Assistência de enfermagem na diáliseperitoneal ambulatorial e hospitalar

Jadir da Silva TrajanoAluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Isaac Rosa MarquesDocente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador.

RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO

Os avanços atuais no tratamento da Insuficiência Renal Crônica permitem maior sobrevida apacientes portadores desta doença. A enfermagem está envolvida na assistência destespacientes, bem como nas complicações decorrentes da Diálise Peritoneal. Este estudo tevecomo objetivo descrever as principais complicações que ocorrem na Diálise Peritoneal,vinculando-as com a assistência de enfermagem. Trata-se de uma revisão bibliográfica baseadana consulta à Base de Dados LILACS, usando-se expressões de pesquisa pertinentes ao tema.Resultados demonstraram que as principais complicações são: a peritonite, a infecção e ascomplicações mecânicas. Estas complicações envolvem diretamente a assistência deenfermagem e podem ser reduzidas com cuidados específicos.

Descritores: Insuficiência Renal Crônica; Diálise Renal; Diálise Peritoneal; Diálise PeritonealAmbulatorial Contínua.

Trajano JS, Marques IR. Assistência de enfermagem na diálise peritoneal ambulatorial e hospitalar. RevEnferm UNISA 2005; 6: 53-7.

Rev Enferm UNISA 2005; 6: 53-7.52

INTRODUÇÃO

Até há poucas décadas, a Insuficiência Renal Crônica (IRC)significava morte. Apesar dos investimentos em pesquisas ede considerável alteração do modo de vida do paciente, foramos variados métodos de diálise que modificaram a histórianatural desta enfermidade tendo como repercussão amelhora substancial no prognóstico da mesma. Quando adiálise tornou-se disponível, a preocupação era quase queexclusivamente sobre prolongamento da sobrevida, masatualmente as atenções têm sido centradas também naqualidade desta sobrevida(1).

Dentre as terapêuticas indicadas para prolongar asobrevida, a diálise peritoneal (DP) é considerada como ummétodo efetivo para tratar pacientes com IRC, porém aindaestá associada a um número significativo de complicações(2).Devido o tratamento requerer uma abordagemmultidisciplinar, tornou-se impossível a um só profissionaladquirir todas as informações contidas nos estudos das áreasprimárias/secundárias/terciárias e aplicá-las na assistênciaao pacientes e seus familiares(3).

A enfermagem é uma profissão em constante evoluçãoque desenvolve seus conhecimentos em termos de conceitos

e teorias. Estes apóiam sua prática e implementam umprocesso de trabalho que auxilia os profissionais na tomadade decisão, facilitando prever fatos e avaliar conseqüênciasrelacionadas ao tratamento dos pacientes(4). Isto é aplicávelao caso dos pacientes com IRC que são submetidos à DP eque requerem assistência específica.

Considerando o papel da enfermagem no contexto doatendimento multiprofissional ao paciente que realiza diáliseperitoneal, este estudo tem como objetivo descrever asprincipais complicações que ocorrem durante o tratamentodialítico, vinculando-as com as intervenções de enfermagem.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica baseada nasproduções científicas nacionais relacionadas ao tema nosúltimos 10 anos. Este recorte deu-se devido ao fato de queas atualizações científicas e tecnológicas ocorreram emgrande parte nesse período. A coleta de dados foi realizadana Base de Dados Bibliográficos LILACS, acessíveleletronicamente na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS-BIREME), empregando-se as expressões de pesquisa:“diálise”, “soluções para diálise”, “diálise extracorpórea”, “diálise

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peritoneal”, “diálise peritoneal ambulatorial contínua”, “diáliserenal”, “unidades hospitalares de diálise renal” e “diálise renal adomicilio”. Alguns materiais complementares foramlocalizados e recuperados na biblioteca local da Universidadede Santo Amaro, sem considerar um sistema de pesquisa esim a pertinência do material com o tema estudado. Nessecaso, foram consultados os principais livros-texto na área denefrologia.

Os materiais foram selecionados pelo tipo de publicação,de acordo com sua pertinência ao assunto, sendo levado emconsideração os artigos que continham informações sobre:IRC e histórico da diálise peritoneal, complicações eassistência de enfermagem na DP.

Após proceder à leitura de todos os resumos; os materiaisforam agrupados por similaridade temática e, então, foirealizada a leitura completa do material, seguida de umfichamento contendo síntese da produção e comentáriopessoal. Após o fichamento foi procedida a definição dostópicos a serem desenvolvidos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Caracterização do Material SelecionadoOs resultados da pesquisa bibliográfica na Base de Dados

LILACS incluíram 65 trabalhos, sendo a amostra constituídapor 24 destes, e sua inclusão deu-se por conveniênciaconsiderando-se a pertinência e não repetição do temadentro dos tópicos previamente selecionados.

Generalidades sobre a IRCA IRC é uma síndrome clínica caracterizada pela perda

progressiva e irreversível das funções renais. Pacientes renaiscrônicos, em sua grande maioria progridem para ainsuficiência renal terminal, condição na qual o rim não écapaz de exercer suas funções fisiológicas. Quando estequadro se instala, faz-se necessário um tratamento dialíticoou que o paciente seja incluído em um programa detransplante renal(5-10). A IRC pode ter início com vários sinaise sintomas, a princípio, ocorre uma queda progressiva dafiltração glomerular, retendo no organismo váriassubstâncias eliminadas pelos rins, principalmente oscatabólitos finais dos compostos nitrogenados, como a uréia.A retenção dessas substâncias provoca alterações nofuncionamento de todo o organismo, originando o quadroclínico da uremia, com clearance de creatinina igual ou menora 10ml/min. As manifestações clínicas são conseqüências ouestão associadas às doenças que evoluem com a redução dataxa de filtração glomerular. No início, essas manifestaçõessão mínimas e podem ser indicadas pela presença de fadiga,letargia, fraqueza geral, anorexia, náuseas e vômitos einsônia(9-11).

À medida que a função renal diminui, os produtos finaisdo metabolismo protéico (que são normalmente excretadona urina) acumulam-se no sangue. A uremia desenvolve-se eafeta de maneira adversa todos os sistemas do corpo. Quantomaior o acúmulo de produtos de degradação, mais gravesserão os sintomas. A taxa de declínio na função renal e aprogressão da insuficiência renal crônica estão relacionadas

com os distúrbios subjacentes, com a excreção urinária deproteína e com a presença da hipertensão. A doença renalcrônica tende a progredir mais rapidamente nos pacientesque excretam quantidades significativas de proteínas ou queapresentam pressão arterial elevada comparado àquelessem distúrbios(7-12).

A IRC pode passar por quatro estágios: a) Reserva renalreduzida (taxa de filtração glomerular [TGF] entre 35 a 50%do normal); b) Insuficiência renal reduzida ([TGF] entre 20 a35% do normal); c) falência renal (TGF entre 20 e25% donormal); c) doença renal terminal (TGF abaixo de 20% donormal)(8).

Causas da IRCAs duas principais causas da IRC são o Diabetes Mellitus

e a hipertensão arterial(13,14), porém alguns autores nãodeixam de acrescentar que as causas mais comuns sãotambém a glomerulonefrite crônica; a pielonefrite; aobstrução do trato urinário; as lesões hereditárias, assimcomo a doença do rim policístico; distúrbios vasculares;infecções; medicamentos ou agentes tóxicos. Os agentesambientais ou ocupacionais que foram implicados na IRCincluem chumbo, cádmio, mercúrio e cromo(12-15).

Como as duas principais causas da IRC são a hipertensãoarterial e o diabetes mellitus(13,14). O mau controle da doençaocasiona uma série de complicações agudas e crônicas,elevando a freqüência de internações, que podem ser evitadascom melhor acompanhamento e controle da doençaestimulando-se a participação mais ativa do paciente no seutratamento diário. Torna-se necessário o desenvolvimentode atividades de ensino ou práticas educativas de saúdedirigidas ao paciente e família, visando a prevenção decomplicações através do autocuidado, possibilitando melhoradaptação do paciente(16).

Dados da literatura indicam que portadores dehipertensão arterial, de Diabetes Mellitus, ou história familiarpara doença renal crônica têm maior probabilidade dedesenvolverem IRC(9).

EpidemiologiaA DRC constitui hoje em um importante problema

médico e de saúde pública. Atualmente existem no Brasil35.000 portadores de IRC, os quais são mantidos emprograma de diálise(17). A prevalência de pacientes mantidosem programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimosoito anos. Em uma década a progressão do número depacientes submetidos à diálise subiu para mais de 100%,com crescimento anual de cerca de 8%, sendo o gasto com oprograma de diálise e transplante renal no Brasil, situa-se aoredor de 1,4 bilhões de reais ao ano. A detecção precoce dadoença renal e condutas terapêuticas apropriadas para oretardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimentodos pacientes e os custos financeiros associados a DRC(9).

A incidência de DRC em hipertensos é de cerca de 156casos por milhão, em estudo de 16 anos com 332.500 homensentre 35 e 57 anos. O risco de desenvolvimento de nefropatiaé de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e 20% nos diabéticostipo 2. No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com

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hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programaHiperDia do ministério da saúde em 29 de março de 2004,a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227)casos(9).

TratamentoA terapêutica na IRC depende do estádio da doença.

Inicialmente pode ser abordada de maneira conservadora,através de terapêutica medicamentosa e dietética(18). Porém,vale ressaltar que à medida que a IRC progride, resulta emuma complexa alteração da bioquímica do meio interno que,por si só, representa condição determinante do mauaproveitamento dos nutrientes(19). Além disto, foramadicionados ao arsenal farmacêutico a eritropoetina e avitamina D, que tem sua produção prejudicada nainsuficiência renal(14).

A diálise faz-se necessária quando os medicamentos, dietae restrição hídrica se tornam insuficientes no controleadequado da homeostase orgânica(18).

Diálise PeritonealÉ a modalidade de diálise que utiliza o dialisador

peritoneal; isto é, a cavidade abdominal (CAB) com seurevestimento pela membrana peritoneal (MP), visceral eparietal. O acesso à CAB é feito por trocarte e cateteresespeciais, através dos quais infunde-se um volume (VD) desolução dialisadora peritoneal (SDP), com a qual seprocessarão as trocas difusionais e convectivas através daMP. O volume (VD) que deve ser infundido no abdome, emgeral, é de 2000 mL, por vez para os adultos, ou cerca de 20mL/kg para crianças ou adultos de baixo peso corpóreo. Emrecém nascidos, tem sido usado até 50mL/kg(20).

A diálise é um processo empregado para remoção delíquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpoquando os rins são incapazes de fazê-lo. Ela pode ser usadano tratamento do paciente com edema incurável (não-responsivo ao tratamento), coma hepático, hipercalemia,hipertensão e uremia. A necessidade da diálise pode ser agudaou crônica(12).

A Diálise Peritoneal (DP) é o método de tratamentosubstitutivo renal usado por aproximadamente 100.000pacientes em todo o mundo. Em essência, a diálise peritonealenvolve o transporte de solutos e água através de uma“membrana” que separa dois compartimentos que contémlíquidos. Estes dois compartimentos são (a) o sangue nocapilar peritoneal, o qual na insuficiência renal contémexcesso de uréia, creatinina, potássio e outros, e (b) a soluçãode diálise na cavidade peritoneal, a qual tipicamente contémsódio, cloreto e lactato e é convertida em hiperosmolar pelainclusão de uma concentração alta de glicose. A membranaperitoneal que age como um “dialisador” é na verdade umamembrana semipermeável, heterogênea, contendomúltiplos e diferentes poros, com uma fisiologia e umaanatomia relativamente complexa(21).

A experiência inicial no tratamento da uremia pela DPocorreu em 1923 com a instilação na cavidade peritoneal deuma solução salina para manejo de um paciente com IRA.Inicialmente a DP foi chamada de “Diálise Peritoneal

Equilibrada”, denominação modificada em 1978 para “DiálisePeritoneal Ambulatorial Contínua” (DPAC ou CAPD).Atualmente, a DPAC é considerada um método dialíticoequivalente à hemodiálise, além de apresentar alternativade tratamento(22).

Modalidades Intermitentes da Diálise PeritonealDiálise Peritoneal Ambulatórial Diária (DPAD)O Tratamento é dado com trocas freqüentes durante o

dia a cada 3 ou 4 horas. Antes de dormir, o dialisato é drenadopara evitar o longo tempo de permanência da noite. Éindicada para pacientes com dificuldade de ultrafiltração poralta permeabilidade determinada pelo PET (do inglêsPeritoneal Equilibrium Test)(22).

Diálise Peritoneal Intermitente (DPI)O tratamento é dado durante cerca de 24 horas, em

ambiente hospitalar, com trocas a cada 1-2 horas, duas vezespor semana (40 a 60 litros). No período entre as diálises, ficao abdômen seco. Indicada para paciente com altapermeabilidade de membrana e função renal residualsignificativa(21,22).

Diálise Peritoneal Noturna (DPN)Esta diálise é realizada através de uma cicladora enquanto

o paciente dorme, em um período entre 08 e 12 horas.Durante o dia o abdômen fica vazio. Para pacientes comárea de superfície corporal alta e sem função renal residual,pode ser necessária uma ou duas trocas durante o dia(22).

Modalidades Contínuas da Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC ouCAPD)

Nesta modalidade são feitas três trocas durante o dia euma antes de deitar, feitas manualmente. O volume e aconcentração de glicose são definidos pelas necessidadesespecificas de cada paciente. Adequada para a maior partedos pacientes em diálise(21,22). Aliás essa modalidade tem sidoaltamente eficiente para o controle de casos de insuficiênciacardíaca congestiva (ICC) rebelde a digitálicos e diuréticos(22).

Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)As trocas feitas pela cicladora durante a noite se seguem

de um longo ciclo durante o dia. Bom método para pacientesque necessitam estar em cicladora, mas não tem comorealizar trocas durante o dia(21,22).

Outras modalidadesRecentemente foi desenvolvido um mecanismo

automático para realização de uma troca extra no meio danoite. Também iniciou o uso de trocas extras durante o diacom auxílio da mesma máquina que realiza trocas noturnas,sempre visando alcançar maior depuração e ultrafiltração.Uma outra opção de tratamento para grupos especiais é ouso de um volume grande (tidal volume) com o auxilio decicladora(22). Nos últimos 30 anos, um crescente número depacientes com IRC tem sobrevivido graças à utilização regular

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dessas modalidades dialíticas. Desde que a diálise corrigeapenas alguns dos distúrbios metabólicos da uremia, estespacientes, a longo prazo, freqüentemente evoluem comdiversas complicações clínicas(23).

Complicações da Diálise PeritonealA principal complicação da DPAC é a

peritonite(10,13,15,22,24,25) e não menos importante está ainfecção relacionada ao catéter de diálise peritoneal(26,27).Porém, a peritonite foi mais comum quando não se utilizouo sistema descartável, confirmando então que o grandenúmero de peritonites é decorrente da manipulação duranteas trocas das bolsas(13). Em contrapartida, Moreira(27)

descarta a peritonite como principal complicação comadvento do equipo descartável, relatando somente a infecçãodo orifício de saída (IOS) tanto para DPAC como para DPI.

Outras complicações mecânicas foram tambémrelacionadas com grande freqüência durante esta pesquisa,sendo as principais delas extravasamentos ao redor docateter, sangramento, dor e demora na drenagem(2,28).

Uma complicação da DPAC importante, queocasionalmente foi citada nas literaturas, é a prevalência daDoença Óssea Adinâmica (DOA). A DOA tem sido detectadaem alta porcentagem de pacientes, podendo chegar a 61%dos pacientes durante esta modalidade dialítica(29).

Trabalhos realizados mostraram também grandespreocupações em relação aos problemas emocionaisassociados à necessidade de dialisar e tem sido alvo depsicólogos e psiquiatras desde o início dessa terapêutica. Asreações de pacientes à uma vida dependente de máquinas,aos fatores de ajustamento ao tratamento, às repercussõesda doença e do tratamento, à imagem corporal bem comoas reações da família e da equipe médica são aspectos deinteresse nesta área(1,30).

Assistência de EnfermagemA DP contínua a ganhar adeptos no tratamento dos

pacientes em estágio final de IRC(2). A assistência deenfermagem a estes pacientes críticos submetidos atratamento dialitico na unidade de terapia intensiva (UTI),exige dos profissionais conhecimentos teórico-práticoespecíficos que o capacitem a atender os pacientes comsegurança, prevenindo dessa forma, a incidência de ocorrênciaiatrogênicas, de conseqüências indesejáveis no decorrer dotratamento(31).

Para Lima(31), nas últimas décadas, pôde-se observar umgrande desenvolvimento dos métodos dialíticos, melhorandoassim a qualidade da assistência prestada aos pacientes.Contudo, acredita-se que esta eficiência não dependeunicamente da indicação do método em si, mas relaciona-seà disponibilidade dos recursos estruturais da unidade,adequação de materiais e equipamentos para realização doprocedimento, a quantidade e qualidade do pessoal deenfermagem, bem como, a capacitação técnico-científicadestes profissionais para participar desse procedimento.

O uso do processo de enfermagem como métodocientífico na execução das ações de enfermeiro éimprescindível para se atingir a autonomia profissional. A

enfermagem brasileira tem, não só a preocupação, mastambém a prática de desenvolvimento da metodologia daassistência em muitos centros do país(4).

Guimarães apud Soares(4) implementou o marcoconceitual e um processo de enfermagem fundamentadosna teoria de Orem para assistir a pacientes com insuficiênciarenal em diálise peritoneal e também concluiu a adequaçãodeste marco conceitual e do processo de enfermagem paraesses pacientes com doença crônica em tratamentoambulatorial.

As bases para a assistência de enfermagem relativas/relacionada às potenciais complicações atadas na literaturaenfocam os seguintes tópicos:

Bases da Assistência de Enfermagem na DP

Cuidados com os cateteres peritoneaisO local de saída e as incisões relacionadas devem ser

cuidados à semelhança do que se faz com outras feridascirúrgicas recentes. Logo nos primeiros dias após a inserção,o local de saída deve ser coberto com gaze e o curativo trocadosempre que for observadas manchas de exsudato ou sangue.Curativos oclusivos, impermeáveis ao ar, bem comopomadas, nunca devem ser usados. Os curativos devemimobilizar o cateter contra a pele(8).

O paciente deve ser instruído a evitar movimentos docateter no local de saída tanto quanto possível, porque osmovimentos nesta região retardam a cicatrização e podemlevar a infecção. Quando o paciente iniciar o autocuidadopara o cateter; as trocas de curativos podem ser feitas menosfreqüentemente. Após algumas semanas, o local de saída docateter pode ser deixado aberto ao ar não protegido, mas épreferível, geralmente, cobrí-lo com uma gaze paraminimizar irritação. O treinamento dos pacientes para queos mesmos observem seus cateteres regularmente parasinais de infecção do local de saída e do túnel, é importante.Banhos em chuveiros são permitidos poucas semanas apósa inserção do cateter, se o local estiver bem cicatrizado, poremdeve ser enxugado cuidadosamente após o banho.Tipicamente não se permite natação para os pacientes, pois,o risco de infecção aumenta com a contagem bacteriana daágua.

Cuidado quanto ao preparo do ambienteCuidado hospitalarA assistência de enfermagem na diálise peritoneal

hospitalar abrange controles, cuidados e observações antes,durante e após a DP.

Cuidados pré-diáliseAo cliente que fará DP pela primeira vez deve-se preparar

a unidade fechando janelas e portas para evitar corrente dear; orientar todas as pessoas presentes no recinto a usarmascara, inclusive o paciente; preparar o material; prepararpsicologicamente o paciente; possibilitar o esvaziamento dabexiga e medir a diurese; verificar o peso do paciente;executar a tricotomia da região abdominal e antissepsia daárea; controlar os sinais vitais; coletar material e encaminhá-lo a exames de laboratório; posicionar o paciente em decúbito

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dorsal horizontal; auxiliar na colocação do cateter einstalação da diálise; preparar os banhos dialisantes (tipo desolução, medicamentos acrescentados e volume) conformeprescrição médica.

Cuidados durante a diáliseAnotar rigorosamente na ficha de controle de balanço

de DP, em cada banho, o inicio e término da infusão, tempode permanência na cavidade peritoneal, o volume infundidoe drenado, cor e aspecto do líquido drenado (a coloraçãocaracterística é amarelo-palha); controlar rigorosamente,durante cada banho, os sinais vitais, diurese, posicionamentocorreto do cateter de diálise; observar e comunicar sinais dedor, hemorragia, hipotensão arterial, edema, dificuldade dedrenagem e infusão e dificuldade respiratória; assegurar umambiente tranqüilo, informal e descontraído; prestarcuidados de higiene e conforto ao paciente; estimular aaceitação alimentar.

Cuidados pós-diáliseObservar e anotar as condições do paciente; trocar

curativo, remover ou fixar o cateter (heparinização paraprevenir obstrução) ou colocar prótese; verificar o peso dopaciente; controlar os sinais vitais; controlar rigorosamentea diurese; realizar o fechamento da ficha de controle de DP(7,8).

Cuidado domiciliarQuando é feito o encaminhamento para cuidado

domiciliar, o enfermeiro de cuidado domiciliar avalia oambiente da casa e sugere as modificações necessárias paraacomodar o equipamento e as instalações exigidas pararealizar efetivamente a CAPD. Além disso, o enfermeiroavalia a compreensão da CAPD pelo paciente e pela família,bem como o uso da técnica segura na realização da CAPD(12).As condições de educação, higiene e moradia devem seravaliadas por equipe multidisciplinar e serão determinantesno sucesso do tratamento. O respeito ao estilo de vida dopaciente e familiar, bem como condições de alcançaradequação dialítica, fazem parte da decisão de se tratar umpaciente com DP(22).

A teoria do auto-cuidado de Orem e o modelo conceitualde Horta, apesar de serem distintos, necessidades humanasbásicas e autocuidado, respectivamente, objetivam levar opaciente a se autocuidar. Este binômio é extremamentepertinente aos pacientes com doenças crônicas, que precisamtratamentos contínuos, mas que necessitam superar essadependência necessária e almejar uma qualidade de vidapessoal, social e porque não dizer, profissional(4).

A teoria de Orem tem como objetivo: promover oatendimento às necessidades do ser humano através dodesenvolvimento do autocuidado, entendido como práticade atividades que o indivíduo inicia e realiza em seu própriofavor na manutenção da vida, saúde e bem-estar, tendo comofoco principal o homem como ser responsável por si mesmoe pelos seus dependentes e participante ativo da assistênciaá saúde(4).

O modelo conceitual de Horta objetiva assistir o serhumano no atendimento de suas necessidades básicas, torná-lo independente dessa assistência, quando possível, pelo

ensino do autocuidado, recuperar, manter e promover asaúde em colaboração com outros profissionais, tendo comofoco principal o ser humano como parte integrante douniverso dinâmico e, portanto sujeito às leis que o regem,no tempo e no espaço, dando e recebendo energia nessainteração(4).

CONCLUSÕES

Atualmente a DPAC é considerada um método dialíticoequivalente à hemodiálise, além de apresentar alternativade tratamento. Porém , ainda esta associada a diversascomplicações que podem ocorrer com o tratamento.

Complicações infecciosas como peritonites, as infecçõesrelacionadas aos cateteres e complicações mecânicas comoextravasamentos ao redor do cateter, sangramento, dor edemora na drenagem foram bem evidenciadas como alvode preocupação dos profissionais de saúde envolvidos nestaterapia. Alguns trabalhos também enfatizaram os problemasemocionais associados à necessidade de dialisar, deajustamento ao tratamento e as repercussões das doençapara o paciente e sua família.

Prevenir as complicações infecciosas que ocorrem aorealizar o tratamento dialítico é ainda um desafio para oenfermeiro, pois sua atuação não se restringe aos cuidadosdiretos ao paciente, como também é responsável pelotreinamento e conscientização deste quanto o autocuidado.

Neste trabalho constatou-se que o enfermeiro exerceum papel indispensável na assistência humanizada e deforma sistemática ao paciente em tratamento dialítico, natentativa de minimizar os riscos existentes e contribuirtambém com o trabalho da equipe multiprofissional.Podendo assim, oferecer uma melhor qualidade de sobrevidado paciente renal crônico e vincular sua família ao tratamentodomiciliar no que diz respeito à orientação e treinamentopara facilitar a adequação durante o tratamento.

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