Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina

Curso de Graduação

Disciplina de Doenças Infecciosas

LEPTOSPIROSE Roberto da Justa

Histórico

l Antes da descoberta da etiologia – Febre do outono ou dos 7 dias (Japão) – Febre dos cortadores de cana (Austrália) – Febre dos criadores de porcos – Febre dos pântanos (Europa) – Febre de Fort Bragg (EUA) – Doença de Weil

l Após descoberta da etiologia (1914) – Leptospirose

Etiologia

l  Spirochaetaceae –  Treponema –  Borrelia –  Leptospira

l  Leptospiras –  Bactérias finas, espiraladas, móveis –  Extremidades em gancho –  Aeróbio estrito –  Gram-negativo –  Par de flagelos

Etiologia

l  Leptospiras – Classificação sorológica l  1 Espécie (L. interrogans); 2 Complexos

– L. interrogans • Patogênico • 23 sorogrupos; 218 sorotipos

– L. biflexa • Saprófita de vida livre • Não-patogênica • 28 sorogrupos; 60 sorotipos

Etiologia

l  Leptospiras – Classificação genômica l  Sequência 16S RNA ribossômico l  14 Espécies

–  Patogênicas •  L. interrogans

–  Não patogênicas •  L. biflexa

–  Patogenicidade indeterminada •  L. inadai

Etiologia

l  L. interrogans - Sorotipos importantes –  icterohaemorrhagiae –  pomona –  grippotyphosa –  canicola –  copenhageni

l  Determinadas cepas se correlacionam com algumas espécies de animais e com formas clínicas específicas

Epidemiologia l  Ocorre no mundo todo l  Principalmente em paises tropicais l  Durante estação chuvosa l  Associada a más condições de higiene l  Zoonose l  Afeta mais de 160 espécies animais domésticos e

selvagens (mamíferos, anfíbios, répteis) l  Roedores são os mais importantes l  Outros: cães, gatos, caprinos, ovinos, eqüinos,

bovinos, suínos

Epidemiologia

l  Zoonose; Endêmica l  Homem é hospedeiro acidental l  Acomete mais homens que mulheres l  Em roedores, estabelece simbiose e persiste em túbulos

renais por toda a vida; reservatórios l  Leptospira em água pode sobreviver por meses l  Sensível à luz solar direta e desinfetantes a base de cloro l  Transmissão: contato direto com urina, sangue, tecidos de

animais infectados ou exposição a ambiente contaminado (água, solo); ingesta de alimento ou água contaminados; inalação de gotículas contaminadas; interhumana (transplacentária, aleitamento).

Epidemiologia

l  Doença ocupacional l  Profissões de risco

–  Veterinários –  Trabalhadores rurais –  Açougueiros –  Militares –  Pescadores –  Trabalhadores de rede de esgoto

Epidemiologia

l  Exposição durante atividades de lazer –  Natação em lagos e rios –  Canoagem –  Windsurf –  Rafting

l  Após desastres naturais –  Enchentes –  Tempestades –  Furacões

l  Acidente em laboratório

Epidemiologia no Brasil

l  Endêmica l  Cerca de 2.000 casos/ano l  Incidência: 1,9/100.000 l  Letaldade: 12% l  Epidemias urbanas anuais l  Surtos em áreas rurais l  Surtos relacionados a desastres naturais l  Doença de notificação compulsória l  Subnotificação

Casos de Leptospirose no Brasil - 1987 a 2001

1594

3077

2508 2409

3014

20941728

2893

4256

5576

3308 3438 3515

4128

2663

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5

Anos

Núm

ero

de c

asos

Fonte: SVS, MS, 2013.

Epidemiologia no Ceará

l  1985 – Primeiros casos diagnosticados l  Cerca de 90 casos por ano; 85% masc. l  70% de Fortaleza l  Várzea Alegre (2008): surto com 68 casos entre

plantadores de arroz l  Maranguape (2010): surto entre militares l  Maior incidência no período chuvoso l  Tendência epidêmica nos anos de maior índice

pluviométrico l  Doença de notificação compulsória l  Subnotificação

Epidemiologia no Ceará

l  Casos internados no HUWC (85-98) –  142 pacientes com Lepto + IRA –  Homens (78%) –  Idade média: 41 anos –  Construção civil (22%); doméstica (17%);

agricultor (13%); comerciante, estudante, aposentado (6%); entregador (2%)

–  Diálise: 81% –  Mortalidade: 20%

Definição de Caso Suspeito Indivíduo com febre, cefaléia e mialgia que apresente

pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1: Antecedentes epidemiológicos sugestivos

nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas.

(Nota técnica No 24 SVS/MS de 21/12/09)

Definição de Caso Suspeito Critério 2: Pelo menos um dos seguintes sinais ou

sintomas.

(Nota técnica No 24 SVS/MS de 21/12/09)

Definição de Caso Confirmado Paciente com sinais e sintomas clínicos compatíveis

associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames:

Patogênese

l  Porta de entrada –  Pele lesada –  Mucosa (conjuntiva, orofaringe) –  Trato respiratório (aerossóis)

l  Disseminação hematogênica –  Sangue, tecidos, LCR

l  Vasculite sistêmica –  Principal alteração patológica –  Alteração da permeabilidade capilar –  Responsável pelas manifestações + importantes da doença

l  Fatores de virulência (?); endotoxinas; LPS

Patogênese

l  Rins e fígado –  Principais órgãos afetados

l  Rins –  Leptospiras migram para o interstício e

túbulos renais –  Nefrite intersticial –  Necrose tubular

l  Fígado –  Necrose centrolobular –  Proliferação das células de Kupffer –  Não há necrose hepatocelular

Patogênese

l  Pulmão –  Hemorragia

l  Musculatura esquelética –  Edema –  Vacuolização de miofibrilas –  Necrose focal

l  Vasculite –  Comprometimento da microcirculação –  Aumento da permeabilidade capilar –  Perda líquida para 3o espaço; hipovolemia

Patogênese

l  Resposta imune –  Imunidade humoral específica p/ sorotipo –  Formação de anticorpos (IgM, IgG) –  Imunocomplexos Ac-Ag –  Opsonização e fagocitose –  Clareamento sanguíneo –  Eliminação das leptospiras dos tecidos –  Persistem leptospiras em rins, olhos e SNC –  Produz resposta inflamatória

Manifestações Clínicas

l  Período de incubação –  5 a 14 dias (1 a 30 dias)

l  Infecção assintomática –  15 a 40%

l  Infecção sintomática –  Amplo espectro –  Padrão bifásico

•  Fase septicêmica •  Fase imune

–  Forma leve a moderada em > 90% (Anictérica) –  Forma grave em 5 a 10% (Sd. de Weil)

Manifestações Clínicas l  Forma leve a moderada (anictérica)

–  Fase septicêmica (doença febril aguda) •  Febre (38-40oC), calafrios, cefaléia (>95%) •  Mialgia (panturrilha, dorso, abdome) (>80%) •  Náuseas, vômitos(30-60%) •  Hemorragia conjuntival (30-40%) •  Rash pré-tibial (macular; maculopapular; eritematoso;

hemorrágico) (<10%) •  Confusão mental; hepatomegalia; esplenomegalia

–  Resolução espontânea em 1 semana –  Óbito é raro

Manifestações Clínicas

l  Forma leve a moderada (anictérica) –  Fase imune –  Duração: 4 a 30 dias –  Ocorre em apenas 20% dos pacientes –  Recorrência de sintomas após 1 a 3 dias

•  Meningite asséptica (80%) •  Hemorragia conjuntival •  Uveíte, irite, iridociclite, corioretinite •  Rash pré-tibial •  Hepatoesplenomegalia

Manifestações Clínicas

l  Forma grave (Síndrome de Weil) –  5 a 10% dos casos –  Tríade: Icterícia, IRA e sangramento –  Mortalidade varia de 5 a 40% –  Fase inicial idêntica a forma anictérica –  Pode não ter padrão bifásico –  Após 4 a 9 dias surgem:

•  Febre alta (>40oC) •  Icterícia •  Disfunção renal •  Hemorragias

Manifestações Clínicas

l  Síndrome de Weil –  Disfunção hepática –  Icterícia rubínica

•  Sem grandes elevações de transaminases (< 200 U/l) •  Pode ocorrer isoladamente •  Quando se associa a IRA = pior prognóstico

–  Disfunção renal •  Freqüentemente associada a disfunção hepática •  IRA não-oligúrica e normo ou hipocalêmica •  Nefrite intersticial + NTA •  Diálise pode ser necessária •  Reversão completa da função renal

Manifestações Clínicas

l  Síndrome de Weil –  Envolvimento pulmonar

•  Freqüente; pneumonite hemorrágica •  Tosse, dispnéia, dor torácica; hemoptise •  Insuficiência respiratória; SARA

–  Outras manifestações •  Epistaxe, petéquias, púrpura, equimoses •  Sangramento digestivo •  HSA; hemorragia adrenal •  Rabdomiólise •  Hemólise •  Miocardite; pericardite; arritmia; ICC •  Choque cardiogênico

Manifestações Clínicas

l  Síndrome de Weil – Fatores de Risco para Óbito –  > 40 anos –  Alteração do sensório –  IRA (oligúria, hipercalemia, Cr > 3,0) –  Insuficiência respiratória –  Hipotensão –  Arritmias

Alterações laboratoriais

l  Sumário de urina –  Leucócitos, hemácias, cilindros –  Proteinúria

l  Séricas –  Elevação Ur, Cr, bilirrubinas, FA –  Elevação leve de TGO e TGP (< 200 U/L) –  Elevação de CPK (50%) –  Acidose metabólica

l  Hematológicas –  Leucocitose com desvio a esquerda –  Trombocitopenia (50%)

Alterações laboratoriais

l LCR – Pleocitose – Proteinorraquia elevada – Glicorraquia normal

l Radiologia –  Infiltrado alveolar

Sinais de Alerta

Diagnóstico

l Epidemiologia l Clínica l Laboratório

Diagnóstico

l  Microbiológico –  Visualização direta (campo escuro, prata) –  Isolamento

•  Sangue e LCR - Fase leptospirêmica (7-10 dias) •  Urina – Fase imune (após 7 dias) •  Meios:

–  Fletcher –  Stuart –  Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris

•  Laboratório especializado •  6 a 16 semanas •  Permite identificação do sorotipo

–  Inoculação em animais

Diagnóstico

l Sorológico – Microaglutinação – Hemaglutinação – ELISA – Após 2 semanas de doença – Diagnóstico retrospectivo

l Outros métodos –  Imunohistoquímica – PCR

Diagnóstico diferencial

l Malária l Febre amarela l Hepatites virais l Dengue l Hantavirose l Febre tifóide l Ricketsiose l Septicemia

Tratamento

l  Penicilina G cristalina –  Mais indicado para a Sd. De Weil –  Reação de Jarisch-Herxheimer

l  Outros ATB –  Amoxicilina, ampicilina, tetraciclina, doxiciclina –  Ceftriaxona

l  Diálise l  Terapia intensiva l  Suporte nutricional l  Hemotransfusão

Prevenção

l  Melhoria das condições sanitárias l  Evitar exposição l  Controle de roedores l  Vacinação

–  Animais –  Homem

l  Quimioprofilaxia –  Doxiciclina

Fontes

l  Leptospirosis (Cap. 344). Cecil. l  Leptospirosis (Cap. 240). Mandell l  Leptospirose: Diagnóstico e Manejo Clínico.

SVS/MS, 2014. l  Leptospirose. Informativo. SESA. 2014.