diagnóstico e indicação cirúrgica. hospital federal cardoso fontes abdome agudo: diagnóstico e...

Abdome Agudo:Diagnóstico e Indicação Cirúrgica

Hospital Federal Cardoso Fontes

Abdome Agudo:Diagnóstico e Indicação Cirúrgica

Dra. Julia P. de Carvalho

Rotina:Dr. Antônio Marcílio

Dr. Ênio PortoDr. Edson Iglesias

Dr. Carlos Fernando SaraivaDr. Vitorino Maia

Dr. Rodrigo AlmeidaDr. Raphael Iglesias

Dra. Ana Carolina AssafDra. Patrícia Valentim

Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2011

Dor abdominal é uma das queixas mais freqüentes nos serviços de atendimento de urgência

Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade

Abdome Agudo - Importância

A. L., 18 anos, sem comorbidades, admitida na emergência do HFCF com quadro de dor abdominal difusa, tipo cólica, intensidade moderada com 5 dias de evolução. Não tinha náuseas, vômitos ou diarréia associados.

Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal

O caso foi passado a cirurgia cerca de 8h após a admissão. Nesse momento a dor havia se concentrado em FID e a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal.

Abome Agudo – Caso Clínico

Leucograma mostrava PCR elevado e Leucocitose de aproximadamente 24.000

Rotina radiológica de abdome agudo mostrou pequeno pneumoperitônio

Submetida a laparoscopia, foi evidenciado quadro de apendicite; apêndice muito friável com quantidade moderada de pus na cavidade.

Submetida a apendicectomia videolaparoscopica e lavagem da cavidade sem intercorrências


Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico.

Alimentada no 2º PO, evoluiu com náuseas e vômitos no 3º PO. Resultado da cultura do abscesso peritoneal, colhida durante o ato cirúrgico, foi fechado neste dia e mostrou E. coli resistente a Ciprofloxacino

O Ciprofloxacino foi então substituído por Ceftazidima. Leucocitose e PCR mantiveram-se em queda até o 5º PO Leucocitose estacionou ao redor de 13.000 leucócitos e

assim como a PCR em 25. Picos febris de febre baixa (37,8ºC) no 5°PO. Foi submetida a TC de abdome no 6°PO; visualizadas

várias coleções intra-abdominais.


Mantinha até então, desde a cirurgia, exame abdominal normal, boa diurese, e eliminação de gases e fezes desde o 1º PO. Discreta drenagem de secreção pela ferida umbilical.

Foi então submetida a nova Laparoscopia no 8º PO; encontrados 2 abscessos, um residual na topografia do apêndice e outro subfrênico.

Realizada coleta de material para cultura, drenagem e exaustiva lavagem de cavidade

Cultura mostrou crescimento de E. coli com o mesmo perfil de sensibilidade da anterior.

Evoluiu bem após o segundo procedimento cirúrgico e teve alta após completar 7 dias de antibiótico (9º PO da primeira cirurgia)

Abdome Agudo – Caso Clínico

Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...)

Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento)

Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer)

Intervenções cirúrgicas prévias Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia,

CPRE,...) Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticóides,

imunossupressores, analgésicos) Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento

Abdome Agudo – Anamnese

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 – 427

Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica

Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente?

aumentada ou reduzida?) Percussão abdominal Palpação abdominal

Defesa abdominal Descompressão Dolorosa Sinal do Iliopsoas positivo Sinal do Obturador positivo

Toque retal e vaginal

Abdome Agudo – Exame Físico


Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Hemograma (leucocitose/desvio) Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina Amilase/Lipase Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase

Alcalina EAS Beta-HCG PCR/VHS CK, CK-MB, Troponinas,CPK Gasometria

Abdome Agudo - Laboratório



Radiografia

Abdome Agudo - Imagem

(1) Pneumoperitônio

(1) Retirado de http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3

1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml1Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2

http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3







Radiografia


(2) Imagem da moeda empilhada

(2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php(3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm

(3) Dilatação difusa do cólon

http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php

Radiografia


(4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html(5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2

(4) Vólvulo de Sigmóide

(5) Níveis Hidroaéreos

http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html

Ultra-sonografia


(1) Apendicite Aguda

(1) Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55(2) Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113(3) Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª

edição, 2005, paginas1381 - 1395

(2) Apendicite Aguda

Apêndice alargado, não compressível, com diâmetro externo > 6mm, falha de continuidade da submucosa, apendicolito3

http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55

http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

Ultra-sonografia


(3) Retirado de http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php4 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pags. 1609-1610

(3) Colecistite

Parede da vesícula > 4mm, líquido ao redor da vesícula, sinal de Murphy ultra-sonográfico4

http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php

http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php

Tomografia Computadorizada


(1)Apendicite Aguda

Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113



(1) Pancreatite Aguda

(2) Níveis Hidroaéreos

Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62



(3) Pneumatose Intestinal(4) Cálculo Ureteral




(5) Diverticulite com Perfuração

(6) Diverticulite


Apendicite Aguda Patologias Ginecológicas (prenhez tubária,

cisto ovariano roto, abscesso tubo-ovariano,...)

Colecistite Aguda Diverticulite Pancreatite Obstrução: tumores, vólvulo, bridas,

intussuscepção Úlcera perfurada

Abdome Agudo – Diagnóstico Diferencial



Sinais inquestionáveis de peritonite Dor abdominal grave e progressiva Dor abdominal e sinais de sepse

inexplicáveis por qualquer outro meio Dor abdominal e sinal radiológico

perfuração gastrointestinal Suspeita de isquemia intestinal

Abdome Agudo – Quando Operar



Na dúvida: Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em

algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem) Considerar abordagem laparoscópica

Lembretes: Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos,

história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação

Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico

Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata

Abdome Agudo – Quando Operar



Acesso venoso/ Reposição Hídrica e de eletrólitos

SNG Analgesia Cateter de Foley (débito urinário de

0,5ml/kg/h) PAS> 100 mmHg e Pulso<100 bpm Intervenção cirúrgica preferencialmente

com o paciente hemodinamicamente estável

Abdome Agudo – Pré-operatório



Anestesia Geral Laparoscopia ou laparotomia? Contra indicações da laparoscopia:

Múltiplas laparotomias anteriores Instabilidade hemodinânica Distensão abdominal de vulto

Abdome Agudo – Operação


Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236

Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285

Isquemia Visceral Aguda Dor Abdominal na Gestante Pacientes em UTI Pacientes Imunossuprimidos/SIDA

Abdome Agudo – Casos Especiais


IAM Pericardite Aguda Pneumonia Infarto Pulmonar Gastrenterite Cetoacidose diabética Hepatite aguda Porfiria aguda Hematoma dos músculos retos

Abdome Agudo – Dor abdominal não cirúrgica

Pielonefrite Salpingite Crise falcêmica Adenite

mesentérica Colite

Pseudomembranosa

Porfiria aguda Cólica renal

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 -1239


Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427 Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por

que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236

Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285

http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3 http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2 http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55 http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113 Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

Referências Bibliográficas








http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2









"Que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de muito trabalho."

Clarice Lispector

diagnóstico e indicação cirúrgica. hospital federal cardoso fontes abdome agudo: diagnóstico e...

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