diagnóstico e prevenção da lra na criança

IPNA TEACHING COURSE: HANDS ON ACUTE KIDNEY INJURY IN CHILDREN

Diagnóstico e prevenção da LRA na criança

Liliana Rocha

Unidade de Nefrologia Pediátrica,

Centro Materno-Infantil do Norte, Porto

24/09/2021

Declaro a ausência de potenciais conflitos de interesses na realização da presente apresentação, na preparação e presença neste curso educativo IPNA.

Lesão renal aguda (LRA)Acute kidney injury –(AKI)

Diagnóstico e prevenção de LRA na criança

A lesão renal aguda tem vindo a aumentar de incidência

Verdadeira incidência desconhecida

- Adquirida na comunidade menos conhecida

- Sub-reportada nos países em vias de desenvolvimento (áreas rurais )

Associada a aumento da morbilidade e mortalidade

Elevados custos

Risco de doença renal crónica

DefiniçãoLesão renal aguda

Conceito prévio: Insuficiência renal aguda- Perda súbita de função renal → incapacidade em excretar produtos de degradação e manter equilíbrio hidro-eletrolítico(tardio; não incluía formas mais ligeiras)

Lesão renal agudaLargo espetro de alterações agudas na função renal, incluindo desde alterações pequenas e subtis até necessidade de terapêutica substitutiva de função renal

Lesão renal aguda→ comum em doentes pediátricos hospitalizados (++ Cuidados Intensivos)Agrava o prognóstico e prolonga o tempo de internamentoPossibilidade de sequelas a longo prazo


DiagnósticoLesão renal aguda

Múltiplas definições- Dificuldades em estabelecer prevalência, estudar e comparar diferentes populações- Impossibilidade de estabelecer prognóstico- Dificuldades em estabelecer planos de intervenção

2004:1º consenso InternacionalAcute Dialysis Quality Initiative


Diagnóstico

2007pRIFLE (pediatric modified RIFLE)


Diagnóstico

2007AKIN (Acute Kidney Injury Network)


Diagnóstico

2012KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)


Diagnóstico

Importância das definições para diagnóstico de LRA (pRIFLE, AKIN, KDIGO)

- Presença de LRA → agrava prognóstico (renal e vital) do doente e prolonga estadia no Hospital

- Possibilidade de sequelas

Diagnóstico (atempado) de AKI → prevenção da progressão da lesão

Melhorar o prognóstico ! Salvar vidas!


Diagnóstico


DiagnósticoImportância da definição e estadiamento

Diagnóstico de LRA (qualquer grau), definido por qualquer uma das 3 classificações

Aumento do tempo de hospitalização


Sutherland et al; CJASN, 2015

DiagnósticoImportância da definição e estadiamento

Em doentes críticos→ aumento da mortalidade com a gravidade/estadio


Sutherland et al; CJASN, 2015

DiagnósticoLimitações

- Diferenças nas classificações


Estudo observacional; n = 14795 (2006 a 2010)

DiagnósticoLimitações

- Diferenças nas classificações


Diagnóstico

Limitações

- Creatinina– marcador tardio (elevação diferida e já com disfunção)- Influenciado por vários fatores (idade, composição corporal, estado nutricional, massa muscular, estado de hidratação…)- Valor base nas crianças muito baixo→ LRA com alterações muito ligeiras- Valor base muitas vezes desconhecido

- Diurese- LRA pode ser não oligúrica- Quantificação pode ser difícil nas crianças pequenas


Diagnóstico

Outros marcadores de lesão renal aguda

Marcador ideal:

- Refletir lesão renal (e não défice de função)

- Elevação precoce

- Independente de outros fatores

- Fácil de obter (colheita não invasiva) e quantificar

- Quantificação relacionada com gravidade da lesão

- Custos baixos


DiagnósticoOutros marcadores de lesão renal aguda

Cistatina C

- sintetizada por todas as células nucleadas a uma taxa constante

- baixo peso molecular, filtrada na totalidade pelo glomérulo; não é secretada nem

reabsorvida; catabolizada pelas células tubulares (praticamente não aparece na urina)


- curta semivida

- pouco afetada pela massa muscular, idade, género (excluindo o período neonatal)

- afetada por: estados inflamatórios, doenças neoplásicas, doença tiroideia,

tratamento com corticosteroides

Diagnóstico

Outros marcadores de lesão renal aguda

Cistatina C

- quantificação sérica

- reflete melhor a TFG

- associada a elevação de

Marcadores urinários de LRA

Diagnóstico de LRA por cistatina C vs Creatinina

Não melhora o prognóstico clínico !!


Uchida et al; 2002

Lameire et al; Pediatr Nephrol (2017) 32: 1301-1314


• Marcadores inflamatórios

1. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

- Expressa em neutrófilos, hepatócitos e células tubulares renais

- Aumentada em situações de infeção grave, neoplasia, lesão tubular renal (isquemia e

nefrotoxicidade)


- Elevação urinária precoce (horas)

após lesão, em doentes com LRA

- Boa relação com gravidade de LRA

Lagos-Arevalo et al; 2015


• Marcadores inflamatórios

2. Interleucina 18 (IL-18)

- Citocina pró-inflamatória

- Aumentada em estados inflamatórios e na

isquemia (cardíaca, cerebral, renal)

- Elevação urinária precoce após isquemia

em doentes com LRA

- Também aumentada noutras situações (sepsis)


Washburn et al; 2008


• Biomarcadores de lesão celular

1. Kidney injury molecule-1 (KIM-1)

- Glicoproteina de membrana das células renais

- Aumentada na isquemia e LRA nefrotóxica

- Elevação urinária precoce após isquemia ou LRA nefrotóxica em doentes com LRA, com

boa correlação

- Também aumentada noutras doenças renais



• Biomarcadores de lesão celular

2. Liver-type fatty acid-binding protein (LFABP)

- Expressa nas células do tubulo proximal

- Elevação urinária precoce em doentes com LRA nefrotóxica ou isquémica

- Correlaciona-se com o prognóstico (morte, necessidade de terapêutica substitutiva

de função renal)


Diagnóstico→ Prevenção


Identificar precocemente crianças

com risco/lesão renal aguda

Vigilância seriada da creatinina e

diurese→ diagnóstico/

estadiamento de LRA

Intervenção precoce para evitar

instalação/progressão da lesão

0by25 Initiative; Mehta et al; Lancet 2015

Prevenção


• Não há tratamento específico

• Reversibilidade

• Agrava o prognóstico (morbilidade e mortalidade)

• Elevados custos/falta de recursos em alguns países

• Sequelas a longo prazo

Porque é tão importante a prevenção da lesão renal aguda?

Prevenção

• Avaliação do status de fluidos (desidratação/volémia/sobrecarga hidrica)

peso perfusão capilar

diurese mucosas

pressão arterial estudo analítico sérico

urina

Excreção fraccionada de sódio→ LRA pré-renal (reversibilidade)


Prevenção

Objetivo: estabelecer euvolémia

1. Desidratação/hipovolémia

hidratação oral (importância acrescida em zonas com pouco acesso a

cuidados de saúde)

fluidoterapia endovenosa (cristalóides)

vasopressores (doente crítico, em UCI)


Prevenção

2. Sobrecarga hídrica

Mau prognóstico no doente crítico

restrição hídrica

diuréticos (única recomendação)

3. Evitar fármacos/Drogas nefrotóxicas


Prevenção

4. Controlo da glicemia

hiperglicemia →maior incidência de LRA

→ necessidade de terapêutica substitutiva de função

renal

insulina


Prevenção

5. Assegurar estado nutricional

Via parentérica/entérica precoce

Aporte de energia 20-30% acima das necessidades basais

Hiperproteica (catabolismo)

Eletrólitos (de acordo com monitorização clínica)


Diagnóstico→ Prevenção


Prevenção

Medidas populacionais

Estudo das causas mais frequentes regionalmente

→ adaptar informação

→ planos locais e regionais de prevenção e intervenção

Difundir e aplicar critérios «universais» de diagnóstico

Formação para reconhecimento de risco, diagnóstico precoce e prevenção, a nível dos meios

de saúde periféricos

Investimento na saúde pública e sistemas de saúde

Estabelecer planos de atuação para os diferentes níveis dos serviços da saúde

Tentar diminuir os efeitos da discriminação no acesso aos cuidados de saúde (crianças e

mulheres)


Prevenção

Medidas populacionais

Melhoria dos acessos aos cuidados de saúde

Melhorar as condições higieno-sanitárias

Erradicação/melhoria no tratamento de doenças infecciosas

Veicular informação sobre nefrotoxicidade (incluindo fármacos, medicina tradicional, tóxicos

industriais)


IPNA TEACHING COURSE: HANDS ON ACUTE KIDNEY INJURY IN CHILDREN

Muito obrigada!!

diagnóstico e prevenção da lra na criança

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