SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDESUPERINTENDÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE ___________________________________GERÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE _____________________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIÇÕES ESPECIAIS

1. Localização exata do ambiente que será avaliado: cidade, bairro, rua, número, CEP.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Local a ser avaliado: unidade, prédio, andar, setor, seção, sala e etc._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Descrição detalhada das atividades obrigatórias desenvolvidas no ambiente para cada cargo/função.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Frequência de realização das atividades para cada cargo/função (horas por semana)._______________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaramos para todos os fins de direito, que as informações acima prestadas são verídicas e correspondem com exatidão às atividades executadas pelos servidores.

É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas, constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do art. 297 do Código Penal.

________________________________________________Local e data

___________________________________________________________Nome completo, Masp ou Matrícula do responsável pelas informações

____________________________________________________________Assinatura

___________________________________ __________________________________Nome completo, Masp ou Matrícula da Nome completo, Masp ou Matrícula da

chefia imediata chefia mediata

______________________________________ _____________________________________Assinatura Assinatura

1

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDESUPERINTENDÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE ___________________________________GERÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE _____________________________________________RELAÇÃO DE SERVIDORES EM EXERCÍCIO NO LOCAL AVALIADO

Local avaliado: ________________________________________________________________________

MASP. NOME COMPLETO CARGO CATEGORIA PROFISSIONAL

___________________________________________________________Nome completo, Masp ou Matrícula do responsável pelas informações

____________________________________________________________Assinatura

2

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