(dissertação de débora cavalcanti 2013) · dÉbora silva cavalcanti consumo de ferro dietético...
TRANSCRIPT
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
DÉBORA SILVA CAVALCANTI
Consumo de Ferro Dietético e sua Associação com a Anemia
Ferropriva nas Famílias de Trabalhadores Rurais do Nordeste do
Brasil
Recife
2013
3
DÉBORA SILVA CAVALCANTI
Consumo de Ferro Dietético e sua Associação com a Anemia
Ferropriva nas Famílias de Trabalhadores Rurais do Nordeste do
Brasil
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do grau de Mestre em Nutrição. Área de Concentração: Nutrição em Saúde Pública.
Orientadora: Profᵃ. Dra . Mônica Maria Osório de Cerqueira
Recife
2013
2
4
DÉBORA SILVA CAVALCANTI
Consumo de Ferro Dietético e sua Associação com a Anemia Ferropriva nas
Famílias de Trabalhadores Rurais do Nordeste do Brasil
Dissertação aprovada em: 01 de março de 2013
Banca Examinadora
______________________________________________
Profª Drª Poliana Coelho Cabral Universidade Federal de Pernambuco – Campus Recife ______________________________________________
Profª Drª Juliana Souza Oliveira Universidade Federal de Pernambuco – Campus Vitória
______________________________________________
Profª Drª Luciana Pedrosa Leal Universidade Federal de Pernambuco – Campus Recife
Recife
2013
5
A Deus, que tem me concedido sabedoria e saúde, me guiado e me dado perseverança quando mais precisei.
À minha família, em especial aos meus pais, Mª de Fátima e Isaac, pelo incentivo e apoio em todas as minhas escolhas e decisões.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição e à Universidade Federal de Pernambuco pela oportunidade e suporte necessários à realização dessa pesquisa.
À Profª. Drª. Mônica Maria Osório de Cerqueira, minha orientadora e amiga, sempre presente, pelos ensinamentos que servirão para toda a vida, pelo exemplo de professora e pesquisadora. Obrigada pelos conselhos e confiança no meu trabalho.
À Profª. Drª. Poliana Coelho Cabral, pelo acolhimento em todos os momentos que precisei, pela sua competência, presteza e disponibilidade que contribuíram para engrandecer esta pesquisa.
À Profª. Drª. Juliana Souza Oliveira, pela participação exemplar no início da minha carreira no mestrado, pela confiança depositada em mim, pela disponibilidade e conselhos imprescindíveis, pelo exemplo de profissionalismo e competência.
Aos participantes da banca, pela aceitação, disponibilidade e contribuições valiosas.
Aos professores da Pós-Graduação que contribuíram para minha formação com seus conhecimentos transmitidos.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Nutrição, em especial Cecília Arruda e Neci Nascimento, pelo suporte e ajuda nas questões relacionadas diretamente com o mestrado, pelo trabalho exemplar.
Às alunas de iniciação científica, Nayalla e Natália, pela ajuda e disponibilidade nos momentos que mais precisei, pelo esforço e competência na realização das tarefas, pela contribuição valiosa na pesquisa.
À Vanessa Messias cuja alegria e eficiência foram indispensáveis para a concretização deste trabalho, pela amizade e companheirismo, pelo acolhimento no início do mestrado, pela confiança e estímulo ao longo do trabalho.
Aos colegas do mestrado, Andrea Marques, Diego Santos, Isabeli Pinheiro, José Luiz, Júlia Góis, Kellyane Correia, Priscila Nunes, Simone Silva, pela torcida e pensamentos positivos, em especial à Edynara Azevedo, grande amiga, pelo carinho e companheirismo em todas as horas, pelas grandes ajudas e forças sempre que precisei. Obrigada por tudo.
Às amigas de trabalho do Hospital Infantil Arlinda Marques, pelo incentivo e contribuições, em especial à Vanessa Cintra, pela amizade, pelo apoio e flexibilidade durante todo mestrado.
A todas as pessoas que contribuíram de forma direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.
Aos meus pais, Isaac e Fátima, pelo suporte em todos os sentidos, pelos ensinamentos.
7
Aos meus irmãos, André, Natália e Rafael que sempre acreditaram nos meus sonhos e objetivos, pelo companheirismo, elogios e gestos de amor.
Ao meu marido, Diogo, pela compreensão das minhas ausências e falta de tempo, pelo apoio e torcida desde a seleção do mestrado, pelo amor que me fortalece a cada dia, pelas sábias palavras quando mais precisava.
8
RESUMO
Embora a anemia atinja todas as camadas sociais, os indivíduos pertencentes às famílias de menor poder aquisitivo são mais suscetíveis ao problema. Desta maneira, as famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil representam um grupo de alto risco para a anemia, uma vez que recebem baixos salários. Considerando que o déficit na ingestão de ferro é um dos fatores determinantes da anemia ferropriva, o objetivo principal desta pesquisa foi verificar a correlação entre o consumo de ferro na dieta e a ocorrência desse problema carencial. Trata-se de um estudo observacional analítico a partir dos dados coletados no período de fevereiro a abril de 2007, em famílias de trabalhadores rurais, do município de Gameleira, Zona da Mata do Estado de Pernambuco. A população foi constituída por todos os membros destas famílias, representando 225 indivíduos. Foram realizados inquéritos alimentares de três dias pelo método de registro alimentar por pesagem direta dos alimentos e dosagem de hemoglobina por meio do equipamento Hemocue. Na avaliação das necessidades individuais de ingestão de ferro, utilizou-se o método da adequação aparente, e em seguida, foram comparados estes valores em escores “Z” entre os grupos de indivíduos, utilizando o teste “t” pareado. As dietas foram classificadas em baixa, média ou alta biodisponibilidade para a absorção do ferro. Para estimar a associação entre hemoglobina e as variáveis dietéticas, assim como, entre estas e a anemia foram utilizados a correlação de Spearman e o teste de Mann-Whitney, respectivamente. A prevalência de anemia foi elevada em todas as faixas etárias, sendo maior (67,6%) no grupo de crianças <5 anos, com média de hemoglobina de 10,37 g/dL (dp= 1,30 g/dL). A análise da adequação aparente do consumo de ferro também mostrou as crianças <5 anos como o grupo mais prejudicado, apresentando menor média de consumo (5,03±3,78) e baixo percentual de adequação aparente deste consumo (53,1%). A maioria das crianças <5 anos apresentou um percentual elevado de dieta com baixa biodisponibilidade de ferro (47,5%). As análises de correlações entre a hemoglobina ou ocorrência de anemia e as variáveis dietéticas mostraram associação estatisticamente significativas para ferro total, ferro heme, ferro não-heme, suas biodisponibilidades e carnes. Os resultados demonstram que o consumo inadequado de ferro dietético e dos fatores facilitadores da sua absorção são considerados determinantes para a ocorrência da anemia ferropriva. As famílias vivenciam insegurança alimentar intrafamiliar, com discriminação do consumo de alimentos fontes de ferro entre os membros. Portanto, torna-se necessário, de forma imediata, a inclusão de vigilância do estado nutricional de ferro e de outros micronutrientes, como parte dos cuidados permanentes com a saúde das famílias dos trabalhadores de cana-de-açúcar, especialmente no Nordeste do Brasil, a fim de implementar estratégias eficazes para a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) nesta população.
Palavras-chave: Anemia ferropriva. Ferro na dieta. Família. Segurança Alimentar e Nutricional.
9
ABSTRACT
Although the anemia reaches all levels of society, the individuals belonging to the lower income families are more susceptible to that problem. Thus, families of rural workers in the Northeast of Brazil represent a high risk group for anemia, once they receive low wages. Whereas the deficit in iron intake is one of the determinant factors of iron-deficiency anemia, the main objective of this research was to investigate the correlation between the intake of dietary iron and the occurrence of this deficiency problem. This is an observational analytic study from data collected between February and April of 2007, in rural workers families in the city of Gameleira, Zona da Mata of state of Pernambuco. The study population was consisted by all the members of these families, representing 225 individuals. Dietary surveys were conducted for three days by the method of dietary record by direct weighing of food and hemoglobin dosage was obtained using the HemoCue equipment. In evaluating the individual needs of iron intake was used the method of the probability of adequacy, and then these values were compared with scores "Z" between the groups of individuals using the paired t-test. Diets were classified into low, medium or high bioavailability for iron absorption. To estimate the association between hemoglobin and dietary variables as well as between these and anemia were used Spearman correlation and Mann-Whitney test, respectively. The prevalence of anemia was high in all ages groups, being higher (67.6%) in the group of children <5 years, with an average hemoglobin of 10.37 g/dL (SD= 1.30 g/dL). The analysis of probability of adequacy from the iron intake also showed the children <5 years as the most affected group with lower average of consumption (5.03 ± 3.78) and low percentage of probability of adequacy (53.1 %). Most children <5 years shows a high percentage of dietary with low iron bioavailability (47.5%). The correlations analyzes between hemoglobin or anemia occurrence and the dietary variables showed statistically significant association for total iron, heme iron, nonheme iron, its bioavailability and meats. The results show that inadequate intake of dietary iron and of the facilitating factors are considered determinant for the occurrence of iron-deficiency anemia. The families experience intrahousehold food insecurity with discrimination of iron intake of food source among members. Therefore, it is necessary, immediately, to include monitoring of the nutritional status of iron and other micronutrients as part of the permanent health care of the harvesters families, especially in the Northeast of Brazil, to implement effective strategies for Food and Nutrition Security (FNS) in this population.
Key Words: Iron-deficiency anemia. Dietary iron. Family. Food and Nutrition Security.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Diagrama conceitual da relação entre deficiência de ferro e anemia em uma população hipotética ...............................................................................................17 Figura 2- Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia .............................................27
Quadro 1- Principais métodos de inquéritos alimentares ...............................................................35
Artigo Original:
Gráfico 1- Médias de ferro heme, ferro não heme e ferro total da dieta, segundo estágios de vida das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007......................................................................................................70 Gráfico 2- Biodisponibilidade do ferro da dieta das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007............................................................................71
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Classificação da anemia ferropriva como um problema de Saúde Pública....................17
Tabela 2- Recomendações dietéticas de ferro ...............................................................................31
Tabela 3- Distribuição dos indivíduos segundo as faixas etárias e sexos das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007. ...............................................41
Tabela 4- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em mulheres de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of Foods Intakes by Individuals, 1994-1996......................................................................45 Tabela 5- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em homens de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of Foods Intakes by Individuals, 1994-1996......................................................................46 Tabela 6- Método para classificar a biodisponibilidade do ferro presente das dietas ....................48 Tabela 7- Pontos de cortes para anemia ferropriva segundo grupos etários ..................................49
Artigo Original:
Tabela 1- Prevalência de anemia, média da concentração sérica de hemoglobina, ingestão média
e adequação aparente do consumo de ferro, segundo os estágios de vida das famílias
de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007.............................................67 Tabela 2- Associação do ferro heme, ferro não heme e ferro total, suas biodisponibilidades,
vitamina C e carnes da dieta com a hemoglobina e a anemia das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007.................................................68
Tabela 3- Comparação da ingestão aparente de ferro entre grupos por idade das famílias de
trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007.................................................69
12
SUMÁRIO
1 Apresentação.............................................................................................................................12
1.1 Relevância do Estudo ..............................................................................................................12
1.2 Estruturada Dissertação ...........................................................................................................14
1.3 Questão Condutora ..................................................................................................................14
1.4 Hipótese...................................................................................................................................14
1.5 Objetivo Geral .........................................................................................................................14
1.6 Objetivos específicos...............................................................................................................14
2 Revisão da Literatura...............................................................................................................16
2.1 Anemia Ferropriva...................................................................................................................16
2.1.1 Definição ..............................................................................................................................16
2.1.2 A Anemia no Contexto da Transição Epidemiológica e Nutricional ...................................18
2.1.3 Fatores Determinantes da Anemia........................................................................................22
2.1.4 Consequências da Anemia....................................................................................................27
2.1.5 Avaliação do Estado Nutricional de Ferro ...........................................................................28
2.1.6 Recomendações de Ingestão de Ferro .................................................................................29
2.1.7 Tipos de Ferro da Dieta ........................................................................................................31
2.1.8 Absorção do Ferro da Dieta..................................................................................................32
2.1.9 Avaliação do Consumo Alimentar .......................................................................................34
2.1.10 Prevenção e Tratamento da Anemia...................................................................................38
3 Métodos .....................................................................................................................................40
3.1 Local de Estudo .......................................................................................................................40
3.2 Delineamento do Estudo..........................................................................................................40
3.3 População do Estudo ...............................................................................................................41
3.4 Coleta de Dados.......................................................................................................................41
3.5 Processamento e Análise dos Dados .......................................................................................42
3.6 Aspectos Éticos .......................................................................................................................50
4 Resultados (Artigo Original) ...................................................................................................51
5 Considerações Finais ................................................................................................................72
Referências ...................................................................................................................................75
13
APÊNDICES................................................................................................................................85
APÊNCICE A - Percentual de consumo de alimentos ricos em ferro segundo a faixa etária das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar..................................................86 APÊNCICE B - Registro do consumo alimentar............................................................................87
ANEXO.........................................................................................................................................88
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...................................................................89
12
1 Apresentação
1.1 Relevância do Estudo
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia afeta uma em cada quatro
pessoas. Isto corresponde a 24,8% da população mundial (WHO, 2008). Dessa forma, a anemia é
considerada o principal problema carencial do mundo. Apesar das maiores prevalências serem
encontradas em crianças e gestantes, os grupos de risco para essa carência nutricional envolvem
todos os ciclos de vida dos indivíduos.
Há mais de três décadas, o Brasil vem sofrendo marcantes mudanças no seu cenário
epidemiológico e nutricional, no qual a desnutrição e os déficits estaturais, especialmente em
crianças, decaem e, em contrapartida, o sobrepeso e a obesidade se elevam, em todas as faixas
etárias. Por sua vez, é possível observar uma melhoria sobre as principais carências nutricionais,
inclusive de micronutrientes, entretanto, a anemia ferropriva continua a manter níveis epidêmicos
na população, principalmente nas crianças, tornando-se a principal deficiência nutricional do país
(BATISTA-FILHO et al., 2008).
As elevadas prevalências de anemia por deficiência de ferro podem ser decorrentes de
mudanças nos padrões alimentares da população, ao longo dos anos, caracterizando os processos
de transição epidemiológica e nutricional. A globalização constitui um fenômeno influenciador
das transformações culturais e nos estilos de vida das pessoas, levando-as a adotarem novos
costumes, hábitos e práticas alimentares, influenciados pela industrialização em detrimento dos
produtos regionais (BATISTA-FILHO, ASSIS, KAC, 2007; DOMENE, 2011).
Deste modo, o século XXI vivencia problemas antagônicos de carência e excesso de
nutrientes, simultaneamente, em diversos espaços geográficos e estratos de renda familiar do
Brasil que necessitam de intervenções imediatas.
A anemia é considerada um problema carencial de etiologia multifatorial, sendo
frequentemente, a deficiência de ferro e a baixa biodisponibilidade desse mineral na dieta, os
principais fatores de risco para a ocorrência da anemia, além da ingestão baixa de vitamina A,
B12, C, entre outros nutrientes, evidenciando a importante influência do consumo alimentar na
ocorrência deste problema nutricional (WHO, 2008).
13
Considerando que a Segurança Alimentar e Nutricional visa garantir e facilitar o acesso
ao alimento para a sociedade brasileira, e também assegurar que os indivíduos tenham hábitos
alimentares saudáveis a fim de promover a saúde e o bem estar de modo geral, faz-se necessário
voltar atenção especial para as regiões brasileiras com maiores desigualdades sociais e
econômicas, como o Nordeste do Brasil. Nesta Região a população vive em constante
insegurança alimentar e nutricional, abrangendo os municípios de piores Índices de
Desenvolvimento Humano (IDH) do Brasil (PNUD, 2011).
Embora a anemia atinja todas as camadas sociais, os indivíduos pertencentes às famílias
de menor poder aquisitivo são mais suscetíveis a apresentarem esse problema carencial
(BORGES et al., 2009). Desta maneira, as famílias de trabalhadores rurais, especialmente do
município de Gameleira, em Pernambuco, um dos municípios de mais baixo IDH do Nordeste do
Brasil, 0,59 (PNUD, 2003), geralmente recebem baixos salários, repassados irregularmente,
sofrendo, assim, um quadro de instabilidade financeira e representando um grupo de alto risco
para a anemia ferropriva.
Todavia, vários estudos confirmam que perante um mesmo nível de insegurança alimentar
domiciliar, é possível observar, entre membros de uma mesma família, práticas de distribuição
intra-familiar de alimentos desiguais (JYOTI, FRONGILLO, JONES, 2005; HADLEY et al.,
2008; GEWA et al., 2009; NDIKU et al., 2011). Podendo então, aparecer quadros opostos de
diversas grandezas na saúde dos membros de uma mesma família.
Nesse sentido, o sucesso no combate às carências nutricionais tem estreita relação com a
capacidade de conhecer os fatores intervenientes ao problema carencial, neste caso, à anemia.
Portanto, avaliar o consumo de ferro dietético, entre os membros das famílias de determinadas
populações possibilita identificar os grupos em risco nutricional, assim como elaborar e implantar
estratégias eficazes de políticas para a Segurança Alimentar e Nutricional - SAN (IOM, 2006;
OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006). Além disso, ainda existe escassez de estudos dietéticos
populacionais que investiguem o déficit da ingestão de ferro como fator determinante da anemia
nos diferentes ciclos de vida. Desta maneira, este trabalho almeja contribuir com este aspecto nos
estudos de anemia ferropriva.
Diante deste contexto, ressalta-se a importância do presente trabalho em identificar o
consumo de ferro na dieta das famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil e a sua
relação com a presença da anemia ferropriva, tendo em vista que frequentemente, a deficiência de
14
ferro e a baixa biodisponibilidade desse mineral na dieta são um dos principais fatores de risco
para a ocorrência da anemia (WHO, 2008).
1.2 Estrutura da Dissertação
Esta dissertação consta de cinco capítulos, a saber: 1- Apresentação, 2- Revisão da
Literatura, 3- Métodos, 4- Resultados e 5- Considerações Finais. O capítulo de resultados está
apresentado em forma de artigo original que será submetido para publicação na Revista de
Nutrição.
1.3 Questão condutora
Qual o consumo de ferro na dieta das famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do
Brasil e a sua relação com a presença da anemia ferropriva?
1.4 Hipótese
Existe diferença no consumo de ferro da dieta entre os membros das famílias de
trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil que se relaciona de maneira inversa à ocorrência da
anemia ferropriva e essa correlação se apresenta de modo diferente entre os ciclos de vida.
1.5 Objetivo Geral
Verificar a associação entre o consumo de ferro na dieta e a ocorrência de anemia
ferropriva em famílias de trabalhadores rurais.
1.6 Objetivos Específicos
• Determinar a prevalência de anemia ferropriva nos diferentes ciclos de vida;
• Estimar o consumo de ferro total, ferro heme e ferro não-heme, e das suas
biodisponibilidades na dieta das famílias;
15
• Descrever a ingestão aparente de ferro dos indivíduos nos diferentes ciclos de vida;
• Verificar associação e o grau de correlação da hemoglobina e da ocorrência de anemia
com as seguintes variáveis: ferro total, ferro heme, ferro não-heme, biodisponibilidades de
ferro, vitamina C e carnes.
• Analisar a ingestão aparente de ferro entre os membros das famílias.
16
2 Revisão da Literatura
2.1 ANEMIA FERROPRIVA
2.1.1 Definição
As deficiências nutricionais são caracterizadas por desequilíbrios orgânicos devido à
baixa oferta e/ou biodisponibilidade e inadequado metabolismo dos nutrientes necessários ao
bom funcionamento do organismo que, por sua vez, causam alterações fisiopatológicas que
acarretam prejuízos funcionais e consequentemente danos bioquímicos e físicos (MARTÍNEZ,
2001).
A carência de origem nutricional conhecida como anemia é um estado no qual a
concentração de hemoglobina sanguínea está abaixo dos valores considerados normais para o
indivíduo, em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais (ferro, ácido fólico e
vitamina B12), necessários à formação da hemoglobina (WHO, 2001). Esta carência nutricional
pode também aparecer no indivíduo devido à presença de algumas infecções como a malária,
parasitoses e outras morbidades (WHO, 2008).
A hemoglobina é o indicador mais utilizado para a triagem da deficiência de ferro, sendo
os termos “anemia”, “deficiência de ferro” e “anemia por deficiência de ferro” muitas vezes
utilizados de forma intercambiáveis. Porém, existem vários estágios de deficiência de ferro no
organismo humano, em que mesmo que a anemia esteja ausente, pode haver prejuízos de reservas
e funcionamento orgânicos devido à carência de ferro. A anemia ferropriva deve ser considerada
como um subconjunto da deficiência de ferro, isto é, representando o estágio final dessa
deficiência no organismo (WHO, 2001).
A relação entre a anemia, deficiência de ferro e anemia ferropriva na população é
ilustrada na figura 1. Ressalta-se que a extensão da sobreposição desses três problemas varia na
população, de acordo com o gênero e grupos etários (WHO, 2001).
17
Figura 1 – Diagrama conceitual da relação entre deficiência de ferro e anemia em uma população hipotética
Fonte: WHO (2001, p.5)
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia ferropriva é considerada um
problema de saúde pública quando este alcança mais de 5% dos indivíduos de uma população
(Tabela 1).
Tabela 1 – Classificação da anemia ferropriva como um problema de Saúde Pública PREVALÊNCIA DE ANEMIA (%) CATEGORIAS DO PROBLEMA
≤ 4,9 Sem Problema de Saúde Pública
5,0-19,9 Problema de Saúde Pública leve
20,0-39,9 Problema de Saúde Pública moderado
≥ 40,0 Problema de Saúde Pública grave Fonte: WHO (2008, p.6)
A anemia por deficiência de ferro, especificamente, continua sendo um problema de
saúde pública mundial, afetando os países ricos e pobres, e todas as fases do ciclo da vida, com
efeitos deletérios para a qualidade de vida e saúde da população, assim como para o
desenvolvimento social e econômico em geral (WHO, 2001, 2008). Esse distúrbio é um dos mais
prevalentes e importantes das deficiências nutricionais, sendo considerado predominante em
praticamente todos os países industrializados, e também se traduz em relevante indicador de má
ANEMIA
FERROPRIVA
ANEMIA
DEFICIÊNCIA DE FERRO
POPULAÇÃO TOTAL
18
nutrição e precariedade da saúde (BORGES et al., 2009; TEIXEIRA-PALOMBO;FUJIMORI,
2006; WHO, 2001, 2008).
Segundo Oliveira, Osório & Raposo (2006), “O estudo da composição da dieta é de
extrema importância para a identificação dos fatores de risco para o desenvolvimento desse
problema nutricional e, consequentemente, para o planejamento de intervenções.” Além do mais,
não basta apenas descrever os fatores associados para a ocorrência da anemia, mas também
identificar meios de combatê-la de forma rápida e eficiente na população.
2.1.2 A Anemia no Contexto da Transição Epidemiológica e Nutricional
Aproximadamente nas últimas três décadas, a relevância da deficiência de ferro e da
anemia como um problema de saúde pública tem sido cada vez mais reconhecida pelas
autoridades de saúde e pelos poderes públicos (WHO, 2001). Os problemas relacionados à
anemia nutricional, assim como, a prevenção da deficiência de ferro, têm sido metas de atenção
da Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1959 (WHO, 1959). A partir de 1980 foi
possível estimar a prevalência da anemia em 600 milhões de indivíduos ou mais em todo o
mundo, representando aproximadamente 15% da população mundial. Contudo, esse número
provavelmente subestima a ocorrência da anemia nutricional no período em questão, já que um
grande número de países, no ano citado, não registrava os casos de anemia devido à falta desta
informação na época (DEMAEYER, 1989; STOLTZFUS, 2001).
Atualmente, estima-se que a anemia afeta uma em cada quatro pessoas, ou seja, 1.62
bilhões de pessoas ao redor do mundo, que corresponde a 24,8% da população mundial, sendo as
maiores prevalências encontradas em pré-escolares (47,4%), seguidas pelas gestantes (41,8%) e a
menor prevalência ocorrendo em homens (12,7%) (WHO, 2008).
No Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da
Mulher (2006), 20,9% das crianças com idade inferior a cinco anos e 29,4% das mulheres em
idade reprodutiva estavam com anemia. Para a região Nordeste, foram encontrados percentuais
de anemia de 25,5%, nas crianças e 39,1% nas mulheres (BRASIL, 2009).
Ainda são poucos e pontuais os estudos realizados no Brasil sobre a prevalência da
anemia na população, especialmente na região Nordeste, onde os resultados dos estudos entre
2008 e 2011 demonstram alta prevalência desta carência em crianças menores de cinco anos de
19
idade, variando de 31,73% na cidade de Campina Grande-PB a 46,3% no município de
Gameleira-PB (PINHEIRO et al., 2008; MIGLIOLI et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2010;
VIEIRA et al., 2010; LEAL et al., 2011).
No Brasil, nos anos de 1974 e 1975, o déficit de peso para estatura era dominante sobre o
excesso de peso na população brasileira, mas ao longo das décadas subsequentes, houve inversão
dessa situação, tornando então, o sobrepeso e a obesidade uma epidemia que atinge 49% e 14,8%,
respectivamente, da população de adultos. O sobrepeso e a obesidade variam de 20,5% a 33,5% e
4,9% a 14,3%, respectivamente, em crianças e adolescentes do Brasil (CINTRA et al., 2007;
BATISTA FILHO et al., 2008; IBGE, 2010). Os fatores socioeconômicos, ambientais e culturais
são mais prevalentes na incidência da obesidade do que os fatores genéticos, e continuam a serem
os fatores determinantes e agravantes dos problemas nutricionais (LAMOUNIER, 2009).
Há evidencias de que a anemia ferropriva em crianças acompanhou o ritmo da epidemia
do sobrepeso/obesidade em adultos (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). E isso só foi percebido e
considerado importante, quando praticamente a anemia atingiu quase a metade das crianças e o
sobrepeso/obesidade, mais da metade dos adultos (BATISTA FILHO et al., 2008).
Recentemente, percebe-se que a transição nutricional e epidemiológica no Brasil possui
nova faceta, contemplando simultaneamente dois principais problemas que se opõem: a anemia
ferropriva (problema carencial nutricional) e o sobrepeso/obesidade (problema de excesso
alimentar), e interligados a isto, aparecem às doenças crônicas não transmissíveis, no lugar das
doenças infecciosas, modificando assim, o padrão de morbi-mortalidade da população
(BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Esse comportamento antagônico da transição nutricional no Brasil ocorreu rapidamente
de forma imperceptível nas populações e muitas vezes, no mesmo domicílio, contradizendo o que
elucida a transição epidemiológica até então vista, em que os problemas carências são, ao longo
do tempo, substituídos pelos problemas de excessos alimentares (BATISTA FILHO et al., 2008;
STANDING, 2006 apud COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008).
No Brasil, ao longo das décadas de 70 a 90, houve o declínio das carências nutricionais,
como a desnutrição e da maioria das deficiências de micronutrientes, entretanto, isto não ocorreu
com a anemia ferropriva, uma vez que este problema aumentou consideravelmente, passando a
representar, atualmente, o principal problema carencial brasileiro (BATISTA FILHO et al.,
2008). Na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (1997), no estado de Pernambuco, encontrou-
20
se prevalência de anemia de 40,9% em crianças menores de 60 meses e 16,7% em mulheres em
idade reprodutiva (MS/INAN; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 1998; OSÓRIO; LIRA; BATISTA-
FILHO, 2001).
Entretanto, a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (2006), apresentou um panorama
mais otimista do problema, com prevalências de 33% em crianças menores de 60 meses e 16,7%
em mulheres em idade reprodutiva. Na realidade, houve redução de 19,3% na prevalência de
anemia em menores de 5 anos, passando de um problema grave de saúde pública para um
problema moderado, assim como, houve decréscimo de 31,8% em mulheres de 10 a 49 anos de
idade, no período de 1997-2006, deixando de representar um problema moderado nesse grupo.
(MS/INAN; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 1998; OSÓRIO; LIRA; BATISTA-FILHO, 2001;
DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 2007).
As áreas rurais do estado de Pernambuco obtiveram as maiores reduções na prevalência
de anemia, de 51,4% (1997) para 36,6% (2006) nas crianças de até 60 meses de idade, isto é, uma
redução de 28,8%. Enquanto nas áreas urbanas, essas prevalências foram de 37,8% (1997) e
31,5% (2006), representando uma diminuição de 16,7%. Nas mulheres em idade reprodutiva, no
interior rural, a anemia reduziu de 26,4% (1997) para 15,2% (2006), ou seja, uma redução de
42,4% na sua prevalência, e nas áreas urbanos, as prevalências foram de 22,7% (1997) e 17,9%
(2006), isto é, uma diminuição de 21,1%. Dessa forma, a distribuição desse problema carencial
entre as áreas rurais e urbanas ficaram mais equiparáveis (MS/INAN; DN/UFPE; IMIP; SES/PE,
1998; OSÓRIO; LIRA; BATISTA-FILHO, 2001; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 2007).
Em Suma, a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição de Pernambuco, pode ser
considerada o primeiro estudo de base populacional que revela o declínio da anemia ferropriva no
Brasil. Portanto, outros estudos similares fazem-se necessários para a análise da tendência
temporal desse problema nas diversas regiões brasileiras, tendo em vista que a anemia ferropriva
apresenta suas peculiaridades, diversificando de diversas maneiras em função das características
socioeconômicas, demográficas e culturais de cada região do país e do mundo (LIRA;
FERREIRA, 2007; LEAL et al., 2012).
Diante do exposto, pode-se sugerir que alguns fatores puderam ter contribuído para a
melhoria no quadro da anemia carencial no Estado de Pernambuco, entre estes se destacam as
estratégias adotadas pelo Brasil, como a fortificação das farinhas de trigo e de milho com ferro e
ácido fólico nos produtos alimentícios industrializados a partir do ano de 2002, e o Programa
21
Nacional de Suplementação de Ferro, no ano de 2005, implantado nos serviços públicos de saúde
(LEAL et al., 2012; MIGLIOLI et al., 2010). Em contrapartida, em estudo recente de Assunção et
al. (2012) não se observou impacto da fortificação destas farinhas sobre a anemia em crianças
entre 2 a 6 anos de idade, residentes da área urbana da cidade de Pelotas, região Sul do Brasil,
possivelmente, devido a baixa biodisponibilidade do ferro adicionado à essas farinhas,
juntamente com a baixa qualidade da dieta destes indivíduos. Contudo, os autores ressaltam a
importância da réplica do trabalho em outras regiões do país, especialmente no Norte e Nordeste,
onde a prevalência de anemia por deficiência de ferro é maior e assim, provavelmente, apresente
maior impacto.
Apesar dos significantes decréscimos nas prevalências da anemia entre o ano de 1997 e
2006 nas crianças menores de 5 anos e em mulheres na idade de 10 a 49 anos, o Estado de
Pernambuco ainda continua apresentando prevalências comparáveis a outras regiões do mundo.
Nas Américas, a prevalência estimada de anemia ferropriva é de 29,3% em crianças menores de 5
anos, na Europa, de 21,7% e na África, de 67,6%. A prevalência da anemia em mulheres em
idade reprodutiva varia de 17,8% nas Américas a 47,5% na África, correspondente ao período de
1993-2005 (WHO, 2008). Ressalta-se ainda que a maioria das prevalências encontradas no
mundo revela que a anemia ferropriva é um problema de saúde pública moderado e grave.
Ainda que as prevalências de déficits nutricionais na população tenham reduzido
significantemente, ao longo dos tempos, o combate à fome, à má nutrição e consequentemente às
carências nutricionais específicas, se faz necessário em regiões com baixo índice de
desenvolvimento humano, principalmente na Região Nordeste do Brasil, onde ainda persistem
bolsões de pobreza. Como por exemplo, o município de Gameleira (IDH= 0,58), situado na Zona
da Mata de Pernambuco, que apresenta prevalência de insegurança alimentar em 88,2% das
famílias, e que entre as famílias das crianças menores de 5 anos, ressalta-se ainda um percentual
de 75% que apresentaram insegurança alimentar moderada e grave (OLIVEIRA et al., 2010).
Além disso, no atual século, a prevalência de anemia ferropriva encontrada no município de
Gameleira alcança 46,3% das crianças menores de cinco anos de idade, desta forma,
representando um grave problema de saúde pública (BATISTA FILHO et al., 2008; OLIVEIRA
et al., 2010).
Pode-se enfatizar também que a anemia está atingindo notavelmente grupos de indivíduos
até recentemente não considerados de risco como os idosos, possivelmente devido à má
22
alimentação desses, já que as suas necessidades orgânicas não justificam tal fato. Geralmente,
uma alimentação monótona e pobre em ferro heme e em facilitadores de absorção do ferro faz
parte do cotidiano desse grupo. De acordo com a OMS, a prevalência de anemia em idosos nos
países em desenvolvimento é de 40-50% (WHO, 2001). Em suma, os grupos de riscos para a
anemia se estendem a todos os indivíduos em qualquer faixa etária, principalmente em
populações desfavorecidas em questões sociais e econômicas (LIRA; FERREIRA, 2007).
2.1.3 Fatores Determinantes da Anemia
• Fatores Socioeconômicos
Diversos trabalhos evidenciaram que um nível de escolaridade materna mais elevado
frequentemente se traduz em melhores oportunidades de obtenção de renda, e assim, favorece a
capacidade materna de cuidados na saúde da família, inclusive a alimentação (MONTEIRO;
SZARFARC; MONDINI, 2000; OSÓRIO, 2002; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006). Além
disso, Monteiro, Szarfarc & Mondini (2000), encontraram associações entre a baixa escolaridade
materna, baixa renda familiar e anemia em crianças menores de sessenta meses.
De acordo com os dados do Estado de Pernambuco, no ano de 1997, Oliveira, Osório &
Raposo (2007) detectaram uma correlação negativa entre a escolaridade materna e a anemia, em
menores de 24 meses, considerando esta faixa etária de maior risco para a anemia.
Segundo estudo de Nguyen et al. (2006), no Vietnam, os principais fatores que
apresentaram associação com a presença de anemia foram o tipo de ocupação materna, em que
mães agricultoras apresentavam maiores riscos; o baixo nível de educação materna; e o local de
moradia em zonas ecológicas.
Mesmo que a anemia atinja todas as camadas sociais, os indivíduos das classes sociais
menos favorecidas, consequentemente com renda familiar mensal baixa, são mais suscetíveis a
apresentarem anemia (SILVA; GIUGLIANI; AERTS, 2001; BRITO et al., 2003; BORGES et al.,
2009). Essa afirmação foi confirmada em estudos de base populacional, em que a anemia
ferropriva mostrou uma relação inversa com o nível socioeconômico das famílias (CASTRO et
al., 2011; MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; NEUMAN et al., 2000).
23
Na pesquisa de Hadler, Colugnati & Sigulem (2004), em uma unidade de saúde pública
de Goiânia, as crianças cujas mães não possuíam trabalho remunerado fora do domicílio,
mostraram risco de cinco vezes maior de terem anemia em relação àquelas cujas mães
trabalhavam fora do lar.
• Fatores Dietéticos
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os principais fatores que influenciam
na ocorrência da anemia ferropriva incluem a baixa ingestão de ferro e reduzida
biodisponibilidade deste mineral, além dos déficits na ingestão de outros micronutrientes, entre
estes estão as vitaminas A, B2, B12, folato e o cobre (WHO, 2008).
O estudo realizado por AI-ASSAF (2007) evidencia que a inadequação do consumo
alimentar de ferro é o principal fator de anemia ferropriva entre homens e mulheres na cidade de
Riyadh, Arábia Saudita. Os resultados laboratoriais de hemoglobina e de hematócrito nessa
população são significativamente associados com a ingestão dietética de ferro, e finalmente, a
ingestão média de ferro mostrou-se inadequada para as mulheres e adequada para os homens,
quando utilizado os parâmetros das Dietary Reference Intakes (DRIS).
Além desses fatores, Monteiro, Szarfarc & Mondini (2000), apontaram as seguintes
variáveis associadas à maior prevalência de anemia em lactentes: aleitamento artificial,
inadequação energética, menor consumo de ferro e baixa densidade de ferro.
Hadler, Colugnati & Sigulem (2004) evidenciaram que a baixa densidade de ferro da
dieta estava associada com o risco de ocorrência de anemia ferropriva em lactentes na faixa etária
de 6 a 9 meses de idade.
Alguns estudos evidenciam a associação negativa significativa entre a concentração da
hemoglobina e a porcentagem de calorias provenientes do consumo de leite de vaca em relação às
calorias totais da dieta, em menores de cinco anos de idade (LEVY-COSTA; MONTEIRO, 2004;
OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006; HADLER; COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
De acordo com os achados no estudo de Oliveira, Osório & Raposo (2007), em
Pernambuco, foi possível identificar que a densidade de ferro heme estava associada com a
anemia de menores de 24 meses, enquanto as calorias provenientes do leite de vaca e a densidade
de ferro não-heme encontraram associação com a anemia de crianças maiores de 24 meses.
24
Já no município de Salvador, Bahia, Assis et al. (2004) perceberam maior propensão para
anemia em crianças quando elas apresentaram densidade de ferro da dieta ≤0,4mg/100Kcal e
consumo de proteína ≤28,8g/dia.
Também na cidade de Salvador, através dos dados de crianças e adolescentes de 7 a 14
anos de idade, da rede pública de Ensino Fundamental, Borges et al. (2009) verificaram maior
prevalência de anêmicos entre aqueles que possuíam adequação de consumo de ferro total menor
do que 50%. Esses indivíduos tiveram chance de 1,68 vezes maior de apresentarem anemia
quando possuíam ingestão de ferro biodisponível menor que 50% do recomendado, reduzindo
essa chance para 1,57, quando o consumo deste tipo de ferro estava entre 50% e 99,9%. Assim, a
dieta foi ressaltada como um fator crítico na determinação da anemia.
Netto et al. (2006) investigaram o consumo alimentar de crianças de 18 a 24 meses, da
área urbana da cidade de Viçosa (MG), e detectaram que as crianças que consumiram na dieta
ferro acima da Estimated Average Requirement (EAR) apresentaram 24,7% de anemia e nas que
consumiram abaixo dessa recomendação, a prevalência foi de 50%. Já em relação ao ferro
dietético biodisponível, as crianças com consumo acima da mediana (0,196 mg) apresentaram
percentual de anemia igual a 20% e 41,2% quando aquele ficou abaixo deste ponto de corte.
Quanto a densidade de ferro da dieta, as crianças que possuíram nível superior a mediana (3,6
mg/1000kcal) tiveram 21,6% de anemia, e as que possuíram nível igual ou inferior a 3,6, a
prevalência de anemia foi de 40%. Já entre aquelas que consumiam uma dieta com densidade de
ferro heme superior à mediana, a prevalência de anemia foi de 21,1%, enquanto para aquelas que
apresentaram densidade de ferro heme menor ou igual à mediana (0,1mg/1000Kcal), a
prevalência encontrada foi de 40,8%.
• Fatores Interpessoais no Domicílio
Alguns estudos indicam que no contexto familiar, o estado de saúde da criança associa-se
com a situação de saúde dos outros membros da família, especialmente a figura materna, visto
que nas pesquisas de Leal et al. (2011), Silva, Batista-Filho & Miglioli (2008) e Agho et al.
(2008) foram encontradas maiores prevalências de crianças anêmicas naquelas cujas mães
também apresentavam essa carência nutricional.
25
Além disso, as famílias que possuem duas ou mais crianças menores de cinco anos,
apresentam um meio familiar propício para maior risco de anemia nessas crianças, já que dessa
maneira, a demanda por alimentos é aumentada e consequentemente a assistência a saúde e a
alimentação oferecida às crianças são reduzidas e deixadas para segundo plano (SILVA,
GIUGLIANI; AERTS, 2001).
De acordo com Hadler, Colugnati & Sigulem (2004), as famílias constituídas por mais de 3
membros vivendo em um mesmo domicílio, apresentaram um risco de 3,08 vezes maior de terem
anemia do que aquelas com menos de 3 membros.
• Fatores Antropométricos
Assis et al. (2004) verificaram maior tendência para anemia em crianças que possuiam
índice altura para idade (A/I) < -1 escore-Z. Assim como, em estudo de Castro et al. (2011) e
Ngnie-Teta, Receveur & Kuate-Defo (2007) a anemia em crianças apresentou associação
significativa com o déficit estatural. No Timor-Leste, Agho et al. (2008) observaram que o déficit
no peso pela altura possuía associação negativa com a concentração de hemoglobina.
Os estudos de Assis et al. (2004), Hong, Betancourt & Ruiz-Beltran (2007) e Ngnie-Teta,
Receveur & Kuate-Defo (2007) mostraram um achado interessante quando percebe que a anemia
estava significantemente associada ao déficit nutricional em países em desenvolvimento,
enquanto Soh et al. (2004) e Brotanek et al. (2007) identificaram associação entre a anemia e o
sobrepeso em países desenvolvidos.
Nesse contexto, Leal et al. (2011) revelam correlação entre a anemia e o estado
nutricional segundo o índice estatura/idade (E/I), em uma amostra de crianças menores de 60
meses da área rural do estado de Pernambuco, sendo encontrada prevalência maior de anemia
naquelas com baixa estatura.
• Fatores de Morbidade
As infecções agudas e crônicas e infecções por parasitas contribuem para o aparecimento
da anemia (WHO, 2008). O estudo de Nguyen et al. (2006), no Vietnam, encontrou correlação
entre anemia e febre ou diarreia nas últimas duas semanas da coleta dos dados.
26
Ngnie-Teta, Receveur & Kuate-Defo (2007) investigaram os fatores associados à anemia
em crianças de Benin e Mali, situados na África, concluindo que a prevalência de anemia foi
maior na presença de quadro recente de diarreia.
Assim como, no Timor-Leste, Agho et al. (2008) observaram a influência negativa do
quadro de diarreia recente e da anemia materna na concentração de hemoglobina de crianças
menores de cinco anos de idade.
• Fatores Biológicos
A Organização Mundial de Saúde aponta como um dos principais fatores envolvidos na
ocorrência da anemia por deficiência de ferro, a fase da vida do indivíduo, em que as
necessidades para o ferro estão elevadas, principalmente na gestação e na infância (WHO, 2008).
Na III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco, no ano de 2006,
assim como no estudo de Nguyen et al. (2006), no Vietnam, verificou-se que as prevalências
mais elevadas de anemia acometeram as crianças menores de 24 meses. Portanto, a prevalência
de anemia é maior à medida que a idade da criança decresce (OSÓRIO, 2002; DN/UFPE; IMIP;
SES/PE, 2007; NGNIE-TETA; RECEVEUR; KUATE-DEFO, 2007; MIGLIOLI et al., 2010).
Pelo exposto, a etiologia da anemia por carência de ferro deriva de múltiplos fatores:
sociais, econômicos, dietéticos, ambientais, fisiológicos, nutricionais, patológicos e biológicos,
em que muitas vezes coexistem negativamente em um indivíduo ou grupo de pessoas. Sendo
assim, um resumo dos principais fatores apresentados que são determinantes da anemia, e as suas
inter-relações podem ser retratadas através do modelo hierárquico a seguir proposto por Osório
(2002).
27
Figura 2 – Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia Fonte: OSÓRIO (2002, p.270)
2.1.4 Consequências da Anemia
As principais consequências advindas da anemia para o organismo humano afetam
negativamente os indivíduos sem distinção de sexo e idade. Em adultos e adolescentes, os
principais problemas causados são a diminuição da capacidade física e produtiva. Já na infância,
no período pré-escolar e escolar os efeitos adversos são principalmente sobre o crescimento
pondero-estatural, desempenho cognitivo e comportamental, e em todas as faixas etárias sobre o
estado imunológico e morbidade por infecções (LAWLESS et al., 1994; POLLITT, 1999; HAAS;
BROWNLIE, 2001; WHO, 2008). Essas consequências alteram-se de acordo com a gravidade e
duração da anemia nutricional, podendo perseverar mesmo após a correção da deficiência
(LOZOFF et al., 2000).
A anemia também ocasiona defeitos no metabolismo energético, transporte de elétrons, de
oxigênio, na proliferação e diferenciação celular, atividade enzimática, mielogênese, função
tireoidiana, produção e metabolismo de neurotransmissores e provoca disfunção do miocárdio e
insuficiência cardíaca (GHOSH, 2006; WHO, 2001).
28
2.1.5 Avaliação do Estado Nutricional de Ferro
De acordo com o National Committe for Clinical Laboratory Standards (1994, apud
WHO, 2001, p.35): “A prevalência de anemia em uma população é melhor determinada usando
um método confiável de medir a concentração de hemoglobina”. Do mesmo modo, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) ratifica que a nível populacional, a concentração de
hemoglobina é o indicador mais confiável para diagnóstico de anemia carencial, sendo utilizado
para indicar a deficiência de ferro no organismo (WHO, 2008); além de que a hemoglobina pode
ser mensurável através de métodos simples e de baixo custo (WHO, 2001).
A OMS determina que os métodos frequentemente recomendados para pesquisas de base
populacionais a fim de determinarem a prevalência de anemia por meio da hemoglobinometria
incluem o método cianometahemoglobina realizado em laboratório e o sistema HemoCue (WHO,
2001).
O método cianometahemoglobina consiste na análise de uma quantidade determinada de
sangue retirado do indivíduo e posteriormente com a adição de um reagente (solução Drabkins)
em laboratório, após um tempo fixo, observa-se esse composto em um fotômetro, para que assim,
seja determinada a concentração de hemoglobina da amostra (WHO, 2001).
Já o sistema HemoCue consta de um fotômetro portátil funcionante por meio de bateria e
possui um conjunto de microcuvetas descartáveis onde o sangue é colocado para leitura imediata.
Esse sistema é o mais utilizado em pesquisas de campo devido ao seu fácil manuseio, baixo custo
e acurácia satisfatória na detecção da anemia (WHO, 2001), além de fornecer resultados precisos,
comparáveis as estimativas dos instrumentos de laboratórios mais refinados (GEHRING et al.,
2002; MEDINA et al., 2005; GUPTA et al., 2007). Este método possui especificidade e
sensibilidade suficientes para detectar alterações de hemoglobina, porém, pode resultar em alguns
diagnósticos falsos-negativos (WHO, 2001; NEUFELD et al., 2002; WHO, 2008; JORDÃO et
al., 2009).
É importante lembrar que a hemoglobina é um indicador de um estágio tardio da anemia
por deficiência em ferro, já que o organismo, diante desta carência nutricional, inicialmente
depleta os estoques deste mineral no fígado, baço e medula óssea, caracterizado por uma
diminuição da ferritina sérica. Após um período apresentando esta deficiência nutricional,
ocorrerão alterações bioquímicas, reduzindo os níveis das concentrações de hemoglobina, além
29
de aparecer nesse estágio sinais e sintomas clínicos. Por isso, a hemoglobina não deve ser
utilizada como um indicador adequado para a detecção precoce da deficiência de ferro no
organismo humano (LEE; NIEMAN, 2003; GIBSON, 2005; BORTOLINI, 2008).
Além da utilização da hemoglobina para o diagnóstico da anemia ferropriva, o estado
nutricional de ferro pode ser demonstrado por outros parâmetros hematológicos.: análise quali e
quantitativa dos glóbulos vermelhos, por meio do volume corpuscular médio – VCM (avaliando a
microcitose), a hemoglobina corpuscular média- HCM ( avaliando a hipocromia) e a amplitude
de variação do tamanho dos eritrócitos – RDW (avaliando a anisocitose) (SBP, 2007).
A avaliação do estado nutricional de ferro também pode ser realizada através de outros
exames laboratoriais, em acréscimo ao hemograma. Estes exames refletem diferentes aspectos do
metabolismo do ferro, como a ferritina (utilizada para detecção da deficiência de ferro
armazenado); transferrina, índice de saturação e receptor da transferrina (utilizados para detecção
da deficiência do transporte de ferro). Entretanto, o alto custo e a complexidade na análise destes
exames restringem seu uso em pesquisas (SBP, 2007).
2.1.6 Recomendações de Ingestão de Ferro
A quantidade de ferro deve ser necessária para um indivíduo suprir as perdas orgânicas
diárias, além de levar em consideração o aumento da massa celular vermelha e o crescimento
tecidual, especialmente em indivíduos mais jovens, como as crianças e os adolescentes
(FAO/WHO, 1988).
Assim, as necessidades de ferro através do consumo alimentar são maiores em crianças,
por volta de 30%, do que em adultos, cerca de 5%, devido às características fisiológicas
particulares desses indivíduos. No adulto aproximadamente 95% do ferro é reciclado a partir da
hemólise (DALLMAN; SIIMES; STEKEL, 1980; STEKEL, 1984). Em média, quando a criança
completa seis meses de vida, há uma diminuição acentuada das suas reservas de ferro, logo a
alimentação complementar passa a ser imprescindível para o adequado aporte de ferro (BRAGA;
CAMPOY, 2007).
O ferro se distribui no organismo de acordo com as suas necessidades, sendo que o corpo
humano possui em média 4 a 5g de ferro na sua constituição, em que 65% deste encontra-se sob a
forma de hemoglobina, 4% de mioglobina, 1% de compostos hemínicos, 0,1% ligado a
30
transferrina plasmática e de 15 a 30% armazenados sob a forma de ferritina. Dessa maneira,
pode-se dizer que o ferro possui funções metabólicas, bioquímicas ou enzimáticas, além de
apresentar-se sob a forma de armazenamento no organismo (GUYTON; HALL, 2006).
As recomendações de ingestão de ferro mais utilizadas em diversos países e
recomendadas pelo Food and Nutrition Board and Institute of Medicine, são as Dietary
Reference Intakes (DRIs). Estas recomendações representam a revisão mais atual acerca dos
valores recomendados de nutrientes a serem empregados na avaliação e planejamento de dietas
de populações saudáveis (BRASIL, 2007; BORTOLINI; FISBERG, 2010).
As DRIs são apresentadas em quatro conceitos de referência para consumo de nutrientes:
1-Estimated Average Requirement (EAR) que se refere à necessidade média estimada da ingestão
de um nutriente a fim de suprir 50% do grupo de pessoas saudáveis com as mesmas
características de gênero e ciclo de vida; 2-Recommended Dietary Allowances (RDA) fornece 97
a 98% das necessidades dos nutrientes em indivíduos saudáveis pertencentes ao mesmo gênero e
estágio de vida; 3-Adequate Intake (AI) utilizada quando a RDA não foi estabelecida para um
determinado nutriente, sendo esta necessidade estimada com base em níveis de ingestão obtidos
experimentalmente ou por aproximações observadas em grupos específicos de indivíduos
saudáveis; 4- Tolerable Upper Intake Levels (UL) é a ingestão diária máxima de um nutriente que
provavelmente não causa efeitos adversos a saúde de um grupo de indivíduos similares, e até o
momento esse valor foi estabelecido apenas para alguns nutrientes (BRASIL, 2007).
Tendo em vista a importância da utilização desses conceitos, os valores indicados para
ingestão de ferro pelas DRIs, de acordo com os ciclos de vida, são apresentados na tabela a
seguir.
31
Tabela 2 – Recomendações dietéticas de ferro
ND= Não Determinado; * Adequate Intake Fonte: Bortolini e Fisberg (2010, p. 106)
2.1.7 Tipos de Ferro da Dieta
O ferro da dieta pode ser encontrado sob duas formas: heme e não-heme. A primeira é
derivada da hemoglobina e da mioglobina das carnes de gado, vísceras, peixes e aves, e apresenta
alta biodisponibilidade (QUEIROZ; TORRES, 2000). Já a segunda, apresenta-se sob a forma de
complexo férrico e é derivado de alimentos de origem vegetal, tais como: cereais, leguminosas,
hortaliças e tubérculos. A forma de ferro não-heme possui biodisponibilidade variável, a
depender dos fatores que interferem na sua absorção (BRASIL, 2007).
No organismo humano, a absorção do ferro heme varia de 20 a 30% do total presente em
um determinado alimento, enquanto sob a forma de ferro não-heme a absorção diminui para 2 a
10% (WHO, 1989).
32
2.1.8 Absorção do Ferro da Dieta
O ferro dietético é absorvido pelo organismo de acordo com as características deste e da
dieta. Dessa forma, na medida em que as reservas orgânicas de ferro diminuem no corpo humano,
a sua absorção no trato gastrointestinal é aumentada. Além de que, o ferro sofre inibição ou
favorecimento da sua absorção devido aos constituintes da dieta (DALLMAN, 1980).
O estudo realizado por Borges et al. (2009) contribuiu para ressaltar a importância da
biodisponibilidade do ferro dietético que é favorecida pela ingestão de carnes, já que essas além
de possuírem significante porcentagem de ferro na forma heme (melhor absorvida pelo
organismo), favorecem a absorção do ferro não-heme na dieta. Um grande facilitador para
absorção do ferro não-heme, nas refeições ricas nesta forma férrica, seria a vitamina C,
apresentando baixíssimo consumo, apenas 10% ou menos, pelos estudantes do ensino
fundamental das escolas públicas de Salvador/BA, com idades de 7 a 14 anos. Esta vitamina é um
agente redutor e contribui para a manutenção do ferro em seu estado ferroso, ou seja, de melhor
solubilidade para o organismo. A importância do consumo desta vitamina com efeito facilitador
da absorção do ferro não heme também foi corroborado por Vitolo & Bortolini (2007).
Enfatizando o papel das carnes para a prevenção da anemia, Nguyen et al. (2006), em
pesquisa realizada no Vietnam, observou que o consumo de carne inferior a uma vez por semana
apresentou correlação com a presença de anemia.
A absorção do ferro da dieta poderá ser prejudicada devido a fatores que são considerados
inibidores para esta absorção que incluem os fitatos encontrados em grãos, fibras, cereais e
legumes; o oxalato presente nos vegetais folhosos; os compostos fenólicos que estão presentes
em produtos de grãos, vinho tinto, chás preto e mate, café, entre outros; e cálcio, abundante nas
fontes protéicas lácteas (COZZOLINO, 1997; PEREIRA; DINIZ; FERREIRA, 2004; TROESCH
et al., 2009).
É importante destacar que o cálcio ou zinco ingeridos excessivamente, frequentemente
por meio da ingestão de suplementos nutricionais, interferem negativamente na absorção do
ferro, já que estes três minerais concorrem com a mesma via de absorção (COZZOLINO, 1997;
WHITTAKER, 1998).
Segundo Vitolo & Bortolini (2007) e García-Casal et al. (1998), a vitamina A e o
betacaroteno poderão reduzir os efeitos inibitórios dos fitatos e compostos fenólicos na absorção
33
do ferro, já que aqueles se ligam ao ferro, quelando-o e formando um complexo solúvel no trato
gastrointestinal. Além disso, a vitamina A participa do metabolismo do ferro e da mobilização
desse mineral dos tecidos corporais (SEMBA; BLOEM, 2002).
O Ministério da Saúde ressalta a importância dos agentes facilitadores da absorção do
ferro na dieta à medida que cresce a quantidade de fatores inibidores dessa absorção na
alimentação (BRASIL, 2007).
Diversos estudos já mostraram a associação entre o retinol sérico e os níveis sanguíneos
de hemoglobina, portanto, é provável existir, em indivíduos anêmicos, concomitantemente a
carência de vitamina A e ferro (BLOEM, 1995; HODGES et al., 1978; LYNCH, 1997).
De acordo com a biodisponibilidade de ferro da dieta, a OMS classificou as dietas em três
categorias: a)Baixa biodisponibilidade (5 a 10%): composta principalmente de cereais, tubérculo
e raízes. B) Biodisponibilidade intermediária (11-18%): inclui a dieta descrita anteriormente,
acrescentada de alguns alimentos de origem animal e/ou vitamina C. C) Alta biodisponibilidade
(>19%): bastante variada, contém alimentos de origem animal e vitamina C em quantidades
suficientes, assim como apresenta poucos inibidores da absorção do ferro (WHO, 1989).
Entretanto, para Monsen et al. (1978) e Monsen & Balintfy (1982), a biodisponibilidade
de ferro na dieta poderá ser estimada levando em consideração o consumo de carnes em geral e
de vitamina C. E o outro método proposto por Monsen & Balintfy (1982) estima a porcentagem
de ferro biodisponível e é constituído por um algoritmo que leva em consideração o teor de ferro
heme e não-heme, assim como os fatores estimuladores (FE) da sua absorção (carnes e vitamina
C) presente nas refeições. Sendo 1 FE= 1 mg de ácido ascórbico ou 1g de carnes cozidas. Então,
a absorção do ferro não-heme biodisponível da dieta pode variar de 3% (não há FE) a 8% (FE
≥75) (MONSEN et al., 1978). Quando o somatório dos FE < 75, o percentual de absorção
corresponde a 3+8.93 log ((FE+100)/100). E a absorção do ferro heme corresponde a 23%, tendo
em vista não ser afetado por outros nutrientres da dieta e considerando o indivíduo referência
com 500 mg de reserva de ferro (MONSEN et al., 1978).
34
2.1.9 Avaliação do Consumo Alimentar
O padrão alimentar de uma população é consequência de fatores socioeconômicos,
culturais e políticos. E ao longo dos anos observam-se alterações nesses padrões (MONDINI;
MONTEIRO, 1994; MONTEIRO; MONDINI; COSTA, 2000; IBGE, 2004). Assim, avaliar o
consumo alimentar da população torna-se cada vez mais necessário e constitui-se informação
básica para o mapeamento da situação nutricional de populações, sendo dessa forma, possível
identificar os problemas nutricionais, inclusive a anemia, os grupos em risco nutricional e guiar,
assim como, avaliar e planejar políticas públicas (IOM, 2006).
Então, avaliar a ingestão de nutrientes, qualitativa e quantitativamente é fundamental para
impulsionar mudanças nos hábitos alimentares para, assim, promover a saúde e diminuir os riscos
de doenças (MARCHIONI; SLATER; FISBERG, 2004).
Domene (2011, p.41) ressalta que
Conhecer e monitorar práticas alimentares fornece, portanto, informações relevantes para as ações de assistência e intervenção em saúde, para a definição de políticas públicas ou de investimento em produção, ciência e tecnologia, para estudos de mercado e para a qualificação da cadeia produtiva de alimentos; ações articuladas entre esses setores, concebidas a partir do perfil de consumo de alimentos, contribuem para a consolidação da Segurança Alimentar e Nutricional em uma sociedade.
Desta forma, para análise do consumo alimentar dos indivíduos devem-se utilizar
métodos de inquéritos alimentares prospectivos, que obtém a informação do momento presente,
incluindo registros ou diários alimentares estimados ou pesados; ou métodos retrospectivos em
que as informações são obtidas do passado próximo ou distante por meio de Recordatórios de 24
horas (R24h), Questionário de Frequência Alimentar (QFA), e História Alimentar (HA)
(HARRISON, 2004; DOMENE, 2011) (Quadro 1). Vale ressaltar que apesar do desenvolvimento
de vários métodos para avaliação do consumo alimentar, não existe aquele isento de erros.
35
Quadro 1 – Principais métodos de inquéritos alimentares
MÉTODO
DEFINIÇÃO PONTOS FAVORÁVEIS
PONTOS DESFAVORÁVEIS Registro
Alimentar
Inquérito alimentar para registro de informações em formulário específico sobre o consumo alimentar atual de um grupo populacional, discriminados por refeição ou horário
▪Eliminação do viés de memória; ▪Maior precisão e acurácia na estimativa de consumo dos alimentos ou do tamanho das porções ingeridas; ▪Menor chance de omissões
▪Sub-registro ou omissão de alimentos, em virtude da presença do entrevistador; ▪Dificuldade para estimar as porções; ▪Depende da colaboração e motivação do entrevistado; ▪Registro imediato ao consumo de alimentos; ▪Demanda boa disponibilidade de tempo; ▪Requer o uso de instrumentos: balança ou álbuns fotográficos para representar em medidas caseiras os tamanhos das porções; ▪Possui, em geral, elevado custo; ▪Método invasivo
Recordatório de 24 horas (R24h)
Instrumento para coleta de dados sobre a quantificação de todos os alimentos e bebidas consumidos no dia anterior à entrevista
▪Aplica-se a grupos culturalmente diferentes; ▪Preenchimento rápido e fácil; ▪Não há interferência na ingestão alimentar do indivíduo; ▪Possui baixo custo e boa aceitação
▪Depende da memória e cooperação do entrevistado; ▪Necessita de entrevistador bem treinado; ▪Há interferências da idade, sexo e nível de escolaridade dos entrevistados; ▪Requer uso de álbuns fotográficos, medidas geométricas ou caseiras; ▪Tende a sub ou superestimar o tamanho das porções consumidas; ▪Influenciado pela variabilidade intra-individual
Questionário de Frequência
Alimentar (QFA)
Questionário elaborado para o registro qualitativo, semi-quantitativo ou quantitativo do consumo alimentar habitual de um grupo populacional
▪Possui baixo custo; ▪Não altera o padrão de consumo; ▪Eficiente para identificar o consumo habitual de alimentos; ▪Baixa variabilidade intrapessoal; ▪Não necessita de repetições na coleta dos dados; ▪Menor subnotificação
▪Depende da memória; ▪Desenho e avaliação do questionário trabalhosos, requerendo estudos preliminares e cuidados na elaboração da lista de alimentos; ▪Necessita de validação prévia; ▪Limita a estimativa do consumo quantitativo de energia e nutrientes; ▪A sua aplicação pode ser demorada
História Alimentar (HÁ)
Entrevista para avaliar o consumo habitual atual e passado, e definir os hábitos e as práticas alimentares, em que associa o R24h ou registro alimentar e o QFA
▪Isento de variabilidade intrapessoal; ▪Complementa o R24h e o QFA, obtendo melhor descrição e interpretação dos resultados;
▪Possui custo elevado; ▪Duração longa da entrevista (1-2h); ▪Difícil padronização; ▪Depende da memória
Fontes: Fisberg, Martini e Slater (2005, p.1-31); Domene (2011, p.41-54); Pereira e Sichieri (2007, p.181-200)
Portanto, o uso destes métodos é fundamental em estudos de avaliação de consumo
alimentar em populações, como os que serão apresentados a seguir, evidenciando algumas
associações relacionadas à ingestão de nutrientes, incluindo o ferro.
36
A ingestão de micronutrientes apresentou correlação significativa com o consumo de
energia, no estudo de Sudo et al. (2006), realizado em adultos de comunidades Hindu, no Nepal.
E a análise da densidade dos nutrientes, representada pelo total do nutriente dividido pelo
montante de energia na dieta desses indivíduos, mostrou diferenças estatisticamente significantes
entre os sexos, especialmente quanto à vitamina B1 e ferro. Sendo possível verificar quanto à
densidade de ferro da dieta, que o sexo masculino foi o mais favorecido.
Na pesquisa “l’enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires –
INCA” realizada na França no ano de 1999, em que foram abordados todos os membros das
famílias, foi possível averiguar, em relação à ingestão do ferro dietético, que as mulheres
apresentaram ingestão muito inferior das suas recomendações nutricionais, independente da renda
familiar, entretanto, os seus cônjuges tiveram ingestão além das suas necessidades, e os seus
filhos obtiveram ingestão adequada de ferro (ANDRIEU; CAILLAVET; 2006).
Corroborando com alguns aspectos da pesquisa “INCA”, McIntyre et al. (2003)
mostraram em estudo com mães de baixa renda, no Canadá, que as mesmas possuíam dieta de
menor qualidade e quantidade do que a de seus filhos. Visto que na falta de alimentação
suficiente para todos os membros da família, as mães priorizam a dieta dos seus filhos em
detrimento da sua. Entretanto, em países em desenvolvimento, as prevalências de anemia
ferropriva em menores de 5 anos são significativamente maiores do que as de suas mães, já, em
países desenvolvidos da Europa e do Pacífico Ocidental, por exemplo, as prevalências de anemia
se equiparam entre crianças menores de 60 meses e mulheres em idade reprodutiva (MIGLIOLI
et al., 2010).
Diante disso, verifica-se que essas pesquisas sugerem que a distribuição intra-familiar de
alimentos não atende às diferentes necessidades nutricionais de cada membro da família,
ressaltando as desigualdades existentes entre estes, principalmente em prejuízo das mulheres.
Além de que outros estudos também enfatizam que os indivíduos do sexo feminino têm
menos chance de atingir à adequada ingestão de nutrientes (JYOTI; FRONGILLO; JONES;
2005; DEY; CHAUDHURI, 2008; HADLEY et al., 2008; NDIKU et al., 2011). A explicação
para tal fato se deve a possível discriminação na distribuição intra-familiar de alimentos,
decorrentes do contexto sociocultural de discriminação contra as mulheres e modelo patriarcal de
família dominante (HADLEY et al., 2008).
37
Vários estudos confirmam que diante de um mesmo nível de insegurança alimentar, pode-
se observar que o sexo feminino é mais suscetível as influências de fatores dietéticos negativos
do que o sexo masculino. Sendo assim, as práticas desiguais de distribuição intrafamiliar de
alimentos entre os membros de uma família tem sido associada com as discrepantes situações
alimentares e nutricionais e no estado de saúde entre populações (GEWA et al., 2009).
Além disso, algumas vezes encontram-se situações antagônicas quanto à ingestão calórica
e de ferro em um mesmo indivíduo, já que este poderá alcançar as suas necessidades energéticas,
porém não conseguindo atingir o aporte adequado de ferro. Desta maneira, sugere-se que na
investigação da ingestão do ferro, a quantidade total de calorias não necessariamente está
diretamente relacionada com a quantidade deste mineral na dieta, destacando que a qualidade
desta é fundamental para satisfazer as necessidades dos micronutrientes, especialmente do ferro
(OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006).
Então, o ferro da dieta pode ser avaliado de acordo com a sua quantidade na composição
dos alimentos consumidos, classificando-os em ferro total, ferro heme, ferro não heme e as suas
respectivas densidades na dieta (mg de ferro por 1000kcal). Esta densidade é considerada um
bom indicador da qualidade da dieta quanto ao ferro, e também um melhor indicador do status de
ferro nutricional do que a ingestão total de ferro dietético, tornando-se determinante para o risco
de anemia (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; HADLER; COLUGNATI;
SIGULEM, 2004; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006).
Desta forma, o estudo apresentado por Oliveira, Osório e Raposo (2006) evidenciou
correlação positiva bastante significativa entre as densidades de ferro (total, heme e não heme) e
as concentrações de hemoglobina de crianças.
Levando em consideração o que foi abordado, percebe-se a importância de pesquisas que
envolvam simultaneamente todos os aspectos mencionados, visando analisar o consumo
alimentar de populações e sua contribuição no adoecimento dos indivíduos, enfocando a análise
do ferro dietético, a fim de melhor elucidar a associação entre as densidades de ferro na dieta e a
anemia ferropriva, com abordagem no contexto familiar.
38
2.1.10 Prevenção e Tratamento da Anemia
O impulso inicial para o estabelecimento de estratégias de combate à anemia no Brasil foi
dado pelo Compromisso Social para a Redução da Anemia por Carência de Ferro, no ano de
1999, na cidade de Aracajú/Se, que envolveram as Associações Brasileiras das Indústrias de
Alimentos, em especial trigo e milho; os Conselhos Nacionais de Secretários de Saúde; os Órgãos
governamentais nacionais e internacionais de incentivo, apoio técnico e financeiro à pesquisa,
estudos, projetos e ações; a comunidade científica e a sociedade civil (BRASIL, 2011).
Dentre as principais estratégias adotadas incluíram a promoção de hábitos alimentares
saudáveis; orientação alimentar; distribuição medicamentosa de sulfato ferroso na rede pública de
saúde; e também a fortificação da farinha de trigo e de milho pelas indústrias brasileiras
utilizadas como ingredientes em produtos alimentícios industrializados (BRASIL, 2011).
Então, a partir desse contexto, surge em 2002 a Resolução-RDC no 344 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária que obrigou as empresas, dentro de um prazo de 18 meses, a
partir desta publicação, a se adequarem ao presente regulamento técnico para fortificação das
farinhas de trigo e das farinhas de milho com ferro e ácido fólico (ANVISA, 2002).
Posteriormente, no ano de 2005, o Ministério da Saúde lança o Manual Operacional -
Programa Nacional de Suplementação de Ferro com o propósito de complementar as estratégias
voltadas para o controle e redução da anemia por carência de ferro na sociedade brasileira. Esse
programa visa a suplementação com sulfato ferroso em grupos considerados de risco como as
crianças de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20a semana de gestação e mulheres até o
3ᵒ mês pós-parto ou pós-aborto (BRASIL, 2005).
Os principais tratamentos utilizados no Brasil, e em outros países do mundo, para o
combate a anemia por deficiência de ferro incluem ingestão adicional de ferro, através de
suplementos; fortificação dos alimentos com ferro e dieta diversificada (WHO, 2008).
Além disso, a educação alimentar e nutricional é um campo de conhecimento e ação
transdisciplinar e intersetorial que visa garantir a Segurança Alimentar e Nutricional,
promovendo a saúde e tem sido considerada uma estratégia imprescindível para a prevenção e
controle dos problemas alimentares e nutricionais, como as doenças crônicas não transmissíveis e
as deficiências nutricionais (BRASIL, 2012). Portanto, esta estratégia deve ser realizada
concomitantemente a outras ações implementadas, no sentido da construção de hábitos
39
alimentares saudáveis, promoção de uma cultura de consumo sustentável e valorização da cultura
alimentar tradicional (BRASIL, 2012; OSÓRIO, 2002).
Diante do exposto, percebe-se que várias ações foram desenvolvidas ao longo do tempo
para minimizar as prevalências de anemia, contudo, mais avanços são necessários para modificar
o quadro atual deste principal problema carencial brasileiro.
40
3 Métodos
3.1 Local do Estudo
O município de Gameleira está localizado na Mesorregião Mata e na Microrregião
Meridional do Estado de Pernambuco, limitando-se ao norte com o município Ribeirão, ao sul
com Água Preta, ao leste com Rio Formoso e Ribeirão e ao oeste com Água Preta. De acordo
com o censo 2010 do IBGE, a população residente total é de 27.912 habitantes, sendo 19.504
(69%) na zona urbana e 8.408 (31%) na zona rural. A área municipal ocupa 256 km2 e representa
0,26% do Estado de Pernambuco, com densidade demográfica de 109,05 hab/km2 (IBGE, 2011).
O local deste estudo, a Zona da Mata nordestina, possui presença dominante da
monocultura da cana-de-açúcar, desde o século XVI, assim, abrindo espaço pequeno e temporário
à produção da agricultura de subsistência, em áreas marginais não propícias ao cultivo da cana
(CAVALCANTI et al., 2002).
Os trabalhadores da cana-de-açúcar de Gameleira vivem em área marginalizada e
geralmente recebem baixos salários que são repassados irregularmente de acordo com as épocas
de safra e entressafra da cana-de-açúcar.
3.2 Delineamento do Estudo
O presente estudo é do tipo observacional analítico que avalia se a ocorrência de um
determinado evento (no caso a anemia ferropriva) é diferente entre indivíduos expostos e não
expostos a algumas exposições (variáveis dietéticas) ou características dos indivíduos (idade e
sexo). Os dados são úteis na avaliação de hipóteses de associações entre exposição ou
características dos indivíduos e o evento, revelando a prevalência deste e os fatores associados.
Este tipo de estudo é relativamente simples, rápido e de baixo custo operacional, assim como
serve de guia para tomadas de decisões no setor de planejamento de saúde.
41
3.3 População do Estudo
A população elegível foi constituída pelas famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar de
quatro comunidades vizinhas pertencentes a engenhos de cana-de-açúcar, residentes na área rural
do município de Gameleira, Zona da Mata do estado de Pernambuco. Estas famílias (n=46)
representam uma população delimitada (sítio sentinela) composta por 225 indivíduos,
distribuídos em várias faixas etárias e sexo, conforme mostra a Tabela 3.
Tabela 3- Distribuição dos indivíduos segundo as faixas etárias e sexos das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007. GRUPOS POR IDADE n
< 5 anos 40
5 a 11 anos 50
12 a 14 anos 15
≥15 anos (Mulheres) 50
≥15anos (Gestantesa) 05
≥15 anos (Homens) 65
a- Todas as gestantes tinham idade a partir de 15 anos.
3.4 Coleta de Dados
O trabalho de campo foi realizado no período de 26 de fevereiro a 15 de abril de 2007,
durante a entressafra do corte de cana-de-açúcar, considerando que as instabilidades financeiras e
alimentares poderiam estar agravadas neste período.
A equipe de trabalho era formada por seis pesquisadores e um supervisor de campo, todos
nutricionistas treinados no Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco,
no período de 7 a 14 de fevereiro do ano de 2007. Neste treinamento foram discutidos os
questionários, questões sobre o preenchimento dos formulários, além dos participantes assistirem
aulas expositivas dialogadas e participarem de aulas práticas.
Antes da coleta de dados da pesquisa, foi realizado um estudo piloto durante uma semana
em Gameleira, com o intuito de testar, avaliar e revisar os procedimentos na coleta de dados da
42
pesquisa, possibilitando o aprimoramento nos instrumentos a serem utilizados. As famílias que
participaram do estudo piloto pertenciam a outros engenhos de cana-de-açúcar que não foram
incluídos na presente pesquisa.
Durante a coleta de dados, cada pesquisador acompanhou um mesmo domicílio durante 3
dias, não consecutivos, incluindo um dia de final-de-semana (sábado ou domingo), em que foram
realizados três inquéritos de consumo alimentar, por meio da pesagem direta dos alimentos
ingeridos pelos indivíduos. Para isto, cada pesquisador ficava no domicílio durante o dia todo,
pesando, medindo e registrando todos os alimentos sólidos e líquidos consumidos.
Para os alimentos sólidos, antes de ingeridos por cada membro da família, estes eram
pesados com o auxílio de uma balança digital da marca “Plenna”, específica para a pesagem de
alimentos. Já os alimentos líquidos foram mensurados por meio de provetas graduadas. Os
rejeitos de alimentos e/ou preparações foram pesadas e descontadas os seus valores do total do
alimento pesado/mensurado. As informações de consumo alimentar foram complementadas,
quando necessárias, pelo recordatório de alimentos consumidos fora do domicílio.
Cada inquérito de consumo obtido através da entrevista nos domicílios foi revisado, no
final de cada dia da coleta dos dados, pelo supervisor de campo, para que assim fosse possível a
detecção de falha ou ausência de registro de informações e pudesse ser corrigido logo em
seguida.
Além da pesagem dos alimentos, foi realizada a dosagem da concentração sanguínea de
hemoglobina de cada membro da família, através de coleta de sangue mediante punção digital e
leitura imediata por meio do equipamento Hemocue.
3.5 Processamento e Análise dos Dados
• Entrada de dados
Os registros da pesagem dos alimentos foram inseridos e analisados no DietPro 5.1i
Profissional (Agromídia Software, Minas Gerais, Brasil), onde ocorreram as análises de
composição nutricional dos alimentos em macro e micronutrientes. O consumo de leite materno
presente na dieta de algumas crianças foi determinado pelo software Virtual Nutri (Departamento
de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil), de
43
acordo com a frequência das mamadas, mediante o volume de cada uma delas segundo a idade da
criança. A construção do banco de dados e a análise estatística foram realizadas nos programas de
computador Epi Info, versão 6.04 e SPSS, versão 13.0.
• Ingestão média de ferro
Para a obtenção da ingestão média de ferro, em miligramas, dos grupos de indivíduos,
verificou-se inicialmente, a normalidade deste nutriente em cada grupo etário, aplicando-se o
teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov, a fim de verificar a normalidade da distribuição
dos dados. A partir de então, determinou-se a média da ingestão de ferro em todos os grupos de
indivíduos, já que a distribuição deste nutriente apresentou-se simétrica.
• Avaliação e Consumo do Ferro da Dieta
Os alimentos consumidos pelos indivíduos foram inseridos em um banco de dados de
consumo alimentar quantitativo e qualitativo. O ferro dietético foi avaliado de acordo com o
consumo de alimentos fontes de ferro de cada membro da família, quantificando separadamente o
ferro total, com o auxílio do programa DietPro 5.1i Profissional, o ferro heme e não-heme
ingerido em cada dia analisado. O ferro heme foi considerado aquele proveniente de gêneros de
origem animal (carnes em geral, vísceras, peixes e aves) e o ferro não heme derivado de
alimentos de origem vegetal (cereais, leguminosas, hortaliças e tubérculos). Portanto, os
alimentos de origem vegetal contêm 100% de ferro na forma não-heme, enquanto nos gêneros
alimentícios de origem animal, considera-se que 40% do ferro estão sob a forma heme
(MONSEN; BALINTFY, 1982; SIZER; WHITNEY, 2003; MURPHY; BEATON;
CALLOWAY, 1992 apud GIBSON; FERGUSON, 2008).
Em seguida, obteve-se a média em miligramas da ingestão de ferro e de seus subtipos
referente aos três dias do inquérito alimentar de cada indivíduo, para a partir daí, tirar as médias
de cada grupo por ciclo de vida.
Para avaliar se a ingestão de ferro atingiu as necessidades dos indivíduos, utilizou-se o
método da adequação aparente (IOM, 2006), sendo esta uma abordagem estatística que compara
a diferença entre a ingestão habitual e a Estimated Average Requirement (EAR). Assim como,
44
leva em consideração a variabilidade da necessidade e a variação intrapessoal referente aos dias
de consumo analisados. O método se refere a um escore-Z, por meio do qual é indicada a
probabilidade de adequação da dieta, ou seja, o grau de confiança que a ingestão alcança as
necessidades de um determinado indivíduo, conforme mostra a equação a seguir:
Onde:
= média de ingestão do nutriente pelo indivíduo referente aos dias do consumo analisado EAR= estimativa da necessidade média do nutriente de acordo com idade e sexo Vnec=variância da necessidade= (dpnec)
2= desvio-padrão da necessidade ao quadrado
V int = variância intrapessoal= (dpint)2= desvio-padrão intrapessoal ao quadrado
n= número de dias analisados do consumo alimentar do indivíduo
Para estimar o desvio-padrão da necessidade, considerou-se um coeficiente de variação
(CV) de 10% para o nutriente ferro (IOM, 2000). Onde CV= desvio-padrão da necessidade /
necessidade média x 100, isto é, 10% da EAR. E o desvio-padrão intrapessoal corresponde à
variação intrapessoal obtida a partir de estudos de consumo alimentar em populações. Já que no
Brasil os estudos não contemplaram esse dado, utilizaram-se então os dados originados a partir de
estudos populacionais americanos, conforme mostram as tabelas (3 e 4) a seguir.
45
Tabela 4- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em mulheres de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of Food Intakes by Individuals, 1994-1996
Fonte: Marchioni; Slater; Fisberg (2004, p.211)
46
Tabela 5- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em homens de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of Food Intakes by Individuals, 1994-1996
Fonte: Marchioni;Slater;Fisberg (2004, p.212)
No presente estudo, para as crianças de 1 a 3 anos, utilizou-se a estimativa da variância da
ingestão intrapessoal de crianças da faixa etária de 4 a 8 anos, já que não foram encontrados na
literatura dados desta variância para a faixa etária menor de 4 anos. Portanto, os lactentes (<1
ano) foram excluídos da análise pelo método da adequação aparente.
Finalmente, verificou-se o valor do escore Z na tabela da distribuição normal, determinando
a área que indica a probabilidade da ingestão do nutriente estar adequada. Considerou-se um
nível de confiabilidade de “p≥ 0,70” (COZZOLINO; COLLI, 2001).
A fim de comparar a adequação aparente do consumo de ferro dietético entre os grupos de
indivíduos nas famílias, analisaram-se separadamente dois grupos por vez. Considerando a
heterogeneidade na composição dos membros das famílias, algumas destas foram excluídas das
comparações quando não apresentavam entre os seus membros, indivíduos de um dos grupos dos
pares em análise. Portanto, todas as famílias (n=46) foram incluídas na análise dos grupos entre
47
homens (≥15 anos) e mulheres (≥15 anos); 33 famílias na análise entre homens (≥15 anos) e
escolares (5-14 anos), assim como entre mulheres (≥15 anos) e escolares (5-14 anos); 27 famílias
na análise entre homens (≥15 anos) e pré-escolares (<5 anos); e também entre mulheres (≥15
anos) e pré-escolares (<5 anos); e 17 famílias na análise entre pré-escolares (<5 anos) e escolares
(5-14 anos).
Os valores comparados entre os grupos foram os do escore “Z” resultantes do cálculo da
adequação aparente de ferro de cada indivíduo. Naquelas famílias com mais de um indivíduo
pertencente ao mesmo grupo, considerou-se a média dos valores de “Z” destes. Após a obtenção
dos valores de “Z” pertencentes aos grupos em cada par analisado por família, obteve-se a
diferença entre esses valores e em seguida, a diferença média entre todas as famílias.
Posteriormente, aplicou-se o teste “t” pareado, considerando uma distribuição bicaudal, a
fim de verificar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre as médias dos
valores de “Z” dos pares. Para amostras onde n>30, este teste se aproxima de um teste “Z”
baseado em densidades de probabilidades gaussianas. Adotou-se para as análises estatísticas o
nível α de significância de 5%.
O teste “t” pareado foi obtido pela seguinte fórmula: t=
Onde:
= média das diferenças do escore “Z” dos pares das famílias
S = Erro padrão= , sendo = o desvio-padrão das diferenças do escore “Z” dos pares das
famílias e n= número de famílias que contêm os pares
Em relação à análise da frequência do consumo de alimentos ricos em ferro (carnes,
vísceras, feijão, vegetais folhosos), esta foi avaliada segundo a presença (sim/não) destes na dieta
habitual por meio dos inquéritos alimentares de cada indivíduo, independente do quantitativo
desses alimentos. Em seguida, realizou-se uma análise comparativa do perfil de consumo dos
alimentos ricos em ferro, segundo os grupos de indivíduos por faixas etárias (Apêndice A).
• Avaliação da Biodisponibilidade do Ferro da Dieta
48
O método utilizado para a avaliação da biodisponibilidade do ferro da dieta de cada
indivíduo foi desenvolvido por Monsen et al. (1978) & Monsen e Balintfy (1982) e esta pode ser
estimada levando em consideração o consumo de carnes em geral e de vitamina C, classificando
as dietas em de baixa, média ou alta bidisponibilidade para a absorção do ferro. Este método foi
apresentado no estudo de Vitolo & Borlolini (2007), em formato de tabela, considerando o
quantitativo de carnes em seu estado cozido (Tabela 5), sendo este o modelo escolhido para o
presente estudo.
Tabela 6. Método para classificar a biodisponibilidade do ferro presente das dietas Baixa biodisponibilidade Média Biodisponibilidade Alta Biodisponibilidade
<23g de carne e <23g de carne e >70g de carne e <75mg de vitamina C >75mg de vitamina C >25mg de vitamina C
23-70g de carne e 23-70g de carne e
<25mg de vitamina C >25mg de vitamina C >70g de carne e <25mg de vitamina C Fonte: Monsen et al. (1978), Monsen e Balintfy (1982)
O algoritmo de Monsen e Balintfly (1982) foi utilizado para calcular a porcentagem de
ferro não-heme biodisponível na dieta dos indivíduos. Este algoritmo leva em consideração os
fatores estimuladores (FE) da absorção do ferro, especificamente as carnes e vitamina C, presente
nas refeições. Sendo 1 FE= 1 mg de ácido ascórbico ou 1g de carnes cozidas. Então, a absorção
do ferro não-heme da dieta pode variar de 3% (não há FE) a 8% (FE ≥75) (MONSEN et al.,
1978). E quando o somatório dos FE < 75, o percentual de absorção corresponde a 3+8.93 log
((FE+100)/100). O percentual do ferro heme biodisponível foi estimado em 23%, tendo em vista
não ser afetado por outros nutrientres da dieta. No presente estudo, o percentual de absorção do
ferro heme e não-heme em cada inquérito alimentar foi calculado para a dieta completa e foi
utilizada como referência o indivíduo com 500mg de reserva de ferro, por não se ter a estimativa
das reservas de ferro para os indivíduos analisados (MONSEN et al., 1978).
49
• Avaliação Bioquímica
Os pontos de cortes para anemia ferropriva foram estabelecidos de acordo com a
recomendação da OMS, segundo o sexo e a idade (Tabela 6). Sendo os grupos de indivíduos
definidos para o presente estudo segundo as faixas etárias desses pontos de cortes.
Tabela 7. Pontos de cortes para anemia ferropriva segundo grupos etários GRUPOS POR IDADE HEMOGLOBINA (g/dl)
Crianças (6 a 59 meses) 11
Crianças (5 a 11 anos) 11,5
Crianças (12 a 14 anos) 12
Mulheres não gestantes (≥15 anos) 12
Gestantes 11
Homens (≥15 anos) 13
Fonte: WHO (2008, p.4)
• Correlação das variáveis dietéticas com a hemoglobina e anemia
Para verificar associações e o grau de correlação entre hemoglobina (variável dependente) e
ferro total, seus subtipos, sua biodisponibilidade, vitamina C e carnes (variáveis independentes)
na dieta dos indivíduos, utilizou-se a correlação de Spearman, devido aos dados possuírem
distribuição não normal quando agrupados todos os indivíduos. O coeficiente de Spearman (rho)
varia entre -1 (associação negativa) e +1 (associação positiva), e quanto mais próximo estiver
destes extremos, maior será a associação entre as variáveis estudadas. O sinal negativo indica que
as categorias mais elevadas de uma variável estão associadas às categorias mais baixas da outra
variável. Essa correlação pode ser classificada de acordo com os valores de rho, segundo Byrman
e Cramer (2003): a) ≤ 0,2 (Correlação muito fraca); b) 0,2< rho ≤ 0,39 (Correlação fraca); c) 0,4<
rho ≤ 0,69 (Correlação moderada); d) 0,7< rho ≤ 0,89 (Correlação forte); e) 0,9< rho ≤ 1
(Correlação muito forte).
Para verificar associações entre a anemia ferropriva (variável dependente) e ferro total,
incluindo os seus subtipos e sua biodisponibilidade, vitamina C e carnes (variáveis
independentes) na dieta de todos os indivíduos, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-
50
Whitney a fim de averiguar se as medianas, de acordo com a presença ou ausência da anemia, são
iguais, quando analisada por cada variável independente. Adotou-se para as análises estatísticas o
nível α de significância de 5%.
3.6 Aspectos Éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFPE com Certificado de Apresentação
para Apreciação Ética (CAAE) de n° 1460.0.172.000-05 a fim de atender às normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos - Resolução 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado após a concordância do
entrevistado em responder as questões e ser autorizada a coleta de sangue.
Os indivíduos que foram diagnosticados como anêmicos, receberam suplementos de sulfato
ferroso para tratamento por um período de 6 meses e foram orientados a encaminharem-se à
unidade de saúde.
51
4 Resultados
ARTIGO ORIGINAL
Título: Consumo de ferro e sua associação com a anemia ferropriva nas famílias de
trabalhadores rurais da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil
Title: Iron intake and its association with iron-deficiency anemia in families of rural workers in
the Zona da Mata of Pernambuco, Brazil.
Título curto: Consumo de ferro e anemia ferropriva
Short title: Iron intake and iron-deficiency anemia
Autores:
Débora Silva Cavalcanti1
Priscila Nunes de Vasconcelos1
Vanessa Messias Muniz2
Natália Fernandes dos Santos3
Mônica Maria Osório4
1. Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Av. Prof. Moraes Rego, 1235, Cidade
Universitária, 50670-901, Recife, PE, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: DS
CAVALCANTI. E-mail: [email protected], tel: (81) 2126-8000 e (81) 2126-8463 .
2. Doutoranda, Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE).
3. Aluna de Iniciação Científica pela UFPE.
4. Doutora. Professora adjunta, Departamento de Nutrição, UFPE, Recife, PE.
52
RESUMO
Objetivo: Verificar a correlação entre o consumo de ferro dietético e a ocorrência da anemia
ferropriva em famílias de trabalhadores rurais do município de Gameleira, Pernambuco, Brasil.
Métodos: A população foi composta por 46 famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar (sítio
sentinela), representando 225 indivíduos. Para cada indivíduo, foram realizados três inquéritos
alimentares pelo método de registro alimentar por pesagem direta dos alimentos e dosagem de
hemoglobina por meio do equipamento Hemocue. Utilizou-se o método da adequação aparente
para avaliar a ingestão de ferro, e o teste “t” pareado na comparação entre grupos de
indivíduos. Para estimar associações entre variáveis dietéticas e hemoglobina ou anemia, foram
utilizados a correlação de Spearman e o teste de Mann-Whitney.
Resultados: A prevalência de anemia foi elevada em todas as faixas etárias, sendo maior
(67,6%) no grupo de crianças <5 anos, com média de hemoglobina de 10,37 g/dL (dp= 1,30
g/dL). Na análise da adequação aparente, as crianças <5 anos apresentaram baixo percentual
de adequação (53,1%). A maioria destas apresentou um percentual elevado de dieta com baixa
biodisponibilidade de ferro (47,5%). As análises de correlações entre a hemoglobina ou a
ocorrência de anemia e as variáveis dietéticas mostraram associação estatisticamente
significantes para ferro total (heme e não-heme), suas biodisponibilidades e carnes.
Conclusão: O consumo inadequado de ferro dietético e dos fatores facilitadores da sua
absorção podem ser considerados determinantes para a ocorrência da anemia ferropriva. As
famílias vivenciam insegurança alimentar intrafamiliar, com discriminação do consumo de
alimentos fontes de ferro entre seus membros.
Termos de indexação: Anemia ferropriva. Ferro na dieta. Família
53
ABSTRACT
Objective: Verify the correlation between dietary iron intake and the occurrence of iron-
deficiency anemia in rural workers families in the county of Gameleira in the state of
Pernambuco, Brazil.
Methods: The study population consisted of 46 harvesters families (sítio sentinela),
representing 225 individuals. For each individual, three surveys were conducted by the method
of eating food record by direct weighing of food and hemoglobin dosage by using HemoCue
equipment. This research used the probability of adequacy method to assess iron intake and
paired t-test when comparing groups of individuals. To estimate associations between dietary
variables and hemoglobin or anemia were used Spearman correlation and Mann-Whitney test.
Results: The prevalence of anemia was high in all ages groups, being higher (67.6%) in the
group of children <5 years with an average hemoglobin of 10.37 g/dL (SD = 1.30 g/dL).
Analyzing the probability of adequacy, children <5 years had low percentage of adequacy
(53.1%). Most of them showed a high percentage of dietary with low iron bioavailability (47.5%).
The correlations analyzes between the hemoglobin or anemia occurrence and the dietary
variables showed statistically significant association for total iron (heme iron and nonheme iron),
its bioavailability and meats.
Conclusion: The inadequate intake of dietary iron and of the absorption facilitating factors can
be considered decisive for the occurrence of iron-deficiency anemia. The families experiences
intrahousehold food insecurity with consumption discrimination of iron-rich foods among their
members.
Indexing terms: Iron-deficiency anemia. Dietary iron. Family
54
INTRODUÇÃO
A anemia ferropriva é um problema carencial dos mais prevalentes dentre as
deficiências nutricionais e se traduz em relevante indicador de má nutrição e precariedade da
saúde, afetando uma em cada quatro pessoas, ou seja, 24,8% da população mundial. Apesar
de suas maiores prevalências serem encontradas em crianças e mulheres em idade fértil e nas
famílias de menor poder aquisitivo, todos os indivíduos das diversas camadas sociais são
suscetíveis a apresentarem esta carência1,2.
No entendimento da anemia ferropriva como uma carência nutricional de etiologia
multifatorial, é importante considerar os fatores dietéticos entre os principais determinantes para
a sua ocorrência. Estima-se que 90% das anemias têm como origem a deficiência de ferro, por
déficit na ingestão desse mineral na dieta e por sua baixa biodisponibilidade1. Entretanto, ainda
são poucos os estudos populacionais de anemia ferropriva que investiguem a ingestão
inadequada de ferro como seu fator determinante nos diversos ciclos de vida.
Considerando que a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) visa garantir e facilitar o
acesso aos alimentos para a população e assegurar que os indivíduos tenham hábitos
alimentares saudáveis, a fim de promover a saúde e o bem estar de modo geral3, faz-se
necessário planejar estratégias voltadas para as regiões com maiores desigualdades sociais e
econômicas, visto que apresentam condições ainda mais propícias para os distúrbios
alimentares.
Neste contexto, atenção especial deve ser dada a grupos que possivelmente estão em
alto risco de apresentarem deficiências nutricionais, como as famílias de trabalhadores rurais,
do município de Gameleira, em Pernambuco, um dos municípios de mais baixo Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH) do Nordeste do Brasil. Estas famílias vivem em áreas
marginalizadas e geralmente recebem baixos salários que são repassados irregularmente por
produção de acordo com as épocas de safra e entressafra da cana-de-açúcar4. Deste modo, a
situação em geral dessa população se agrava no período da entressafra, sofrendo um quadro
de instabilidade financeira e maior insegurança alimentar e nutricional.
O sucesso no combate às carências nutricionais tem estreita relação com a capacidade
de intervenção sobre os fatores determinantes do problema5. Neste sentido, se faz relevante
verificar a associação entre o consumo de ferro dietético e a presença de anemia nas famílias
de trabalhadores de cana-de-açúcar, visando apontar a gravidade do problema e os ciclos de
vida em maior risco nutricional, fornecendo subsídios para a elaboração e implantação de
estratégias eficazes para a SAN.
55
MÉTODOS
Este trabalho trata-se de um estudo observacional analítico, realizado em uma população
delimitada de moradores de engenhos vizinhos (sítio sentinela) totalizando 46 famílias de
trabalhadores de cana-de-açúcar da área rural do município de Gameleira, no estado de
Pernambuco, Nordeste do Brasil. Estas representam uma população composta por 225
indivíduosl, sendo 40 indivíduos menores de 5 anos de idade; 50, entre 5 e 11 anos; 15, entre
12 e 14 anos; 50 mulheres (≥15 anos); 5 gestantes (≥15 anos); e 65 homens (≥15 anos).
O estudo foi desenvolvido no período entre fevereiro e abril do ano de 2007, durante a
entressafra para o corte da cana-de-açúcar e os dados foram coletados por uma equipe de
nutricionistas formada por seis pesquisadores e um supervisor de campo previamente treinados
no Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
O método utilizado para a obtenção dos dados referentes ao consumo alimentar de cada
indivíduo foi o de pesagem direta dos alimentos ingeridos durante o dia, no período de três dias,
não consecutivos, incluindo um final de semana. Para isto, cada pesquisador ficava no domicílio
durante todo o dia, pesando, medindo e registrando os alimentos sólidos e líquidos consumidos.
As informações de consumo alimentar foram complementadas, quando necessárias, pelo
recordatório dos alimentos consumidos fora do domicílio.
Em cada domicílio foi realizada a pesagem dos alimentos sólidos em todas as refeições
de cada membro da famíia. Cada alimento/preparação foi pesada individualmente antes de ser
consumida, utilizando-se os utensílios domésticos nos quais as refeições seriam servidas e
refazendo-se a tara da balança sempre antes do acréscimo da cada alimento. Foi utilizada a
balança eletrônica portátil com capacidade máxima de 5kg e precisão de 1g para aferição dos
alimentos sólidos. Os alimentos líquidos foram mensurados por meio de provetas com
graduação de 1ml e 10ml e capacidade para 500ml e 100ml respectivamente. Os rejeitos
alimentares de cada indivíduo foram pesados/mensurado e descontados do valor total do
alimento aferido inicialmente.
Os registros da pesagem dos alimentos foram inseridos e analisados no DietPro 5.1i
Profissional (Agromídia Software, Minas Gerais, Brasil), onde ocorreram as análises de
composição nutricional dos alimentos em macro e micronutrientes. O consumo de leite materno
presente na dieta de algumas crianças foi determinado pelo software Virtual Nutri
(Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São
Paulo, Brasil), de acordo com a frequência das mamadas, mediante o volume de cada uma
delas segundo a idade da criança.
56
A dosagem da concentração de hemoglobina foi realizada através de coleta de sangue
por punção digital e leitura imediata pelo equipamento Hemocue (HemoCue Inc., Laguna Hills,
Estados Unidos). Os pontos de cortes para anemia ferropriva foram estabelecidos de acordo
com a recomendação da OMS, segundo o sexo e a idade1, sendo Hb<11g/dl para as crianças
de 6 a 59 meses e gestantes; Hb<11,5g/dl para as crianças de 5 a 11 anos; Hb<12g/dl para os
adolescentes de 12 a 14 anos e mulheres (≥15 anos); e Hb<13g/dl para os homens (≥15 anos).
O ferro dietético foi avaliado de acordo com o consumo de alimentos fontes de ferro de
cada membro da família, quantificando separadamente o ferro total, o ferro heme e não-heme
ingerido em cada dia analisado. O ferro heme foi considerado aquele proveniente de gêneros
de origem animal (carnes em geral, vísceras, peixes e aves) e o ferro não heme derivado de
alimentos de origem vegetal (cereais, leguminosas, hortaliças e tubérculos). Para os alimentos
de origem vegetal a porcentagem de ferro não heme considerada foi de 100%, enquanto nos
gêneros alimentícios de origem animal, considerou-se que 40% do ferro estava sob a forma
heme6.
A obtenção da ingestão de ferro e de seus subgrupos (mg) foi verificada inicialmente
pela normalidade destes nutrientes em cada ciclo de vida, aplicando-se o teste não paramétrico
de Kolmogorov-Smirnov. Foi utilizada a média do consumo de ferro total, ferro heme e não-
heme, tendo em vista que a distribuição deste mineral foi simétrica em todos os ciclos de vida.
O método da adequação aparente7 foi utilizado para avaliar se as ingestões de ferro
atingiram as necessidades dos indivíduos. Esta é uma abordagem estatística que compara a
diferença entre a ingestão habitual e a Estimated Average Requirement (EAR), considerando a
variabilidade da necessidade e a variação intrapessoal referente aos dias de consumo
analisados. O método se refere a um escore-Z, por meio do qual é indicada a probabilidade de
adequação da dieta.
Para estimar a variabilidade da necessidade, considerou-se um coeficiente de variação
(CV) de 10% para o nutriente ferro. A variação intrapessoal foi obtida a partir de dados de
estudos de consumo alimentar em populações americanas7, já que no Brasil os estudos não
contemplaram essa informação.
Neste estudo, para as crianças de 1 a 3 anos, utilizou-se a estimativa da variância
intrapessoal de crianças da faixa etária de 4 a 8 anos, já que não foram encontrados na
literatura dados desta variância para a faixa etária menor de 4 anos. Os lactentes (<1 ano)
foram excluídos da análise do consumo alimentar por não existir a variância intrapessoal para a
aplicação do método da adequação aparente e por ser uma faixa etária muito particular em
termos de necessidades nutricionais para o seu crescimento e desenvolvimento.
57
A área do valor do escore Z foi encontrada na tabela da distribuição normal, indicando a
probabilidade da ingestão do ferro estar adequada. Considerou-se um nível de confiabilidade de
“p≥ 0,70”.
A fim de comparar a adequação aparente do consumo de ferro dietético entre os grupos
de indivíduos nas famílias, analisou-se separadamente dois grupos por vez. Considerando a
heterogeneidade na composição dos membros das famílias, algumas destas foram excluídas
das comparações quando não apresentavam entre os seus membros, indivíduos de um dos
grupos dos pares em análise.
Os valores comparados entre os grupos foram os do escore “Z” resultantes do cálculo da
adequação aparente de ferro de cada indivíduo. Naquelas famílias com mais de um indivíduo
pertencente ao mesmo grupo, considerou-se a média dos valores de “Z” destes. Após a
obtenção dos escores “Z” pertencentes aos grupos em cada par analisado por família, obteve-
se a diferença entre esses valores e em seguida, a diferença média entre todas as famílias.
Posteriormente, aplicou-se o teste “t” pareado, considerando uma distribuição bicaudal, a fim de
verificar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre as médias dos valores
de “Z” dos pares dos grupos de indivíduos.
O método utilizado para a avaliação da biodisponibilidade do ferro da dieta de cada
indivíduo foi desenvolvido por Monsen8 e Monsen & Balintfy6, sendo considerada a quantidade
ingerida de carnes em geral e ácido ascórbico presentes em cada refeição da dieta diária dos
indivíduos, caracterizando-a como de baixa, média ou alta biodisponibilidade para a absorção
do ferro. O estudo de Vitolo & Borlolini9 apresentou os dados deste método considerando o
quantitativo de carnes em seu estado cozido, sendo este o modelo escolhido para o presente
estudo. As dietas de baixa biodisponibilidade foram aquelas com menos de 23g de carne e
menos de 75mg de vitamina C ou 23 a 70g de carne e menos de 25mg de vitamina C; aquelas
de alta biodisponibilidade apresentaram mais de 70g de carne e mais de 25mg de vitamina C.
O algoritmo de Monsen & Balintfly6 foi utilizado para calcular a porcentagem de ferro
não-heme biodisponível na dieta dos indivíduos. Este algoritmo leva em consideração os fatores
estimuladores (FE) da absorção do ferro, especificamente as carnes e vitamina C presentes nas
refeições, sendo 1 FE= 1 mg de ácido ascórbico ou 1g de carnes cozidas.
A absorção do ferro não-heme da dieta pode variar de 3% (não há FE) a 8% (FE ≥75) e
quando o somatório dos FE < 75, a porcentagem de absorção corresponde a 3+8.93 log
((FE+100)/100). O percentual do ferro heme biodisponível foi estimado em 23%, tendo em vista
não ser afetado por outros nutrientes da dieta. No presente estudo, o percentual de absorção
do ferro heme e não-heme em cada inquérito alimentar foi calculado para a dieta completa e foi
58
utilizada como referência o indivíduo com 500mg de reserva de ferro, por não se ter a
estimativa das reservas de ferro para os indivíduos analisados6.
Para verificar associações e o grau de correlação entre hemoglobina (variável
dependente) e ferro total, seus subtipos e suas biodisponibilidades, vitamina C e carnes
(variáveis independentes) na dieta dos indivíduos, utilizou-se a correlação de Spearman, devido
aos dados possuírem distribuição assimétrica quando agrupados todos os indivíduos.
A fim de verificar associações entre a anemia ferropriva (variável dependente) e ferro
total, incluindo os seus subtipos e sua biodisponibilidade, vitamina C e carnes (variáveis
independentes) na dieta de todos os indivíduos, utilizou-se o teste de Mann-Whitney.
A construção do banco de dados e as análises estatísticas foram realizadas por meio
dos programas Epi Info, versão 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention-CDC, Atlanta,
Estados Unidos) e SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Adotou-se para
as análises estatísticas o nível α de significância de 5%.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFPE com Certificado de
Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) de n° 146 0.0.172.000-05 a fim de atender às
normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos - Resolução 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde. Os indivíduos que foram diagnosticados como anêmicos,
receberam suplementos de sulfato ferroso para tratamento por um período de 6 meses e foram
orientados a encaminharem-se à unidade de saúde.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a frequência de anemia, a média da concentração sérica de
hemoglobina, a ingestão média e a adequação aparente do consumo de ferro por estágios de
vida das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. O grupo de crianças (<5 anos) e o de
gestantes foram os mais afetados pela anemia ferropriva, apresentando frequências de 67,6%
(IC95% 51,6-83,6) e 60% (IC95% 9,6-110,3), respectivamente. Em contrapartida, os homens
com idade ≥15 anos, são os menos atingidos pelo problema, 20,3% (IC95% 13,0-27,6).
Observa-se ainda, que as gestantes possuíam o menor percentual de adequação aparente do
consumo de ferro, 20%, seguido das crianças (< 5 anos), 53,1%. O grupo de homens (≥15
anos) esteve adequado quanto ao consumo de ferro, apresentando a maior média de ingestão
deste nutriente, (21,66±7,87) em comparação com os demais grupos de indivíduos.
De acordo com a Tabela 2, a hemoglobina apresentou uma correlação moderada em
relação às variáveis dietéticas estudadas, se associando diretamente com o ferro total, seus
59
subtipos, suas biodisponibilidades e carnes da dieta. A correlação entre a ingestão de vitamina
C e hemoglobina não foi significativa. Observa-se ainda que a vitamina C apresenta
comportamento diferente das outras variáveis dietéticas, pois os indivíduos anêmicos, têm
maior consumo de vitamina C, em relação aos não anêmicos, e esta relação foi
estatisticamente significativa.
A diferença na ingestão aparente de ferro entre as faixas etárias consideradas foi
significativa na maioria dos pares dos grupos de indivíduos analisados, exceto entre mulheres
(≥15 anos) e escolares (p=0,86). Os homens (≥15 anos) apresentaram consumo de ferro
bastante superior quando comparado aos demais grupos, sendo essa diferença maior quando o
consumo desses indivíduos foi comparado ao consumo de pré-escolares (t= 7,24; p<0,001). De
maneira geral, as relações entre a ingestão aparente de ferro dos pré-escolares com os demais
ciclos de vida apresentam sempre o primeiro grupo em pior situação (Tabela 3).
O Gráfico 1 demonstra que do total do ferro consumido por todos os grupos de
indivíduos, a maior parte é constituída de ferro não-heme. No caso do grupo de crianças (<5
anos), a média de ingestão de ferro não-heme corresponde a 23 vezes o valor da média do
ferro heme, sendo esta a maior diferença entre o consumo destes nutrientes em todos os
grupos estudados. A média de consumo de ferro heme, ferro não heme e ferro total aumentam
gradativamente com o aumento da idade dos indivíduos, alcançando valor máximo no grupo de
homens (≥15 anos).
A maioria das crianças (<5 anos) apresenta um percentual elevado de dieta com baixa
biodisponibilidade de ferro (47,5%), e apenas 2,5% destas consomem dieta com alta
biodisponibilidade deste mineral. Já no grupo de 5 a 11 anos de idade e nas mulheres ≥ 15
anos, a porcentagem de indivíduos com baixa biodisponibilidade de ferro da dieta diminui para
4%. No primeiro grupo o consumo de ferro de alta biodisponibilidade representa 38% das
dietas. O grupo de adolescentes (12-14 anos), gestantes e homens (≥15 anos) não
apresentaram indivíduos com baixa biodisponibilidade de ferro nas suas dietas (Gráfico 2).
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstra elevadas frequências de anemia em todos os grupos de
indivíduos das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar do município de Gameleira-PE,
indicando um problema de saúde pública moderado em mulheres (38,8%) e homens (20,3%).
Porém, a situação é grave em pré-escolares (<5 anos), escolares (5-14 anos) e gestantes,
atingindo, respectivamente, 67,6%, 46,2% e 60% destes indivíduos. Estas frequências estão
60
muito além das prevalências médias mundiais: 30,2% em mulheres, 12,7% em homens, 47,4%
em pré-escolares; 25,4% em escolares, e 41,8% em gestantes1.
Conforme mostram as frequências de anemia ferropriva do presente estudo, as crianças
(<5 anos) representam o grupo mais suscetível ao problema, com frequência semelhante à
observada na África1, e superior às encontradas em outros estudos com crianças brasileiras da
mesma faixa etária10,11,12.
A prevalência de anemia em crianças é relativamente bem estudada. No Brasil, a
literatura apresenta três estudos de revisão sistemática com relação à prevalência de anemia e
seus determinantes13,14,15, que demonstram um percentual de 53% de crianças (< 5 anos)
anêmicas13. Contudo, Vieira & Ferreira15 ressaltam diferenças nas prevalências médias da
anemia de crianças de acordo com alguns cenários epidemiológicos: estudos de base
populacional (40,1%), escolas ou creches (52%), serviços de saúde (60,2%), e populações em
iniquidades sociais (63,5%). Esses autores destacam ainda, que neste último contexto social
que consideram as comunidades indígenas, os assentamentos rurais, favelas e clientela da
Pastoral da Criança, a situação da anemia é mais preocupante, visto que a chance de uma
criança ser anêmica neste cenário epidemiológico é quase três vezes maior em relação à
população geral. As crianças das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar de Gameleira
apresentaram uma frequência de anemia que se assemelha aos achados daquelas em
iniquidades sociais, evidenciando, assim, um contexto social e econômico de suscetibilidade a
esta carência.
No grupo de mulheres da presente pesquisa, a frequência de anemia encontrada
(38,8%) foi superior à observada naquelas em idade reprodutiva do estado de Pernambuco
(16,4%)16 e em mulheres do Brasil como um todo, como apresentado na Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde da Criança e da Mulher-PNDS (29,4%)12. Contudo, a PNDS,
especificamente para a Região Nordeste, apresenta prevalência de anemia em mulheres de
39,1%, sendo semelhante à encontrada no presente estudo.
Os estudos de anemia em gestantes mostram grande variação das prevalências de
anemia que se deve principalmente aos seus diferentes contextos socioeconômicos, a semana
gestacional e a faixa etária do grupo avaliado17,18,19. Na população em estudo, o número
reduzido de gestantes analisadas inviabiliza fazer comparações.
É consenso na literatura que as crianças (<5 anos) e as gestantes são os grupos mais
vulneráveis às deficiências nutricionais, destacando a anemia ferropriva, devido às suas
necessidades energéticas e nutricionais aumentadas1. Nas crianças, considera-se ainda a
influência do esgotamento das reservas de ferro entre o 4° e 6° mês de vida, acompanhado do
61
frequente desmame precoce e erros na alimentação complementar 5,9. Portanto, à atenção para
a alimentação desses grupos deveria ser especial e ser favorecida pelos outros membros da
família, porém, o que se observa no presente estudo é que esses grupos apresentam as piores
frequências de adequação aparente do consumo de ferro dietético e, no caso das crianças,
elevada prevalência de dieta com baixa biodisponibilidade deste nutriente.
Em relação aos outros grupos populacionais, são poucos os estudos recentes referentes
às prevalências de anemia20,21,22. Estudos de anemia realizados com crianças e adolescentes
entre a faixa etária de 6 a 18 anos matriculados em escolas públicas, apresentam prevalências
de 3,6% a 39,3%, nos anos de 2005 e 2008, em Recife-PE e Maringá-PR, respectivamente21, 22.
Um estudo realizado em Pelotas-RS apresentou 20,6% dos adultos com anemia20.
No que diz respeito à concentração sérica de hemoglobina, essa medida é o indicador
mais sensível e amplamente utilizado no diagnóstico de anemia carencial a nível populacional,
apresentando estimativas adequadas e de baixo custo. As médias dessa medida nos grupos de
indivíduos aqui estudados apresentam-se superiores ao ponto de corte estabelecido pela
OMS1, exceto nos grupos de crianças (<5 anos) e adolescentes (12-14 anos) cujas médias se
aproximaram aos respectivos pontos de corte. Destaca-se que a anemia leve é a mais
prevalente em todos os grupos de indivíduos (resultados não apresentados). Entretanto, este
fato não pode ser subestimado, já que a presença de anemia ferropriva é um estágio tardio da
deficiência de ferro severa no organismo, levando a prejuízos funcionais7.
O ferro é encontrado sob a forma heme e não-heme nos alimentos com percentuais de
absorção diferenciados, e a absorção desta última forma de ferro pelo organismo depende de
fatores intrínsecos da dieta, como o ácido ascórbico e carnes em geral6,23,24.
A vitamina C mantém o ferro no estado ferroso e forma um composto mais solúvel,
quelato ferro-ascorbato23, e alguns aminoácidos (cisteína, histidina e lisina) e peptídios
presentes nas carnes exercem influência na absorção do ferro, visto que esses aminoácidos
livres no intestino formam quelatos solúveis com o ferro não-heme, aumentando assim a sua
biodisponibilidade24. Entretanto, a vitamina C só é eficaz na absorção do ferro quando
consumida simultaneamente com alimentos fontes deste micronutriente2,9.
Portanto, o consumo de carnes e vitamina C torna-se bastante relevante nesta
população, já que a maior parte do ferro consumido pelos indivíduos da presente pesquisa está
na forma não-heme, provenientes de alimentos de origem vegetal, como leguminosas,
tubérculos e cereais. O feijão, item alimentar considerado como parte de uma dieta saudável, foi
a principal fonte alimentar de ferro não-heme, em todas as faixas etárias da população deste
estudo (Resultado não apresentado). Os dados da POF (2008/2009)25 demonstram elevado
62
consumo de feijão em indivíduos adultos de renda mais baixa e maior participação deste
alimento na área rural, porém o seu consumo vem apresentando uma tendência decrescente na
população brasileira.
O baixo consumo de alimentos ricos em ferro heme pode ser explicado pela
precariedade da dieta desta população, na qual os alimentos ricos em ferro de origem animal,
como carnes, aves e peixes, são consumidos habitualmente por menos de 70% dos indivíduos
e por menos de 40% nas crianças menores de 5 anos (resultados não apresentados). Esses
alimentos ricos em ferro heme são os que mais oneram as despesas familiares com
alimentação25, sendo assim, os elevados preços locais destes itens diante dos demais
alimentos dificultam o acesso e aquisição destes produtos, determinando uma ingestão
inadequada destes alimentos. A importância do consumo de ferro heme na prevenção da
anemia ferropriva se deve ao fato de ser bem absorvido pelo organismo, cerca de 15 a 35%,
sem praticamente a interferência de outros alimentos constituintes da refeição6. Observa-se
ainda que o grupo de crianças <5 anos tem mais dificuldade de atingir um percentual elevado
de dieta com alta biodisponibilidade de ferro, em virtude dos indivíduos deste grupo terem
menor consumo de alimentos ricos em ferro em relação aos outros membros das famílias.
A relevância do consumo de alimentos ricos em ferro na ocorrência da anemia da
população deste estudo também foi evidenciada pela correlação direta moderada entre a
hemoglobina dos indivíduos e a ingestão de ferro dietético, inclusive da sua biodisponibilidade.
Associações deste tipo são corroboradas nos estudos de Ai-assaf26 & Rodríguez, Hotz e
Rivera27, reforçando a proposição de que a ingestão inadequada de ferro e a baixa
biodisponibilidade deste mineral na dieta seriam os principais fatores determinantes da anemia
e enfatizando-se, então, a validade dos inquéritos alimentares para detectar os indivíduos em
risco de anemia.
Apesar das famílias terem acesso aos mesmos alimentos fontes de ferro, a distribuição
intrafamiliar destes acontece de maneira desigual no interior dos domicílios, uma vez que as
diferentes necessidades nutricionais de ferro de cada membro da família não são atendidas,
principalmente nas crianças e nas mulheres. Este fato é evidente ao se comparar a ingestão
aparente de ferro entre os grupos de idade, notando-se um resultado estatístico significativo de
que as necessidades dos homens são mais atingidas em relação às mulheres, às crianças pré-
escolares e aos escolares e que, por outro lado, as necessidades entre mulheres e escolares
são semelhantemente baixas. Entre as crianças pré-escolares e escolares, as primeiras tem
ainda mais dificuldade no atendimento das suas necessidades de ferro.
63
Segundo Romanelli28, os homens são favorecidos nesta questão pelo fato de que as
mulheres tendem a deixar a melhor parte das preparações alimentares para os seus cônjuges,
quando eles levam a refeição para o trabalho. Além disso, a discriminação intrafamiliar a favor
deles, possivelmente, se deve também ao fato de serem os principais provedores da renda
familiar29 Os estudos de Sudo et al.30 e Andrieu & Caillavet31 também apontam os adultos do
sexo masculino e os “maridos”, respectivamente, como sendo favorecidos em suas
necessidades de ingestão de ferro em detrimento dos outros membros da família.
É importante destacar que na Zona da Mata nordestina, no qual se insere o município de
Gameleira, a presença dominante da monocultura da cana-de-açúcar abre espaço pequeno e
temporário à produção da agricultura de subsistência, em áreas marginais não propícias ao
cultivo da cana. Então, diante da estrutura econômica de insuficiente dinamismo e escassa
diversidade produtiva, as famílias de assalariados da lavoura canavieira, residentes nesta
região ficam prejudicadas quanto ao acesso e diversidade alimentar, contribuindo ainda mais,
para o cenário de carências nutricionais nessa população. Esta situação se agrava no período
da entressafra para o corte de cana-de-açúcar, em que geralmente a renda familiar diminui
expressivamente, e essas famílias sobrevivem, na maioria dos casos, dos benefícios
concedidos pelos programas governamentais de transferência de renda, ajuda financeira de
parentes, amigos e aposentadorias4.
Em suma, em virtude da alta prevalência da anemia e do consumo inadequado de
alimentos ricos em ferro, das famílias dos trabalhadores de cana-de-açúcar do Nordeste do
Brasil, em especial das crianças e das mulheres, torna-se necessário e imediato a inclusão de
vigilância do estado nutricional como parte dos cuidados permanentes com a alimentação,
nutrição e saúde desta população, a fim de monitorar e controlar essa deficiência nutricional e
implementar estratégias eficazes para a Segurança Alimentar e Nutricional.
64
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO Global Database on Anaemia. Geneva: WHO; 2008. 2. Borges CQ, Silva RC, Assis AMO, Pinto EJ, Fiaccone RL, Pinheiro SMC. Fatores associados à anemia em crianças e adolescentes de escolas públicas de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2009; 25(4): 877-88. doi: 10.1590/S0102-311X2009000400019. 3.Kepple AW, Segall-Corrêa AM. Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional. Ciênc Saúde Coletiva. 2011; 16(1): 187-99. doi: 10.1590/S1413-81232011000100022.
4. Campos LHR, Raposo I, Maia A. Empregabilidade do Cortador de Cana-de-Açúcar da Zona da Mata Pernambucana no Período de Entressafra. Revista Econômica do Nordeste. 2007; 38(3): 329-342. [acesso 2012 out 14]. Disponível em: <http://www.bnb.gov.br/projwebren/exec/artigoRenPDF.aspx?cd_artigo_ren=1013>. 5. Oliveira MAA, Osório MM, Raposo MCF. Concentração de hemoglobina e anemia em crianças no Estado de Pernambuco, Brasil: fatores sócio-econômicos e de consumo alimentar associados. Cad Saude Publica. 2006; 22(10): 2169-78. doi: 10.1590/S0102 311X2006001000023.
6. Monsen ER, Balintfy JL. Calculating dietary iron bioavailability: refinement and computerization. J Am Diet Assoc. 1982; 80(4): 307-11. 7. Institute of Medicine. Dietary reference intakes: the essential guide to nutrient requirements. Washington (DC): National Academies Press; 2006. 8. Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz W, et al. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr. 1978; 31(1):134-41.
9. Vitolo MR, Bortolini GA. Biodisponibilidade do ferro como fator de proteção contra anemia entre crianças de 12 a 16 meses. J Pediatr. 2007; 83(1):33-8. doi: 10.1590/S0021-75572007000100007.
10. Oliveira JS, Lira PIC, Osório MM, Sequeira LAS, Costa EC, Gonçalves FCLSP, et al. Anemia, hipovitaminose A e insegurança alimentar em crianças de municípios de Baixo Índice de Desenvolvimento Humano do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13(4): 651-64. doi: 10.1590/S1415-790X2010000400010
11. Leal LP, Filho MB, Lira PIC, Figueiroa JN, Osório MM, et al. Prevalência da anemia e fatores associados em crianças de seis a 59 meses de Pernambuco. Rev Saude Publica. 2011; 45(3): 457-66. doi: 10.1590/S0034-89102011000300003.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília; 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).
65
13. Jordão RE, Bernardi JLD, Filho AAB, et al. Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Paul Pediatr. 2009; 27(1): 90-8. doi: 10.1590/S0103 05822009000100014. 14. Leal LP, Osório MM. Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos: uma revisão sistemática dos estudos populacionais. Rev Bras Saude Matern Infant. 2010; 10(4): 417-39. doi: 10.1590/S1519-38292010000400003
15. Vieira RCS, Ferreira HS. Prevalência de anemia em crianças brasileiras, segundo diferentes cenários epidemiológicos. Rev Nutr. 2010; 23(3):433-44. doi: 10.1590/S1415-52732010000300011.
16. Migliolo TC, Brito AM, Lira PIC, Figueroa JN, Filho MB. Anemia no binômio mãe-filho no Estado de Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública. 2010; 26(9): 1807-20. doi: 10.1590/S0102-311X2010000900014.
17. Ferreira HS, Moura FA, Júnior CRC. Prevalência e fatores associados à anemia em gestantes da região semi-árida do Estado de Alagoas. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(9):445-51. doi: 10.1590/S0100-72032008000900004.
18. Côrtes MH, Vasconcelos IAL, Coitinho DC. Prevalência de anemia ferropriva em gestantes brasileiras: uma revisão dos últimos 40 anos. Rev Nutr. 2009; 22(3):409-18. doi: 10.1590/S1415-52732009000300011
19. Fujimori E, Sato APS, Szarfarc SC, Veiga GV, Oliveira VA, Colli C, et al. Anemia em gestantes brasileiras antes e após a fortificação das farinhas com ferro. Rev Saude Pública. 2011;45(6): 1027-35. doi: 10.1590/S0034-89102011005000078.
20. Santos IS, Minten GC, Valle NCJ, Tuerlinckx GC, Boccio J, Barrado DA, et al. Helicobacter pylori and anemia: a community-based cross-sectional study among adults in Southern Brazil. Cad. Saude Publica. 2009; 25(12): 2653-60. doi: 10.1590/S0102-311X2009001200012.
21. Nishida FS, Uchimura TT, Szarfarc SC, Bossato TF, Carvalho NA, Uchimura NS. Prevalência de anemia em escolares de escolas públicas de Maringá p PR, 2008. Rev Eletr Enf [Internet]. 2010 [acesso 2012 dez 18]; 12(2): 237-244. Disponível em: < http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/6430/6900>. doi: 10.5216/ree.v12i2.6430. 22. Lemos MCC. Anemia em alunos de escolas públicas no Recife: um estudo de tendências temporais. Cienc Saude Coletiva. 2011; 16(10): 3993-4000. doi: 10.1590/S1413-81232011001100004.
23. Cook JD, Reddy MB. Effect of ascorbic acid intake on nonheme-iron absorption from a complete diet. Am J Clin Nutr. 2001; 73(1):93-8.
24. Storcksdieck S, Bonsmann G, Hurrell RF. Iron-binding properties, amino acid composition, and structure of muscle tissue peptides from in vitro digestion of different meat sources. J Food Sci. 2007; 72(1):S019-29. doi: 10.1111/j.1750-3841.2006.00229.x. 25. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Análise do Consumo Alimentar Pessoal no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2011 [acesso 2012 out 10]. Disponível: < http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_analise_consumo/pofanalise_2008_2009.pdf>.
66
26. Ai-Assaf AH. Anemia and iron intake of adult Saudis in Riyadh City-Saudi Arabia. Pakistan Journal of Nutrition [Internet]. 2007 [acesso 2012 dez 18]; 6(4): 355-58. Disponível em: < http://www.pjbs.org/pjnonline/fin708.pdf>. 27. Rodríguez SC, Hotz, C, Rivera J. Bioavailable Dietary Iron Is Associated with Hemoglobin Concentration in Mexican Preschool Children. J Nutr. 2007; 137(10): 2304-10. 28. Romanelli G. O significado da alimentação na família: uma visão antropológica. Medicina. 2006; 39 (3): 333-9. 29. Canesqui AM. Mudanças e permanências da prática alimentar cotidiana de famílias de trabalhadores. In: Canesqui AM, Garcia RWD. Antropologia e Nutrição: um diálogo possível. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2005. Capítulo 9. (Coleção Antropologia e Saúde). 30. Sudo N, Sekiyama M, Maharjan M, Ohtsuka R. Gender differences in dietary intake among adults of Hindu communities in lowland Nepal: assessment of portion sizes and food consumption frequencies. Eur J Clin Nutr. 2006; 60(4): 469–77. doi:10.1038/sj.ejcn.1602339. 31. Andrieu E, Caillavet F. Inégalités Nutritionnelles au sein des Ménages : la pauvreté joue-t-elle un rôle ? Cah Nutr Diét. 2006; 41(2): 75-85. doi: 10.1016/S0007-9960(06)70611-3.
67
Tabela 1 – Prevalência de anemia, média da concentração sérica de hemoglobina, ingestão média e adequação aparente do consumo de ferro, segundo os estágios de vida das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007
GRUPOS POR IDADE
n Anemia %
(IC95%)
Hb (g/dL) ± dp
Ferro (mg) ± dp
Adequação aparente
(%) < 5 anos 40 67,6 (51,6-83,6) 10,37±1,30 5,03±3,78 53,1b
5 a 11 anos 50 44,0 (39,5-48,5) 11,57±1,37 9,40±3,19 82,0
12 a 14 anos 15 53,3 (30,4-76,2) 11,95±1,10 12,39±3,84 86,7
≥15 anos (Mulheres) 50 38,8 (33,2-44,4) 12,28±1,18 14,57±5,65 84,0
≥15anos (Gestantesa) 05 60,0 (9,6-110,3) 11,26±1,19 16,55±10,78 20,0
≥15 anos (Homens) 65 20,3 (13,0-27,6) 13,98±1,24 21,66±7,87 100,0
IC95%= intervalo de 95% de confiança a- Todas as gestantes tinham idade a partir de 15 anos. b- Os menores de 12 meses não tiveram suas adequações aparente calculadas.
68
Tabela 2 – Associação do ferro heme, ferro não heme e ferro total, suas biodisponibilidades, vitamina C e carnes da dieta com a hemoglobina e a anemia das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007 Fe Heme
Fe não Heme
Fe Total Biod. Fe Heme
Biod. Fe não
Heme
Vit. C
Carnes
HGa 0,489 (**)
0,553 (**)
0,561 (**)
0,489 (**)
0,561 (**)
-0,44 (p=0,521)
0,514 (**)
ANEMIAb Sim 0,68 9,97 10,95 0,16 0,78 107,16 87,83 Não 1,00 12,93 14,04 0,23 1,03 64,59 119,00 p=0,009c p=0,001c p=0,001c p=0,009c p=0,001c p=0,015c p=0,009c a= Coeficiente de Spearman (rho) b= Mediana c= Teste de Mann-Whitney ** Nível de significância de p< 0,001
69
Tabela 3 – Comparação da ingestão aparente de ferro entre grupos por idade das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007
Grupos por idade (Z1-Z2)±dp Teste t p-valor
Homens ( ≥15 anos) 1 Mulheres ( ≥15 anos) 2
1,60±1,72
6,32 <0,001
Homens ( ≥15 anos) 1 Pré-escolares (< 5 anos) 2
2,40±1,72
7,24 <0,001
Homens ( ≥15 anos) 1 Escolares (5-14 anos) 2
1,82±1,65 6,33 <0,001
Mulheres ( ≥15 anos) 1 Pré-escolares (< 5 anos) 2
1,09±1,81 3,13 0,02112
Mulheres ( ≥15 anos) 1 Escolares (5-14 anos) 2
0,05±1,65 0,19 0,86254
Pré-escolares (< 5 anos) 1 Escolares (5-14 anos) 2
-0,75±0,83 -3,70 0,00201
Z- Média da ingestão aparente de ferro dp- Desvio-Padrão
70
Gráfico 1 - Médias de ferro heme, ferro não heme e ferro total da dieta, segundo estágios de vida das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007.
71
Gráfico 2 - Biodisponibilidade do ferro da dieta das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007.
72
5 Considerações Finais
Estudar o consumo alimentar de populações é sempre uma tarefa complexa, pois envolve
aspectos econômicos, sociais, nutricionais e culturais, além disso, existem as dificuldades
encontradas nas metodologias para pesquisar o consumo de alimentos. O presente estudo utilizou
o método da pesagem direta de alimentos, sendo considerado de alta precisão e acurácia na
estimativa do consumo alimentar, assim como, elimina o viés de memória e diminui as chances
de omissões. Porém, esse método possui algumas limitações, dentre as quais encontram-se
principalmente o sub-consumo ou omissão de alimentos, em virtude da presença do entrevistador,
sendo portanto, um método invasivo para os entrevistados; demanda muito tempo; requer o uso
de instrumentos específicos (ex: balança); e possui, em geral, elevado custo.
Contudo, estudos de consumo alimentar são de grande importância e valia para a sociedade
civil, órgãos governamentais e comunidade científica, em virtude da realidade atual brasileira de
marcantes mudanças no cenário epidemiológico e nutricional, com crescente aumento das
doenças crônicas não-transmissíveis e da anemia por deficiência de ferro, sendo ambas
frequentemente associadas às práticas alimentares.
Considerando que os indivíduos que vivem em áreas marginalizadas são mais suscetíveis a
apresentarem insegurança alimentar e nutricional, o presente estudo voltou à atenção para uma
das regiões brasileiras com maiores desigualdades sociais e econômicas, o Nordeste do Brasil,
especificamente o município de Gameleira-PE que possui um baixo IDH (0,59). Onde a
população vive em constante insegurança alimentar e nutricional, principalmente as famílias de
trabalhadores da lavoura canavieira devido a maior instabilidade financeira proveniente desta
atividade.
Os resultados da pesquisa classificam a anemia como um problema de saúde pública
moderado em mulheres e homens ≥ 15 anos, sendo a situação grave nos outros ciclos de vida,
além de que o consumo inadequado de ferro dietético e dos fatores facilitadores da sua absorção
foram considerados determinantes para a ocorrência da anemia ferropriva.
Os achados do estudo mostram alta prevalência de anemia em grupos pouco estudados em
pesquisas para esse problema carencial, tendo em vista que esses grupos são considerados
frequentemente de baixo risco para a anemia. Portanto, ressalta-se a importância de mais
pesquisas nos diversos ciclos de vida, priorizando os grupos menos estudados e mais
73
marginalizados da sociedade brasileira. Para que assim, seja possível verificar os grupos de
indivíduos em risco nutricional e a gravidade da situação, como pré-requisitos para guiar a
implementação de estratégias eficazes para a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) nas
populações.
Diante da estrutura econômica de insuficiente dinamismo e escassa diversidade produtiva,
as famílias de assalariados da lavoura canavieira, residentes em Gameleira, ficaram prejudicadas
quanto ao acesso e diversidade alimentar, principalmente o grupo de crianças <5 anos, no
contexto intrafamiliar, contribuindo assim, para o possível cenário de carências nutricionais nessa
população.
Assim, faz-se necessário e com caráter urgente, a inclusão de vigilância do estado
nutricional de ferro e de outros micronutrientes, como parte dos cuidados permanentes com a
saúde das famílias dos trabalhadores da lavoura canavieira, especialmente no Nordeste do Brasil,
a fim de implementar estratégias eficazes para a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) nesta
população. Torna-se ainda fundamental a inserção de programas de educação alimentar e
nutricional, no sentido de construir junto à população os conhecimentos necessários a um melhor
consumo de ferro biodisponível, já que o maior percentual do consumo de ferro na dieta desta
população está na forma não-heme.
Além disso, sabe-se que a etiologia da anemia por carência de ferro deriva de múltiplos
fatores: sociais, culturais, ambientais, econômicos, dietéticos, fisiológicos, nutricionais,
patológicos e biológicos, e o sucesso no combate a esse problema carencial tem estreita relação
com a capacidade de intervenção sobre os fatores determinantes da anemia ferropriva. Sendo
assim, ressalta-se a importância e necessidade de mais estudos que contemplem esses fatores, em
especial, outros fatores dietéticos não abordados no presente estudo.
Uma das limitações deste estudo está na aplicação do método de Monsen & Balintfy
(1982), já que não foi possível estabelecer a biodisponibilidade de ferro em cada refeição, desta
forma, os fatores estimuladores, quando considerados na dieta completa, são menos pronunciados
do que em cada refeição. Além do mais, não foi incluída na pesquisa de campo indicador de
avaliação das reservas de ferro dos indivíduos, como a ferritina, para melhor estimativa da
absorção do ferro. Assim como, não foram levados em consideração os fatores inibidores da
absorção do ferro presente em alimentos de origem vegetal.
74
Outra limitação se refere ao desenho observacional do presente estudo, onde a exposição
e o desfecho são coletados em um determinado momento e as associações entre variáveis
dietéticas e ocorrência de anemia são avaliadas ao mesmo tempo. Então, nestes estudos,
encontram-se dificuldades na interpretação dos dados, já que fica difícil estabelecer uma relação
temporal entre os dois eventos e considerar se a relação entre eles é causal ou não. Portanto,
torna-se necessária a realização de estudos prospectivos para melhor comparação da relação entre
o consumo de ferro dietético e a anemia ferropriva.
75
Referências
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº. 344, de 13 de dezembro de 2002. Regulamento técnico para fortificação das farinhas de trigo e das farinhas de milho com ferro e ácido fólico. Diário Oficial da União 2002; 18 dez. AGHO, K.E. et al. Factors associated with haemoglobin concentration among Timor-Leste children aged 6-59 months. J Health Popul Nutr, n. 26, p.200-9, 2008. AI-ASSAF, A.H. Anemia and iron intake of adult Saudis in Riyadh City-Saudi Arabia. Pakistan Journal of Nutrition . v.6, n.4, p.355-358, 2007. ANDRIEU, E.; CAILLAVET, F. Inégalités Nutritionnelles au sein des Ménages : la pauvreté joue-t-elle un rôle ? Cah. Nutr. Diét., v.41, n. 2, 2006. ASSIS, A.M.O. et al. Childhood anemia prevalence and associated factors in Salvador, Bahia, Brazil. Cad Saude Publica. v.20, p.1633-41, 2004. ASSUNÇÃO, M.C.F. et al. Flour fortification with iron has no impact on anaemia in urban Brazilian children. Public Health Nutrition , v.15, n. 10, p.1796-1801, oct. 2012. ATALAH, S.E., CASTILLO, C.L.; CASTRO, R.S. Propuesta de um nuevo estandar de evaluacion nutricional em embarazadas. Rev Med Chile, n.125, p.1429-36, 1997. BATISTA-FILHO, M. et al. Anemia e Obesidade: um paradoxo da transição nutricional brasileira. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, Suppl. 2, p.247-257, 2008. BATISTA-FILHO, M; ASSIS, A.M; KAC, G. Transição Nutricional: conceito e características. In: KAC, G.; SICHIERI, R.; GIGANTE, D.P. Epidemiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Atheneu, p. 445-460, 2007. BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad Saude Publica, v.19, suppl.1, p.181-91, 2003. BLOEM, M.W. Interdependence of vitamin A and iron: an important association for programmes of anaemia control. Proc Nutr Soc, v.54, p.501-8, 1995. BORGES, C.Q. et al. Fatores associados à anemia em crianças e adolescentes de escolas públicas de Salvador, Bahia. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.4, p.877-888, abr. 2009. BORTOLINI, G.A. Anemia Ferropriva. p. 243-259. In: VITOLO, M.R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2008. BORTOLINI, G.A; FISBERG, M. Orientação nutricional do paciente com deficiência de ferro. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, v.32, supl. 2, p.105-113, 2010.
76
BRAGA, J.A.P, CAMPOY, F.D. Anemia Ferropriva. In: BRAGA, J.A.P, TONE, L.G, LOGGETTO, S.R (ed.). Hematologia para o Pediatra. São Paulo: Atheneu, p. 23-35, 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Carências por Micronutrientes. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. _______. Ministério da Saúde. Compromisso social para a redução da anemia por carência de ferro no Brasil. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/compromisso_social.pdf>. Acesso em: 10 abr. 2011. _______. Ministério da Saúde. Manual operacional: programa nacional de suplementação de ferro. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 23p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). _______. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006 : dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento, 2009. 300p. (Série G. Estatística e Informação em Saúde) . _______. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília; DF: MDS; Secretaria Nacional de Segurança alimentar e nutricional, 2012. BRITO, L.L. et al. Fatores de risco para anemia por deficiência de ferro em crianças e adolescentes parasitados por helmintos intestinais. Rev Panam Salud Pública, v.14, p.422-31, 2003. BROTANEK, J.M. et al. Iron Deficiency in Early Childhood in the United States: Risk Factors and Racial/Ethnic Disparities. Pediatrics, v.120, n.3, p.568-575, 2007. BRYMAN, A.; CRAMER, D. Análise de Dados em Ciências Sociais: introdução às técnicas utilizando o SPSS para Windows. 3 ed. Celta Editora, Oeiras, 2003. CASTRO, T.G. et al. Anemia e deficiência de ferro em pré-escolares da Amazônica Ocidental brasileira: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.27, n.1, p.131-142, jan, 2011. CAVALCANTI, C. et al. Programa de apoio ao desenvolvimento sustentável da zona da mata de Pernambuco- PROMATA. 2002. Disponível em: <http://periodicos.fundaj.gov.br/index.php/TPD/article/viewFile/1367/1199>. Acesso em: 03/11/2012. CINTRA, I.P. et al. Evolução de duas séries históricas do índice de massa corporal em adolescentes. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.83, p.157-62, 2007.
77
COUTINHO, J.G.; GENTIL, P.C; TORAL, N. A desnutrição e obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única de nutrição. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, suppl.2, p.332-340, 2008. COZZOLINO, S.M. Biodisponibilidade de minerais. Rev Nutr PUCCAMP. v.10, p.87-98, 1997. COZZOLINO, S.M.F; COLLI, C. Novas Recomendações de Nutrientes. In: Usos e aplicações das "Dietary Reference Intake" DRIs. São Paulo: ILSI/SBAN; 2001. CHUMLEA, W.C.; ROCHE, A.F.; MUKHERJEE, D. Nutritional assessment of the elderly through anthropometry. Ohio: Wright State University School of Medicine; 1987. DALLMAN, P.R. Inhibition of iron absorption by certain foods. Am J Dis Child, v.134, p.453-4, 1980. DALLMAN, P.R; SIIMES, M.A; STEKEL A. Iron deficiency in infancy and childhood. Am J Clin Nutr , v.33, p.86-118, 1980. DEMAEYER, E. M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care : a guide for health administrators and programme managers. Geneva : World Health Organization, 1989. 58p. Departamento de Nutrição (DN/UFPE)/ Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP)/ Secretaria Estadual de Saúde (SES/PE). III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição. Situação Alimentar, Nutricional e de Saúde no Estado de Pernambuco: Contexto socioeconômico e de serviços. Relatório Final. Recife, 2007. DEY, I., CHAUDHURI, R.N. Gender inequalities in nutritional status among under five children in a village in Hooghly district, West Bengal. Indian J Public Health, v.52, p. 218–220, 2008. DOMENE, S.M.A. Avaliação do Consumo Alimentar. In: TADDEI, J.A. et al. Nutrição em Saúde Pública. Rio de Janeiro: Editora Rubio, p. 41-54, 2011. FAO/WHO. Requirements of Vitamin A, Iron, Folate and Vitamin B12. Food and Nutrition Series, 23. Rome: FAO/WHO, 1988. FISBERG, R.M.; MARTINI, L.A; SLATER, B. Métodos de Inquéritos Alimentares. In: FISBERG, R.M. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicos. Barueri, SP: Manole, p.1-31, 2005. GARCÍA-CASAL, M.N. et al. Vitamin A and beta-carotene can improve nonheme iron absorption from rice, wheat and corn by humans. J Nutr.,v.128, n.3, p.646-50, mar., 1998. GEHRING, H. et al. Accuracy of point-of-care-testing (POCT) for determining hemoglobin concentrations. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2002,v.46, n.8, p.980–986.
78
GEWA, C. et al. Impact of supplementary feeding on intra-household food distribution in rural Kenya. FASEB J.,v.23 (Meeting Abstract Supplement), p. 352-6, apr.2009. GIBSON, R.S. Assessment of iron status. In: principles of nutritional assessment. 2.ed. Oxford University Press, p.443-476, 2005. GIBSON, R.S; FERGUSON, E.L. An interactive 24-hour recall for assessing the adequacy of iron and zinc intakes in developing countries. HarvestPlus Technical Monograph Series. Washington, DC e Cali, 2008. GHOSH, K. Non haematological effects of iron deficiency: a perspective. Indian J Med Sci, v.60, n.1, p. 30-7, 2006. GUPTA, K., et al. Concern on prevalence of anemia in pregnant and lactating women in India. Indian Journal of Medical Research, v.125, n.1, p.99–101, 2007. GUYTON, A.C; HALL, I.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. HADLER, M.C.C.M; COLUGNATI, F.A.B.; SIGULEM, D.M. Risks of anemia in infants according to dietary iron density and weight gain rate. Preventive Medicine, v.39, p.713-721, 2004. HADLEY, C. et al. Gender bias in the food insecurity experience of Ethiopian adolescents. Soc Sci Med, v. 66, n.2, p.427–438, 2008. HARRISON, G.G. Methodological considerations in descriptive food-consumption surveys in developing countries. Food Nutr Bull . v.24, n.4, p.415-19, 2004. HASS, J.D; BROWNLIE, T. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. J. Nutr , v.131, n.2, p.676-690, 1 feb. 2001. HODGES, R.R. et al. Hematopoietic studies in vitamin A deficiency. Am J Clin Nutr, v.31, p.876-85, 1978. HONG, R.; BETANCOURT, J.A; RUIZ-BELTRAN, M. Passive smoking as a risk factor of anemia in young children aged 0-35 months in Jordan. BMC Pediatrics, v.7, n.16, 2007. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares 2002-2003. Análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2004. ______. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. ______. Sinopse do Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro: IBGE, 2011.
79
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Food and Nutrition Board (FNB). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). Washington: The National Academies Press, 2005. ______. Food and Nutrition Board (FNB). Dietary reference intakes: applications in dietary assesment. Washington: The National Academies Press, 2000. ______. Food and Nutrition Board (FNB). Dietary reference intakes: the essential guide to nutrient requirements. Washington: The National Academies Press, 2006. JORDÃO, R.E. et al. Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Paul Pediatr. 2009; 27(1): 90-8 JYOTI, D.; FRONGILLO, E.; JONES, S. Food insecurity affects school children’s academic performance, weight gain, and social skills. Journal of Nutrition , v.135, n.5, p.2831–2839, 2005. LACERDA, E; CUNHA, A.J. Anemia ferropriva e alimentação no segundo ano de vida no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, v.9, n.5, 2001. LAMOUNIER, J.A. Transição epidemiológica nutricional em crianças e adolescentes argentinos de áreas carentes. Rev. Paul. Pediatr., v.27, n.2, p.124-6, 2009. LAWLESS, J.W. et al. Iron supplementation appetite and growth in anemic Kenyan primary school children. J. Nutr , v.124, n.5, p.645-654, may. 1994. LEAL, L.P. et al. Prevalência da anemia e fatores associados em crianças de seis a 59 meses de Pernambuco. Rev Saúde Pública, v.45, n.3, p.457-66, 2011. ______. Temporal trends and anaemia-associated factors in 6- to 59-month-old children in Northeast Brazil. Public Health Nutr., v.14, p.1-8, 2012. LEAL, L.P; OSÓRIO, M.M. Diagnostic accuracy comparison between clinical signs and hemoglobin color scale as screening methods in the diagnosis of anemia in children. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v.6, n.2, p.183-189, abr. / jun., 2006. ______. Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos: uma revisão sistemática dos estudos populacionais. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v.10, n.4, p.417-439, out. / dez., 2010. LEBRÃO, M. L.; DUARTE, Y.A.O.D SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – O Projeto Sabe no município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), 2003.
80
LEE, R.D; NIEMAN, D.C. Standards for nutrient intake and iron status. In: Nutritional Assessment, 3.ed. U.S.A: McGrwa-Hill Companies, 2003. LEVY-COSTA, R.B; MONTEIRO, C.A. Consumo de leite de vaca e anemia na infancia no Municipio de Sao Paulo. Rev Saude Publica. v.38, p.797-803, 2004. LIRA, P.I.C; FERREIRA, L.O.C. Epidemiologia da Anemia Ferropriva. In: KAC, G.; SICHIERI, R.; GIGANTE, D.P. Epidemiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Atheneu, p. 297-323, 2007. LOZOFF, B. et al. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics, v.105, n.4, p.e51, apr., 2000. LYNCH, S.R. Interaction of iron with other nutrients. Nutr Rev, v.55, n.4, p.102-10, 1997. MARCHIONI, D.M.L, SLATER, B; FISBERG, R.M. Aplicação das Dietary Reference Intakes na avaliação da ingestão de nutrientes para indivíduos. Rev. Nutr, v.17, n.2, p.207-216, abr./jun. 2004. MARTÍNEZ, H. Aspectos clínicos e tratamento. Má nutrição protéica-energética. Anais Nestlé, v.61, p.31-43, 2001. MATSUDO, S.M. et al. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Revista Atividade Física & Saúde, v.6, n.2, p.5-18, 2001. MATSUDO, S.M. et al. Nível de atividade física da população do Estado de São Paulo: análise de acordo com o gênero, idade, nível socioeconômico, distribuição geográfica e de conhecimento. R Bras Ci e Mov, v. 10, p.41-50, 2002. MCINTYRE, L. et al, Do low-income lone mothers compromise their nutrition to feed their children? Canadian Medical Association Journal, v.168, n.6, p.686–691, 2003. MEDINA, A. L. et al. Evaluation and costs of different haemoglobin methods for use in district hospitals in Malawi. Journal of Clinical Pathology, v.58, n.1, p.56–60, 2005. MIGLIOLI, T.C. et al. Anemia no binômio mãe-filho no Estado de Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.26, n.9, p.1807-1820, set, 2010. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS)/INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (INAN)/ DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO (DN/UFPE)/ INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA (IMIP)/ SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE (SES/PE). II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: Saúde, Nutrição, Alimentação e Condições Sócio-econômicas no Estado de Pernambuco. Recife, 1998. MONDINI, L; MONTEIRO, C.A. Mudanças no padrão de alimentação da população urbana brasileira (1962-1988). Rev Saúde Pública, v.28, n.6, p.433-9, 1994.
81
MONSEN, E.R. et al. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr . v.31,n.1, p.134-41, 1978. MONSEN, E.R, BALINTFY, J.L. Calculating dietary iron bioavailability: refinement and computerization. J Am Diet Assoc. v.80, n.4, p.307-11, 1982. MONTEIRO, C.A, SZARFARC, S.C; MONDINI, L. Tendência secular da anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saude Publica, v.34, Supl. 6, p.62-72, 2000. MONTEIRO, C.A; SZARFARC, S.C. Estudo das condições de saúde das crianças do município de São Paulo, SP (Brasil), 1984-1985. Rev Saude Publica. v.21, p. 255-60, 1987. MONTEIRO, C.A; MONDINI, L.; COSTA, R.B.L. Mudanças na composição e adequação nutricional da dieta familiar nas áreas metropolitanas do Brasil (1988-1996). Rev Saúde Pública, v.34, n.3, p.251-8, 2000. NDIKU, M. et al. Gender inequality in food intake and nutritional status of children under 5 years old in rural Eastern Kenya. European Journal of Clinical Nutrition, v. 65, n.1, p.26–31, 2011. NETTO, M. P. et al. Prevalência e fatores associados à anemia e deficiência de ferro em crianças de 18 a 24 meses. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, v. 56, n.3, p. 229-36, 2006. NEUFELD, L. et al. Hemoglobin measured by HemoCue and a reference method in venous and capillary blood: a validation study. Salud Publica Mex, v.44, n.3, p. 219–227, 2002. NEUMAN, N.A. et al. Prevalência e fatores de risco para anemia no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública, v.34, n.1, p.56-63, 2000. NGUYEN, P.H. et al. Risk factors for anemia in Vietnam. Southeast Asian J Trop Med Public Health, v.37, p.1213-23, 2006. NGNIE-TETA, I; RECEVEUR, O.; KUATE-DEFO, B. Risk factors for moderate to severe anemia among children in Benin and Mali: Insights from a multilevel analysis. Food Nutr Bull , n. 28, p. 76-88, 2007 OLIVEIRA, J.S. et al. Anemia, hipovitaminose A e insegurança alimentar em crianças de municípios de Baixo Índice de Desenvolvimento Humano do Nordeste do Brasil. Rev. Bras. Epidemiol., v.13, n.4, p.651-64, 2010. OLIVEIRA, M.A.A; OSÓRIO, M.M; RAPOSO, M.C.F. Concentração de hemoglobina e anemia em crianças no Estado de Pernambuco, Brasil: fatores sócio-econômicos e de consumo alimentar associados. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n.10, p.2169-2178, out. 2006. _______. Socioeconomic and dietary risk factors for anemia in children aged 6 to 59 months. J Pediatr, v.83, p.39-46, 2007.
82
OSÓRIO, M.M. Fatores determinantes da anemia em crianças. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.78, p.269-78, 2002. OSÓRIO, M.M; LIRA, P.I.C; BATISTA-FILHO, M. Prevalence of anemia in children 6-59 months old in the State of Pernambuco, Brazil. Rev. Panam Salud Públ./Pan Am J Public Health, v.10, n.2, p.101-107, 2001. PEREIRA, R; DINIZ, A.S; FERREIRA, L.O.C. Novos achados sobre os fatores condicionantes da absorção do ferro. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., v. 4, n. 3, p.241-8, 2004. PEREIRA, R.A.; SICHIERI, R. Métodos de Avaliação do Consumo de Alimentos. In: KAC, G.; SICHIERI, R.; GIGANTE, D.P.(org.). Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Atheneu, p.181-200, 2007. PINHEIRO, F.G.M. et al. Avaliação da anemia em crianças de Campina Grande, Paraíba, Brasil. Rev. Bras. Hematologia e Hemoterapia, v.30, n.6, p.457-462, 2008. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil . Software, versão 1.0.0. Brasília; São Paulo, IPEA; Belo Horizonte, Fundação José Pinheiro, 2003. _______. Relatório de Desenvolvimento Humano. Sustentabilidade e Equidade: um futuro melhor para todos. 2011. Disponível em: < http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2011_PT_Complete.pdf>. Acesso em: 10/10/2012. _______. Relatório de Desenvolvimento Humano. A Verdadeira Riqueza das Nações: Vias para o desenvolvimento Humano. Edição do 20º Aniversário. 2010. Disponível em: < http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2010_PT_Complete_reprint.pdf>. Acesso em: 23/05/2011. POLLITT, E. Early iron deficiency anemia and later mental retardation. Am. J. Clin. Nutr , v.69, n.1, p.4-5, jan. 1999. QUEIROZ, S.S; TORRES, M.A.A. Anemia ferropriva na infância. Jornal de Pediatria, v. 76, n.3, p. 298-304, 2000. Reference and selected procedures for the quantitative determination of haemoglobin in blood: approved standards. 2nd ed. Villanova, PA, National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1994. SEMBA, R.D, BLOEM, M.W. The anemia of vitamin A deficiency: epidemiology and pathogenesis. Eur J Clin Nutr , v.56, p.271–81, 2002. SILVA, S.C.L; BATISTA-FILHO, M., MIGLIOLI, T.C. Prevalência e fatores de risco de anemia em mães e filhos no Estado de Pernambuco. Rev Bras Epidemiol, v.11, n.2, p.266-277, 2008.
83
SILVA, L. S. M.; GIUGLIANI, E. R. J.; AERTS, D. R. G. de C. Prevalência e determinantes de anemia em crianças de Porto Alegre, RS, Brasil. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 35, n. 1, p. 66-73, 2001. SIZER, F.S; WHITNEY, E.N. Nutrição: Conceitos e Controvérsias.[tradução da 8 ed. Original] São Paulo: Manole, 2003. SLATER, B.; MARCHIONI, D.L.; FISBERG, R.M. Estimando a prevalência da ingestão inadequada de nutrientes. Revista de Saúde Pública, v.38, n.4, p.599-605, 2004. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Documento Científico-Nutrologia. Anemia Carencial Ferropriva . Rio de Janeiro, 2007. SOH, P. et al. Iron deficiency and risk factors for lower iron stores in 6-24 month-old New Zealanders. Eur J Clin Nutr , v.58, n.1, p.71-9, 2004 STEKEL, A. Iron requiriments in infancy and childhood. In: Stekel A, editor. Iron nutrition in infancy and childhood. Nestlé NutritionWorkshop Series, 4. New York: Nestlé, Raven Press, p.1-10, 1984. STOLTZFUS, R.J. Defining Iron-Deficiency Anemia in Public Health Terms: A Time for Reflection.J. Nutr .,v.131, n. 2, p.565-567, feb., 2001. SUDO, N. et al. Gender differences in dietary intake among adults of Hindu communities in lowland Nepal: assessment of portion sizes and food consumption frequencies. European Journal of Clinical Nutrition, v.60, p.469–477, 2006. TEIXEIRA-PALOMBO, C.N; FUJIMORI, E. Conhecimentos e práticas de educadoras infantis sobre anemia. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v.6, n.2, p.209-16, abr/jun, 2006. TROESCH , B. et al. Optimization of phytase-containig micronutrient powder with low amounts of highly bioavailable iron for in-home fortification of complementary foods. Am J Clin Nutr , v.89, n.2, p.539-44, 2009. VIEIRA, R.C.S. et al. Prevalência e fatores de risco para anemia em crianças pré-escolares do Estado de Alagoas, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v.10, n.1, p.107-116, 2010. VITOLO, M.R, BORTOLINI, G.A. Biodisponibilidade do ferro como fator de proteção contra anemia entre crianças de 12 a 16 meses. J Pediatr., v.83, n.1, p.33-8, 2007. WHITTAKER, P. Iron and zinc interactions in humans. Am J ClinNutr , v. 68, n.2, p.442-6, 1998. World Health Organization (WHO). Growth reference data for 5-19 years. 2007. Disponível em: < http://www.who.int/growthref/en/>. Acesso em: 10 ago. 2011. _______.Iron deficiency anaemia : report of a study group [meeting held in Geneva from 29 September to 4 October 1958]. 1959. 15p.
84
_______. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: WHO/UNICEF/UNU; 2001. _______. Physical status: the use and interpretation of Anthropometry. Technical Report Series, 854. Genebra: WHO, 1998. _______. The prevalence of anaemia through primary health care: a guide for health administrators and programme managers. Geneva: Demayer EM e cols. World Health Organization, 1989. _______.The WHO Child Growth Standards. 2006. Disponível em: < http://www.who.int/childgrowth/en/>. Acesso em: 10 ago. 2011. _______. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO Global Database on Anaemia. Geneva: WHO, 2008. YIP, R. Iron deficiency: contemporary scientific issues and international programmatic approaches. J Nutr , v.124, Supl 8, p.1479-90, 1994.
85
APÊNDICES
86
Apêndice A – Percentual de consumo de alimentos ricos em ferro segundo a faixa etária das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007
87
APÊNDICE B – Registro do Consumo Alimentar
Nome: _________________________________________________________ Nº ordem
______
Questionário:
Data: ___/___/___
Dia da semana: _______________
Número da tomada: ________
Horário/ Refeição
Alimento/Preparação (ingredientes)
Peso recipiente
Peso recipiente
+ alimento
Peso recipiente + restos
Quantidade Consumida/
Medidas caseiras
Peso/ Volume líquido ingerido (ml)
Local de consumo
1 casa 2 fora casa
88
ANEXO
89
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa