Dieta Cetogénica

Ana Faria

13 dezembro 2017

Introdução

FARIA A | 2017

A dieta cetogénica é um tratamento não farmacológico reconhecido como efetivo no tratamento da epilepsia refratária.

Wilder, Mayo Clinic

Johns Hopkins Hospital

Fármacos antiepilépticos (Décadas de 70 e 80)

Charlie (Década de 90)

Introdução

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• Elevado teor de lípidos (> 50%)

• Restrita em Hidratos de carbono (< 20%)

• Quantidade moderada de proteínas

Crescimento e desenvolvimento adequados

Corpos cetónicos (ß-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona)

Tipos de dieta

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Tipos de dieta cetogénica CLÁSSICA

(adaptado do Hospital J. Hopkins)

•48 horas de jejum controlado, em internamento

•1/3 do VCT nas 24 h seguintes

•2/3 do VCT nas 24h subsequentes

•Dieta cetogénica completa (3:1 ou 4:1)

•Restrição calórica e hídrica

ADAPTADA (Charlie Foundation)

•Normocalórica

•Rica em gorduras (60-70% do VCT)

•Moderada em proteínas (de acordo com RDA)

•Restrita em hidratos de carbono (15-20% VCT)

•Sem restrição calórica ou hídrica

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Tipos de dieta cetogénica BAIXO ÍNDICE GLICÉMICO

(H. Massachusetts General, Boston 2002)

•Ingestão reduzida de hidratos de carbono

• < 10%VCT, com baixo índice glicémico (<50 IG)

•Elevada ingestão de gordura (60% VCT) e de proteína (30%VCT)

•Difícil de seguir a longo prazo

ATKINS MODIFICADA (Hospital Johns Hopkins)

• Tratamento dietético menos restritivo

• Proporção 1:1 (10-15g HC/dia)

• Mais acessível para adolescentes e adultos

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Tipos de dieta cetogénica

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Objetivos da DC

Melhorar o controlo das crises e o padrão eletroencefalográfico;

Diminuir a utilização de antiepiléticos e consequentemente diminuir os possíveis

efeitos secundários;

Evitar a possível deterioração neurológica;

Controlar a doença metabólica de base, quando existe;

Melhorar a qualidade de vida dos doentes e familiares.

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Indicações

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Tratamento de eleição

•Défice do transportador da glicose GLUT1

•Défice do complexo piruvato desidrogenase

Piruvato

C. Cetónicos

Citosol

Mitocôndria

Ác. gordos

Acetil-CoA

Ciclo de Krebs

PDH

Indicações

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Tratamento com benefício provável

Epilepsia grave mioclónica da infância (síndrome de Dravet)

Epilepsia mioclónica astática (síndrome de Doose)

Síndrome de West

Esclerose tuberosa

Síndrome de Rett

Espasmos infantis

Displasias corticais

Efeitos secundários dos antiepiléticos

Indicações

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Tratamento com benefícios sugestivos

Defeitos na cadeia respiratória mitocondrial (I, IV, I e IV e II)

Glicogenose tipo V

Deficiência de fosfofrutocinase

Síndrome de Landau-Kleffner

Doença de Lafora

Panencefalite esclerosante subaguda

Contraindicações

Contraindicações absolutas

Distúrbios da oxidação de ácidos gordos e a cetogénese

Acidúrias orgânicas

Hipoglicemia sob investigação

Hiperlipidemia familiar

Porfiria

Contraindicações relativas

Diabetes mellitus

Incumprimentos dos pais/cuidadores

Incapacidade da criança manter um crescimento adequado

Critérios eletroencefalográficos e imagiológicos para cirurgia da epilepsia

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Avaliação prévia

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Avaliação

neurológica

Diagnóstico do tipo de crises/síndrome epilético/etiologia

Registar os antiepiléticos e outros tratamentos utilizados até à data

Avaliar o desenvolvimento psicomotor /coeficiente intelectual

Realizar EEG (6 meses anteriores)

Recolher o calendário de crises do mês prévio ao início da DC

Avaliação familiar

Explicar:

- o tipo de dieta a realizar;

- implementação e monitorização periódica da dieta;

- Efeitos secundários e possíveis complicações

Avaliar/discutir a redução do número de convulsões, medicação

Avaliação prévia

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Avaliação

nutricional

Peso, comprimento/estatura, perímetro cefálico

Inquérito alimentar

Determinar a via de administração: oral e/ou enteral

Contabilizar a quantidade de HC na medicação habitual (antiepiléticos ou outros)

Co-morbilidades Disfagia, RGE, cardiomiopatias, acidose metabólica, litíase renal, dislipidemias, doença hepática

Avaliação prévia

Exames

complementares

Hemograma

Gasimetria, amónia, lactato

Glicose

Albumina e pré-albumina

Cálcio, zinco, selénio, fósforo, magnésio, cloro, sódio e potássio

Transaminases AST, ALT, ureia, creatinina e ácido úrico

Colesterol total, HDL e LDL e triglicerídeos

25-OH-vitamina D, vitamina A e E

Análise sumária de urina, Cálcio/creatinina na urina

Carnitina

Concentrações plasmáticas de antiepiléticos

Bioimpedância elétrica

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Cálculo da DC

Necessidades energéticas

◦ Peso ideal para a altura

◦ Baixo peso: usar peso atual

◦ Excesso de peso: usar peso ideal

◦ Cuidado especial com: imobilidade, espasticidade

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Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids (macronutrients). Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, Washington DC:2002:335-432, 465-608. Recommended Dietary Allowances, Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences, National Reasearch Council. 10th edition. Washington DC: 1989:24-38.

Proporção cetogénica

Idade

Proporção recomendada para iniciar

≤ 18 meses 3:1

19 meses – 12 anos 4:1, 3:1

> 12 anos 3:1, 2:1

Implementação da dieta

3 dias (dependente da resposta clínica, da adaptação da família e criança à DC e do atingimento dos objetivos)

Introdução gradual das refeições cetogénicas (3), Ketocal®, ketovie®

Ensino sobre Ketodietcalculator®, controlos e registos adequados, atuação em SOS e outros cuidados a ter no domicílio

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Exame laboratorial Periocidade Valores recomendados

Cetonemia 3id 2-5 mmol/L

Cetonúria 2id 2+ (40mg/dL) – 4+ (160mg/dL)

Glicemia 3id >50 mg/dl (evitar hiperglicemia)

Em internamento:

• Menos stress para a criança e menores custos associados à hospitalização • Contato com pais/cuidadores, fácil acesso aos profissionais de saúde (e-mail, telefone...) , proximidade geográfica

Em ambulatório:

Ketodietcalculator®

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Suplementação

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Recomendações universais Multivitamínicos com minerais e oligoelementos

Cálcio e vitamina D

Suplementação

adicional/opcional

Citratos orais (reduz o risco de cálculos renais)

Laxantes

Carnitina

Medicamentos Com hidratos de carbono: Açúcares: dextrose, frutose, glicose, lactose, sacarose, açúcar

Amido

Sorbitol, manitol, xilitol, maltitol,…

Álcool

Glicerina

Não contêm hidratos de carbono: Celulose, carboximetilcelulose,…

Estearato de magnésio

Aspartame

Sacarina

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Interações medicamento-dieta

Não é ainda claro o impacto da DC na farmacocinética dos antiepilépticos

Acidose metabólica (por vezes clinicamente assintomática) + inibidores da anidrase carbónica (topiramato, zonisamida e acetazolamida) – agravamento

Monitorização dos níveis séricos de bicarbonato (início da dieta) Correção na acidose metabólica sintomática (palidez, vómitos, letargia)

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Livros de registo

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Monitorização da dieta

Monitorização

nutricional

Adesão ao tratamento

Antropometria

Adequação da dieta e dos suplementos alimentares

Bioimpedância elétrica

Em cada visita

Avaliação médica

Eficácia da dieta

Efeitos adversos

Reavaliação da dose de antiepiléticos

Avaliação da continuação da DC

Em cada visita

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Monitorização da dieta

Exames

complementares

Gasimetria

Glicose, cloro, ácido úrico, amónia, lactato

Colesterol total, HDL e LDL e triglicerídeos

Análise sumária e cálcio/creatinina na urina

Em cada visita, a partir

do 1º mês

Hemograma

Albumina e pré-albumina

Transaminases AST, ALT, ureia, creatinina

Cálcio, fósforo, magnésio, zinco, selénio, sódio e potássio

25-OH-vitamina D, vitamina A e E (uma vez / ano)

Aos 6, 12 e 24 meses

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Efeitos secundários

Hipoglicemia, letargia, intolerância gastrintestinal (náuseas, vómitos, diarreia, obstipação, esteatorreia), desidratação e acidose.

Atraso do crescimento, hiperlipidemia, alteração da função cardíaca, litíase renal, osteopenia, anemia, alterações na função imunológica com neutropenia e infeções recorrentes (por alteração da função dos granulócitos), hepatite, pancreatite, obstipação, deficiência de micronutrientes (vitaminas D e B, Mg, Zn, carnitina) neuropatia ótica, irritabilidade, hiperuricemia, hipocaliemia.

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A curto prazo:

A longo prazo:

Gestão da doença intercorrente

oOptar por medicamentos isentos ou com baixo teor de HC;

o Aumentar a frequência da monitorização da cetonemia;

oMedir a glicose capilar, se sintomas de hipoglicemia;

oManter hidratação adequada;

o Se vómitos e/ou diarreia, solução rehidratante isenta ou com baixo teor de HC;

o Se ingesta diminuída, compensar com snacks ou Ketocal / Ketovie.

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Descontinuação da dieta

Descontinuar a DC após três meses se não tiverem sido atingidos os objetivos ou após dois anos se esta tiver sido bem-sucedida .

Se apenas redução do número de crises, ou melhorias na vivacidade, estado de alerta e maior velocidade de aquisições do desenvolvimento a DC pode manter-se se for desejo da família.

Défice de GLUT-1, défice de PDH ou esclerose tuberosa a DC pode manter-se por maiores períodos de tempo.

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Interrupção imediata: se efeitos secundários graves ou agravamento da frequência e/ou intensidade das crises - monitorização exaustiva em internamento.

Interrupção progressiva: ao longo de 2-3 meses, com diminuição gradual da proporção ou introdução sucessiva de alimentos.

Conclusão – Take home message

A dieta cetogénica é tratamento de eleição no défice de GLUT-1 e do complexo PDH.

Esta terapia tem também demonstrado ser eficaz no tratamento de crianças com epilepsia refractária.

Mas: • Implica uma abordagem multidisciplinar

• Monitorização dos efeitos adversos

• Contacto estreito entre a família e a equipa

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Muito obrigada.

A dieta cetogénica é, acima de tudo, mais

uma forma de terapêutica, que envolve

esforço, paciência e dedicação.

anafaria@chuc.min-saude.pt

Referências bibliográficas • Guidelines for the management of patients on the ketogenic diet [Internet]. Mater. [cited 2013 Dec 3]. Available from: http://www.mater.org.au/Home/Services/Mater-Children-s-Hospital-Neurosciences-Unit/guidelines_for_the_management_of_patients_on_the_k.pdf

• Kossoff E, Zupec-Kania B, Amark P, Ballaban-Gil K, Bergqvist A, Blackford R, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: Recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia. 2008 Feb;1–14.

• Marçal M, Deuchande S, Lima S, Vale G, Alves E, Ferreira J, et al. Dieta cetogénica. A experiência de um serviço de pediatria. Acta Pediátrica Port. 2009;40(3):116–9.

• Offering hope through the ketogenic diet [Internet]. Charlie Found. [cited 2013 Dec 24]. Available from: http://www.charliefoundation.org/offering-hope.html

• Salvatierra J, García N, Castillo N, Alcolea B, Peñas J, Gutiérrez-Solana L, et al. Dieta cetogénica. Spanish Publishers Associates; 2012.

• Vicente-Hernandez M, Garcia P;, Nagel G, Munoz F, Alamo C. Abordaje terapéutico de la epilepsia desde la perspectiva nutricional: Situación actual del tratamento dietético. Neurologia. 2007;22(8):517–25.

• Pereira E, Alves M, Sacramento T, Rocha V. Dieta cetogênica: como o uso de uma dieta pode interferir em mecanismos neuropatológicos. Rev. Ciências Médicas e Biológicas. 2010;9:78–82.

• Ramirez A, Catalan N, Guiterrez A, Meavilla S, Campistol J. Dieta cetogénica como tratamiento de la epilepsia refractaria. Neurologia. 2010;

• Eltze C, Fitzsimonns G, Sewell M, Chaffe H. Ketogenic diet in the management of epilepsy [Internet]. NHS Found. Trust. 2012 [cited 2013 Nov 28]. Available from: http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/the-ketogenic-diet-in-the-management-of-epilepsy/

• Zschocke J, Hoffman G. Vademecum metabolic: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolics; 2011.

• KetoDietCalculator [Internet]. Nutr. North Am. 2006 [cited 2013 Dec 1]. Available from: https://www.ketodietcalculator.org/ketoweb/KetoStart.aspx

• Dietary treatment guideline for the ketogenic diet in children with refractory epilepsy. University Medical Center Utrecht; 2010.

• Marcio A, Sotero de Menezes M, Schoenfeld J. Ketogenic diet in the treatment of epilepsy [Internet]. Medmerits. 2011 [cited 2013 Nov 28]. Available from: http://www.medmerits.com/index.php/article/ketogenic_diet_in_the_treatment_of_epilepsy/P6

• Charlie Foundation. Low carb and carb-free products [Internet]. 2013 [cited 2013 Dec 10]. Available from: www.charliefoundation.org/component/k2/item/download/146_c1b1d05f5a12efb253b944777638d78a.html

• El-Gharbawy AH, Boney A, Young SP, Kishnani PS. Follow-up of a child with pyruvate dehydrogenase deficiency on a less restrictive ketogenic diet. Molecular Genetics and Metabolism 102 (2011) 214–215.

• Shaw V, Lawson M. Clinical paediatric dietetics. John Wiley & Sons, Ltd. 4ª edição, 2015

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