disque-intoxicação 0800 722 60011 biblioteca virtual em toxicologia: @anvisa.gov.br centro de...

Disque-Intoxicação

0800 722 60011

Biblioteca virtual em Toxicologia: www.tox.bvs.br [email protected]

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO – CCI/SPCENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO – CCI/SP

[email protected]@prefeitura.sp.gov.br

INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOSINTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS

DARCILÉA ALVES DO AMARALDARCILÉA ALVES DO AMARALCoordenadora do CCI/SPCoordenadora do CCI/SP


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Objetivos específicosObjetivos específicos

Identificar as principais intoxicações por Identificar as principais intoxicações por medicamentos, as circunstâncias de exposição e os medicamentos, as circunstâncias de exposição e os grupos etários;grupos etários;

Conhecer a disposição, os mecanismos de ação e os Conhecer a disposição, os mecanismos de ação e os espectros de efeitos dos fármacos;espectros de efeitos dos fármacos;

Conhecer os principais métodos de diagnóstico e Conhecer os principais métodos de diagnóstico e tratamento das intoxicações por medicamentos;tratamento das intoxicações por medicamentos;

Aplicar e difundir as informações adquiridas, visando Aplicar e difundir as informações adquiridas, visando melhorar a assistência à saúde da população e a melhorar a assistência à saúde da população e a prevenção das intoxicações.prevenção das intoxicações.


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Conteúdo Conteúdo

Importância das intoxicações por medicamentos Importância das intoxicações por medicamentos

Diagnóstico e tratamento das intoxicações por Diagnóstico e tratamento das intoxicações por medicamentos em adultos e criançasmedicamentos em adultos e crianças

Prevenção de seqüelas e novas ocorrênciasPrevenção de seqüelas e novas ocorrências

Discussão de casos clínicosDiscussão de casos clínicos


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Intoxicação por medicamentosIntoxicação por medicamentos

Importância do temaImportância do tema 30,4% dos casos registrados de exposição 30,4% dos casos registrados de exposição humana a substâncias tóxicas (SINITOX, 2000)humana a substâncias tóxicas (SINITOX, 2000)

42,5% das exposições humanas registradas 42,5% das exposições humanas registradas pelo CCI/SP em 2001 (n = 4050) e 2002 (n = 4331)pelo CCI/SP em 2001 (n = 4050) e 2002 (n = 4331)

Experiência do CCI/SPExperiência do CCI/SP


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< 1

1-4

5-9

10-14

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

≥ 60

Sistema nervoso central Analgésicos/antipiréticos/antiinflamatóriosSistema respiratório Sistema cardiovascularHormonais NutrientesAntimicrobianos Outros

Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Distribuição por grupo etário e ação terapêuticaDistribuição por grupo etário e ação terapêutica


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acidente individual

ocupacional

uso terapêutico

prescrição médica

erro de administração

automedicação

abstinência

abuso

tentativa de suicídio

tentativa de aborto

violência/homicídio

outra

ignorada

Sistema nervoso central Analgésicos/antipiréticos/antiinflamatóriosSistema respiratório Sistema cardiovascularHormonais NutrientesAntimicrobianos Outros

Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Distribuição por circunstância e ação terapêuticaDistribuição por circunstância e ação terapêutica


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0

100

200

300

400

500

600

700

800 benzodiazepínicos

desconhecido

fenobarbital

antidepressivos cíclicos

hormônio gonadotrófico

fenotiazínicos

carbamazepina

vitaminas

antibacterianos

paracetamol

anti-histamínico

diclofenaco

anti-hipertensivos

dipirona

salicilatos

haloperidol

anti-sépticos

antieméticos

antidepressivos ISRS

antiespasmódicos

nafazolina

estimulantes centrais

salbutamol

outros antiepiléticos

diuréticos

Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Distribuição por grupo farmacológico ou nome genéricoDistribuição por grupo farmacológico ou nome genérico


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31,6%

10,8%

10,5%

10,2%

9,4% 5,6%4,7%

4,3%

3,7% 2,5%

1,5%

1,4%

1,3%

1,0%

0,9%

0,3%

0,2%

9,0%

benzodiazepínicos

fenobarbital

antidepressivos cíclicos

fenotiazínicos

carbamazepina

haloperidol

antidepressivos ISRS

cafeína

outros antiepiléticos

antiparkinsonianos

outros antidepressivos

sedativos vegetais / n.e.

outros antipsicóticos

anestésicos locais

outros ansiolíticos / hipnóticos

anestésicos gerais

psicoestimulantes

Intoxicações por psicofármacos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por psicofármacos – CCI/SP, 2001 Distribuição por grupo farmacológico ou princípio ativoDistribuição por grupo farmacológico ou princípio ativo

83% desta apresentação aborda os psicofármacos


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BENZODIAZEPÍNICOSBENZODIAZEPÍNICOS

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: – Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes

musculares, coadjuvante anestésico, etcmusculares, coadjuvante anestésico, etc

MECANISMO DE AÇÃO: MECANISMO DE AÇÃO: – Sítio de ação principal: sistema nervoso central Sítio de ação principal: sistema nervoso central – Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido -aminobutírico -aminobutírico

(GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro(GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro– Uso continuado: tolerância e dependênciaUso continuado: tolerância e dependência

TOXICIDADE:TOXICIDADE:– Relativa segurança no uso oralRelativa segurança no uso oral– Índice terapêutico elevadoÍndice terapêutico elevado– Crianças e idosos mais sensíveisCrianças e idosos mais sensíveis– Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema

nervoso central nervoso central


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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: TOXICOCINÉTICA

ABSORÇÃO ABSORÇÃO – Bem absorvidos no tubo gastrintestinalBem absorvidos no tubo gastrintestinal– Concentração máxima plasma: de 30 min a 2 hConcentração máxima plasma: de 30 min a 2 h

DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO– A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas

(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura (Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura – Volume de distribuição aproximadamente 1,5 L/kgVolume de distribuição aproximadamente 1,5 L/kg

BIOTRANSFORMAÇÃO BIOTRANSFORMAÇÃO – Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e

inativos. inativos. – Conjugação glicurônica - subprodutos inativos.Conjugação glicurônica - subprodutos inativos.

EXCREÇÃOEXCREÇÃO– Principalmente pela via urinária, como subprodutos Principalmente pela via urinária, como subprodutos

conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)


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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: INTERAÇÕES

DEPRESSORES DO sistema nervoso central : álcool, barbitúricos, DEPRESSORES DO sistema nervoso central : álcool, barbitúricos, opióides, antidepressivos, fenotiazinas, anestésicos etc - opióides, antidepressivos, fenotiazinas, anestésicos etc - potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco de depressão respiratória e a hipotensão.de depressão respiratória e a hipotensão.

INIBIDORES ENZIMÁTICOS (P450): cimetidina, eritromicina, INIBIDORES ENZIMÁTICOS (P450): cimetidina, eritromicina, bloqueadores de canais de cálcio, contraceptivos orais, dissulfiram bloqueadores de canais de cálcio, contraceptivos orais, dissulfiram e ciprofloxacino, reduzem a eliminação dos benzodiazepe ciprofloxacino, reduzem a eliminação dos benzodiazepíínicos.nicos.

INDUTORES ENZIMÁTICOS (P450): álcool, fenobarbital, INDUTORES ENZIMÁTICOS (P450): álcool, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína aumentam a eliminação dos carbamazepina, fenitoína aumentam a eliminação dos

benzodiazepbenzodiazepíínicos, reduzindo seus efeitos.nicos, reduzindo seus efeitos.


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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS CLÍNICOS

Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia.dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia.

Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar permanecem normais na ausência de hipóxia. permanecem normais na ausência de hipóxia.

Raramente há coma profundo e depressão grave de Raramente há coma profundo e depressão grave de funções vitais: funções vitais: hipotensão, hipotermia e depressão respiratória.hipotensão, hipotermia e depressão respiratória.

Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem apresentar reações caracterizadas por agitação, apresentar reações caracterizadas por agitação, ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão.ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão.

INTOXICAÇÃO AGUDAINTOXICAÇÃO AGUDA


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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO

Assistência respiratória e manutenção dos sinais vitaisAssistência respiratória e manutenção dos sinais vitais Descontaminação em casos de ingestão:Descontaminação em casos de ingestão:

– não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos);não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos);– paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos;paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos;– paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação

nasotraqueal.nasotraqueal. Tratamento de suporte:Tratamento de suporte:

– hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário;hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário;– manter equilíbrio hidroeletrolítico;manter equilíbrio hidroeletrolítico;– hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba

o quadro ou prolonga a depressão;o quadro ou prolonga a depressão;– abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta

duração.duração.

Antídoto:Antídoto: FLUMAZENILFLUMAZENIL - reverte sedação dos benzodiazepínicos - reverte sedação dos benzodiazepínicos com melhora dos efeitos respiratórios. com melhora dos efeitos respiratórios. NÃONÃO substitui a assistência substitui a assistência respiratória.respiratória.


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MECANISMOS DE AÇÃOMECANISMOS DE AÇÃO– Inibição competitiva com o complexo benzodiazepInibição competitiva com o complexo benzodiazepíínico-GABA nico-GABA

nos receptores do sistema nervoso central nos receptores do sistema nervoso central – Reverte alguns componentes da hipoventilação induzida por Reverte alguns componentes da hipoventilação induzida por

benzodiazepbenzodiazepíínicos (função respiratória parcialmente melhorada)nicos (função respiratória parcialmente melhorada)– Não altera a farmacocinética dos benzodiazepNão altera a farmacocinética dos benzodiazepíínicosnicos– Não é antagonista dos fármacos que atuam em outros Não é antagonista dos fármacos que atuam em outros

receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiáceos, receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiáceos, barbitúricos e álcool.barbitúricos e álcool.

INDICAÇÕESINDICAÇÕES– Intoxicações graves em que se desconhece o agente (teste)Intoxicações graves em que se desconhece o agente (teste)– Intoxicações graves por benzodiazepIntoxicações graves por benzodiazepíínicosnicos– Intoxicações por benzodiazepIntoxicações por benzodiazepíínicos associados a outros nicos associados a outros

agentes depressoresagentes depressores– Intoxicações graves por benzodiazepIntoxicações graves por benzodiazepíínicos em crianças, idosos nicos em crianças, idosos

e debilitados (tratamento de suporte mais difícil).e debilitados (tratamento de suporte mais difícil).

FLUMAZENILFLUMAZENIL - LANEXAT®



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APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)

TESTE DIAGNÓSTICOTESTE DIAGNÓSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de (exceto em caso de suspeita de uso de antidepressivo cíclico)antidepressivo cíclico)

Infundir por via EV lentamente (15 segundos)Infundir por via EV lentamente (15 segundos) Crianças: 0,01 mg/kg até obter resposta (máximo 1 mg)Crianças: 0,01 mg/kg até obter resposta (máximo 1 mg) Adultos: 0,1 mg/min até 1 mg (máximo de 5 mg em 10 min)Adultos: 0,1 mg/min até 1 mg (máximo de 5 mg em 10 min)

TRATAMENTOTRATAMENTO Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF – Infusão EV contínuaAdultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF – Infusão EV contínuaDose máxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.Dose máxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.

FLUMAZENILFLUMAZENIL - LANEXAT®


O uso doO uso do flumazenil flumazenil é é contra-indicadocontra-indicado (antidepressivos cíclicos) (antidepressivos cíclicos) em intoxicações por vários em intoxicações por vários fármacos que causam convulsões e fármacos que causam convulsões e arritmias cardíacasarritmias cardíacas. .


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BARBITÚRICOBARBITÚRICOSS

Fármaco T ½ (h)Duração

do efeito (h)Dose hipnótica

adultos (mg)Nível tóxico

mínimo (mg/L)

metohexital 1 - 2 < 0,5 50 - 120 > 5tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 > 5

pentobarbital 15 - 48 > 3 - 4 100 - 200 > 10secobarbital 15 - 40 > 3 - 4 100 - 200 > 10

amobarbital 8 - 42 > 4 - 6 65 - 200 > 10aprobarbital 14 - 34 > 4 - 6 40 - 160 > 10butabarbital 34 - 42 > 4 - 6 50 - 100 > 10

mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30

Ação ultra-curta

Ação curta

Ação intermediária

Ação longa


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FENOBARBITAFENOBARBITALL

DOSE HIPNÓTICA:DOSE HIPNÓTICA:– Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)– Crianças: 5 a 8 mg/kgCrianças: 5 a 8 mg/kg

DOSE LETAL ESTIMADA:DOSE LETAL ESTIMADA:

– Fenobarbital: 5 a 10 gFenobarbital: 5 a 10 g

DOSE TÓXICA:DOSE TÓXICA:

– Adultos: 18 – 36 mg/kgAdultos: 18 – 36 mg/kg– Crianças: 10 mg/kgCrianças: 10 mg/kg


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BARBITÚRICOS: BARBITÚRICOS: DISPOSIÇÃO CINÉTICADISPOSIÇÃO CINÉTICA

Principalmente no intestino delgadoPrincipalmente no intestino delgado

ABSORÇÃOABSORÇÃOABSORÇÃOABSORÇÃO

Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídicoMaior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídicoLigação protéica variável: 5 a 88% (PhB – 40-60%)Ligação protéica variável: 5 a 88% (PhB – 40-60%)

Níveis na circulação fetal ~ plasma maternoNíveis na circulação fetal ~ plasma materno

DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO

Hepática – sistema enzimático microssomalHepática – sistema enzimático microssomal

metabólitos inativosmetabólitos inativos(25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)(25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)

BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO

Principalmente renalPrincipalmente renal

EXCREÇÃOEXCREÇÃOEXCREÇÃOEXCREÇÃO


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BARBITÚRICOS – BARBITÚRICOS – TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA

Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação GABA-mimética.GABA-mimética.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colina, levando à hipotensão.pelos ésteres da colina, levando à hipotensão.

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores.da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores.

SISTEMA RESPIRATÓRIOSISTEMA RESPIRATÓRIOSISTEMA RESPIRATÓRIOSISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULAR

SISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVODiminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu Diminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu esvaziamento.esvaziamento.

Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial.Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial.Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura dos vasos. dos vasos.


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FENOBARBITALFENOBARBITAL

pKpKaa = 7,3 = 7,3

TT1/21/2 = 80 – 120 h = 80 – 120 h

Vd = 1 L/ kgVd = 1 L/ kg

LP = 40 – 60%LP = 40 – 60%

Parâmetros farmacocinéticosParâmetros farmacocinéticos

Equação de Henderson-HasselbalchEquação de Henderson-Hasselbalch

pH = pKa + log { [não ionizada] / [ionizada] }pH = pKa + log { [não ionizada] / [ionizada] }

pH = pKa + log 1 pH = pKa + log 1

pH = pKapH = pKa


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BARBITÚRICOBARBITÚRICOSS

Sonolência – ataxiaSonolência – ataxiaconfusão mental – linguagem incompreensívelconfusão mental – linguagem incompreensível

alterações visuais subjetivasalterações visuais subjetivas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INTOXICAÇÃO LEVEINTOXICAÇÃO LEVE

Sono profundo ou torporSono profundo ou torporpouca manifestação espontâneapouca manifestação espontânea

INTOXICAÇÃO MODERADAINTOXICAÇÃO MODERADA

Pupilas: normais, mióticas ou midriáticasPupilas: normais, mióticas ou midriáticasfreqüentemente se alteram: miose freqüentemente se alteram: miose midríase midríase

reflexo à luz preservado ou pupilas fixasreflexo à luz preservado ou pupilas fixas

INTOXICAÇÃO GRAVE

COMA

INTOXICAÇÃO GRAVE

COMA


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• Não responde a estímulos verbaisNão responde a estímulos verbais

• Responde a estímulos dolorososResponde a estímulos dolorosos

• Reflexos superficiais e profundos presentesReflexos superficiais e profundos presentes

• Respiração adequada (freqüência e amplitude)Respiração adequada (freqüência e amplitude)

• Pressão arterial normal e estávelPressão arterial normal e estável

GRAU IGRAU I

• Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos

• Reflexos superficiais diminuídos ou ausentes Reflexos superficiais diminuídos ou ausentes

• Reflexos profundos presentesReflexos profundos presentes

• Respiração normal ou lenta com amplitude normalRespiração normal ou lenta com amplitude normal

• Pressão arterial normal e estávelPressão arterial normal e estável

GRAU IIGRAU II

ESCALA DE COMA DE REEDESCALA DE COMA DE REED


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ESCALA DE COMA DE REEDESCALA DE COMA DE REED


• Reflexos superficiais e profundos ausentesReflexos superficiais e profundos ausentes

• Respiração lenta e amplitude normalRespiração lenta e amplitude normal

• Pressão arterial normal ou diminuída, mas estávelPressão arterial normal ou diminuída, mas estável

GRAU IIIGRAU III


• Reflexos superficiais e profundos ausentesReflexos superficiais e profundos ausentes

• Depressão respiratória - assistência ventilatóriaDepressão respiratória - assistência ventilatória

• Instabilidade hemodinâmica - suporteInstabilidade hemodinâmica - suporte

• HipotermiaHipotermia

GRAU IVGRAU IV


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BARBITÚRICOS – BARBITÚRICOS – LABORATÓRIOLABORATÓRIO

• Quadros graves – idosos – criançasQuadros graves – idosos – crianças• Diagnóstico diferencial com outros depressores do sistema nervoso central Diagnóstico diferencial com outros depressores do sistema nervoso central

QUALITATIVASQUALITATIVASQUALITATIVASQUALITATIVAS

ANÁLISES TOXICOLÓGICASANÁLISES TOXICOLÓGICAS

• Nível sérico de fenobarbital Nível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidade guia aproximado da gravidade• 10 - 2010 - 20g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivanteg / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante• > 30 > 30 g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT)g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT)• 60 - 80 60 - 80 g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT)g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT)• > 80 > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantesg / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes

QUANTITATIVASQUANTITATIVASQUANTITATIVASQUANTITATIVAS

ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadasde suicídio e crianças maltratadas

ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadasde suicídio e crianças maltratadas


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BARBITÚRICOS – BARBITÚRICOS – LABORATÓRIOLABORATÓRIO

Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I, Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I, provas de funções hepática e renalprovas de funções hepática e renal

ANÁLISES BIOQUÍMICASANÁLISES BIOQUÍMICAS

Raio X de tórax Raio X de tórax pneumonia aspirativa pneumonia aspirativaRaio X e CT de crânio Raio X e CT de crânio Traumatismo cranio-encef Traumatismo cranio-encefáálicolico

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARESOUTROS EXAMES COMPLEMENTARES


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BARBITÚRICOSBARBITÚRICOS: : TRATAMENTO GERALTRATAMENTO GERAL

Suporte para condições vitais e respiratórias:Suporte para condições vitais e respiratórias:aspiração de secreções de vias aéreasaspiração de secreções de vias aéreasintubação endotraquealintubação endotraquealventilação mecânica se necessárioventilação mecânica se necessáriocorreção de desequilíbrios hidreletrolítico / acido - básicocorreção de desequilíbrios hidreletrolítico / acido - básico

COMA COMA

Infusão de fluidos cristalóides eInfusão de fluidos cristalóides eaminas vasoativas se necessárioaminas vasoativas se necessário

HIPOTENSÃO - CHOQUE HIPOTENSÃO - CHOQUE

Medidas físicasMedidas físicasverificar possibilidade de infecçãoverificar possibilidade de infecção

HIPOTERMIA - HIPERTERMIA HIPOTERMIA - HIPERTERMIA

Lavagem gástricaLavagem gástricacarvão ativadocarvão ativadocatárticoscatárticos

DESCONTAMINAÇÃO GI DESCONTAMINAÇÃO GI


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BARBITÚRICOS: BARBITÚRICOS: TRATAMENTO ESPECÍFICOTRATAMENTO ESPECÍFICO ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio)ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio)

Indicada para fármacos comIndicada para fármacos com baixa ligação protéica baixa ligação protéica (até 50%),(até 50%),baixo baixo pKapKa ee reabsorção tubular lenta reabsorção tubular lenta

(fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)(fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)

se pH-U ~ pKa: excreção fenobarbital se pH-U ~ pKa: excreção fenobarbital em 5 a 10 vezes em 5 a 10 vezes

DOSE INICIALDOSE INICIAL

1 - 1,5 mEq/kg diluídos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h1 - 1,5 mEq/kg diluídos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/hControlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/kg/h eControlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/kg/h epH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).pH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).

DOSE DE MANUTENÇÃODOSE DE MANUTENÇÃO

Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Hemoperfusão com carvão ativadoHemoperfusão com carvão ativado

OUTROS MÉTODOSOUTROS MÉTODOS

1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou até pH do sangue = 7,451 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou até pH do sangue = 7,45


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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Utilizados no tratamento da depressão e de Utilizados no tratamento da depressão e de outros transtornos psíquicos.outros transtornos psíquicos.

Índice terapêutico baixo: nível terapêutico Índice terapêutico baixo: nível terapêutico próximo ao nível tóxico.próximo ao nível tóxico.

Principais agentes: amitriptilina e imipraminaPrincipais agentes: amitriptilina e imipramina


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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Ação em sistema nervoso central e SNPAção em sistema nervoso central e SNP::– bloqueia os sítios receptores de dopaminabloqueia os sítios receptores de dopamina– inibe a recaptura de norepinefrina e serotoninainibe a recaptura de norepinefrina e serotonina

Altas concentraçõesAltas concentrações: bloqueio dos canais de sódio, : bloqueio dos canais de sódio, interferindo na condução nervosainterferindo na condução nervosa

Causas freqüentes de óbitoCausas freqüentes de óbito: complicações cardíacas: complicações cardíacas– diminuição na condução elétrica cardíacadiminuição na condução elétrica cardíaca– bloqueio dos receptores muscarínicosbloqueio dos receptores muscarínicos– bloqueio dos receptores αbloqueio dos receptores α11-adrenérgicos-adrenérgicos


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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Síndrome complexa: evidente caráter anticolinérgicoSíndrome complexa: evidente caráter anticolinérgico

Fase I (12-24 h): Fase I (12-24 h): excitação, delírios, alucinações, hipertermia, excitação, delírios, alucinações, hipertermia, mioclonias, convulsões tônico-clônicas, distoniasmioclonias, convulsões tônico-clônicas, distonias

Fase II (24-72 h):Fase II (24-72 h): coma, depressão respiratória, hipóxia, coma, depressão respiratória, hipóxia, hiporreflexia, hipotermia e hipotensãohiporreflexia, hipotermia e hipotensão

Fase III (>72 h):Fase III (>72 h): retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada síndrome anticolinérgicasíndrome anticolinérgica


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Manifestações cardíacasManifestações cardíacas

Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que surgem, em geral, nas primeiras horas e podem surgem, em geral, nas primeiras horas e podem retornar na terceira fase, especialmente em casos retornar na terceira fase, especialmente em casos graves: graves:

- taquicardia supraventriculartaquicardia supraventricular- distúrbios atriais e ventricularesdistúrbios atriais e ventriculares- retardo na conduçãoretardo na condução



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Exames complementaresExames complementares

hemograma hemograma glicemia e eletrólitosglicemia e eletrólitos uréia e creatininauréia e creatinina CPK, fração MB e DHLCPK, fração MB e DHL provas de função hepáticaprovas de função hepática gasometria arterialgasometria arterial ECG (monitorização)ECG (monitorização) radiografia de tóraxradiografia de tórax



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Descontaminação gastrintestinal:– Lavagem gástrica– Carvão ativado: dose única; doses repetidas sem eficácia

comprovada

Alterações do sistema nervoso central – Agitação, delírios e alucinações:

não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina); não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina); é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais

anticolinérgicos; anticolinérgicos; prefere-se a sedação com diazepam;prefere-se a sedação com diazepam;

– Hipertermia: controle com medidas físicas;– Convulsões: diazepam ou barbitúricos;– Coma: medidas habituais de suporte.



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Alterações cardiovasculares:Alterações cardiovasculares:

– Taquicardia sinusal:Taquicardia sinusal: em geral não é necessário em geral não é necessário

– Taquicardia supraventricular:Taquicardia supraventricular: alcalinização, alcalinização, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálciobetabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio

– Distúrbios de condução: Distúrbios de condução: alcalinização,marca-passoalcalinização,marca-passo

– Arritmia ventricular:Arritmia ventricular: alcalinização, lidocaína, alcalinização, lidocaína, isoproterenol (isoproterenol (torsade de pointestorsade de pointes))

– Hipotensão:Hipotensão: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas

Suporte respiratório e nutricionalSuporte respiratório e nutricional



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ANTIDEPRESSIVOS IRSSANTIDEPRESSIVOS IRSS

Fluoxetina (ProzacFluoxetina (Prozac®®): ): DT > 600 mg e DL > 2 gDT > 600 mg e DL > 2 g

Paroxetina (AropaxParoxetina (Aropax®®): ): DT > 850 mg; sem descrição de óbitosDT > 850 mg; sem descrição de óbitos

Sertralina (ZoloftSertralina (Zoloft®®): ): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de óbitosóbitos

Citalopram (CipramilCitalopram (Cipramil®®): ): DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?) DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?)

Fluvoxamina (LuvoxFluvoxamina (Luvox®®):): DT > 1g; sem descrição de óbitos DT > 1g; sem descrição de óbitos

Venlafaxina (EfexorVenlafaxina (Efexor®®)):: DT > 1 g; DT > 1 g; sem descrição de óbitossem descrição de óbitos

PRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAISPRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAIS


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Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores; Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores; depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais anticolinérgicos, hipertermia, alterações ECGanticolinérgicos, hipertermia, alterações ECG

SINDROME SEROTONINÉRGICA:SINDROME SEROTONINÉRGICA: LeveLeve: tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos, : tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos,

midríasemidríase ModeradaModerada: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese GraveGrave: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia

Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia (maior gravidade)(maior gravidade)

Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão mental, ataxia e mental, ataxia e crises epilépticascrises epilépticas

ANTIDEPRESSIVOS ISRS - ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLÍNICACLÍNICA


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Aspiração de vias aéreas e oxigenaçãoAspiração de vias aéreas e oxigenação

Descontaminação gastrintestinal: Descontaminação gastrintestinal: lavagem gástrica e carvão ativadolavagem gástrica e carvão ativado

Suporte das funções vitaisSuporte das funções vitais

Controle da hipertermia com medidas físicasControle da hipertermia com medidas físicas

Controle de agitação e convulsões com benzodiazepControle de agitação e convulsões com benzodiazepíínicosnicos

Rigidez muscular: diazepamRigidez muscular: diazepam

ANTIDEPRESSIVOS ISRS: ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTOTRATAMENTO


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ANTIPSICÓTICOANTIPSICÓTICOSS

Empregados no tratamento sintomático das psicosesEmpregados no tratamento sintomático das psicoses (esquizofrenia e distúrbios bipolares)(esquizofrenia e distúrbios bipolares)

relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina, tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e flufenazina, tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e tioxantenos (tiotixeno)tioxantenos (tiotixeno)

estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol, estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol,

dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)

OBS:OBS: fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem não oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes não oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes tóxicostóxicos


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MECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOSMECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOS

ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: NeurolépticosNeurolépticos

Efeitos anticolinérgicos:Efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas taquicardia, mucosas secas, midríase, rubor, etc.secas, midríase, rubor, etc.

Bloqueio alfa-adrenérgico:Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose hipotensão e miose

Bloqueio dos receptores dopaminérgicos:Bloqueio dos receptores dopaminérgicos: reações extrapiramidaisreações extrapiramidais


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Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg

► ► reações extrapiramidais, sintomas reações extrapiramidais, sintomas anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome neuroléptica maligna.neuroléptica maligna.

Dose tóxica: 2-10 gDose tóxica: 2-10 g

DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)

ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: NeurolépticosNeurolépticos


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ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: CLÍNICACLÍNICA Doses terapêuticas: reações distônicas, torcicolo, Doses terapêuticas: reações distônicas, torcicolo,

espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da roda dentadaroda dentada

Intoxicações leves: além das distonias, sedação, miose, Intoxicações leves: além das distonias, sedação, miose, hipotensão ortostática, taquicardia, pele e boca secas e hipotensão ortostática, taquicardia, pele e boca secas e retenção urináriaretenção urinária

Casos graves: convulsões, coma, depressão respiratória e Casos graves: convulsões, coma, depressão respiratória e distúrbios da termorregulaçãodistúrbios da termorregulação

ECG: QT, QRS e PR; ST e alteração de onda T/UECG: QT, QRS e PR; ST e alteração de onda T/U Síndrome neuroléptica maligna: alteração da consciência, Síndrome neuroléptica maligna: alteração da consciência,

rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática (óbitos rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática (óbitos em 20-30% dos casos)em 20-30% dos casos)


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Reações distônicas agudasReações distônicas agudas Diazepam 10 mg; repetir, se necessárioDiazepam 10 mg; repetir, se necessário Biperideno (AkinetonBiperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a ): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a

cada 6hcada 6h

Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna Tratamento de suporteTratamento de suporte Diminuição da temperatura com medidas físicasDiminuição da temperatura com medidas físicas Dantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/diaDantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/dia

Manutenção oral: pelo menos 1 mg/kg 4/4h por 48 hManutenção oral: pelo menos 1 mg/kg 4/4h por 48 h Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não

houver melhora em 24 hhouver melhora em 24 h

ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: TRATAMENTOTRATAMENTO


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CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA

Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos antidepressivos tricíclicosantidepressivos tricíclicos

Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídioFreqüentemente envolvida em tentativas de suicídio Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros

casos de óbito, exceto se associada a outros casos de óbito, exceto se associada a outros agentes depressores do sistema nervoso centralagentes depressores do sistema nervoso central


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Sinais e sintomas predominantemente neurológicos: inais e sintomas predominantemente neurológicos: sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas doses)doses)

Oscilação de nível de consciência e sinais Oscilação de nível de consciência e sinais anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na condução e bloqueio intervalo QT, retardo na condução e bloqueio atrioventricularatrioventricular

CARBAMAZEPINA: CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


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Análises bioquímicas: testes de função hepática e Análises bioquímicas: testes de função hepática e renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK / CK-renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK / CK-MBMB

Eletrocardiograma:Eletrocardiograma: arritmias arritmias

Análises toxicológicas:Análises toxicológicas: em geral não são necessárias, em geral não são necessárias, exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos associados.associados.

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

CARBAMAZEPINA: CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO


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Medidas gerais e de suporteMedidas gerais e de suporte: semelhantes às : semelhantes às descritas para o tratamento da intoxicação por descritas para o tratamento da intoxicação por antidepressivos cíclicosantidepressivos cíclicos

Remoção extracorpóreaRemoção extracorpórea: hemoperfusão com CA : hemoperfusão com CA pode ser benéfica em casos graves, que não pode ser benéfica em casos graves, que não respondem bem às medidas de suporterespondem bem às medidas de suporte

CARBAMAZEPINA: CARBAMAZEPINA: TRATAMENTOTRATAMENTO


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PARACETAMOL - PARACETAMOL - HISTÓRICOHISTÓRICO

1893 – VON MERING:1893 – VON MERING:Primeira descrição como analgésico e antipiréticoPrimeira descrição como analgésico e antipirético

1940 – BRODIE E AXELROD:1940 – BRODIE E AXELROD:Confirmação das propriedades farmacológicasConfirmação das propriedades farmacológicas

FENACETINA PC ACETANILIDA

1950 – Universalmente empregado como analgésico / 1950 – Universalmente empregado como analgésico / antipiréticoantipirético

1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda

NECROSE HEPÁTICA SEVERA ÓBITO


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PARACETAMOLPARACETAMOL

N – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofenoN – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno

CARACTERÍSTICAS E USOSCARACTERÍSTICAS E USOS

P - aminofenolP - aminofenol ParacetamolParacetamolAcetilaçãoAcetilação

Ácido acéticoÁcido acéticoanidrido acéticoanidrido acético

– USOS:USOS: Analgésico, antipirético, antiinflamatórioAnalgésico, antipirético, antiinflamatório

– DOSE TERAPÊUTICA:DOSE TERAPÊUTICA: Adultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/diaAdultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/dia Crianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 hCrianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h


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PARACETAMOL: PARACETAMOL: TOXICIDADE

USO TERAPÊUTICOUSO TERAPÊUTICO:: Efeitos nocivos rarosEfeitos nocivos raros

DOSES EXCESSIVASDOSES EXCESSIVAS Hepatotóxico e nefrotóxicoHepatotóxico e nefrotóxico

DOSES TÓXICASDOSES TÓXICAS:: Adultos: 6 – 7,5 gAdultos: 6 – 7,5 g Dano hepático após consumo diário de 5gDano hepático após consumo diário de 5g Crianças: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianças até 6 Crianças: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianças até 6

anos)anos) Óbitos: 15 gÓbitos: 15 g


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PARACETAMOL - PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA

ABSORÇÃO

Gastrintestinal rápida e quase completaGastrintestinal rápida e quase completa Biodisponibilidade oral: 88%Biodisponibilidade oral: 88%

DISTRIBUIÇÃO Distribui-se por todos líquidos corporais - VD = 1 L / kgDistribui-se por todos líquidos corporais - VD = 1 L / kg LP insignificante em doses de até 60 ng/mLLP insignificante em doses de até 60 ng/mL Em intoxicações agudas: LP = 20 – 50%Em intoxicações agudas: LP = 20 – 50%

MEIA VIDA

T ½: 1 a 4 h em dose terapêuticaT ½: 1 a 4 h em dose terapêutica 2,9 h na intoxicação sem dano hepático2,9 h na intoxicação sem dano hepático 7,6 h na intoxicação com dano hepático7,6 h na intoxicação com dano hepático

Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 hTempo até o efeito máximo: 1 a 3 h Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 hTempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h


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PARACETAMOL - PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA

BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO EXCREÇÃOEXCREÇÃO

FígadoFígado RinsRins

Ácido. glicurônico (60%)Ácido. glicurônico (60%)

Sulfato (30%)Sulfato (30%)

Cisteína (3%)Cisteína (3%)

Bioativação CIT. P 450 (4%)Bioativação CIT. P 450 (4%)

90 – 100%90 – 100%

conjugadosconjugadosem 24 hem 24 h

NAPQINAPQI GSHGSH


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PARACETAMOL: PARACETAMOL: TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA

EFEITO TERAPÊUTICO:EFEITO TERAPÊUTICO: Inibe a síntese de prostaglandinas no Inibe a síntese de prostaglandinas no

sistema nervoso central e na periferia sistema nervoso central e na periferia através da inibição da ciclo-oxigenaseatravés da inibição da ciclo-oxigenase

Intensifica a ação do ADH pela inibição da Intensifica a ação do ADH pela inibição da síntese renal de prostaglandinassíntese renal de prostaglandinas


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O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)

NAPQI reage com os grupamentos NAPQI reage com os grupamentos ──SH da glutationa (GSH), SH da glutationa (GSH), produzindo o ácido mercaptúrico-cisteínaproduzindo o ácido mercaptúrico-cisteína

Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas tiólicas (PSH) (ligação covalente)tiólicas (PSH) (ligação covalente)

Oxidação de PSH e tióis não protéicos Oxidação de PSH e tióis não protéicos peroxidação lipídica peroxidação lipídica e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte celular)celular)

O dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismoO dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismo

PARACETAMOL: PARACETAMOL: TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA


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FASE 1 (30 min a 24 h)FASE 1 (30 min a 24 h)

Sintomatologia inespecíficaSintomatologia inespecífica Anorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforeseAnorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforese Mal estar geralMal estar geral

FASE 2 (24 a 72 h)FASE 2 (24 a 72 h)

Sintomatologia mais evidente e alterações laboratoriaisSintomatologia mais evidente e alterações laboratoriais Dor no hipocôndrio direitoDor no hipocôndrio direito Elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinasElevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas Prolongamento do tempo de protrombina (TP)Prolongamento do tempo de protrombina (TP) TrombocitopeniaTrombocitopenia Função renal começa a alterarFunção renal começa a alterar Manifestações cardíacas – morte súbita (?)Manifestações cardíacas – morte súbita (?)

PARACETAMOL: PARACETAMOL: CLÍNICACLÍNICA


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FASE 3 (72 a 96 h)FASE 3 (72 a 96 h)

CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICACARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICA Alteração da coagulação sanguíneaAlteração da coagulação sanguínea Icterícia, náusea e vômitosIcterícia, náusea e vômitos Insuficiência renalInsuficiência renal Alterações cardíacas: segmento ST e onda TAlterações cardíacas: segmento ST e onda T Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepática AnúriaAnúria ComaComa ÓBITOÓBITO

FASE 4 (4 dias a 2 semanas)FASE 4 (4 dias a 2 semanas)

DANO REVERSÍVEL DANO REVERSÍVEL RECUPERAÇÃO COMPLETARECUPERAÇÃO COMPLETA

PARACETAMOL: PARACETAMOL: CLÍNICACLÍNICA


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Nível de PC na 4ª hora pós-ingestãoNível de PC na 4ª hora pós-ingestão

PARACETAMOL - PARACETAMOL - DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Nomograma de Rumack – MatthewNomograma de Rumack – Matthew

Outras análises necessárias:Outras análises necessárias:

avaliação hepática, renal e hematológicaavaliação hepática, renal e hematológica


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NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEWNOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW


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concentrações terapêuticas de 10 – 20 concentrações terapêuticas de 10 – 20 µµg/mL em 4 hg/mL em 4 h

dano hepático mínimo ou ausente: 120 dano hepático mínimo ou ausente: 120 µµg/mL em 4 h ou g/mL em 4 h ou 30 30 µµg/mL em 12 hg/mL em 12 h

concentrações tóxicas/letais: 300 concentrações tóxicas/letais: 300 µµg/mL em 4 h oug/mL em 4 h ou

45 45 µµg/mL em 15 hg/mL em 15 h

Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar hepatotoxicidade:hepatotoxicidade:

MANTER O PACIENTE INTERNADOMANTER O PACIENTE INTERNADO

PARACETAMOLPARACETAMOLNÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)NÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)


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AST (TGO) – repetir a cada 24 h por 3 diasAST (TGO) – repetir a cada 24 h por 3 dias

Tempo de protrombina, se AST alterada – repetir a cada 24 h Tempo de protrombina, se AST alterada – repetir a cada 24 h ou maisou mais

uréia e creatinina – se AST for superior a 1000 UI/L ou se o uréia e creatinina – se AST for superior a 1000 UI/L ou se o tempo de protrombina estiver aumentadotempo de protrombina estiver aumentado

hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e glicemia, se houver evidência de insuficiência hepáticaglicemia, se houver evidência de insuficiência hepática

outros testes de avaliação hepática - FA, GGT, bilirrubinas e outros testes de avaliação hepática - FA, GGT, bilirrubinas e DHL - não são necessários se houver certeza da intoxicação por DHL - não são necessários se houver certeza da intoxicação por PCPC

amilase, ECG e outros exames – estudar caso a casoamilase, ECG e outros exames – estudar caso a caso



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DIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC: DGIDIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC: DGI

– esvaziamento gástrico esvaziamento gástrico – lavagem gástricalavagem gástrica– carvão ativadocarvão ativado

PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:

administração de N-acetilcisteínaadministração de N-acetilcisteína

REMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PCREMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PC

– hemodiálise / hemoperfusão (sem aplicação hemodiálise / hemoperfusão (sem aplicação clínica)clínica)

MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTEMEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE

PARACETAMOL - PARACETAMOL - TRATAMENTOTRATAMENTO


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N-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCILN-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCIL®®

MECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH

hepáticahepática Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSHDoador de grupo sulfidrila: substituto de GSH Aumenta a conjugação do paracetamol com sulfatoAumenta a conjugação do paracetamol com sulfato Melhora a função de múltiplos órgãos na Melhora a função de múltiplos órgãos na

insuficiência hepáticainsuficiência hepática

PARACETAMOL: PARACETAMOL: ANTÍDOTOANTÍDOTO


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PARACETAMOL: PARACETAMOL: ANTÍDOTOANTÍDOTO

ADMINISTRAÇÃOADMINISTRAÇÃO Níveis de paracetamol acima da linha de toxicidadeNíveis de paracetamol acima da linha de toxicidade Níveis plasmáticos não disponíveisNíveis plasmáticos não disponíveis Maior benefício se iniciado até 8 h da exposiçãoMaior benefício se iniciado até 8 h da exposição Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de

evoluçãoevolução Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol

mostrarem níveis abaixo da linha de toxicidademostrarem níveis abaixo da linha de toxicidade

APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO FluimucilFluimucil®® 10% 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)(ampolas de 3 mL com 300 mg de produto) FluimucilFluimucil®® oral, em pó oral, em pó (envelopes de 100 ou 200 mg)(envelopes de 100 ou 200 mg)


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ADMINISTRAÇÃO IV EM 20hADMINISTRAÇÃO IV EM 20h (Reino Unido e Canadá) (Reino Unido e Canadá) Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%, Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%,

para correr em 15 minpara correr em 15 min

Após: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 hApós: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 h

Após: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h Após: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h (6,25 mg/kg/h)(6,25 mg/kg/h)

Total administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 hTotal administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 h

ADMINISTRAÇÃO IV EM 48hADMINISTRAÇÃO IV EM 48h (EUA) (EUA) Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 hDose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 h

A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%

Total administrado: 980 mg por kg em 48hTotal administrado: 980 mg por kg em 48h

PARACETAMOLPARACETAMOLN-acetilcisteínaN-acetilcisteína


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ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)

Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%

Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses consecutivasconsecutivas

Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para tornar mais palatáveltornar mais palatável

Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a administraçãoadministração

Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem vômitos persistentesvômitos persistentes


N-acetilcisteínaN-acetilcisteína


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ADMINISTRAÇÃO IV OU VO?ADMINISTRAÇÃO IV OU VO?

Considerações sobre risco-benefícioConsiderações sobre risco-benefício

ADMINISTRAÇÃO ORALADMINISTRAÇÃO ORAL

Vômitos (50% dos casos) e diarréiaVômitos (50% dos casos) e diarréia

Reações anafilactóides, raras e mais levesReações anafilactóides, raras e mais leves

ADMINISTRAÇÃO IV ADMINISTRAÇÃO IV

Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações anafilactóides: anafilactóides: erupção, broncoespasmo, hipotensão, óbito, broncoespasmo, hipotensão, óbito

A mesma dose, ou doses similares, administradas mais A mesma dose, ou doses similares, administradas mais lentamente demonstram ser seguraslentamente demonstram ser seguras


N-acetilcisteínaN-acetilcisteína


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SALICILATOSSALICILATOS

USOSUSOSPropriedades analgésicas, antitérmicas, antinflamatóriasPropriedades analgésicas, antitérmicas, antinflamatórias

– Inibe a agregação plaquetáriaInibe a agregação plaquetária

MECANISMOS DE AÇÃO MECANISMOS DE AÇÃO – Inativação irreversível da enzima cicloxigenase através da Inativação irreversível da enzima cicloxigenase através da

acetilação de um radical de serina, excluindo assim o acetilação de um radical de serina, excluindo assim o araquidonato (único AINE que provoca modificação covalente da araquidonato (único AINE que provoca modificação covalente da enzima)enzima)

– Inibição de prostaglandinas e tromboxanosInibição de prostaglandinas e tromboxanos– Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor, Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor,

além de atuar junto a outras substâncias relacionadas a doralém de atuar junto a outras substâncias relacionadas a dor– Inibe a formação de TxA2 Inibe a formação de TxA2 em plaquetas, o efeito persiste em plaquetas, o efeito persiste

durante sua vida útildurante sua vida útil


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SALICILATOS: SALICILATOS: TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA

ABSORÇÃOABSORÇÃO Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à

formação de concreções gástricasformação de concreções gástricas Fatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástricaFatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástrica

PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)

MEIA-VIDA MEIA-VIDA AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato) AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato) doses antitérmicas: 2 a 4 hdoses antitérmicas: 2 a 4 h doses antiinflamatórias: até 12 h doses antiinflamatórias: até 12 h doses superiores: 12 a 15 h doses superiores: 12 a 15 h


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SALICILATOS: SALICILATOS: TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO

Todos os tecidos e líquidosTodos os tecidos e líquidos Associação com lipoproteínas: 50 a 90% Associação com lipoproteínas: 50 a 90%

»Concentração até 100 g/mL – LP 90%Concentração até 100 g/mL – LP 90%»Concentração acima 400 g/mL – LP 50%Concentração acima 400 g/mL – LP 50%»Hipoalbuminemia – Hipoalbuminemia – do fármaco livre e possível intoxicação do fármaco livre e possível intoxicação

VD: 0,15 a 0,2 L/kgVD: 0,15 a 0,2 L/kg

BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de

outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e mitocôndriasmitocôndrias

Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação:Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação:»Com glicina Com glicina ácido salicilúrico (75%) ácido salicilúrico (75%)»Com ácido glicurônico Com ácido glicurônico salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%) salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%)


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SALICILATOS - SALICILATOS - TOXICOCINÉTICA

EXCREÇÃOEXCREÇÃO

Dependente do pH e dose absorvidaDependente do pH e dose absorvida

» urina alcalina (pH 8,0 urina alcalina (pH 8,0 80% de salicilato livre 80% de salicilato livre

» urina ácida (pH 4,0 urina ácida (pH 4,0 10% de salicilato livre 10% de salicilato livre

dose dose maior excreção de fármaco livre maior excreção de fármaco livre

Dependente de associação com fármacos que se ligam à Dependente de associação com fármacos que se ligam à

albumina albumina fração livre fração livre


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ESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIOESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIO Hiperventilação (hiperpnéia e taquipnéia) Hiperventilação (hiperpnéia e taquipnéia) alcalose respiratória alcalose respiratória Como mecanismo compensatório, Como mecanismo compensatório, excreção renal de bicarbonato excreção renal de bicarbonato Altas doses Altas doses depressão medular depressão medular acidose respiratória acidose respiratória

INIBIÇÃO DA FOSFORILAÇÃO OXIDATIVAINIBIÇÃO DA FOSFORILAÇÃO OXIDATIVA Inibem as desidrogenases do ciclo de KREBS e aminotransferasesInibem as desidrogenases do ciclo de KREBS e aminotransferases

metabolismo e demanda periférica de glicose; metabolismo e demanda periférica de glicose; produção, acúmulo e produção, acúmulo e excreção de ácidos graxos excreção de ácidos graxos anion gapanion gap

anion gapanion gap = (Na + K) – (Cl + NaHCO = (Na + K) – (Cl + NaHCO33) )

glicolise tecidual e glicolise tecidual e demanda periférica de glicose demanda periférica de glicose mobilização de mobilização de depósitos de glicogênio e gordura hepática depósitos de glicogênio e gordura hepática gliconeogênese e gliconeogênese e metabolismo lipídicometabolismo lipídico

SALICILATOS - SALICILATOS - TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA


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AUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICOAUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICO Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico, Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico,

ácido acetoacético e acetonaácido acetoacético e acetona Produção de ácido láctico e pirúvico Produção de ácido láctico e pirúvico Estímulo da excreção renal de bicarbonatoEstímulo da excreção renal de bicarbonato Acidose metabólicaAcidose metabólica

ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEAALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA tempo de protrombina e de sangramentotempo de protrombina e de sangramento a adesividade e o número de plaquetasa adesividade e o número de plaquetas a fragilidade capilara fragilidade capilar HipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia

ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILARALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILAR Edema cerebral e pulmonarEdema cerebral e pulmonar

SALICILATOS - SALICILATOS - TOXICODINÂMICA


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Dose Ingerida (mg/Kg) Severidade estimada

> 150 Não são esperadas reações tóxicas

150 - 200 Intoxicação leve

200 - 300 Intoxicação moderada

300 - 500 Intoxicação grave

> 500 mg ou 20 a 30 g em adultos

Dose tóxica letal

SALICILATOS – SALICILATOS – DOSE / CLÍNICADOSE / CLÍNICA

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SALICILATOS - SALICILATOS - INTOXICAÇÃO AGUDAINTOXICAÇÃO AGUDA

LEVELEVE

45-65 mg/dL45-65 mg/dL

Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor

DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO

MODERADAMODERADA

65-90 mg/dL65-90 mg/dL

Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade, Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade, surdez, vertigem, irritabilidade e tremoressurdez, vertigem, irritabilidade e tremores

ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE :ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE : crianças < de 4 anos crianças < de 4 anos

ALCALOSE RESPIRATÓRIA :ALCALOSE RESPIRATÓRIA : adultos e crianças maiores adultos e crianças maiores

ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA :ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA : adultos adultos

Alterações bioquímicas leves ou moderadas: NaAlterações bioquímicas leves ou moderadas: Na++, K, K++, glicemia, glicemia

SEVERASEVERA

90-120 mg/dL90-120 mg/dL

Alterações bioquímicas graves:Alterações bioquímicas graves: hipo ou hiperglicemia, hipo ou hiperglicemia, TP, TP, uréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremiauréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia

Sistema nervoso central:Sistema nervoso central: confusão, sonolência, delírio, confusão, sonolência, delírio, convulsões e comaconvulsões e coma

Insuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbitoInsuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbito


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SALICILATOS - SALICILATOS - EFEITOS CLÍNICOSEFEITOS CLÍNICOS

INTOXICAÇÃO AGUDAINTOXICAÇÃO AGUDACrianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos Crianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos e a ingestão moderada requer hospitalizaçãoe a ingestão moderada requer hospitalização

INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo)INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo) Apresentação clínica inespecífica: Apresentação clínica inespecífica:

Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a septicemia, pneumonia ou gastrenteritesepticemia, pneumonia ou gastrenterite

Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, déficit de memória, incapacidade de cuidar de si própriodéficit de memória, incapacidade de cuidar de si próprio

Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação agudaEdema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação aguda


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Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Nomograma de DONENomograma de DONE

Gasometria arterial e pH urinárioGasometria arterial e pH urinário

GlicemiaGlicemia

Uréia, creatinina e eletrólitos (NaUréia, creatinina e eletrólitos (Na++, K, K++, Ca, Ca2+2+, Mg, Mg2+2+ e Cl e Cl--))

Hemograma completo com dosagem de plaquetasHemograma completo com dosagem de plaquetas

Coagulograma completoCoagulograma completo

SALICILATOS - SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL


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NOMOGRAMA DE DONENOMOGRAMA DE DONE

Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.


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SALICILATOS - SALICILATOS - TRATAMENTOTRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃOMEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃO Lavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestãoLavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestão Ingestão maciça: CA em doses repetidasIngestão maciça: CA em doses repetidas

TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória Tratar coma, convulsões e hipertermiaTratar coma, convulsões e hipertermia Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV, Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV,

mantendo o pH sangüíneo em 7,45mantendo o pH sangüíneo em 7,45 Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: edema pulmonaredema pulmonar Lesões gástricas Lesões gástricas bloqueadores H2 bloqueadores H2

ANTÍDOTOS: não há antídoto específicoANTÍDOTOS: não há antídoto específico


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SALICILATOS - SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE

Monitorar pressão venosa central e função renalMonitorar pressão venosa central e função renal Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada

no potássio e creatinina séricosno potássio e creatinina séricos Acidose pode mascarar hipocalemiaAcidose pode mascarar hipocalemia Salicemia: indica gravidade e condutaSalicemia: indica gravidade e conduta Tetania em geral é devida à hipocalemiaTetania em geral é devida à hipocalemia Hipoglicorraquia pode ocorrer com glicemia normal Hipoglicorraquia pode ocorrer com glicemia normal Convulsões: sério prognósticoConvulsões: sério prognóstico Síndrome de Reye: dosar amônia séricaSíndrome de Reye: dosar amônia sérica


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SALICILATOS - SALICILATOS - REMOÇÃO EXTRACORPÓREAREMOÇÃO EXTRACORPÓREA

Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!

Hemodiálise Hemodiálise é efetiva inclusive na correção de é efetiva inclusive na correção de distúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidosdistúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidos

Hemoperfusão Hemoperfusão muito eficaz mas não corrige muito eficaz mas não corrige desequilíbrios hidreletrolítico e acido - básicodesequilíbrios hidreletrolítico e acido - básico

Carvão ativado em doses repetidas Carvão ativado em doses repetidas reduz a meia-vida reduz a meia-vida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida quanto a hemodiálisequanto a hemodiálise


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SAIS DE FERROSAIS DE FERRO

USOSUSOS

tratamento da anemiatratamento da anemia

complemento nutricional no período pré-natalcomplemento nutricional no período pré-natal

suplemento vitamínico no uso diáriosuplemento vitamínico no uso diário

Diversos preparados e formas farmacêuticas disponíveisDiversos preparados e formas farmacêuticas disponíveis

Concentrações variadas de diferentes sais Concentrações variadas de diferentes sais

Proporções diferentes de ferro elementar (FeProporções diferentes de ferro elementar (Fe00): 4 – 33%): 4 – 33%

Sulfato ferroso: 20% (mais comum)Sulfato ferroso: 20% (mais comum)


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FERROFERROMECANISMOS DE AÇÃOMECANISMOS DE AÇÃO

1.1. AÇÃO LOCAL:AÇÃO LOCAL:

• Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal - Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal - hemorragia, necrose e perfuraçãohemorragia, necrose e perfuração

• Perda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação gravePerda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação grave

2.2. AÇÃO SISTÊMICA:AÇÃO SISTÊMICA:

• Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação protéica: disfunções celulares acidose lática e necroseprotéica: disfunções celulares acidose lática e necrose

• O mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecidoO mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecido

• O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de radicais livresradicais livres


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Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg

Menor dose letal já relatada em crianças: 600 mg

< 20 mg/kg: geralmente não produzem sintomas

20 - 40 mg/kg: manifestações gastrintestinais (auto-limitadas)

> 40 mg/kg: geralmente manifestações graves

> 60 mg/kg: potencialmente fatais

DOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTARDOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTAR

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Óbito de criança de 1 ano (10 kg) que ingeriu um anti-anêmico genéricoÓbito de criança de 1 ano (10 kg) que ingeriu um anti-anêmico genérico

Provavelmente ingeriu ...... comprimidos de sulfato ferroso (300 mg)Provavelmente ingeriu ...... comprimidos de sulfato ferroso (300 mg)

Provavelmente ingeriu ...... mL de xarope de sulfato ferroso (250 mg/mL)Provavelmente ingeriu ...... mL de xarope de sulfato ferroso (250 mg/mL)


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História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão e outros sinais e sintomase outros sinais e sintomas

FERRO: FERRO: DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

1ª fase1ª fase - logo após a ingestão - logo após a ingestão – vômitos e diarréia, freqüentemente – vômitos e diarréia, freqüentemente sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e óbitoóbito

2ª fase2ª fase:: sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência de 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomasde 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomas

3ª fase3ª fase:: súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e renal, e morte. Pode ocorrer sepse por renal, e morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

4ª fase4ª fase:: se superada a fase anterior se superada a fase anterior sinais de cicatrização das lesões do sinais de cicatrização das lesões do trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução intestinalintestinal


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Contagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mmContagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mm33

Glicemia acima de 150 mg/dLGlicemia acima de 150 mg/dL

Raio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidosRaio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidos

Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de coagulaçãocoagulação

A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais e não houver vômitos espontâneos ou diarréiae não houver vômitos espontâneos ou diarréia

Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em casos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lentacasos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lenta

Dosagem de ferro no soro (NS):Dosagem de ferro no soro (NS):

NS = 450 – NS = 450 – 500 mg/dL500 mg/dL: : possível ocorrência de quadro sistêmicopossível ocorrência de quadro sistêmico

NS = 800 – NS = 800 – 1000 mg/dL1000 mg/dL: : intoxicação graveintoxicação grave

FERRO: FERRO: DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL


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Manutenção das funções vitaisManutenção das funções vitais

Desidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IVDesidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IV

Acidose metabólica: bicarbonato de sódio IVAcidose metabólica: bicarbonato de sódio IV

Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, cristalóides e aminas vasoativascristalóides e aminas vasoativas

Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepínicos)(benzodiazepínicos)

Coma: controle geral das condições vitais e nutricionalComa: controle geral das condições vitais e nutricional

FERRO:FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE


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Indução de vômitoIndução de vômito: : não não éé recomendada recomendada

Lavagem gástricaLavagem gástrica: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis

Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras

Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemiahipocalcemia

Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia comprovadacomprovada

Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a absorção do ferroabsorção do ferro

Carvão ativadoCarvão ativado: : não é recomendadonão é recomendado, não adsorve o ferro; utilizar se houver , não adsorve o ferro; utilizar se houver ingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativdoingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativdo

IRRIGAÇÃO INTESTINALIRRIGAÇÃO INTESTINAL: eficaz na ingestão de comprimidos e método de : eficaz na ingestão de comprimidos e método de escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas (concreções (concreções gástricas)gástricas)

Há relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficáciaHá relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficácia

FERRO:FERRO: DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINALDESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL


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HemodiáliseHemodiálise

Não é eficaz na remoção do ferroNão é eficaz na remoção do ferro

Pode ser útil na eliminação de complexos Pode ser útil na eliminação de complexos solúveis com deferoxaminasolúveis com deferoxamina

Exsangüíneo-transfusãoExsangüíneo-transfusão

Considerada de Considerada de eficácia questionáveleficácia questionável

FERRO: FERRO: REMOÇÃO EXTRACORPÓREAREMOÇÃO EXTRACORPÓREA


0800 722 60011


AÇÃO : AÇÃO : quela o ferro, formando sais solúveis que são excretados na quela o ferro, formando sais solúveis que são excretados na urinaurina

ELIMINAÇÃO:ELIMINAÇÃO: este sal torna a urina avermelhada, o que indica a este sal torna a urina avermelhada, o que indica a eficácia do antídotoeficácia do antídoto

INDICAÇÃO:INDICAÇÃO: pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) ou NS > 500 mg/dLou NS > 500 mg/dL

IV:IV: 10-15 mg/kg/h em infusão contínua, pois em rápida velocidade, 10-15 mg/kg/h em infusão contínua, pois em rápida velocidade, in in bolusbolus, pode causar hipotensão. Dose máxima diária recomendada: , pode causar hipotensão. Dose máxima diária recomendada: de 6g; doses maiores (às vezes bem toleradas) são úteis em casos de 6g; doses maiores (às vezes bem toleradas) são úteis em casos de ingestão de quantidades muito altas de sais de ferrode ingestão de quantidades muito altas de sais de ferro

IM:IM: como teste em suspeitas de intoxicação, enquanto se aguarda o NS como teste em suspeitas de intoxicação, enquanto se aguarda o NS

Não se recomenda esta via para tratamento, pelo risco de Não se recomenda esta via para tratamento, pelo risco de hipotensãohipotensão

A dose recomendada para teste é de 50 mg/kg, no máximo 1gA dose recomendada para teste é de 50 mg/kg, no máximo 1g

FERRO: FERRO: uso da deferoxaminauso da deferoxamina – DESFERAL – DESFERAL®®))


0800 722 60011


SAIS DE FERRO : SAIS DE FERRO : EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICOEVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Seqüelas de lesão do tubo gastrintestinalSeqüelas de lesão do tubo gastrintestinal

Síndrome de desconforto respiratório (SARA)Síndrome de desconforto respiratório (SARA)

Septicemia por Septicemia por Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica


0800 722 60011


CENTRO DE CONTROLE DE CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO – INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO –

CCI/SPCCI/SP

[email protected]@prefeitura.sp.gov.br

disque-intoxicação 0800 722 60011 biblioteca virtual em toxicologia: @anvisa.gov.br centro de...

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