HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXADISCIPLINA DE CLÍNICA CIRÚRGICA

PROF. DR. JAMES SKINOVSKI E DR. MARCOS SIGWALT

Alexandre Casco Pietsch

Éder R. L. Sanches

Gustavo Wolff

João Henrique Pereira

Pedro A. P. Pereira

Diagnóstico

HEMORRAGIA MACIÇA EM CURSO:

• Intervenção cirúrgica emergencial (rara)• Ressuscitação hídrica e estabilização do paciente• Testes diagnósticos primários:- Colonoscopia- Angiografia visceral- Cintilografia com 99mTc Hc

Algoritmo Hemorragia gastrintestinal aguda baixa

- Sonda nasogástrica e/ou endoscopia alta- Descartar origem gastrintestinal alta- Proctoscopia- Descartar origem retal

Angiografia mesentérica seletiva

Embolização ou Vasoconstritor intra-arterial

Colonoscopia

- Cintilografia com 99 mTc Hc - Enteróclise- Cintilografia compertecnetato de

99mTC - Enteroscopia

Tratamento definitivoRessecção

cirúrgica

Hemorragia maciça persistente Baixo fluxo ou

hemorragia intermitente

Diagnóstica Não-diagnóstica

Não-diagnóstica Diagnóstica

Colonoscopia• Indicação da colonoscopia de urgência (<12h)Após preparo do cólon:- Parada da hemorragia progressiva / grau de hemorragia mais moderado- Repleção volêmica e estabilidade hemodinâmicaAchados positivos:- Local de sangramento ativo / vaso sanguíneo não-sangrante / coágulo

aderido a um orifício divertilcular ulcerado / coágulo aderido a foco mucoso / sangue fresco em seguemento colônico

Lesões não indicativas:- Lesões incidentais, coâgulos em multiplos orifícios diverticulares / pólipos

e diverticulos não sangrantes• Sangue fresco no íleo terminal, após EDA, sugere fonte de

sangramento no intestino delgado• A hemorragia só pode ser atribuída a lesões com estigma de

hemorragia evidente

Colonoscopia

• Contra-indicação de colonoscopia de emergência:

- Hemorragia gastrintestinal baixa macíça- Dificuldade de preparo do cólon (foco

hemorrágico)- Instabilidade hemodinâmica (impede

sedação, risco de hipoxemia e complicações)

- Comprometimento da reposição volêmica durante o procedimento

• A colonoscopia é o procedimento de escolha em pacientes que tenham apresentado hemorragia após uma polipectomia endoscópica

• Dr.João

• Dr.João

Angiografia Visceral Seletiva

A arteriografia mesentérica tem sido amplamente utilizada na avaliação e no tratamento dos pacientes com hemorragia gastrintestinal baixa.

• A injeção seletiva de contraste radiográfico na artéria mesentérica superior ou inferior identifica o local da hemorragia em pacientes sangrando a uma velocidade de 0.5 ml/min ou mais.

• O teste pode identificar com acurácia a hemorragia arterial em 45% a 75% dos pacientes, se eles estiverem sangrando ativamente no momento da injeção do contraste.

Complicações e indicações• Cerca de 10%

• Incluem infarto, insuficiência renal, trombose da artéria femural, imobilização do membro inferior e formação de hematoma.

• A maioria dos pacientes com HDB tem mais de 60 anos de idade, co-morbidades clínicas que podem tornar o procedimento de alto risco para esses pacientes. Desta forma, a angiografia é reservada para pacientes com evidência de hemorragia significativa em curso.

Cintilografia com Hemácias Marcadas com Tecnéscio 99m

• Procedimento não invasivo de medicina nuclear.• As hemácias do paciente são marcadas com um

isótopo do tecnécio e reintroduzidas na circulação.

• Taxas de sangramento de até 0,1 ml/min podem ser detectadas.

• Em cada episódio de sangramento, sangue marcado é derramado no lúmen colônico, criando um foco isotópico que pode ser visualizado com uma cintilografia abdominal.

• Imagens são obtidas a intervalos distintos, dentro das primeiras 2 horas, e desde então a intervalos de 4 a 6 horas, ou no momento da evidência clínica de hemorragia.

• Se o sangramento estiver presente no momento da injeção e da imagem inicial pode identificar com acurácia a origem do sangramento em 85% dos casos.

Cápsula Endoscópica:

• Endoscópio sem fio: Cápsula que contém uma câmara de vídeo, fonte de luz, bateria e transmissor.

• Captura de 2 imagens por segundo, chegando a 50.000. Podem ser amplificadas em até 8x e o revestimento da cápsula impede interferencias com o conteúdo intestinal.

Cápsula Endoscópica:

• Contra-indicações: Sintomas obstrutivos, disturbios da motilidade e uso de marcapassos.

• Complicações: Retenção da cápsula em algum estreitamento. Podendo ficar retida em 5% dos casos, porém, necessitando de intervenção cirurgica em apenas 1%.

• Desvantagens: Incapacidade terapeutica, não localiza precisamente as lesões.

• Vantagem: Extremamente útil para doenças difusas.

Endoscopia Intra-operatória:

• Procedimento cirurgico e endoscópico combinados para avaliar e tratar fontes de sangramento do intestino delgado.

• Durante a laparotomia exploratória é realizada uma enteroscopia do delgado por um endoscopista.

• O cirurgião plica cuidadosamente o intestino delgado por sobre o enteroscópio enquanto o lúmen é visualizado.

Endoscopia Intra-operatória:

• Essa abordagem combinada pode identificar uma fonte de sangramento em até 70% dos pacientes.

• O local preciso da anormalidade pode ser identificado para permitir a ressecção limitada do intestino delgado.

TRATAMENTO

• Tratamento endoscópico:

- Inclui o uso das mesmas modalidades terapêuticas disponíveis para hemorragia gastrintestinal alta!- Sondas térmicas, eletrocoagulação e escleroterapia são geralmente utilizadas.

TRATAMENTO

• Tratamento angiográfico:- Útil em pacientes cujo sangramento é identificado pela angiografia e que apresentam alto risco cirúrgico, ou na tentativa de postergar a cirurgia.- A recidiva é relativamente comum, além de que a vasopressina traz complicações importantes como a isquemia cardíaca, edema pulmonar, trombose mesentérica e hiponatremia.- Pode, no entanto, ser utilizada no controle temporário antes da ressecção cirúrgica definitiva.

TRATAMENTO

• A embolização transcateter de hemorragia maciça pode se utilizada em paciente com alto risco cirúrgico.

• A embolização com esponjas de gelatina ou microespirais pode obter controle temporário da hemorragia por angiodisplasias e divertículos (na vigência destes procedimentos, a falta de ciruculação colateral da parede colônica pode provocar infarto colônico, manifestado por dor abdominal, febre e sepse).

TRATAMENTO

• Tratamento cirúrgico, indicações:- Pacientes com hemorragia progressiva ou recorrente.- Transfusão de seis unidades de concentrado de hemácias ou instabilidade hemodinâmica persistente (indicação precisa de colectomia na hemorragia aguda).

• Devemos nos eforçar para localizar a fonte de sangramento para que possamos realizar uma colectomia parcial ao invés de uma total/subtotal.

TRATAMENTO

• A mortalidade após a colectomia por hemorragia gastrintestinal aguda baixa é de cerca de 5%, e a hemorragia, na maioria das vezes NÃO é a causa do ÓBITO, que se dá por eventos clínicos desfavoráveis como a pneumonia, eventos cardiovasculares e insuficiência renal.

TRATAMENTO

• A angiodisplasia, causa mais comum de sangramento do instestino delgado, deve ser tratada átravés de escleroterapia endoscópica ou coaguação, se não estiver ao alcance do endoscópio indica-se a ressecção segmentar do intestino delgado. Acompanhamento se faz necessário!

• As neoplasias de intestino delgado também são tratadas cirurgicamente.

MUITO OBRIGADO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• SABISTON, D.C. Textbook of Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.

• Hemorragias Digestivas – POJETO DIRETRIZES – Federação Brasileira de Gastroenterologia.

• COELHO, Júlio et al; Aparelho Digestivo: Clínica e Cirúrgica .