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José Carlos PereiraServiço de Oncologia Cirúrgica

CANCRO GÁSTRICO:do diagnóstico ao tratamento

14 de Outubro de 2017

CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento

EPIDEMIOLOGIA

O cancro gástrico é a 5ª neoplasia mais comum a 3ª causa de morte porcancro, a nível mundial


Maior incidênciaJapão, China e CoreiaAmérica do SulPortugal


Incidência 13.06 | Mortalidade 8.97 por 100 000 habitantes


EPIDEMIOLOGIA

Diferenças entre Ocidente e Oriente

▪ Rastreio no Japão▪ 1960 fluoroscopia▪ 2008 Japanese research group▪ Nos últimos anos EDA tem subsituído o exame radiológico▪ Exame anual > 40 anos


EPIDEMIOLOGIA


▪ Rastreio na Coreia▪ Korean Gastric Cancer Association and National Cancer Center▪ 2001▪ fluoroscopia/EDA▪ Exame 2/2 anos > 40 anos


EPIDEMIOLOGIA


▪ Rastreio em Portugal?▪ dados que suportam o rastreio não são suficientes em termos de custo-

efetividade


EPIDEMIOLOGIA

▪ Ocidente - Early gastric cancer / Estadios iniciais em > 50%

▪ Ocidente – Tumores localmente avançados em > 2/3 dos doentes

▪ IPOP 2010 – RORENO: 22% T1-T2


FATORES DE RISCO

▪ Infeção por helicobacter pylori▪ Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Displasia Neoplasia▪ Quase 90 % dos doentes com adenocarcinomas do tipo intestinal têm H.

pylori + detetada na mucosa adjacente

▪ Dieta▪ Alimentação rica em sal e fumados▪ Diminuição do risco: dieta rica em vegetais, frutos, vitaminas A e C, cálcio

e anti-oxidantes

Outros: sexo masculino; raça asiática, latina e afro-americana; classe socio-económicabaixa; tabagismo


GENÉTICA

8-10 % dos cancros gástricos são hereditários

▪ Sindrome Li-Fraumeni - mutação p53

▪ Mutação do gene BRCA

▪ Sindrome de Lynch

▪ PAF; Peutz-Jeghers

▪ Cancro Gástrico Difuso Hereditário


GENÉTICA

CANCRO GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO – 1-3%

▪ Mutação gene CDH1 (codifica a E-caderina, proteína de adesão celular)▪ Predisposição autossómica dominante para carcinoma gástrico▪ Risco de 80% aos 80 anos▪ Risco também aumentado de carcinoma lobular da mama e CCR▪ Pesquisa da mutação aos 16-18 anos Aconselhamento individual▪ Gastrectomia profilática


CLíNICA - sintomas

A maior parte dos tumores são inicialmente assintomáticos, o que faz com que odiagnóstico seja feito na maior parte das vezes num estadio avançado

Sintomas mais frequentes: epigastralgias, pirose, dispepsia, vómitos,hematemeses e melenas; disfagia (se JEG)

Sintomas sistémicos: anorexia, astenia e emagrecimento


CLíNICA - sinais

▪ Caquexia

▪ Palpação de massa epigástrica em 30% dos doentes

▪ Doença disseminada:▪ Hepatomegalia e ictericia▪ Gânglio de Virchow (supra-clavicular esquerdo)▪ Sinais de carcinomatose peritoneal

▪ Nódulo peri-umbilical de Sister Mary Joseph▪ Prateleira de Blummer ao toque retal▪ Ascite


CLíNICA – ATENÇÃO!

Epigastralgias/dispepsia que não cedem a tratamento com IBP após duas semanas

Ou se idade > 60 anos

Ou associadas a outros sintomas como emagrecimento ou anorexia


EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Endoscopia digestiva alta

▪ Biópsia com exame histológico

▪ Narrow-band imaging (NBI) - Nova técnica de endoscopia para verdetalhadamente a mucosa e a sua vascularização/angiogénese de lesõesneoplásicas ou percursoras




▪ Localização tumoral: JEG ((junção esofago-gástrica), corpo, fundo, antro pré-pilórico (pequena ou grande curvatura)

Classificação de Siewert

Os tumores da JEG são os tumores localizadosa 5 cm proximal e distalmente da junçãoesofago-gástrica anatómica

Os tipos I e II de Siewert são estadiados etratados como neoplasias esofágicas




▪ Localização tumoral:

LINITE PLÁSTICA – 9%, o tumor envolve todo o estômago; prognóstico reservado


E DEPOIS DO DIAGNÓSTICO?


PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO

1. Obstrução gástrica▪ Tumores do antro pilórico▪ Vómitos▪ Intolerância alimentar▪ Enfartamento precoce▪ Intake reduzido

Estado nutricional deficitário

Nutrição



2. Hemorragia tumoral

▪ Hematemeses – menos frequente

▪ Anemia por défice de Ferro – ponderar a importância da terapêutica com ferro endovenoso, de forma a diminuir a necessidade transfusional

Imunohemoterapia



▪ O estado psicológico do doente/reação imediata à doença

▪ Outras co-morbilidades (DPOC por exemplo)

▪ Contexto sócio-económico

Psico-OncologiaMedicina física e reabilitaçãoMedicina InternaAssistente Social


DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO

▪ Histologia: adenocarcinoma 95%(linfoma, tumor neuro-endócrino, GIST)

Classificação de Lauren▪ Intestinal ▪ Difuso▪ Misto


OUTRAS CLASSIFICAÇÕES

▪ Organização Mundial de Saúde


OUTRAS CLASSIFICAÇÕES

▪ Classificação molecular- The Cancer Genome Atlas (TCGA) project.

▪ Tumores positivos para virus Epstein–Barr▪ Instabilidade microssatélite▪ Estabilidade genómica▪ Instabilidade cromossómica

Estratificação dos doentesTerapêuticas-alvoImunoterapia


COMO ESTADIAR ? ESTADIAMENTO AJCC 2010 - TNM


COMO ESTADIAR?

▪ TAC toraco-abdomino-pélvica

▪ Identificação do tumor (T)▪ Adenopatias (N)▪ Metastização à distância (M)


COMO ESTADIAR A DOENÇA?

▪ Eco-endoscopia (se JEG)

▪ Laparoscopia de estadiamentoComponente essencial no estadiamento• Evita cerca de 30% de laparotomias exploradoras evitáveis• Identificação de metastização oculta• Identificação de invasão da serosa• Identificação de adenopatias suspeitas• Ressecabilidade do tumor• Lavado peritoneal – citologia


TRATAMENTO

▪ Estadio I (T1N0M0) – early gastric cancer

▪ Tratamento local endoscópico (Resseção endoscópica mucosa ousubmucosa)

Nos doentes submetidos a ressecção endoscópica da mucosa e cujo exame histológicodefinitivo mostre doença invasora localizada só à mucosa ou não mais profunda que a submucosa superficial (< 500μm) ou sem lesão invasora residual após a mesma, poderãoser mantidos em vigilância apertada

Gastroenterologia


TRATAMENTO

▪ Estadio I (T1N0M0)

▪ Tratamento cirúrgico

Oncologia Cirúrgica


TRATAMENTO CIRÚRGICO

▪ GastrectomiaTotal Subtotal

▪ Linfadenectomia – mínimo 15 gânglios ressecados

▪ Gastrectomia laparoscópica▪ Gastrectomia subtotal▪ Menor morbilidade (dor)▪ Igual resultado oncológico (margens e gânglios ressecados)


TRATAMENTO CIRÚRGICO

▪ T2N0M0

▪ E se > T2N0M0?


CARCINOMA GÁSTRICO LOCALMENTE AVANÇADO

▪ cT3-T4/N+M0

Ganho na OS16 M30 M

Oncologia Médica


COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

▪ Morbilidade operatória 11-46%▪ Complicações intra-operatórias▪ Complicações gerais/médicas▪ Complicações pós-operatórias

▪ Mortalidade 2-7%


ESTADIOS AVANÇADOS

▪ Se obstrução? Se anemia?

▪ Cirurgia paliativa de resseção ou de derivação

▪ Jejunostomia de alimentação


OUTRAS FORMAS DE PALIAÇÃO

▪ Colocação de próteses endoscópicas na JEG

▪ Radioterapia paliativa, se dor ou hemorragia

▪ Bloqueio do plexo celíaco - Dor Crónica

▪ Quimioterapia paliativa RadioncologiaDor Crónica


RECORRÊNCIA?

▪ Degastrogastectomia?

▪ Oligometastizaçao hepática

▪ Carcinomatose peritoneal - HIPEC? Quimioterapia?

▪ Quimioterapia paliativa

▪ Best Suportive Care


FUTURO?

▪ FLOT (novo esquema de quimioterapia peri-operatória: docetaxel, 5-FU, oxaliplatino, ganho de OS 35 M50 M)

▪ Imunoterapia

▪ HIPEC profilático

▪ PIPAC (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy)


EQUIPA MULTIDISCIPLINAR

Oncologia CirúrgicaOncologia MédicaRadioncologiaGastroenterologiaDor crónicaNutriçãoPsico-OncologiaMedicina física e reabilitaçãoMedicina InternaAssistente Social


EQUIPA MULTIDISCIPLINAR – do diagnóstico ao tratamento

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ENFERMAGEM

José Carlos PereiraServiço de Oncologia Cirúrgica

OBRIGADO

14 de Outubro de 2017

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