___________________________________________clínica cirúrgica doenças anorretais doenças...

___________________________________________Clínica Cirúrgica

DoenDoençças Anorretaisas Anorretais


Anatomia do Canal AnalAnatomia do Canal Anal


HemorróidasHemorróidas

A doenA doençça hemorroidária está presente no a hemorroidária está presente no ser humano há milhares de anos, desde ser humano há milhares de anos, desde que assumimos a posique assumimos a posiçção ereta. Os ão ereta. Os sintomas podem ocorrer em qualquer sintomas podem ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos.idade e em ambos os sexos.

Já foi estimado que cerca de 50% dos Já foi estimado que cerca de 50% dos indivíduos acima de 50 anos de idade têm indivíduos acima de 50 anos de idade têm alguma forma de hemorróidas alguma forma de hemorróidas sintomáticas.sintomáticas.



Etiologia e anatomiaEtiologia e anatomia As veias hemorroidárias superiores, média As veias hemorroidárias superiores, média

e inferiores fazem a drenagem sanguínea e inferiores fazem a drenagem sanguínea do canal anal e correspondem a cada uma do canal anal e correspondem a cada uma das artérias hemorroidárias.das artérias hemorroidárias.

Estudos demonstram que o ancoramento e Estudos demonstram que o ancoramento e o suporte dos tecidos do canal anal se o suporte dos tecidos do canal anal se deterioram com a idade, disso resultando deterioram com a idade, disso resultando distensão venosa, erosão, sangramento e distensão venosa, erosão, sangramento e trombose.trombose.



Embora haja evidência de componente Embora haja evidência de componente familiar, ainda não é conhecido se há um familiar, ainda não é conhecido se há um fator hereditário (vasos de parede mais fator hereditário (vasos de parede mais fraca) ou se ocorrem por fatores fraca) ou se ocorrem por fatores ambientais (membros de uma mesma ambientais (membros de uma mesma família podem ter o mesmo hábito família podem ter o mesmo hábito alimentar).alimentar).

A associaA associaçção de ão de constipaconstipaçção intestinal ão intestinal crônicacrônica é evidente, devido ao aumento da é evidente, devido ao aumento da pressão no canal anal.pressão no canal anal.



ClassificaClassificaçção:ão: De acordo com a localizaDe acordo com a localizaçção - podem ser ão - podem ser

internas, externas ou mistasinternas, externas ou mistas ExternasExternas – originam-se do plexo – originam-se do plexo

hemorroidário inferior, abaixo da linha hemorroidário inferior, abaixo da linha anorretal ou pectínea. Como esta região anorretal ou pectínea. Como esta região apresenta inervaapresenta inervaçção sensitiva, podem ão sensitiva, podem causar causar dordor, sangramento e trombose , sangramento e trombose (trombose hemorroidária aguda, (trombose hemorroidária aguda, extremamente dolorosa).extremamente dolorosa).



ClassificaClassificaçção:ão: Internas Internas - originam-se acima da - originam-se acima da

linha pectínea, do plexo linha pectínea, do plexo hemorroidário superior, não hemorroidário superior, não apresentam inervação sensitiva e apresentam inervação sensitiva e portanto não são dolorosas, somente portanto não são dolorosas, somente sangram.sangram.



ClassificaClassificaçção:ão: Mistas Mistas – Originam-se dos plexos – Originam-se dos plexos

hemorroidários superior e inferior e hemorroidários superior e inferior e se comunicam através de um plexo se comunicam através de um plexo intermediário. Apresentaintermediário. Apresentaçção clínica ão clínica mista – mista – sangramento e dorsangramento e dor..



ClassificaClassificaçção:ão: De acordo com seu grau de evoluDe acordo com seu grau de evoluçção:ão: Primeiro grau Primeiro grau – veias do canal anal estão – veias do canal anal estão

aumentadas em número e volume, aumentadas em número e volume, podendo sangrar durante a evacuapodendo sangrar durante a evacuaçção; ão; não apresentam prolapso, mas podem se não apresentam prolapso, mas podem se projetar para dentro da luz;projetar para dentro da luz;

Segundo grau Segundo grau – Exteriorizam-se durante a – Exteriorizam-se durante a evacuaevacuaçção, retornando expontaneamente ão, retornando expontaneamente para dentro do canal anal, onde para dentro do canal anal, onde permanecem.permanecem.



ClassificaClassificaçção:ão: Terceiro grau Terceiro grau – exteriorizam-se com – exteriorizam-se com

os esforços e necessitam de reduos esforços e necessitam de reduçção ão manual;manual;

Quarto grau Quarto grau – são irredutíveis e – são irredutíveis e permanecem exteriorizadas. permanecem exteriorizadas.



Quadro clínico:Quadro clínico: A queixa mais comum é o A queixa mais comum é o

sangramentosangramento durante ou durante ou imediatamente após a evacuaimediatamente após a evacuaçção, ão, podendo ser visível no papel e/ou no podendo ser visível no papel e/ou no vaso sanitário;vaso sanitário;

A dor pode acontecer nos episódios A dor pode acontecer nos episódios de trombose, ulcerade trombose, ulceraçção ou necrose;ão ou necrose;



Diagnóstico:Diagnóstico: Exame físico deve incluir inspeExame físico deve incluir inspeçção ão

anal, anuscopia e retosigmoidoscopia anal, anuscopia e retosigmoidoscopia em alguns casos.em alguns casos.

Pacientes em que não se encontre Pacientes em que não se encontre causa para sangramento e/ou causa para sangramento e/ou pacientes com risco de Ca cólon pacientes com risco de Ca cólon devem realizar colonoscopia.devem realizar colonoscopia.



Tratamento:Tratamento: A constipaA constipaçção deve ser tratada com ão deve ser tratada com

dieta rica em fibras;dieta rica em fibras; A dor pode ser tratada por anti--A dor pode ser tratada por anti--

inflamatórios não esteróides , calor inflamatórios não esteróides , calor local e cremes com associalocal e cremes com associaçção de ão de anestésico e antiinflamatórios.anestésico e antiinflamatórios.



Tratamento ambulatorial:Tratamento ambulatorial: 90% dos tratamentos cirúrgicos 90% dos tratamentos cirúrgicos

anorretais são realizados em anorretais são realizados em condições ambulatoriais, no condições ambulatoriais, no hemisfério norte;hemisfério norte;



Tratamento ambulatorial:Tratamento ambulatorial: EscleroterapiaEscleroterapia – é indicada para – é indicada para

hemorróidas internas sangrantes sem hemorróidas internas sangrantes sem prolapso. Usualmente utiliza-se soluprolapso. Usualmente utiliza-se soluçção ão esclerosante de fenol.esclerosante de fenol.

Ligadura elásticaLigadura elástica – utiliza-se anel elástico – utiliza-se anel elástico ao redor do pedículo hemorroidário, que ao redor do pedículo hemorroidário, que necrosa e é eliminado; é procedimento necrosa e é eliminado; é procedimento indolor e indicado para hemorróidas indolor e indicado para hemorróidas internas com prolapso.internas com prolapso.



Tratamento de hemorróidas Tratamento de hemorróidas trombosadas externas:trombosadas externas:

O paciente queixa-se de dor anal O paciente queixa-se de dor anal importante e massa palpável no importante e massa palpável no local; tratada com resseclocal; tratada com ressecçção da ão da hemorróida trombosada, geralmente hemorróida trombosada, geralmente com anestesia local.com anestesia local.



Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia:Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4 Existem diversas técnicas, abertas e Existem diversas técnicas, abertas e

fechadas, mas a mais utilizada é a de fechadas, mas a mais utilizada é a de Milligan-MorganMilligan-Morgan, a qual deixa a ferida , a qual deixa a ferida parcialmente aberta. Atentar para a parcialmente aberta. Atentar para a necessidade de deixar necessidade de deixar pontes muco-pontes muco-cutâneas entre as resseccutâneas entre as ressecççõesões, devido ao , devido ao risco de estenose anal tardia.risco de estenose anal tardia.



Tratamento cirúrgico – Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia:Hemorroidectomia:

Técnica da anopexia anorretal –Técnica da anopexia anorretal – utiliza-se o grampeador utiliza-se o grampeador PPHPPH; ; indicado para as hemorróidas grau 4, indicado para as hemorróidas grau 4, apresentando como vantagem menor apresentando como vantagem menor dor no pós-operatório e desvantagem dor no pós-operatório e desvantagem o seu elevado custo.o seu elevado custo.


Abcessos e Fístulas AnaisAbcessos e Fístulas Anais

Podem ser considerados dois Podem ser considerados dois estágios de uma mesma doenestágios de uma mesma doençça; na a; na maioria das vezes, a fístula é maioria das vezes, a fístula é consequência de um abcesso, e este consequência de um abcesso, e este se origina de uma cripta do canal se origina de uma cripta do canal anal.anal.



Abcesso perianal – etiologia e patogenia:Abcesso perianal – etiologia e patogenia: A grande maioria decorre de infecA grande maioria decorre de infecçção nas ão nas

glândulas anais, as quais se localizam nas glândulas anais, as quais se localizam nas criptas anais.criptas anais.

A obstruA obstruçção dos ductos destas glândulas ão dos ductos destas glândulas por fezes, corpos estranhos ou trauma por fezes, corpos estranhos ou trauma resulta em estase e infecresulta em estase e infecçção;ão;

Cada glândula desemboca em uma cripta, Cada glândula desemboca em uma cripta, podendo haver 2 glândulas para uma podendo haver 2 glândulas para uma cripta.cripta.



Existem causas específicas de abcesso e Existem causas específicas de abcesso e fístulas anais, como doenfístulas anais, como doençça de Crohn, a de Crohn, RCUI, TBC, neoplasias, etc.RCUI, TBC, neoplasias, etc.

A bactéria mais comumente encontrada é A bactéria mais comumente encontrada é a a Escherichia coliEscherichia coli;;

30 a 40% dos pacientes submetidos a 30 a 40% dos pacientes submetidos a drenagem do abcesso anorretal irão drenagem do abcesso anorretal irão evoluir para a formaevoluir para a formaçção fistulosa.ão fistulosa.



ClassificaClassificaçção:ão: São classificados de acordo com a São classificados de acordo com a

sua localizasua localizaçção nos espacos ão nos espacos anorretais;anorretais;

Podem ser perineais, submucosos, Podem ser perineais, submucosos, interesfincterianos altos, interesfincterianos altos, interesfincterianos baixos e interesfincterianos baixos e isquiorretais.isquiorretais.



Incidência e quadro clínico:Incidência e quadro clínico: A maior incidência é em homens, A maior incidência é em homens,

entre 30 e 50 anos de idade;entre 30 e 50 anos de idade; Sintoma principal é uma tumoraSintoma principal é uma tumoraçção ão

perianal dolorosa, com calor e rubor perianal dolorosa, com calor e rubor locais; febre é rara em quadros locais; febre é rara em quadros iniciais.iniciais.



Tratamento:Tratamento: Drenagem cirúrgica em ponto de Drenagem cirúrgica em ponto de

flutuaflutuaçção;ão; Antibioticoterapia de amplo espectro Antibioticoterapia de amplo espectro

(cefalosporina + anti-anaeróbios);(cefalosporina + anti-anaeróbios); Calor local.Calor local.



Fístula analFístula anal – é um pertuito com – é um pertuito com infecinfecçção crônica, secundária a ão crônica, secundária a infecinfecçção criptoglandular;ão criptoglandular;

O orifício interno ou primário localiza-O orifício interno ou primário localiza-se na linha pectínea e o externo na se na linha pectínea e o externo na pele perianal;pele perianal;

Podem estar associadas a neoplasias, Podem estar associadas a neoplasias, doenca de Crohn, RCUI, etc.doenca de Crohn, RCUI, etc.



A fístula é uma manifestaA fístula é uma manifestaçção crônica, e o ão crônica, e o abcesso, uma manifestaabcesso, uma manifestaçção aguda da ão aguda da mesma condicão.mesma condicão.

Quadro clínicoQuadro clínico: o paciente relata secre: o paciente relata secreçção ão anal crônica, purulenta, serosa ou anal crônica, purulenta, serosa ou sanguinolenta; pode ocorrer prurido e sanguinolenta; pode ocorrer prurido e ardor.ardor.

Exame físicoExame físico revela orifício fistuloso revela orifício fistuloso externo, comumente único, externo, comumente único, eventualmente múltiplo. Pode ocorrer eventualmente múltiplo. Pode ocorrer saída visível de secresaída visível de secreçção.ão.



ClassificaClassificaçção – de acordo com a ão – de acordo com a relação com o esfíncter anal interno:relação com o esfíncter anal interno:

Interesfincterianas;Interesfincterianas; Transesfincterianas;Transesfincterianas; Supra-esfincterianas;Supra-esfincterianas; Extra-esfincterianas;Extra-esfincterianas;



Lei de Goodsall-Lei de Goodsall- utilizada para localizar o utilizada para localizar o orifício interno (não se aplica para os orifício interno (não se aplica para os casos em que o orifício externo esteja casos em que o orifício externo esteja situado a mais de 5cm da borda anal):situado a mais de 5cm da borda anal):

Este autor dividiu o orifício anal por uma Este autor dividiu o orifício anal por uma linha imaginária transversal em 2 linha imaginária transversal em 2 metades, anterior e posterior; todo orifício metades, anterior e posterior; todo orifício fistuloso externo que estiver situado na fistuloso externo que estiver situado na metade anterior do ânus corresponde a metade anterior do ânus corresponde a uma fístula retilínea, com orifício interno uma fístula retilínea, com orifício interno na linha pectínea ,no mesmo raio do na linha pectínea ,no mesmo raio do externo. externo.



Lei de Goodsall- Lei de Goodsall- Todo orifício externo que Todo orifício externo que se localiza na metade posterior do ânus se localiza na metade posterior do ânus (mais de 80% dos casos)(mais de 80% dos casos) corresponde a corresponde a uma fístula cujo orifício interno localiza-se uma fístula cujo orifício interno localiza-se na cripta anal da linha média posterior;na cripta anal da linha média posterior;

ExceExceçção a essa regra são os orifícios ão a essa regra são os orifícios externos localizados na metade posterior externos localizados na metade posterior do ânus, a mais de 3 cm do canal anal. do ânus, a mais de 3 cm do canal anal. Nesses casos, o orifício interno localiza-se Nesses casos, o orifício interno localiza-se na linha pectínea no mesmo raio do na linha pectínea no mesmo raio do externo, com trajeto retilíneo externo, com trajeto retilíneo



TratamentoTratamento – é cirúrgico, devendo-se – é cirúrgico, devendo-se localizar e destruir o trajeto fistuloso localizar e destruir o trajeto fistuloso completo, desde o orifício externo completo, desde o orifício externo até o interno;até o interno;

Se a fístula atingir importante massa Se a fístula atingir importante massa esfincteriana, a cirurgia deve ser esfincteriana, a cirurgia deve ser realizada em 2 tempos, sob risco do realizada em 2 tempos, sob risco do paciente ficar incontinente.paciente ficar incontinente.


Fissura AnalFissura Anal

É uma laceraÉ uma laceraçção da pele que recobre o ão da pele que recobre o canal anal e que se estende da linha canal anal e que se estende da linha pectínea até a anocutânea;pectínea até a anocutânea;

Caracterizada por dor severa e Caracterizada por dor severa e sangramento vivo, atingindo ambos os sangramento vivo, atingindo ambos os sexos igualmente, especialmente adultos sexos igualmente, especialmente adultos jovens;jovens;

Se não tratada evolui para a forma Se não tratada evolui para a forma crônica, associada a desconforto na crônica, associada a desconforto na evacuaevacuaçção, desproporcional ao tamanho ão, desproporcional ao tamanho da lesão. da lesão.



Sua localizaSua localizaçção mais frequente é a linha ão mais frequente é a linha média posterior (80%);média posterior (80%);

O fator desencadeante é o trauma, O fator desencadeante é o trauma, usualmente causado por constipausualmente causado por constipaçção ão crônica; posteriormente a lesão é mantida crônica; posteriormente a lesão é mantida por espasmo do esfíncter anal interno, o por espasmo do esfíncter anal interno, o que explica o caráter da dor, que inicia na que explica o caráter da dor, que inicia na evacuaevacuaçção, mas se prolonga por minutos ão, mas se prolonga por minutos ou horas após a mesma.ou horas após a mesma.



Na linha pectínea, a papila anal Na linha pectínea, a papila anal correspondente poderá se correspondente poderá se hipertrofiar, formando a tríade hipertrofiar, formando a tríade característica da fissura anal crônica: característica da fissura anal crônica: fissura – plicoma – hipertrofia da fissura – plicoma – hipertrofia da papila analpapila anal (plicoma é a eleva (plicoma é a elevaçção da ão da pele anorretal, localizada)pele anorretal, localizada)



Tratamento:Tratamento: Na Na fase agudafase aguda, geralmente as , geralmente as

fissuras cicatrizam com tratamento fissuras cicatrizam com tratamento clínico – dieta rica em fibras clínico – dieta rica em fibras vegetais, evitar bebidas alcoólicas e vegetais, evitar bebidas alcoólicas e condimentos, banhos de assento, condimentos, banhos de assento, evitar papel higiênico; utilizar evitar papel higiênico; utilizar antiinflamatórios e cremes antiinflamatórios e cremes anestésicos e antiinflamatórios.anestésicos e antiinflamatórios.



Tratamento:Tratamento: Na Na fase crônica, fase crônica, o tratamento o tratamento

cirúrgico é responsável pela cura em cirúrgico é responsável pela cura em cerca de 90% dos pacientes. O cerca de 90% dos pacientes. O mesmo consiste na secmesmo consiste na secçção de fibras ão de fibras do esfíncter interno (cerca de 30%), do esfíncter interno (cerca de 30%), chamada chamada esfincterotomia anal lateral esfincterotomia anal lateral interna. interna.


Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeoCisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo Ocorre predominantemente no sexo Ocorre predominantemente no sexo

masculino (4/1), normalmente masculino (4/1), normalmente manifestando-se no fim da segunda manifestando-se no fim da segunda década de vida;década de vida;

Existem várias teorias etiológicas, Existem várias teorias etiológicas, entre elas a persistência de vestígios entre elas a persistência de vestígios do canal medular e a penetrado canal medular e a penetraçção de ão de pêlos no tecido subcutâneo. pêlos no tecido subcutâneo.


Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeoCisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo Clinicamente, a lesão é Clinicamente, a lesão é

assintomática até estar infectada, assintomática até estar infectada, quando surgem calor, tumor, rubor, quando surgem calor, tumor, rubor, dor e , se drenado expontaneamente dor e , se drenado expontaneamente ou cirurgicamente, drenagem de ou cirurgicamente, drenagem de secresecreçção purulenta. ão purulenta.


Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeoCisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo O cisto evolui em surtos, ou seja O cisto evolui em surtos, ou seja

infecinfecçção – melhora - infecão – melhora - infecçção;ão; Na fase aguda o tratamento é a Na fase aguda o tratamento é a

drenagem cirúrgica;drenagem cirúrgica; Na fase crônica indica-se a exérese Na fase crônica indica-se a exérese

cirúrgica, que deve ser ampla e cirúrgica, que deve ser ampla e profunda.profunda.

Procedimentos incluem as técnicas Procedimentos incluem as técnicas aberta, fechada e marsupializaaberta, fechada e marsupializaçção.ão.

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