramento e
exposição óssea, associado a uma rápida
perda de inserção.
A microbiota é similar a periodontite
Acontecem várias alterações no sistema
imune, como por exemplo: distúrbios na
quimiotaxia e aumento na produção de
radicais livres de oxigênio.
62
AIDS e a Periodontite
Barr et al (1992) - clara relação entre imuno
supressão (contagem de linfócitos T) e
perda de inserção.
Diferenças entre estudos passados e atuais.
63
Stress
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Stress
Não existe evidências suficientes.
Hormônios no fluido - nutrientes subgengival.
GUNA - baixa proliferação de linfócitos in vitro.
Excesso de nor- e adrenalina: redução do fluxo sangüíneo.
Depressão: quimiotaxia e fagocitose.
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Osteoporose
É uma doença que leva ao enfraquecimento dos ossos,
tornando-os vulneráveis aos pequenos traumas.
A osteoporose é assintomática, lenta e progressiva. Seu
caráter silencioso faz com que, usualmente, não seja
diagnosticada até que ocorram as fraturas, principalmente
nos ossos do punho, quadril e coluna vertebral.
Estima-se que até o ano 2000, cerca de 15 milhões de
Brasileiros estarão propensos a desenvolver osteoporose.
www.uddo.com/osteoporose/
67
Osteoporose
Na osteoporose, o osso cortical se
afina gradualmente e os buracos do
osso trabecular se tornam cada vez
maiores e irregulares.
68
Osteoporose
•Quando a estrutura interna do osso for
comprometida, o traumatismo de uma
pequena queda ou mesmo o peso normal do
corpo pode causar fraturas.
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Pacientes de risco
Idade adulta
As mulheres têm um risco quatro vezes maior de
desenvolver osteoporose que os homens,
basicamente em função da diminuição de
hormônios sexuais femininos após a menopausa.
Os homens também podem desenvolver
osteoporose, embora menos freqüentemente, em
decorrência de distúrbios hormonais ou do uso de
alguns medicamentos.
70
Diagnóstico
Seguindo as normas da Organização Mundial da
Saúde (OMS, 1994), o diagnóstico da osteoporose
é feito através da densitometria óssea.
Este é um teste simples e não-invasivo da medida
da densidade óssea.
Os locais do esqueleto mais importantes são o colo
do fêmur, a coluna vertebral baixa (região lombar)
e os ossos do punho. Exatamente porque nesses
locais ocorrem as fraturas.
71
Osteoporose e a Periodontite
Não existe evidências suficientes.
Níveis elevados de IL-6 e IL-1b em GCF
de mulheres sem suplemento de
estrogênio.
Polimorfismo para o receptor de
estrogênio.
Periodontite ou perda óssea alveolar ?
72
Outros fatores
Fatores não considerados como
de risco para o desenvolvimento
da periodontite
Fatores não considerados
Medicação
Nutrição
Anemia
Higiene oral e flora
Posição sócio-econômica
Serviços odontológicos
Doenças pré-existentes: marcadores ou
risco previsível
Idade
Problemas:
Não é claro a influência da idade na
qualidade do periodonto.
Adultos ”jovens” x ”mais velhos”
Mecanismo patogênico.
Não é possível reduzir o risco por
intervenção.