doenÇas mielo e linfoproliferativas

DOENÇAS MIELO E LINFOPROLIFERATIVAS

ERITROPOESE

Na eritropoese há duas fases de divisão sem maturação: 1º erit.basófilo→ erit. policromático / 2º eritr. policromático→ erit. ortocromático

O eritroblasto ortocromático não tem capacidade reprodutiva apenas maturativa.

Um pró-eritroblasto forma 16 eritrócitos

GRANULOCITOPOESE

A célula passa por maturação e divisão até estar pré-madura (metamielócito) no qual não há mais divisão apenas maturação.

Pool de reserva estacionaria: Há fora do fluxo um pool celular de reserva, que esta estacionária que ocorre a partir do promielócito um estado latente e são utilizados na reposição sanguínea em um tempo menor .

GRANULOCITOPOESE

Proporção na medula óssea:1MB-3PC-13MC-14MT-14BT-14SG.

LINFOCITOPOESE

Linfócitos B quando atingem a maturação citológica funcional (MCF) na MO vão para os linfonodos e ocupam a região central e tem vida média de 30 dias.

Os linfócitos pré-T sofrem maturação e divisão na MO até chegarem MCF vão para a circulação sanguínea e depois vão para o timo ou sofrem influencia do timo a distância mediante hormônios tímicos. Vão para os linfonodos e ocupam a região paracortical (periférica ). Os linfócitos T tem expectativa de vida de 10 anos.

LINFOCITOPOESE

Células linfóides agregadas constituídos de uma massa fixa (tecido linfóide) são considerados órgãos linfóides e são divididos em:

1º ou Centrais- São células capazes de produzir e amadurecer linfócitos ex: MO, timo

2º ou periféricos- São capazes de estocar células Ex: linfonodos, gânglios, baço, amidalas, adenóides, placa de Payer do intestino (no qual produz IgA que atravessam a mucosa e protegem todo o TGI).

LEUCEMIAS:

As leucemias são doenças monoclonais, derivadas da proliferação de uma célula que se tornou neoplásica, fugindo ao controle dos fatores que regulam sua proliferação/maturação normal.

As células leucêmicas estão presentes na corrente sanguínea e são assim carregadas a todos os órgãos e tecidos. Em qualquer lugar por onde passam, podem ficar-se e dar origem a células-filhas, também leucêmicas.

CÉLULAS NEOPLÁSICAS:

Genes da síntese dos vários fatores de crescimento da série de seus receptores celulares podem sofrer mutações

Mutação presente em genes supressores do crescimento celular.

As células neoplásicas simulam suas próprias mensagens pró-crescimento para dividir, as outras esperam mensagens externas.

As células neoplásicas também comprimem o tecido adjacente e ignora sinas de parada de células vizinhas, tem capacidade de criar vasos sanguíneos, tem capacidade de invadir e se espalhar.

As células não não tem limite de divisões que é determinado pelos telômero (permite apenas 70 divisões) no qual nota-se que o telômero diminui de tamanho durante seu ciclo de vida.

LEUCEMIA AGUDA

Ocorre quando uma célula esta em alto estado proliferativo (divisão celular) e ficam susceptíveis a agentes que podem mudar ser comportamento celular.

Causas: Anormalidades cromossômicas como translocação,

inversão Os estímulos neoplásicos são multifatoriais,agentes

químicos, físicos, biológicos são capazes de estimular um estado maligno da célula.

Físicos: Radiação ionizantes Químicos: Aromáticos orgânicos, benzeno Biológicos: Vírus

LEUCEMIA AGUDA

A representação teria que ser vertical agora passa a ser horizontal.

Fase precoce: não é percebida com facilidade alterações na circulação periférica.

Fase tardia: o nível de filtração está insuportável e outras linhagens são prejudicadas e a MO não consegue mais reter a enorme concentração de leucócitos jovens já que a MO não se expande.

Na leucemia há Anemia, hemorragias e infecções

O aumento de leucócitos aumenta a viscosidade que dificulta o fluxo sanguíneo

LEUCEMIA AGUDA

Diagnosticado na fase tardia o paciente tem de 3-6 meses de vida.

Acima de 200.000 leucócitos a leucemia é tardia.

Os sintomas na fase precoce são cansaço, fadiga, febre persistente, na fase tardia os sintomas pioram progressivamente com sangramento nas mucosas, dor na MO (pacientes relatam dor óssea) comprometimento esplênico e hepático.

Leucemia Aguda: 85% de blastos (linfoblastos ou Mieloblastos), há um hiato entre as células jovens e maduras.

LEUCEMIA CRÔNICA

Não compromete a divisão, compromete a maturação de maneira discreta no qual continua a maturação citológica.

Possui uma evolução clinica mais branda.

Crise blástica: há uma leucocitose explícita com 20-40mil ou mais. Há uma proporcionalidade.

A expectativa de sobre vida é de 3-6 anos. Com a MO menos cheia 10-12 anos.

LEUCEMIA CRÔNICA

Agudização: Fase de crescimento blástica da Leucemia Crônica que se transforma numa Leucemia Aguda.

O prognóstico das Leucemias é baseado: No nível de anemia, plaquetopenia e grau de leucocitose funcional e a leucocitose na MO. Comprometimento Esplênico e Hepático.

As leucemias são classificadas pela linhagem celular comprometida.

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)

As LMA são classificadas dependendo da fase de maturação que foi interrompida. Os subtipos relacionados com as leucemias em função de particularidades (imunofenotipagem) são classificadas de M0 à M7.


M0-Leucemia de células indiferenciadasM1-Leucemia Hemocitoblástica: Blastos indiferenciados com citoplasma abundante, escassas granulações com ou sem bastonetes de Auer. Cromatina frouxa com nucléolos visíveis.M2-Leucemia Mieloblástica: Blastos mais diferenciados com granulações citoplasmáticas mais numerosas e frequentes bastonetes de Auer. São encontrados mieloblastos e promielócitosM3-Leucemia Promielocítica: Há grande porcentagem de promielócitos geralmente hipergranulaçoes, porém há formas hipogranulares. São encontrados ou não bastonetes de Auer e com freqüência há numerosas granulações solta entre elas.M4-Leucemia Mielomonocítica: Diferencia-se de M2 por ter mais de 20% de células do tipo monocítico na medula óssea e/ou sangue. Diferencia-se de M5 por ter mais de 20% de Promielócitos e Mieloblastos na MO ou sangue.


M5a-Leucemia monoblástica: Blastos são grandes, tem citoplasma abundante, levemente basofílico. Há projeções citoplasmáticas, granulações escassa, finas e aspecto monocítico.M5b- Leucemia Monocítica: Há grande porcentagem de monócitos maduros no sangue e na medula óssea, as células costumam ter aspecto menos diferenciado. As células granulocíticas são menos numerosas (<20%).M6-Eritroleucemia: Presença de blastos das séries granulocítica, eritroblástica e megaloblástica. Componente eritroblastico sempre mairo que 50% ou megaloblástico maior que 30%, com formas bizarras.M7 Leucemia megacariocítica: Grande polimorfismo de células blásticas tem citoplasma mais abundante, com agrupamentos de plaquetas ou projeções citoplasmáticas contornando as células. Podem ser encontrados fragmentos de megacariócitos e células maiores, quase diferenciadas no sangue e/ou medula óssea.


Frequência das LMAM7 5%M6 10%M5 30-46%M4 5%M3 15-25%M2 5%M1 5%M0 5%

ASPECTOS CLÍNICOS DA LMA

Cansaço, debilidade, perda de peso, sudorese noturna

Sintomas por infiltração da M.O. : anemia, infecções, hemorragias

Sintomas específicos por infiltração de órgão ou tecido: hepatoesplenomegalia, hipertrofia gengival (M4 e M5)

Hepato e esplenomegalia em 1/3 dos casos

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LMA

Leucócitos: Hb < 8g% Plaquetas < 20.000/mm3. Esfregaço: blastos em variáveis M.O. : > 30% de blastos

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LMA

Anormalidades genéticas em 50% dos pacientes

Ac. Úrico e LDH geralmente Citoquímica e imunofenotipagem de

acordo com o subtipo

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC)

Leucocitose granulocítica com intenso desvio para esquerda (até mieloblasto)

Frequente eosinofilia e basofilia Anemia Trombocitose Esplenomegalia Presença de cromossomo Philadelphia

(troca de material genético entre os cromossomos 9 e 22 t (9;22)

CARIÓTIPO DA LMC

ASPECTOS CLÍNICOS DA LMC

Cansaço fácil, palidez Mal estar Anorexia Desconforto abdominal Perda de peso Sudorese

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LMC

Marcada leucocitose (30.000 a 300.000/mm3), com Desvio à esquerda, eosinofilia e basofilia frequentes

Trombocitose Frequentes neutrófilos

hipersegmentados Raros eritroblastos, ocasionalmente


M.O. acentuadamente hipercelular devido à hiperplasia granulocítica (relação mielóide/eritróide de até 25:1)

Presença de cromossomo Philadelphia em mais de 90% dos casos

Hiperuricemia e hiperuricosúria

LDH, vitamina B12

Estudo do cariótipo cromossomo Philadelphia

FASES DA DOENÇA DA LMC

Fase crônica ou indolente

Fase de aceleração

Fase de crise blástica

LMC - CRISE BLÁSTICA

Febre, sudorese noturna, esplenomegalia, dores ósseas

Hemograma: anemia, trombocitopenia, Desvio à esquerda, com células blásticas

Surgimento de outras alterações citogenéticas além do cromossomo Philadelphia.

Mais de 30% de células blásticas na M.O. 20-30% dos casos de agudização de LMC se

transformam em leucemia linfoblástica (aguda)

Bastonete de Auer

REAÇÃO LEUCEMÓIDE NEUTROFÍLICA (RLN)

Leucocitose benigna que se caracteriza pela presença de desvio à esquerda diretamente proporcional à gravidade do processo.

Maioria destas reações ocorre em associação com infecções bacterianas agudas graves ou crônicas.

Leucocitose geralmente inferior a 80.000/mm3


Escalonamento maturativo Granulações tóxicas, vacúolos

citoplasmáticos e corpos de Döhle são achados freqüentes

Monocitose, eosinopenia e basopenia História clínica é muito importante para

esclarecer diagnóstico


Microvacuolizações Clínica: febre Ausência de cromossomo Philadélfia

t(9;22)

LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LL)

O timo do adulto deixa de ser hiperplásico a partir da adolescência no qual há o declínio das células do timo. No entanto os linfócitos T vivem 10 anos e tem a capacidade de involuir e readquiri sua capacidade reprodutiva.

Os corpúsculos de Hassal: continuam a produzir hormônios tímicos (tiomizina).

A partir dos 50 anos a produção desse hormônio diminui muito e após os 80-90 anos de idade pode surgir uma patologia típica do declínio de linfócitos T: leucemia Linfocítica (LL) no qual os linfócitos B vão proliferar por estarem funcionais sem o controle do Linfócito T CD4+.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA)

Clone proliferante de origem linfóide na medula óssea

Classificação L1: células pequenas , homogêneas, núcleo redondo

e regular, ausência de nucléolo e citoplasma escasso L2: células grandes, heterogêneas, núcleo irregular e

citoplasma abundante L3: células grandes, homogêneas, núcleo redondo

ou ovalado, com nucléolo proeminente, citoplasma abundante com intensa basofilia e vacúolos.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA)

Frequência LLA:

Precursores Células B 85% total / 75% crianças

Precursores Células T 25% total / 15% crianças

ASPECTOS CLÍNICOS DA LLA

Sintomas constitucionais: cansaço, debilidade, perda de peso, sudorese noturna.

Sintomas por infiltração da M.O. : anemia, infecção e hemorragia

Sintomas por infiltração de outros órgãos: dor óssea, linfadenopatias e esplenomegalia

Febre em 50%

ETIOPATOGENIA DA LLA

Translocações Viroses (HTLV-1) Radiações ionizantes Agentes quimioterápicos Benzeno e derivados Anomalias cromossômicas de natureza

constitucional (Doença de Fanconi, Síndrome de Down)

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LLA

Leucometria alta, normal ou baixa (30% dos casos com < 5.000/mm3.)

Anemia e trombocitopenia Número variável de blastos no sangue

periférico Ácido úrico e LDH altos Mielograma: hipercelularidade acentuada,

com substituição quase total das células normais por linfócitos leucêmicos.

PROGNÓSTICO DA LLA

Idade entre 5-15 anos melhor Número de leucócitos: leucócitos pior Outros fatores de mau

prognóstico:infiltração de SNC, adenomegalia e esplenomegalia

Tipo imunológico: maior incidência do tipo pré-B indiferenciado melhor

LLA do tipo T são muito agressivas

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC)

Mais comum após 60-65 anos

Mais frequentes em homens (2:1)

Ocorre quase sempre de Células B (90% dos casos).

Agudização: ocorre quando surge uma grande maioria de células blásticas.

ASPECTOS CLÍNICOS DA LLC

30% dos diagnósticos em fase assintomática

Sintomáticos: febre, cansaço, linfadenopatias, hepato e esplenomegalias

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LLC

Linfocitose (10.000 a 500.000/mm3) Manchas de Gumprecht características Hipogamaglobulinemia devido transtorno

maturativo/ funcional do Linfócito. Não há blastos (ocasionalmente, raros), os

linfócitos são maduros Anemia e plaquetopenia geralmente discretas M.O. : infiltração por linfócitos maduros de 30

a 100%). Estadiamento 0-IV

LEUCEMIA PRÓLIFOCITICA CRÔNICA

Tem evolução crônica sendo mais agressiva do que a LLC, com leucocitose > 300.000, plaquetas ±80.000 prolinfócitos B >15%. Sobre vida 10 meses.

A sintomatologia é decorrente do aumento do metabolismo basal com febre, sudorese, perda de peso, dor abdominal, acentuada esplenomegalia. Há hepatomegalia discreta e ausência de linfadenopatia.

TRICOLEUCEMIA /HAIRY CELLS

É um subtipo de LMC também chamada de leucemia de células cabeludas ou leucemia de células pilosas

É de evolução crônica, curso relativamente benigno, com proliferação clonal do tipo B.

Tem prevalência entre os 50-60anos.

Há esplenomegalia acentuada (pelo acumulo de Cel. cabeludas), hepatomegalia discreta e ausência de linfadenopatia.

Há leucopenia ± 2.500 p/mm3 com linfócitos em cabeleira, pancitopenia (Hb 8g/dL) e plaquetas (±50.000) p/mm3).

Tem sobrevida de 10 anos e óbito acontece na maioria das vezes devido a infecções.

POLICITEMIA VERA (PV)

Distúrbio clonal da célula precursora com proliferação das células eritrocíticas,

granulocíticas e megacariocíticas, com maior expressão do componente

eritrocítico

CARACTERÍSTICAS DA PV

Aumento da massa eritrocitária Esplenomegalia Trombocitose (>400.000/ mm3) Leucocitose (>12.000/ mm3)

ASPECTOS CLÍNICOS DA PV

Instalação insidiosa com idade média de 60 anos

Cefaléia, fraqueza, prurido, tonteira, sudorese, queixas neurológicas (vertigem, diplopia), trombose.

Esplenomegalia, úlceras

ASPECTOS LABORATORIAIS DA PV

Hm Reticulócito ( às vezes) Neutrofilia (meta e mielócitos, às

vezes) Basofilia Plaquetas Vit. B12 , ác. úrico , ferritina M.O. hipercelular, às custas das séries

vermelha e megacariocítica

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE)

Distúrbio da célula precursora (Stemcell) com expressão predominantemente na

linhagem megacariócito-plaqueta.

ASPECTOS CLÍNICOS DA TE

Sangramentos e complicações trombóticas (vasos cerebrais, periféricos e coronários)

Queimação intensa ou dor, sobretudo nos pés

Sintomas exacerbados pelo calor e exercícios e aliviados pelo frio

Insuficiência vascular podendo levar a gangrena e necrose

Isquemia cérebro-vascular. Esplenomegalia em 1/3 dos casos

ASPECTOS LABORATORIAIS DA TE

Plaqueta > 1.000.000/mm3

Leucócitos > 12.000/mm3

Esfregaço: plaquetas grandes (algumas gigantes), bizarras e hipogranulares com alteração funcional.

LDH , vit B12 Anemia, quando presente, discreta M.O. : celularidade com hiperplasia

megacariocítica

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE)

TRATAMENTO DAS DOENÇAS MIELO E LINFOPROLIFERATIVAS

Após o tratamento que vai de 3-7 semanas é feita a manutenção com outros medicamentos após 2-3 anos. No qual após remição completa a doença pode voltar.

Se o paciente não responder ao tratamento é realizado o transplante.

Nas leucemias linfociticas é feita a profilaxia por haver infiltrações no SNC no qual a quimioterapia é difícil penetrar. O liquor é verificado na coleta se houve infiltração é injetado a quimioterapia.

No tratamento é tratado primeiro no sangue periférico para reduzir o numero de blastos e depois é tratada a MO.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DAS LEUCEMIAS

Tipo Indução /remissão Profilaxia Manutenção

Linfoblástica (LLA) Prednisona, Vincristina Metotrexato 6-M. PurinaDaunoblastina Radioterapia Metotrexato

Linfoblástica (LLA) Prednisona Metotrexato 6-M.P., CiclofosfamidaVincristina Radioterapia Metotrexato

Mieloblástica LMA Daunoblastina 6-M. PurinaArabinosídeo C Metotrexato

Mieloblástica LMA Tioguanidina TioguanidinaArabinosídeo C Arabinosídeo C

Linfocítica (LLC) ClorambucilPrednisona

Tempo 3-7 meses 16 dias 2-3 anos

doenÇas mielo e linfoproliferativas

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