discutindo endocrinologia pediÁtrica 2016 · barbara gomes ambulatório de endocrinologia...
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Palestrante: Dra. Barbara Gomes
DISCUTINDO ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA 2016
Barbara Gomes
Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica HC-UFPE
Manejo dos nódulos de tireóide em crianças
Contato próximo com serviço de adulto especializado
Radiologista experiente em USG tireóide
PAAF guiada por USG
Citopatologista presente na punção
Cirurgião experiente
Serviço de Medicina Nuclear
Serviço ideal para crianças e adolescentes
Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes
COMO CONDUZIR NÓDULOS DE TIREÓIDE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES?
2009: Guidelines da American Thyroid Association
“ A abordagem diagnóstica e terapêutica de 1 ou mais
nódulos na criança deve ser semelhante a do adulto”
2014: ATA elaborando guidelines para crianças
aberto no site da ATA para discussão
2015 Abril: ATA publicou no “Thyroid” um guidelines específico para o manejo de
nódulos e câncer de tireóide em crianças
Thyroid 2015 Apr 21
http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0460
Consulta médica de rotina ou doença 41,1%
Pelos paciente / pais / colega escola 40,4%
Incidentaloma em USG 18,5%
N = 146
Por que precisamos de um guidelines específico para
nódulos de tireóide em crianças e adolescentes?
Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes
• Doença mais extensa na apresentação
• Acometimento de linfonodos mais frequente
• Extensão extra tireóide e metástase pulmonar mais comum
Evolução mais favorável:
• Menos provável morrer devido à doença (<2%) X adulto
• Metástases pulmonares: doença estável
• Resposta clinica I131 persiste: queda da Tg
Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes
Até pouco tempo atrás...
“Nódulos e ca de tireóide em crianças deviam ser conduzidos como em adultos”
Alta proporção de cura – tireoidectomia total e I131para todas as crianças com câncer
Objetivo: Eliminar qualquer evidencia de doença!
PCI negativa!Tg indetectável!
Brown AP e cols. J Clin Endocrinol Metab 93: 504 –515, 2008Hay ID. World J Surg (2010) 34:1192–1202
Alta mortalidade!Principalmente por segunda malignidade em crianças tratadas com irradiação!
Qual a prevalência dos nódulos de tireóide em crianças e adolescentes?
Adultos Crianças
Prevalência de nódulos (%)
4 – 7% 0.05 – 1.8%
Prevalência USG 50% 1,65 - 13%
% nódulos com câncer 5- 10% 22 – 26%
• Ca tireóide em < 20anos – 1,8% de todas as neoplasias nos EUA
• A incidência vem aumentando nessa faixa etária
• Adolescentes 15-19 anos: CA de tireóide - 80 mais comum
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE CDT EM CRIANÇAS, ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS
Vergamini LB. J Pediatrics 2014;164:1481-5
Idade, sexo e malignidade
A freqüência de nódulos aumenta com a idade
Predominância Feminino/Masculino: (5,2/1)
22% dos nódulos - câncer de tireóide
Gupta et al J Clin Endocrinol Metab, August 2013, 98 (8):3238-3245
QUEM TRIAR?
TSH aumentado???
QUEM TRIAR?
QUEM TRIAR?
TSH aumentado???
QUEM TRIAR?
QUEM TRIAR?
TSH aumentado???
+TSH E T4 livre
AVALIAÇÃO
Nódulo tireoideano palpável
Cintilografia com I123
CIRURGIA
“QUENTE”
INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO TIREOIDEANO EM CRIANÇAS
TSH SUPRIMIDO
Modified from: Castro MR, Gharib H.. Endocr Pract 2003; 9:128.
Nódulo hipercaptante
Adolescente 14 anos, sexo feminino
TSH 0,04 mU/L, T4L >75 pmol/L
USG: LE aumentado com numerosos cistos
Cintilografia: nódulo quente, captação 24h I131 : 73%
Monte O et al. The Endocrinologist 2005
Cirurgia: hemitiroidectomia E e istmectomia:
Carcinoma papilífero com infiltração capsular em
vários locais.
Tiroidectomia complementar após 2 meses: sem
outros focos de carcinoma e 2 linfonodos negativos.
I131 100 mci + PCI: captação em leito tireoideano
Nódulo hipercaptante
Niedziella M e cols. JPEM 2002; 15: 823
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE 31 CRIANÇAS COM NÓDULOS HIPERCAPTANTES
29%
Niedziella M e cols. JPEM 2002; 15: 823
Nódulo tireoideano palpável
Cintilografia com I123
CIRURGIA
“FRIO”
TSH NORMAL
NÃO“QUENTE”
INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO TIREOIDEANO EM CRIANÇAS
TSH SUPRIMIDO
USG – indic PAAF?
seguimentoPAAF
SIM
Modified from: Castro MR, Gharib H.. Endocr Pract 2003; 9:128.
INDICAÇÕES DE PAAF NA INFÂNCIA
• O critério “tamanho do nódulo” é problemático na criança (criança tem tireóide
pequena!)
• PUNCIONAR NÓDULOS SÓLIDOS OU MISTOS > 1CM
• PUNCIONAR NÓDULOS < 1CM COM CARACTERÍSTICAS USG DE MALIGNIDADE:
microcalcificações, linfonodos anormais, hipoecogenicidade, margens
irregulares, fluxo central, forma do nódulo (mais alto do que largo)
• Toda criança com nódulo suspeito: avaliação USG linfonodos cervicais
• PAAF deve sempre ser guiada por USG
• Nódulos hiperfuncionantes: não fazer punção
RESULTADO DA PAAF -
BethesdaOBSERVAÇÃO CONDUTA
INSATISFATÓRIA
menos de 6 grupos de céls
foliculares com 10 a 15céls cada,
em 2 lâminas
REPETIR PAAF APÓS 3 MESES
BENIGNA
ACOMPANHAMENTO
Falso-negativo em 3 – 5%
Repetir PAAF se alta suspeita
CIRURGIA SE: aumento do
nódulo, nódulos maiores de 4cm,
sintomas compressivos, razões
estéticas ou escolha do paciente
INDETERMINADA:
atipia ou lesão folicular de
significância indeterminada
(AUS/FLUS)
28% dos casos em crianças são
malignosLobectomia e istmectomia
Análise genética?
Suspeita de neoplasia folicular ou
células e Hurthle
58% em crianças são
malignas
SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT
MALIGNA TT
ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF
Mo
nac
oSE
. 20
12
. Can
cer
Cyt
o-
pat
ho
l12
0:3
42
–35
0.
RESULTADO DA PAAF -
BethesdaOBSERVAÇÃO CONDUTA
INSATISFATÓRIA
menos de 6 grupos de céls
foliculares com 10 a 15céls cada,
em 2 lâminas
REPETIR PAAF APÓS 3 MESES
BENIGNA
ACOMPANHAMENTO
Falso-negativo em 3 – 5%
Repetir PAAF se alta suspeita
CIRURGIA SE: aumento do
nódulo, nódulos maiores de 4cm,
sintomas compressivos, razões
estéticas ou escolha do paciente
INDETERMINADA:
atipia ou lesão folicular de
significância indeterminada
(AUS/FLUS)
28% dos casos em crianças são
malignosLobectomia e istmectomia
Análise genética?
Suspeita de neoplasia folicular ou
células e Hurthle
58% em crianças são
malignas
SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT
MALIGNA TT
ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF
Mo
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. 20
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. Can
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Cyt
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0:3
42
–35
0.
RESULTADO DA PAAF -
BethesdaOBSERVAÇÃO CONDUTA
INSATISFATÓRIA
menos de 6 grupos de céls
foliculares com 10 a 15céls cada,
em 2 lâminas
REPETIR PAAF APÓS 3 MESES
BENIGNA
ACOMPANHAMENTO
Falso-negativo em 3 – 5%
Repetir PAAF se alta suspeita
CIRURGIA SE: aumento do
nódulo, nódulos maiores de 4cm,
sintomas compressivos, razões
estéticas ou escolha do paciente
INDETERMINADA:
atipia ou lesão folicular de
significância indeterminada
(AUS/FLUS)
28% dos casos em crianças são
malignosLobectomia e istmectomia
Análise genética?
Suspeita de neoplasia folicular ou
células e Hurthle
58% em crianças são
malignas
SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT
MALIGNA TT
ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF
Mo
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PAAF é um exame sensível em nódulos de
tireóide em crianças, porém deve-se tomar
cuidado em depositar muita confiança no
valor preditivo negativo da citologia (98,2%!)
Nódulo maior que 4cm
Menina 2a1m, sexo feminino
USG: imagem nodular em LD e
istmo sólido-cística
5,7x3,7x2,0cm
Ausência de linfonodos cervicais
PAAF: bócio adenomatoso
RESULTADO DA PAAF -
BethesdaOBSERVAÇÃO CONDUTA
INSATISFATÓRIA
menos de 6 grupos de céls
foliculares com 10 a 15céls cada,
em 2 lâminas
REPETIR PAAF APÓS 3 MESES
BENIGNA
ACOMPANHAMENTO
Falso-negativo em 3 – 5%
Repetir PAAF se alta suspeita
CIRURGIA SE: aumento do
nódulo, nódulos maiores de 4cm,
sintomas compressivos, razões
estéticas ou escolha do paciente
INDETERMINADA:
atipia ou lesão folicular de
significância indeterminada
(AUS/FLUS)
28% dos casos em crianças são
malignosLobectomia e istmectomia
Análise genética?
Suspeita de neoplasia folicular ou
células e Hurthle
58% em crianças são
malignas
SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT
MALIGNA TT
ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF
Mo
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. Can
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0:3
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0.
ANÁLISES MOLECULARES EM CRIANÇAS
Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350.
ANÁLISES MOLECULARES EM CRIANÇAS
Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350.
RESULTADO DA PAAF -
BethesdaOBSERVAÇÃO CONDUTA
INSATISFATÓRIA
menos de 6 grupos de céls
foliculares com 10 a 15céls cada,
em 2 lâminas
REPETIR PAAF APÓS 3 MESES
BENIGNA
ACOMPANHAMENTO
Falso-negativo em 3 – 5%
Repetir PAAF se alta suspeita
CIRURGIA SE: aumento do
nódulo, nódulos maiores de 4cm,
sintomas compressivos, razões
estéticas ou escolha do paciente
INDETERMINADA:
atipia ou lesão folicular de
significância indeterminada
(AUS/FLUS)
28% dos casos em crianças são
malignosLobectomia e istmectomia
Análise genética?
Suspeita de neoplasia folicular ou
células e Hurthle
58% em crianças são
malignas
SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT
MALIGNA TT
ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF
Mo
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oSE
. 20
12
. Can
cer
Cyt
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0:3
42
–35
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Carcinoma diferenciado da tireóide em crianças
Tipos de carcinoma de tireóide em crianças
•Papilífero – 81 - 86%
•Folicular – 10 - 12%
•Medular – 0-5%
•Outros – 0-2%
Hogan AR. J Surg Res. 2009;156(1):167
.
Vergamini LB. J Pediatrics 2014;164:1481-5
Holanda – JCEM março 2016
• Pacientes pediátricos tratados de 1970 a 2013
• Total de 170 pacientes
• 5,2 mulheres:1 homem
• Idade média do diagnóstico – 15 anos
• PTC 81% e FTC em 19%
• 43,8% com meta linfonodal ao diagnóstico e 13,3% meta à distância (pulmão, osso)
• I131 em 97,7%
• 32,4% hipoparatiroidismo permanente ou lesão do nervo laríngeo recorrente
• 8,7% doença persistente e 7,6%, recorrente
• Sobrevida 99,4% durante follow-up
Hesselink MS. JCEM março 2016
AVALIAÇÃO PRÉ-OP• USG DE REGIÃO CERVICAL PARA
PROCURAR METASTASES LINFONODAIS
~ 50% EM CRIANÇAS
- PROGRAMAÇÃO DA EXTENSÃO CIRÚRGICA
- TAC DE TÓRAX SE SUSPEITA DE LESÃO MEDIASTINAL /PULMONAR (SE CONTRASTE IODADO, LEMBRAR DE AGUARDAR UNS 3 MESES PARA RADIOIODO)
CIRURGIA • Tiroidectomia total ou quase total
• Diminui risco de recorrência
• Possibilita o segmento com tireoglobulina como marcador
• A extensão da cirurgia tem impacto na sobrevida livre de doença
• CIRURGIÃO EXPERIENTE!
LINFADENECTOMIA
• Central profilática? Maioria
• LATERAL SE USG PRÉ-OP MOSTRAR COMPROMETIMENTO LINFONODAL:
• Aumentado de tamanho, arredondado, perda do hilo central, aparência cística, vascularização periférica e microcalcificações
• PAAF do linfonodo
RISCOS CIRURGICOS
• Hipoparatiroidismo transitório ou permanente – 5-15% dos casos
(< se cirurgião experiente)
- Medir cálcio, fósforo, PTH pós-op para identificar paciente com risco
• Dano ao nervo laríngeo recorrente
• Dano ao nervo espinhal acessório
• Síndrome de Horner
Operou.E agora?
NÍVEL DE RISCO PEDIÁTRICO
DEFINIÇÃOESTADIAMENTO INICIAL PÓS-
OP – 12 semanas
BAIXOConfinada à tireoide com N0/Nx ou N1a
incidental microscópicaTG sob supressão
INTERMEDIARIO Doença N1a extensa ou N1b inicialTg estimulada e PCI I123
na maioria dos pacientes
ALTO
Doença regional extensa (N1b extensa) ou invasão localizada (além da cápsula) com ou sem
metástases à distancia
Tg estimulada e PCI I123
em todos os pacientes
ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO
• Estadiamento inicial deve ser feito 12 semanas após a cirurgia
• PCI pré-dose pode causar “stunning” e prejudicar o tratamento com I131 - usar I123 ou dose baixa de I131
• Estratificar quem vai precisar de iodoterapia e como será o seguimento daqui para frente
• O desafio é reduzir a exposição desnecessária ao I131 de crianças que podem não se beneficiar, sem aumentar a morbi-mortalidade por cade tireóide
Exames de imagem para detectar
possivel doença ressecável
Sem doença residual
ou mínima
sem indicação
cirurgia
Doença residual
Com indicação
cirurgica
PCI com I 123 e Tg estimulada
Metástases a distância
(sem captação cervical
fora do leito tiroideano)
Captação cervical
fora do leito tiroideano
(+/-)Metástases à distância
Tg estim
>10ng/ml
I 131
NÃO
I 131
PCI ou
LT4
I 131
PCI
Cirurgia
Sem captação
ou mínima no
leito tiroideana
Tg estim
<2ng/ml
Tg estim
2-10
Vigilância
ESTADIAMENTO APÓS A CIRURGIA
Recomendações do guidelinesRepetir
estadiamento
I131
• Tumores grandes
• Doença locorregional – N1a extensa ou N1b
• Metástases `a distância que captam iodo
• TSH >30mUI/L – suspender LT4 por 14 dias
• Dados ainda limitados para rhTSH em crianças
• Dieta pobre em iodo por 2 semanas
• Hidratação adequada, antiemeticos, laxativos, bala azeda, suco de limão
• PCI pós dose após 4 a 7 dias
Como determinar a dose terapêutica de I131 para crianças e adolescentes?
Pode ser usada dose empírica ou dosimetria pela PCI
Não há estudos comprovando eficácia e segurança no longo prazo destas duas
abordagens
Dose empírica:
Vantagem da simplicidade
Alguns fazem um ajuste baseado na dose recomendada para adultos (ex: P
criança/ 70Kg)
Outros recomendam dose por peso: 1 a 1,5 mCi/Kg
Dosimetria lesional:
Naqueles necessitarão de múltiplas doses
Crianças com doença pulmonar extensa
Metástases à distância
Riscos agudos e no longo prazoda terapia com I131
Agudos: danos aos tecidos que captam o I131
Sialadenite, xerostomia, cáries dentárias, estomatite, ressecamento ocular, obstrução
ducto nasolacrimal
Lesão gonadal – homem: aumento transitório de FSH por até 18 meses, evitar filhos por
4 meses
Lesão gonadal – mulher – amenorreia transitória, irreg menstrual – evitar gestação por
1 ano
Supressão aguda da medula óssea (aguardar recuperação para a próxima dose)
Danos no longo prazo
Poucos estudos: aumento de risco de um segundo câncer, maior nos pacientes mais
jovens
Aumento da mortalidade
Fibrose pulmonar nos pacientes com metástase
Aumento da mortalidade:
• O aumento da mortalidade após o tratamento com iodo para umadoenca com baixa mortalidade é preocupante
• Resultado do tratamento agressivo?
• Predisposição individual a cancer?
• Efeito direto do I131?
• Segunda malignidade : distâncias mais curtas ? Órgãos corporaismenores? células em crescimento e com potencial de proliferação?
SEGUIMENTO
NÍVEL DE RISCO PEDIÁTRICO
ALVO TSH ESTADIAMENTO INICIAL PÓS-OP
BAIXO 0,5 – 1,0mIU/LUSG APÓS 6 MESES E DEPOIS 1X AO ANO ATÉ 5 ANOS
TG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 2 ANOS E DEPOIS 1X ANO
INTERMEDIARIO 0,1-0,5mIU/L
USG APÓS 6 MESES, A CADA 6-12M POR 5ATG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 3 ANOS E DEPOIS
1X ANOTG ESTIMULADA E PCI A CADA 1-2A NOS TRATADOS COM I131
ALTO <0,1mIU/L
USG APÓS 6 MESES, A CADA 6-12M POR 5ATG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 3 ANOS E DEPOIS
1X ANOTG ESTIMULADA E PCI A CADA 1-2A NOS TRATADOS COM I131
SEGUIMENTO
SEGUIMENTO
• Tg – fazer no mesmo laboratório, utilizar o mesmo ensaio
• Tg estimulada – maior sensibilidade (em adultos , > 2mg/dL)
• Dados sugerem que a Tg em crianças pode ser maior que em adultos com a mesma extensão de doença
• Os níveis de Tg podem ir diminuindo com o tempo mesmo sem terapia adicional
• Se Tg estimulada < 2NG/ML – ALTA PROBABILIDADE DE ESTAR LIVRE DA DOENCA
• SE Tg < 10NG/ML – IMAGEM, seguimento
• Se Tg > 10ng/mL – localizar doença
SEGUIMENTO – e se tiver anti-Tg positivo?
• Níveis de anti-TG podem ser marcadores
• Aumento/persistência/aparecimento sugerem doença sem correlação com extensão ou prognóstico
• Diminuição significa melhora – pode levar 3 anos para clarear (lembrar que pode haver aumento pós-iodo)
• Observar tendência
• Importante – podem aumentar transitoriamente após iodoterapia
Tg sob supressão detectável
USG cervicalPAAF
Consulta cirúrgica+
Cirurgia possível
Cirurgia
Sem condições cirúrgicas
I131 prévio?
Manter supressão e observar
simTg estimulada +
PCI
-I131 prévio?
não
não
Tg estimulada + PCI;TAC de tórax sem contraste
Sem captação
Captação cervical
Metastasesà distância
sim
Imagem para identificar doença ressecável
Cirurgia
simI131
Tg sob supressão detectável
USG cervicalPAAF
Consulta cirúrgica+
Cirurgia possível
Cirurgia
Sem condições cirúrgicas
I131 prévio?
Manter supressão e observar
simTg estimulada +
PCI
-I131 prévio?
não
não
Tg estimulada + PCI;TAC de tórax sem contraste
Sem captação
Captação cervical
Metastasesà distância
sim
Imagem para identificar doença ressecável I131
não
Tg estimulada >10ng/mL
Tg estimulada 2-10ng/mL
Tg estimulada <2ng/mL
aumentando
diminuindo
Doença cervical persistente
• Se captação cervical devido a pequeno nódulo (< 1cm) ou que não pode ser visualizado por imagem pode ser tratado com iodo, que vai reduzir recorrência, mas provavelmente não vai alterar mortalidade
• Reoperação pode ser uma opção, mas encontrar uma pequena recorrência no pescoço no intra-op pode ser difícil
• Melhor apenas observar• Se maior que 1cm, visualizado em USG ou TAC e confirmado pela PAAF , é
melhor ressecção cirúrgica do que iodo• Levar em consideração complicações prévias com o tratamento – o
cirurgião vai ver a viabilidade da cirurgia• Fazer novo estadiamento pós-op para ver necessidade de iodo,
principalmente naqueles que não fizeram i131 previamente
Pacientes com metástase pulmonar 25% dos casos de CPT em crianças
Maioria tem doença micronodular com excelente captação do I131
Por isso a doença é mais responsiva ao I131 do que em adultos – se tem captação alta,
fazer dosimetria ou dose menor
Quando não há remissão as metástase pulmonares se mantem estáveis
A frequencia do tratamento com I131 não está determinada – a resposta máxima à
dose de iodo pode não ser atingida em 15 a 18 meses
Se não teve captação anteriormente, é pouco provável que capte novamente
Estudos recentes demonstram que a Tg permanece em queda mesmo após muitos
anos após a dose terapêutica
Como as crianças com metastase pulmonar são tratadas de forma mais agressiva com
doses repetidas de I131, permanece a dúvida de como responderiam a tratamento
menos agressivo.
Tg detectável e USG e PCI negativa
• Fazer exame contrastado de região cervical e tórax quando excesso de iodo for eliminado como a causa do falso negativo
• Utilizar 18FDG-PET/CT para crianças não é recomendado por falta de estudos
Recomendações do guidelines
Não estabelece se as crianças com tiroidite auto-imune
devem ou não ser vigiadas de forma mais sistemáticas para
câncer de tireóide
O que é considerado tireoglobulina basal suprimida?
Não se posiciona sobre dose máxima cumulativa em crianças
e adolescentes