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IPNA TEACHING COURSE: HANDS ON ACUTE KIDNEY INJURY IN CHILDREN
Diagnóstico e prevenção da LRA na criança
Liliana Rocha
Unidade de Nefrologia Pediátrica,
Centro Materno-Infantil do Norte, Porto
24/09/2021
Declaro a ausência de potenciais conflitos de interesses na realização da presente apresentação, na preparação e presença neste curso educativo IPNA.
Lesão renal aguda (LRA)Acute kidney injury –(AKI)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
A lesão renal aguda tem vindo a aumentar de incidência
Verdadeira incidência desconhecida
- Adquirida na comunidade menos conhecida
- Sub-reportada nos países em vias de desenvolvimento (áreas rurais )
Associada a aumento da morbilidade e mortalidade
Elevados custos
Risco de doença renal crónica
DefiniçãoLesão renal aguda
Conceito prévio: Insuficiência renal aguda- Perda súbita de função renal → incapacidade em excretar produtos de degradação e manter equilíbrio hidro-eletrolítico(tardio; não incluía formas mais ligeiras)
Lesão renal agudaLargo espetro de alterações agudas na função renal, incluindo desde alterações pequenas e subtis até necessidade de terapêutica substitutiva de função renal
Lesão renal aguda→ comum em doentes pediátricos hospitalizados (++ Cuidados Intensivos)Agrava o prognóstico e prolonga o tempo de internamentoPossibilidade de sequelas a longo prazo
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
DiagnósticoLesão renal aguda
Múltiplas definições- Dificuldades em estabelecer prevalência, estudar e comparar diferentes populações- Impossibilidade de estabelecer prognóstico- Dificuldades em estabelecer planos de intervenção
2004:1º consenso InternacionalAcute Dialysis Quality Initiative
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
2007pRIFLE (pediatric modified RIFLE)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
2007AKIN (Acute Kidney Injury Network)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
2012KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
Importância das definições para diagnóstico de LRA (pRIFLE, AKIN, KDIGO)
- Presença de LRA → agrava prognóstico (renal e vital) do doente e prolonga estadia no Hospital
- Possibilidade de sequelas
Diagnóstico (atempado) de AKI → prevenção da progressão da lesão
Melhorar o prognóstico ! Salvar vidas!
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
DiagnósticoImportância da definição e estadiamento
Diagnóstico de LRA (qualquer grau), definido por qualquer uma das 3 classificações
Aumento do tempo de hospitalização
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Sutherland et al; CJASN, 2015
DiagnósticoImportância da definição e estadiamento
Em doentes críticos→ aumento da mortalidade com a gravidade/estadio
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Sutherland et al; CJASN, 2015
DiagnósticoLimitações
- Diferenças nas classificações
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Estudo observacional; n = 14795 (2006 a 2010)
DiagnósticoLimitações
- Diferenças nas classificações
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
Limitações
- Creatinina– marcador tardio (elevação diferida e já com disfunção)- Influenciado por vários fatores (idade, composição corporal, estado nutricional, massa muscular, estado de hidratação…)- Valor base nas crianças muito baixo→ LRA com alterações muito ligeiras- Valor base muitas vezes desconhecido
- Diurese- LRA pode ser não oligúrica- Quantificação pode ser difícil nas crianças pequenas
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico
Outros marcadores de lesão renal aguda
Marcador ideal:
- Refletir lesão renal (e não défice de função)
- Elevação precoce
- Independente de outros fatores
- Fácil de obter (colheita não invasiva) e quantificar
- Quantificação relacionada com gravidade da lesão
- Custos baixos
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
DiagnósticoOutros marcadores de lesão renal aguda
Cistatina C
- sintetizada por todas as células nucleadas a uma taxa constante
- baixo peso molecular, filtrada na totalidade pelo glomérulo; não é secretada nem
reabsorvida; catabolizada pelas células tubulares (praticamente não aparece na urina)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
- curta semivida
- pouco afetada pela massa muscular, idade, género (excluindo o período neonatal)
- afetada por: estados inflamatórios, doenças neoplásicas, doença tiroideia,
tratamento com corticosteroides
Diagnóstico
Outros marcadores de lesão renal aguda
Cistatina C
- quantificação sérica
- reflete melhor a TFG
- associada a elevação de
Marcadores urinários de LRA
Diagnóstico de LRA por cistatina C vs Creatinina
Não melhora o prognóstico clínico !!
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Uchida et al; 2002
Lameire et al; Pediatr Nephrol (2017) 32: 1301-1314
DiagnósticoOutros marcadores de lesão renal aguda
• Marcadores inflamatórios
1. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
- Expressa em neutrófilos, hepatócitos e células tubulares renais
- Aumentada em situações de infeção grave, neoplasia, lesão tubular renal (isquemia e
nefrotoxicidade)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
- Elevação urinária precoce (horas)
após lesão, em doentes com LRA
- Boa relação com gravidade de LRA
Lagos-Arevalo et al; 2015
DiagnósticoOutros marcadores de lesão renal aguda
• Marcadores inflamatórios
2. Interleucina 18 (IL-18)
- Citocina pró-inflamatória
- Aumentada em estados inflamatórios e na
isquemia (cardíaca, cerebral, renal)
- Elevação urinária precoce após isquemia
em doentes com LRA
- Também aumentada noutras situações (sepsis)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Washburn et al; 2008
DiagnósticoOutros marcadores de lesão renal aguda
• Biomarcadores de lesão celular
1. Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
- Glicoproteina de membrana das células renais
- Aumentada na isquemia e LRA nefrotóxica
- Elevação urinária precoce após isquemia ou LRA nefrotóxica em doentes com LRA, com
boa correlação
- Também aumentada noutras doenças renais
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
DiagnósticoOutros marcadores de lesão renal aguda
• Biomarcadores de lesão celular
2. Liver-type fatty acid-binding protein (LFABP)
- Expressa nas células do tubulo proximal
- Elevação urinária precoce em doentes com LRA nefrotóxica ou isquémica
- Correlaciona-se com o prognóstico (morte, necessidade de terapêutica substitutiva
de função renal)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico→ Prevenção
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Identificar precocemente crianças
com risco/lesão renal aguda
Vigilância seriada da creatinina e
diurese→ diagnóstico/
estadiamento de LRA
Intervenção precoce para evitar
instalação/progressão da lesão
0by25 Initiative; Mehta et al; Lancet 2015
Prevenção
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
• Não há tratamento específico
• Reversibilidade
• Agrava o prognóstico (morbilidade e mortalidade)
• Elevados custos/falta de recursos em alguns países
• Sequelas a longo prazo
Porque é tão importante a prevenção da lesão renal aguda?
Prevenção
• Avaliação do status de fluidos (desidratação/volémia/sobrecarga hidrica)
peso perfusão capilar
diurese mucosas
pressão arterial estudo analítico sérico
urina
Excreção fraccionada de sódio→ LRA pré-renal (reversibilidade)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Prevenção
Objetivo: estabelecer euvolémia
1. Desidratação/hipovolémia
hidratação oral (importância acrescida em zonas com pouco acesso a
cuidados de saúde)
fluidoterapia endovenosa (cristalóides)
vasopressores (doente crítico, em UCI)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Prevenção
2. Sobrecarga hídrica
Mau prognóstico no doente crítico
restrição hídrica
diuréticos (única recomendação)
3. Evitar fármacos/Drogas nefrotóxicas
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Prevenção
4. Controlo da glicemia
hiperglicemia →maior incidência de LRA
→ necessidade de terapêutica substitutiva de função
renal
insulina
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Prevenção
5. Assegurar estado nutricional
Via parentérica/entérica precoce
Aporte de energia 20-30% acima das necessidades basais
Hiperproteica (catabolismo)
Eletrólitos (de acordo com monitorização clínica)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Diagnóstico→ Prevenção
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Prevenção
Medidas populacionais
Estudo das causas mais frequentes regionalmente
→ adaptar informação
→ planos locais e regionais de prevenção e intervenção
Difundir e aplicar critérios «universais» de diagnóstico
Formação para reconhecimento de risco, diagnóstico precoce e prevenção, a nível dos meios
de saúde periféricos
Investimento na saúde pública e sistemas de saúde
Estabelecer planos de atuação para os diferentes níveis dos serviços da saúde
Tentar diminuir os efeitos da discriminação no acesso aos cuidados de saúde (crianças e
mulheres)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
Prevenção
Medidas populacionais
Melhoria dos acessos aos cuidados de saúde
Melhorar as condições higieno-sanitárias
Erradicação/melhoria no tratamento de doenças infecciosas
Veicular informação sobre nefrotoxicidade (incluindo fármacos, medicina tradicional, tóxicos
industriais)
Diagnóstico e prevenção de LRA na criança
IPNA TEACHING COURSE: HANDS ON ACUTE KIDNEY INJURY IN CHILDREN
Muito obrigada!!