1 - Qual a definição de dislipidemia e quais os componentes do perfil lipídico para seu diagnóstico?

Dislipidemia é o termo utilizado para designar anormalidades no perfil lipídico plasmático. As alterações lipídicas incluem

elevações das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) colesterol, dos triglicérides e diminuição da lipoproteína de alta

densidade (HDL) colesterol.

Definem-se:

hipercolesterolemia isolada: quando o LDL-C é ≥160 mg/dL;

hipertrigliceridemia isolada: quando os triglicérides são ≥150 mg/dL;

hiperlipidemia mista: quando há aumento tanto de LDL-C quanto de triglicérides;

HDL-C baixo: quando este é <40 mg/dL em homens e <50 mg/dL em mulheres.

2 - Como devem ser diagnosticadas as dislipidemias?

As dislipidemias são diagnosticadas pela dosagem do perfil lipídico, que deve ser feita com sangue colhido após jejum de

12 horas. As dosagens habitualmente feitas são:

Colesterol total (CT);

HDL-colesterol (HDL-C);

Triglicérides (TG);

Aplicando-se a fórmula de Friedewald, calcula-se os níveis séricos de VLDL-C e de LDL-C :

LDL-C = CT- HDL-C –( TG/5). Atualmente alguns laboratórios de análises clínicas já fazem a dosagem direta do LDL-C,

porém as diretrizes brasileiras, a européia e a americana utilizam a fórmula de Friedewald.

3 - Quando o perfil lipídico deve ser solicitado?

O perfil lipídico deve ser feito em todo adulto com mais de vinte anos e repetido pelo menos a cada cinco anos. Intervalos

menores serão recomendados conforme a presença de fatores de risco ou após o diagnóstico confirmado de dislipidemia.

Entretanto a I Diretriz Brasileira para a prevenção da aterosclerose na infância e adolescência recomenda a dosagem do

colesterol total de sangue capilar em crianças a partir de 10 anos de idade. Se o CT ficar entre 150 e 170 mg/dL é

necessária uma educação familiar enfocando mudanças de estilo de vida. No caso de CT ≥170 mg/dL recomenda-se a

determinação do perfil lipídico completo.

4 - Qual a classificação etiológica das dislipidemias?

A classificação etiológica das dislipidemias está assim colocada:

primárias: presença de distúrbio genético;

secundárias:

o doenças: hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, diabetes, obesidade,

alcoolismo, anorexia nervosa e bulimia;

o medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, anticoncepcionais, corticosteróide, anabolizantes,

isotretinoína, inibidores das proteases e ciclosporina;

o hábitos de vida inadequados.

5 - Qual a diferença entre lipoproteínas e apolipoproteínas?

O fato das gorduras não serem hidrossolúveis fez com que o processo evolutivo encontrasse uma forma de transportar as

gorduras endógenas e exógenas para os diversos tecidos, criando um produto solúvel no plasma, que são as

lipoproteínas. As lipoproteínas são constituídas de uma fração lipídica (fosfolipídes, colesterol livre, ésteres de colesterol e

triglicérides) e uma porção protéica a apolipoproteina. São dispostas de forma com que os produtos insolúveis sejam

alocados no interior da partícula e no seu exterior, as porções solúveis.

Existem várias apolipoproteínas que conferem diversidade estrutural e funcional às lipoproteínas. Por exemplo, a

apolipoproteína B 100, presente nas lipoproteínas VLDL, IDL e LDL, são ligantes para o receptor hepático e fazem parte do

processo de catabolismo dessas partículas; enquanto a apolipoproteína A IV, presente no HDL, ativa a enzima responsável

pela remoção do colesterol da periferia para esta partícula, que a transporta até o fígado.

6 - As doenças cardiovasculares são e continuarão sendo a maior causa de morte, em nosso país e na maior

parte do mundo. Como é construída a estratificação dos pacientes conforme o risco de aterosclerose?

Para estratificarmos os nossos pacientes seguimos os seguintes passos:

Fase 1

Identificação de doença arterial coronária (DAC) ou seus equivalentes (equivalentes ateroscleróticos a doença arterial

coronariana):

doença coronária manifesta, atual ou prévia;

doença carotídea sintomática;

doença arterial periférica;

aneurisma de aorta abdominal;

diabetes mellitus, tipo 1 ou 2.

Esses fatores associam-se a um risco acima de 20% para a ocorrência de eventos cardiovasculares em dez anos.

Caso não exista doença aterosclerótica coronária ou seus equivalentes, passa-se à fase 2, que é a estratificação de risco

utilizando-se o escore de Framingham.

Fase 2

Escore de Risco de Framingham.

Nesta fase estima-se o risco do paciente apresentar um evento cardiovascular em 10 anos, classificando-o em 3 possíveis

faixas de risco:

1. Baixo risco, ou seja, risco < 10%

2. Médio risco, ou intermediário, entre 10 e 20%

3. Alto risco, > 20%

Apresentamos abaixo as tabelas 1 e 2 para o cálculo de risco segundo o escore de Framingham. Observe-se que existem

valores diferentes  para homens e mulheres.

Como, entretanto, o escore de Framingham não leva em consideração alguns fatores que hoje sabemos ser de grande

importância na avaliação clínica e laboratorial de um paciente, a IV Diretriz Drasileira estabeleceu os assim chamados

fatores agravantes de risco e que são apresentados na tabela 3.

Os pacientes de baixo ou médio risco que apresentarem qualquer um destes agravantes devem passar automaticamente

a uma categoria de risco superior.

Como a síndrome metabólica apresenta vários critérios diagnósticos,apresentamos na tabela 4 os critérios diagnósticos

adotados na diretriz brasileira.

7 - Qual a importância de se estimar o risco de evento cardiovascular no diagnóstico e na condução das

dislipidemias?

Como os fatores de risco para eventos cardiovasculares são interligados, um potencializando o efeito de outros, a

avaliação do paciente como um todo será importante para definir a periodicidade com que o perfil lipídio deve ser

solicitado, o início e a intensidade do tratamento da dislipidemia.

8 - Qual a sequência habitualmente empregada na condução das dislipidemias?

A sequência normalmente seguida para o controle das dislipidemias é:

alcançar os níveis adequados de LDL: primeiro objetivo a ser alcançado, exceto em pacientes com triglicérides

acima de 500 mg/dl, que, pelo risco de pancreatite aguda, devem ter como prioridade a redução desses níveis;

alcançar os níveis adequados de não-HDL colesterol (que é o colesterol total menos o HDL) para os pacientes

com triglicérides maior ou igual a 200 mg/dl;

elevar o HDL para os níveis desejados em pacientes de alto risco.

9 - Quais são os níveis desejados de LDL-colesterol e não-HDL-colesterol?

As metas terapêuticas preventivas com hipolipemiantes são apresentadas na tabela 5.

Vemos aqui a importância da estratificação de risco efetuada nos parágrafos anteriores. Um paciente com doença

coronária ou qualquer doença aterosclerótica equivalente tem por objetivo atingir um LDL-C <70 mg/dL. Também

verificamos que apenas a presença de diabetes mellitus já estabelece um LDL-C alvo <100 mg/dL.

10 - Quais as medidas terapêuticas para redução do LDL-colesterol que devem ser estabelecidas?

Estas medidas dependem da faixa de risco do paciente, como mostra a tabela 6.

11 - Além da presença da placa de ateroma, sua instabilização é importante na gênese dos fenômenos

coronarianos agudos. Quais são os principais elementos responsáveis pelo processo de inflamação da placa

aterosclerótica?

Em resposta a vários estímulos que trazem modificações na estrutura química das lipoproteínas, especialmente da LDL-C,

há uma migração de leucócitos da corrente circulatória para a camada íntima vascular. Após transformações, tem-se,

inicialmente, as células gordurosas e, posteriormente, estrias gordurosas, que são lesões anatômicas iniciais da

aterosclerose.

Há, em seguida, movimentações de linfócitos, monócitos e mastócitos, definindo a formação da placa. Após o fenômeno

de apoptose, da chegada de células musculares lisas, fibras elásticas e colágeno, tem-se a formação da capa fibrosa. A

ativação de leucócitos e de células musculares lisas faz com que haja a liberação de vários mediadores: moléculas de

adesão, citocinas, quimiocinas e fatores de crescimento.

A liberação de citocinas inflamatórias, IL-1 e IL-6, e a ação pró-coagulante aumentam as concentrações de PAI-1, fator de

necrose tumoral, moléculas de adesão vascular, proteína C reativa (PCR). Posteriormente, com a produção de

metaloproteases, a placa pode tornar-se mais vulnerável a ruptura e, finalizando, pode-se ter a trombose.

12 - Atualmente, muitos marcadores bioquímicos de inflamação têm seu papel reconhecido no

desenvolvimento da aterosclerose e de suas complicações. O que se pode dizer a respeito da PCR de alta

sensibilidade (PCRas)?

A PCRas é uma proteína de fase aguda cuja liberação é aumentada frente a processos infecciosos agudos ou trauma.

Apresenta nível estável em paciente assintomático, daí poder ser usada como elemento marcador de eventos clínicos

vasculares futuros.

Em estudos publicados, há evidência de menor elevação entre os que morrem de causa não cardíaca; por outro lado, nos

que tiveram morte súbita cardíaca, independentemente da presença de trombose, foi detectada elevação da PCRas,

mostrando que sua medida possibilita a detecção de placas vulneráveis, mesmo em pacientes que apresentem lesão

clínica estável. Estes resultados validam a pesquisa e seguimento de PCRas para estudos de prevenção primária.

Pelos estudos CARE e PROVE-IT, a medida de PCRas tem sido associada à recorrência de eventos coronários. O uso de

estatinas, mostrando redução do nível de PCRas, tem sido acompanhado de regressão ou não progressão de lesões em

pacientes portadores de doença arterial coronariana.  

Ainda em relação à prevenção primária, o estudo JUPITER mostrou que em pacientes com PCR as ≥2,0 mg/L e com níveis

normais de LDL-C, o uso de 20 mg ao dia de rosuvastatina levou a uma diminuição significativa da morbi-mortalidade

quando em comparação com o grupo placebo, havendo inclusive, por esse motivo, interrupção precoce do estudo.

13 - Por que o HDL-colesterol (HDL-C) é considerado o bom colesterol?

A lipoproteína HDL-colesterol (lipoproteína de alta densidade) é considerada o bom colesterol por promover proteção de

diversas maneiras. Devemos lembrar, por exemplo, que o HDL remove o colesterol dos tecidos periféricos para o fígado

ou para tecidos em que ele pode ser utilizado para formação dos hormônios, constituindo o chamado transporte reverso

do colesterol. Além disso, ela inibe a oxidação do colesterol na placa, pela remoção de enzimas oxidativas do LDL para o

HDL. Por último, tem ação direta no endotélio, promovendo a síntese do óxido nítrico e inibindo a expressão das

moléculas de adesão nas células endoteliais. O HDL-colesterol baixo é, isoladamente, importante fator de risco

cardiovascular, associando-se epidemiologicamente à doença arterial coronária.

14 - Quais as causas de HDL-colesterol baixo?

Existem causas primárias e secundárias (as mais comuns) para o HDL-C baixo.

Causas secundárias:

Estilo de vida inadequado: obesidade, tabagismo, sedentarismo, dieta rica em carboidratos (acima de 60% das

calorias);

Doenças: diabetes melito tipo 2, doença renal, doenças inflamatórias crônicas;

Medicamentos: betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, andrógenos, progestinas, probucol.

Causas primárias:

Hipoalfaproteinemia familiar: doença autossômica dominante, com prevalência de 1:400 habitantes. Relaciona-se

com o aparecimento de doença vascular prematura;

Deficiência familiar de apo-A1 e apo-CIII: doença autossômica recessiva rara. Relaciona-se com a ocorrência de

xantomas, opacificações corneais e doença vascular prematura;

Variante Milano da apo-A1: doença autossômica dominante. Caracteriza-se por HDL-C sérico em torno de 10

mg/dL e, não se sabe porque causa, não se associa a doença vascular periférica;

Deficiência de LCAT: doença autossômica recessiva rara, com HDL-C plasmático abaixo de 10 mg/dL.

Clinicamente caracteriza-se pela presença de doença vascular prematura, opacificações corneais, anemia

normocrômica e insuficiência renal;

“Fish-eye disease”: doença do olho de peixe, variante da deficiência de LCAT, mas menos grave, não

apresentando anemia, doença vascular prematura ou doença renal;

Doença de Tangier: autossômica recessiva, rara, caracterizada por alteração no receptor ABCA-1, com HDL-C

menor que 10 mg/dL. Clinicamente apresenta opacificações corneais, doença vascular prematura,

hepatoesplenomegalia, neuropatia periférica, tonsilas aumentadas e alaranjadas. O nível de LDL-C também pode

estar diminuído.

A diferença entre essas doenças só pode ser feita em laboratório especializado em análises genéticas.

15 - Qual a conduta em pacientes com HDL-colesterol baixo?

O HDL-colesterol é considerado baixo quando se encontra menor que 40 mg/dl em homens não diabéticos e menor que

50 em homens diabéticos ou mulheres. Neste caso, em um primeiro momento, as seguintes medidas devem ser

instituídas:

manter o LDL-colesterol nos níveis apropriados;

implementar mudanças comportamentais: perda de peso, atividade física regular, supressão do tabagismo;

suspender medicações que reduzem o HDl-colesterol: betabloqueadores, tiazídicos, nicotina,androgênios e

progestágenos.

As opções medicamentosas para elevação do HDL são:

derivados do ácido nicotínico (niacina): medicação mais eficiente, podendo elevar os níveis de HDL-colesterol em

15% a 35%;

estatinas: capazes de elevar o HDL-colesterol em 5% a 10%, mesmo quando o LDL está apenas pouco elevado;

fibratos: capazes de elevar o HDL-colesterol em 5% a 15%;

estrógenos: podem elevar o HDL-colesterol em 5% a 15%, mas, em contrapartida, podem elevar também os

triglicérides.

16 - Quais são os níveis de triglicérides considerados adequados?

Os níveis de triglicérides são considerados normais quando abaixo de 150 mg/dl. Entre 150 e 199 mg/dl são considerados

limítrofes; entre 200 e 499 mg/dl, altos; acima de 499 mg/dl, muito altos.

17 - Quais são as implicações da presença de níveis elevados de triglicérides?

Níveis elevados de triglicérides são fatores de risco independentes para doença coronariana. Associam-se ainda com

baixos níveis de HDL-colesterol, resistência à insulina e hiperinsulinemia (em pacientes com ou sem diabetes tipo II).

Essas implicações justificam o controle adequado dos níveis de triglicérides.

18 - Qual a conduta em pacientes com hipertrigliceridemia?

Pacientes com valores limítrofes (150 a 199 mg/dl)

alcançar os níveis desejados de LDL-colesterol;

alterações de dieta e estilo de vida, com ênfase na perda de peso, atividade física regular, cessação do

tabagismo, evitar abuso de álcool, limitar a ingestão de açúcares e substituir gorduras saturadas por mono-

insaturadas.

Pacientes com valores elevados (200 a 499 mg/dl)

alcançar os níveis desejados de LDL-colesterol;

mesmas alterações de dieta e estilo de vida;

tratamento medicamentoso: intensificar as medicações para reduzir o LDL-colesterol ou associar derivados do

ácido nicotínico ou fibratos.

Pacientes com valores muito elevados (>499 mg/dl)

o objetivo principal é a redução rápida dos triglicérides, pelo risco de pancreatite. Deve-se instituir dieta com

muito pouca gordura (menos de 15% das calorias), perder peso, implementar atividade física e iniciar ácido

nicotínico ou fibrato;

com os triglicérides abaixo de 500 mg/dl, manter a mesma conduta do grupo anterior.

19 - Qual a importância da dieta para o portador de dislipidemia?

A dieta, juntamente com outras mudanças comportamentais, em especial atividade física regular, perda de peso e

cessação do tabagismo, é fundamental no tratamento das dislipidemias. Mesmo entre os indivíduos que necessitarão de

medicação, esta deverá ser associada à dieta e não substituí-la.

Os pacientes em dieta livre, sem grandes desvios, têm normalmente uma diminuição dos níveis de LDL-colesterol de mais

ou menos 6% com a prescrição de uma dieta hipocolesterolêmica. Pacientes com grande ingestão de gorduras saturadas

e colesterol podem ter um benefício de até 15% somente com a dieta correta. Dietas ricas em gorduras saturadas,

colesterol e gorduras trans elevam o LDL-colesterol. Deve-se substituir, na dieta, o colesterol, as gorduras saturadas e

trans, pelas gorduras poli e mono-insaturadas. Para isso, deve-se recomendar que se diminua, entre outros alimentos, a

ingestão de vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, peles de aves, frutos do mar e gema de ovo. A ingestão

de fibras solúveis diminui a absorção intestinal das gorduras. Todos os consensos são unânimes em recomendar que

devemos sempre prescrever a dieta e orientar o incremento de atividade física antes de prescrever a medicação. A tabela

7 mostra as recomendações dietéticas da NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

20 - Como deve ser recomendada a atividade física?

Tradicionalmente são recomendados exercícios aeróbicos, como caminhar, correr, pedalar ou nadar. A intensidade pode

ser estimada mantendo-se o pulso entre 60% e 80% da frequência cardíaca máxima (estimada em 220 - idade em anos)

por pelo menos 30 minutos. Como regra prática, alguns autores sugerem que um bom ritmo de caminhada é aquele em

que o indivíduo tem fôlego para conversar, mas não para cantar, enquanto caminha (isto equivale a uma velocidade de

caminhada em torno de 5,5 a 6,5 km/hora). Esses exercícios devem ser feitos na maioria dos dias da semana.

Mais recentemente tem-se recomendado a realização de exercícios de força (ex. musculação) como complementação dos

aeróbicos. Eles melhoram a massa muscular, aumentam a sensibilidade à insulina e ajudam a manter a massa óssea.

21 - Qual a importância do controle do peso?

A obesidade aumenta o risco de óbito em geral, por todas as causas. Constitui-se ainda em fator de risco para

dislipidemias, diabetes, hipertensão, doença coronariana, acidente vascular encefálico, litíase biliar, apnéia do sono, entre

outras enfermidades. O controle do peso é capaz de reduzir os níveis de triglicérides e de LDL-colesterol, bem como de

elevar os de HDL-colesterol.

Maiores detalhes sobre o tema podem ser obtidos no capítulo obesidade do MedicinaAtual.

22 - Qual o arsenal medicamentoso disponível para o tratamento das dislipidemias?

Os medicamentos disponíveis para o tratamento das dislipidemias são:

estatinas;

derivados do ácido nicotínico (niacina);

fibratos;

resinas de troca de sais biliares;

inibidores da absorção do colesterol;

ácidos graxos ômega-3.

23 - O que são as estatinas (ou vastatinas) e como elas agem?

As estatinas são inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase, enzima responsável pela

conversão da HMG-CoA em mevalonato, etapa crítica para a síntese do colesterol no fígado. Ao reduzir a síntese de

colesterol, as estatinas aumentam a atividade dos receptores hepáticos de LDL, facilitando sua remoção da circulação.

Elas ainda apresentam efeitos sobre a microcirculação que contribuem para estabilização da placa de ateroma. As

estatinas são os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-colesterol (18% a 55%, em média), reduzem os triglicérides

em 7% a 30% e aumentam o HDL em 5% a 15%.

24 - Quais as estatinas (ou vastatinas) disponíveis e suas posologias habituais?

A tabela 8 ilustra as estatinas e suas posologias habituais.

Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.

25 - Quais são os principais efeitos colaterais das estatinas?

As estatinas são medicamentos seguros, bem tolerados e, quando presentes, seus efeitos colaterais são reversíveis. As

enzimas hepáticas devem ser monitoradas, pois 0,5% a 2% dos indivíduos podem ter elevações das mesmas com essa

medicação. O primeiro controle deve ser feito em três meses e depois repetido anualmente. Pacientes com doença

hepática, etilistas ou em uso de outras medicações hepatotóxicas devem ser monitorados a cada três meses. Se as

enzimas elevarem-se acima de três vezes o valor normal, a medicação deve ser suspensa e retornada apenas após a

normalização laboratorial, em geral, com doses menores e com uma estatina diferente da inicial.

A toxicidade muscular é rara, mas por seu potencial de gravidade, deve receber atenção especial. Os sintomas iniciais

são de dor e fraqueza muscular e a elevação da CPK, em geral acima de dez vezes os valores normais, confirma o

diagnóstico. Formas graves podem levar a rabdomiólise, mioglobinúria e insuficiência renal aguda. Os principais fatores

de risco associados a esta complicação são: uso concomitante de fibratos, derivados imidazólicos, ciclosporina,

macrolídeos, anti-retrovirais, verapamil ou nefazodona (antidepressivo), abuso de álcool, idade acima de 80 anos,

pacientes com múltiplas co-morbidades.

Outros efeitos colaterais, geralmente leves e transitórios, são: cefaleia, sintomas gastrointestinais, mialgias, artralgias,

rash cutâneo e prurido.

As estatinas são contra-indicadas formalmente em gestantes, durante a lactação e em pacientes com insuficiência

hepática; relativamente em pacientes que se encontram em uso de ciclosporina, imidazólicos, macrolídeos ou outros

medicamentos que inibem o citocromo P-450.

26 - Quais os mecanismos de ação e efeitos dos derivados do ácido nicotínico (niacina)?

Os derivados do ácido nicotínico reduzem a produção e a liberação do VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade) e

ainda reduzem a liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo para a circulação. Quando administrados em doses

corretas, eles são capazes de reduzir o LDL-colesterol em 5% a 25% e os triglicérides de 20% a 50%, podendo elevar o

HDL-colesterol em 15% a 35% (considerado como o medicamento de maior efeito em elevar o HDL-colesterol). A niacina

também é capaz de reduzir a lipoproteína-A.

27 - Quais são os principais derivados do ácido nicotínico?

Os derivados do ácido nicotínico são classificados conforme a velocidade de liberação da medicação (tabela 9).

No Brasil, encontra-se disponível a niacina de liberação estendida, usado na dose de 500 a 2000 mg/dia,  tomada única

após o jantar e meia hora após a ingestão de 100 mg de aspirina, medida esta que diminui o “flushing” associado ao uso

da niacina.

Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.

28 - Quais são os principais efeitos colaterais dos derivados do ácido nicotínico?

A tolerância aos derivados do ácido nicotínico pode ser prejudicada pela ocorrência de rubor facial (“flushing”) e sintomas

gastrointestinais. (náuseas, dispepsia, diarreia, cólicas e ativação de doença péptica). Elevações de enzimas hepáticas

ocorrem em 1% e 2% dos indivíduos e insuficiência hepática pode ocorrer, embora seja muito rara. Outros efeitos

colaterais incluem:

intolerância à glicose;

piora do controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo II;

hiperuricemia;

arritmias cardíacas;

hipotensão;

hiperpigmentação da pele;

cefaleia.

Visando à diminuição do “flushing”, deverá estar disponível em nosso meio, ainda durante o ano de 2010, um novo

fármaco, o laropipranto. Este fármaco atua inibindo o receptor da Prostaglandina D2 ,que é o mediador responsável pelo

“flushing” provocado pela niacina. Espera-se com o seu uso uma diminuição em cerca de 50% deste efeito colateral.

29 - O que são e como funcionam os fibratos no tratamento das dislipidemias?

São fármacos derivados do ácido fíbrico, reconhecidos como os mais efetivos agentes para a redução de triglicérides.

Atuam principalmente aumentando a atividade da lípase lipoproteica, enzima responsável pela hidrólise de triglicérides,

mas determinam ainda redução da síntese hepática de colesterol e aumento de sua excreção na bile. Quando

administrados nas doses recomendadas, reduzem os triglicérides em 20% a 50% e elevam o HDl-colesterol em 10% a

35%.

30 - Quais são os principais fibratos?

Os principais fibratos estão listadas na tabela 10 com suas posologias habituais.

Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.

31 - Quais são os principais efeitos colaterais dos fibratos?

Os fibratos são metabolizados no fígado e excretados na urina, devendo ser evitados em pacientes com falência desses

órgãos. Pelo risco de colelitíase e colecistite, devem ser evitados em pacientes que já apresentam essas condições.

Os principais efeitos colaterais são gastrointestinais, como dispepsia, náuseas, vômitos, diarreia ou constipação. A

ocorrência de rash cutâneo também não é incomum. Eventualmente podem levar a elevações de enzimas hepáticas e a

pequenas reduções de hemácias e/ou leucócitos. São alterações transitórias, reversíveis com a suspensão da medicação.

Miosite e rabdomiólise são raras e, quando ocorrem, em geral o fazem em pacientes que já estão em uso de estatinas. Os

mesmo cuidados em relação a esta complicação descrita na pergunta sobre as estatinas devem ser aqui tomados.

32 - O que são e como funcionam as resinas de troca de ácidos biliares?

São resinas não-absorvíveis que se ligam aos ácidos biliares na luz intestinal fazendo com que sejam eliminados nas fezes

e não reabsorvidos para a circulação êntero-hepática. Para suprir a menor reabsorção de ácidos biliares, há conversão de

colesterol para a síntese dos mesmos pelo fígado, reduzindo os níveis de LDL do plasma.

As resinas de troca têm efeito aditivo às estatinas e, em doses adequadas, reduzem o LDL-colesterol em 15% a 30% e

podem elevar o HDL-colesterol em 3% a 5%. Habitualmente não reduzem os níveis de triglicérides (pode até haver

discreta elevação).

33 - Quais são as principais resinas de troca de ácidos biliares?

As principais resinas de troca estão listadas na tabela 11 com suas posologias habituais.

No Brasil a resina de troca disponível é a colestiramina, apresentada em envelopes de 4 g na forma de grânulos. Doses

acima de 16 g não são toleradas na maioria das vezes.

34 - Quais são os principais efeitos colaterais das resinas de troca de ácidos biliares?

Os principais efeitos adversos são gastrointestinais, sobretudo constipação, podendo ocorrer também dor abdominal,

flatulência, impactação fecal, hemorroidas, fissura anal. Doses baixas e progressivas podem ser tentadas para evitar a

ocorrência desses eventos.

Outros efeitos colaterais incluem:

deficiência de vitaminas A, D e K e de ácido fólico: reposição desses elementos é recomendável;

pequena elevação de transaminases;

elevação discreta de triglicérides;

acidose metabólica hiperclorêmica;

redução da absorção de diferentes medicamentos, como digoxina, warfarina, diuréticos tiazídicos,

betabloqueadores, fenobarbital, tiroxina: esses medicamentos devem ser administrados uma hora antes ou

quatro horas depois das resinas de troca.

35 - Como agem os inibidores da absorção de colesterol?

Eles inibem seletivamente a absorção de colesterol no intestino delgado, reduzindo o seu aporte ao fígado através da

circulação êntero-hepática. A redução das reservas hepáticas de colesterol determina sua depuração da circulação. São

usados como adjuvantes na redução do LDL-colesterol, em adição às estatinas.

O inibidor da absorção de colesterol hoje disponível é o ezetimibe, o qual é capaz de reduzir o LDL-colesterol em 18%, os

triglicérides em 8% e de elevar o HDL-colesterol em 1%. Sua dose é de 10 mg ao dia. Trata-se de um medicamento muito

bem tolerado. Quando associado às estatinas pode favorecer ao aumento de transaminases.

36 - Qual o papel do ácido graxo ômega 3 no tratamento das dislipidemias?

Os ácidos graxos ômega 3 (EPA e DHA) são eficazes na redução dos triglicérides, chegando a diminuir seus níveis em 20%

a 50%, por deprimirem a síntese de VLDL no fígado. Podem ainda determinar elevações entre 5% e 10% do HDL-

colesterol. Recomenda-se a dose mínima diária de 4 g. Têm como principal indicação a redução da hipertrigliceridemia,

podendo ser usados em adição aos fibratos ou na substituição destes em pacientes intolerantes. Eles são bem tolerados,

podendo, ocasionalmente, haver náusea ou outros sintomas dispépticos. Em função de efeito antitrombótico há a

possibilidade teórica de maior risco de sangramento, mas de importância clínica questionável.

37 - Existem novos fármacos em estudo que poderão ser utilizados no tratamento das dislipidemias?

Como já citado acima ao falarmos da niacina, o laropipranto logo deverá estar disponível no mercado nacional, mais como

um coadjuvante à niacina. Artigos publicados recentemente têm mostrado resultados positivos com 2 novos fármacos, o

mipomersen em um estudo de fase 3 e a eprotirona, um análogo de hormônio tiroideano, em um estudo de fase 2.

38 - Qual a dislipidemia mais frequente no portador de diabetes mellitus (DM) tipo 2?

A dislipidemia mais freqüente no DM tipo 2, assim como na síndrome metabólica, caracteriza-se por hipertrigliceridemia,

HDL-colesterol baixo e maior quantidade de LDL-colesterol pequeno e denso, apesar do LDL-colesterol e do colesterol

total encontrarem-se em níveis normais ou levemente elevados. O LDL-colesterol pequeno e denso tem uma capacidade

maior de penetrar nas fissuras do endotélio e de sua camada íntima, sendo oxidado e capturado pelos macrófagos, dando

início ao processo aterosclerótico. Além disso, as partículas “pequenas e densas” do LDL-colesterol têm sua retirada do

plasma mais lenta, tendo uma vida média maior e, portanto, um poder aterogênico mais importante.

39 - Há relação entre dislipidemia e hipotireoidismo?

Com a pesquisa mais frequente das dislipidemias e da função tireoidiana na rotina clínica, esta questão tem se tornado

mais evidente. O hipotireoidismo é uma causa conhecida de hipercolesterolemia e deve ser investigado com possível

causa secundária dessa dislipidemia. Ambas as doenças são frequentes, o que explica também a associação entre elas. O

diagnóstico do hipotireoidismo com TSH aumentado e T4 livre baixo nos obriga a iniciar o tratamento pela reposição

adequada de T4 e a reavaliar o quadro dislilpidêmico posteriormente.

A elevação do LDL–Colesterol no hipotireoidismo deve-se a:

a redução do seu clearance por uma menor expressão dos receptores de LDL-C no fígado;

redução da atividade da lipase lipoprotéica que hidrolisa os triglicérides na periferia;

diminuição da ação da lipase hepática que hidrolisa as IDL em LDL-C;

redução da função da enzima LCAT (lecitina colesterol transferase) que remove o colesterol por intermédio do

HDL-Colesterol.

40 - Quais são as principais dislipidemias primárias?

As principais dislipidemias primárias são:

hipercolesterolemia familiar em suas formas homo e heterozigotas;

hiperlipidemia familiar combinada;

síndrome da hiperquilomicronemia (dislipidemia tipo I);

disbetalipoproteinemia (dislipidemia tipo III);

hiperlipidemia tipo IV;

doenças que apresentam HDL-C baixo isoladamente.

41 - Quais as características da hipercolesterolemia familiar?

A hipercolesterolemia familiar caracteriza-se pela deficiência na expressão dos receptores de LDL em células hepáticas,

devido a alterações genéticas que podem ocorrer em diversas fases da síntese deste receptor ou na translocação deste

receptor para a proximidade da membrana celular, sendo descritas cerca de 700 mutações até o momento. É uma

doença genética com transmissão autossômica dominante, podendo levar a dois genótipos: a forma homozigótica e a

heterozigótica.

42 - Como se apresenta a hipercolesterolemia familiar homozigótica?

Na forma homozigótica da hipercolesterolemia familiar praticamente não há expressão do receptor LDL, acarretando

níveis altíssimos do LDL-C, geralmente acima de 500 mg/dL. A doença aterosclerótica aparece em idade precoce, já na

primeira infância, com quadro clínico de infarto do miocárdio, angina pectoris ou morte súbita. É característica também a

presença de xantomas, localizados preferencialmente no dorso das mãos, cotovelos, joelhos e tendão de Aquiles. A

prevalência é de 1:1.000.000 de habitantes, estimando-se existir no Brasil cerca de 150 a 200 pacientes sem tratamento

adequado.

O diagnóstico é suspeitado pela presença de níveis muito elevados do colesterol total e do LDL-C, associados à presença

de xantomas tendinosos, doença coronariana prematura e história familiar de hipercolesterolemia ou de doença coronária

em idade precoce. O diagnóstico só é confirmado com estudos genéticos.

Nesta forma homozigótica, o tratamento medicamentoso é feito com estatinas (utilizadas em crianças acima de 10 anos

de idade, principalmente a pravastatina) associadas a outras drogas, principalmente com o ezetimibe , com as resinas

(colestiramina) e com o ácido nicotínico. Esse tratamento dificilmente leva o colesterol a níveis aceitáveis, tendo-se então

que recorrer à LDL aférese, que é um método para remoção mecânica de LDL-C do plasma, semelhante a uma diálise

seletiva.

43 - Como se apresenta a forma heterozigótica da hipercolesterolemia familiar?

Nos heterozigotos portadores desta doença, o nível do LDL-C varia entre 250 a 400 mg/dL. A prevalência é de 1:500

habitantes. Nesta forma, a doença aterosclerótica manifesta-se geralmente na quarta década de vida em homens e na

quinta em mulheres. O diagnóstico é feito pela presença de níveis elevados de colesterol total e de LDL-C, por níveis

normais de triglicérides e de HDL-C, presença de xantomas e xantelasmas em cerca de 75% dos pacientes e história

familiar de doença coronariana prematura ou de hipercolesterolemia. O tratamento segue as mesmas orientações que a

forma homozigótica, porém o nível de LDL-C desejável não é tão difícil de ser atingido.

44 - Qual a importância da hiperlipidemia familiar combinada?

A hiperlipidemia familiar combinada é a forma de dislipidemia mais comumente observada em pacientes que apresentam

infarto agudo do miocárdio. A principal característica desta doença é a não uniformidade de sua manifestação entre

diferentes indivíduos e mesmo em um mesmo indivíduo, em diferentes momentos de sua vida. Por exemplo, um paciente

pode apresentar, em uma determinada época, hipertrigliceridemia, em outra ocasião, hipercolesterolemia, ou ambas.

Também é a forma de dislipidemia em que mais se observa a inter-relação entre genética e meio ambiente.

45 - Como se caracteriza a hiperquilomicronemia?

A hiperquilomicronemia é causada por deficiência da enzima lipase lipoprotéica. É uma doença grave, com transmissão

genética recessiva, levando a níveis extremamente altos de triglicérides. A prevalência desta doença é de 1:1.000.000

indivíduos na forma homozigótica e de 1:500 na forma heterozigótica.

Como a depuração plasmática das lipoproteínas ricas em triglicérides está lenta, as concentrações plasmáticas de

triglicérides são muito sensíveis às gorduras da dieta. Os quilomícrons aumentados no plasma podem infiltrar órgãos ricos

em células do sistema retículo endotelial, como o baço e o fígado, levando a espleno e hepatomegalia. Quando essas

lipoproteínas acumulam-se no pâncreas, pode haver irritação química, levando a quadros de pancreatite aguda. A

síndrome da hiperquilomicronemia já pode ser reconhecida na infância e na adolescência, com hipertrigliceridemia grave,

geralmente acima de 1.000 mg/dL, dor abdominal recorrente acompanhada ou não de pancreatite aguda. Também pode

ocorrer sangramento intestinal devido à necrose intestinal por deficiência circulatória, conseqüente ao aumento da

viscosidade sanguínea. Também pode haver a presença de xantomas eruptivos e lipemia retinal. Pode haver

hiponatremia. Além dos níveis altos de triglicérides, também é característica a presença de um sobrenadante com

aparência leitosa, que aparece no plasma após 24 horas em refrigeração.

O tratamento é feito com restrição total de gorduras na dieta até se atingir uma concentração de triglicérides inferior a

1.000 mg/dL. Após atingir-se este objetivo, passa-se a uma dieta com menos de 10% de calorias sob forma de gordura.

Pode-se também utilizar ácidos graxos de cadeia média, que vão direto para a circulação porta, não formando

quilomícrons.

46 - O que é disbetalipoproteinemia?

A disbetalipoproteinemia, ou hiperlipoproteinemia tipo III, é uma doença rara caracterizada por aumentos, que variam de

moderados a importantes, tanto do colesterol como dos triglicérides. Aqui, as concentrações séricas dessas duas

substâncias são quase sempre do mesmo valor. Devido às alterações da apo E, que é a apoproteína com a função de ligar

os remanescentes de quilomícrons e de VLDL-C aos receptores B/E, ocorre aumento nestes remanescentes, também

chamados de lipoproteínas b-VLDL, pois migram para a banda beta na eletroforese (daí o nome de disbetalipoproteinemia

ou banda beta larga).

A doença é diagnosticada na idade adulta e, nas mulheres, geralmente somente após a menopausa. Metade dos

indivíduos acometidos apresenta xantomas, sendo os xantomas palmares de coloração perolizada patognomônicos. Pode

haver ainda xantomas tendíneos, tuberosos e xantelasma. Além da doença coronariana é comum a presença de doença

arterial periférica. O diagnóstico é feito pela presença de colesterol total e de triglicérides, ambos em concentrações em

torno de 300 a 400 mg/dL, com HDL-C e LDL-C normais. O diagnóstico de certeza é feito pela presença da banda beta

larga na eletroforese de lipoproteínas. Deve-se sempre procurar por fatores exacerbadores, como, por exemplo, diabetes

mellitus, hipotireoidismo, alcoolismo, etc.

O tratamento é feito com mudanças no estilo de vida associadas a drogas hipolipemiantes e correção do distúrbio

metabólico associado, quando existente. Lembramos que não devemos utilizar a colestiramina, pois ela pode levar a

aumento do VLDL-C.

47 - Quais as características da hiperlipidemia tipo IV?

Esta doença é caracterizada pela presença de hipertrigliceridemia isolada, devido ao acúmulo de VLDL-C. Após 24 horas

no refrigerador, o plasma apresenta-se turvo, mas sem sobrenadante. Existe aumento na síntese e diminuição da

depuração do VLDL-C, mas com mecanismo molecular ainda não conhecido. A herança é autossômica dominante com

penetração variável.

As manifestações clínicas dependem do nível dos triglicérides. Quando abaixo de 500 mg/dL, é praticamente

assintomática. Quando se aproxima de 1.000 mg/dL, pode haver episódios de dor abdominal recorrente, pancreatite

aguda, xantomas eruptivos (xantomas amarelados, localizando-se principalmente nas nádegas e nas extremidades) e

lipemia retinalis. Diferentemente da tipo I, a hiperlipidemia tipo IV apresenta risco cardiovascular elevado.

O diagnóstico diferencial é feito com hiperlipidemia familiar combinada, hiperquilomicronemia, disbetalipoproteinemia,

dislipidemia diabética, síndrome metabólica, síndrome nefrótica, alcoolismo, uso de medicamentos (estrógenos,

betabloqueadores, diuréticos, isotretinoína, corticoesteróides, ciclosporina, antivirais). O tratamento é feito com

mudanças do estilo de vida e medicamentos, preferencialmente os fibratos.

48 - Auto-avaliação

49 - Leitura recomendada

Ballantyne CM, O´Keefe Jr. JH, Gotto AM. Dyslipidemias Essentials. Ed. Physicians Press, 2003. 135 pp.

Ladenson PW, Kristensen JD, Ridgway EC et al. Use of the thyroid hormone analogue eprotirome in statin-treated

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Pasternack RC, Smith SC Jr., Bairey-Merz CN et al. ACC/AHA?NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am

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Pearson TA, Blair SN, Daniel SR et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002

update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other

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IV  Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de prevenção de aterosclerose do Departamento de Aterosclerose

da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Brasil Cardiol 2007, Vol 88, Suplemento I.

Raal FJ, Santos RD, Blom DJ et al. Mipomirsen, an apolipoprotein B synthesis inhibitor, for lowering of LDL cholesterol

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Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated  C-

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Third report of the national Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of

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