dinÂmica do relacionamento entre profissionais de saÚde e doentes contributo para a gestão da...
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DINÂMICA DO RELACIONAMENTO ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DOENTES
Contributo para a gestão da qualidade na saúde
Orientador: Marta Lima Basto. Investigadora
Orientador: Maria Cristina Mendonça. Investigadora
Investigador
Manuel Agostinho Matos Fernandes
Preocupações Será que o modelo de autodeterminação, o modelo de
relacionamento de excelência entre profissionais de saúde e doentes, em situações de doença crónica?
Será desejável e possível definir um tipo de relacionamento para cada doente?
Será desejável padronizar os relacionamentos entre profissionais de saúde doentes?
Como pode ser operacionalizada a individualização da relação e a centralidade do doente?
Em que condições pode ser promovida a autodeterminação do doente?
Finalidade
A finalidade deste estudo é contribuir para a
melhoria da qualidade dos cuidados na dimensão
interpessoal, focalizado no relacionamento entre
médicos, enfermeiros e doentes num serviço de
nefrologia
Problemática O conceito de doente e o modelo de relacionamento paternalista já não é o
mais adequado principalmente tratando-se de doenças crónicas. (Hogg 1999)
As definições de promoção da saúde e os modelos teóricos concebidos para regular o relacionamento (Empowerment, controle pelo doente, envolvimento, princípios éticos, autonomia ) são demasiado idealistas e não são aplicáveis na prática (May 1990)
A definição de padrões e qualidade deve ser centrada no cliente/doente, mas deve incluir médicos, enfermeiros, porque os padrões devem ser aceitáveis do ponto de vista normativo e os clientes têm uma compreensão muito incompleta da ciência e da tecnologia da prestação de cuidados (Donabedian, 2003).
A definição de padrões de qualidade deve ter uma proveniência empírica baseado na prática prevalente
Questão de investigação Central
Qual a dinâmica do relacionamento entre
profissionais de saúde e doentes, que
melhor se adapta à gestão da qualidade na
saúde e seja, ao mesmo tempo, adequada à
realidade clínica e sociológica actual.
Metodologia
Investigação Qualitativa
Uma abordagem Fenomenográfica : É uma abordagem empírica que envolve pesquisar a diversidade (variação) das formas de como as pessoas , conceptualizam, compreendem, reconhecem e vivenciam o mundo à sua volta, (Marton, 1994), neste caso o relacionamento entre os profissionais de saúde e os doentes.
. Colheita de Dados.
O método escolhido foi a entrevista individual semiestruturada (Bernard, et al. 1999), realizada de forma aprofundada (Sjostrom & Dahlgren, 2002,), combinada com a observação, de forma a permitir uma compreensão do que acontece no contexto do encontro dentro do serviço. (Schembri & Sandberg, 2002)
Metodologia (cont)
Participantes
12 doentes com capacidade para serem entrevistados, 10 enfermeiras ; 5 médicos
Analise de Dados
• Descobrir as concepções acerca do relacionamento.
• Explicitar o significado e a estrutura dessas concepções.
• Descobrir a variação das concepções.
• Comparar as concepções dentro de cada grupo e entre os grupos.
• Construir o espaço de resultados
♦ Modelo de interacção
Impessoal
♦ Modelo de interacção
de Convivência
♦ Modelo de interacção
Empática
♦ Modelo de interacção
Familiar
Modelos de Base
♦ Modelo de
Beneficência
♦ Modelo de
Negociação Parcial.
♦ Modelo de
Autodeterminação
Modelos de interacção pessoal
Modelos de relacionamento clínico
Modelos dinâmicos♦ Modelo
Beneficência - negociação par.
♦ Modelo de
Beneficência - autodeterminação
♦ Modelo de
Negociação, p. - autodeterminação
Modelos de relacionamento entre o profissional de saúde e o doente
Modelo de beneficência
Modelo de Negociação
parcial
Modelo deautodeterminação
- ----------- Confiança no doente ----------------------- +- ------- Conhecimentos de diálise do doente ------ +- --- Prática proposta aceitável cientificamente - +- -------------------Tempo de diálise ---------------------- +- --------- Doente consciente da situação ---------- + - ---------------- Se o doente se sente bem ------- +- ------------- Capacidade de compreender ------- +
- ------------ Experiência do doente ------------------ ++ ------------------------ Idade do doente --------------- -- ------------------ capacidade mental ----------------- +- --------------------- Situação clínica ------------------- +- --------------- Nível de formação --------------------- +
Factores subjectivos do medico e enfermeiro- -------------- Ter critérios para alternativas -------- +- ---------- Postura de abertura do doente --------- +
Modelo negociação-
autodeterminação
Modelo de beneficência-negociação
Factores que justificam a mudança do modelo de relacionamento inicial para um de maior envolvimento do doente
Modelos de relacionamento clínico dinâmicos entre o profissional de saúde e o doente
Modelo deBeneficência-
autodeterminação
- ----------- Confiança no doente ----------------------- + - ------- Conhecimentos de diálise do doente ------ + - --- Prática proposta aceitável cientificamente - + - -------------------Tempo de diálise ---------------------- + - --------- Doente consciente da situação ---------- + - --------------- Se o doente se sente bem -------- + - ------------- Capacidade de compreender ------- + - ------------ Experiência do doente ------------------ + + ------------------------ Idade do doente --------------- - - ------------------ Capacidade mental ----------------- + - --------------------- Situação clínica ------------------- + - --------------- Nível de formação --------------------- + Factores subjectivos do médico e do enfermeiro - -------------- Ter critérios para alternativas -------- + - ---------- Postura de abertura do doente --------- +
Beneficência –passividade Autodeterminação/activo
Factores que condicionam o envolvimento do doente
Papel do doente
Beneficência /passividade autodeterminação/activo
Seguir o regímen
terapêutico
Corespon-sabilizar-se
pela terapia
Aprender a ser
autónomo
Responsabilizar-se pelo que faz
fora do hospital
Beneficência /passividade autodeterminação/activo
Decidir a melhor terapia
Aceitar pedidos fundamentados
Aceitar todos os pedidos
Papel do profissional de saúde
Envolvimento de familiares
Beneficência /passividade autodeterminação/activo
No controle do regímen terapêutico
Para apoio ao doente
Na tomada de decisão
Objectivos da Informação
O uso da informação pode ser para:
Beneficência –passividade autodeterminação/activo
Para conhecimento
da situação
Para a adesão e alertar para
os riscos da não adesão.
Para a autonomia de execução
Para a autonomia de decisão
Persuasão
Beneficência Autodeterminação
Insistir de forma continuada
Persuadir de forma rápida e incisiva
Nunca desistir de persuadir
Desistir de persuadir
Dinâmica do relacionamento entre os profissionais de saúde e os doentesD
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Papel do profissional <<< Decidir ----- aceitar somente pedidos fundamentados ------aceitar todos os pedidos >>>
Papel do doente<<< Obedecer ----- co-responsabilizar-se ------ser autónomo ------- decidir >>>
Perspectivar a informação<<< Para conhecimento ----- para a adesão ---- para a execução –--- para a decisão >>>
Gestão da persuasão<<< Persuadir de forma continuada ------------------- desistir de persuadir >>>
Envolver os familiares<<< Para controle ------------– apoio na execução–----------- apoio na decisão >>>
Aspecto centralDefinir o nível de competência do doente
e grau de organização da doença
Distanciamento/impessoalidade ← Modelo de convivência → envolvimento/familiaridadeINTERACÇÂO PESSOAL
Modelo de Beneficência -Autodeterminação
Modelo de Beneficência-Negociação Parcial
Modelo de negociação Parcial-Autodeterminação
IMPLICAÇÕES
Na avaliação da qualidade: Possibilita que seja mais dirigida à experiência pessoal (Sandberg, 2000)
Para a prática de cuidados: Aumentar em cada profissional de saúde a consciência individual do valor da cada individuo. Maior individualização do relacionamento. Pela aplicação de uma grelha de atributos a cada doente, o que está a ser realizado no serviço
Para o ensino dos profissionais de saúde: Criando uma estrutura da dinâmica do relacionamento que possa ser utilizada no ensino.
Para a gestão da qualidade: A definição de padrões numa área que tem vivido de recomendações genéricas e de juízos individuais, permitindo a estabelecer a variação adequada na prática, para cada doente
Para a prática de cuidados permite perspectivar um relacionamento mais centrado no doente e não no profissional, em que todos os profissionais sabem qual o modelo adequado a cada doente.
Plano da Investigação Formulação do problema geral de investigação (identificação do
fenómeno).
Rever a literatura e elaborar o quadro de referência.
Enunciação das questões de investigação (com vista a explorar os elementos estruturais, as interacções e os processos , que permitam descrever o fenómeno e elaborar o conceito )
Escolha do desenho da investigação. Escolha dos métodos de colheita de dados (observação e entrevista semiestruturada) e dos participantes no estudo (amostra teórica)
Colheita dos dados e análise dos dados num processo interactivo.
Elaboração das hipóteses interpretativas com o objectivo de dar significado ao fenómeno.
Reformulação do problema e elaboração do modelo explicativo.
Nota : o quadro de referencia foi sendo reequacionado em função do refinamento do tema
Comunicação dos resultados (validação)
♦ Modelo de interacção
Impessoal
♦ Modelo de interacção
de Convivência
♦ Modelo de interacção
Empática
♦ Modelo de interacção
Familiar
Modelos de Base
♦ Modelo de
Beneficência
♦ Modelo de
Negociação Parcial.
♦ Modelo de
Autodeterminação
Modelos de interacção pessoal
Modelos de relacionamento clínico
Modelos dinâmicos♦ Modelo
Beneficência - negociação par.
♦ Modelo de
Beneficência - autodeterminação
♦ Modelo de
Negociação, p. - autodeterminação
Modelos de relacionamento entre o profissional de saúde e o doente