diretriz card grav 9306supl1

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de CardiopatiaCoordenadorde

normatizaes editoraCitnia Lcia Tedoldi

e

diretrizes

da

sBC

Jadelson Pinheiro de Andrade

editores

assoCiados

Cludia Maria Vilas Freire (MG) e Tho Fernando Bub (SC)

realizaoDepartamento de Cardiologia da Mulher da SBC

Comisso

de atualizao e redao do

i Consensode

de

1999

Ceci Mendes C. Lopes, Maria Rita Lemos Bortolotto, Citnia Lcia Tedoldi, Renato Enrique S. Ach, Daniel Born, Rogrio Ciarcia Ramires, Janurio de Andrade, Maria Hebe da Nbrega, Walkiria Samuel vila

Comisso

de atualizao das

diretrizes

2009

Joo Paulo Zouvi (RS), Walkiria Samuel vila (SP), Daniel Born (SP), Tho Fernando Bub (SC), Alfeu Roberto Rombaldi (RS), Srgio Renato G. Schmidt (RS), Andr Prato Schmidt (RS), Adriana Prato Schmidt (RS), Srgio S. Menna Barreto (RS), Marcelo Basso Gazzana (RS), Renato Enrique Sologuren Ach (MG), Jos Augusto de Castro Carvalho (AM), Cludia Maria Vilas Freire (MG), Frederico Jos Amedee Pret (MG), Clvis Antnio Bacha (MG), Marcus Vincius de Andrade Maciel (SC), Maria Hebe da Nbrega de Oliveira (RN), Hlio Germiniani (PR), Marildes Luiza de Castro (MG), Paulo Roberto Miranda Ramos (PE), Marlene Rau de Almeida Callou (PE), Paulo Roberto Pereira Toscano (PA), Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa (PA), Solange Bordignon (RS), Slvia Regina Rios Vieira (RS), Janete Salles Brauner (RS) e Citnia Lcia Tedoldi (RS)

Esta diretriz dever ser citada como: Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.1):e110-e178 Correspondncia: Citnia L. Tedoldi - Rua Santa Ceclia 1373 ap. 502, Porto Alegre, RS - CEP 90420-041 - E-mail: [email protected]

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

DiretrizesDeclarao obrigatria de conflito de interessesNos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz: Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

Nome do mdico

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Tem aes da indstria

Andr Prato Schmidt Adriana Prato Schmidt Alfeu Roberto Rombaldi Citnia Lcia Tedoldi Cludia Maria V. Freire Clvis Antnio Bacha Daniel Born Frederico J. Amedee Pret Hlio Germiniani Janete Salles Brauner Joo Paulo Zouvi Jos A de Castro Carvalho Marcelo Basso Gazzana Marcus V de Andrade Maciel Maria Hebe Nbrega de Oliveira Marlene Rau de Almeida Callou Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa Marildes Luiza de Castro Paulo Roberto Miranda Ramos Paulo Roberto P Toscano Renato Enrique Sologuren Ach Srgio Renato G. Schmidt Srgio S. Menna Barreto Slvia Regina Rios Vieira Solange Bordignon Tho Fernando Bub Walkria Samuel vila

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No


Diretrizes SuMrio1. introduo .............................................................................................................................................. pgina e110 2. Assistncia pr-natal cardiolgica2.1 - Diagnstico anatomofuncional da cardiopatia ........................................................................................ pgina e110 2.2 - Estimativa do risco gravdico ................................................................................................................... pgina e111 2.3 - Estimativa do risco cardiolgico .............................................................................................................. pgina e111 2.4 - Aconselhamento geral .............................................................................................................................. pgina e112

3. Profilaxias na gestao3.1 - Profilaxia secundria da febre reumtica ................................................................................................ pgina e113 3.2 - Profilaxia da endocardite infecciosa ........................................................................................................ pgina e113 3.3 - Profilaxia do tromboembolismo .............................................................................................................. pgina e115

4. Procedimentos cardiolgicos na gravidez4.1 - Valvotomia percutnea por cateter balo ................................................................................................ pgina e117 4.2 - Cirurgia cardaca ...................................................................................................................................... pgina e117 4.3 - Cardioverso eltrica ............................................................................................................................... pgina e117

5. Assistncia pr-natal obsttrica ................................................................................................... pgina e118 6. Frmacos cardiovasculares na gestao e amamentao ............................................. pgina e120 7. Doena valvar7.1 - Valvopatias adquiridas e congnitas ........................................................................................................ pgina e126 7.2 - Prtese valvar cardaca mecnica ............................................................................................................ pgina e128

8. Cardiopatia congnita ...................................................................................................................... pgina e130 9. infarto agudo do miocrdio ............................................................................................................ pgina e132 10. Miocardiopatias10.1 - Miocardiopatia hipertrfica ................................................................................................................... pgina e137 10.2 - Miocardiopatia periparto ....................................................................................................................... pgina e138 10.3 - Miocardiopatia restritiva ........................................................................................................................ pgina e139

11. Doena de Chagas .......................................................................................................................... pgina e140 12. outras doenas cardiovasculares12.1 - Sndrome de Marfan .............................................................................................................................. pgina e142 12.2 - Doena de Kawasaki .............................................................................................................................. pgina e143 12.3 - Doena de Takayasu ............................................................................................................................... pgina e143

13. Endocardite infecciosa .................................................................................................................. pgina e144 14. insuficincia cardaca14.1 - Edema agudo de pulmo ....................................................................................................................... pgina e146 14.2 - Insuficincia cardaca descompensada .................................................................................................. pgina e148

15. Tromboembolismo venoso agudo ............................................................................................ pgina e152 16. Hipertenso arterial pulmonar ................................................................................................... pgina e156 17. Hipertenso arterial na gestao .............................................................................................. pgina e159 18. Arritmias cardacas e parada cardiorrespiratria na gestao ................................... pgina e166 19. Anestesia e analgesia de parto ................................................................................................. pgina e169 20. Planejamento familiar e anticoncepo ............................................................................... pgina e172


Diretrizes1999 - Apresentao do i Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez da SBCDonzela cardiopata, no casar. Se casar, no engravidar. Se engravidar, no amamentar Peter, 1887 Jovem cardiopata, case. Casada, engravide sob orientao do planejamento familiar. Se grvida, obedea s recomendaes da assistncia pr-natal. Se purpera, amamente Walkiria Samuel vila Editora do I Consenso de cardiopatia e gravidez da SBC, 1999

2009O aumento do nmero de profissionais qualificados e de servios estruturados que prestam assistncia grvida cardiopata no Brasil e o surgimento de novos conceitos e condutas relevantes embasados na literatura tornaram necessrias a atualizao e a ampliao do Consenso de 1999. Alm da incluso de novos temas, contamos tambm com uma participao mais abrangente de colaboradores, o que reflete o crescente interesse dos profissionais no assunto. Seguindo as normas gerais das diretrizes da SBC, tentaremos quantificar os riscos e sugerir as condutas mais adequadas e fundamentadas na literatura atual para que a mulher cardiopata e sua equipe assistencial possam tomar a melhor deciso: no aconselhamento pr-gestacional, durante a gravidez e no planejamento familiar. Esperamos tambm poder contribuir com a reduo, ainda elevada, da morbimortalidade materna e perinatal das gestantes cardiopatas e hipertensas em nosso pas.

Esta diretriz foi elaborada de acordo com as normas estabelecidas pela SBC: com referncias inseridas no corpo do texto e a citao dos graus de recomendao e dos nveis de evidncia aps as condutas sugeridas. Aps o ttulo do tpico, citado o colaborador que atualizou e/ou redigiu o texto relacionado. A seleo dos colaboradores deu-se da seguinte maneira: todos os scios do DCG (atual DCM), cujo endereo eletrnico constava no cadastro, receberam um convite por e-mail. Aos que responderam, assim como aos indicados pelas respectivas sociedades regionais e aos convidados no scios do DCG, foi apresentada a relao dos temas para que escolhessem aquele de sua preferncia. Agradecemos a boa vontade e o empenho de todos na sua realizao. No perodo de elaborao, surgiram novas publicaes que motivaram vrias atualizaes. A grande dificuldade encontrada foi a de compilar grande parte da cardiologia na gravidez, com literatura ainda muito limitada, em estudos que comprovem as evidncias nesta rea. Devido a essa limitao, muitas recomendaes que so classificadas como IA em no grvidas so consideradas como IC nesta diretriz.

Classificao dos graus de recomendao e nveis de evidncia citados:Graus de recomendao Classe I: evidncia e/ou concordncia geral de que o procedimento benfico e efetivo. Classe II: evidncia conflitante e/ou divergente quanto utilidade e eficcia do procedimento ou tratamento. IIa: evidncias e opinies favorecem a utilizao do procedimento ou tratamento. IIb: evidncias e opinies no suportam adequadamente a utilizao ou eficcia do procedimento ou tratamento. Classe III: evidncia e/ou concordncia de que o procedimento ou tratamento no benfico, podendo ser deletrio. Nveis de evidncia A. Dados obtidos a partir de vrios ensaios clnicos randomizados ou de metanlise de ensaios clnicos randomizados. B. Dados obtidos de um ensaio clnico randomizado ou de estudos no randomizados. C. Dados obtidos pelo consenso de especialistas.

No texto, o grau de recomendao seguido pelo nvel de evidncia ser relacionado no final da orientao, entre parntese.


Diretrizes1. introduoCitnia L. Tedoldi, Joo Paulo Zouvi A importncia dos estudos no mbito da cardiopatia e gravidez fundamenta-se em dois aspectos: 1) No Brasil, a incidncia de cardiopatia na gravidez , em centros de referncia, de at 4,2%1, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatsticas internacionais. 2) Universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravdico-puerperal (CGP)2. Morte materna definida como o bito que ocorreu entre a gestao e o 42o dia de ps-parto, e cuja causa se deve a uma complicao da gestao, do parto ou do puerprio. Razo de mortalidade materna (RMM) a relao do nmero de bitos maternos por cem mil nascidos vivos3. Nos Estados Unidos, no perodo de 1986 a 1996, a mortalidade materna anual variou de 7 a 8 bitos por cem mil nascidos vivos4. No Brasil, a RMM no ano de 1998 foi de 64,8 bitos/100.000 nascidos vivos, apresentando variaes nas diferentes regies do pas. Morte materna obsttrica direta a que ocorre por complicaes obsttricas durante a gravidez, o parto ou o puerprio. Morte materna indireta aquela resultante de doenas pr-existentes gestao ou que se desenvolveram durante este perodo e que no foram provocadas por causas obsttricas diretas. Nesse mesmo ano, as mortes obsttricas diretas corresponderam a 62,6% (com destaque para doenas hipertensivas, sndromes hemorrgicas, infeces puerperais e aborto), enquanto as indiretas contabilizaram 34,3% do total3. As mortes por cardiopatia so classificadas como indiretas. Em nosso pas, os dados disponveis so os divulgados pelos centros de referncia das principais capitais e em estados onde a coleta de informaes mais fidedigna. Em um grupo de mil gestantes cardiopatas, acompanhadas em um centro de referncia de So Paulo, 25% apresentaram complicaes durante o CGP e a mortalidade materna foi de 2,7%5. Em outro centro de referncia, tambm de So Paulo, a mortalidade foi de 1,7%, sendo as causas mais frequentes a insuficincia cardaca e o tromboembolismo6. Ainda no dispomos de informaes precisas sobre a real prevalncia das cardiopatias em gestantes nas diferentes regies do nosso pas, nem sobre os resultados maternos e perinatais. - Exames complementares - Os resultados dos exames subsidirios devem ser sempre correlacionados com o quadro clnico, a fim de se estabelecer o grau de repercusso anatomofuncional da leso cardaca. Dados isolados de exames complementares no devem determinar conduta teraputica na gestao. - Eletrocardiograma (ECG) - Ondas q em D 3, desvio do eixo SQRS para a esquerda e alterao de repolarizao ventricular podem ocorrer em gestantes normais. - Ecodopplercardiograma - Permite quantificar o dbito cardaco, o gradiente e a rea valvar, avaliando a presena de shunts cardacos e o grau de regurgitao valvar. Na gravidez, ocorre aumento do gradiente das leses obstrutivas ao fluxo sanguneo e a interpretao deste exame na estenose mitral deve ser complementada com o escore ecocardiogrfico. um mtodo seguro na gestao e reduz a necessidade de exames invasivos. - Ecocardiograma transesofgico - Indicado para a identificao de trombos intracavitrios, vegetaes valvares e disseco de aorta torcica. - Exames radiolgicos - Os efeitos teratognicos no so observados com exposies menores de 5 rads, mas exames desnecessrios devem ser evitados durante a gestao porque a radiao tem efeito cumulativo. O risco de carcinognese na criana mais questionvel e a literatura sugere a possibilidade de aumento do risco de leucemia na infncia. A radiao expressa por unidades, sendo a mais conhecida o rad e a mais utilizada atualmente o Gy (gray), que representa a dose de radiao absorvida por uma poro de matria. Outra unidade encontrada na literatura o Sv (sievert), que correponde ao equivalente de dose de uma radiao igual a 1 joule/kg. Para facilitar o entendimento, e como as publicaes utilizam todas as unidades, relacionamos a seguir a equivalncia entre as unidades de radiao (Tabela 1). A quantidade de radiao absorvida pelo feto nos diferentes mtodos diagnsticos mostrada na Tabela 2. O limite superior de radiao aceito, e que no ofereceria riscos, corresponderia a 50 mSv ou 50.000 Gy9. - RX de trax - Pode ser realizado na projeo AP pois , oferece pequena quantidade de radiao (para a me, de 12 a 25 mrads; e para o feto, 0,1 mrads). Em algumas situaes, necessria tambm a projeo em perfil. Os exames radiolgicos devem ser realizados com proteo abdominal por avental de chumbo. - Tomografia computadorizada (TC) - Pode ter a quantidade de radiao reduzida, utilizando a tcnica de curto tempo de exposio. Atualmente, considera-se que a quantidade de radiao absorvida pelo feto em angiografia por TC de trax seja menor que a da cintilografia pulmonar perfusional e maior quanto maior for a idade gestacional (Tabela 2). - Angiografias - Em exames com fluoroscopia, a quantidade de radiao oferecida depende do local e do tempo de exposio, variando de 500 a 5.000 mrads/min.Tabela 1 - Equivalncia das unidades de radiao7,81 rem = 1 rad = 0,01 Gy = 0,01 Sv, ou seja, 1 Gy ou 1 Sv = 100 rads

2. Assistncia pr-natal cardiolgica2.1 - Diagnstico anatomofuncional da cardiopatia - Anamnese - A diferenciao de sinais e sintomas - tais como edema, dispneia, palpitao e tontura - entre gestantes normais e portadoras de cardiopatias muitas vezes difcil. No entanto, devem ser valorizadas queixas como palpitaes, piora da capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopneia, dispneia paroxstica noturna, hemoptise, dor precordial ao esforo e sncope. - Semiologia - A gravidez favorece o aparecimento de sopros funcionais, aumento na intensidade das bulhas, desdobramento das 1 e 2 bulhas e aparecimento de 3 bulha. Contudo, sopros diastlicos habitualmente esto associados leso cardaca anatmica.

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Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178


DiretrizesTabela 2 - Doses estimadas de exposio materna e/ou absoro pelo feto em procedimentos que liberam radiao ionizante9Mtodo diagnstico RX de trax RX de abdome Exames com fluoroscopia Angiografia coronria Angiografia pulmonar via braquial Angiografia pulmonar via femoral TC de crnio Angiografia por TC de trax 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Cintilografia pulmonar perfusional Cintilografia ventilatria com 99 mTc Cintilografia ventilatria com xennio 133 * Ver captulo 15. 2.000-5.000 mrads/min Radiao materna 12-25 mrads 375-700 mrads 500-5.000 mrads/min 0,55 mSV < 500 Gy 2.210-3.740 Gy 0 13-300 Gy 3-20 Gy 8-77 Gy 51-130 Gy 60-120 Gy 10-50 Gy 40-190 Gy Radiao fetal* 0,1 mrad, < 10 Gy 105 mrads

Exames de perfuso miocrdica com thallium-201 ou technetium-99m sestamibi liberariam para o concepto menos de 1 rad e s poderiam ser utilizados na gestao se considerados indispensveis13. No entanto, a cintilografia pulmonar perfusional pode ser realizada com segurana9. So contraindicadas, na gestao e amamentao, a flebografia com fibrinognio marcado com I125, porque o radiofrmaco atravessa a placenta e se acumula na tireoide do feto, liberando uma dose fetal de 2 rads, alm de ser eliminado pelo leite materno; e as cintilografias que utilizam Glio-67, pois liberam radiao de 0,5 a 5 rads7,14. - Ressonncia nuclear magntica (RNM) - Por no produzir radiao ionizante e sem o uso de contraste, pode ser utilizada quando a ultrassonografia no for esclarecedora. Os contrastes utilizados tm baixo peso molecular e atravessam a placenta, e em altas doses poderiam provocar complicaes fetais. So classificados pelo FDA como categoria C. Estaria indicado o uso de contraste nos exames de RNM quando o benefcio justificasse o potencial risco para o feto15. - Teste ergomtrico - Indicado na suspeita de doena arterial coronariana quando no h contraindicao obsttrica ao esforo. utilizado teste de esforo submximo (70% da frequncia cardaca prevista) para evitar bradicardia fetal, a qual pode refletir sofrimento fetal por hipxia, acidose ou hipertermia16 (ver item 14.2). O mtodo utilizado tambm na avaliao pr-gestacional para estratificao de risco em pacientes com estenose artica assintomtica. A presena de isquemia subendocrdica ou hipotenso so indicadores de maior risco de complicaes17. - ECG de longa durao (Holter) - Usado para correlacionar a presena de arritmias cardacas em pacientes sintomticas ou consideradas de risco, definindo o prognstico e auxiliando no tratamento. 2.2 - Estimativa do risco gravdico De acordo com Andrade18, o risco gravdico pode ser estimado por meio da equao RG = (RO + RC) RA, onde RG = risco gravdico; RO = risco obsttrico; RC = risco cardiolgico; e RA = doenas associadas (diabetes, tireoidiopatias, nefropatias etc.). No RG, o risco obsttrico aumenta em progresso aritmtica e o cardiolgico em progresso geomtrica18. 2.3 - Estimativa do risco cardiolgico O diagnstico anatomofuncional da doena e a estimativa do risco gravdico permitem estabelecer as condies que se associam ao mau prognstico. A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habitual, cuidando-se para afastar os fatores que precipitam as complicaes cardiovasculares mais frequentes: insuficincia cardaca, arritmias, tromboembolismo, angina, hipoxemia e endocardite infecciosa5. Entre os fatores precipitantes, devem ser pesquisados: anemia, infeco, hipertireoidismo e distrbio eletroltico. Preditores de complicaes maternas: Classe funcional (CF) III/IV da New York Heart Association (NYHA); Cianose;

Na gestao, aos riscos habituais da coronariografia, so somados os da exposio fetal a fatores como radiao ionizante, frmacos e eventuais alteraes hemodinmicas vinculadas ao procedimento. Com a proteo abdominal adequada, reduzindo-se o tempo de exame e utilizando-se o brao direito como via de acesso, a radiao absorvida pelo feto na angiografia seria no mximo de 0,55 mSv; j durante a angioplastia transluminal percutnea, a radiao mxima seria de 0,7 mSv . Haveria um consenso de que no h razo para preocupao se a dose oferecida para o concepto for menor do que 10 mSv durante toda a gestao10, segundo alguns autores, e de 50 mSv, de acordo com publicao mais recente9. A angiografia est contraindicada nas primeiras 14 semanas de gestao. A velocidade de aquisio deve ser de 15 quadros por segundo, restrio do uso da fluoroscopia e grafia, seleo de incidncias com menor quantidade de radiao, colimao do feixe primrio e uso de menor magnificao de imagem. A paciente deve ter seu abdome protegido por aventais plumbferos, especialmente na poro posterior. O acesso arterial pela via braquial ou radial pode ser benfico, por excluir a possibilidade de irradiao primria do abdome11,12. - Cintilografias - Por utilizarem radiofrmacos, liberam quantidade varivel de radiao, que depende do tipo do radiotraador, da dose, da meia-vida, do local onde se acumulam no corpo da me (como bexiga e clon, mais prximos do tero gravdico) e da permeabilidade placentria.


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Diretrizes Disfuno ventricular esquerda moderada/grave (FE < 40%); Hipertenso arterial sistmica (HAS) moderada/grave; Hipertenso arterial pulmonar grave (PAP mdia > 30 mmHg); Obstruo do corao esquerdo; Regurgitao pulmonar grave; Disfuno ventricular direita; Antecedentes de eventos cardiovasculares (tromboembolismo, arritmias, endocardite infecciosa, insuficincia cardaca)5,19,20,21. 2.4 - Aconselhamento geral As consultas simultneas, com o obstetra e o cardiologista, devem ser mensais na primeira metade da gestao, quinzenais aps a 21 semana e semanais nas ltimas semanas. Em alguns casos, de acordo com a gravidade do quadro clnico, pode haver necessidade de internao hospitalar prolongada (IC). Reduo da atividade fsica e da ingesta de sal recomendada quando constatada insuficincia cardaca. Outras medidas recomendadas: - cido flico - Estimular a ingesta de alimentos ricos em cido flico e associar suplementao nas doses de 1 a 5 mg/dia desde antes da concepo, pois evita defeito do tubo neural em 72% dos casos quando administrado durante o primeiro trimestre21 (IA). Est indicado seu uso na segunda metade da gestao associado com a reposio de ferro, pois reduz nveis baixos de hemoglobina e anemia megaloblstica em at 40%22 (IIaA). - Dieta - Devem ser evitados queijos no pasteurizados e pats que podem provocar listeriose (causa de aborto, morte fetal e infeco neonatal), peixes que contenham muito mercrio (peixe espada, atum etc.) e carnes mal cozidas. As frutas e verduras devem ser bem lavadas para evitar toxoplasmose. Adotar dieta rica em ferro e vitamina C, alm de considerar suplementao de ferro aps 20 semanas de IG (IA). - Peso - Evitar a obesidade (associada a aborto, diabete gestacional, tromboembolismo, hipertenso e pr-eclmpsia,) e a desnutrio (prematuridade, baixo peso ao nascer e morte perinatal). (IA) As crianas que nascem com baixo peso tm maior risco futuro de doenas cardiovasculares e diabete17. - Tabagismo - Deve ser evitado quando ativo, pois est relacionado com placenta prvia, descolamento prematuro da placenta, baixo peso fetal e prematuridade. Quando passivo, aumenta o risco de baixo peso ao nascer21. - lcool - No h consenso quanto quantidade segura de ingesta. Recomenda-se evit-lo, pois pode provocar restrio de crescimento fetal, anomalias da face e do sistema nervoso central21. - Medicaes - Revisar medicaes de uso continuado e suspender ou substituir aquelas que so prejudiciais ao feto (vide cap. 6).

referncias1. Bertini AM, Camano L, Lopes AC. Frequncia, classificao e etiologia das cardiopatias na gravidez. In: Lopes AC, Delascio D. (eds.). Cardiopatia e gravidez. So Paulo: Sarvier; 1994. p. 36-41. 2. De Swiet M. Maternal mortality: confidencial enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 760-6. 3. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas da Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. 2 ed. Braslia; 2002. 4. Maternal mortality - United States, 1982-1996. CDC Morbidity and mortality weekly Report. 1998; 47 (34): 705-8. 5. Avila WS, Rossi EG, Ramires JA, Grinberg M, Bortolotto MR, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26 (3): 135-42. 6. Feitosa HN, Moron AF, Born D, De Almeida PA. Maternal mortality due to heart disease. Rev Saude Publica. 1991; 25: 443-51. 7. Garcia PM. Radiation injury. In: Gleicher N. (editor.). Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Connecticut: Appleton & Lange; 1992. p. 224-8. 8. Instituto de Pesos e Medidas de So Paulo (IPEM). [Acesso em 2008 ago 7]. Disponvel em: http:/www.ipem.sp.gov.br. 9. European Society of Cardiology Guidelines. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008; 29: 2276-315. 10. Cowan NC, Belder MA, Rothman MT. Coronary angioplasty in pregnancy. Br Heart J. 1988; 59: 588-92. 11. Glazier J, Eldin A, Hirst J, Dougherty JE, Mitchel JF, Waters DD, et al. Primary angioplasty using a urokinase coated hidrogel balloon in acute myocardial infarction during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995; 36: 216-9. 12. Eickman FM. Acute coronary artery angioplasty during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996; 38: 369-72. 13. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 131-53. 14. Wilson MA. (editor.). Textbook of nuclear medicine. Philadelphia: LippincotRaven Publishers; 1998. p. 404-14. 15. Colletti PM. Magnetic resonance procedures and pregnancy. In: Shellock FG. (editor.). Magnetic resonance procedures: health effects and safety. Florida: CRC Press; 2001. p. 149-82. 16. Elkayam U, Gleicher N. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 23-32. 17. Warnes CA. Pregnancy and heart disease. In: Libby P Bonow RO, Mann DL, , Zipes DP (editors.). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular . medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 1967-82. 18. Andrade J. Anlise do risco cardiolgico na gravidez. Bol Grup Est Card Grav. 1990; 5: 2-3. 19. Khairy P Ouyang DW, Fernandes SM, Lee-Parritz A, Economy KE, Landzberg , MJ. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation. 2006; 113: 517-24. 20. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, Grigoriadis E, Liu G, Sorensen S, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation. 1997; 96: 2789-94. 21. Nelson-Piercy C. Pre-pregnancy counselling. Curr Obstet Gynaecol. 2003; 13: 273- 80. 22. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy. 3rd ed. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2001.

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Diretrizes3. Profilaxias na gestaoTho Fernando Bub 3.1 - Profilaxia secundria da febre reumtica O Brasil ainda apresenta uma frequncia alta de febre reumtica (FR), mais prevalente no sexo feminino, e que pode se manifestar apenas como uma doena reumatolgica ou associada a manifestaes cardacas. Mesmo as formas leves de cardite podem resultar em doena orovalvular grave. Os agentes etiolgicos so os estreptococos beta-hemolticos do grupo A (GABHS), responsveis por 10% das faringites1. Toda mulher com histria de FR, apresentando ou no cardite, deve ser orientada para o risco da recidiva. A antibioticoterapia profiltica deve ser continuada durante a gestao, conforme os seguintes critrios: 3.1.1 - FR com histria de cardite e/ou leso valvular: at os 40 anos 3.1.2 - FR com histria de cardite e sem leso valvular: at 10 anos aps o surto de FR 3.1.3 - FR sem histria de cardite e sem leso valvular: por cinco anos aps o surto reumtico ou at os 21 anos de idade2 (IB) O antibitico recomendado a penicilina benzatina (Benzectacil) na dosagem de 1.200.000 UI, via IM profunda a cada trs semanas. Na impossibilidade do esquema anterior, apesar de ser menos eficaz que a apresentao injetvel, pode ser utilizada a penicilina V potssica VO, na dose de 400.000 UI (250 mg) a cada 8 ou 12 horas. Em casos de alergia penicilina, est indicado o estearato de eritromicina (Pantomicina), na dose de 250 mg VO a cada 12 horas. Vacinas antiestreptoccicas esto contraindicadas em pacientes com antecedentes de FR, pois a presena de protena M nas vacinas pode desencadear a doena reumtica aguda3 (IIIB). 3.2 - Profilaxia da endocardite infecciosa Procedimentos diagnsticos ou teraputicos podem resultar em bacteremia e levar EI durante a gestao, estando includos procedimentos dentrios, geniturinrios e gastrointestinais 4. O parto tambm est associado a situaes que favorecem a bacteremia, tais como: rotura de membranas por mais de 6 horas, remoo manual da placenta 5, trabalho de parto prolongado 6 e baixo nvel socioeconnico7. Apesar dessas constataes, no existe um consenso nas recomendaes da profilaxia antibitica. Os guidelines da ACC e AHA no recomendavam a profilaxia rotineira para parto cesreo, nem para curetagem uterina e aborto teraputico na ausncia de infeco. E para o parto vaginal, a profilaxia era opcional nas pacientes de alto risco2. Em atualizao publicada recentemente, a profilaxia no est sendo recomendada em parto vaginal, mas apenas para portadoras de condies cardacas que representam maior risco de resultados adversos, caso desenvolvam EI, e em situaes de maior risco de bacteremia. Alm disso, salientado que a associao com comorbidades, como diabetes, imunossupresso e necessidade de dilise, representam fatores predisponentes adicionais que devem ser considerados8. No entanto, publicaes tambm recentes demonstraram incidncia aumentada de bacteremia aps trabalho de parto (variando de 14% a 19%) e com germes que podem provocar EI. Como tanto a mortalidade materna (22%) como a fetal (15%) esto elevadas na EI durante o CGP9, a recomendao de Elkayam e cols.9 e Siu e cols.10 a de que a profilaxia antibitica fosse mantida na rotina antes do parto, tanto vaginal como cesreo, em portadoras de leses predisponentes, e que na prtica seria esta a conduta adotada nos servios especializados, independente das novas recomendaes publicadas. As leses consideradas predisponentes seriam as descritas como de alto risco para EI nos guidelines atuais do ACC e AHA, alm das valvulopatias congnitas ou adquiridas (estenoses e insuficincias) e a miocardiopatia hipertrfica, conforme sugerido pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guidelines, em maro de 200811. Esse guideline, publicado na Inglaterra, no mais recomenda profilaxia em procedimentos dentrios ou respiratrios, mas apenas para procedimentos gastrointestinais (GI) ou geniturinrios (GU), quando h suspeita de infeco prexistente. Como no existem evidncias comprovando a eficcia da profilaxia, nem a segurana de sua suspenso, no h um consenso sequer entre os guidelines. A Associao Americana de Urologia recomenda como rotina a profilaxia antibitica periprocedimento em todas as cirurgias urolgicas, a fim de reduzir infeces localizadas ou sistmicas12. Tambm recomendada profilaxia antibitica de rotina em parto cesreo, tanto de urgncia como eletivo, com a finalidade de reduzir a endometrite (em 2/3 a 3/4 dos casos) e a infeco na ferida operatria. Tanto a ampicilina como a cefalosporina de primeira gerao so consideradas igualmente eficazes 13. Alm disso, o resultado de uma metanlise recomenda que a administrao do antibitico mais eficaz quando realizada antes da inciso da pele, se comparada ao momento do clampeamento do cordo umbilical, e sem comprometer os resultados neonatais14. Resumindo, as recomendaes do Colgio Americano de Obstretrcia e Ginecologia (ACOG) para o uso rotineiro de profilaxia antibitica (com ampicilina ou cefalosporina de primeira gerao) antes de procedimentos obsttricos e ginecolgicos so as seguintes: Pacientes submetidas a parto cesreo; Histerectomia abdominal ou vaginal; Curetagem de suco (em casos de aborto); Em casos de histerosalpingografia com trompas de falpio dilatadas (no indicado naquelas sem histria de infeco plvica). No recomendado por evidncias insuficientes: Cerclagem cervical de emergncia; Insero de DIU em paciente sem doena inflamatria plvica;


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Diretrizes Laparoscopia diagnstica. Recomendaes para a profilaxia da EI (ampicilina ou amoxacilina + gentamicina): opcional, em parto vaginal no complicado, nas pacientes cardiopatas consideradas de alto risco para EI (prteses valvulares mecnicas e biolgicas, EI prvia, malformaes cardacas congnitas complexas cianticas e enxertos sistmico-pulmonares); indicada em parto vaginal complicado, com infeco intra-amnitica nos casos descritos anteriormente; Poderiam se beneficiar da profilaxia da EI, em alguns procedimentos cirrgicos, as portadoras de cardiopatia estrutural de alto risco (descritas anteriormente) e as de risco moderado (valvulopatias adquiridas, incluindo estenoses e regurgitaes, cardiopatias congnitas acianticas e miocardiopatia hipertrfica)15. Portanto, rotina o uso de antibitico profiltico antes de procedimentos ou cirurgias urolgicas, ginecolgicas e obsttricas, sendo o antibitico geralmente o mesmo indicado para a profilaxia da EI. Bacteremia transitria comum durante a manipulao dentria e do tecido periodontal (exodontia, cirurgia periodontal etc.), e tambm durante atividades dirias frequentes, como escovao, uso de fio-dental ou palito, e na mastigao de alimentos. Atualmente tm sido mais valorizadas como causadoras de EI as exposies mais frequentes bacteremia do que as espordicas (associadas a procedimentos)16. E entre os procedimentos dentrios, so considerados de risco aqueles que provocam manipulao da gengiva, na regio periapical dos dentes ou quando h perfurao da mucosa oral. A recomendao da ACC/AHA que a profilaxia seja realizada em pacientes consideradas de alto risco8 (IIbB). Se no houver um consenso entre a recomendao cardiolgica e a conduta odontolgica em relao profilaxia da EI, a Associao Americana de Odontologia sugere que os riscos e benefcios sejam expostos s pacientes e que seja obtido um consentimento informado definindo qual a conduta adotada16. No Brasil, a cardiopatia reumtica ainda altamente prevalente, alm de predominar em populaes de menor nvel socioeconmico, mais expostas a infeces. A recomendao desta diretriz que seja realizada a profilaxia antibitica nas leses de alto risco e em situaes de maior risco de bacteremia, conforme orientao do ACC e AHA, mas com a incluso do parto. Como em partos cesreos j rotina obsttrica o uso de antibiticos profilticos, seria apenas um ajuste de drogas, e resta a dvida de qual seria a melhor conduta em parto vaginal na ausncia de infeco. A orientao seria de avaliar individualmente os riscos, as dificuldades em conseguir assistncia mdica e decidir, em conjunto com a paciente, pela conduta mais segura (IIaC). Seria recomendado tambm que se mantivesse a profilaxia antibitica nas leses consideradas de risco moderado (valvulopatias adquiridas, cardiopatias congnitas acianticas e cardiomiopatia hipertrfica) no parto vaginal e cesreo, at que estudos comprovem a segurana de sua retirada (IIaC). As leses cardacas consideradas de alto risco para EI e com a recomendao atual de profilaxia antibitica, de acordo com o ACC e AHA8, so as seguintes: 1) Prtese valvar cardaca (a mortalidade por EI 20%); 2) EI prvia; 3) Cardiopatias congnitas (CC): 3.1 - CC cianticas no corrigidas ou com procedimentos paliativos (shunts, derivaes); 3.2 - CC corrigidas com enxertos de materiais protticos. A profilaxia est indicada em procedimentos de risco durante o perodo da endotelizao (6 meses); 3.3 - CC corrigida com permanncia de defeito residual ao lado de enxerto com material prottico (a permanncia do defeito inibe a endotelizao); 3.4 - Pacientes transplantadas que desenvolvem valvopatia8. As situaes associadas bacteremia e com indicao de profilaxia da EI so: 1) Procedimentos dentrios que provocam manipulao da gengiva, na regio periapical dos dentes ou quando h perfurao da mucosa oral; 2) Pacientes com infeco gastrointestinal ou geniturinria ativa e que necessitam manipulao geniturinria no eletiva. A orientao que devem ter cobertura antibitica tambm para o enterococcus (com amoxacilina ou ampicilina); 3) Procedimentos em tecidos infectados, como pele, anexos e tecido msculo-esqueltico, onde os germes passveis de desenvolver EI so o staphylococcus o e streptococcus hemoltico: o regime teraputico deve conter antibitico que atue nestes germes8. Esquemas de profilaxia8: 1) Para o parto9,10: (IIaC) - Ampicilina ou amoxacilina 2,0 g IV, mais gentamicina 1,5 mg/kg IV (no exceder 120 mg) 30 minutos antes do parto; e 6 horas aps, ampicilina ou amoxacilina 1,0 g IV ou VO. 2) Paciente alrgica penicilina: - Vancomicina 1,0 g IV, em infuso por at duas horas, mais gentamicina 1,5 mg/kg IV (no exceder 120 mg) 30 minutos antes do parto. Para os procedimentos dentrios descritos8: (IIbC) 1) Amoxacilina 2,0 g VO uma hora antes do procedimento; 2) Se est sem VO: - Ampicilina 2,0 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento ou cefazolina ou ceftriaxone 1,0 g IM ou IV; 3) Se alrgica penicilina ou ampicilina e para uso VO: - Cefalexina 2,0 g uma hora antes do procedimento ou clindamicina 600 mg ou azitromicina ou claritromicina 500 mg; 4) Se alrgica penicilina ou ampicilina e sem VO: - Cefazolina ou ceftriaxone 1g IM ou IV 30 minutos antes

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Diretrizesdo procedimento ou clindamicina 600 mg IM ou IV. Se por alguma razo houver impossibilidade de administrar a dose prvia ao procedimento, administrar at duas depois do mesmo17. Para as pacientes consideradas de risco moderado (valvulopatias adquiridas, cardiopatias congnitas acianticas e cardiomiopatia hipertrfica): 1) Amoxacilina: 2,0 g VO uma hora antes do parto ou ampicilina 2,0 g IM ou IV 30 minutos antes do parto. 2) Quando alrgicas penicilina: - Vancomicina 1,0 g IV em infuso por at duas horas 30 minutos antes do parto9,10,11,17 (IIaC). Todas as pacientes devem ser orientadas no sentido de que: Elas continuam apresentando risco de EI; Devem manter uma boa higiene oral, incluindo avaliaes odontolgicas de rotina. Alm disso, devem ser ensinadas a reconhecer os sinais e sintomas de EI, e procurarem recurso mdico com a maior brevidade possvel quando houver suspeita da doena19.

referncias1. Snow V. Principles of antibiotic use for acute pharingitis in adults. Ann Intern Med. 2001; 134: 506-8. 2. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines: developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the cardiovascular angiography and interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006; 114: 84-231. 3. Dale JB. Group A streptococcal vaccines. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13 (1): 227-43. 4. Ebrahimi R, Leung CY, Elkayam U, Reid CL. Infective endocarditis. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 191-8. 5. Sugrue D. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal delivery: is it necessary? Br Heart J. 1980; 44: 489-502. 6. Tiassi CLD, Rodrigues OFF, Santos ARL, Franken RA, Mimica L, Tedesco JJA. Bacteriemia induzida pelo trabalho de parto: cabe a profilaxia da endocardite infecciosa? Arq Bras Cardiol. 1994; 62: 91-4. 7. Chenoweth C, Schaberg D. The epidemiology of enterococci. Eur J Clin Microb Infect Dis. 1990; 9: 80-9. 8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lochart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Preventive of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council Cardiovascular Disease in the Young, and the council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116 (15): 1736-54. 9. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2005: 46: 223-30. 10. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001; 85: 710-5. 11. Harrison JL, Hoen B, Prendergast BD. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Lancet. 2008; 371: 1317-9. 12. Wolf JS, Bennet CJ, Dmochowski RR, Hollenbeck BK, Pearles MS, Schaeffer AJ. Best practice policy statement on urologic antimicrobial prophylaxis. J Urol. 2008; 179: 1379-90. 13. Hofmeyr GJ, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD 000933. 14. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 301.e1-301.e6. 15. Stumpf PG. Practical solutions to improve safety in the obstetrics/gynecology office setting and in the operating room. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008; 35: 19-35. 16. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: A guideline from the American Heart Association, Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 3-24. 17. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. The Task Force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25: 267-76. 18. Embil JM, Chan KL. Canadian Cardiovascular Society Commentary. The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines: a compromise between science and common sense. Can J Cardiol. 2008; 24: 673-5.

3.3 - Profilaxia do tromboembolismo O tromboembolismo venoso (TEV) a principal causa de morte relacionada gestao nos pases desenvolvidos1. A gravidez, pelas modificaes sobre a fisiologia da mulher, causadora da trade de Virchow, responsvel pela trombose: hipercoagulabilidade, estase venosa e dano vascular2. Ocorre aumento do fibrinognio, dos fatores pr-coagulantes I, II, VII, VIII, IX, XII, reduo funcional de anticoagulantes naturais (protena S total e livre e protena C ativada) e diminuio da fibrinlise, com o aumento do PAI I e II3. A estase venosa consequncia do

aumento da capacitncia venosa provocada pela secreo de progesterona e da compresso do tero sobre o sistema venoso intra-abdominal. A gestao j um fator de risco (FR) para TEV, aumentando em 10 vezes, se comparado a no gestantes com mesma idade, e a idade acima de 35 anos aumenta o risco em 38%. Algumas mulheres com FR pr-existentes no tm seu risco aumentado alm do da gestao, devido associao de FR transitrios, como desidratao, hiperemese, repouso > 4 dias, infeces, parto cesreo, hemorragias, gestao multifetal, entre outros4,5,6.


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DiretrizesAs cardiopatias, quando com insuficincia cardaca decompensada, so FR independentes, aumentando o risco de tromboembolismo em 8 vezes7. Outros FR que aumentam muito o risco de TEV so: histria prvia de tromboembolismo no relacionada a trauma, ou relacionadas a gestaes prvias ou ao uso de anticoncepcional, trauma com imobilizao prolongada, obesidade mrbida, sndrome antifosfolipdio e as trombofilias hereditrias8. Ainda um desafio determinar quais pacientes devem receber profilaxia, e no h ensaios clnicos randomizados sobre a profilaxia de TEV na gestao, existindo vrios esquemas encontrados na literatura. As condutas so feitas por orientao de experts, baseadas em estudos observacionais6 (ver cap. 15). Recomendaes gerais 1) Toda mulher deve ter definido seu perfil de risco para TEV no incio da gestao, sendo reavaliado quando internada em hospital ou quando com a associao de outros problemas intercorrentes que aumentem o risco4,5. As consideradas de alto risco devem iniciar a profilaxia j no primeiro trimestre9. 2) Evitar desidratao e minorar o repouso prolongado4,5 (IIaC). 3) Indicar uso de meia elstica compressiva (abaixo dos joelhos) durante a gestao e de at 6 a 12 semanas aps o parto em pacientes com TEV prvia ou trombofilia4,5 (IIaC). Essa medida reduz o risco da sndrome ps-trombtica em pacientes com TVP aguda ou prvia10. 4) Considerar o uso de compresso pneumtica intermitente durante e aps parto cesreo8. 5) Puno caudal para anestesia regional no deve ser realizada at 12 horas aps a ltima dose de HNF ou HBPM SC em minidose4,5 e 24 horas aps, quando utilizada em dose ajustada11, para evitar risco de hematoma epidural. A profilaxia deve ser reiniciada 6 horas aps a retirada do cateter peridural4,5. 6) Aspirina isolada no recomendada para profilaxia de TEV em nenhuma situao12 (IIIA). Esquemas de profilaxia anticoagulante4,5,8,10,13,14,15 HNF: Minidose 5.000 U SC 12/12 h no 1 trimestre 7.500 U SC 12/12 h no 2 trimestre 10.000 U SC 12/12h no 3 trimestre Dose ajustada - Com controle do TTPA coletado no meio do intervalo entre as doses (sexta hora), mantendo-o entre 1,5 a 2,5x o basal. HBPM: Minidose Peso < 50 kg 20 mg SC 24/24h 2.500 U SC 24/24h Peso = 51-90 kg 40 mg SC 24/24h 5.000 U SC 24/24h Peso > 90 kg 40 mg SC 12/12h 5.000U SC 12/12h

Enoxaparina Dalteparina Dose ajustada: Enoxaparina Dalteparina

1 mg/kg SC 12/12h ou antifator Xa entre 0,5 e 1,2 UI/ml 100 U/kg SC 12/12h

Cumarnicos: dose ajustada: INR entre 2 e 3 (ver cap. 6). Recomendaes para tromboprofilaxia na gestao 1) TEV prvia associada a FR transitrio no mais presente - Acompanhamento clnico pr-parto e anticoagulao dose ajustada ps-parto por 6 a 12 semanas (IC). 2) TEV prvia idioptica - Acompanhamento clnico ou heparina minidose at o parto e um dos anticoagulantes dose ajustada ps-parto por 6 a 12 semanas (IIaC). 3) TEV prvia com comprovada trombofilia ou histria familiar de trombose - Minidose de uma das heparinas at o parto e um dos anticoagulantes dose ajustada ps-parto por 6 a 12 semanas (IIaB). 4) TEV prvia e deficincia de antitrombina, ou combinao de heterozigose para fator V Leiden com heterozigose para mutao da protrombina, ou homozigose de uma delas Anticoagulao dose ajustada antes e depois do parto (IIaC). 5) Vrios episdios prvios de TEV ou em uso crnico de anticoagulante - Manter dose ajustada antes e aps parto (IIaC). 6) Outras trombofilias, mas sem histria prvia de TEV - Acompanhamento clnico ou heparinas em minidose antes do parto e um dos anticoagulantes em dose ajustada psparto (IIaC). 7) Pacientes com trs ou mais FR persistentes (exceto TEV prvia e/ou trombofilia) - Heparinas em minidose antes do parto e de 3 a 5 dias ps-parto. As heparinas, quando usadas em minidose periparto, devem ser iniciadas 12 horas antes e repetidas a cada 24 horas, se HBPM, ou 12 horas, se HNF (IIaC). 8) Pacientes com dois FR persistentes - Uma das heparinas em minidose por 3 a 5 dias ps-parto, mesmo que seja vaginal (IIaC). 9) Doena reumtica com fibrilao atrial (FA), insuficincia cardaca descompensada com ou sem FA, trombo intracavitrio, estenose mitral grave com trio esquerdo aumentado (> 50 mm) ou contraste espontneo ao ecocardiograma, cardiopatia congnita ciantica complexa - Anticoagulao dose ajustada contnua (IIaB).

referncias1. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London database. BJOG. 2001; 108: 56-60. 2. Andres RL, Miles A. Venous thromboembolism and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28: 613-30.

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Diretrizes3. Clark P Brennand J, Conkie JA, McCall F, Greer IA, Walker ID. Activated , protein C sensivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost. 1998; 79: 1166-70. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic disease in regnancy and the puerperium: acute management. [Acessed 2008 Jun 10]. Available from: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ thromboembolic/disease 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. [Acessed 2008 Jun 10]. Available from: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ thromboprophylaxis 6. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1311-5. 7. Tedoldi CL, Bandinelli E, Menna Barreto SS, Manfroi WC. Heart failure as a strong risk factor for venous thromboembolism in pregnancy. In: Meeting of the World Congress of Cardiology. Proceedings of the World Congress of Cardiology; 2006 Sept 2-6; Barcelona (Spain). Eur Heart J. 2006; 27 (Abstract Suppl): 296. 8. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet. 1999; 353: 1258-65. 9. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 216-9. 10. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and treatment of venous thromboembolism in obstetrics. J Soc Obstet Gynaecol Can. 2000; 22 (9): 736-42. 11. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest. 2004; 126: 627S-644S. 12. Geets WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2004; 126: 338S-400S. 13. Ginsberg JS, Bates SM. Management of venous thromboembolism during pregnancy. J Thromb Haemost. 2003; 1: 1435-42. 14. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 223-30. 15. Blann AD, Landray MJ, Lip GYH. ABC of antithrombotic therapy: an overview of antithrombotic therapy. BMJ. 2002; 325: 762-5.

4. Procedimentos cardiolgicos na gravidez4.1 - Valvotomia percutnea por cateter balo Walkiria Samuel vila As indicaes da valvotomia percutnea por cateter balo (VPCB) superpem-se s indicaes cirrgicas, principalmente na estenose mitral refratria ao tratamento clnico. No entanto, necessrio estabelecer certos critrios morfolgicos da vlvula, conhecidos como escore ecocardiogrfico, para que o procedimento seja vivel (graus no expressivos do componente subvalvar)1. O sucesso do procedimento pode ser obtido em 90-100% dos casos (rea valvar mitral de 1,5 cm)1,2. Complicaes ocasionais so descritas na gestao, como contraes uterinas, embolia sistmica, arritmia materna com subsequente sofrimento fetal, tamponamento cardaco e insuficincia mitral aguda, requerendo imediata interveno cirrgica a cu aberto3. Est indicada a realizao de ecocardiograma transtorcico e transesofgico prvio ao procedimento para descartar trombo intracavitrio. A indicao da VPCB destina-se a pacientes com escore ecocardiogrfico 8, apresentando vantagens em relao cirurgia cardaca por ser mais segura tanto para a me como para o feto (mortalidade fetal de 2-5%)2,3. Cuidados obsttricos - Inibio da atividade uterina deve ser profiltica por meio de frmacos com ao uteroltica, como a indometacina (um supositrio uma hora antes e outro uma hora aps o procedimento), (IIaC) ou vulos de progesterona (50 mg) via vaginal duas vezes ao dia, iniciando no dia anterior e mantendo at o dia posterior ao procedimento, num total de 4 vulos. (IIaC) D-se preferncia progesterona natural, porque a indometacina pode provocar o fechamento do canal arterial quando utilizada aps a 26 semana de gestao6. 4.2 - Cirurgia cardaca Walkiria Samuel vila A indicao de cirurgia cardaca na gravidez est

presente nos casos refratrios ao tratamento clnico ou na impossibilidade do tratamento percutneo por cateter balo. As causas mais frequentes so: insuficincia cardaca, endocardite infecciosa, trombose de prtese valvar e disseco de aorta4,5,6. Os riscos relacionados ao procedimento cirrgico no so diferentes aos de mulheres no grvidas. Contudo, a morbidade e mortalidade materna tm sido relatadas como maiores na gestao6,7,8, porque geralmente a cirurgia cardaca indicada em situaes de extrema gravidade. Em dois servios de referncia a mortalidade materna variou de 8,6%7 a 13,3%6, sendo a insuficincia cardaca refratria a principal indicao e a comissurotomia mitral o procedimento mais frequente6,7. O prognstico fetal est relacionado com a vitalidade fetal prvia ao procedimento, ao tempo e temperatura da circulao extracorprea e idade gestacional no momento da cirurgia. Em nosso pas, a mortalidade fetal descrita como variando de 18,6%7 a 33,3%6. Recomendaes durante o procedimento para melhor resultado obsttrico e fetal (IIaC): Normotermia4,5,6,9; Alto fluxo na circulao extracorprea5; Fluxo pulstil4,6,9; Presso arterial mdia > 60 mmHg4; Uteroltico profiltico; Cardiotocografia contnua5,6,9; Dopplerfluxometria; Manter hematcrito acima de 25%5. 4.3 - Cardioverso eltrica Citnia Lcia Tedoldi Cardioverso eltrica sincronizada pode ser necessria em pacientes com taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares que no respondem ao uso de drogas ou quando desenvolvem instabilizao hemodinmica. O


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Diretrizesprocedimento pode ser realizado com segurana em qualquer idade gestacional e o feto pode apresentar bradicardia transitria com resoluo espontnea. Episdios emblicos podem ocorrer aps reverso de fibrilao atrial. Est indicado uso de anticoagulante em doses teraputicas por 3 semanas antes da cardioverso, e por no mnimo 4 semanas aps10,11. A anestesia para a cardioverso eltrica pode ser realizada com propofol (risco B, vide captulo 6), etomidato (maior incidncia de mioclonia), midazolan (risco D) ou thiopental (risco D). Todos atravessam a placenta e o risco descrito de acordo com o grau de sedao fetal por ocasio do parto12,13.

referncias1. Grinberg M, Cardoso LF. Sucesso e satisfao: a viso clnica da valvotomia mitral percutnea. Arq Bras Cardiol. 1997; 68: 145-6. 2. De Souza JA, Martinez EE Jr, Ambrose JA, Alves CM, Born D, Buffolo E, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 900-3. 3. Avila WS, Andrade J, Born D, Lopes CMC. Teraputica da estenose mitral durante a gravidez: tratamento clnico, cirurgia cardaca e valvotomia. Rev Soc Cardiol Estado de Sao Paulo. 1997; 2: 318-23. 4. Arnoni AS, Andrade J, Falco HCB, Souza SCS. Cirurgia cardaca na gravidez. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1986; 1: 14-9. 5. Pomerantzeff PMA, Bencio A, Brando CMA, Avila WS, Bueno PC, Grinberg M. Cirurgia valvar em gestantes: experincia em oito casos. Arq Bras Cardiol. 1998; 70: 403-8. 6. Born D, Massonetto JC, De Almeida PA, Moron AF, Buffolo E, Gomes WJ, et al. Cirurgia cardaca com circulao extracorprea em gestantes: anlise da evoluo materno-fetal. Arq Bras Cardiol. 1995; 64: 207-11. 7. Arnoni RT, Arnoni AS, Bonini RC, De Almeida AF, Neto CA, Dinkhuysen JJ, et al. Risk factors associated with cardiac surgery during pregnancy. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 1605-8. 8. Boyle McC, ODonnell MJ, Pantridge JF. Mitral valvotomy and pregnancy. Br Heart J. 1964; 26: 337-42. 9. Leyse R, Oftsun M, Dillard DH, Merendino KA. Congenital aortic stenosis in pregnancy corrected by extracorporeal circulation. JAMA. 1961; 176: 1009-12. 10. Leung CY, Brodsky MA. Cardiac arrhythmias and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 155-74. 11. Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, Manning WJ, Petersen P Singer DE. Antithrombotic , therapy in atrial fibrillation. Chest. 2001; 119 (Suppl): 194S-206S. 12. Briggs GG, Freeman RK, Sumner JY. (editors.). Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 13. Hullander RM, Leivers D, Wingler K. A comparison of propofol and etomidate forcardioversion. Anesth Analg. 1993; 77: 690-4.

5. Assistncia pr-natal obsttricaClvis Antnio Bacha, Frederico Jos Amedee Pret No acompanhamento pr-natal, deve-se constituir uma equipe mdica composta de obstetras, cardiologistas, anestesiologistas e pediatras treinados em cuidados com gestantes portadoras de doena cardiovascular. Idealmente, a paciente deve ser encaminhada a um centro de cuidados tercirios. As pacientes com leses cardacas graves e com alto risco de morte durante a gestao so candidatas ao abortamento teraputico, que dever ser sempre discutido considerando a vontade da paciente. O abortamento s se justifica em uma idade gestacional (IG) inferior a 20 semanas, perodo aps o qual prefervel tentar atingir no mnimo a viabilidade fetal, j que a interrupo teraputica passa a ter um risco semelhante ao de se continuar com a gestao1,2. Condutas preconizadas: 1) Preveno e controle de infeces - Deve ser realizada a imunizao contra viroses antes da concepo (rubola, hepatite B, influenza). Devem ser pesquisadas as infeces urinrias periodicamente, mesmo sem sintomatologia, e tratadas as infeces bacterianas com rigor. Atualmente recomendvel, tambm para gestantes normais, a pesquisa rotineira, entre 34 e 36 semanas de IG, da colonizao em introito vaginal e retal pelo streptococcus do grupo B,

agente frequente das pneumonias dos recm-nascidos, e de infeces puerperais3 (IB). 2) Inibio do trabalho de parto prematuro - Primeiramente dever ser distinguido do falso trabalho de parto, adotando a conduta inicial de observao e repouso. O trabalho de parto no dever ser inibido nas pacientes com cardiopatia descompensada (IC). O tratamento da descompensao cardaca, com consequente melhora da perfuso tissular, frequentemente faz com que o trabalho de parto prematuro seja interrompido. Aps a compensao, permanecendo a paciente com contraes, podem ser utilizados como tocolticos a indometacina ou atosiban (IB). Essas drogas so as mais adequadas para portadoras de cardiopatia, hipertenso, diabetes e hipertireoidismo4. A indometacina, na dose inicial de 50 a 100 mg, seguida de 25 mg via retal de 8/8h, deve ser restrita a gestaes inferiores a 32 semanas e por perodo inferior a 48 horas (risco de fechamento precoce do ducto arteriovenoso, enterocolite, hemorragia intraventricular e oligohidrmnio). O sulfato de magnsio no tem sido mais indicado como uteroltico (IIIA). Uma recente metanlise demonstrou sua ineficcia em retardar o parto pr-termo no perodo de 48 horas, alm de aumentar a mortalidade perinatal em cerca de 2,8 vezes5. O uso de corticoide, para induo da maturidade pulmonar fetal e preveno de hemorragia intracraniana, est indicado mesmo em pacientes descompensadas, desde

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Diretrizesque em idade gestacional entre 24 e 34 semanas e com perspectiva de parto num perodo de 24 horas a 7 dias. (IA) A reteno hdrica poder ser combatida com uma dose maior de diurticos (IIaC). A corticoterapia consiste em: betametasona em duas doses IM de 12 mg, com intervalo de 24 horas, ou dexametazona em 4 doses IM de 6 mg de 12/12h6 (IA). 3) Condutas no trabalho de parto - Deve-se permitir que a paciente entre em trabalho de parto espontneo ao termo e, com raras excees, reservar a cesariana para as indicaes obsttricas. Entretanto, nas pacientes com comprometimento da aorta com possvel formao aneurismtica (estenose e coartao de aorta, sndrome de Takayasu e Marfan), a cesrea preconizada mediante anestesia raquidiana ou peridural, devido ao risco de rotura da aorta durante o trabalho de parto (IC). Recentemente tem-se utilizado vulos com gel de prostaglandinas, com o objetivo de amadurecer o colo uterino desfavorvel induo do parto, conseguindo-se com isso minimizar o tempo decorrido entre o termo e o incio do trabalho de parto em pacientes com leses cardacas (IB). O frcipe de alvio deve ser utilizado no encurtamento do segundo perodo do trabalho de parto e na diminuio do esforo materno, minimizando as alteraes cardiovasculares prprias deste estgio (IC). Nas pacientes com cardiopatia grave e com repercusses fetais, as condies do concepto devem ser monitoradas continuamente (IC). A paciente portadora de cardiopatia grave, que tolera adequadamente o trabalho de parto, com indicao de esterilizao definitiva, tem no perodo de puerprio imediato a oportunidade adequada para ser submetida salpingotripsia bilateral por inciso infraumbilical. Sempre devemos lembrar que os riscos de uma ligadura de trompas no puerprio so muito inferiores aos de uma nova gestao para esse grupo de pacientes (IIbC). 4) Controle das perdas sanguneas - A ocitocina (10 unidades em 500 ml de soro glicosado isotnico) e a curetagem psparto devem ser empregadas quando necessrio, com o objetivo de minimizar as perdas sanguneas. Os ergotnicos devem ser evitados porque podem produzir elevaes na presso venosa central e hipertenso arterial transitria (IC). 5) Controle no ps-parto - A deambulao precoce e a amamentao devem ser incentivadas, a no ser que haja contraindicaes. Nas indicaes de inibio da lactao (CF IV NYHA e uso de amiodarona), recomenda-se enfaixamento das mamas e bolsa de gelo. O uso de drogas, como a bromocriptina (Parlodel), desaconselhado porque est associado a complicaes, como vasoespasmo, hipertenso arterial, AVC isqumico e hemorrgico, IAM, arritmias, convulses e psicose puerperal7 (IIIB). O acompanhamento por um perodo maior no puerprio indicado nas pacientes portadoras de cardiopatias, devido ao risco acentuado de uma descompensao cardaca e fenmenos tromboemblicos (IC). Minimizar a quantidade de lquido administrado e indicar soroterapia s no ps-operatrio de cesrea (IC). A analgesia pode ser realizada com uso de diclofenaco de sdio, e devido ao seu efeito antidiurtico, dever ser utilizado apenas nos dois primeiros dias de ps-parto, sendo posteriormente substitudo por hioscina, dipirona e/ou paracetamol (IIaC). Sempre oferecer encaminhamento para avaliao e controle com equipe de planejamento familiar8 (IC). 6) Repercusses da gestao sobre o feto e o recmnascido - Vrios fatores levam a uma maior morbimortalidade perinatal. Entre eles, a hipxia, a utilizao de medicamentos, a hereditariedade de certas cardiopatias e a possibilidade de infeco fetal pelo Trypanossoma cruzi. Esses fatores acarretaro, entre outras possveis repercusses, uma maior incidncia de prematuridade, de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, de abortamentos e de anomalias cardacas e no cardacas. Caso um dos pais tenha uma cardiopatia congnita, o recm-nascido tem uma chance de at 15% de ter uma anormalidade semelhante, aumentando para 50% quando a anomalia autossmica dominante, como ocorre na estenose subartica hipertrfica idioptica ou na sndrome de Marfan2. O desenvolvimento de episdios de descompensao cardaca durante a gestao pode acarretar um pior prognstico perinatal. Dentre as possveis repercusses, est descrita uma maior incidncia de baixo peso, prematuridade e ndice de Apgar < 7, alm de um peso mdio menor em 300 g no grupo de conceptos cujas mes desenvolveram complicaes clnicas secundrias cardiopatia, em relao queles cujas gestaes no apresentaram tais complicaes9. A cianose materna aumenta o risco fetal, embora em formas cianticas de doena cardaca congnita existam certas respostas que servem para facilitar o recebimento de oxignio pelo feto 10,11. Apesar desse mecanismo de compensao, a maioria dos recm-nascidos de mes com cianose apresentam-se pequenos para a idade gestacional e/ou prematuros. Observa-se tambm uma elevada frequncia de abortos, cuja incidncia aumenta em paralelo com o hematcrito materno1. Em pacientes transfundidas anteriormente, essencial a pesquisa de infeces por hepatite B e pelo HIV, j que a utilizao de medicamentos pode diminuir a transmisso vertical12 (IA). 7) Rotina bsica da avaliao fetal por ultrassonografia - Na gestao normal, existe uma rotina de avaliao ultrassonogrfica fetal que consiste em: A) Avaliao no 1 trimestre por via transabdominal ou transvaginal: - Confirmar a gestao (com 7 semanas); - Estimar a idade gestacional; - Diagnosticar gestaes mltiplas. B) Avaliao no 2 e 3 trimestres: - Translucncia nucal (com 10-14 semanas, auxilia no diagnstico da sndrome de Down); - Apresentao fetal; - Volume de lquido amnitico; - Atividade cardaca fetal; - Posio da placenta; - Biometria fetal;


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Diretrizes- Anatomia fetal (aps as 18 semanas de IG); - Estimativa de peso fetal. Se for detectada alguma anormalidade, a avaliao deve ser complementada por exames mais especficos, como Doppler fetal, perfil biofsico fetal e ecocardiograma fetal13,14. O ecocardiograma fetal deve ser realizado rotineiramente e sempre aps as 20 semanas, por indicao materna ou fetal. As indicaes maternas so: diabetes, cardiopatia congnita de um dos pais, infeco materna relacionada teratogenicidade (rubola, citomegalovrus, HIV), doena de Chagas e toxoplasmose (relacionadas a miocardiopatias ou miocardites fetais), idade materna > 35 anos, fenilcetonria, doenas do tecido conjuntivo (mais relacionadas com bloqueio atrioventricular fetal) e exposio a agentes teratognicos. As indicaes fetais so: achado de outras anormalidades fetais em estudo morfolgico, doenas cromossmicas e arritmias fetais15,16. Deve ser considerado que a ultrassonografia nem sempre detecta todas as anomalias fetais e o diagnstico definitivo pode ser obtido somente aps o nascimento. A periodicidade dos exames decidida pelo obstetra, de acordo com a gravidade dos casos e o parmetro a ser avaliado. Portadoras de cardiopatia ciantica ou com alteraes hemodinmicas importantes podem necessitar de reavaliao fetal por ultrassom, at mesmo semanal. O mtodo auxilia tambm nos diagnsticos de morte fetal e descolamento prematuro de placenta.

referncias1. Perloff JK. Gravidez e doenas cardiovasculares. In: Branwald E. Tratado de medicina cardiovascular. 2 ed. So Paulo: Roca; 1987. p. 1726. 2. McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Cardiopatia e gravidez. In: Hurst JW. O corao. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1990. p. 999. 3. Scharg S, Gorawitz R, Fultz-Butts K, Schuchart A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC MMWR Recomm Rep. 2002; 51 (RR-11): 1-22. 4. Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. (SOGAP), Sign Guideline The management of postpartum haemorrhage. March, 2002. 5. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4th ed. 2002. 6. Crowley P Prophylatic corticosteroides for preterm birth (Cochrane Review). . In: The Cochrane Library, 2002. 7. Iffy L, ODonnell J, Correia J, Hopp L. Severe cardiac dysrhythmia in patients using bromocriptine postpartum. Am J Ther. 1998; 5: 111-5. 8. Bacha CA, Rezende CAL. Viso crtica na pesquisa dos fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes secundrias cardiopatia materna. J Bras Ginec. 1998; 108: 51-97. 9. Bacha CA. Avaliao dos fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes clnicas secundrias cardiopatia na gestante e anlise de suas repercusses sobre a morbimortalidade materna e perinatal [dissertao]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 1996. 10. Novy MJ, Peterson EN, Metcalfe J. Respiratory characteristics of maternal and fetal blood in cyanotic congenital heart disease. Am J Obstet Gynecol. 1968; 100: 821. 11. Whittemore R, Hobbins JC, Engle MA. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol. 1982; 50: 641. 12. Brocklehurst P Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother, tochild transmission of HIV infection. The Cochrane Library, 2002. 13. Garra B, Meilstrup J. AIUM Prac tice Guideline for the Performance of an Antepartum Obstetric Ultrasound Examination. J Ultrasound Med. 2003; 22: 1116-25. 14. Ultrasound screening for fetal abnormalities. Report of the RCOG Working Party. Supplement. London (UK); July 2000. 15. Zielinsky P Abordagem diagnstica e teraputica pr-natal das anormalidades . cardacas fetais. Rev Bras Ecocardiogr. 1992; 17: 10-25. 16. Zielinsky P Distrbios do ritmo cardaco fetal: deteco de conduta pr-natal. . Arq Bras Cardiol. 1996; 66 (2): 83-6.

6. Frmacos cardiovasculares na gestao e amamentaoMaria Hebe Nbrega de Oliveira, Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa, Paulo Roberto Pereira Toscano, Citnia Lcia Tedoldi O maior problema teraputico durante a gestao o efeito adverso sobre o feto. O potencial efeito teratognico maior durante a embriognese, que compreende as primeiras 8 semanas aps a concepo. Entretanto, outros efeitos adversos podem ocorrer nos demais perodos da gestao. A Food and Drug Administration (FDA) classifica as drogas, considerando o risco para o feto, nas seguintes categorias: A Estudos controlados em mulheres no demonstram risco para o feto no primeiro trimestre, no havendo evidncia de risco nos demais;

B Estudos em animais no demonstraram risco fetal e no existem estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre, no havendo evidncia de risco nos demais; C Estudos em animais no revelaram risco fetal, mas no h estudos controlados em mulheres nem em animais, e a droga deve ser administrada quando o risco potencial justifica o benefcio; D H evidncia de risco fetal em humanos, mas os benefcios so aceitveis, apesar dos riscos; X Estudos em animais e humanos demonstraram anormalidades fetais, sendo a droga contraindicada em mulheres que esto ou querem se tornar gestantes. No momento do aleitamento, a farmacocintica das drogas no leite materno depende de vrios fatores e o parecer em relao segurana na amamentao orientado pela Academia Americana de Pediatria1.

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DiretrizesNeste captulo, sero revisadas as drogas do arsenal cardiolgico de uso mais frequente e algumas particularidades complementares sero abordadas nos captulos onde seu uso citado. As drogas sero relacionadas de acordo com sua indicao de uso, constando ao lado de cada nome a categoria de risco. Sero citadas principalmente as disponveis no Brasil. 6.1 - Anti-hipertensivos Hidralazina (C) - A hidralazina um anti-hipertensivo simpaticoltico e vasodilatador arterial. Atravessa a placenta e no h relato de defeitos fetais quando usada no primeiro trimestre1. utilizada por via IV no manuseio das emergncias hipertensivas, na dose de 5 a 10 mg IV, em bolus2, a cada 15-30 minutos3. Como anti-hipertensivo VO, considerada de segunda ou terceira opo, mas vasodilatador de escolha para tratamento da ICC na gestao3. Compatvel com a amamentao1. Nitroprussiato de sdio (C) - Anti-hipertensivo simpaticoltico, vasodilatador arterial e venoso potente. Tem a vantagem da ao rpida, com o retorno da presso arterial (PA) aos nveis pr-tratamento to logo seja suspenso. Atravessa a placenta e pode levar ao acmulo de cianeto no feto1. Utililizado quando no h droga mais segura e pelo menor tempo possvel quando muito necessrio. Nos casos de edema agudo de pulmo, reduo da PA durante cirurgia de aneurisma cerebral e disseco de aorta, por exemplo, diluir 50 mg em 250 ml de soluo salina e administrar 0,5 a 5,0 g/kg/min3. No h dados disponveis sobre aleitamento1. Diazxido (C) - Anti-hipertensivo simpaticoltico que atravessa a placenta1. Usado para tratamento da hipertenso grave, pode causar hipotenso materna importante, com hipoperfuso placentria, sofrimento fetal e inibio das contraes uterinas, requerendo uso de oxitcito e hiperglicemia no recm-nascido1. No considerado uma boa escolha para tratar presso muito alta na gravidez4. Entretanto, se necessrio seu uso, optar por pequenas doses, como 30 mg em bolus a cada 5-15 minutos. No h dados sobre aleitamento1. Metildopa (C) - Simpaticoltico de ao central, 2-agonista, atravessa a placenta1 e o anti-hipertensivo de escolha para controle da hipertenso durante a gravidez5. No compromete a maturidade fetal, o peso ao nascer ou o resultado neonatal6. usada na dose de 750 mg a 2.000 mg/dia. Doses maiores podem provocar hipotenso postural, com comprometimento da perfuso placentria. Excretada no leite, compatvel com o aleitamento1,3. Clonidina (C) - Hipotensor simpaticoltico de ao central, 2-agonista, atravessa a placenta. Tem sido usada em todos os trimestres, embora a experincia no primeiro trimestre seja limitada1. Pode causar hipertenso de difcil controle se suspensa abruptamente. do grupo da metildopa, mas com mais paraefeitos maternos (sonolncia, boca seca, bradicardia). A dose preconizada de 0,1 a 0,3 mg duas vezes ao dia com o mximo de 1,2 mg/dia3. Tem sido utilizada ainda para aumentar a durao da anestesia espinhal com opioides, que realizada para analgesia durante a primeira fase do trabalho de parto. Nesses casos, pode aumentar a hipotenso e sedao materna7. secretada no leite e no foi encontrada hipotenso nos lactentes1. Pindolol (B) - um bloqueador beta-adrenrgico no seletivo, com atividade simpaticomimtica intrnseca. Atravessa a placenta, mas no provoca restrio de crescimento fetal. Usado para controle da hipertenso na gravidez, na dose de 5 a 30 mg/ dia, exige observao do recm-nascido nas primeiras 24-48 horas1. considerado uma droga de segunda linha para o tratamento da hipertenso na gravidez8. prefervel como anti-hipertensivo, em relao aos demais betabloqueadores, por no alterar a hemodinmica e a funo cardaca fetal9. secretado no leite materno em quantidade desconhecida. Seu uso durante o aleitamento requer observao do lactente1. Atenolol (D) - Betabloqueador cardiosseletivo, se associa ao aumento da taxa de restrio de crescimento intrauterino e de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional1. Apesar de reduzir a hipertenso materna, no h evidncias que suportem seu uso no tratamento da hipertenso na gravidez10. excretado no leite materno em quantidades maiores que no plasma. Os lactentes devem ser observados para deteco de possveis sinais de betabloqueio1. Nifedipina (C) - um bloqueador dos canais de clcio. Apesar de estar associada teratogenicidade, quando foi usada no primeiro trimestre em altas doses em animais, seu uso em humanos no mostrou risco aumentado de malformaes11. considerada droga de segunda linha para o tratamento da hipertenso crnica na gravidez8. utilizada na dose de 30 mg a 120 mg/dia, via oral3. Nas emergncias hipertensivas comparvel hidralazina4, sendo utilizada na dose de 10-20 mg VO a cada 30 minutos at dose mxima de 50 mg em uma hora12. A absoro mxima em 30 minutos. As preparaes de liberao lenta tm absoro mxima em 60-70 minutos e, apesar de serem menos estudadas na gestao, parecem ser tambm eficazes13. Apresenta interao com sulfato de magnsio, podendo potencializar o bloqueio neuromuscular, aumentando o risco de hipotenso, parada das contraes uterinas, fraqueza muscular e dificuldade na deglutio. Na pr-eclmpsia, reduz a presso arterial sem reduzir a circulao placentria14. compatvel com aleitamento materno11. Tem sido utilizada como agente tocoltico, sendo preferida em relao aos betamimticos e em pacientes sem doena cardiovascular15. Verapamil (C) - um bloqueador dos canais de clcio, no teratognico e considerado um anti-hipertensivo seguro e eficaz na gestao. Pode ser usado na dose de 120 a 320 mg/dia VO. eficaz na reverso de taquiarritmias supraventriculares por via IV (5-10 mg em 10 minutos)15. compatvel com aleitamento materno1. Inibidores da enzima conversora da angiotensina-IECA (X) - Compreende uma classe de drogas (captopril, enalapril etc.) formalmente contraindicadas na gestao, independente da idade gestacional5,16. Alm de associadas malformao dos sistemas cardiovascular e nervoso central do feto, quando usadas no primeiro trimestre17 comprometem o desenvolvimento renal fetal nos demais perodos, alm de provocarem oligohidrmnio, malformaes sseas, hipoplasia pulmonar, hipotenso, anria e morte neonatal 16. So


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Diretrizesexcretadas em baixa concentrao no leite e liberadas para uso durante a amamentao11. Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (X) - Compreendem um grupo de drogas (losartan, irbesartan, candesartan, valsartan, eprosartan, telmisartan etc.) usadas para hipertenso e insuficincia cardaca. So, assim como as IECA, contraindicadas na gravidez por provocarem malformaes fetais, alm de natimortos ou neomortos ou ainda crianas sobreviventes com leso renal18. No entanto, so liberadas para uso na amamentao11. 6.2 - Diurticos Furosemida (C) - Diurtico de ala, com efeito mais potente, atuando tambm na presena de insuficincia renal. Utilizado no tratamento da insuficincia cardaca e hipertenso grave, e para insuficincia cardaca e teste de funo renal fetal. excretado no leite, mas sem efeito adverso para o lactente11. Bumetanida (C) - Do mesmo grupo da furosemida, mas sem relato de uso na gestao e amamentao11. Hidroclorotiazida (C) - Diurtico tiazdico, menos potente que os de ala, e s atua quando a funo renal est preservada. Clortalidona (B) - Do grupo dos tiazdicos, com ao semelhante da hidroclorotiazida. Os diurticos de ambos os grupos atravessam a placenta, mas no alteram o volume do lquido amnitico. Podem provocar hiperuricemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperglicemia materna, e os tiazdicos podem levar tambm a trombocitopenia neonatal. Apesar de reduzirem a produo de leite materno, so compatveis com a amamentao11. Espironolactona (C) - diurtico poupador de potssio e apresenta ao antiandrognica, podendo provocar feminilizao de fetos masculinos. Mesmo em doses baixas, pode provocar alteraes no aparelho reprodutor de fetos, tanto masculinos como femininos16. Seu uso evitado na gestao, mas liberado durante a amamentao11. Amilorida (B) - Do grupo poupador de potssio, com relato de uso em poucos casos na gestao e sem relatos durante a amamentao11. 6.3 - Antiarrtmicos a) Classe IA Quinidina (C) - eficaz para suprimir tanto arritmias supraventriculares como ventriculares, incluindo as associadas sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), e tem sido usada na gestao desde 193015,19. Pode estar associada a um aumento da mortalidade materna, quando usada a longo prazo, pelo desenvolvimento de Torsade de Pointes ou pr-arritmia. A complicao mais comum em pacientes com comprometimento miocrdico, quando utilizada em associao digoxina, e em situaes de hipocalemia ou hipomagnesemia15,20. considerada de uso seguro durante curtos perodos de tratamento, tanto para arritmias maternas como fetais. secretada pelo leite materno em doses baixas, sendo compatvel com a amamentao1. Procainamida (C) - Possui ao semelhante da quinidina e usada para controle ou profilaxia de arritmias atriais e ventriculares. O uso durante a gestao no est associado a anomalias congnitas ou efeitos fetais adversos1. Pode ser administrada por VO ou IV e a presena de insuficincia cardaca ou de insuficincia renal aumenta a meia-vida da droga. O uso prolongado deve ser evitado, pois alm de sintomas digestivos pode causar tambm a sndrome tipo lpus eritematoso (em at 1/3 dos casos), quando utilizada por perodo maior que 6 meses15. Atravessa a barreira placentria e, apesar de ser secretada pelo leite materno, permite a amamentao1. Disopiramida (C) - Possui ao semelhante da quinidina e da procainamida. Atravessa a placenta, no teratognica, mas pode provocar contraes uterinas. Deve ser reservada para casos refratrios aos demais antiarrtmicos e evitada no terceiro trimestre1,15. Apresenta marcado efeito inotrpico negativo, podendo causar descompensao em pacientes com disfuno sistlica ventricular, e como prolonga o QT pode tambm apresentar efeito pr-arrtmico. Outros efeitos indesejveis so provocados pela atividade anticolinrgica, que inclui boca seca, constipao, borramento visual e reteno urinria. encontrada no leite em concentraes iguais sangunea materna, mas compatvel com a amamentao1. b) Classe IB Lidocaina (C) - eficaz para suprimir extrassstoles ventriculares e taquiarritmias ventriculares. O incio de ao via IV imediato e o efeito dura de 10-20 minutos, mas a meia-vida de 100 minutos. Atravessa a placenta e a concentrao plasmtica fetal 50%-60% da materna15,19. Seu uso seguro durante a gestao, mas deve ser evitado em situaes que provocam acidose fetal, como trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal, pois aumenta o nvel srico da droga no feto, agravando a depresso fetal15. metabolizada pelo fgado e a dose deve ser reduzida em pacientes com funo heptica comprometida. Uma pequena quantidade secretada no leite e compatvel com a amamentao1,19. Mexiletine (C) - estruturalmente similar lidocana e est indicada para o tratamento VO de taquicardia ventricular sintomtica. limitado o seu uso na gestao, mas no teratognica. Atravessa a placenta e so relatados casos de bradicardia fetal, baixo peso para a idade gestacional, Apgar baixo e hipoglicemia neonatal19. excretada no leite em concentraes maiores que as do plasma materno, mas compatvel com a amamentao1. c) Classe IC Propafenona (C) - Tem sido mais usada para tratamento de arritmias supraventriculares no segundo e terceiro trimestres, tanto para indicao materna como fetal. Existem poucos relatos de uso na gestao e no h maiores informaes sobre o risco na amamentao11,19. d) Classe II Betabloqueadores - Os bloqueadores beta-adrenrigicos so divididos em vrias categorias, baseado na especificidade

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Diretrizesbetarreceptora, na atividade simpaticomimtica intrnseca (ASI) e na presena de efeito -receptor. Os com ASI (pindolol) so utilizados para tratamento da hipertenso, e no como antiarrtmicos, e os sem ASI so considerados como primeira opo para hipertenso arterial, quando associada doena coronariana ou s arritmias cardacas. Alm de arritmias cardacas, tm indicao em prolapso da valva mitral (PVM), estenose mitral, miocardiopatia hipertrfica, controle dos sintomas do hipertireoidismo e cefaleia de origem vascular. Todos atravessam a placenta, no so teratognicos e no nascimento a concentrao plasmtica no neonato semelhante materna. So secretados no leite, mas liberados para uso durante o aleitamento. Atuam nos receptores 1 (encontrados no corao) e/ou 2 (encontrados nos brnquios, vasos sanguneos e no tero). Os no cardiosseletivos so: propranolol, nadolol, pindolol, sotalol e carvedilol (este com atividade de bloqueio e ). Os cardiosseletivos so: atenolol, metoprolol e esmolol (este s por via IV)15. Propranolol (C) - O pico plasmtico ocorre em 90 minutos e tem durao de efeito de 6 a 12 horas. muito usado durante a gestao e tm sido descritas complicaes, como restrio de crescimento intrauterino (que parece estar relacionada com a dose e o tempo de uso e tambm observada com o atenolol), hipoglicemia, bradicardia e depresso respiratria neonatais11,15. O recm-nascido deve ser observado por 24-48 horas em relao aos sintomas do betabloqueio11. Metoprolol (C) - Por ser seletivo, no atuaria no tnus uterino e parece ter menos efeitos adversos sobre o feto15. eliminado em concentraes maiores no leite materno e por isto sugerido que a amamentao seja realizada depois de 3-4 horas do uso da droga11. Esmolol (C) - De ao rpida via IV, usado na gestao para controle de taquiarritmias supraventriculares e de hipertenso durante cirurgias11. O efeito inicia em 5-10 minutos e permanece por 20 minutos15. Pela possibilidade de provocar hipotenso, deve ser utilizado com cautela. No h relatos de seu uso na amamentao11. Sotalol (B) - um bloqueador -adrenrgico, com atividade antiarrtmica classe III. Sua potncia de bloqueio -adrenrgico aproximadamente 1/3 da do propranolol. A depurao est reduzida em insuficincia renal. No teratognico em animais, atravessa a barreira placentria e o neonato, quando exposto droga prximo ao parto, deve ser observado nas primeiras 24-48 horas em relao aos efeitos -bloqueadores. A concentrao no leite maior que a do plasma materno, mas compatvel com a amamentao11. e) Classe III Amiodarona (D) - o medicamento mais eficaz para o tratamento de vrios tipos de arritmia, e em pacientes recuperados de parada cardaca mostrou ser superior a outras drogas, como a quinidina e a procainamida21, e superior lidocana em pacientes refratrios desfibrilao eltrica22. Alm de apresentar efeitos txicos com o uso a longo prazo, sendo na maioria das vezes relacionados dose utilizada (pulmonares, tireoidianos, neuromusculares, gastrointestinais, oculares, hepticos e cutneos), potencializa o efeito da varfarina e aumenta o nvel srico de drogas, como a digoxina, quinidina, procainamida, fenitona e diltiazem, as quais necessitam ajuste de dosagem19,23. A amiodarona e seus metablitos atravessam a placenta e podem provocar complicaes fetais, como hipotireoidismo e hipertireoidismo neonatal (complicaes descritas em dois entre 12 neonatos de mes que usaram dose mdia de 325 mg/dia de amiodarona)15. Em outro relato do uso em 9 gestantes, com dose diria de 200 mg, foi observado um caso de hipotireoidismo transitrio neonatal24. Outras possibilidades so bcio neonatal, peso pequeno para a idade gestacional, prematuridade, bradicardia transitria e prolongamento do intervalo QT19. A droga deve ser usada com cautela durante a gestao e todo recm-nascido deve ter sua funo tireoidiana monitorada. excretada pelo leite em nveis maiores que os do plasma materno, no sendo recomendado seu uso durante a amamentao11,15. f) Outros antiarrtmicos Fenitona (D) - Seu uso limitado ao tratamento da arritmia induzida pela intoxicao digitlica, que no responde a outros agentes teraputicos, e para arritmias ve

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