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DOCUMENTO DE MANEJO CLINICO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON INFECCION POR

SARS-CoV-2 EN CUIDADOS INTENSIVOS.

Juan Carlos de Carlos Vicente, José Luis Vázquez Martínez, María Slocker Barrio, Amaya

Bustinza Arriortua, Iolanda Jordan Garcia, Juan José Menéndez Suso, Joan Sánchez de Toledo,

Alberto Garcia Salido, Vicent Modesto Alapont, Julio Parrilla Parrilla y Javier Pilar Orive.

Fecha: 27/3/2020

1. JUSTIFICACIÓN

El presente documento técnico tiene la finalidad de guiar el manejo de los pacientes que sean

casos en investigación, probables o confirmados de COVID-19 que ingresan en las unidades de

Cuidados Intensivos Pediátricos, con el objetivo de lograr el mejor tratamiento del paciente, con

un nivel adecuado de prevención y control de la infección que garantice la protección de los

trabajadores sanitarios.

Las indicaciones de un protocolo de actuación deben interpretarse de forma individualizada

para cada paciente y debe prevalecer el juicio clínico.

Estas recomendaciones pueden variar según evolucione nuestro conocimiento acerca de la

enfermedad y la situación epidemiológica en España y por tanto pueden ser actualizadas. En

estas recomendaciones de manejo clínico no se recoge el manejo de los contactos. (ver el

protocolo del Ministerio, Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo

coronavirus (SARS-CoV-2); Guía de actuación con los profesionales sanitarios en el caso de

exposiciones de riesgo a COVID-19 en el ámbito sanitario)

2. INTRODUCCIÓN:

En base a la información disponible actualmente, la infección por SARS-CoV-2 en el paciente

pediátrico tiene un curso mucho más benigno que en el adulto. Es probable que la mayoría de

las infecciones en niños sean oligosintomáticas y, por tanto, que pasen desapercibidas. En las

series y datos publicados, los casos pediátricos diagnosticados suponen menos del 1-2% de los

casos totales, y tienen una sintomatología más leve (< 1% de los casos hospitalizados), siendo

muy escasos los casos referidos que hayan requerido ingreso en unidades cuidados intensivos,

y habiéndose descrito, sólo de forma excepcional, algún fallecimiento. Dentro de la población

pediátrica existe algún estudio en el que se observa una mayor gravedad de la enfermedad en

el lactante. No está clara la causa de esta menor afectación y gravedad en la población infantil,

aunque se ha relacionado con una menor exposición, menor frecuencia de comorbilidades

predisponentes, con una respuesta inmunológica diferente, o con una menor afinidad en los

niños del receptor celular ACE2, que utiliza el virus SARS-CoV-2 para entrar en la célula e

infectarla.

Por ello, dada la escasa evidencia disponible sobre el tratamiento en cuidados intensivos en la

población pediátrica, estas recomendaciones se basan en los escasos datos actualmente

disponibles en niños graves, en los datos provenientes del tratamiento en pacientes adultos

críticos, en las experiencias previas en infecciones graves producidas por otros virus de la familia

coronaviridae (SARS-CoV y MERS-CoV) y en las recomendaciones y guías de práctica clínica

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actuales sobre el tratamiento de soporte recomendado en la Unidades de Cuidados Intensivos

Pediátricos.

3. DEFINICIONES Y CRITERIOS:

La definición de caso puede ser modificada por lo que se recomienda siempre revisar la última

versión disponible en la web del Ministerio de Sanidad:

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/

4. CUADRO CLÍNICO:

El espectro clínico de la infección es muy amplio y puede presentarse con una enfermedad respiratoria de vías altas leve o afectar a las vías respiratorias inferiores y producir una enfermedad moderada o grave incluyendo neumonía severa, Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), sepsis y shock séptico. Este amplio espectro clínico está recogido, de forma más detallada, en las tablas 1 y 2.

En niños sintomáticos, el cuadro clínico habitual es el de una infección leve de vías respiratorias altas, pudiendo asociar tos, dolor de garganta y/o fiebre. En casos con mayor afectación clínica, puede haber fiebre alta, disnea, tos intensa seca o poco productiva y marcado malestar general, pudiendo aumentar gradualmente la hipoxemia. En los cuadros más graves, se observa una insuficiencia respiratoria fundamentalmente hipoxémica, con taquipnea, pudiendo llegar a producir cianosis y la alteración del estado de conciencia. Se pueden asociar también alteraciones cardiovasculares, miocarditis aguda o sepsis (Tabla 1 y 2).

Aunque no se han descrito alteraciones analíticas patognomónicas de esta infección, son hallazgos frecuentes en pacientes adultos la linfopenia (3,5% de los casos en la serie pediátrica más amplia), la elevación moderada de la PCR, la LDH y las transaminasas. En pacientes graves además es relativamente habitual el descenso del recuento plaquetario, la elevación de la ferritina, la alteración de la función renal y la coagulopatía, con prolongación del tiempo de protrombina y elevación del dímero D.

En pacientes ingresados el hallazgo más habitual en la radiografía simple es la presencia de

infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales, y en el TC el patrón de vidrio deslustrado (32,7%).

En casos graves el patrón radiológico es el propio del síndrome de distrés respiratorio agudo,

apareciendo imágenes de consolidación fundamentalmente en las bases pulmonares y en

segmentos posteriores (Tabla 1). También puede existir afectación radiológica sin afectación

clínica evidente.

La exploración ecográfica en pacientes hospitalizados varía en función de la gravedad del

cuadro. En pacientes con cuadros leves, el hallazgo más habitual es la presencia de líneas B en

los segmentos pulmonares infero-posteriores. A medida que el cuadro se agrava el número de

líneas B y de segmentos pulmonares aumenta (síndrome intersticial ecográfico difuso),

pudiendo aparecer condensaciones subpleurales, engrosamiento y desflecamiento de la línea

pleura y derrame pleural en seno costofrénico. En los casos más graves es habitual encontrar,

además, imágenes de consolidación con broncograma aéreo, especialmente en bases y

segmentos posteriores.

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El periodo de incubación es de 2-14 días (mediana 3-7 días) y la duración del cuadro clínico es

variable. En casos leves, suele ser de 1-2 semanas, con una progresiva desaparición de la tos y

del malestar general. En los casos graves, entre el 8-12 día del inicio de la infección, el cuadro

respiratorio se agrava, pudiendo aparecer un estado hiperinflamatorio y coagulopático, con

mayor afectación pulmonar y sistémica. A lo largo de la segunda semana es cuando pueden

desarrollarse los cuadros respiratorios graves en forma de SDRA. La recuperación, en estos

cuadros graves, tarda en producirse entre en 3-6 semanas.

Tabla 1. Síndromes clínicos asociados con la infección por SARS-CoV-2.

Infección no complicada

Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal, malestar general, dolor de cabeza, dolor muscular o malestar general. Otros signos que se pueden presentar son vómitos o diarrea. No existen signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria.

Infección leve de vías bajas1

Tos, dificultad respiratoria con taquipnea, pero sin signos de gravedad clínica o neumonía severa. • Criterios de taquipnea (en respiraciones / min): < 2 meses ≥60 RPM 2–11 meses, ≥50 RPM 1–5 años, ≥40 RPM Adultos/adolescentes > 30 RPM • Saturación ambiental >92%. Pueden o no tener fiebre

Infección grave de vías bajas2

Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes: • Cianosis central o SaO2 <92% (<90% en prematuros). • Dificultad respiratoria severa: quejido, aleteo nasal, tiraje supraesternal, retracción torácica severa o disociación tóraco-abdominal. • Produce incapacidad o dificultad para alimentación. • Produce disminución del estado de conciencia, letargo o pérdida de conocimiento o convulsiones. • Taquipnea severa (en respiraciones/min): ≥70 rpm en menores de 1 año; ≥50 rpm en mayores de 1 año. • Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg. El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax pueden excluir complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame)

Otras manifestaciones asociadas a cuadros graves

Trastornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de dímero-D), daño miocárdico (aumento de enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca), disfunción gastrointestinal, elevación de enzimas hepática y rabdomiolisis.

Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)3

• Inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos. • Rx tórax, TC o ECO: Nuevo(s) infiltrado(s) uní/bilaterales compatibles con afectación aguda del parénquima pulmonar. • Origen edema pulmonar: insuficiencia respiratoria en ausencia de otra etiología como fallo cardiaco (descartado por clínica o ecocardiografía) o sobrecarga de volumen. • Oxigenación (OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice de oxigenación usando SpO2):

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- VNI bilevel o CPAP ≥5 cmH2O a través de una máscara facial completa: PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2 / FiO2 ≤264 - SDRA leve (ventilación invasiva): 4 ≤ OI < 8 5 ≤ OSI < 7.5 - SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI <16 7.5 ≤ OSI < 12.3 - SDRA grave (ventilación invasiva): OI ≥ 16 OSI ≥ 12.3

Sepsis4 Infección sospechada o comprobada que cumple ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal y disfunción cardiovascular, SDRA o ≥2 disfunciones orgánicas no cardiovasculares.

Shock séptico5 Cualquier hipotensión (PAS < percentil 5 o > 2 DE por debajo de lo normal para la edad) o 2-3 de los siguientes: estado mental alterado; taquicardia o bradicardia (FC <90 lpm o> 160 lpm en lactantes y FC <70 lpm o > 150 lpm en niños); relleno capilar lento (> 2 segundos) o vasodilatación caliente con pulsos conservados; taquipnea; piel moteada o erupción petequial o purpúrica; lactato aumentado, oliguria, hipertermia o hipotermia, o necesidad de fármacos vasoactivos a pesar de una correcta resucitación con volumen.

1Equivalente a neumonía leve de la OMS. 2Equivalente a neumonía grave de la OMS. SIRS: Síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica. VNI: ventilación no invasiva, PAS: presión arterial sistólica, DE:

desviación estándar. FC: frecuencia cardiaca. 3Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ; et al. Pediatric Acute

Respiratory Distress Syndrome: Definition, Incidence, Epidemiology: Proceedings from Pediatric Acute

Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 201; 16 (Suppl 5); 523-40. 4Goldstein B, Giroir

B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis

consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med

2005; 6:2-8. 5Weiss SL et al. “Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of

septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children”, Intensive Care Med (2020) 46 (Supl 1):

S10-S67

Tabla 2. Alteraciones clínicas, analíticas y radiológicas posibles en la infección por SARS-CoV2

en niños.

Leves Graves

Cuadro clínico Fiebre (no siempre presente), tos, congestión nasal, rinorrea, expectoración, diarrea, cefalea.

Una semana después malestar, irritabilidad, rechazo de alimentación, hipoactividad. En algunos casos progresión rápida (1-3 días) a fallo respiratorio no reversible con oxígeno, shock séptico, acidosis metabólica, coagulopatía y sangrado.

Hemograma Leucocitos normales o leucopenia y linfopenia leves.

Linfopenia progresiva. Ratio neutrófilo/linfocito cuanto mayor ratio mayor riesgo de mala evolución.

Proteína C Reactiva

Normal Normal o elevada (sospechar sobreinfección bacteriana si elevación de PCT concomitante)

Procalcitonina Normal PCT > 0.5 ng/mL (descartar sobreinfección bacteriana).

Bioquímica Normal Elevación de transaminasas, LDH, encimas musculares, mioglobina, dímero D*, Ferritina, Hiperglucemia

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Rx tórax Normal o infiltrados periféricos intersticiales

Opacidades bilaterales en vidrio esmerilado y consolidaciones pulmonares múltiples. Derrame pleural infrecuente.

TAC tórax Las imágenes en vidrio esmerilado** y los infiltrados son más evidentes en el TC que en la Rx.

Pueden aparecer múltiples consolidaciones lobares.

. * En adultos, el Dímeros-D aparecen como marcador precoz de severidad. ** signo de mayor

exactitud diagnóstica en adultos.

5. Criterios de ingreso en una unidad de Cuidados Intensivos pediátricos:

Debido a la baja incidencia en pediatría de cuadros graves, actualmente no existen

recomendaciones específicas para determinar el criterio ingreso en las unidades de cuidados

intensivos pediátricos de niños con la enfermedad COVID-19. Por ello que parece razonable

emplear los criterios habituales de ingreso en UCIP para niños con insuficiencia respiratoria y/o

cardiovascular.

Se debe valorar el ingreso en UCIP si el paciente tiene una infección de vías bajas con criterios

de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros graves (tabla 1) y/o

presenta un deterioro progresivo. Si el paciente presenta sepsis, shock séptico, fallo

multiorgánico o SDRA, o requiere medidas de soporte, como ventilación asistida, el paciente

debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Las UCIP que atiendan

a estos pacientes deben cumplir con los requisitos exigidos, y deben ser las designadas para

atenderlos según establezcan los protocolos regionales o nacionales.

Se debe contemplar la posibilidad de que el padre, madre, tutor o familiar autorizado acompañe

al menor durante su ingreso en UCIP. Sería recomendable una sola persona, siempre la misma,

que debería en todo momento cumplir las medidas de higiene respiratoria, aislamiento, y uso

de equipos de protección recomendados. Se le debe instruir sobre las medidas que debe

observar y sobre la puesta y retirada de EPIs, y debe ser supervisado.

6. Diagnóstico y exploraciones complementarias:

Cualquier paciente que ingrese en la UCIP con evidencia de infección respiratoria debería

ser considerado potencialmente infectado por SARS-CoV-2 y realizarse una PCR a SARS-CoV-

2.

La muestra de vía respiratoria superior, nasofaríngea u orofaríngea, puede dar falsos

negativos (65% sensibilidad, 100% especificidad), por lo que se sugiere en caso de ser

negativa y tener una fuerte sospecha, clínica o epidemiológica, repetir la prueba con una

segunda muestra a las 48 horas. También se debería realizar a ambos padres. En pacientes

intubados se deben obtener las muestras del tracto respiratorio inferior que son más

sensibles para infección de vías respiratorias bajas (aspirados endotraqueales, mejor que

BAL que genera aerosoles y mayor exposición del personal sanitario).

En un paciente grave se realizará una analítica completa con gasometría, hemograma,

coagulación (con dímero D), bioquímica completa (glucosa, urea, creatinina, iones,

transaminasas, bilirrubina, albúmina, LDH, CPK, PCR y PCT). Valorar la realización de

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troponina y BNP, y en caso de sospecha de síndrome hemofagocítico fibrinógeno y ferritina.

Si se administra Remdesivir también se debería realizar IL-6. En adultos se asocia a un peor

pronóstico la linfopenia severa, el aumento de dímero D, o de LDH. Se suele elevar la PCR,

una elevación de la PCT puede sugerir una sobreinfección bacteriana.

Se realizarán los cultivos y análisis microbiológicos necesarios de vías respiratorias para

descartar otras causas de infección, co-infección o sobreinfección, como PCR para virus

respiratorios comunes o cultivos bacterianos. En caso de neumonía o sepsis se obtendrán

también hemocultivos. Otros cultivos se realizarán en función de la sospecha diagnostica.

Se reducirán a lo mínimo imprescindible las exploraciones que requieren entrada de más

personal como las radiografías de tórax realizadas con portátil, y, especialmente las que

requieren desplazamiento, como el TAC. La ecografía a pie de cama, sería una buena

alternativa para el diagnóstico y seguimiento radiológico.

8. Seguimiento y monitorización de la respuesta clínica:

Se realizará un seguimiento evolutivo clínico, analítico y de imagen conforme a la práctica

clínica recomendada en estos procesos.

Radiografía de tórax al ingreso en la unidad, la evolución radiológica no está estrictamente

relacionada con la evolución clínica.

TAC de tórax no está indicado de forma rutinaria (alto riesgo de difusión con el transporte y

transporte complejo).

La ecografía de tórax es una técnica sencilla y disponible a pie de cama para monitorización

de la evolución de la patología pulmonar. Requiere solo un operador médico y no expone a

más profesionales al contagio.

Ecocardiografía: Las alteraciones de funcionalidad cardiaca son frecuentes (se ha descrito

cuadros miocarditis y grados variables de disfunción ventricular). Además, nos sirve para

realizar una valoración hemodinámica más amplia (variación del flujo aórtico máximo,

diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior o la valoración del agua extravascular

pulmonar, etc.).

9. Manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

9.1. Recomendaciones generales y medidas de protección individual

Siempre que sea posible se aislará al paciente en una habitación individual, idealmente con

presión negativa y esclusa.

La atención se realizará por personal entrenado en la puesta y retirada de los equipos de

protección individual (EPIs) designados.

Los trabajadores sanitarios en la UCIP que realicen procedimientos que generen aerosoles

(tabla 3) en pacientes con COVID-19 se recomienda que lleven como mínimo una máscara

FFP2/FFP3 o equivalente, un protector ocular (gafas de montura integral o pantalla), bata

de manga larga impermeable y guantes. No obstante, para la realización de estos

procedimientos, el uso de EPIs de mono integral o el empleo de caperuzas y calzas añadidas

al EPI estándar, si están disponibles, pueden aportar mayor protección, aunque requieren

entrenamiento específico. El empleo de doble guante podría reducir riesgos de

contaminación accidental durante la retirada del EPI. También se recomienda doble guante

en situaciones de alto riesgo de contaminación como la intubación.

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Los trabajadores sanitarios en la UCIP que realicen el cuidado habitual de pacientes que no

estén ventilados, ni siendo tratados con procedimientos que generen aerosoles con COVID-

19 se recomienda llevar FPP2/FFP3 (en su ausencia pueden llevar mascarilla quirúrgica),

además de guantes, bata de manga larga y protector ocular.

Los trabajadores sanitarios en la UCIP que no realicen procedimientos que generen

aerosoles en pacientes ventilados con circuito cerrado, con COVID-19, se recomienda

FPP2/FFP3, (en su ausencia pueden llevar mascarilla quirúrgica), además de guantes, bata y

protector ocular.

En caso de realizar procedimientos que requieran técnica estéril, sobre el EPI se deberá

colocar una bata estéril y otro par de guantes estériles.

Se debe cumplir una estricta higiene de manos en los “5 momentos” de la OMS, y sobretodo

antes y después del contacto con el paciente, con su entorno y en la retirada del EPI. El uso

indiscriminado de guantes puede proporcionar una falsa sensación de seguridad: se ha

demostrado que el virus sobrevive en los guantes quirúrgicos más de 8 horas, y en las

superficies que pueden ser tocadas por los guantes hasta 4-5 días (NEJM 2020, 17 March).

Es fundamental seguir la secuencia recomendada de retirada de los EPis y al retirarse los

guantes (tanto el superior si se ha usado doble guante, como el inferior), lavarse las manos

concienzudamente (2 minutos) con solución hidroalcohólica.

Se deben seguir de forma estricta las normas de colocación y, especialmente, de retirada de

los EPI establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación y entrenamiento

sobre estos procedimientos.

Se debe evitar y/o limitar en la medida de lo posible los procedimientos generadores de

aerosoles (Tabla 3).

Todas las actuaciones necesarias sobre el paciente deberán ser agrupadas para reducir el

número de personal sanitario expuesto y el consumo de recursos materiales.

Tabla 3. Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir

su riesgo si son estrictamente necesarios (1)

Procedimiento Estrategia (2,3)

Aspiración de secreciones respiratorias

Limitar a las imprescindibles. Sistema de aspiración cerrada si VM

Aerosolterapia Emplear cámara espaciadora y dispositivo MDI.

Toma de muestras respiratorias Limitar a las imprescindibles.

Lavado broncoalveolar Evitar si es posible.

Oxigenoterapia de alto flujo Evitar si es posible. Si se emplea poner mascarilla quirúrgica al paciente

Ventilación no invasiva (VNI) Evitar si es posible. En caso necesario asegurar el sellado adecuado de la interfase. Recomendamos máscara facial sin fuga y colocación de filtro de alta eficiencia después de interfase Uso de VNI con doble tubuladura.

Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable

Si se puede, evitar la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable. Si hay que utilizarla, se hará con un filtro de alta eficiencia que impida la contaminación vírica, entre la bolsa autoinflable y la mascarilla, sin hiperventilar y evitando fugas.

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Intubación Se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas, con presión balón < 25 cmH2O.

Si es necesario se preoxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación con bolsa autoinflable y se realizará con una secuencia rápida de intubación y por personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento de intubación. Se recomienda usar videolaringoscopia en lugar de laringoscopia directa, si hay un entrenamiento adecuado. Conectar capnógrafo y sistema de aspiración cerrada previamente. No iniciar el ciclado del respirador hasta conectar al TET al circuito.

Ventilación mecánica (VM) Se pondrán los filtros de alta eficiencia que impidan la contaminación vírica tanto en el asa inspiratoria como en la espiratoria. Se usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones. Uso de intercambiador de calor y humedad con filtro de alta eficacia que impida la contaminación vírica, en vez de humidificación activa. Evitar desconexiones.

Resucitación cardiopulmonar Riesgo elevado de generar aerosoles con las compresiones. Si está indicada, favorecer la intubación rápida con tubo con balón, conectar a circuito cerrado y comenzar entonces las compresiones torácicas.

Broncoscopia Procedimiento de alto riesgo. Evitarla si es posible.

Traqueotomía Sólo en caso de ser estrictamente necesaria.

(1) La influencia de estos procedimientos o estrategias sobre la transmisión de la infección no está suficientemente

demostrada, pero son razonables y se han recomendado en infecciones con un mecanismo de transmisión similar.

Todos estos procedimientos se recomiendan realizarlos, si es posible, en habitaciones con presión negativa y filtros

HEPA.

(2) Evitar si es posible.

(3) EPI con mascarilla FFP2-3 (Ver recomendaciones de EPI en el texto).

9.2 Soporte ventilatorio

La prevalencia de fallo respiratorio hipoxémico en adultos es aproximadamente de un 19%.

Entre el 4 y el 13% reciben VNI y entre 2,3 el 12% VMI. Aproximadamente el 14% reciben

oxigenoterapia y el 5% ingresan en UCI. En una serie publicada, de 52 pacientes 67% tenían

SDRA, 63,5% recibieron OAF, 56% VMI y 42% VNI. En niños no hay datos suficientes. Se

recomienda monitorizar el SpO2/FiO2 y el índice de saturación de oxigeno (OSI) en pacientes en

ventilación no invasiva y utilizar el índice PaO2/FiO2 e índice de oxigenación (IO) en invasiva para

evaluar la gravedad.

En pacientes sin fallo respiratorio clínico o gasométrico

Iniciar oxigeno si SpO2 < 92%, mantener SpO2 entre 92-97%. Evitar > 97%.

No se recomienda el empleo de oxigenoterapia de alto flujo por su poco efecto sobre la

oxigenación y el alto riesgo de generación de aerosoles que asocia. A pesar de ello en adultos se

recomienda oxigenoterapia de alto flujo (OAF) si existe fallo respiratorio hipoxémico que no

mejora con oxígeno estándar. Consideran que disminuye la tasa de intubación comparado con

oxígeno convencional, situación importante dada la escasez de respiradores.

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Si está disponible, se prefiere el uso de presión positiva en la vía aérea continua (CPAP) o Bilevel

como primera línea de actuación.

En el caso de no disponer de CPAP/Bilevel, considerar alto flujo de oxígeno en pacientes con

SpO2/FiO2 > 264 (FiO2 < 0,4). Si no hay mejoría en 30-60 minutos considerar escalar a VNI o VMI

(objetivo SpO2 92-97% con FiO2 <0,4). Requiere de uso de EPI por el personal sanitario.

9.2.1. Ventilación no invasiva (VNI). CPAP o Bilevel

Pacientes con SpO2/FiO2 >221 (si < 221 considerar intubación)

Utilizar preferiblemente configuraciones de doble rama (se puede usar circuito de rama

única con filtro entre la interfase y la fuga) ya que aportan hermetismo al circuito

respiratorio tanto inspiratorio como espiratorio. Se deberán colocar filtros antimicrobianos

de alta eficiencia en la rama espiratoria para evitar la contaminación inversa desde el

paciente al respirador

En términos generales, se recomienda utilizar Helmet o la máscara facial total como primera

alternativa y, en su defecto, oronasal. Recomendamos el uso de codo sin válvula anti-asfixia.

Si es necesario, utilizar CPAP altas (8-10 cm de H2O), en caso de usar Bilevel programar

presiones de soporte bajas (con el objetivo de obtener un VTe < 9 ml/kg de peso). Objetivo

SpO2 92-97% con FiO2 < 0,6.

Debido a las fugas tiene mayor riesgo de contaminación por generación de aerosoles que la

ventilación invasiva. Uso de EPI mandatorio para el manejo de estos pacientes.

Valorar intubación oro-traqueal (IOT) precoz en los siguientes 60-90 minutos si no existen

criterios de mejoría.

9.2.2. Ventilación mecánica invasiva

Los pacientes con rápido deterioro clínico, hipoxemia grave desde el inicio del ingreso o que

no responden rápidamente a la OAF o la VNI, si se emplean, deben ser intubados sin demora.

El procedimiento de intubación se considera de alto riesgo de aerosolización y debe

realizarse por personal experto debidamente entrenado (Tabla 3) ya que la reserva de los

pacientes hipoxémicos es muy escasa y el tiempo de apnea muy recortado. Si está

disponible, utilizar videolaringoscopia. Todo el personal debe de llevar EPI. Utilizar tubos con

balón y sellar la vía aérea antes de iniciar la ventilación. Preoxigenar al paciente y si se usa

bolsa y mascara colocar un filtro entre la bolsa y la máscara.

Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz,

con las estrategias recomendadas en SDRA en pediatría (PALICC) de ventilación protectora

con volúmenes corrientes bajos (5-7 ml/kg), PEEP óptima para reclutamiento adecuado

(PaO2/FiO2 mayor de 150-175), presión meseta ≤ 28-30 cmH2O, driving pressure < 15 cmH2O,

hipercapnia permisiva (pH > 7,20), etc. Objetivo SpO2 92-97%, en casos graves el mínimo

aceptable es 88%.

Característicamente la neumopatía del COVID-19 en el paciente crítico, aunque conlleva

hipoxemia profunda, suele presentarse en pulmones con complianza relativamente

conservada. Para el manejo de la hipoxemia del adulto intubado, la ventilación en prono

precoz y las maniobras de reclutamiento, parecen ser de gran utilidad.

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Considerar decúbito prono de forma precoz (PaO2/FiO2 < 150, IO >12). En los pacientes

adultos en los que no se ha alcanzado un adecuado reclutamiento, parece que la ventilación

en prono está resultando muy efectiva. En SDRA moderado-grave se recomienda el decúbito

prono durante 12-18 horas, considera su uso >24 h en la fase inicial de la enfermedad.

https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs. La posición prona puede ser

discontinuada si PaO2/FiO2 > 150. Se recomienda especial atención a la posible desconexión

del circuito al girar el paciente.

En caso de hipoxemia que no responde a la optimización de VMI se sugiere realizar

maniobras de reclutamiento. En adultos recomiendan la maniobra tradicional de alto nivel

de CPAP 35-40 cm de H2O durante 40 segundos. Esta maniobra puede resultar peligrosa si

el paciente no está hemodinámicamente estable. El PALICC recomienda la maniobra en

pasos (maniobra de Hodgson).

El empleo de óxido nítrico (NO) en pacientes adultos no parece que aporta una mejora

significativa y puede producir un deterioro de la función renal. Valorar su uso como rescate,

en casos en los que persiste hipoxemia tras optimización de la VMI y en los que se sospecha

que existe un reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica. Si no hay respuesta, retirarlo.

En caso de hipoxemia refractaria a pesar de la optimización de la VMI, uso de tratamientos

de rescate y decúbito prono se sugiere el uso de ECMO VV o VA en función de la afectación

cardiaca (miocarditis) cuyas indicaciones, no difieren de las habituales. Hay estudios que

sugieren una reducción en la mortalidad con su uso. Este procedimiento este reservado a

centros con experiencia en la técnica.

En pacientes intubados, la sedación profunda es obligada. La respiración espontánea suele

desencadenar accesos de tos que pueden desestabilizar al paciente. En casos graves,

especialmente durante las maniobras de pronación y despronación, se debe asociar

relajantes musculares, primeras 24-48 h (preferiblemente en bolos y no en perfusión, para

intentar evitar la miopatía del enfermo crítico y la dificultad en el posterior destete). Valorar

perfusión continua si hay asincronías, sedación profunda, posición prona, o presión meseta

elevada de manera continua.

Se recomienda minimizar las desconexiones del TET y utilizar sistemas de aspiración

cerrados. Se recomiendan los sistemas intercambiadores de calor humedad (HME) en lugar

de la humidificación activa. La humidificación activa conlleva el riesgo de aerosoles, mientras

que la pasiva requiere el cambio de filtro cada 24 horas. Se recomienda utilizar filtros

antivirales/antibacterianos en las ramas del respirador y cambiarlos cada 24 horas. Se

recomienda clampar el TET en caso de desconexión inesperada. No se recomienda la

fisioterapia ni la tos asistida de rutina.

9.3. Soporte hemodinámico

En adultos entre el 1 y el 35% refieren shock y entre el 7 y 23% presentan elevación de

marcadores de daño cardiaco.

Valorar marcadores clínicos (como tensión arterial, frecuencia cardiaca, perfusión periférica,

diuresis o el estado neurológico), analíticos (como la evolución del lactato sérico o la SvO2)

y de monitorización avanzada si es necesaria (como el gasto cardiaco).

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En la fase inicial de resucitación, en caso necesario, se recomienda realizar expansión de

volumen cuidadosa con cristaloides isotónicos (en bolos de 10-20 ml/kg) guiada por la

respuesta, y vigilando los signos de sobrecarga de volumen.

Tras la fase inicial de resucitación, se sugiere un manejo conservador de líquidos evitando

los balances positivos, que se han asociado a una peor evolución respiratoria y a una mayor

morbimortalidad. Se recomienda usar cristaloides (soluciones balanceadas o SS0,9%) no

usar gelatinas ni almidones.

En pacientes hipotensos o con disfunción cardiovascular se sugiere usar

noradrenalina/adrenalina, como primera línea de agentes vasoactivos. Valorar el uso de

otras drogas como la dobutamina si hay evidencia de disfunción cardiaca, o la

terlipresina/vasopresina si hay hipotensión que no responde a noradrenalina.

En caso de shock refractario valorar asociar corticoides (hidrocortisona).

Pueden requerir también terapia continua de reemplazo renal, por presentar disfunción

renal y/o balance positivo de líquidos que no responde a la administración de diuréticos.

El uso de la ecografía a pie de cama puede ser una herramienta muy útil en el manejo de

estos pacientes.

9.4. Tratamiento farmacológico

Fundamentalmente se centra en un tratamiento antivírico contra el virus SARA-CoV-2 y en un

tratamiento dirigido a controlar una respuesta inflamatoria disrregulada, que puede jugar un

papel importante en el caso de los pacientes graves.

Así se ha descrito un síndrome de tormenta de citoquinas caracterizado por un fallo

multiorgánico fulminante y elevación de niveles de citoquinas, similar al que se produce en el

síndrome hemofagocítico. Sugiriendo en caso de sospecha de éste el tratamiento con

corticoides e inmunosupresores.

No existe actualmente evidencia procedente de ensayos clínicos controlados para

recomendar un tratamiento específico para el coronavirus SARS-CoV-2 en pacientes con

sospecha o confirmación de COVID-19. No obstante, esta información podría cambiar

rápidamente debido a los resultados de varios ensayos clínicos en marcha.

Los tratamientos con medicamentos en investigación deberían ser administrados solo en el

contexto de ensayos clínicos aprobados o en el marco del uso de medicamentos en

situaciones especiales, con estricta monitorización clínica.

En estos momentos, se dispone en España de un ensayo clínico en marcha para el

tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 con Remdesivir.

9.4.1. Antibioterapia empírica

No está indicada la administración sistemática de antibióticos. Se valorará en función de la

gravedad del cuadro clínico y de la sospecha de sobreinfección bacteriana.

Si hay sospecha de sepsis y shock séptico se empleara antibioterapia intravenosa empírica

según la clínica, edad y características del paciente, siendo en este caso fundamental que se

administre en la primera hora o cuanto antes.

Si hay sospecha de neumonía y/o sepsis en paciente sano procedente de la comunidad con

sobreinfección bacteriana (leucocitosis y elevación de PCR y especialmente PCT), iniciar

12

antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico, cefotaxima o ceftriaxona. Idealmente,

antes de iniciar la antibioterapia empírica, se deberán tomar muestras de aspirado bronquial

(en pacientes intubados) y hemocultivos.

Actualmente muchos protocolos en adultos recomiendan asociar azitromicina oral durante

5 días, por su efecto antimicrobiano e inmunoregulador.

En la selección del tratamiento antibiótico empírico inicial se valorará la situación previa del

paciente (paciente sano o con comorbilidades, ventilación mecánica, etc.), ajustándose a las

características de cada caso.

Se debe recoger estudio microbiológico siempre que sea posible antes del inicio y no

olvidar suspender o desescalar según los resultados. La PCT ha demostrado ser de ayuda

para ajustar y disminuir la duración del tratamiento de antibiótico.

9.4.2. Antitérmicos

En el caso de presentar fiebre, se recomienda el uso de paracetamol. El uso de

antinflamatorios no esteroideos es fuente de debate, la AEMPS recientemente ha

comunicado que no hay datos que indiquen que el ibuprofeno agrave la infección COVID-

19, aunque por prudencia, en el caso de fiebre la primera línea de tratamiento es el

paracetamol.

9.4.3. Tratamiento antiviral

El tratamiento antiviral se debe individualizar. Las opciones terapéuticas son las siguientes:

Oseltamivir: sólo se contempla en caso de coinfección con gripe.

Lopinavir/ritonavir:

No se sugiere su uso rutinario. El empleo de lopinavir/ritonavir (Tabla 4) se considerará en

niños con patología de base e inmunodeprimidos de cualquier gravedad y en niños graves

en UCIP (en espera de otras opciones como Remdesivir).

La duración del tratamiento es individualizada hasta que desaparece la fiebre o como máximo 14 días. Su utilidad está cuestionada actualmente a raíz de un ensayo clínico publicado

recientemente (NEJM, 18 marzo) realizado en adultos hospitalizados con COVID19 en China

por fracaso respiratorio hipoxémico (SpO2 < 94% y PaO2/FiO2 < 300), el tratamiento con

Lopinavir/Ritonavir no supuso mejoría clínica en ninguno de los parámetros de resultado

medidos, incluidas la carga viral y la mortalidad. El porcentaje de efectos adversos, el

principal fue la linfopenia, fue similar en ambos grupos, (48,4% vs 49,5%), aunque los efectos

adversos grado 3 y 4 fueron el doble en el grupo del tratamiento. Los efectos adversos

gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) fueron también el doble de prevalentes en el

grupo de tratamiento, y sin embargo los efectos adversos muy graves (el principal fue la

evolución a SDRA grave) aparecieron más en el grupo de tratamiento standard. Un 13% de

los pacientes del grupo de tratamiento tuvieron que dejar de tomar el tratamiento debido

a los efectos adversos.

Un aspecto importante del estudio es el inicio tardío del tratamiento (media 13 días desde

inicio enfermedad), lo que ha podido influir en los resultados. Existen varios ensayos clínicos

en marcha sobre tratamiento antiviral.

El lopinavir/ritonavir tiene con frecuencia efectos adversos gastrointestinales al inicio del

tratamiento (diarrea, vómitos).

13

Puede aumentar el QTc (Ver anexo 1), con mayor riesgo si asocia a otros fármacos que

también lo prolonguen.

Lopinavir/ritonavir es un inhibidor de CY3A del P450, y puede aumentar niveles de los medicamentos metabolizados por este enzima. Sus posibles interacciones se pueden consultar en:

Ver lista completa en ficha técnica: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80104/FT_80104.html

Herramienta para consultar interacciones: https://www.hivdruginteractions.org/checker, http://www.covid19-druginteractions.org/

Tabla 4. Dosis de Lopinavir/ritonavir (según ficha técnica)

Pautas de dosificación pediátrica basadas en peso corporal de 6 meses a 18 años

Peso corporal (Kg) Dosis: mg/kg/12 horas

Volumen de la solución oral administrada con comida cada 12 horas Solución: 80 mg lopinavir/20 mg ritonavir por ml

7 a 15 kg 12/3 mg/kg 0,15 ml/kg

15-40 kg 10/2,5 mg/kg 0,125 ml/kg

> 40 kg Dosis de adulto 400 mg/100 mg c/12 horas

Las dosis basadas en peso corporal se basan en estudios limitados.

Si se administra por SNG no puede ser de poliuretano (Kaletra contiene alcohol), usar sondas polivinilo o silicona.

Pauta posológica de 2 semanas a 6 meses

Basada en peso (mg/kg) Basada en ASC (mg/m2) Frecuencia

16/4mg/kg (corresponde a 0,2ml/kg)

300/75 mg/m2

(corresponde a 3,75ml/m2). Dos veces al día con la comida.

El área de la superficie corporal: ASC (m2) se puede calcular según: √ Altura (cm) x peso

(kg) / 3600.

No está indicado en menores de 15 días de vida.

Remdesivir:

Se está ensayando su uso en adultos y podría ser una opción terapéutica en pacientes

pediátricos graves con ventilación mecánica y sin necesidad de inotrópicos. Las dosis

propuestas para la población pediátrica son:

≥ 40 kg de peso: igual que adultos: dosis de carga el primer día de 200 mg/iv seguido

de una dosis de mantenimiento de 100 mg/iv al día desde el día 2 al día 10.

< 40 Kg de peso: dosis de carga el primer día de 5 mg/kg iv seguido de una dosis de

mantenimiento de 2,5 mg/kg iv al día desde el día 2 al día 9.

Requiere uso compasivo y contactar con AEMPS (ver página web del Ministerio). Los

criterios propuestos para aprobar el tratamiento con Remdesivir son los siguientes (en

algún caso pediátrico se ha aceptado sin necesidad de ventilación mecánica:

Criterios de inclusión:

Hospitalización.

Confirmado SARS-CoV-2 por PCR.

Ventilación mecánica invasiva.

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Criterios de exclusión:

Evidencia de fallo multiorgánico.

Inotrópicos para mantener presión arterial.

ALT > 5 x valores normales.

Cr Clearance <30 mL/min o diálisis o hemofiltración veno-venosa continua. El principal efecto adverso es la hipotensión durante la infusión. Remdesivir no puede ser empleado con otros fármacos experimentales para la infección COVID- 19 (ej. lopinavir/ritonavir). Si el paciente recibe lopinavir/ritonavir debe suspenderse al menos 12 horas antes (preferible 24 horas antes). Modo de preparación: Cada vial de remdesivir contiene 150 mg. Cada vial debe reconstituirse con 29 mL de agua para preparaciones inyectables, obteniendo una concentración final de 5 mg/mL. Este vial se diluye en solución salina fisiológica de 100-250 mL a pasar en 30 min.

Cloroquina e Hidroxicloroquina:

No hay evidencia para la recomendación de su uso en COVID-19.

En trabajos recientes se destaca el poder de la hidroxicloroquina para disminuir la carga

viral en pacientes infectados por SARS-CoV-2, efecto que parece potenciarse con su

asociación con azitromicina.

Se podría plantear su uso en casos graves que precisen ingreso en UCIP o en

inmunodeprimidos con neumonías intersticiales.

Aunque no está establecida la dosis en el caso de infección por SARS-CoV-2, en niños con

neumopatías intersticiales existe experiencia de uso de hidroxicloroquina con las

siguientes dosis:

Dosis de carga: 6,5 mg/kg/dosis cada 12 horas (máx. 400 mg/dosis)

Mantenimiento: 6,5 mg/kg/día dividido cada 12 horas (máx. 400 mg/día), 4 días más.

Se administra durante 5 días, si se mantiene más de 5 días, se recomienda bajar la dosis a la mitad, máxima duración 10 días. Para ajustar la dosis, se puede solicitar a farmacia como Fórmula Magistral en solución. Hay que tener en cuenta que 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina equivalen a 155 mg de hidroxicloroquina base. En menores de 30 kg por la complejidad de posología se puede valorar administrar cloroquina, aunque parece menos eficaz y hidroxicloroquina sería la de la primera elección. El fosfato de cloroquina (Resochin) está disponible en comprimidos de 250 mg. Efectos secundarios: se debe vigilar la aparición de hipoglucemia, toxicidad hematológica, musculoesquelética y ocular. Produce prolongación del QT, se debe realizar control de ECG si se asocia a otros fármacos que produzcan prolongación QT (anexo 1).

9.4.4. Tratamiento antiinflamatorio:

Tocilizumab. Bloquea el receptor de la IL-6. Los pacientes COVID-19 con hipoxemia grave con frecuencia asocian un síndrome hiperinflamatorio que puede estar implicado en el agravamiento de la afectación pulmonar y sistémica propias de la infección. En tales casos los inhibidores de IL-6 pueden atenuar la liberación de citoquinas y la producción de reactantes de fase aguda. Aunque actualmente no hay evidencia para recomendar su uso, está en investigación y su indicación podría realizarse en los cuadros o formas más graves. No hay datos en menores de 2 años. Requiere determinación de IL-6 pre y tras 24 horas de la última administración.

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Es esperable un incremento de IL-6 e IL-12. Por tanto, se planteará en pacientes graves (preferiblemente en UCIP) y con elevación de IL-6 por encima de los valores del laboratorio de referencia (en general >35 pg/mL) y/o dímero D (>400 ng/mL o aumento progresivo). Las dosis empleadas son las recomendadas en síndrome de liberación de citoquinas por CAR-T cells son:

<30 kg: 12 mg/kg/iv (diluir hasta 50 cc con SSF y administrar en 1 hora).

≥30 kg: 8 mg/kg/iv (diluir hasta 100 cc con SSF y administrar en 1 hora). Dosis máxima: 800 mg por infusión.

Máximo 3 infusiones: la segunda infusión 8-12 horas después de la primera. Si la respuesta es parcial o incompleta, administrar tercera infusión a las 16-24 horas de la segunda. Efectos 2º como fiebre y escalofríos durante la infusión. Mayor susceptibilidad a infecciones o alteraciones hepáticas, leucopenia o trombopenia. Se ajustan las dosis o se suspenden si hay un aumento GPT >3-5 veces, plaquetas < 100.000 o Neutrófilos < 1.000/mm3.

Corticoides sistémicos:

Como norma general no están recomendados.

Además, en estudios previos en pacientes con SARS, MERS e incluso gripe han demostrado

que no tienen efectos beneficiosos e incluso se ha retrasado el aclaramiento del virus.

Aunque se puede valorar su administración en casos de SDRA grave, shock séptico, (según

las nuevas indicaciones de la campaña SSC), encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando

exista un broncoespasmo franco con sibilancias.

En caso de indicarse se recomienda: metilprednisolona intravenosa (1-2 mg / kg / día)

durante 5 a 7 días, pero no para uso a largo plazo.

Inmunoglobulinas intravenosas: En principio no está indicado su uso en COVID-19. Se han empleado en casos graves pero su indicación y eficacia no se han demostrado. Las dosis utilizadas son: 1 g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, 5 días.

En resumen, no existe un tratamiento etiológico eficaz que se haya demostrado para el tratamiento del COVID-19, por lo que actualmente se utilizan diversos esquemas de tratamiento y asociaciones de fármacos sin que ninguno haya demostrado su superioridad sobre otro:

Un esquema de tratamiento empleado en pacientes graves es comenzar el tratamiento con liponavir/ritonavir (si se usa debe hacerse de forma precoz), asociado a hidroxicloroquina y beta interferón subcutáneo, mientras se espera la aprobación del uso de Remdesivir y cuando es posible administrar Remdesivir se suspende el tratamiento con liponavir/ritonavir.

En algunos protocolos, tras los resultados ya expuestos del ensayo clínico con liponavir/ritonavir se está dejando de utilizar este antivírico y el tratamiento inicial se realiza con hidroxicloroquina asociada a azitromicina.

Además, en los pacientes más graves o de mala evolución se realiza tratamiento con Tocilizumab (aunque, como en otros tratamientos, su uso precoz podría tener mejores resultados).

Otros tratamientos que se están utilizando como inmunorreguladores son los corticoides o las inmunoglobulinas (éstas especialmente en pacientes con linfopenias severas).

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En la situación epidemiológica actual, la escasa disponibilidad de algunos de estos medicamentos, algunos de ellos con una eficacia que sí está demostrada en otras enfermedades, puede condicionar su utilización para tratamiento del COVID-19.

10. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN

Se recomienda consultar los documentos del Ministerio de Sanidad que detallan la actuación en

cada caso, así como las recomendaciones del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales en los

diferentes centros.

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Anexo 1: Control del intervalo QT en pacientes con COVID-19 en tratamiento con fármacos antivirales: Indicaciones: Pacientes que llevan dos o más fármacos que pueden prolongar el QT Fármacos que prolongan el QT:

Lopinavir/ritonavir

Hidroxicloroquina.

Azitromicina

Otros fármacos habituales que prolongan el intervalo QT: omeprazol, ondansetrón, eritromicina, piperacilina-tazobactan, fluconazol, quinolonas, amiodarona, antiarrítmicos IC, sotalol, antihistamínicos, primperam, haloperidol, etc. Listado de fármacos en: www.qtdrugs.org.

Control de ECG:

Realizar ECG basal antes de iniciar el tratamiento.

Realizar ECG de control a las 24-48h de iniciar el tratamiento. Valoración:

QTc normal 380-460 mseg.

Si QTc basal > 460 mseg valoración riesgo beneficio de forma individual: se recomienda no iniciar.

Si criterios de riesgo: QTc+ se prolonga más de 60 mseg o QTC > 500 mseg o presenta alternancia de la onda T se recomienda retirar los fármacos que alargan el QT y repetir ECG diario hasta que se normalice (QTc < 460 mseg) por el riesgo de Torsade de Pointes.

Si QTc a las 48h sin criterios de riesgo se puede discontinuar el control ECG. Valorar repetir ECG después según síntomas, evolución y si se añaden otros tratamientos concomitantes que prolongan QT.

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