desvendando a empresa brasileira de ......realizar este trabalho foi uma tarefa penosa, dadas as...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO – UFES CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E ECONOMICAS

DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL

AMARILDA CONCEIÇÃO FERREIRA DEUSENI DOS S. BANDEIRA DA CRUZ

ELIANA SALAMÃO DA SILVA GEZEBEL SANTOS DE AZEVEDO

JOSÉ SAULO PEREIRA

DESVENDANDO A EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

VITÓRIA 2014



JOSÉ SAULO PEREIRA


Vitória 2014

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Departamento de

Serviço Social do Centro de Ciências

Jurídicas e Econômicas da Universi-

dade federal do Espírito Santo para

obtenção do grau de Bacharel em

Serviço Social.

Orientadora: Prof.ª Aniele Zanardo

Pinholato.



JOSÉ SAULO PEREIRA


Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Serviço Social do Centro de Ciências Jurídicas e Econômicas da Universidade Federal do Espírito Santo para obtenção do grau de Bacharel em Serviço Social.

Aprovado em 14 de março de 2014.

COMISSÃO EXAMINADORA

____________________________________ Profª Aniele Zanardo Pinholato

Universidade Federal do Espírito Santo Orientadora

____________________________________ Profª Drª Cenira Andrade de Oliveira

Universidade Federal do Espírito Santo

______________________________

Edineia Figueira dos Anjos Oliveira Universidade Federal do Espírito Santo

AGRADECIMENTOS

Realizar este trabalho foi uma tarefa penosa, dadas as condições adversas em que foi realizado. Além de nossa persistência, altos e baixos, tropeços e angustias,varias pessoas nos ajudaram, e a elas gostaríamos de expressar nosso agradecimento. Primeiramente agradecemos ao senhor Deus por ter nos dado a vitória de concluir-mos esse trabalho em meio a tantas lutas e provas. Aos familiares pelas orações, pelo incentivo e por compreenderem as ausências. Aos amigos que nos incentivaram durante esse caminho e que por muitas vezes nos escutaram. A todos os professores que de alguma forma contribuíram com o nosso caminhar durante esse período. E por último, mas não menos importante a nossa orientadora que mesmo com todas as dificuldades do percurso nos conquistou com seu jeito simples e incentivador, sempre valorizando nosso trabalho. Custou-nos um pouco a compreender sua forma de orientar, sempre com a famosa frase “só estou provocando vocês”. Por fim, resta-nos as lembranças dos momentos bons e a amizade fortalecida.

RESUMO

Este trabalho analisa o processo histórico da Empresa Brasileira de Serviços Hospi-

talares nos Hospitais Universitários Federais, questionando a possibilidade de com-

prometimento do princípio da universalidade do SUS estabelecido pela Constituição

Federal de 1988. O objetivo foi analisar o novo modelo de gestão proposto pelo Mi-

nistério da Educação e Cultura (MEC) para os Hospitais Universitários Federais

(HUF’s) geridos pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), a fim

de apontar as possíveis contradições presentes na lei 12.550/2011 que cria a Em-

presa Brasileira de Serviços Hospitalares. Como objetivos específicos: apontar e

discutir o processo de desmonte da política de saúde a partir do ideal neoliberal; co-

nhecer e compreender a proposta do modelo de gestão da EBSERH para os HUF’s,

a fim de desvelar as correlações de forças existentes no novo modelo de gestão da

saúde dos HUF’s. Foi realizada uma pesquisa documental somada a revisão de lite-

ratura. Os resultados apontaram que a EBSERH sugere um modelo operacional pa-

ra hospitais universitários completamente diverso do atual, transformando o ensino,

pesquisa e assistência em atividade econômica, atendendo a lógica de mercado su-

gerida pelo neoliberalismo, cuja tendência mais perversa se mostra por meio de uma

rede de privatização camuflada. Ainda revela-se uma trama de legislações que per-

mitem uma usurpação do sistema público para o interesse de grupos privados, que

se apropriam dos fundos públicos, reforçando a lógica da regressividade da tributa-

ção no país.

Palavras-chave: EBSERH. Privatização. Universalidade. Política de Saúde.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRASCO Associação Brasileira de Saúde Coletiva ABRAHUE Associação Brasileira de Hospitais Universitários de Ensino Médio ABI Associação Brasileira da Imprensa AI Ato Institucional AIS Ações Integradas de Saúde AMB Associação Médica Brasileira ARENA Aliança Renovadora Nacional BDTD Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações BPC Benefício de Prestação Continuada BID Banco Interamericano de Desenvolvimento Social BIRD Banco Internacional para a Reconstrução e o Desenvolvimento BNDE Banco Nacional de Desenvolvimento CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensões CBSC Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEME Central de Medicamentos CES Conselho Estadual de Saúde CF Constituição Federal CIBs Comissões Intergestores Bipartites CIT Comissão Intergestores Tripartites CLT Consolidação das Leis do Trabalho CNBB Conferência Nacional dos Bispos do Brasil CNS Conferência Nacional de Saúde CNRS Comissão Nacional da Reforma Sanitária CRAS Centro de Referência da Assistência Social CONASS Conferência Nacional de Saúde CONASP Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONEP Executivos dos Cursos de Psicologia COSEMS Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde CMS Conselho Municipal de Saúde DENEM Executivos dos Cursos de Medicina DNSP Departamento Nacional de Saúde Pública EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EC Emenda Constitucional EMBRAPA Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária ENEENF Executivas dos Cursos de Enfermagem ENESSO Executivas dos Cursos de Serviço Social ENEFAR Executivas dos Cursos de Farmácia EUA Estados Unidos da América FAEC Fundo de Ação Estratégica e de Compensação FAZ Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social FEDP Fundações Estatais de Direito Privado FIDESP Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitária em

Saúde FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz FMI Fundação Monetário Internacional FNS Fundo Nacional de Saúde FUNABEM Fundação Nacional para o Bem Estar do Menor HCPA Hospital das Clinicas de Porto Alegre HE Hospital Escola HU Hospital Universitário HUCAM Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes HUF Hospitais Universitários Federais IAPs Institutos de Aposentadorias e Pensões IBGE Instituído Brasileiro de Geografia e Estática IDH Índice de Desenvolvimento Humano

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social INPS Instituto Nacional de Previdência Social LBA Legião Brasileiro de Assistência LOS Lei Orgânica da Saúde MARE Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado MDB Movimento Democrático Brasileiro MEC Ministério da Educação e Cultura MOPS Movimento Popular de Saúde MPOG Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão MP Medida Provisória MS Ministério da Saúde MRS Movimento da Reforma Sanitária NGP Nova Gestão Pública NOAS Norma Operacional da Assistência a Saúde NOB Normas Operacionais Básicas OAB Ordem dos Advogados do Brasil ONGs Organizações não Governamentais OS’s Organizações Sociais OSS Organizações Sociais de Saúde OPAS Organizações Panamericano de Saúde OSCIP’s Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público PAC Programa de Aceleração do Crescimento PACS Programa de Agente Comunitário de Saúde PCB Partido Comunista Brasileiro PDRE Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado PASEP Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público PGR Procuradoria Geral da República PND Plano Nacional de Desenvolvimento PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PIB Produto Interno Bruto PIS Programa de Integração Social PL Projeto de Lei PLS Projeto de Lei do Senado POA Plano Operativo Anual PPA Plano de Pronta Ação PPPs Parceria Público Privadas PPI Programação Pactoada Integrada Prev-Saúde Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde PSF Programa Saúde da Família REHUF Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais REME Movimento de Renovação Médica REUNI Reestruturação e Expansão das Universidades Federais Brasileiras RSB Reforma Sanitária Brasileira SAF Secretária da Administração Federal SBPC Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência SESA Secretária Estadual de Saúde SESAC Semana de Estudos de Saúde Comunitária STF Supremo Tribunal Federal SUCAM Superintendencia de Campanhas da Saúde Pública SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCU Tribunal de Contas da União UNE União Nacional dos Estudantes UEES União Estadual dos Estudantes Secundaristas UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro WS Welfare State

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 9

2 CONTEXTO HISTÓRICO DA SAÚDE NO BRASIL 17

2.1 REFORMA SANITÁRIA 20

2.1.1 Da ditadura à redemocratização 21

2.1.2 A economia 23

2.1.3 Movimentos Sociais 24

2.1.4 O Cebes 25

2.1.5 A redemocratização – distensão lenta e gradual 27

2.1.6 Previdência Social 27

2.1.7 Retornando a reforma sanitária brasileira (RSB) 29

2.1.8 A 8ª Conferencia Nacional de saúde (CNS) e a Abrasco 30

2.2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E SEUS PRINCÍPIOS 31

2.2.1 O princípio da universalidade 44

2.3 A CONTRARREFORMA DO ESTADO 47

3 HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS 55

3.1 ORIGEM DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS 56

3.2 CRISE DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS 62

3.3 PROGRAMA NACIONAL DE REESTRUTURAÇÃO DOS HOSPITAIS UNIVERSI-

TÁRIOS FEDERAIS – REHUF

69

4 A GESTÃO PÚBLICA E SEUS CONCEITOS 74

4.1 CONTEXTUALIZANDO A CRIAÇÃO DA EBSERH 85

4.2 GESTÃO DA EBSERH PARA OS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS 89

4.3 ANÁLISE E REFLEXÃO SOBRE A EBSERH 92

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 101

6 REFERÊNCIAS 105

9

1 INTRODUÇÃO

Desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, vivenciamos uma progressi-

va transferência dos serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) à ini-

ciativa privada. As lacunas deixadas na Lei Orgânica da Saúde (LOS), a da falta de

regulamentação do financiamento e a possibilidade de complementaridade de servi-

ços privados ao SUS, tornaram-se grandes obstáculos à concretização do Sistema

Público de Saúde e estatal que somados à intensa desresponsabilização do Estado,

se evidenciam no desmoronamento desse sistema (ENEF, 2012, s/p).

Diante do exposto, e por vivenciarmos processo por meio das experiências de está-

gio no Hospital Dr.º Dório Silva – Serra - ES, Centro de Hemoterapia e Hematologia

do Espírito Santo – Vitória - ES, Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes

(HUCAM) – Vitória - ES e no Centro de Referência de Assistência Social - (CRAS) –

Serra – ES, percebemos a precariedade dos serviços do SUS, através das deman-

das que chegam ao serviço social dos respectivos campos, tais como: a demora da

marcação de consultas, a demora entre a internação e as cirurgias, a falta de manu-

tenção dos aparelhos de exames e a péssima infraestrutura física dos locais, além

da redução dos leitos, a insuficiência de investimentos para suprir as demandas exi-

gidas pelo SUS, a falta de qualificação técnica, a insuficiência de políticas de promo-

ção, proteção e recuperação da saúde dos usuários de responsabilidade do Estado,

que perpassam pela não efetividade plena das políticas públicas garantidas pelo tri-

pé da seguridade social (saúde, previdência e assistência).

Tendo em vista que o “novo modelo de gestão expressa perda dos direitos adquiri-

dos e a desconstrução dos princípios do SUS. Para entendermos a sua criação, pre-

cisamos olhar para a história recente dos HU’s do Brasil e para a própria história do

SUS” (ENEF, 2012, s/p), surge portanto, como inquietação a seguinte questão: co-

mo se deu o processo de criação da EBSERH, tendo em vista a conjuntura atual da

disputa dos recursos públicos? Nos propomos, dessa forma, analisar o novo modelo

de gestão proposto pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) para os Hospitais

Universitários Federais (HUF’s) geridos pela Empresa Brasileira de Serviços Hospi-

talares (EBSERH), a fim de apontar as possíveis contradições presentes na lei

12.550/2011 que cria a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares.

10

Como objetivos específicos nos propomos a apontar e discutir o processo de des-

monte da política de saúde a partir do ideal neoliberal; conhecer e compreender a

proposta do modelo de gestão da EBSERH para os HUF’s, a fim de desvelar as cor-

relações de forças existentes no novo modelo de gestão da saúde dos HUF’s.

Neste sentido, existem alguns pressupostos como: perda de autonomia da universi-

dade em relação à gestão dos HUF’s, a precarização do trabalho, a falta de repre-

sentatividade expressiva no conselho administrativo, a falta de transparência públi-

ca, perda de controle social, o investimento público em área privada, a apropriação

dos bens materiais, tecnológicos e intelectuais da instituição, a entrega dos serviços

públicos a empresas terceirizadas privilegiando o lucro em detrimento da qualidade

dos serviços prestados, a aplicação dos recursos financeiros conforme lhe for con-

veniente e a possibilidade de ocorrer a dupla porta de entrada através de convênios.

A partir da implementação do SUS, os hospitais universitários deixaram de ser uni-

dades meramente de ensino e passaram, além disso, a ser referências em assistên-

cia secundária e terciária. O período em que isso se concretiza, entretanto, coincide

com o auge da transferência de responsabilidade do Estado para as empresas, re-

dução do financiamento das áreas sociais, período chamado de neoliberalismo - a-

profundado nos anos 90 com o governo de Fernando Henrique Cardoso e mantido

até os dias de hoje pelo governo Dilma. Nesse período se iniciam as “crises” cíclicas

dos HUF’s (ENEF, 2012, s/p).

Os recursos financeiros para manter os HUF’s são provenientes do Ministério da

Educação e Cultura (MEC) e do Ministério da Saúde (MS). Existindo dois tipos de

recursos financeiros: o de custeio (exclusivamente para compra de bens permanen-

tes) e o de capital. Os salários dos servidores estatutários federais, são pagos pelo

MEC que também, envia recurso de capital para atender a projetos específicos den-

tro do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais

(REHUF). Além disso, podem advir recursos de emendas parlamentares, porém tais

recursos não são fixos e nem frequentes. Já o MS envia os recursos de custeio via

Fundo Nacional de Saúde (FNS) para a Secretaria Estadual de Saúde. Esta secreta-

ria pactua junto aos HUF’s os procedimentos de assistência para a rede do SUS

(LITTIKE, 2012).

11

Em 2006 um estudo do Tribunal de Contas da União (TCU) apontou que a situação

de mais de 26 mil funcionários dos Hospitais Universitários contratados via funda-

ções era ilegal. Sabendo da necessidade dos HUF’s de continuarem a funcionar, o

TCU deu um prazo longo para que o Governo Federal se adequasse à Lei. Era ne-

cessário que a situação fosse resolvida através da substituição do quadro de tercei-

rizados por concursados (ENEF, 2012).

No período entre 2006 e 2010, além da não realização dos concursos públicos ne-

cessários, dois fatos reveladores ocorreram. O primeiro foi à criação das Fundações

Estatais de Direito Privado (FEDP) que já deixava claro em suas atribuições que os

HUF’s poderiam ser alvos do novo modelo. O segundo foi o lançamento do Progra-

ma Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais que propunha,

entre outras atividades, novos mecanismos de financiamento e melhoria no proces-

so de gestão, sendo modelos referenciais o Hospital das Clínicas de Porto Alegre

(HCPA), gerido por uma empresa pública, e os hospitais do estado de São Paulo,

geridos pelas Organizações Sociais (OS’s) (ENEF, 2012).

Na tentativa de redesenho dos hospitais universitários, o MEC junto ao Ministério do

Planejamento Orçamento e Gestão (MPOG), elaboram a Medida Provisória - MP nº

520, assinada em 31 de dezembro de 2010, a qual autoriza o poder executivo a criar

a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. (EBSERH), que tem, dentre ou-

tras competências, administrar unidades hospitalares, bem como prestar serviços de

assistência médico-hospitalar e laboratorial à comunidade, no âmbito do SUS (BRA-

SIL, 2010).

A EBSERH foi criada por meio da Lei 12.550/2011. A Procuradoria Geral da Repú-

blica (PGR), no entanto, aponta que existe na lei uma desarmonia com a LOS, que

determina em seu artigo 45 que os serviços de saúde dos hospitais universitários e

de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde. Nesse sentido, a saúde pública

é um serviço a ser executado pelo Poder Público, mediante o Sistema único de Sa-

úde, com funções distribuídas entre União, Estados, Municípios e Distrito Federal

(PORTUGAL, 2013).

Com a EBSERH, a característica de hospital voltado para a formação de profissio-

nais da saúde pode ser prejudicada, assim como a pesquisa e a extensão sob a ló-

12

gica de funcionamento da empresa, considerando seus princípios fundamentais do

cumprimento de metas e da gestão e assistência na perspectiva mercadológica (E-

NEF, 2013).

O presente trabalho contribui com os esforços de outros estudiosos do tema na bus-

ca de aprofundar a discussão sobre as possíveis divergências das propostas pela

gestão público/privado, no campo da saúde. Nesse sentido o estudo foi sistematiza-

do pelos princípios éticos que norteiam as pesquisas, com o compromisso de retor-

nar o estudo para a sociedade.

Essa pesquisa ganha importância social e política ainda, ao passo que ao contem-

plar o novo modelo de gestão proposto para os HU’s, em detrimento de uma nova

reestruturação física, tecnológica, da força de trabalho, da modernização e qualifica-

ção da gestão no âmbito financeiro e orçamentário, contrapondo as tendências de

ajuste neoliberal atuantes no desmonte das políticas sociais.

Seguindo essa linha de pensamento, entendemos que a realização da pesquisa o-

cupa um papel fundamental no processo de formação profissional do assistente so-

cial, “atividade privilegiada para a solidificação dos laços entre teoria e prática e para

a soldagem das dimensões teórico-metodológicas e prático-operativas do Serviço

Social, indissociáveis de seus componentes ético políticos” (IAMAMOTO, 2001,

p.273). Consideramos, portanto, que este estudo é relevante para o serviço social e

para os demais profissionais, que visam garantir o acesso aos direitos sociais, à e-

quidade, igualdade, universalidade da saúde, bem como a comunidade acadêmica,

que busca o aprofundamento do tema.

Assim, partindo do entendimento que “ciência se faz com teoria e método” (MINAYO,

2002, p.17), onde a teoria possibilita uma compreensão e um estranhamento da

realidade e a problematização do objeto. O método por sua vez compreende a

estrada, o rumo e percepção escolhido entre outros possíveis, para um dado estudo

(OLIVEIRA, 2001). A metodologia então, é mais do que o “como fazer”, é a

totalidade do processo de pesquisa.

Do ponto de vista do positivismo a possibilidade de uma ciência da neutralidade,

desprendida de qualquer contato das classes sociais com as políticas, valores mo-

13

rais, visões de mundo e utopias estabelecendo um dilema da corrente positivista que

é a neutralidade do cientista. Enquanto o materialismo histórico dialético rebate tais

ideias afirmando que não é possível a neutralidade do cientista no trabalho científico

e que as ideologias são produtos da classe social e, essa condição não é aceita pelo

positivismo tendo em vista que nessa corrente não há possibilidades de mudanças

na sociedade, mas, como teoria crítica busca raízes na luta de classes do proletaria-

do pelo socialismo, logo, as visões políticas e sociais da teoria crítica são mais con-

cretas, devido maior aproximação da realidade apresentada pelo fenômeno e mais

concretas que sua epistemologia idealista e suas concepções éticas (LOWY, 1987).

Entendemos que o mais adequado e coerente é guiar esse estudo pelo método críti-

co dialético, assim como fizeram Lima e Mioto (2007) em seu estudo, cujo tema fora

a própria pesquisa bibliográfica. As autoras adotaram

[...] o método dialético por levar o pesquisador a trabalhar sempre conside-rando a contradição e o conflito; o ‘devir’; o movimento histórico; a totalidade e a unidade dos contrários; além de apreender, em todo o percurso de pes-quisa, as dimensões filosófica, material/concreta e política que envolve seu objeto de estudo (LIMA; MIOTO, 2007, p. 39).

Fundamental neste processo de pesquisa, a compreensão de essência e de aparên-

cia, nos termos de Kosisk (1989),

O mundo da pseudoconcreticidade é um claro-escuro de verdade e engano. O seu elemento próprio é o duplo sentido. O fenômeno indica a essência e, ao mesmo tempo, a esconde. A essência se manifesta no fenômeno, mas só de modo inadequado, parcial, ou apenas sob certos ângulos e aspectos. O fenômeno indica algo que não é ele mesmo e vive apenas graças a seu contrario. A essência não se da imediatamente; é mediata ao fenômeno e, portanto, se manifesta em algo diferente daquilo que é. A essência se mani-festa no fenômeno revela seu movimento e demonstra que a essência não é inerte nem passiva. Justamente por isso o fenômeno revela a essência. A manifestação da essência é precisamente a atividade do fenômeno (KO-SISK, 1989, p.11).

Considerando, Netto e Braz (2009, p. 11) a incursão de Marx na história da socieda-

de burguesa não é epistemológica, mas ontológica e, “por isto, o seu interesse não

incidia sobre um abstrato como conhecer, mas sobre como conhecer um objeto real

e determinado”. Sendo assim,

14

O método dialético implica sempre em uma revisão e em uma reflexão críti-ca e totalizante porque submete à análise toda interpretação pré-existente sobre o objeto de estudo. Traz como necessidade a revisão crítica dos con-ceitos já existentes a fim de que sejam incorporados ou superados critica-mente pelo pesquisador. Trata-se de chegar à essência das relações, dos processos e das estruturas, envolvendo na análise também as representa-ções ideológicas, ou teóricas construídas sobre o objeto em questão (LIMA; MIOTO, 2007, p. 40).

Oportunamente como mencionado por Carcanholo (2011), “a pesquisa, por melhor

projetada que seja, não transcorre por uma linha reta [...] em outras palavras, ela

não é um processo que possa ser totalmente planificada a priori” (CARCANHOLO,

2011, p. 28).

Em vista disso o pesquisador “[...] sempre poderá voltar ao objeto de estudo à medi-

da que forem obtidos os dados, de modo a defini-lo mais claramente ou reformulá-lo.

Consequentemente, esse movimento acarretará novas alterações, ou escolhas

quanto aos procedimentos metodológicos” (LIMA; MIOTO, 2007, p. 40).

Sabendo que os dados qualitativos e quantitativos se completam e, por neste mo-

mento não termos dados comparativos numéricos, optamos como estratégia adotar

o caminho de natureza qualitativa, que abrange os conceitos teóricos e o conjunto

de técnicas que auxiliam no desenvolvimento da realidade. A pesquisa qualitativa

preocupa-se com uma realidade que não pode ser quantificada, respondendo às

questões particulares, trabalhando com um universo de significados, crenças e valo-

res que correspondem a um espaço mais profundo das relações, dos fenômenos

que podem não ser reduzidos à operacionalização de variáveis (MINAYO, 2012).

Assim, para obter respostas ao problema de pesquisa, há a necessidade de ir a ou-

tros autores, rever conceitos, compará-las com pressupostos próprios, que propor-

cionarão maior amadurecimento teórico (PINHOLATO, 2013). Afinal, “[...] realizar

uma pesquisa entendendo a realidade social dinâmica, contraditória, histórica e on-

tológica implica na utilização de procedimentos metodológicos que consigam engen-

drar todos esses pressupostos com a mesma intensidade como se apresentam

quando estão em relação” (LIMA; MIOTO, 2007, p. 40).

Diante do exposto, optamos por seguir além da pesquisa bibliográfica, o caminho da

pesquisa documental buscando dados bibliográficos, por meio de palavras – chave

15

na Biblioteca Nacional Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), seleção de textos

de alguns autores que discutem o assunto, utilizamos o método da “Grelha de Leitu-

ra” apresentado por Quivy e Campenhoudt (1992), perpassando pela análise de con-

teúdo qualitativo, leis, portarias, decretos, organogramas e regimentos internos, que

dizem respeito ao HU’s e a EBSERH.

Selecionados os documentos, organizamos o material em um quadro para facilitar o

estudo bibliográfico do assunto proposto nessa pesquisa.

Primeiramente faremos uma breve contextualização histórica da saúde no Brasil,

culminando no Movimento da Reforma Sanitária, que postulava a democratização da

saúde e a criação do SUS e posteriormente a contrapartida do Estado denominado

por alguns autores1 como contrarreforma. Tal fato se torna importante para que se

possa contextualizar como ocorre o processo da Política de saúde na conjuntura

neoliberal.

No segundo momento abordaremos os Hospitais Universitários Federais, onde elen-

caremos sua origem. Essa abordagem se faz necessária por se tratar do lócus de

pesquisa deste trabalho. Também contextualizaremos a “crise”2 dos HUF’s, pois já

vem como um tema desde a metade dos anos 1990 por meio de um debate do Mi-

nistério da Educação e de alguns especialistas em gestão da saúde, de que os HU’s

estão em uma crise e que é necessário mudar radicalmente o formato da sua ges-

tão. Portanto, é necessário fazer um histórico da origem desta “crise” e suas propos-

tas, sendo que uma destas é o REHUF, que visa melhorar a gestão hospitalar no

campo da assistência e do ensino, bem como a gestão administrativa e financeira.

Por último faremos uma leitura crítica dos documentos que dizem respeito aos HU’s

e a EBSERH apresentados no quadro em anexo, confrontando os documentos sele-

cionados com o processo de reestruturação para os HUs destacando nossa análise

_____________ 1 Para maior aprofundamento sobre esse assunto ver os seguintes autores: BEHRING (2003); BOSCHETTI (2006), BRAVO (1999) e PEREIRA (1995). 2 Estamos nos referindo a crise com aspas, por não acreditarmos que se trata de uma crise dos HUF’s, mas sim, da falta de recursos financeiros por parte do governo Federal para os HUF`S , com a nítida intenção de precarização dos serviços oferecidos à população, com a finalidade de transparecer que a saúde gerida pelo setor privado é o modelo ideal para oferecer serviços de qualidade ao cidadão, com o intuito de alcançar assim respaldo da sociedade para privatizar a saúde pública.

16

e reflexão dessa gestão com os princípios já estabelecidos pelo SUS, retornando o

resultado dessa pesquisa tanto para o meio acadêmico, quanto para a sociedade.

2 CONTEXTO HISTÓRICO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL

Para que possamos compreender a realidade da saúde hoje, é necessário conhecer

os determinantes históricos envolvidos neste processo, no qual perpassam a influ-

ência do contexto político-social vivenciados pelo Brasil passou ao longo da história.

Neste capítulo abordaremos sobre a origem da Saúde Pública no Brasil, como é no-

tório o Sistema de Saúde no Brasil, está passando por um desmonte que pode ser

verificado através da mídia, que diariamente mostra o descaso vivenciado pela po-

17

pulação que frequentemente enfrentam filas, não são atendidas e se deparam com

falta de leitos hospitalares devido à escassez de recursos financeiros, materiais e

humanos, para conservar os serviços de saúde operando com eficácia e eficiência,

entretanto temos clarezas da alienação que é predomina nos discursos da mídia.

Com a chegada dos portugueses no ano de 1.500 ao Brasil, é dado início a história

da saúde no país. Foi nesta época que houve registro das primeiras contaminações

dos indígenas, por doenças trazidas pelos portugueses como: gripe, varíola, saram-

po e tuberculose. Neste período histórico, a atenção à saúde limitava-se aos pró-

prios recursos naturais (plantas, ervas) e, àqueles que, por conhecimentos empíricos

(curandeiros e pajés), desenvolviam as suas habilidades de cura (ESCOREL; TEI-

XEIRA, 2008).

A falta de médicos e de um modelo sanitarista no Brasil Colônia e no Brasil Império

era evidente, sendo que no Rio de Janeiro, em 1789, só existiam quatro médicos

atuando. O que contribuiu para um quadro de epidemias devido a presença de di-

versas doenças graves que assolavam a população, como a varíola, a malária, a

febre amarela, e posteriormente a peste, “em decorrência de trocas entre a Europa e

demais países produtores de outros tipos de mercadorias, que aproximaram povos e

doenças” (RIBEIRO, 1993, p. 24). Observa-se que não havia uma assistência médi-

ca estruturada, fato que intensificou a multiplicação pelo país dos Boticários (farma-

cêuticos), que tinha a função de manipulação das fórmulas prescritas pelos médicos.

Com a vinda da família real portuguesa em 1808 ao Brasil, houve a necessidade da

organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte a realeza que

se instalava na cidade do Rio de Janeiro. Como afirmam Escorel e Teixeira (2008),

foram criadas duas escolas de cirurgias no Brasil, uma na Bahia - Colégio Médico-

Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e outra no Rio - Escola de

Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar. Deixando explicitado que

essas medidas eram para suprir a demandas da saúde da corte, observa-se que

essas escolas não tinham objetivo de oferecer assistência e tratamento à população

ou a força de trabalho da época.

Seguindo para o ano 1891, com o então presidente Rodrigues Alves no poder, é

sancionada ao Estado a responsabilidade pelas ações de saúde, saneamento e e-

18

ducação, sendo a primeira medida sanitarista deste governo, a nomeação de Os-

waldo Cruz, como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, que se pro-

pôs a erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro, utilizando

assim, um verdadeiro exército que passaram a exercer atividades de desinfecção no

combate aos mosquitos, vetor da febre-amarela. A falta de esclarecimentos e as ar-

bitrariedades cometidas pelos “guardas-sanitários” foram fatores que causaram re-

voltas na população. A insatisfação se agravou com outra medida de Oswaldo Cruz,

a Lei Federal nº 1.261, de 31 de outubro de 1904, que constituiu a vacinação anti-

varíola obrigatória para todo o território nacional. Isso gerou um grande movimento

de insatisfação por parte da população que se revolta contra essa medida que fica

conhecida na história como a revolta da vacina3. Por este motivo, desde o final do

século passado até o início dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismo cam-

panhista (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).

Neste contexto de campanhas conflitosas para combater as doenças infectocontagi-

osas, chegam ao Brasil os imigrantes europeus, como mão-de-obra para atuarem

nas indústrias. Pois, neste período o país vivenciava um processo de extinção da

escravatura dos negros, a partir da Lei Áurea, fator que determinou a vinda destes

imigrantes para o Brasil.

Sabe-se que os europeus têm a cultura da luta operaria muito forte lapidada pelos

movimentos econômicos, políticos e sociais que ocorrem na Europa. Ao chegarem

ao Brasil com senso crítico maduro e influenciado pela cultura européia inicia-se a

luta operária, por melhores condições de trabalho e assistência médica (MONTAÑO,

2011).

A ampliação da abrangência territorial das ações de saúde teve como base o serviço

de profilaxia rural. Instalado de forma provisória desde 1918, passou a fazer parte do

organograma do Departamento Nacional de Saúde Pública - DNSP, funcionando em

diversos estados, através de acordos firmados entre estes e o governo central. Esse

_____________ 3 A Revolta da Vacina foi uma revolta popular ocorrida na cidade do Rio de Janeiro em 1904. A vaci-na era para imunização principalmente da população dos morros, durante esta campanha ocorreram vários conflitos urbanos violentos entre populares e forças do governo (policiais e militares). A causa foi a ausência de uma campanha educativa que esclarecesse os benefícios da vacina, está campa-nha foi realizada no governo de Rodrigues Alves e coordenada pelo médico sanitarista Dr. Oswaldo Cruz. É importante esclarecer que a maioria da população desta época era formada por pessoas pobres e desinformadas (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).

19

tipo de atuação era a forma de o poder central levar ações de saúde a diversos es-

tados da federação sem infringir o preceito da autonomia estadual (HOCHMAN,

1998). Além disso, as transformações da saúde pública na década de 1920, repre-

sentaram uma ampliação de grande dimensão da responsabilidade estatal pelos

problemas de saúde nacionais (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).

Nesta conjuntura histórica são implementadas as políticas sociais e foi discutida as

questões de higiene, a saúde do trabalhador, foram tomadas algumas medidas que

deram origem ao sistema previdenciário brasileiro e criada as Caixas de Aposenta-

doria e Pensões conhecida como a Lei Eloy Chaves criada 1923, que foi aprovada

no congresso nacional, marco importante da previdência social que regulamentou as

Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).

Em sua gênese, esta lei não visava beneficiar toda a população, apenas uma parce-

la dos trabalhadores urbanos com carteira assinada, sendo assim, uma das caracte-

rísticas da Lei Eloy Chaves era a ausência da universalidade. Esse sistema era ad-

ministrado e mantido pelas empresas e pelos funcionários sendo que o Estado não

tinha vínculo com as CAPs considerando que ele não contribuía para a manutenção

destas caixas.

Somente no governo de Vargas que as CAPs são substituídas pelos Institutos de

Aposentadoria e Pensões (IAPs) e em 1960 ocorre a união de todos os IAPs, o que

resultou no Instituído Nacional de Previdência Social (INPS) que acabou levando a

criação de uma estrutura própria administrativa, o Instituto Nacional de Assistência

Médica da Previdência Social (INAMPS) quando passou a fazer parte do Ministério

da Saúde em 1978.

Durante o regime militar observa-se que a saúde era pautada pela medicina curativa

e não preventiva sendo a Superintendência de Campanhas da Saúde Pública (SU-

CAM) umas das medidas tomadas nesta época. Logo após esse período é criado o

Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), Conse-

lho Nacional de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais

de Saúde (CONASEMS), estas medidas foram marcadas por grandes mobilizações

dentre elas as Conferências de Saúde, eleições da Assembléia Nacional Constituin-

te em 1986 e a publicação da Nova Constituição de 1988, culminando com as Leis

20

8.080/1990 e a 8.142/1990, marcadas como Leis Orgânicas da Saúde de 1990, que

regulamenta o SUS, este “processo jurídico materializou a Reforma Sanitária Brasi-

leira em um momento de redemocratização do país4” (MENDES, 2001, p. 27).

2.1 REFORMA SANITÁRIA

A Reforma Sanitária Brasileira (RSB) se pautava na busca por melhor qualidade de

vida para a população. Em torno desse projeto várias camadas da sociedade uni-

ram-se com objetivo comum, a promoção do quadro saúde/doença, que se agrava

cada vez mais com o descaso dos governantes para com os brasileiros. De acordo

com Teixeira e Mendonça (2011), a RS é uma reforma administrativa e esse proces-

so foi orientado por um conjunto de hipóteses na tentativa de sistematizar uma teoria

em construção da Reforma Sanitária (RS),

A) Uma conceituação da RS refere-se a um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos que corresponde a um efetivo deslo-camento do poder político em direção às camadas populares, cuja expres-são material concretiza-se na busca do direito universal à saúde e na cria-ção de um sistema único de serviços sob a égide do Estado; B) Uma refe-rencia histórica – “Regra geral , os processos da RS emergem em um con-texto de democratização (seja ele na Nicarágua, Brasil, Espanha, Portugal ou Itália) e estão associados à emergências das classes populares como sujeito político (geralmente em aliança com setores médios) ”; C) Uma visão processual – “A (primeira) hipótese que podemos levantar afirma que a in-corporação das demandas sanitárias por meio de um conjunto de dispositi-vos legais e institucionais, configurando distintas cidadanias, é , ao mesmo tempo resultante da correlação de forças existentes, um elemento ativo na conformação de identidades políticas e sociais, isto é, no desenvolvimento subsequente da luta política ”(TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989, p.194).

Falar de RS é tocar, sobretudo, nos seus antecedentes, marcadamente o período da

ditadura, que por duas décadas manteve as políticas sociais como uma grande “cor-

tina de fumaça” encobrindo os grandes projetos econômicos para o país. Como po-

demos constatar, as

[...] ditaduras militares que substituíram os governos populistas geraram um novo formato político - os regimes autoritários-burocráticos - caracterizados pelos pela exclusão política e econômica dos setores desprotegido da soci-edade, desmobilização da estrutura produtiva do país e a instituição de uma

_____________ 4 Foi um processo que culminou com o fim dos regimes ditatoriais: que inicia no governo de Ernesto

Geisel e finaliza no período das eleições indireta de Tancredo Neves (SILVA, 2010).

21

tecnocracia civil e militar desfrutando uma enorme liberdade em sua capaci-dade de decisão (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989, p. 201).

2.1.1 Da ditadura à redemocratização

A ditadura militar inicia-se no Brasil em 1964, depondo o último governo populista

João Goulart. Na verdade o golpe foi gestado em momentos anteriores tendo como

conspiradores (civis, empresários, a cúpula da igreja, proprietários de jornais, con-

gressistas e governadores e o embaixador dos Estados Unidos da América (E.U.A)

no Brasil, por parte dos militares (fundadores, formados ou professores da Escola

Superior de Guerra) que defendiam o alinhamento automático com E.U.A, cuja ten-

dência era anticomunista (CARCERE, 1993).

Como havia no Brasil manifestações com aspirações ao comunismo, e João Goulart

estava apoiado pelos líderes sindicais urbanos e rurais, governos nacionalistas, re-

formistas e por fim o Partido Comunista Brasileiro (PCB) que mantinha aproxima-

ções com Moscou (CARCERE, 1993). Mesmo com propostas apenas de caráter re-

formista, o governo não escapou da conspiração, levando a ditadura militar que per-

durou do período de 1964 a 1985 5. A ditadura foi comandada por cinco militares no

poder, esses governos foram alternados, para este estudo destacamos o governo do

general Ernesto Geisel por promover a abertura para a redemocratização.

Em 1974 a 1979 o General Ernesto Geisel, assume a presidência da República do

Brasil, com duras pressões pela redemocratização e com sérios problemas causa-

dos pela política econômica praticada até então. O Ato Institucional (AI) n°56 instituí-

do em 1968 dava sinais de falência, obrigando esse novo governo promover uma

lenta e gradual abertura política e econômica, traduzindo a abertura para a redemo-

cratização. De acordo com Bravo (2011), o Estado causou transformações abruptas

e profundas na sociedade civil, através do controle e exploração, a população civil

demonstra-se insatisfeita para com o legislativo, e nas eleições desse mesmo ano

_____________ 5 Presidentes militares: Castelo Branco 1964 -1967, Costa e Silva 1967-1969, Emilio Garrastazu

Médici 1969 -1974, Ernesto Geisel 1974 -1979 e o último militar no poder foi João Baptista de Oliveira Figueiredo 1979 -1985. 6 A ditadura militar governava o país por meio de Ato institucional, sendo que o Ato Institucional (AI)

nº 5, fechou o congresso, suspendeu todas as garantias constitucionais, o judiciário e o legislativo ficaram mais vazios, o habeas corpus para os crimes políticos foi suspenso (CARCERES, 1993).

22

votam em massa em oposição ao regime. O Movimento Democrático Brasileiro

(MDB) se opunha ao partido da Aliança Renovadora Nacional (ARENA), saindo ven-

cedor das eleições e sua afirmação política aperta ainda mais a “linha dura” das for-

ças armadas e esta por sua vez pressiona para o retorno da repressão com prisões

e torturas, muitas delas levando a morte (BRAVO, 2011).

2.1.2 A economia

O General Ernesto Geisel e o ministro da Fazenda Mario Henrique Simonsen, em

resposta a recessão iniciada ainda na década de 1960, lançam o II Plano Nacional

de Desenvolvimento (IIPND), programado para ser executado até 1979, com a fina-

lidade de estabilizar as finanças do país, onde as prioridades seriam redimensiona-

das, e "Como em mais de uma oportunidade Geisel enfatizou esta como seu princi-

pal objetivo" (FONSECA; MONTEIRO, 2008, s/p).

Cárceres (1993), afirma que a produção de bens duráveis foi substituída pela produ-

ção de bens de capital, ou seja, máquinas, derivados do petróleo, eletricidade, aço

entres outros produtos. O que levava a crer que na parte social, em especifico a sa-

úde, nesse momento não haveria maiores mudanças.

Para o sucesso do II PND era também preciso o desenvolvimento social e Teixeira

e Mendonça (2011), destacam que o desenvolvimento social deve ser alcançado

em conjunto com o desenvolvimento econômico, mas seria necessário haver

avanços quanto as políticas sociais, neste caso deveriam ser considerados os

problemas apresentados na área de saúde e educação, os mesmo não

corresponderam as expectativas do governo em relação aos avanços econômicos

do país, e para acompanhar o desempenho destes setores foi criado o Conselho de

Desenvolvimento Social para acompanhar a implementação do PND, em outras

palavras, era preciso tratar os doentes e qualificar os cidadãos, proporcionando o

acesso ao mercado de trabalho. Desta forma todos estariam aptos ao trabalho, e

contribuir para a previdência. Além do mais a proposta do IIPND, segundo Velloso

(1998), era de reestabelecer condições normais para o desenvolvimento, ocorrendo

assim à abertura do mercado nacional para exportação e importação e que as

empresas passassem a receber investimentos do Banco Nacional de

Desenvolvimento (BNDE) que tinha à sua disposição os recursos do Programa de

23

Integração Social(PIS) e Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público

(PASEP) e destinava 80% de suas aplicações à rede privada.

O endurecimento do regime político e o reforço da hegemonia absoluta do Poder Executivo sobre as decisões de política econômica na segunda me-tade da década de sessenta permitiram que o governo desse continuidade ao projeto de modernização econômica mediante o estabelecimento de me-tas para os dois últimos anos dessa década. No documento Metas e Bases para a Ação do Governo (1970-1972), a Junta Militar que assumiu o poder após a morte do Presidente Costa e Silva, manteve o compromisso com o projeto de transformar a economia brasileira e ampliar a posição desfrutada pelo Brasil no concerto das nações. A concentração do poder nas mãos de um Executivo dotado de uma tecnoburocracia competente contribuiu para que a intervenção do Estado, apoiada na continuidade de um processo de planejamento, se estendesse a praticamente todos os setores da economia (REZENDE, 2009, p.5).

As condições expostas acima mostram de modo claro a posição do governo em pri-

vilegiar o desenvolvimento econômico, em detrimento de um bom planejamento e

execução de benefícios para a sociedade civil e a classe trabalhadora, o que fortale-

ceu a organização dos movimentos sociais, cuja meta era reivindicar melhores con-

dições trabalho, salários e ofertas de empregos, democracia, educação e saúde. E

de acordo com Teixeira e Mendonça (2011),

O êxito econômico alcançado especialmente nos primeiros governos milita-res consolidou a associação dos capitais monopolistas transnacionais e na-cionais, mediados pela intervenção cada vez maior de um Estado, ao mes-mo tempo empresário e repressor. Embora os valores que tenham inspirado as políticas econômicas da ditadura fossem de procedência liberal, defen-dendo a livre iniciativa e uma atuação apenas complementar do Estado, na prática, dada a debilidade crônica da burguesia nacional e os requisitos im-postos pelo capital internacional, houve uma ampliação sem precedentes da intervenção estatal em todos os ramos das atividades produtivas e sociais. Por outro lado, tais valores econômicos liberais, como a defesa do livre mercado, estavam combinados com a adoção de uma postura política alta-mente repressora sobre as organizações da sociedade civil, o que ampliou a intervenção estatal (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989, p.202).

Em 1975, o modelo econômico vigente começa a mostrar os primeiros sinais de fa-

lência comprometendo o governo militar, além disso, os militares não conseguem

estabelecer a hegemonia do partido, logo perdem influência no processo político. O

partido oposicionista havia vencido as eleições de 1974 e nessa conjuntura o país

passou a viver um clima de crescentes mobilizações e organizações sociais com

aspirações políticas em benefício à saúde, a redemocratização e direitos trabalhistas

(TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989). Fonseca e Monteiro (2008) são categóricos ao

afirmarem que,

24

A institucionalização do regime, por conseguinte, era proposta anterior ao "milagre" e a sua crise, mas foi reforçada a partir desta. Sem o crescimento que alimentava os sonhos de Brasil potência no futuro, o regime militar per-dia a fonte de legitimidade que mais lhe respaldara desde o governo Costa e Silva: o crescimento. Tal fato não passou despercebido aos olhos de eco-nomistas e cientistas sociais da época (FONSECA; MONTEIRO, 2008, s/p).

2.1.3 Movimentos Sociais

A partir da década de 1970, os movimentos sociais cumprem um papel fundamental

no processo de reabertura política brasileira. O Movimento de Reforma Sanitária vai

compor uma das forças populares mais relevantes deste período. Neste, estão en-

volvidos intelectuais, profissionais do sistema de saúde, parcela da burocracia, or-

ganizações populares, estudantes, bem como os sindicatos (trabalhadores). Todas

essas categorias em comum acordo defendiam a garantia do direito universal a saú-

de, a construção de sistema único de saúde e estatal de prestação de serviços, tais

objetivos conformaram a proposta de uma ampla Reforma Sanitária, tendo como

principal condutor das medidas reformadoras o Movimento Sanitário.

Para Teixeira e Mendonça (2011)

As origens do Movimento Sanitário remontam os primeiros anos da ditadura militar, quando, com o fechamento de quase todos os canais de expressão política, a Universidade passou a ser o principal reduto de contestação do governo autoritário e nas faculdades de medicina, sob recomendação da Organização Panamericana de Saúde(Opas), foram criados os Departa-mentos de Medicina Preventiva, no interior dos quais aglutina-se e difunde-se o pensamento crítico na saúde. Através da incorporação das disciplinas sociais, o método histórico-estrutural passou a ser utilizado no campo da saúde buscando compreender processos como a “determinação social da doença” e a “organização social da prática médica” (TEIXEIRA; MENDON-ÇA, 1989, p.204).

De acordo com Escorel (1988), somava-se a esses grupos o “Movimento Popular de

Saúde (MOPS), o movimento de Renovação Médica (REME), a Sociedade Brasileira

para o Progresso da Ciência (SBPC).

Ocorreu a Semana de Estudos de Saúde Comunitária (SESAC)” promovida pelos

estudantes, que basicamente deram início as discussões sobre o assunto. Neste

25

contexto, se tratando do Estado dominado pela ditadura, buscou-se também a re-

democratização do país que será explanado no próximo item.

Nesse mesmo processo histórico, nasce em 1976 o Centro Brasileiro de Estudos de

Saúde (Cebes) que se identificava com o movimento sanitário, tornando-se um es-

paço de divulgação do movimento.

2.1.4 O Cebes

O Cebes tem sua importância ao se tornar um lugar que agregava a todos que se

identificavam com o projeto do MRS e a proposta de um governo mais democrático,

a intenção era fomentar discussões sobre esses temas. Também era o local onde as

pessoas reuniam-se para discutir e realizar projetos inovadores, articulado com as

lutas políticas.

Para Teixeira e Mendonça (2011), a vertente político-ideológica do Movimento Sani-

tário, buscou inspiração na experiência italiana. Ferramentas com capacidades de

expandir uma nova consciência sanitária, e ao mesmo tempo construir uma rede

organizada e canalizadora das diferentes manifestação de oposição à política de

saúde.

Através desse Centro de Estudo [...] difundia-se uma nova proposta para a organização do sistema de saúde, inserida na luta mais geral pela democra-tização do país. Ao mesmo tempo, consolidava-se uma rede de relações envolvendo intelectuais, setores da burocracia, lideranças populares e sin-dicais, profissionais do sistema de saúde etc. Claramente vinculado ao con-junto de forças que se organizava progressivamente em uma coalizão de-mocratizante, o Movimento Sanitário preservou sempre seu caráter supra-partidário e policlassista, condição essencial para a manutenção da unidade política. [...] Assim o valor simbólico [...] foi o de trazer para uma arena de-mocrática os interesses divergentes no campo das políticas de saúde, o que certamente contribuiu para alterar auto e hetero-identidades políticas dos di-ferentes grupos (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989, p.206).

Nessa atmosfera de debates, o Movimento Sanitário trabalhou para elevar o nível

ideológico das propostas de reestruturação do sistema de saúde com vistas a uni-

versalidade, descentralização, participação social e foco nos programas de preven-

ção, assumindo assim, uma proposta ampliada com vistas ao envolvimento total do

Estado e da sociedade.

26

No entanto, havia ainda a dificuldade do MRS alcançar “a população deserdada pelo

modelo econômico altamente concentrador levado a cabo pelos governos autoritá-

rios” (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989) foi um desafio a ser enfrentado. A população

mais pobre busca soluções imediatas para sua sobrevivência. Só havia uma pe-

quena parcela que diferenciava dessa massa pouco politizada, e estas estavam or-

ganizadas na Igreja Católica progressista, que pregava a Teologia da Libertação,

porém, ainda sem margem para alterações na política pública com vistas à mudança

social.

No que se refere à Igreja e a Teologia da Libertação Bravo (2011) assim define,

A Igreja Católica, no momento de ausência de mecanismo de participação e representação popular, constitui-se também um espaço de aglutinação de forças de oposição ao regime. Realizou estudos e elaborou documentos ve-iculados pela Conferencia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), organizou e articulou, no nível nacional, as Comunidades Eclesiais de Base (CEBs), que difundiram a Teologia da Libertação, levando as pessoas a discutir os seus problemas cotidiano, a fim de resolvê-los através da justiça social (BRAVO, 2011, p. 67).

Logo, o Cebes foi de suma importância para o Movimento Sanitário, pois serviu não

só de espaço para as discussões, mas por criar um ambiente propício de divulgação

e aperfeiçoamento das propostas que culminaram na Reforma Sanitária, em 1979, o

Cebes sugere a criação do Sistema Único de Saúde que será aprofundado no item 3

deste capítulo.

2.1.5 A redemocratização – distensão lenta e gradual

Em 1978 houve afastamento de alguns elementos chave da estrutura autoritária

abolidas com o AI-5, a revisão da Lei de Segurança Nacional e a revogação das or-

dens de expulsão dos exilados políticos. O fim do AI-5 é considerado a medida mais

importante no processo de distensão política, diversos grupos da sociedade civil or-

ganizada, se aliaram à oposição parlamentar, questionando o regime militar e exi-

gindo o retorno do Estado de direito, entre elas a Associação Brasileira de Imprensa

(ABI) pela liberdade de expressão, a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) pelo

restabelecimento do direito de habeas corpus, pela ampla Reforma Constitucional a

ser feita por uma Assembleia Constituinte eleita para esse fim e outro movimento

27

importante nessa época foi a criação dos Comitês Brasileiros pela Anistia em que a

finalidade é a luta pela liberdade dos presos políticos e o retorno dos exilados e cas-

sados (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989).

Os estudantes foram protagonistas dessa história, unidos no “movimento estudantil

– controlado pela então clandestina União Nacional dos Estudantes (UNE) e União

Estadual dos Estudantes Secundaristas (UEES) – voltou às ruas pedindo a demo-

cracia e a anistia aos presos políticos. Grandes passeatas contra a ditadura ocorre-

ram nas capitais do país” (CÁRCERES,1993, p.350). Outra categoria a manifestar-

se contra a ditadura foi a dos médicos, cuja pauta propunha ao governo uma série

de mudanças na saúde, melhores condições de trabalho e remuneração como po-

dem ser observadas a seguir,

[...] médicos foram os primeiros setor dos trabalhadores a desafiar o gover-no militar e convocar uma greve geral por melhores condições salariais co-locando as reivindicações corporativas no contexto das lutas por um siste-ma de saúde mais democrático, isto é, menos subordinado aos interesses empresariais, com melhores condições de trabalho e remuneração dos pro-fissionais. A incorporação das organizações sindicais médicas ao movimen-to sanitário, ainda quase que exclusivamente composto por intelectuais, deu uma dimensão política inusitada as reivindicações de transformação do sis-tema de saúde (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989, p. 205).

2.1.6 Previdência Social

A Previdência Social faz parte do tripé da Seguridade Social ao lado da assistência e

saúde. Está relacionada diretamente com o trabalho, ou seja, todo trabalhador ao

exercer atividade profissional com registro em carteira e em conjunto com o empre-

gador contribuem com a previdência de forma direta, o pagamento é automático,

essa contribuição pode ser também de forma autônoma. A proposta é de investi-

mento para o futuro do trabalhador, podendo ser requerida em caso de doença, a-

posentadoria, acidente, gravidez, prisão, morte ou velhice (PREVIDÊNCIA, 2014,

s/p.). O modelo previdenciário brasileiro é uma construção que tem suas bases na

década de 1920 e a saúde esteve a ele vinculado, conforme apontam Behring e

Boschetti (2011)

O sistema público de previdência começou com os IAPs – Institutos de A-posentadorias e Pensões -, que se expandem na década de 1930, cobrindo riscos ligados à perda da capacidade laborativa (velhice, morte, invalidez,

28

doença), naquelas categorias de trabalhadores estratégicas, mas com pla-nos pouco uniformizados e orientados pela lógica contributiva do seguro. O primeiro IAP foi criado em 1933 – o IAPM [...]. Os IAPs ofereciam um con-junto de benefícios e serviços de acordo com a contribuição dos trabalhado-res, dos empresários e do Estado [...]. O ministério da Previdência e Assis-tência Social foi criado em 1974, incorporando a Legião Brasileira de Assis-tência (LBA), a Fundação Nacional para o Bem Estar do Menor (Funabem, criada em 1975) [...], a Central de Medicamentos (CEME) e a Empresa de Processamentos de Dados da Previdência Social (BEHRING; BOSCHETTI, 2011, p.106 -136).

A unificação da previdência social favoreceu uma maior intervenção do Estado na

sociedade. Em 1966 entra em vigor o Instituto Nacional de Previdência Social, ino-

vando a máquina do Estado. Desse momento em diante o INPS, irá coordenar o a-

tendimento médico aos contribuintes do sistema previdenciário (BRAVO, 2011). Mas

aos poucos esse sistema começa a dar sinais de insuficiência para atender às de-

mandas da saúde, de acordo com a autora

[...] para os tecnoburocratas, as deficiências na saúde pública se caracteri-zavam pela ausência de planificação, falta de capacidade gerencial e pouca participação da iniciativa privada; os problemas da saúde deveriam ser re-solvidos pela tecnocracia, através da privatização dos serviços. [...] O setor saúde precisava assumir as características capitalistas, com a incorporação das modificações tecnológicas ocorridas no exterior. A saúde pública teve no período, um declínio maior que aquele ocorrido no início dos anos de 1960, e a medicina previdenciária cresceu, principalmente, após a reestrutu-ração do setor em 1966. A dicotomia saúde pública e saúde curativa per-maneceu de forma acentuada, sendo dada pouca importância às medidas de atenção coletiva à saúde da população. [...]. Para a concretização dessa estratégia, várias medidas foram tomadas: financiamento a hospitais priva-dos e credenciamento para compra de serviços e convênios com empresas. [...]. Os serviços mais sofisticados continuaram, entretanto, a ser oferecidos pelo INPS (BRAVO, 2011, p.59 - 62).

Internamente a Previdência Social economicamente entra crise, e consequentemen-

te o modelo privatizante do setor saúde. O Movimento Sanitário foi o único grupo

capaz de oferecer uma alternativa concreta para a reformulação do sistema de saú-

de, de acordo com Teixeira e Mendonça (2011),

O MRS havia pouco a pouco construído essa condição, consolidando um projeto técnico-político claramente formulado em torno de um conjunto de diretrizes e princípios organizativos de um sistema público, universal e inte-gral de atenção à saúde. Concomitantemente, fora tecida uma complexa teia de relações políticas que, embora estivesse situada externamente ao órgão principal na condução da política de saúde, a Previdência social, cada vez mais dava mostras de que não poderia continuar por muito tempo a ser desconsiderada no processo de formulação e implementação dessa política. Assim, alguns intelectuais desse movimento, claramente identificados com o

29

projeto reformador, foram chamados a exercer altos postos na burocracia daquela instituição, com vistas a buscar solucionar o impasse enfrentado pela política (TEIXEIRA; MENDONÇA, 1989, p.207).

Esse contexto de falência do financiamento do modelo de saúde proposto pelo

INPS/INAMPS vai compor o cenário para as reivindicações situadas na ANC e tam-

bém na 8ª Conferência Nacional de Saúde onde é formada uma comissão para se

pensar a criação do sus.

2.1.7 A 8ª Conferencia Nacional de saúde (CNS)

A 8ª Conferência Nacional de Saúde ocorreu de 17 a 21 de março de 1986 em Bra-

sília e conforme os Anais (1986) deveria “refletir, na sua estrutura de temática, as-

pectos eminentemente doutrinários, tentando um resgate histórico das preocupa-

ções da 3ª CNS, acrescida dos avanços ocorridos nos últimos 20 anos”. Esta 8ª

CNS foi estruturada sobre três eixos básicos: A saúde como direito inerente à cida-

dania e a personalidade; Reformulação do sistema Nacional de Saúde; Financia-

mento do Setor Saúde. A importância desta Conferência está no fato de que ocorre

no momento da reabertura política no país e por garantir a seguridade social e o

princípio da universalidade para saúde.

A 8ª CNS foi o grande marco nas histórias das conferências de saúde no Brasil. Foi a primeira vez que a população participou das discussões da conferência. Suas propostas foram contempladas tanto no texto da Consti-tuição Federal/1988 como nas leis orgânicas da saúde, nº. 8.080/90 e nº. 8.142/90. Participaram dessa conferência mais de 4.000 delegados, impul-sionados pelo movimento da Reforma Sanitária, e propuseram a criação de uma ação institucional correspondente ao conceito ampliado de saúde, que envolve promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 2013, s/p).

A CNS também foi importante para abrir mais espaços de discussão em torno do

Movimento Sanitário, foi no I Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (CBSC), no

Rio de Janeiro, de 22 a 26 de setembro de 1986 na Universidade Estadual do Rio de

Janeiro (UERJ), que representantes reuniram-se para debater o tema central do e-

vento “Reforma Sanitária e Constituinte, Garantia do Direito Universal à Saúde” (A-

BRASCO, 1986, p.48). Após os debates aprovou-se na plenária diretrizes significati-

vas para a Reforma Sanitária Brasileira.

2.1.8 A constituição de 1988 e o SUS

30

Em 05 de outubro de 1988 foi promulgada a nova Constituição Federal. Esta celebra

uma nova etapa de organização social do país, revelando o peso da correlação de

forças presentes no momento que a precedeu. Na constituinte estavam organizados

vários segmentos da sociedade aglutinados no MRS com o interesse e luta para

fazer com que o governo garantisse a saúde como direito de todos e dever do Esta-

do, assumindo de uma vez por todas o compromisso da promoção, prevenção, as-

sistência e financiamento do novo Sistema Único de Saúde.

O SUS surge sobre a letra das leis n° 8.080/90 e a n° 8.142/90 que na sua concep-

ção já enfrenta o peso dos setores capitalistas, também interessados em explorar o

mercado da saúde e para isso, necessitavam que a legislação recém criada os ga-

rantisse uma porta de entrada.

Sobre a criação do SUS, Oliveira Junior (1998) ressalta que

A criação do Sistema Único de Saúde ocorreu com a promulgação da Cons-tituição Federal em 1988, quando foram estabelecidos os princípios e dire-trizes para a reforma do Sistema de Saúde no Brasil. O SUS é parte inte-grante de uma proposta ampla de redefinição da intervenção do estado na área social, representada pela criação da Seguridade Social. Na Constitui-ção Federal, no Título VIII - Da Ordem Social, há um capítulo dedicado à Seguridade Social, que define responsabilidades do estado e da sociedade nas áreas de previdência, assistência social e saúde. A característica mais marcante para a área da saúde é a universalização do direito e a igualdade de acesso às ações e serviços de saúde, rompendo com a tradição pré-constitucional que separava os usuários da saúde entre aqueles que es-tavam no mercado formal de trabalho, cuja assistência ficava a cargo do Ministério da Previdência Social, através do INAMPS, e o restante da popu-

lação, atendida por entidades públicas dos três níveis de governo (OLIVEI-

RA JUNIOR,1998,et al, s/p).

Nesse sentido, o SUS deve ser compreendido como um processo social. O processo

de redemocratização do país, em que pesem as propostas de transformações obje-

tivando o resgate da dívida social, não logrou os esperados efeitos sobre os setores

sociais. Isso porque as políticas sociais continuam sendo equacionadas a partir de

critérios de eficiência econômica e como mera decorrência de investimentos do setor

produtivo da economia, enquanto a nossa riqueza continua a ser canalizada para o

pagamento da dívida externa (ABRASCO, 1986).

31

2.2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E SEUS PRINCÍPIOS

O Sistema Único de Saúde (SUS) é a denominação do sistema público de saúde

brasileiro. Se consolidou pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196,

como forma de efetivar o mandamento constitucional do direito à saúde como um

“direito de todos” e “dever do Estado” e está regulado pela Lei nº. 8.080/1990, a qual

operacionaliza o atendimento público da saúde.

Com o advento do SUS, toda a população brasileira passou a ter direito à

saúde universal e gratuita, financiada com recursos provenientes dos orçamentos da

União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, conforme rege o artigo

195 da Constituição. Fazem parte do Sistema Único de Saúde, os centros e postos

de saúde, os hospitais públicos - incluindo os universitários,

os laboratórios e hemocentros (bancos de sangue), os serviços de Vigilância

Sanitária,Vigilância Epidemiológica, Vigilância Ambiental, além de fundações e

institutos de pesquisa acadêmica e científica, como a FIOCRUZ - Fundação

Oswaldo Cruz - e o Instituto Vital Brazil (BRASIL, 2003).

Fraga (2002) argumenta que

A implantação do SUS foi realizada de forma gradual: primeiro veio o Sis-tema Único Descentralizado de Saúde (SUDS); depois, a incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde (Decreto nº 99.060, de 7 de março de 1990); e por fim a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990) fundou o SUS. Em poucos meses foi lançada a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS uma de suas principais carac-terísticas: o controle social, ou seja, a participação dos usuários (população) na gestão do serviço. O INAMPS só foi extinto em 27 de ju-lho de 1993 pela Lei nº 8.689 (FRAGA, 2002, s/p).

Outra conquista importante foi à garantia do direito à saúde, traduzido no artigo 196

da Constituição Federal de 1988 onde diz

[...] a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políti-cas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de ou-tros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

Esse processo representou a construção de um fundo público universal na saúde,

prevista na constituição de 1988, tornado-se também um processo reformista onde o

Estado e a sociedade cristalizam uma “nova relação de maneira que as decisões

http://pt.wikipedia.org/wiki/Constitui%C3%A7%C3%A3o_Federal_de_1988

http://pt.wikisource.org/wiki/Constitui%C3%A7%C3%A3o_de_1988_da_Rep%C3%BAblica_Federativa_do_Brasil/T%C3%ADtulo_VIII#Artigo_196

http://pt.wikipedia.org/wiki/Direito_sanit%C3%A1rio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Direito_sanit%C3%A1rio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Uni%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Estados

http://pt.wikipedia.org/wiki/Distrito_Federal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Munic%C3%ADpios



http://pt.wikipedia.org/wiki/Posto_de_sa%C3%BAde

http://pt.wikipedia.org/wiki/Posto_de_sa%C3%BAde

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hospital

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hospital_universit%C3%A1rio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Laborat%C3%B3rio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hemocentro

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vigil%C3%A2ncia_Sanit%C3%A1ria

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vigil%C3%A2ncia_Sanit%C3%A1ria

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vigil%C3%A2ncia_epidemiol%C3%B3gica

http://pt.wikipedia.org/wiki/FIOCRUZ

http://pt.wikipedia.org/wiki/Funda%C3%A7%C3%A3o_Oswaldo_Cruz

http://pt.wikipedia.org/wiki/Funda%C3%A7%C3%A3o_Oswaldo_Cruz

http://pt.wikipedia.org/wiki/Instituto_Vital_Brazil

32

sobre as ações na saúde deveriam ser negociadas com os representantes da socie-

dade” (BRASIL, 2001). Isso contribuiu para melhores condições na saúde e na vida

da população, reforçando a luta pela universalização.

A Lei 8.080/90 que regulamenta toda a estrutura do funcionamento do SUS, trás

como conceito do SUS “um conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por

órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais da administração dire-

ta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único

de Saúde” (BRASIL, 1990).

Campos (2007) retrata o SUS dizendo ser

um sistema público, descentralizado e com gestão participativa, mas é inte-grado por uma rede intricada de serviços e de servidores públicos, ainda que bastante penetrada por componentes da sociedade civil: conselheiros, prestadores, organizações não governamentais, opinião pública, etc [...] (CAMPOS, 2007, p. 298).

Podemos ver que o SUS, expressa um momento histórico de extrema importância

das políticas de saúde no Brasil, pois com a Constituição de 1988, cabe ao Estado o

dever de promover, prevenir e tratar da saúde da população como dispõe o artigo

196. Neste âmbito o SUS norteia-se pelos princípios doutrinários e organizacionais

(FIGUEREDO NETO, 2010).

Os Princípios Doutrinários são: Universalidade, Equidade e Integralidade. Funda-

mentados nas cláusulas constitucionais, a construção do SUS foi orientado pelos

seguintes princípios como dispõem na Lei 8.080 no capítulo II, art. 7º.

Universalidade: “acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência”,

ou seja, é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer

cidadão;

Equidade: “igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de

qualquer espécie”. Sendo que todos os cidadãos são iguais diante do SUS e será

atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer

para todos;

Integralidade: “de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo

das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para

33

cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”. Onde o homem é um

ser integral, e deverá ser atendido com esta visão por um sistema de saúde também

integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde (BRASIL, 1990).

Segundo Teixeira (2011) a universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um

ideal a ser alcançado, indicando, portanto, uma das características do sistema que

se pretende construir e um caminho para sua construção. Segundo a autora:

Para que o SUS venha a ser universal é preciso se desencadear um pro-cesso de universalização, isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham a se tornar acessíveis a toda a população. Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e so-ciais que se interpõem entre a população e os serviços (TEIXEIRA, 2011, p. 3).

Para Mendes (2001, p.67) “a universalidade, como princípio ético básico, consiste

em garantir a todos os cidadãos” direito ao acesso a todos os serviços de saúde,

inclusive àqueles contratados pelo poder público. Independentemente de sexo, raça,

renda, ou vínculo trabalhista. Propondo assim uma oferta de serviços de qualidade a

toda sociedade, determinados pelos critérios de aceitabilidade social, efetividade e

despesas.

O princípio da equidade trata-se de uma dimensão dual do processo de reforma do

sistema de saúde. Seguindo orientações do fluxo do financiamento para ampliação

dos serviços das diversas regiões, estados e municípios. Por outro lado, essas a-

ções são efetivadas conforme o aspecto das demandas da sociedade usuária. En-

tretanto, a procura pela equidade interage com a integralidade do cuidado da saúde

da população (TEIXEIRA, 2011).

A integralidade é o reconhecimento na prática dos serviços que cada pessoa é um

todo indissociável e integrante de uma comunidade. As ações de promoção, prote-

ção e recuperação da saúde e as instituições prestadoras de serviços formam tam-

bém um todo indivisível qualificado para disponibilizar assistência integral a popula-

ção usuária e não podem ser compartimentalizadas. Assim, segundo Teixeira (2011)

a integralidade seria uma diversidade de ações para promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes, implicando a siste-matização do conjunto de práticas que vem sendo desenvolvidas para o en-frentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de saúde (TEIXEIRA, 2011, p.6).

34

Os princípios que regem a organização do SUS são: Regionalização, Hierarquiza-

ção, Descentralização e Participação popular.

A Regionalização é reconhecida universalmente na Constituição Federal, especifi-

camente no artigo 198, viabiliza a integralidade, “as referências, organizando o a-

cesso a todos os níveis de complexidade” (BRASIL, 2003, p.19). Assim, a Regionali-

zação será conformada sobre a definição dos níveis de atenção, que devem estar

qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os ser-

viços de saúde. Sendo um instrumento essencial para a integralidade e equidade no

SUS (BRASIL, 2003).

Além disso, “a regionalização é um processo de articulação entre os serviços que já

existem, visando o comando unificado dos mesmos” (TEIXEIRA, 2011, p.7).

Quanto à hierarquização fica a cargo da organização das unidades de acordo com

as complexidades que requer cada caso. Tanto a hierarquização como a regionali-

zação dizem respeito à forma de organização dos serviços entre si e com a popula-

ção usuária, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde da popula-

ção de uma área geográfica delimitada.

Quanto a descentralização: “implica na transferência de poder de decisão sobre a

política de saúde do nível federal para os estados e municípios” (TEIXEIRA, 2011,

p.6), ou seja, é entendida como uma redistribuição das funções e do poder entre os

três níveis do governo, com a justificativa de que quanto mais próximo da necessi-

dade da população, mais chance haverá de precisão nos serviços oferecidos (BRA-

SIL, 2000).

Souza (2010) afirma que o princípio da descentralização busca

Envolver todas as esferas do governo para que, juntas, funcionem no senti-do de promover melhorias na situação de vida e de saúde da população. Entretanto, um problema ocorre quando o repasse financeiro para estados e municípios não é administrado com responsabilidade e grande parte das fi-nanças não é aplicada no setor saúde, recursos estes que poderiam ser in-vestidos em contratação e capacitação de profissionais, materiais e tecno-logias de saúde. Por isso, ao se propor a descentralização, seria convenien-te discorrer sobre a capacitação da gestão, o que inclui a correta aplicação de recursos financeiros no setor saúde, para que avanços reais não sejam mera utopia (SOUZA, 2010, p.512).

35

No entanto observa-se que tal descentralização é posta de modo benéfico para a-

proximar o usuário, porém, trata-se de uma forma de transferência dos serviços pú-

blicos de responsabilidade governamental para o terceiro setor.

Já a participação da comunidade também está prevista no mesmo artigo 198, inciso

III, a “participação da comunidade” nas ações e serviços públicos de saúde, atuando

na formulação e no controle da execução destes. Os usuários participam da gestão

do SUS através das Conferências da Saúde, que ocorrem a cada quatro anos em

todos os níveis federativos - União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Nos

Conselhos de Saúde ocorre a chamada paridade: enquanto os usuários têm metade

das vagas, o governo tem um quarto e os trabalhadores outro quarto. Busca-se,

portanto, estimular a participação popular na discussão das políticas públicas da

saúde, conferindo maior legitimidade ao sistema e às ações implantadas

(CORDEIRO,1991).

A evolução da organização operacional do SUS tem sido dirigida por três Normas

Operacionais Básicas (NOB’s), de 1991, de 1993 e de 1996, cada uma substitui a

anterior, instituídas por meio de portarias ministeriais. No ano 2001 foi publicada a

Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS-SUS), atualmente em vigor. A-

través destas normas são definidas as competências de cada esfera de governo e

as condições necessárias para que os estados e municípios possam aderir às novas

posições no processo de implantação do SUS. Para se habilitar as condições de

gestão determinadas nas Normas Operacionais é imprescindível o comprimento de

uma série de condições e o compromisso de assumir um conjunto de responsabili-

dades7 (BRASIL, 2003).

Os fundamentos jurídicos e normativos da descentralização do SUS são sistemati-

zados na seguinte forma:

Constituição Federal de 1988;

_____________ 7 Tais responsabilidades dizem respeito à garantia do acesso integral, universal e igualitária à população. Conforme seus respectivos gestores: municipal, estadual e federal com o intuito de promover a saúde, priorizando as ações preventivas, que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos,além de democratizar as informações relevantes para que a população conheça seus direitos e os riscos à sua saúde (BRASIL, 1988, p.116).

36

Lei Orgânica da Saúde nº 8080/90;

Normas Operacionais Básicas;

Emenda Constitucional Nº 29/2000;

Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS.

O SUS é um sistema de abrangência nacional, porém, coexistindo em seu âmbito

subsistemas em cada estado (o SUS estadual) e em cada município (o SUS

municipal).

O financiamento está definido no art. 198 no inciso 1º da CF de 1988 afirma que: “O

Sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do

orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos

Municípios, além de outras fontes” (BRASIL, 1988), sendo que o governo federal é o

principal financiador da rede pública de saúde sob fiscalização dos respectivos

conselhos de saúde ( Conselho Estadual, Conselho Municipal e Conselho Nacional)

conforme prevê a Lei n° 8.080/90 – Art. 33, (BRASIL, 1990).

A gestão federal da saúde é realizada por meio do Ministério da Saúde (maior finan-

ciador) e os estados e municípios contribuem com a outra parte. Ao Ministério da

Saúde cabe também às políticas nacionais de saúde, a função de planejar, criar

normas, avaliar e utilizar instrumentos para o controle, mas não realiza as ações,

sendo estas realizadas por meios de seus parceiros (estados, municípios, Organiza-

ções Não Governamentais (ONGs), fundações, empresas), sendo estabelecido por

meio da Lei 8080/1990 Art. 36, que o processo de financiamento se dará de forma

ascendente, do nível local até ao federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compa-

tibilizando-se as necessidades de política de saúde com a disponibilidade de recur-

sos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União

(BRASIL, 1990).

Com a Emenda Constitucional nº 29/2000 ficou instituído que os gastos da União

devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variação nominal do Produto

Interno Bruto (PIB). Os estados devem garantir 12% de suas receitas para o finan-

37

ciamento8 à saúde. Já os municípios precisam aplicar pelo menos 15% de suas re-

ceitas (BRASIL, 2007).

A Portaria GM/MS n° 204/2007 estabeleceu que o financiamento e a trans-ferência dos recursos federais destinados ao custeio das ações e dos servi-ços de saúde passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento: I. Atenção básica; II. Atenção de média e alta complexi-dade; III. Vigilância em saúde; IV. Assistência farmacêutica; V. Gestão do SUS. Em abril de 2009 foi publicada a Portaria GM/MS n° 837 que cria o sexto bloco de financiamento – Bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde –, que é composto por recursos financeiros federais que serão transferidos mediante repasse regular e automático do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de Saúde Estaduais e Municipais exclusivamente para a realização de despesas de capital, mediante apresentação de projeto encaminhado pelo ente federativo interessado ao Ministério da Saúde (BRASIL, 2007).

Com a descentralização do SUS ficou a cargo do governo estadual implementar as

políticas nacionais e estaduais e organizar o atendimento na saúde em seu territó-

rio,instituindo comissões intergestores bipartites (CIBs) que funcionam no âmbito

estadual, podendo utilizar subcomissões regionais composto por Secretaria estadual

de saúde (SES) e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (CO-

SEMS). No âmbito nacional foi instituída a comissão intergestores tripartites (CIT)

com representação do MS, Conselho Nacional de secretários estaduais de saúde

(CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de saúde (CONA-

SEM) (BRASIL, 2010).

Nos municípios a porta de entrada do SUS deve ser prioritariamente a atenção bási-

ca, ou seja, através dos postos de saúde, centros de saúde, unidades de Saúde da

Família entre outros. Após essa primeira etapa o cidadão será encaminhado para os

outros serviços de maior complexidade da saúde pública (hospitais e clínicas espe-

cializadas). Quando o município não possui todos os serviços de saúde, ele pactua

(negocia e acerta) com as demais cidades de sua região a forma de atendimento

integral à saúde de sua população. Para regulamentar esse acordo interfederativo

_____________ 8 A Lei n° 4.320, de 17/3/1964, em quatro Artigos, trata dos chamados fundos especiais: Art. 71.

Constitui fundo especial o produto de receitas especificadas que, por lei, se vinculam à realização de determinados objetivos ou serviços, facultada a adoção de normas peculiares de aplicação; Art. 72. A aplicação das receitas orçamentárias vinculadas a fundos especiais far-se-á através de dotação con-signada na Lei de Orçamento ou em créditos adicionais; Art. 73. Salvo determinação em contrário da lei que o instituiu, o saldo positivo do fundo especial apurado em balanço será transferido para o e-xercício seguinte, a crédito do mesmo fundo; Art. 74. A lei que instituir fundo especial poderá determi-nar normas peculiares de controle, prestação e tomada de contas, sem, de qualquer modo, elidir a competência específica do Tribunal de Contas do órgão equivalente.

38

entre as três esferas governamental (federal, estadual e municipal) foi firmado três

pactos pela Saúde: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de

Gestão, orientadas pela Portaria GM/MS n° 399, de 22 de fevereiro de 2006 e a Por-

taria GM/MS n° 204, de 29/01/07(BRASIL, 2011).

Com o Pacto pela Saúde (2006), os estados e municípios poderão receber os recur-

sos federais por meio de cinco blocos de financiamento: 1 – Atenção Básica; 2 – A-

tenção de Média e Alta Complexidade9; 3 – Vigilância em Saúde; 4 – Assistência

Farmacêutica; e 5 – Gestão do SUS. Destacamos que não há hierarquização entre

União, estados e municípios, mas sim, competências para cada gestores do SUS.

Na esfera municipal, as políticas são aprovadas pelo CMS – Conselho Mu-nicipal de Saúde; no âmbito estadual, são ajustadas e pactuadas pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite (composta por representantes das secreta-rias municipais de saúde e secretaria estadual de saúde) e deliberadas pelo CES – Conselho Estadual de Saúde (composto por vários segmentos da sociedade: gestores, usuários, profissionais, entidades de classe, etc.); e, por fim, no âmbito federal, as políticas do SUS são negociadas e pactuadas na CIT – Comissão Intergestores Tripartite (composta por representantes do Ministério da Saúde, das secretarias municipais de saúde e das secretarias estaduais de saúde) (BRASIL, 2007).

Na Portaria GM/MS n° 204/2007 prevê que os recursos destinados ao custeio do

financiamento por meio do Faec (Fundo de ação estratégica e de compensação)

serão incorporados gradativamente ao limite financeiro da média e alta complexida-

de dos estados, Distrito Federal e municípios (BRASIL, 2007).

A gestão administrativa e financeira no SUS esta dividida em execução direta e exe-

cução indireta, sendo que a execução é direta quando for feita pelo próprio órgão ou

entidade responsável, quando este produz bens ou serviços com os recursos que

dispõe: humanos, materiais e financeiros e a execução será indireta quando o órgão

ou entidade remeter a responsabilidade da execução a terceiros, para tanto transfe-

_____________ 9 A alta e a média complexidade se compõem pelas seguintes política: Política Nacional de Atenção

Cardiovascular; Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva; Política Nacional de Atenção ao Por-tador de Doença Renal; Política Nacional de Procedimentos Eletivos de Média Complexidade; Política Nacional de Atenção Oncológica; Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência; Política Nacional de Saúde Bucal; Política Nacional de Atenção de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia; Política Nacional de Atenção às Urgências; Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica; Política Nacional para Hospitais de Pequeno Porte; Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa; Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher; Política Nacional de A-tenção Integral à Saúde do Homem; Política Nacional de Saúde Mental; Política Nacional de Atenção Integral Genética Clínica; Política Nacional de Oftalmologia (Brasil, 2011).

39

rindo recursos principalmente financeiros como previsto na Lei n° 8.666/93 (BRASIL,

1993).

A atual gestão do SUS tem incitado modificações na relação entre gestor e presta-

dor, deixando de ser um processo meramente burocrático para ser uma nova moda-

lidade contratual (contratualização). Consiste em um pacto entre gestor e prestador

de serviços, que estabelece metas quantitativas e qualitativas de acordo com as ne-

cessidades de saúde da população e do perfil assistencial do prestador. Sendo es-

tabelecidas obrigações e responsabilidades para as partes e critérios para o monito-

ramento e avaliação do desempenho. Com isso, os instrumentos de planejamento

passaram a ser o plano de saúde, a programação anual e a programação pactuada

integrada (PPI) que expressam a direção das políticas de saúde do SUS (BRASIL,

2006).

Desde sua implantação, o SUS vem passando por importantes transformações,

principalmente sobre o avanço obtido na sua universalização, fato este importante

para transformação societária. Noronha (2014) faz um balanço do SUS dizendo que

[...] avançamos muito nestes 25 anos do SUS. Temos um Programa de Saúde da Família com cobertura bastante amplia-da, que aumentou o acesso aos serviços de saúde. Pelo próprio efeito des-sas políticas de saúde, no momento em que aumenta a qualidade de vida, aumentam as demandas pelos serviços de saúde. Erradicamos a poliomieli-te, o sarampo e a rubéola, conseguimos enfrentar a epidemia de H1N1 sem maiores danos, temos um sistema de vigilância epidemiológica extrema-mente potente. Além disso, temos o segundo maior programa de transplan-te público do mundo, o programa de Aids, o programa antitabagista. Hoje não temos mais a figura do indigente. Há muito que se comemorar nestes 25 anos, mas precisamos avançar de maneira a garantir plenamente o que reza o artigo 196 da Constituição (NORONHA, 2014, s/p.).

Apesar de todos esses avanços, o SUS sofre constantes tentativas de fragmentação

devido a forte influência do neoliberalismo com sua política de seletividade expressa

na oferta de serviços de saúde pública. Na ótica capitalista “os sistemas segmenta-

dos de serviços de saúde sacrificam os pobres”, pois estes pagam impostos para ter

uma assistência pelo SUS e acabam pagando “por serviços não disponíveis no sis-

tema público” (MENDES, 2001, p.62), Ou seja, tendo que ir buscar na rede privada,

os serviços não encontrados no SUS, custeando os próprios gastos, o que explica a

duplicidade do pagamento do acesso à assistência a saúde. Nesse sentindo “o ci-

dadão é dicotomizado em cliente e consumidor. O cliente é objeto das políticas pú-

40

blicas, ou seja, do pacote mínimo e o consumidor tem acesso aos serviços via mer-

cado” (BRAVO; MENEZES, 2011, p. 32).

Sobre o financiamento do SUS, Noronha (2014, s/p) ressalta que “se o Estado brasi-

leiro mantivesse em 2013 o mesmo percentual proposto para a saúde pela Constitu-

ição de 1988, o SUS teria neste ano (2014) um orçamento de aproximadamente R$

195 bilhões. Entretanto, a dotação do Ministério da Saúde é de cerca de R$ 84 bi-

lhões”.

Concordamos com Teixeira (2010) quando este diz que estamos vivenciando neste

contexto atual, o desfinanciamento do SUS “que perpassa por lutas e contradições,

que envolvem interesses econômicos, políticos e ideológicos, entre uma política de

Estado no campo do direito oferecido de forma precária à maioria da população”

(TEIXEIRA, 2010, p. 214).

Para Gastão Wagner (2013), o que falta para o SUS é

[...] voltar a incluir o SUS no projeto da Reforma Sanitária, que tinha como fundamental a perspectiva de outras políticas sociais, ampliando o conceito de saúde. Na Constituição, articulava-se Saúde a Seguridade Social, em sentido amplo, envolvendo também educação, assistência, previdência. Nosso projeto, em 1988, era criar o Ministério da Seguridade Social, articu-lando essas políticas. Mas o que temos hoje é cada política separada. Não conseguimos viabilizar o orçamento da seguridade social nem o conselho de seguridade social. Várias entidades ressaltam a falta de financiamento para o SUS, sem deixar claro um complemento: queremos financiamento para o setor público! O financiamento não pode se escoar para o setor pri-vado. Não devemos falar em financiamento de forma global, devemos afir-mar que é para um SUS público, estatal e sob administração direta do Esta-do (GASTÃO, 2013, s/p).

Malumbres (2011) afirma que os princípios embora não tenham sido atingidos na

sua plenitude é impossível negar os importantes avanços obtidos nessa última dé-

cada no processo de criação do SUS. A autora ainda ressalta que o SUS é mais que

um sistema de saúde e faz parte do pacto social presente na constituição de 1988,

que tende estabelecer uma sociedade democrática e solidária, com preceitos que

valorizam a vida, a dignidade e o direito ao futuro como bens inalienáveis de todos.

Segundo Bravo e Menezes (2011) esse

Modelo de gestão vertical, burocratizado, terceirizado, com ênfase na priva-tização e, para o seu enfrentamento, são apresentadas propostas contrárias

41

ao SUS, como as Fundações Públicas de Direito Privado e o ressurgimento das Organizações Sociais; O avanço da privatização, em detrimento do ser-viço público eminentemente estatal, através das parcerias público-privadas; A precarização dos serviços públicos e o não privilegiamento da atenção primária de saúde; A falta de eleger como prioridades a estruturação da a-tenção primária e o fortalecimento da rede pública nas três esferas de go-verno, de maneira a eliminar a absoluta dependência que existe do setor contratado e resgatar o ditame constitucional referente aos conceitos de principal e complementar estabelecidos para a relação público-privado; To-das essas questões são exemplos de que a construção e a consolidação dos princípios da Reforma Sanitária, construída na década de 1980, perma-necem como desafios fundamentais na agenda contemporânea do setor (BRAVO; MENEZES, 2011, p. 24).

A saúde envolve, portanto, todas as esferas do governo. A implementação do SUS

esbarra, no entanto, em jogos de interesses políticos e econômicos que se tornam

verdadeiros obstáculos à sua concretização, bem com a consolidação do pilar da

universalidade – talvez o mais importantes dos pilares de sustentação do sistema.

Dificultando assim, a qualidade no atendimento, tratamento e prevenção da doença

da população. Pois, a reforma do Estado foi orientada para manutenção do mercado

e não para a transformação da realidade da saúde brasileira.

Para melhor compreensão do assunto acima abordado, segue abaixo quadro expli-

cativo sobre os princípios e as diretrizes instituídos e a forma como está concretiza-

do hoje o SUS.

Quadro 1: Princípios e diretrizes instituídos pelo SUS.

PRINCÍPIOS/DIRETRIZES ORGANIZATIVAS

SUS INSTITUÍDO SUS HOJE

Universalidade Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência (Lei

8.080, artigo 17).

Acesso de alguns, os mais pobres e pauperizados, enfrentando, em geral,

extensas filas objetivas ou virtuais, que representam um verdadeiro gar-

galo no sistema, gerando uma de-manda reprimida permanente. Frag-mentação do sistema e do acesso.

Judicialização da Saúde.

Equidade Todas têm direito ao atendi-mento de acordo com a di-versidade de suas necessi-dades, de modo que seja

garantida a igualdade na dife-rença.

Focalização precarizada do atendi-mento no segmento populacional mais pobre, sob a justificativa de que este é mais “vulnerabilidade”. Há uma subo-ferta dos serviços. Fere-se, desta for-ma, o princípio da igualdade, da uni-versalidade e da própria equidade. Não observância das necessidades regionais e ofertas de “pacotes” de

42

saúde.

Integralidade Conjunto articulado e contí-nuo das ações e serviços

preventivos e curativos, indi-viduais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do

sistema (Lei 8.080).

Prioridade na atenção básica precari-zada e focalizada na pobreza, princi-palmente através da expansão focali-

zada do PACS e ESF, com prejuízo da média e alta complexidade, fragmen-tação do sistema e quebra da referên-cia/contra-referência. Reprodução do complexo médico-industrial a despeito

da prevenção em promoção.

Descentralização Descentralização político-administrativa, com direção única em cada nível de go-verno, regionalização e hie-

rarquização da rede de servi-ços (Lei 8.080, artigo 7). Por-tanto, com responsabilização de todos os níveis de acordo com as suas especificidades.

Descentralização com desresponsabi-lização da União principalmente no

que se refere ao financiameto; Centra-lização do planejamento de modelos

de atenção do planejamento de mode-los de atenção à saúde padronizados, como o PACS e o PSF. Descentraliza-ção de poder, mas não de autonomia. Abertura ao mercado privado, muito

além de regime da complementarida-de.

Participação da Comunida-de

Direito de participação de todos os segmentos envolvi-dos com o sistema, em seus diversos níveis federativos, nos espaços de controle so-cial, em especial nos conse-lhos e conferências, de cará-

ter paritário e deliberativo.

As instâncias de controle social vêm sendo continuamente desvalorizadas, cooptadas e burocratizadas. As impor-

tantes decisões sobre a política têm passado ao largo dos conselhos e conferências, centralizando-se nos

gabinetes de gestores e no poder le-gislativos, quase sempre ignorando completamente as deliberações da-

queles.

Financiamento Financiamento solidário entre as três esferas de governo,

conforme o tamanho da popu-lação, suas necessidades

epidemiológicas e a organi-zação das ações e serviços.

Subfinanciamento e maior responsabi-lização do nível municipal. Valores

defasados na tabela do SUS. Blocos de financiamento que minam a des-centralização. Burla das normaliza-ções que determinam os valores da

saúde.

Gestão Gestão pública, com controle social público e orientada

pelos princípios e diretrizes públicos.

Gestão através de organizações soci-ais ou fundações estatais de direito

privado, sem controle social e orienta-da pelas diretrizes e princípios do

mercado. Dificuldades na relação or-çamentos x planejamento e serviços.

FONTE: DRAGO, 2011, p. 62.

43

A partir das informações do quadro, notamos que embora a saúde tenha sido garan-

tida a todos os cidadãos brasileiros indistintamente na Constituição de 1988, a sua

condução tem sido baseada pelo princípio da focalização em detrimento da univer-

salidade, semelhante ao que acontece com a política de assistência social que histo-

ricamente é conduzida de maneira a controlar ou gerir socialmente a pobreza.

Para entendermos como se deu o processo de proteção social na constituição de

1988, falaremos no próximo item sobre o princípio da universalidade.

2.2.1 O princípio da universalidade

O processo de construção dos sistemas de proteção social se deu após o término da

Segunda Guerra Mundial, com o regime fordista de acumulação que se tornou he-

gemônico no mundo. Esse sistema de proteção incorporava novos riscos e proble-

mas sociais como objeto de sua ação (MARQUES; MENDES, 2007). Nesse sentido

Behring e Boschetti (2011) assinalam três elementos que marcaram esse período:

crescimento do orçamento social em toda a Europa; aumento da população idosa

em todos os países capitalistas centrais - pelo aumento da taxa da população eco-

nomicamente inativa e o crescimento sequencial de programas sociais no período.

Da mesma forma Pereira e Stein (2010) alegam que,

Foi neste período que, nas democracias avançadas, o Estado capitalista passou a desempenhar papel regulador da economia e da sociedade, cons-tituindo-se na principal fonte de provisão e de financiamento do bem estar social. Tal Estado apoiava-se nas recomendações de John Maynard Key-nes, de que deveria intervir na economia para assegurar altos níveis de ati-vidade econômica, de consumo e de emprego; e no intento de William Be-veridge de implantar um sistema de seguridade social que contemplasse, além dos seguros, de natureza contributiva, assistência social, de natureza distributiva (PEREIRA ; STEIN, 2010, p. 109).

O Estado de Bem Estar Social também conhecido como Welfare State (WS) ocorreu

a partir da concepção de direitos sociais indissociáveis de todo cidadão, onde todos

têm direito, desde o nascimento, a diversos bens e serviços que devem ser forneci-

dos pelo Estado direta ou indiretamente. Esses direitos consistem na cobertura de

políticas sociais em toda sua plenitude. “O WS compreende um conjunto de políti-

cas públicas que visa prover a cobertura dos riscos advindos da invalidez, da velhi-

44

ce, da doença, do acidente de trabalho e do desemprego” (MARQUES; MENDES,

2007, p. 36).

O WS pode ser visto como demonstração do acordo realizado entre capital e traba-

lho nos anos do pós Segunda Guerra Mundial, (Plano Marshall10 e o Acordo Bretton

Woods11) momento em que os países capitalistas desenvolvidos apresentaram taxas

de crescimento econômico significativas, jamais obtidas nas distintas fases da histó-

ria do capitalismo dos trinta anos gloriosos (período de grande prosperidade nos pa-

íses capitalistas da Europa, entre os anos 1950 a 1970). Essa proteção foi implanta-

da de formas variadas nos diversos países (MARQUES; MENDES, 2007), tais como:

compromisso com o pleno emprego; serviços sociais de caráter universal; criação de

uma rede de segurança, garantindo padrões de vida dignas (PEREIRA; STEIN,

2010).

Segundo Marques e Mendes (2007) “a universalização da cobertura implicou na su-

peração da proteção social voltada para os trabalhadores assalariados e urbanos e

na eleição da cidadania como princípio para a concessão dos direitos" (MARQUES;

MENDES, 2007, p. 39). Conforme Pereira e Stein (2010), “o princípio da universali-

dade tem relação direta com o objetivo democrático de não discriminar cidadãos no

seu acesso a bens e serviços que, por serem públicos são indivisíveis e deveriam

estar à disposição de todos” (PEREIRA; STEIN, 2010, p.111).

As autoras ainda afirmam que a

_____________ 10

Com o final da Segunda Guerra Mundial, muitos países ficaram destruídos. Era necessário muito investimento financeiro para a reconstrução destes países. Neste contexto, foi criado nos Estados Unidos pelo então secretário de Estado George Marshall, um plano econômico cujo principal objetivo era possibilitar a reconstrução dos países capitalistas. A ajuda foi feita, principalmente, através de empréstimos financeiros. O Plano Marshall deve ser entendido dentro do contexto histórico da Guerra Fria, pois foi uma forma de fortalecer o capitalismo e a hegemonia dos Estados Unidos. O Plano foi colocado em operação em 1947. 11 Acordo de Bretton Woods ou ainda "Acordos de Bretton Woods" é o nome com que ficou conheci-

da uma série de disposições acertadas por cerca de 45 países aliados em julho de 1944, na mesma cidade norte-americana que deu nome ao acordo, no estado de New Hampshire, no hotel Mount Wa-shington. O objetivo de tal concerto de nações era definir os parâmetros que iriam reger a economia mundial após a Segunda Guerra Mundial. O sistema financeiro que surgiria de Bretton Woods seria amplamente favorável aos Estados Unidos, que dali em diante teria o controle de fato de boa parte da economia mundial bem como de todo o seu sistema de distribuição de capitais. Os Estados Unidos finalmente tomou as rédeas das finanças mundiais, manobra que se recusaram a executar por pelo menos cerca de 25 anos, devido a princípios da política externa do país, que advogava o não-envolvimento em questões político-econômicas sensíveis às nações europeias.

http://www.infoescola.com/historia/segunda-guerra-mundial/

45

[...] razão histórica fundamental para a adoção do princípio da universalida-de tem relação direta com o objetivo democrático de não discriminar cida-dãos no seu acesso a bens e serviços que, por serem públicos, são indivisí-veis e deveriam estar à disposição de todos. Não discriminar, por esta pers-pectiva, significa não estabelecer critérios desiguais de elegibilidade que humilhem, envergonhem, estigmatizem e corrompam o status de cidadania de quem precisa de proteção social pública. Significa também não encarar a política pública (especialmente a assistência social) como fardo governa-mental ou desperdício a ser cortado a todo custo. Além disso, outra razão histórica importante para a adoção do princípio da universalidade decorreu da descoberta feita por várias forças sociais em pugna pela democracia da ideia de prevenção nele contida (PEREIRA; STEIN, 2010, p. 111).

No Brasil as políticas sociais não acompanharam o mesmo tempo histórico dos paí-

ses de capitalismo central. “Não houve no Brasil escravista do século XIX uma radi-

calização das lutas operarias sua constituição em classe para si, com partidos e or-

ganizações fortes” como ocorrido nos países europeus (BEHRING; BOSCHETTI,

2011, p. 78).

O colonialismo e imperialismo formou no país uma sociedade acostumada a viver de

acordo com os interesses de mercados externos. Para ele, a cultura, a ética e até

mesmo a estética foram marcados pelo escravismo, tendo como maior exemplo a

desqualificação da força de trabalho brasileira (PRADO Jr., 1991).

Enquanto os países europeus vivenciavam o capitalismo em seu pleno desenvolvi-

mento, o Brasil estava em um estagio de capitalismo tardio. Com políticas sociais

ainda tímidas, mas que foram implementadas com algumas características ainda

que restritivas, porém positivas do regime militar. Para buscar legitimidade, a ditadu-

ra abria espaços para a saúde, a previdência e a educação privadas, conformando

um sistema dual de acesso às políticas sociais: para quem pode e para quem não

pode pagar (FALEIROS, 2000).

No início dos anos 1980, políticas de caráter neoliberais ganharam força, que previ-

am uma série de reformas dos sistemas de proteção social públicos, direcionadas

para a fragmentação, privatização, focalização das políticas sociais e concepção de

programas de emergência, dirigidos à população desprovidos de políticas sociais

(STEIN, 2000). Como objetivo central dessa orientação estava subentendido o des-

monte dos direitos sociais, reavivando processos de ajuda, fundamentados numa

“controvertida solidariedade guiada por uma nova “divisão social do bem – estar” em

que o Estado perderia o protagonismo” (PEREIRA; STEIN, 2010, p. 110).

46

Diferente de outros países, no Brasil, não foi implantado, de fato, um modelo apro-

priado para garantir proteção social de forma universal a toda a população e sim es-

tratégias focalizadas e discriminatórias orientadas por organizações como o Banco

Mundial (BIRD), Fundo Monetário Internacional (FMI) e Banco Interamericano de

Desenvolvimento Social (BID). Essa característica focalizada é uma perspectiva da

seletividade, para garantir que os mais necessitados sejam beneficiados com os

subsídios do governo (PEREIRA; STEIN, 2010).

As autoras ainda ressaltam que

[...] a seletividade prevalecente não é aquela que visa identificar necessida-des mais agudas para melhor atendê-las, com o objetivo de calibrar a ba-lança da justiça. Mas, pelo contrário, trata-se de uma seletividade iníqua, centrada na defesa dos gastos sociais, que exige das políticas sociais (em particular da assistência) a criação de estratégia que reduzam as necessi-dades humanas a sua mísera expressão animal, para diminuir as despesas do estado. Ou, em outras palavras, a seletividade, que poderia manter rela-ções dinâmicas com a universalidade, transformou-se em focalização e, portanto, em um principio antagônico a esta. [...] contém vícios arcaicos e anacrônicos, como os constrangedores e vexatórios testes de meios (com-provação compulsória de pobreza); a fraudemania (mania de condicionali-dades ou contrapartidas, como se o alvo da proteção tivesse alguma falta pessoal a expiar; e o estigma, que transforma cidadãos de direitos em in-cômodos “dependentes” da “ajuda” estatal (PEREIRA; STEIN, 2010, p. 115).

Conforme Mendes e Marques (2007), “a adoção do direito à universalidade das a-

ções e serviços de saúde deve ser pensada a partir da construção do Estado demo-

crático de direitos. Isso porque a universalidade constitui um princípio desse Estado

que garante a cobertura dos riscos sociais de sua população” (MENDES; MAR-

QUES, 2007, p. 36), ou seja, a universalização do acesso aos serviços de saúde,

recomendada pela Constituição de 1988 significou uma ampliação da cobertura que

possibilitou a redistribuição da oferta de serviços de saúde a todos os membros da

sociedade.

Quando o país começa a caminhar em direção a democratização, enfrentou uma

série de ataques neoliberais, ou seja, o desmonte do Estado, inviabilizando o cres-

cimento das políticas de universalidade no país.

Como ressaltam Marques e Mendes (2007)

47

Ao contrário do que ocorreu quando da universalização da saúde nos paí-ses desenvolvidos europeus, o Brasil não mais crescia de forma duradoura, seu Estado estava encolhido vis-à-vis o seu passado, as taxas de desem-prego mantinham-se em níveis muito elevados e a informalidade do trabalho crescia, superando a ocupação daqueles com direitos previdenciários e tra-balhistas. [...] Outra diferença do Brasil com relação aos países que implan-taram a universalização da saúde no pós-guerra é a permanência de eleva-do grau de desigualdade existente entre as regiões brasileiras. Sabe-se que as regiões norte, nordeste, sudeste, sul e centro-oeste possuem realidades bastante diversificadas, além de apresentarem densidade demográfica, ati-vidade econômica predominante, nível de escolaridade de sua população, expectativa de vida, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) entre outros, muito diferentes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2006;

Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), 2003). Es-

se quadro é significativo para explicitar a heterogeneidade da desigualdade distribuída nas diversas áreas do território brasileiro (MARQUES; MENDES, 2007, P. 45).

Entendemos que atualmente o princípio da universalidade na saúde, esta longe de

ser o almejado pelos pensadores e elaboradores do Projeto de Reforma Sanitária,

ainda que o SUS seja o sistema mais utilizado pelos brasileiros. Em consequência

da falta de investimento público nesse sistema, a população usuária é sacrificada

em inúmeras filas, com a ausência de médicos, falta de material, falta de leitos e de

vagas ambulatoriais, além do desrespeito pelas autoridades públicas, que insistem

na privatização e na construção de medidas focalizadas para o atendimento das

demandas da população (BEHRING, 2008).

2.3 A CONTRARREFORMA DO ESTADO

O Brasil entrou nos anos de 1980 com uma grave crise econômica, porém, com uma

grande mobilização dos movimentos sociais, o que possibilitou a garantia, no texto

Constitucional de 1988, de uma série de direitos sociais até então nunca postos pelo

Estado brasileiro. Dentre essas conquistas, destaca-se a estruturação legal do sis-

tema de seguridade social, composto pelas políticas de previdência social, assistên-

cia social e saúde. No entanto, mal o país dava os primeiros passos em relação a

políticas sociais garantidas como direito, inicia-se, nos anos de 1990, o desmonte e

a inviabilização dessas políticas, através dos processos de “reforma” do Estado

(SOARES, 2007).

A partir dos anos 1990 entra em curso em diversos países vários processos de “re-

forma” do Estado contidos em planos de ajuste estrutural, sendo assim, deve-se

48

compreender as mudanças do capitalismo contemporâneo a partir dos anos 1970

(BEHRING, 2008).

As políticas neoliberais têm vários aspectos, dentre os principais estão: privatização

de empresas estatais, abertura para o mercado internacional, equilíbrio das contas

públicas, desindexação dos capitais, flexibilização das formas de vínculo entre capi-

tal e trabalho e no estabelecimento de uma taxa cambial realista (MATTA; LIMA,

2008). Os autores ainda salientam que

O projeto estratégico do neoliberalismo é o da construção do que seus teó-ricos chamam de Estado mínimo, na tradição da concepção liberal de John Locke. Para este, os direitos precedem ao Estado, cabe a este simplesmen-te formalizá-los e garanti-los. Seu papel é suplementar, só lhe cabe intervir caso os direitos não estejam sendo cumpridos. A própria força de trabalho e o meio ambiente são tratados como mercadorias, com preço, custo-benefício etc. O Estado neoliberal, em vez de priorizar suas atividades para garantir a universalização dos direitos a toda a população, transformada as-sim em cidadania, concentra suas atividades fundamentais na extensão da mercantilização na sociedade, o que inclui a intensificação da transforma-ção dos direitos existentes em bens compráveis no mercado (MATTA; LIMA, 2008, p. 46).

A tese defendida pelos neoliberais era a de que a crise das décadas de 1970 e 1980

emanava do mau funcionamento do Estado, mostrando a falta de efetividade do

mesmo devido ao crescimento distorcido, altos custos operacionais, no excesso de

endividamento público e na incapacidade de se adequar ao processo

de globalização em curso. Assim, cabia aos países aceitarem a realocação das res-

ponsabilidades do Estado, selecionando o que seria e o que não seria de competên-

cia direta do Estado (RIZZOTTO, s/d).

Nesse sentido as políticas sociais passam a ser caracterizadas como paternalistas,

causadoras de desequilíbrio, custo excessivo e devem ser acessadas através do

mercado, deixando de ser compreendida como direito, levando as tendências de

desresponsabilização e desfinanciamento por parte do Estado (BEHRING, 2008).

No Brasil, as ideias neoliberais foram introduzidas juntamente com o discurso da

necessidade de modernização do país, desenvolvida no governo de Fernando Collor

de Mello em 1989, tendo como ponto principal as reformas econômicas, na privati-

zação das empresas estatais e nas políticas sociais focalizadas (RIZZOTTO, s/d).

http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/tra.html

http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/glo.html

49

A privatização leva a uma dualidade discriminatória, entre quem pode e quem não

pode pagar pelos serviços e ao mesmo tempo gera um espaço lucrativo para o capi-

tal, como a previdência complementar, a saúde e a educação superior. A focalização

por sua vez garante o acesso aos extremamente pobres (BEHRING, 2008).

Nas décadas seguintes ocorreu o aprofundamento desses aspectos e também a

modificação de setores do Estado para adaptar-se a lógica do capital. Essa adapta-

ção foi sintetizada no Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRE) de

1995 – documento instituído pelo extinto Ministério da Administração e Reforma do

Estado (MARE), onde foram definidos diretrizes da “reforma” e a nova forma que o

Estado brasileiro deveria assumir (RIZZOTTO, s/d). Conforme Berhing e Boschetti

(2011)

Revelou-se, sem surpresas, a natureza pragmática, imediatista, submissa e antipopular das classes dominantes brasileiras. E foram medidas que, em alguns setores, fizeram com que o país evoluísse de forma inercial e, em outros, o fizeram permanecer no mesmo lugar ou até mesmo andar para trás. [...] Houve, portanto, uma abrangente contrarreforma do Estado no pa-ís, cujo sentido foi definido por fatores estruturais e conjunturais externos e internos, e pela disposição política da coalizão de centro-direta protagoniza-da por Fernando Henrique Cardoso (BERHING E BOSCHETTI, 2011, p. 151).

Outra característica que merece destaque nessa “reforma” do Estado brasileiro é o

Programa de Publicização, caracterizado pela descentralização para o setor público

não-estatal dos serviços que não abrangem o exercício do poder de Estado mas de-

vem ser financiados por ele, como: educação, saúde, cultura, entre outros. Assim a

publicização atinge diretamente as políticas públicas por entender que elas sejam

atividades não exclusivas do Estado e que podem ser implementadas através de

parcerias com instituições diversas (BEHRING, 2008).

Behring e Boschetti (2011) explicam porque o processo realizado pelo governo é

compreendido como contrarreforma. Elas salientam que

Embora o termo reforma tenha sido largamente utilizado pelo projeto em curso no país nos anos 1990 para se autodesignar, partimos da perspectiva de que se esteve diante de uma apropriação indébita e fortemente ideológi-ca da ideia reformista, a qual é destituída de seu conteúdo redistributivo de viés social-democrata, sendo submetida ao uso pragmático, como se qual-quer mudança significasse uma reforma, não importando seu sentido, suas consequências sociais e sua direção sócio-histórica. Cabe lembrar que esse é um termo que ganhou sentido no debate do movimento operário socialis-ta, ou melhor, de suas estratégias revolucionarias, sempre tendo em pers-

50

pectiva melhores condições de vida e trabalho para as maiorias. Portanto, o reformismo, mesmo que não concordemos com suas estratégias e que se possa e se deva critica-lo [...] é um patrimônio da esquerda (BERHING; BOSCHETTI, 2011, p.149).

Desse modo a Seguridade Social no Brasil sofreu várias tentativas de desmonte em

diversos âmbitos, nesse sentido Matta e Lima (2008) trazem alguns pontos como:

[...] especialização das fontes de financiamento, o que impediu a real efeti-vação do orçamento da Seguridade Social; [...] dificuldades na aprovação da legislação ordinária, como as Leis Orgânicas da Saúde e, posteriormen-te, da Assistência Social (Loas); [...] ausência de recursos financeiros regu-lares destinados às políticas de Seguridade e, mesmo, pela apropriação dos recursos destinados a estas áreas pela Constituição ou por legislação ordi-nária; [...] definição de critérios tão restritivos para o acesso aos benefícios assistenciais – Benefício de Prestação Continuada (BPC) – os quais impe-dem que a maioria dos necessitados obtenham o benefício; [...] criação de uma dupla institucionalidade na área assistencial, tendo por um lado os pro-gramas e o sistema descentralizado proposto na Loas – responsável pelos BPC – e, por outro lado, os programas focalizados de transferência de ren-da para combate à pobreza por meio de concessão de bolsas (matta; lima, 2008, p. 78-80).

Os padrões universais e redistributivos da proteção social se veem tensionados pela

lógica do capitalismo, através de táticas de extração de superlucros através da flexi-

bilização das relações de trabalho, pela privatização direta ou indireta, configurando

um forte cenário ideológico individualista, consumista e hedonista. Nesse cenário

pode-se encontrar um força de resistência quebrada, principalmente o movimento

operário, desse modo, podemos perceber a tendência a diminuição de direitos, onde

as políticas sociais se transformam em pontuais e amenizadoras (BEHRING, 2008).

Entendemos desse modo que as políticas sociais mostram interesses de classes

diversos que estão em constante e permanente embate, e dessa maneira a contrar-

reforma ocorrida no país vem sabotando a possibilidade de reformas sociais mais

profundas.

Uma das políticas sociais que vem sofrendo grande embate é a política de saúde,

onde está em disputa dois projetos: o da Reforma Sanitária e o Privatista.

Ao mesmo tempo em que se iniciava o processo de contrarreforma no país também

se encontrava no campo da saúde a implantação do Sistema Único de Saúde, o que

levou a um quadro onde pode ser observado que o atendimento na rede básica foi

ampliado, porém, ao nível secundário e terciário aumentou-se a presença da iniciati-

51

va privada, gerando um sistema dual de atendimento, um para quem pode e um pa-

ra quem não pode pagar pelos serviços.

Oliveira (2003) nomeia isso de universalização excludente

[...] Essa universalização, portanto, não significou a inclusão de todos os segmentos sociais de poder aquisitivo melhor, que passaram a comprar no mercado, serviços antes prestados pelo Estado. Mesmo a parcela mais po-bre da população que busca os serviços do SUS muitas vezes não é aten-dida, ou o é de forma precária (OLIVEIRA, 2003, p. 24).

A proposta de Política de Saúde que foi pensada e construída durante a década de

1980 tem sido golpeada e descontruída, sendo cada vez mais vinculada ao mercado

e sendo enfatizada as parcerias com a sociedade civil e o processo de refilantropi-

zação, com o objetivo de reduzir custos e transferir as responsabilidades que são do

Estado para a coletividade. Vemos assim, que apesar das declarações oficiais de

adesão ao SUS é claramente visto o descumprimento do estabelecido pela constitu-

ição pelo governo federal (BRAVO, 2006). A proposta de saúde pública e universal

parece estar, na prática, sofrendo um processo de privatização passiva (DRAIBE,

1990).

Desse modo o projeto de reforma e o projeto privatista vivem em disputa, nas pala-

vras de Bravo (2006),

O Projeto de Reforma Sanitária tem como uma de suas estratégias o Siste-ma Único de Saúde (SUS) e foi fruto de lutas e mobilização dos profissio-nais de saúde, articulados ao movimento popular. Sua preocupação central é assegurar que o Estado atue em função da sociedade pautando-se na concepção de Estado democrático e de direito, responsável pelas políticas sociais e, por conseguinte, pela saúde. [...] O projeto saúde articulado ao mercado ou a reatualização do modelo médico assistencial privatista, está pautado na Política de Ajuste que tem como principais tendências a conten-ção dos gastos com racionalização da oferta; descentralização com isenção de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mínimo aos que não podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que têm acesso ao mercado. Suas princi-pais propostas são: caráter focalizado para atender às populações vulnerá-veis através do pacote básico para a saúde, ampliação da privatização, es-tímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços ao nível local, eli-minação da vinculação de fonte com relação ao financiamento (BRAVO, 2006, p. 15).

Na análise do financiamento em saúde é possível constatar que os recursos para a

saúde são claramente inferiores ao destinados ao pagamento das dívidas interna e

externa do governo. Mesmo assim, apesar dessa conjuntura o movimento sanitário

52

continua a luta pela universalização, democratização e descentralização da saúde,

tendo como desafio a continuação do projeto que iniciou na década de 1980 (ME-

DEIROS, 2005).

Nesse sentido Matta e Lima (2008) assinalam que:

A implantação da Seguridade Social, assim como descrito no caso do SUS, se deu em um contexto altamente desfavorável, em que o predomínio do pensamento liberal colocou inúmeros obstáculos à efetivação dos preceitos constitucionais. A correlação de forças sociais que havia sido responsável pela aprovação da seguridade na Constituição deu lugar a um novo pacto de poder, para o qual o Estado passa a ser visto como um obstáculo ao de-senvolvimento capitalista, devendo transferir parte de suas atribuições eco-nômicas e sociais às empresas e organizações comunitárias (MATTA; LI-MA, 2008, p.78).

Ainda com relação à saúde, Bravo (2006) menciona que havia uma expectativa que

o governo Lula fortalecesse o projeto de Reforma Sanitária que foi questionado nos

anos de 1990, havendo, no período a consolidação do projeto de saúde articulado

ao mercado. O governo, entretanto, apesar de explicitar como desafio a incorpora-

ção da agenda ético - política da Reforma Sanitária, pelas suas ações tem mantido a

polarização entre os dois projetos. Em algumas proposições procura fortalecer o

primeiro projeto e, em outras, mantém o segundo projeto, quando as ações enfati-

zam a focalização e o desfinanciamento.

O Banco Mundial deu algumas orientações para a política de saúde do Brasil que

podem ser compreendidas resumidamente com base na racionalização dos gastos,

da focalização dos serviços, da parceria público-privado, com a justificativa de priori-

zar o atendimento aos mais pobres, retirando assim o caráter universalista e de i-

gualdade ao acesso (SOARES, s/d).

Soares (s/d) ainda salienta que em 2007 o governa lança o “Mais Saúde: Direito de

Todos 2008-2011”, o PAC (Programa de Aceleração do Crescimento) da Saúde, que

pode ser avaliado como um dos marcos da contrarreforma na política de saúde. Se-

gundo o autor

A análise desse programa revela importantes evidências da racionalidade hegemônica na política de saúde: afirma-se de forma expressiva a defesa da saúde pública e do Sistema Único de Saúde, no entanto, dialeticamente são introduzidos conteúdos incompatíveis ao projeto de reforma sanitária; os limites efetivos da política de saúde - como o parco financiamento – são colocados como dados da realidade, naturalizados ou subestimados, trans-

53

ferindo-se a solução de todos os seus conflitos e contradições para o âmbito da gestão em saúde; há uma defesa explícita de novas modalidades de gestão, numa menção direta ou indireta às fundações estatais de direito pri-vado; a saúde é concebida como espaço estratégico não só no campo do direito, mas também no econômico, integradora de uma estratégia de reatu-alização desenvolvimentista; há uma tecnificação da gestão, com processos avaliativos instrumentalistas e políticas que descolam os conflitos e contra-dições de suas raízes concretas. Contudo, é importante ressaltar que a ra-cionalidade hegemônica hoje no SUS não é simples reprodução das orien-tações do Banco Mundial, tendo em vista que constitui-se como [...] produto histórico do tensionamento dos projetos em disputa, incorporando elemen-tos particulares nesse movimento (SOARES, s/d, p.6).

Em 2007 foi enviado ao Congresso Nacional pelo Poder Executivo a proposição de

Fundações Estatais de Direito Privado definindo as áreas de atuação de Fundações

instituídas pelo poder público, de direito público ou privado. Sua característica prin-

cipal, qual seja, a ideia de que as atividades “estatais” ligadas às políticas sociais

não são exclusivas do Estado, restando como atividades exclusivas às atividades de

fiscalização e de poder de polícia (MARCH, 2008).

O serviço público de saúde enquanto política social sofre com o não investimento e

sucateamento no setor. Com isso está montado a partir dessa estratégia o cenário

propício às iniciativas privadas – e no caso da saúde – a aproximação de outros mo-

delos de gestão e financiamento como as Organizações da Sociedade Civil de Inte-

resse Público (OSCIP’s), as Organizações Sociais de Saúde (OSS) e as Fundações

de Direito Privado, as quais rompem com o propósito de saúde pública universal e

de dever do Estado. Ratifica este processo a Medida Provisória 520/2010, lançada

no fim do governo Lula, que permite, sob a justificativa de uma gestão eficiente e

condizente às necessidades das instituições públicas de ensino e saúde, a criação

da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. (EBSERH), com personalidade

jurídica de direito privado e patrimônio próprio, vinculada ao Ministério da Educação.

Tal medida permite a contratação de pessoal para os hospitais universitários, por

tempo determinado, sob regime CLT, dentro da racionalidade de metas e indicado-

res de produção (DRAGO, 2012).

54

3 HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS

Os Hospitais Universitários são considerados hospitais de ensino. Segundo Bittar

(2002), são estabelecidas as diferentes categorias dos hospitais de ensino, confor-

me o laço institucional:

Hospitais de Ensino (HE) entende-se Hospital Universitário de propriedade ou gestão de universidade pública ou privada, ou a elas vinculado por regi-me de comodato ou cessão de uso, devidamente formalizados; Hospital-Escola, de propriedade ou gestão das escolas médicas isoladas públicas ou privadas, ou a elas vinculadas por regime de comodato ou cessão de uso devidamente formalizados; Hospital Auxiliar de Ensino, aquele que não sendo de propriedade ou gestão de universidade ou escola médica isolada, que desenvolvem programas de treinamento em serviço, de curso de gra-duação ou pós-graduação na área de saúde, devidamente conveniado com uma instituição de ensino superior, conforme classificação adotada pelo MEC (BITTAR, 2002, p.10).

Hospitais de Ensino podem ser tanto de natureza pública quanto privada. Os HE’s

públicos podem estar ligados diretamente ao governo federal, estadual ou municipal,

ou indiretamente por meio das fundações, autarquias e empresas públicas (BRASIL,

55

1991). A natureza jurídica dos HE’s esta definida por meio da Portaria 375, de 04 de

março de 1991

Art. 1º - Hospital de Ensino é a denominação aplicável ao conjunto dos Hospitais Universitários, Hospitais Escola e Hospitais Auxiliares de Ensino.

Art. 2º - Hospital Universitário é o hospital de propriedade ou gestão de Uni-versidade Pública ou Privada, ou a elas vinculado por regime de comodato ou cessão de uso, devidamente formalizados (BRASIL, 1991).

O capítulo anterior mostrou uma síntese da saúde pública brasileira, como se deu o

processo de Reforma Sanitária que culminou com a criação do SUS e posteriormen-

te a contrarreforma realizada pelo governo pós-constituição de 1988.

Todo esse processo histórico apontado no capítulo anterior também atingiu os hospi-

tais de ensino, desse modo, serão apontadas neste capítulo algumas questões que

são relevantes para se entender os HU’s. Desde a criação dos primeiros hospitais

como meros espaços de ensino para suprir as necessidades da corte portuguesa,

passando pelo período em que estes são inseridos dentro de uma política pública,

também pelo desfinanciamento, motivo que levou alguns segmentos a afirmarem

que esses hospitais estão vivenciando um momento de crise em todo o país, che-

gando à primeira resposta do governo para solucionar tal crise

3.1 ORIGEM DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

No Brasil, as experiências iniciais de hospitais de ensino aconteceram em 1808, com

a chegada da família real portuguesa. As necessidades da corte forçaram a criação

das primeiras escolas de medicina do país. A primeira Escola de Cirurgiões no esta-

do da Bahia, que mais tarde se converteu em Faculdade de Medicina da Bahia. E

após a mudança da família real para o Rio de Janeiro, foi criada também neste esta-

do uma escola de cirurgiões, que posteriormente se transformou em Faculdade de

Medicina do Rio de Janeiro. Em ambos os casos, as Santas Casas de Misericórdia12

eram utilizadas como campo de ensino, porém, devido à diferença de visão entre os

dirigentes das escolas e dirigentes das Santas Casas, houve a criação de hospitais

próprios para as faculdades (CLEMENTE, 1998). E foram essas as únicas medidas

até a República (CALDEIRA, 2010).

_____________ 12

A primeira Casa de Misericórdia do Brasil, denominada de “Hospital de Santos”. Foi fundada por Brás Cubas, em 1543, com o objetivo de exercer a caridade (HOSPITAL MONTES CLAROS, s/d).

56

Apesar das primeiras faculdades terem surgido a partir de 1808, somente após a

proclamação da República surgiram às primeiras universidades, mais precisamente

entre 1909 e 1928, porém, essas eram simplesmente agregação de várias faculda-

des e não obtiveram sucesso. As primeiras universidades que alcançaram as bases

da atual composição universitária surgiram no primeiro governo de Vargas (MA-

CHADO, 2000).

A partir de 1903 são criados os primeiros sindicatos rurais e em 1907 os sindicatos

dos trabalhadores urbanos, nesse mesmo ano foi reconhecido o direito de organiza-

ção sindical. Nesse sentido salientam Behring e Boschetti (2011)

Esse processo se dá sob forte influência dos imigrantes que traziam os ares dos movimentos anarquista e socialista europeus para o país. Essa nova presença no cenário político e social promove mudanças na correlação de forças, tanto que em 1911 se reduz legalmente a jornada de trabalho para 12 horas diárias. Contudo, mais uma vez a lei não foi assegurada (BE-HRING; BOSCHETTI, 2011, p. 80).

Como já mencionado no primeiro capítulo, em 1923 é aprovada a Lei Eloy Chaves

que instituiu a obrigatoriedade das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs)

(BRAGA; PAULA, 1981), para categorias chaves de trabalhadores, como o dos fer-

roviários e marítimos, pois, naquela época o país vivia o período de monocultura do

café, que era responsável por 70% do PIB nacional. “Por isso os direitos trabalhistas

e previdenciários foram reconhecidos para aquelas categorias de trabalhadores in-

seridas diretamente nesse processo de produção e circulação de mercadorias” (BE-

HRING; BOSCHETTI, 2011, p. 80).

Com o desenvolvimento industrial em 1933 e a organização dos trabalhadores, as

CAPs foram trocadas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), por razão

do modelo sindicalista de Vargas e estes passam a ser geridos por entidades sindi-

cais e não mais por empresas como as caixas (CALDEIRA, 2010).

A questão fundamental desse contexto é entender que a questão dos direitos sociais

foi incorporada no país através de forte pressão dos trabalhadores com grandes difi-

culdades de serem efetivadas e garantidas de fato (BEHRING; BOSCHETTI, 2011).

Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública e também o Conselho

Nacional de Educação e o Conselho Consultivo do Ensino Comercial. Até esse perí-

57

odo não existia no Brasil uma política de saúde, passando a surgir assim à interfe-

rência de fato do Estado através de duas linhas: a saúde pública e a medicina previ-

denciária. A primeira conduzida por meio das campanhas sanitárias e a segunda

ligada aos IAPs para as categorias que tinham acesso. Existiu também nesse perío-

do a ampliação da saúde privada e filantrópica (BRAVO, 2000).

Até as décadas de 1940 e 1950 as atividades de ensino eram desempenhadas em

instituições beneficentes que cediam seus espaços e pacientes. Porém, havia dife-

renças de missão entre as instituições de ensino e as instituições beneficentes

(CALDAS JÚNIOR, 1999). Desse modo, com a finalidade de possuir a completa

administração dos serviços e findarem os problemas com os administradores das

instituições beneficentes, autoridades do ensino pensaram na concepção de hospi-

tais próprios (CLEMENTE, 1998). Assim, no ano de 1948, é “criado o primeiro Hospi-

tal de Clínicas de domínio de uma Universidade Federal Brasileira, em Salvador/BA”

(CALDAS JÚNIOR, 1999).

Na segunda metade da década de 1950, com o maior desenvolvimento da indústria,

o crescimento da urbanização e a crescente parcela de população assalariada é que

ocorre maior pressão pela proteção médica via institutos e viabiliza-se o aumento do

complexo médico hospitalar para oferecer atendimento aos segurados, onde se pri-

vilegiou a contratação de terceiros (PIGNOLATO, s/d). Este foi o Modelo Estatal-

Privatista, ou seja, o Estado contratava o setor privado para prestar serviços que

seriam de sua responsabilidade (MÉDICI, 1992).

Em 1953 ocorre à criação do Ministério da Saúde, advindo do desmembramento do

Ministério da Saúde e Educação, essa mudança não significou uma nova forma de

governo nem uma preocupação de fato em resolver os problemas de saúde pública

(PIGNOLATO, s/d).

No ano de 1964, aconteceu o golpe militar. Vendo que somente a repressão não iria

sustentar um governo ditatorial, o regime constituído procura se legitimar perante a

população através da formulação de políticas sociais. Sendo assim, o governo busca

sustentação através do sistema previdenciário, procura garantir para todos os traba-

lhadores urbanos e os seus dependentes os benefícios da previdência social, tendo

58

em vista que os IAP’s eram limitados a algumas categorias profissionais (PIGNOLA-

TO, s/d).

Durante toda essa primeira década do regime autoritário-burocrático, confi-gurou-se um sistema de atenção estatal à saúde, caracterizado pela pre-ponderância da lógica e do modelo da previdência social sobre o Ministério da Saúde, que foi enfraquecido normativa e financeiramente. Essa prepon-derância foi construída a partir da concentração de recursos na esfera da previdência social. A primeira medida foi a unificação dos Institutos de Apo-sentadorias e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência social (INPS), o que significou a centralização administrativa e financeira e a uni-formização dos benefícios para todos os trabalhadores segurados (ESCO-REL, 2008).

Ao unir o sistema de previdência, ocorreu também a incorporação da assistência

médica que era oferecida pelos IAP’s (sendo que alguns deles já possuíam hospitais

próprios), porém, com o aumento de contribuintes, o sistema médico existente pas-

sou a ser insuficiente, assim o governo militar passa a direcionar recursos à iniciativa

privada, houve assim, a ampliação em grande escala dos contratos, convênios e

credenciamentos junto à rede privada, para atender às demandas apresentadas pelo

aumento da cobertura da prestação de serviços aos trabalhadores formais, autôno-

mos e empregadores que contribuíssem para a Previdência Social (CARMO, 2006).

Da mesma forma Escorel (2008) diz que

Até 1964, a assistência médica previdenciária era prestada, principalmente, pela rede de serviços próprios dos IAPs, composta por hospitais, ambulató-rios e consultórios médicos. A partir da criação do INPS, alegando a incapa-cidade de a rede própria de serviços fornecer assistência médica a todos os beneficiários, foi priorizada a contratação de serviços de terceiros. [...] No caso da previdência, o INPS passou a ser o grande comprador de serviços privados de saúde e, dessa forma, estimulou um padrão de organização da pratica medica orientada pelo lucro (ESCOREL, 2008, p. 390).

A partir dos anos 1970, com o surgimento de várias faculdades de medicina, ocorreu

a ampliação do número de hospitais universitários, que tornaram-se a base da for-

mação de médicos, além de serem fundamentais núcleos de atendimento da alta

complexidade do país (CALDAS JÚNIOR, 1999).

Devido a ampliação dos contratos do INPS, os HU’s passam a compor o quadro de

assistência da previdência, ampliando assim a sua demanda, pois, além de prestar

atendimento aqueles que eram cobertos pela previdência atendiam também aqueles

que não estavam inseridos no mercado formal de trabalho (DRAGO, 2011).

59

Essa inserção dos HU’s no quadro dos programas de assistência médica da previ-

dência social se deu através do Plano de Pronta Ação (PPA), criado em 1974

(CARMO, 2006). A formulação desse Plano se deu para universalizar a assistência

médica, principalmente a emergencial. A previdência se compromissou em arcar

com os valores a serem pagos tanto para à rede pública quanto à privada, indepen-

dente do vínculo previdenciário do doente. Verdadeiramente, o PPA foi utilizado de

forma a enriquecer as empresas médicas ilicitamente (ESCOREL, 2008).

Nesse mesmo ano o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

(INAMPS) foi criado pelo regime militar através do desmembramento do INPS e

tinha como finalidade a prestação do atendimento médico aos contribuintes da

previdência. O INAMPS possuia estabelecimentos próprios, porém, a maioria dos

atendimentos eram realizados pela iniciativa privada. O INAMPS foi abolido pela Lei

n.º 8.689/1993. (OLIVEIRA, s/d).

Ainda em 1974 alguns programas foram instituídos, garantindo a uma parcela da

população que não tinha direito à assistência médica o acesso aos serviços. Além

do PPA foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) para “dar a-

poio financeiro a programas e projetos de caráter social, que se enquadrem nas dire-

trizes e prioridades da estratégia de desenvolvimento social dos Planos Nacionais

de Desenvolvimento” (BRASIL, 1974).

No mesmo momento em que o PPA abria principalmente o setor hospitalar para o

âmbito privado, o FAS garantia uma expansão fiscal com subsídios para atender ao

setor. Assim, o privado era beneficiado duplamente (MENDES, 1993).

Até a década de 1980, os hospitais universitários traziam como missão serem hospi-

tais-escola, focalizando o atendimento as pessoas que não eram inseridas no I-

NAMPS (PILOTTO, 2009).

O financiamento da saúde nos anos 1980 dependia do movimento cíclico da econo-

mia, sendo assim, a crise econômica da década de 1980 comprometeu o setor de

saúde, pois, através dela ocorreu o aumento incontrolável dos valores hospitalares

devido à inflação; os reajustes das tabelas do INAMPS não seguiram a elevação dos

valores e a Portaria 2.079/MPAS formalizou a possibilidade de pagamento de valo-

60

res complementares pelos beneficiários no uso de acomodações elevadas aos pa-

drões das enfermarias (CALDEIRA, 2010).

Em 1982, a Portaria 2.837/MPAS, estabelecia que a complementação não poderia

ser superior aos valores da tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). A co-

brança de complementação, o crescimento do número de leitos nas enfermarias e o

superfaturamento de materiais e medicações foram manobras encontradas pelo se-

tor privado para compensar a diferença de custos X remuneração dos serviços pres-

tados (MÉDICI, 1992). Assim, foi estabelecida a “crise” do sistema médico-

previdenciário, com representações também para os HU’s (CARMO, 2006).

O regime militar chega ao fim em 1985. Nesse período o movimento sanitário assu-

me efetivamente postos-chave nos locais responsáveis pela política de saúde, como

dito anteriormente, podemos destacar a convocação em 1986 da 8ª Conferência Na-

cional de Saúde, sendo este evento considerado um marco no processo de constru-

ção do movimento pela democratização da saúde (ESCORELL; NASCIMENTO; E-

DLER, 2005).

Em 1989, os HU’s fundaram a Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de

Ensino (ABRAHUE) durante o XXVII Congresso da Associação Brasileira de Ensino

Médico. A ABRAHUE se uniu às associações de especialidades médicas que fize-

ram movimento junto ao INAMPS, que resultou em repasses crescentes de recursos

aos hospitais por elas representados (CARMO, 2006).

A partir da implementação do SUS, os hospitais universitários deixaram de ser uni-

dades de ensino e passaram a ser referências em assistência secundária13 e terciá-

ria14.

Em seu Art. 45º, a lei 8.080/90 estabeleceu que,

_____________ 13

São “ações e serviços que visam a atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico” (BRASIL, 2005, p.140). 14

São “conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à Saúde” (BRASIL, 2005, p.27).

61

Os serviços dos Hospitais Universitários e de Ensino integram-se ao Siste-ma Único de Saúde – SUS, mediante convênio, sendo respeitada sua auto-nomia administrativa em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e fi-nanceiros, ensino, pesquisa e extensão, nos limites conferidos pelas institu-ições a que estejam vinculados (BRASIL, 1990).

No entanto, com o reduzido financiamento pelas partes responsáveis (Ministérios da

Educação, Saúde e Ciência e Tecnologia) e o enorme déficit de profissionais resul-

tante da falta de concursos públicos, ocorreu uma grande precarização dos serviços,

coincidindo com o auge da transferência de responsabilidade do Estado para as

empresas e redução do financiamento das áreas sociais. Esse conjunto de ideias

políticas e econômicas foi aprofundado durante os anos 1990 (CARMO, 2006).

Essa ligação dos HU’s ao SUS ocorreu como uma consequência estrutural e em es-

fera nacional. O financiamento por Educação e Saúde é histórico, pois, até meados

da década de 1970, estes eram “sustentados” somente pelo MEC como parte da

universidade, dentro da autonomia universitária. Como efeito dessa ligação o MEC

reduziu os investimentos nos HU’s, pois, estes contavam com recursos do INAMPS

e posteriormente do MS (DRAGO, 2011).

O financiamento é garantido desde a criação dos HU’s de forma completa pelo MEC,

desligado da lógica de produção de serviços. Assim, o financiamento era definido

pela lógica de orçamento, sem a necessidade de metas e cumprimentos com o sis-

tema de saúde, o que confirmava o ensino e a pesquisa como missão principal dos

HU’s (CARMO, 2006). Porém, após o momento que o MS passa a ter responsabili-

dades sobre os hospitais, juntamente com o MEC há uma mudança na forma de ver

o financiamento, a lógica de mercado começa a ganhar espaço nesse setor, o que

leva a uma maior precarização desses hospitais.

O próximo item trará um melhor entendimento sobre a “crise” gerada nos HU’s e

qual o discurso sustentado pelo governo para a existência da mesma.

3.2 CRISE DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

No Brasil os Hospitais Universitários Federais foram instituídos para apoiar a forma-

ção de profissionais de saúde de nível universitário, seus serviços passaram a ser

remunerados pelo SUS a partir da década de 1990, sendo denominados Hospitais

62

de Ensino pela Portaria SNES/MS nº 15/91, onde também se inclui a criação do Fa-

tor de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitária em Saú-

de (FIDEPS). Sendo que estes deveriam atender a requisitos da Portaria GM/MS nº

1.480/99 que estabeleceu um montante de repasse de recursos mensais, através de

um contrato de metas, que tinha como objetivo ampliar a cooperação dos HUF`s

com o sistema de saúde e institucionalizar a formação e a pesquisa aí realizada, no

entanto, o FIDEPS não serviu para estimular ou fortalecer as atividades de ensino e

pesquisa nos hospitais (BRASIL, 2004).

As fontes de financiamento dos Hospitais Universitários Federais são provenientes

do MEC e do MS. Os recursos oriundos do MEC destinam-se à folha de pagamento

dos servidores ativos e inativos regidos pelo RJU vinculados ao MEC, Bolsa de Re-

sidência Médica, entre outros. Por sua vez, os recursos do MS referem-se aos gas-

tos com média e alta complexidade, procedimentos estratégicos, incentivos e pro-

grama interministerial (BRASIL, 2009).

Carmo (2006) ratifica que os valores repassados pelo MEC já não são suficientes

para garantir as despesas de um hospital-escola que, aliado à crise econômica dos

anos 1980 (inflação exacerbada), ampliam o déficit financeiro destes hospitais. Esta

“crise” “[...] resultou em retração de recursos destinados aos HU’s pelo MEC, além

desses se transformarem em “bode expiatório” da crise financeira nas universidades

às quais pertenciam, por serem unidades de custo mais elevado” (CARMO, 2006,

p.29).

Importa dizer que os HUF’s são instituições de grande porte, referência em alta

complexidade, portanto concentram muitos profissionais, assim, seus custos são

mais elevados que o dos demais hospitais.

Segundo Marques e Mendes (2007)

A luta por recursos vem de longa data, podendo seu primeiro embate ser si-tuado em 1993 quando 15,5% da arrecadação da contribuição de emprega-dos e empregadores, previstos no orçamento da União, não foi repassado para o MS. Outro exemplo foi a EC-29, a União deveria alocar, para o pri-meiro ano, pelo menos 5% a mais do que foi empenhado no orçamento do período anterior, e, para os seguintes, o valor apurado no ano anterior corri-gido pela variação do PIB nominal. Na aplicação dessa disposição, os Mi-nistérios da Fazenda e do Planejamento, responsáveis pela elaboração da proposta orçamentária da União e pela aplicação da política econômica do

63

país, interpretaram que o ano base seria o de 1999. Já para o Ministério da Saúde e para todos os organismos representativos da saúde pública, o ano base sobre o qual seria aplicado o adicional de 5% seria o de 2000. O resul-tado dessa diferença de interpretação resultou que o orçamento do MS de 2001 foi diminuído em R$ 1,19 bilhão. Para a equipe econômica do governo isso significou mais uma vitória no caminho do superávit primário acordado com o FMI (MARQUES; MENDES, 2007, p.47).

No entanto, os Hospitais Universitários Federais inserem-se no SUS em condições

distintas dos estados e municípios, uma vez que o seu principal objetivo deve ser

voltado para as atividades de ensino-pesquisa, ou seja, a formação de profissionais

em saúde e a geração de conhecimento (DRAGO, 2011).

Segundo Littike (2012), os HUF’s apresentam um quadro defasado de servidores, o

que tem contribuído significativamente para o fechamento de leitos e de serviços e,

por conseguinte a subutilização da capacidade instalada para alta complexidade, no

contexto desses hospitais. Situação que afeta diretamente aos usuários, estudantes

de Graduação e de Pós-Graduação, e os seus trabalhadores. Deste modo, eviden-

cia-se a necessidade de reposição desses servidores, por meio de concurso público

como previsto na Constituição brasileira de 1988.

A autora enfatiza que em 2009, somente 51,27% dos trabalhadores que atuavam em

HUF’s eram servidores estatutários federais (regidos pelo Regime Jurídico Único)

cujos salários são pagos pelo MEC. Estes permanecem mais tempo na instituição

evitando, entre outros fatores, a alta rotatividade dos profissionais. Apesar disso, no

intuito de manter o funcionamento do hospital são feitas contratações de pessoal via

fundações ou empresas terceirizadas e neste caso, a folha de pagamento deles in-

cide sobre o hospital onde atuam (LITTIKE, 2012).

Isto tem gerado dívidas para esses hospitais, conforme reconhecido em relatório

elaborado e emitido pelo MEC, no qual afirma que “a maior parte das dívidas está

concentrada nas Fundações de apoio, porém uma grande parte delas é relativa a

encargos trabalhistas” (BRASIL, 2009). Além disso, a diversidade de vínculos traba-

lhistas também podem gerar conflitos no local de trabalho, tendo em vista a diferen-

ça dos direitos trabalhistas: rendimentos financeiros, carga horária, dentre outros.

Para autores como Vasconcelos (2004) a história recente dos Hospitais de Ensino

no Brasil tem sido marcada pela sucessão de “crises” que os afetam em várias di-

64

mensões: na eficácia assistencial do modelo; na eficiência econômica da utilização

dos recursos; na escassez e na incerteza quanto ao aporte de recursos, tanto para

custeio como para investimentos; na qualidade e na humanização do cuidado; nas

práticas de ensino e no perfil do profissional formado.

A “crise” dos hospitais universitários se torna pública ao longo do final da década de

1990 e início do século XXI, explicitando alguns aspectos da gestão, a saber: o uso

dos recursos de produção dos hospitais para custeio de gastos em outras áreas; o

sucateamento dos equipamentos por ausência de investimentos do governo na ma-

nutenção e compra de equipamentos novos; o não reajuste da tabela do SUS, a qual

se mostra há muito defasada em virtude do baixo financiamento do setor; o déficit de

servidores e a consequente contratação “irregular” de mão de obra terceirizada, por

meio de verbas públicas destinadas à assistência (DRAGO, 2011).

Segundo Fontes (2013) as lutas de classes existentes impedem o acesso ao Siste-

ma de Saúde no Brasil.

[...] as lutas de classes atravessam em cheio a sociedade civil. De um lado, a lu-ta popular pela expansão e universalização do acesso jamais cessou, assim como a luta pela melhoria da qualidade do serviço público de saúde, tanto no conjunto da vida social como no interior das próprias instâncias públicas do SUS. No âmbito da saúde isso pode ser percebido, por exemplo, na expansão de ser-viços privados de saúde (como os seguros-saúde), estamos aprendendo que não basta conquistar direitos e inscrevê-los em leis: é preciso impedir a todo o tempo que sejam usurpados e essa usurpação é um processo permanentemen-te recriado pela expansão das relações capitalistas, é sempre uma correlação de forças entre frações de classes dominantes, objetivando assegurar a reprodução da própria forma de dominação (FONTES, 2013, s/p).

Drago (2011) chama a atenção sobre a “crise” existente nos HUF’s dizendo que

[...] ao nível dos discursos o governo federal apresenta os hospitais universi-tários como fonte permanente de crises e de fontes inesgotáveis de recur-sos que resultam em disputas de quem é a competência para financiá-lo (se o Ministério da Educação ou da Saúde); para os reitores (gestores das Insti-tuições Federais de Ensino) o HU “é a maior interface da Universidade com a comunidade” (através de um conjunto diversificado de ações e serviços capitaneados pelos Departamentos, cursos e corpo técnico do hospital). A crise instalada nestes espaços abre precedentes para a aproximação voraz da privatização das áreas sociais de responsabilidade do Estado. Saúde e educação pública tem perdido espaço para o mercado privado, diante de um discurso de ineficiência estatal, e subordinam-se a ditames mercadoló-gicos, em que a universalidade do direito (garantidos por lei na saúde e na educação) é substituída pela compra e venda de serviços (DRAGO, 2011, p.17).

65

Segundo os autores Carmo, Andrade e Mota (2007)

A criação do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesqui-sa (FIDEPS), em 1991, foi decisiva na relação dos HUs com o SUS, por significar, durante sua evolução, adicionais no faturamento de 25% a 75% sobre a produção das internações hospitalares. Em 1993, nova regulamen-tação vinculava o repasse do incentivo a metas de integração dos HUs ao sistema, determinando até mesmo que o percentual mínimo de 70% dos lei-tos dos HUs seriam destinados ao SUS. Em 1999, o repasse do incentivo foi condicionado à celebração de contrato de gestão entre o HU e o gestor do SUS. A seguir, por falta de recursos suficientes nos fundos municipais e estaduais de saúde e/ou de pactos de interesse da gestão do SUS, os valo-res do FIDEPS, tenderam a permanecer fixos ou obter acréscimos aquém do que seria esperado na lógica anterior. Esse fato contribuiu para agravar a situação de desfinanciamento dos HUs, desestimulando iniciativas dire-cionadas à sua integração ao sistema público de saúde (CARMO; ANDRA-DE

; MOTA, 2007, s/p).

O primeiro movimento no âmbito governamental foi uma extensa discussão sobre o

fator ocasionador da “crise” (ou das “crises”) dos HUF`s e, para tal foi criada a Co-

missão Interinstitucional com a participação dos dirigentes dos HUF`s, técnicos do

MEC e Ministério da Saúde, assim como alguns estudiosos do tema (VASCONCE-

LOS, 2001).

Reis e Cecílio (2009) lembram que dessa forma foi se concretizando a percepção de

que a “crise” dos hospitais tinha vários determinantes, que excediam a crise financei-

ra, a mais evidenciada e discutida, o que exigia um procedimento de análise mais

apurado da “crise”, percebida como “crônica” e entendida de diferentes maneiras

pelos distintos atores envolvidos.

Até mesmo o próprio governo em relatório do Conselho Nacional de Saúde emitido

no ano de 1999, já propunha que a “crise” desses estabelecimentos deveria ser ana-

lisada e entendida como decorrente da crise institucional pela qual atravessava o

aparelho formador na área da saúde, da crise de financiamento, estrutura de gastos

do sistema de saúde e na direção das políticas públicas (BRASIL, 2003).

Sobre esse assunto Médici (1992) denuncia,

O que se observa na prática é que a lógica previdencialista desaparece no público, mas ressurge no privado, trazendo efeitos líquidos no aumento da estratificação social da atenção médica. Na medida em que são criadas formas cada vez mais sofisticadas de diagnóstico e terapia disponíveis ape-nas no setor privado, o "universal" garantido pelo público transforma-se simplesmente num "piso mínimo" de cidadania social. Com isso, o setor pri-vado aumentou seu espaço mediante o crescimento de uma atenção dife-

66

renciada e tecnologicamente mais moderna, voltada para aqueles que po-dem pagar, e o "patamar mínimo" do setor público, reedita-se o assistencia-lismo; não aquele voltado para os despossuídos e miseráveis, mas uma forma de "assistencialismo" baseada numa atenção à saúde de menor qua-lidade voltada para os segmentos sociais com menos recursos (MEDICI, 1992, p.62).

Segundo Vasconcelos (2002), que definiu a “crise” dos Hospitais Universitários Fe-

derais em seis dimensões: política, gerencial, assistencial, financeira, acadêmica e

social, o governo preferiu por enfrentá-la em suas diversas dimensões por meio de

formulação de uma política global consistente.

Através da análise elaborada por Vasconcelos (2002) constata-se que os hospitais

universitários estão sendo conduzidos meramente pelo imediatismo, na busca de

recursos e voltados somente para a modernização técnica e gerencial, sem se preo-

cupar com a efetividade das ações deliberadas pelos princípios e diretrizes do Sis-

tema Único de Saúde.

A partir deste emaranhado que envolve o HUF é que MEC e MS elaboram propostas

de reestruturação das instituições de ensino e saúde. As portarias e decretos homo-

logados entre 2002 e 2010 apresentam um discurso marcado pela necessidade de

novo gerenciamento, sobretudo no aspecto financeiro e de pessoal, dos hospitais

universitários. Está implícita nestes documentos, a necessidade de reavaliação a-

cerca do responsável pelo financiamento destas instituições. Ao apontar a paridade

de recursos entre MEC e MS, ressalta-se o desejo de maior investimento por parte

do SUS, enquanto a educação se retrai, entendendo que os serviços referentes à

assistência não são de sua alçada. Ou seja, a assistência como via para formação

prática de estudantes da área da saúde perde vez para a assistência como necessi-

dade de resposta às demandas da rede de saúde (demanda do SUS) (DRAGO,

2011).

Assim, assistimos o avanço e a expansão do setor privado em áreas estritamente

públicas, com práticas clientelistas e patrimonialistas, corrompendo os princípios

conquistados e ameaçando o direito a saúde universal, adquirido as duras penas e

garantidos na carta magna brasileira.

Segundo Cislaghi (2011)

67

Na prática essa forma de atendimento é excludente, reforçando a privatiza-ção dos sistemas de saúde, pois significa dois tipos de cidadãos: “sem pla-nos de saúde”, que dependem da restrita oferta de vagas nos hospitais pú-blicos e que terão atendimento apenas básico na rede privada; e os “com plano de saúde”, que têm seu limite de atendimento no limiar da rentabilida-de econômica, ou seja, quando deixam de ser rentáveis financeiramente são encaminhados para o hospital público. Ainda que se percebam aumen-tos nominais nos recursos das universidades federais, sobretudo após 2006, em relação ao crescimento do PIB a série histórica é claramente des-cendente e mais recentemente estagnada (CISLAGHI, 2011, pg.58).

Da mesma forma Bahia (2008) enfatiza que os gastos do tesouro e das empresas

estatais envolvidos com os planos e os seguros privados de saúde

[...] em 2005, somam pelo menos cerca de R$ 7,5 bilhões, assim distribuí-dos: 1) R$ 979.111,62 milhões para o financiamento de planos de saúde de servidores federais; 2) estimativa de gastos com internações identificadas de clientes de planos de saúde: aproximadamente 1 bilhão; 3) gastos tribu-tários de pessoas físicas: R$ 1.943.016,78 bilhão e gastos tributários de pessoas jurídicas, R$ 725.171,08 milhões; 4) R$ 2.726.000 bilhões para o financiamento dos planos de trabalhadores de oito empresas estatais sele-cionadas (entre as quais a Petrobras, o Banco do Brasil e a Caixa Econômi-ca) Considerando-se que as receitas relacionadas com os planos de saúde podem ser estimadas em torno de R$ 39 bilhões (incluindo o gasto de oito estatais, não incluindo os valores pagos pelos empregados), poder-se ia a-firmar que aproximadamente 20% dos gastos com o financiamento dos pla-nos e seguros de saúde provêm de fontes públicas (BAHIA, 2008, p.1.390).

Sendo que no período de 2010 a 2013, o Ministério da Saúde investiu o valor de R$

1,9 bilhão em todos os hospitais universitários do Brasil, por meio do REHUF. Só em

2008 os HUF’s consumiram recursos da ordem de R$ 3,65 bilhões, registrando um

déficit, somente nesse período, de R$ 22 milhões (ANDES, 2009).

Observamos que tal “crise” se trata de uma falácia para camuflar uma estratégia do

Estado neoliberal, para legitimar a cruzada das históricas privatizações ocorridas a

partir da década de 1990, no governo FHC, Lula e persistindo no atual governo Dil-

ma.

Numa lógica de mercado, portanto de um interminável debate de valores a serem praticados e honrados pelo ente público, e de um subfinanciamento que é a regra, a população é submetida a uma crise praticamente ininterrup-ta, traduzida no não-atendimento da demanda crescentemente reprimida (em função da conjunção da falta de prevenção com os limites e tetos finan-ceiros estabelecidos) e das constantes interrupções nos atendimentos moti-vadas pela disputa de valores e de poder. Portanto cumpre-nos afirmar, que o crescimento do setor privado da saúde, é incompatível com a plena afir-mação e consolidação do SUS. É impossível termos determinados profis-sionais à disposição do Sistema uma vez que eles preferirão sempre a rela-ção mais cômoda e mercantilizada com o setor privado, assim como tam-bém jamais teremos orçamento suficiente para financiar a compra de servi-ços na lógica de mercado. Definitivamente, a proposta de um sistema uni-

68

versal e integral como o SUS é incompatível com a coexistência de um sis-tema privado paralelo forte e pior, alimentado pelo próprio sistema público (JUNIOR, 2011, p.38).

Ao negar investimento na área social (saúde, educação, previdência e assistência

etc.) contribuindo para que os HU’s federais acumulem por ano um déficit total de 30

milhões entre o que é produzido e o que é pago, problema que se origina nos valo-

res defasados da tabela SUS, levando a uma dívida acumulada de 425 milhões de

reais, além disso, verifica-se o agravamento dessa situação, pois os programas go-

vernamentais são focalizados em lugar de verdadeiras políticas de Estado para enfrentar

as enormes desigualdades sociais, pretendo-se dessa forma transparecer que o gover-

no é incapaz de tratar da coisa pública e que o setor privado é o modelo ideal para

oferecer serviços de qualidade ao cidadão (DRAGO, 2011).

Sobre esse assunto Soares (2013) afirma que as razões da “crise” atual dos Hospi-

tais Públicos Federais

[...] tem duas causas principais: a falta de investimento público regular e a-dequado, e a falta de recursos humanos, ao longo particularmente dos últi-mos vinte anos, um abandono social criminoso e intencional por parte dos nossos governantes e do próprio Congresso Nacional. Isto, ao longo desses últimos anos, provocou o fechamento de leitos hospitalares, o fechamento de serviços, a deterioração de equipamentos, a falta de medicamentos e materiais básicos para o perfeito funcionamento desses hospitais, a redução e precarização da força efetiva de trabalho, a permanência de um parque tecnológico obsoleto e precário, a desmoralização desses hospitais frente a opinião pública, as péssimas condições técnicas e ambientais de trabalho, a desmotivação, a indignação e revolta de servidores públicos, estudantes e usuários, a deterioração dos seus prédios, a impossibilidade e inviabilidade de uma boa gestão (SOARES,2013,s/p).

Em 2013 o governo Dilma realizou um corte no orçamento da saúde de R$5,5 bi-

lhões e da educação de R$1,9 bilhão. Isso tudo para garantir mais recursos para o

pagamento da dívida pública. O custo de “rolagem” da dívida, ou seja, o que o pró-

prio governo gasta na emissão de títulos, é cerca de 10 vezes o valor gasto em saú-

de no ano de 2011 (R$674 bilhões contra R$68 bilhões).

Concordamos com autores como Bravo (1999), Behring (2003) e Drago (2011) que o

assunto aqui apresentado de forma sucinta deve ser debatido exaustivamente com

maior profundidade entre a sociedade, profissionais das diversas áreas, técnicos,

acadêmicos e comunidade em geral no intuito de avançarmos na garantia efetiva

das políticas sociais, buscando uma proposta para frear o avanço neoliberal sobre o

69

mercado lucrativo do setor público. Propondo uma decisiva escolha pela promoção

da saúde e pelo trabalho intersetorial, universalizando sua oferta para todas as clas-

ses sociais com garantias de qualidade de suas intervenções, principalmente nas

classes sociais periféricas e aquelas esquecidas nos rincões do nosso Brasil.

Veremos a seguir a proposta governamental para dar fim à “crise” que afeta os

HUF`s, denominado como Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Uni-

versitários Federais – REHUF destinado à reestruturação dos hospitais das universi-

dades federais, integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS).

3.3 PROGRAMA NACIONAL DE REESTRUTURAÇÃO DOS HOSPITAIS UNIVER-

SITÁRIOS FEDERAIS – REHUF

Neste item pretende-se discutir o Programa de Apoio a Planos de Reestruturação e

Expansão das Universidades Federais Brasileiras – REUNI, bem como o Programa

de Reestruturação para os Hospitais Universitários Federais – REHUF, tendo em

vista que tais programas são apenas reformadores, ou seja, não promovem mudan-

ças de fato na estrutura, oferecem apenas soluções imediatas e não atacam o cerne

dos problemas vivenciados nas instituições. Não são de fato levadas em conta as

lutas políticas e sociais em defesa do espaço da formação em saúde que abrange

desde a residência médica, até cursos de formação em saúde.

No Brasil os HUF’s estão vinculados as Universidades Federais o que os caracteri-

zam como hospital escola funcionando como órgão suplementar, seu enfoque está

nas pesquisas, no ensino e extensão, por isso estão inseridos na Política de Educa-

ção (MEC), e pelo fato de ser um hospital que atende as demandas do SUS de mé-

dia e alta complexidade em saúde, vinculam-se também a esfera Política de Saúde

(MS).

Como dito no item anterior, os hospitais universitários passam por uma suposta

‟crise” financeira devido às políticas de governo que acabam por promover os des-

gastes físicos e estruturais no interior dos hospitais, neste caso Bravo (2008) acredi-

ta tratar-se do desfinanciamento do tripé da Seguridade Social e consequentemente

em especial da saúde, em detrimento de uma política focalizada, de precarização e

terceirização dos recursos humanos (BRAVO, 2008).

70

Nesse sentido, não se pode falar em direitos sociais quando o contrato social que

referenda direitos e deveres dos cidadãos e o Estado são rompidos. Bravo (2008)

continua afirmando que o financiamento do SUS tem vivido nos últimos anos alguns

problemas tais como:

[...] proposta de desvinculação da CPMF da receita do setor saúde; utiliza-ção sistemática dos recursos do orçamento da Seguridade Social para ga-rantir o superávit primário das contas públicas; decisão do Presidente da República, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda, de ampliar o conteúdo das “ações de serviços de saúde”, incluindo gastos com saneamento e segurança alimentar, o que ocasionou a redução de 5 bilhões dos recursos destinados ao SUS (BRAVO et al, 2009, p. 105).

Dessa forma é preciso fomentar discussões sobre a quem de fato interessaria a re-

estruturação dos hospitais, porém é preciso entender algumas portarias ministeriais

em conjunto com as proposições das Leis nº 8.080/90 e, a Lei nº 8.142/90. E com

base no artigo 45 da Lei 8.080/90 e a resolução nº 07/03, de 26 de agosto de 2003,

no que se refere às contribuições da Comissão Interinstitucional, instituída por meio

da Portaria Interministerial nº 562, de 12 de maio de 2003, neste sentido é posto em

vigor um plano que objetiva avaliar e diagnosticar a atual situação dos Hospitais U-

niversitários de Ensino no Brasil, visando reorientar ou formular a política nacional

para o setor, garantindo de forma progressiva e planejada a melhoria da qualidade

dos serviços de atenção à saúde, oferecido pelos Hospitais (BRASIL, 2004).

Portanto, a Portaria Interministerial nº 1.000, de 15 de abril de 2004, os Ministérios

da Educação e o da Saúde usam de suas atribuições considerando o dispositivo

constitucional que estabelece a autonomia universitária e o princípio da indissociabi-

lidade entre ensino, pesquisa e extensão, consideram que os campos de prática de

ensino e de pesquisa em saúde abrangem todos os espaços de produção das ações

e serviços desde a promoção junto às coletividades, às unidades ambulatoriais e

hospitalares levando em conta que as instituições de ensino superior, na área de

saúde têm nas diretrizes curriculares nacionais, a serem contempladas na formação

dos profissionais do sistema de saúde num sistema regionalizado e hierarquizado de

referência e contra referência, tendo como base o trabalho em equipe (BRASIL,

2004).

Levando em consideração a suposta ‟crise”, convém falar de um sucateamento

promovido de forma lenta e gradual, da estrutura, dos recursos humanos, material e

71

do parque tecnológico promovido pela oscilação econômica, por isso é adequado

criar um programa visando responder as situações nomeadas pelo próprio aparato

governamental, sendo que no dia 27 de janeiro de 2010 sob Lei Nº 7.082 é decreta-

do pelo governo federal o Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários

Federais – REHUF, pelo Presidente da República Luiz Inácio Lula da Silva que trata

da sistemática dos recursos do orçamento da Seguridade Social executado no âmbi-

to nacional de forma organizada e regionalizada (DRAGO 2011).

O Decreto nº 7.082, institui o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais

Universitários Federais – REHUF integrantes no SUS, que trata de assuntos finan-

ceiros e de uma reorientação política para os HUF’s entre as áreas da educação e

da saúde e disciplina o regime da pactuação global com esses hospitais, de acordo

com art. 84, inciso VI alínea “a”, da Constituição, e tendo em vista o disposto nos art.

196 e 207, da Constituição, e no art. 4º da Lei no 8.080/1990, em que as proposi-

ções são parecidas com a da Portaria Interministerial de nº 1000. O REHUF é desti-

nado à reestruturação e revitalização dos hospitais das universidades federais, inte-

grados ao Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de criar condições materi-

ais e institucionais para que os hospitais universitários federais desempenhem ple-

namente suas funções em relação às dimensões de ensino, pesquisa e extensão e à

dimensão da assistência à saúde (BRASIL, 2013).

A questão dos investimentos perpassa todas as áreas de ensino-aprendizagem e

treinamento em serviço, formação de pessoas, inovação tecnológica e desenvolvi-

mento de novas abordagens que aproximem as áreas acadêmicas e de serviço no

campo da saúde. Os objetivos são específicos para atender às necessidades do en-

sino de graduação na área da saúde, desenvolver programas de pós-graduação s-

tricto sensu e lato sensu, definir a oferta anual de vagas dos programas de residên-

cia médica, implementar a residência multiprofissional nas áreas estratégicas para o

SUS, estimular o desenvolvimento de linhas de pesquisa de interesse do SUS, ofer-

tar serviços de atenção de média e alta complexidade, avaliar novas tecnologias em

saúde, desenvolver atividades de educação permanente para a rede de serviços do

SUS, desenvolver ações de telessaúde (BRASIL, 2013).

72

Mas para ter acesso a esse investimento os hospitais teriam que apresentar um pro-

jeto detalhando as proposta de investimento dos custos através do Plano Operacio-

nal Anual – POA. O Fundo Nacional de Saúde adotará as medidas necessárias para

descentralização orçamentária. “A liberação dos recursos financeiros fica condicio-

nada a comprovação, pelos hospitais, da sua necessidade para pagamento imedia-

to, de forma a não comprometer o fluxo de caixa do Fundo Nacional de Saúde”

(BRASIL, 2013, p.1).

O REHUF segue as diretrizes dos hospitais universitários federais instituindo os me-

canismos adequados de financiamento, igualmente compartilhados entre as áreas

da educação e da saúde, progressivamente até 2012, a melhoria dos processos de

gestão, adequação da estrutura física, recuperação e modernização do parque tec-

nológico, reestruturação do quadro de recursos humanos dos hospitais universitários

federais e aprimoramento das atividades hospitalares vinculadas ao ensino, pesqui-

sa e extensão, bem como à assistência à saúde, com base em avaliação permanen-

te e incorporação de novas tecnologias em saúde. O Plano de Reestruturação do

Hospital Universitário contém diagnóstico situacional da infraestrutura física, tecno-

lógica e de recursos humanos, especificação das necessidades de reestruturação da

infraestrutura física e tecnológica, análise do impacto financeiro previsto para desen-

volvimento das ações de reestruturação do hospital, elaboração de diagnóstico da

situação de recursos humanos e proposta de cronograma para a implantação do

Plano de Reestruturação, vinculando-o ao desenvolvimento de atividades e metas.

Os recursos de investimento destinados pelas áreas da saúde e da educação para

os hospitais universitários federais serão aplicados sob acompanhamento direto dos

Ministérios da Educação e da Saúde (BRASIL, 2013).

A proposta se mostra bastante atraente, se propondo resolver problemas estruturais.

No entanto, não define as competências dos Ministérios envolvidos, bem como não

torna transparente a participação e/ou necessidade de uma gestão por meio de em-

presa.

73

4 A GESTÃO PÚBLICA E SEUS CONCEITOS

Para compreender a gestão pública no Brasil se faz necessário compreender a es-

trutura administrativa, sua origem e as principais características do setor público bra-

sileiro. Desse modo, elencamos abaixo alguns autores que definem a administração

pública.

Wilson (1887) conceitua como

A execução minuciosa e sistemática do direito público. Em sentido institu-cional é o conjunto de órgãos instituídos para consecução dos objetivos do governo; em sentido funcional, é o conjunto das funções necessárias aos serviços públicos em geral; em sentido operacional, é o desempenho pere-ne e sistemático, legal e técnico dos serviços próprios do Estado ou por ele assumidos em benefício da coletividade (WILSON, 1887, p.197).

Já para Amato (1971) a administração pública pode ser definida como a gestão dos

bens e interesses da população, no âmbito municipal, estadual e federal, visando o

bem comum.

Moraes (2003) ainda define como “a atividade concreta e imediata que o Estado de-

senvolve para assegurar interesses coletivos como saúde, educação ou proteção à

74

infância e, subjetividade como o conjunto de órgãos e de pessoas jurídicas aos

quais a Lei atribui o exercício da função administrativa do Estado” (MORAES, 2003,

p. 310).

Na Constituição Federal de 1988 foram consolidadas alguns princípios constitucio-

nais da administração pública. O Art. 37 da Constituição Federal de 1988 diz que "A

administração pública direta, indireta ou fundacional, de qualquer dos Poderes da

União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios

de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade" (BRASIL, 1988, p.12).

A partir da Emenda Constitucional nº 19/98 foi incorporado o princípio da eficiência

(BONEZZI e PEDRAÇA, 2008). Desta forma a administração pode ser classificada

como direta ou indireta:

A administração direta é regida pelo direito público através dos três poderes: Execu-

tivo, Legislativo e Judiciário (NASCIMENTO, 2010).

Já a administração indireta é regida tanto pelo direito público como pelo privado, po-

dendo ser executado pelas autarquias, empresas públicas de direito privado, socie-

dades de economia mista e fundações públicas (COSTIN, 2010).

Conforme ilustração abaixo:

75

Figura 1 - Administração direta e indireta Fonte: COSTIN, 2010, p.29.

De acordo com o Decreto-Lei 200 de 1967, as entidades da administração Direta

possuem personalidade jurídica própria, patrimônio próprio e devem ser vinculadas à

administração direta. Observe-se que a ideia de vinculação, o que refletiria hierar-

quia, só aplicável dentro da administração direta.

Autarquias são nos termos do referido Decreto-Lei, serviços autônomos, criados por

lei, com personalidade jurídica, patrimônio e receita própria, para executar atividades

típicas da Administração Pública, que requeiram, para seu melhor funcionamento,

gestão administrativa e financeira descentralizadas.

Fundações são entidades dotadas de personalidade jurídica de direito público sem

fins lucrativos, criadas em virtude de autorização legislativa, com autonomia adminis-

trativa, patrimônio próprio gerido pelos respectivos órgãos de direção e funciona-

76

mento custeado por recursos da União e de outras fontes. Observa-se que a Consti-

tuição de 1988 transformou as fundações, até então de direito privado, em entidades

de direito público, tornando assim superado o estabelecimento até então. Repassa-

va-se a uma fundação “o desenvolvimento de atividades que não exijam execução

por órgãos ou entidades de direito público” (DL 200, art. 5º IV). O objetivo era contro-

lar um pouco o que alguns consideravam um ralo por onde se esvaíam recursos pú-

blicos e, outros, uma porta aberta para o clientelismo e o fisiologismo, já que sua

administração comportava maior flexibilidade e permitia, por exemplo, admissão de

funcionários sem concurso público e a não submissão a regras e controles típicos de

órgãos públicos.

Empresas Públicas são entidades dotadas de personalidade jurídica de direito priva-

do, com patrimônio próprio e capital exclusivo da União, criados por lei para a explo-

ração de atividades econômicas que o governo seja levado a exercer. Aqui, há dois

elementos importantes: o direito privado a reger parte dos procedimentos das em-

presas (não todos, pois cabe às empresas públicas e sociedades de economia mista

aplicar os princípios constitucionais que regem a Administração Pública e algumas

prescrições, como a exigência de concurso público, de licitações para compras e

contratações de serviços, entre outros) e a exigência de capital exclusivo da União

que é o que as tornará diferentes das sociedades de economia mista. Um exemplo

de empresa pública é a Embrapa, Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária,

que atualmente enfrenta investida através do projeto de Lei iniciado no senado

(PLS) 222/2008, para se constituir sociedade de economia mista.

Sociedade de economia mista são entidades dotadas de personalidade jurídica de

direito privado, criadas por lei para a exploração de atividades econômicas, sob a

forma de sociedade anônima, cujas ações com direito a voto pertençam em sua

maioria a União ou a entidade da administração indireta. Observa-se que essas em-

presas estatais são submetidas à Lei das S.A. e, ao mesmo tempo, aos preceitos

constitucionais mencionados. A possibilidade de acionistas outros que não o poder

público, desde que minoritários, as distingue das empresas públicas. Um exemplo

de sociedade de economia mista é a Petrobras S.A.

77

O princípio da legalidade é fundamentado no art. 5º da CF-1988 onde diz que: “nin-

guém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”

(BRASIL, 1998).

Para Meirelles (1991) esse princípio como “a legalidade, como princípio de adminis-

tração [...] está em toda sua atividade funcional, sujeito aos mandamentos da lei e

exigências do bem comum, e deles não se pode afastar ou desviar, sob pena de

praticar ato inválido e de responsabilidade disciplinar, civil e criminal, de acordo com

cada caso (MEIRELLES, 1991, p.67).

Nascimento (2010) ressalta que esse princípio

[...] representa uma garantia para os administrados, pois, qualquer ato de administração pública somente terá validade se for respaldado em lei, em sua acepção ampla. Representa um limite para a atuação do Estado, e visa à proteção do administrado em relação ao abuso de poder (NASCIMENTO, 2010, p.13).

O princípio da impessoalidade é amparado pela Constituição no art. 37, XXI, §1º

quando diz que

A publicidade dos atos, programas, obras, serviços e campanhas dos ór-gãos públicos deverá ter caráter educativo, informativo ou de orientação so-cial, dela não podendo constar nomes, símbolos ou imagens que caracteri-zem promoção pessoal de autoridades ou servidores públicos (BRASIL, 1988).

Ou seja, esse princípio tem como objetivo, que a administração pública atue de fato

para o interesse público e não para uma pessoa ou um grupo específico. Assim,

qualquer agente público, seja eleito, concursado ou indicado deve servir aos interes-

ses do povo, com finalidade única do interesse coletivo, ou seja, impessoal (BO-

NEZZI; PEDRAÇA, 2008).

As atividades e os atos públicos estão diretamente ligados e devem seguir princípios

morais. Nesse sentido, Meirelles (1991) explicita que

A moralidade administrativa constitui, pressuposto de validade de todo ato da Administração Pública. Não se trata da moral comum, mas, sim, de uma moral jurídica, entendida como o conjunto de regras de condutas tiradas da disciplina interior da Administração. [...], deve necessariamente, distinguir o "bem do mal", o honesto do desonesto. E, ao atuar, não poderá desprezar o elemento ético de sua conduta. Assim, não terá de decidir somente entre o legal e o ilegal, o justo e o injusto, o conveniente e o inconveniente, o opor-tuno e o inoportuno, [...]. Por considerações de direito e de moral, o ato ad-

78

ministrativo não terá de obedecer somente à lei jurídica, mas também à lei ética da própria instituição, porque nem tudo que é legal é honesto. A moral comum é imposta ao homem comum para a sua conduta externa; a moral administrativa é imposta ao agente público para a sua conduta interna, se-gundo as exigências da instituição a que serve e a finalidade de sua ação: o bem comum (MEIRELLES, 1991, p. 69).

Assim, entende-se que o administrador além de seguir o que é determinado por lei,

deve pautar-se na moral comum, realizando o que é melhor ao interesse do público.

"É a moral interna da instituição, que condiciona o exercício de qualquer dos pode-

res, mesmo o discricionário" (BONEZZI e PEDRAÇA, 2008, p. 16).

Segundo Nascimento (2010), de acordo com o princípio da publicidade,

[...] é dever atribuído à administração pública dar total transparência a todos os atos que praticar, além de fornecer todas as informações solicitadas pe-los particulares, sejam públicas, de interesse pessoal ou mesmo personalís-simas, que constem de bancos de dados públicos, pois, como regra geral, nenhum ato administrativo pode ser sigiloso. O aludido princípio comporta algumas exceções, como os atos e as atividades relacionados com a segu-rança da sociedade ou do Estado, ou quando o conteúdo da informação for resguardado pelo direito à intimidade (NASCIMENTO, 2010, p.14).

Através desse princípio é dada transparência dos atos administrativos para a socie-

dade. Geralmente, essa publicidade é feita através de jornais de grande circulação

ou os Diários Oficiais.

Como já mencionado neste item, esse princípio foi incorporado através da Emenda

Constitucional nº 19/1998, que teve seu advento a partir da adoção do modelo ge-

rencial no Brasil. Com essa emenda ganhou importância à participação das entida-

des não governamentais na realização de políticas públicas.

Meirelles (1991) define esse princípio como

[...] o que se impõe a todo agente público de realizar suas atribuições com presteza, perfeição e rendimento funcional. É o mais moderno princípio da função administrativa, que já não se contenta em ser desempenhada ape-nas com legalidade, exigindo resultados positivos para o serviço público e satisfatório atendimento das necessidades da comunidade e de seus mem-bros (MEIRELLES, 1991, p.71).

Esse princípio é de extrema importância nas diversas áreas da administração públi-

ca, da prestação de serviços à contratação e exoneração de pessoal.

79

Segundo Harmon e Mayer (1999) existem três modos de administrar o Estado: a

administração patrimonialista, a pública burocrática e a pública gerencial também

denominada de pós-burocrática. Esses são conhecidos como os pilares da evolução

e desenvolvimento da administração como ciência.

O modelo de administração patrimonialista é uma herança do período feudal, ou

seja, era o modelo utilizado pelas monarquias absolutistas, onde o patrimônio do rei

e o patrimônio público se confundiam, sendo sua principal característica a

inexistência de limites entre o público e o privado. Assim, podemos dizer que "o

Estado era propriedade do rei" (COSTIN, 2010, p.31).

Segundo Costin (2010),

Essa forma de administração transpôs-se, com algumas modificações, a ou-tros contextos. Associou-se, nas democracias representativas incipientes, ao clientelismo e ao fisiologismo, mas com o seu amadurecimento, mostrou-se incompatível com a lógica e as demandas de uma sociedade civil estru-turada, urbana, e uma economia de mercado (COSTIN, 2010, p.31).

Dessa forma, com o advento do capitalismo e da democracia esse modelo passa a

ser insustentável, dando lugar a um novo modelo de gestão que parte do principio

de separação do público e privado.

Com a revolução industrial, o aparecimento do Estado liberal e o declínio do período

feudal é que ganha espaço o novo modelo de administração. Desse modo surge en-

tão a Teoria da Burocracia, cujo fundador e principal autor é Max Weber, para auxili-

ar na administração das grandes organizações, empresas, profissionalizando-as e

separando a propriedade familiar da administração, e para proteger o Estado do pa-

trimonialismo (NASCIMENTO, 2010).

Podemos citar como princípios da Administração Burocrática: o formalismo, a im-

pessoalidade, a hierarquização e o rígido controle de meios (COSTIN, 2010).

Com o formalismo, as atividades e procedimentos são claramente estruturados para

se evitar a imprevisibilidade e dar maior segurança jurídica. É marcado também pela

hierarquização administrativa, pela formalidade dos processos decisórios e das co-

municações tanto internas como externas, tendo como objetivo a padronização dos

serviços e a continuidade do trabalho (OLIVEIRA, s/d).

80

Na impessoalidade o que importa é o cargo e a norma e não a subjetividade do ser-

vidor, assim, "como consequência, evita-se a apropriação individual do poder, a ob-

tenção de benefícios em função da posição ocupada pelo profissional" (OLIVEIRA,

s/d, p.03).

A burocracia do modelo é composta de uma linha de comando clara e longa, onde

as decisões obedecem uma hierarquização prescrita por regulamentos rígidos e com

baixa autonomia de quem o administra (SOUZA, 2010).

O rígido controle de meios consiste em um intenso monitoramento dos meios, princi-

palmente dos procedimentos de membros da administração no cotidiano das ações,

para se evitar a imprevisibilidade e realizar atividades de correção a tempo (COS-

TIN, 2010).

A partir do exposto, entendemos que o modelo burocrático foi um tipo de administra-

ção submisso a lei e foi exercido por elevados padrões de conduta moral, tendo co-

mo norte o objetivo de defesa do interesse público (LONGO, 2008).

Com o passar do tempo, a necessidade de se ter uma administração menos hierár-

quica, burocrática e mais eficiente para a máquina pública. A respeito disso Costin

(2010) afirma que

A complexidade das novas tarefas atribuídas ao poder público no Estado Social - como a prestação de diversos serviços públicos, como educação e saúde, a regulação de atividades passiveis de externalidades, como a vigi-lância sanitária, a proteção do meio ambiente, as diferentes políticas sociais voltadas ao combate às desigualdades - tornou indispensável a ideia de efi-ciência da máquina pública, a qual, para tanto, deveria levar em conta seus custos, ter uma administração menos hierárquica e mais flexível e, sobretu-do, buscar a melhoria da qualidade dos serviços prestados ao cidadão (COSTIN, 2010, p.32).

Ainda segundo a autora, a necessidade de um novo modelo foi reforçada por alguns

fatores como:

A crise das finanças públicas devido a déficits acumulados e a mudanças demográficas em curso; preocupações crescentes da sociedade com ética, transparência e imputabilidade dos dirigentes e políticos; pressões por mai-or competitividade devido à globalização; as possibilidades abertas com a tecnologia da informação; o fortalecimento de uma visão liberal de gover-nança pública (COSTIN, 2010, p.33).

81

Sendo assim, busca-se uma nova forma de administração mais eficiente, passou -

se a evidenciar a necessidade de um modelo que tinha como proposta a estrutura-

ção e a gestão da administração pública, baseada em valores como eficiência, efi-

cácia e competitividade.

Assim, surge a Administração gerencial ou Nova Administração Pública (OLIVEIRA,

s/d). Esse novo modelo não inclui apenas medidas de controle fiscal, mas também o

fortalecimento do gerenciamento público, estruturas mais flexíveis e que abrem es-

paço para que o cidadão possa ter voz ativa na administração, se vendo como parte

do todo (SOUZA, 2010).

É importante deixar claro que o Estado brasileiro passou por duas grandes reformas

administrativas, uma no primeiro governo de Vargas com a intenção de mudar o

modo de administração brasileiro que na época era o patrimonialista e outra no final

do século XX que teve o intuito de passar do modelo burocrático para o modo de

administração gerencial que ainda está em vigor (COSTIN, 2010).

Em 1995, uma das primeiras atitudes tomadas para iniciar o processo de mudança

de um modo de administração para outro, foi a transformação da então Secretaria

da Administração Federal (SAF) em um novo ministério, que assumiu além das atri-

buições da extinta secretaria, o papel de coordenador do processo de Reforma do

Estado. Além desse novo ministério, denominado Ministério da Administração Fede-

ral e Reforma do Estado (MARE), foram implantados a Câmara da Reforma do Es-

tado e um Conselho da Reforma do Estado (MARINI, 2004).

Marini (2004) menciona que

Em 1995, foi elaborado o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, documento de expressão da visão estratégica e orientador dos projetos de reforma, que teve como ponto de partida uma reflexão conceitual sobre as três formas de administração pública: patrimonialista (ainda presente em al-gumas práticas); burocrática (dominante, como cultura); e gerencial (emer-gente e pretendida) (MARINI, 2004, p.13).

Costin (2010) explicita algumas características do modo de administração gerencial

que podem ser sintetizadas como: gestão e controle centrados em resultados; au-

mento da autonomia do administrador público; ações de avaliação e divulgação de

políticas e serviços públicos efetivos; diminuição da centralização e hierarquização,

82

permitindo maior agilidade e participação dos usuários; criação de novas figuras ins-

titucionais para realização de serviços que não desempenham atividades exclusivas

do Estado (Parcerias Público - Privadas, Organizações sociais e Organizações da

Sociedade Civil de Interesse Público); entre outros.

É importante salientar que a mudança de um modo de administração para outro não

é um rompimento com os preceitos do modelo anterior, mas há uma fase de transi-

ção e há continuidade, e o modelo anterior não é abandonado completamente. No

caso do modelo burocrático para o gerencial, houve um rompimento, porém, foram

mantidos alguns princípios como: admissão por critérios de mérito, sistema estrutu-

rado e universal de remuneração, as carreiras, avaliação de desempenho, o treina-

mento (OLIVEIRA, s/d).

O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado prevê reformas estruturais em

três dimensões: a dimensão institucional-legal, que esta relacionada à reforma do

sistema jurídico e das relações de propriedade; a dimensão cultural, centrada na

transição para uma cultura gerencial; e a dimensão de gestão que visa ao aperfeiço-

amento da administração burocrática e a introdução da administração gerencial, vol-

tada para a definição precisa dos objetivos a serem atingidos e para garantia de au-

tonomia do administrador na gestão dos recursos, com vistas ao alcance dos resul-

tados e seu controle a posteriori (BRASIL, 1995).

Na dimensão de gestão, para que vigorem os princípios de confiança e de descen-

tralização da decisão do paradigma gerencial, são necessárias formas flexíveis de

gestão, horizontalização de estruturas, descentralização de funções, incentivos a

criatividade, avaliação sistemática, recompensa pelo desempenho e capacitação

permanente, são acrescidos os princípios da orientação para usuário-cidadão, do

controle por resultados e da competição administrativa (BRASIL, 1995).

De acordo com Rua (1999), as propriedades do modelo gerencial sugerem a implan-

tação de diversos instrumentos e procedimentos, tais como: sistemas de controle

orçamentário-financeiro, sistemas de gestão da informação, sistemas de avaliação

de desempenho e de resultados e modernização de procedimentos. Além disso, en-

volve a introdução de novas concepções e formas de trabalho, relacionadas à valori-

zação dos recursos humanos, no sentido da capacitação e profissionalização; a a-

83

doção de novos conceitos de gestão, incluindo o envolvimento e a responsabilização

de membros das organizações em vários processos de tomada de decisão; a articu-

lação de parcerias e mecanismos de participação dos cidadãos; e a orientação das

decisões e das ações para as necessidades do usuário diretamente relacionado com

o serviço.

Dessa forma, o Governo Federal direcionou a Gestão pública com resultado para

efeitos com conceitos e instrumentos que se alastrou por vários níveis da adminis-

tração pública brasileira, a partir dos anos de 1990, no contexto da Reforma do Es-

tado implementada no governo Fernando Henrique Cardoso (SANO; ABRUCIO,

2008).

Esse modelo de gestão deve ser compreendida como parte de um processo mais

amplo, integrante da estratégia projetada a partir dos anos 1980, inicialmente inseri-

das em um contexto de crise fiscal, em países desenvolvidos, como a Inglaterra e

Estados Unidos e diversos países na Europa e Oceania. Essas reformas são fun-

damentadas em um conjunto de ideias administrativas reunidas no que se denomi-

nou de Nova Gestão Pública (NGP) (CARLOS; AGUNE, 2006).

Em síntese, a agenda da Nova Gestão Pública poderia ser explicada na elaboração

da administração pública e a expansão da responsabilidade da burocracia e dos di-

rigentes políticos, com objetivo de superar, o exagero e a lentidão dos processos e o

baixo grau de inclusão ou responsabilização da máquina do Estado frente à socie-

dade (SANO; ABRUCIO, 2008). No episódio brasileiro, essa agenda teve inicio com

muita magnitude no primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso, com a criação

do Ministério da Administração e Reforma do Estado (MARE), administrado por

Bresser Pereira.

Os modelos da NGP envolvem novas e reeditadas formas do Estado de realizar a

efetivação de política públicas e prestação de serviços, incorporando lógicas e técni-

cas de gestão, tendo como inspiração o setor privado para garantir a eficiência. Para

tal, o Estado deveria instituir um modelo orientado por resultados que fosse baseado

na contratualização, tanto com órgãos estatais como com entes públicos não esta-

tais (SANO; ABRUCIO, 2008).

84

Nesta perspectiva (Reforma de Estado), tem-se o anteprojeto de normas gerais so-

bre Administração pública direta e indireta, realizado pela comissão de juristas,

constituída pela Portaria nº. 426, de 6 de dezembro de 2007. Assim esse anteprojeto

traz no seu bojo

[...] as pessoas jurídicas de direito privado não estatais, sem fins lucrativos, constituídas voluntariamente por particulares, que desenvolvem atividades de relevância pública, objeto de incentivo e fiscalização regular do Poder Públi-co, são intituladas, no art. 73 do anteprojeto, de entidades de colaboração. Desta forma, as Organizações Sociais, as Organizações de Sociedade Civil de Interesse Público, as Filantrópicas, as Fundações de Apoio, e os demais entes congêneres passarão a ser incluídas no gênero entidades de colabora-ção. Desta forma, as legislações específicas que disciplinam muitas dessas entidades continuam em vigor, naquilo que não contrariar a norma geral (TOURINHO, 2011, p. 17).

Este seria um processo que criou vínculos através de contrato público de colabora-

ção, prevista em legislação própria. O anteprojeto buscou demarcar o objeto do con-

trato público de colaboração, sendo assim, o vínculo poderá ter como objeto o fo-

mento, pela entidade estatal, de atividade de relevância pública de iniciativa da enti-

dade não estatal mediante contrapartidas da entidade estatal e a execução conjunta.

O grande problema revela-se quando define, no art. 74, os campos das atividades

consideradas de “relevância pública” (TOURINHO, 2011).

São de relevância pública as atividades, ações e programas relativos especialmente

aos seguintes campos:

a) assistência social; b) cultura, proteção e conservação do patrimônio histó-rico e artístico; c) prestação de serviços de saúde, de educação e de outros serviços sociais diretamente à população, em caráter complementar ou su-plementar aos serviços estatais, de forma inteiramente gratuita ou predomi-nantemente gratuita; d) incentivo ao voluntariado; e) segurança alimentar e nutricional; f) incentivo à prática de esportes; g) desenvolvimento econômico e social e combate à pobreza; h) promoção da ética, da paz, da cidadania, dos direitos humanos, da democracia e de outros valores universais; i) preservação e conservação do meio ambiente e promoção do desen-volvimento sustentável; j) experimentação, não lucrativa, de novos modelos

sócio‐produtivos e de sistemas alternativos de produção, comércio, empre-go e crédito; k) promoção de direitos e assessoria jurídica gratuita; l) estu-dos e pesquisas, desenvolvimento de tecnologias alternativas, produção e divulgação de informações e conhecimentos técnicos e científicos que di-gam respeito às atividades e finalidades mencionadas (BRASIL, 2009, p. 40).

A expansão das áreas de ação poderá contribuir para o desvirtuamento nos acertos

estabelecidos, a exemplo do que vem incidindo com as relações tomadas entre en-

85

tes públicos e as OSCIPS, empregadas em atividades embasadas no art. 3º, da Lei

n° 9.790/99, que mostram falhas ao regime jurídico de direito público, com formali-

zação de adequados contratos transvestidos de termos de parcerias. Observa-se

que nesse sentido é defendida a ideia de que as parcerias com a iniciativa privada

tem como objetivo contratar mão-de-obra, com o único propósito de burlar o limite de

gasto de pessoal, constante do art. 20, da Lei Complementar n° 101/00. Outro pro-

blema observado é a aquisição de bens e serviços sem o devido processo licitatório.

Dessa forma, a contratualização com o terceiro setor tem levado à concepção de

entes com o único propósito de travar relações com entes públicos, já previamente

pactuadas (TOURINHO, 2011).

Com o exposto acima podemos observar que a política de privatização vem de longa

data, com a Nova Gestão Pública, dessa forma veremos a seguir que a criação EB-

SERH faz parte desse projeto.

4.1 CONTEXTUALIZANDO A CRIAÇÃO DA EBSERH

Conforme já pontuado no capítulo primeiro, a EBSERH surge através da Medida

Provisória 520/2010, lançada no fim do governo Lula, que permite, sob a justificativa

de uma gestão eficiente e condizente às necessidades das instituições públicas de

ensino e saúde, a criação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. (EB-

SERH), com personalidade jurídica de direito privado e patrimônio próprio, vinculada

ao Ministério da Educação. Tal medida permite a contratação de pessoal para os

hospitais universitários, por tempo determinado, sob regime CLT, dentro da raciona-

lidade de metas e indicadores de produção. No entanto para entendermos a criação

da EBSERH, é necessário conhecermos o contexto histórico da sua idealização.

No final da década de 1970, surgiu a ideologia neoliberal que defende a não inter-

venção do Estado na regulação do comércio e nem na regulação de mercados fi-

nanceiros, entendendo que o livre movimento de capitais asseguraria maior eficiên-

cia na redistribuição de recursos nacionais (SOARES, 2012). Tal ideologia foi rapi-

damente assimilada por Ronald Reagan e Margareth Thatcher, responsáveis maio-

res por globalizar essa doutrina no mundo.

A respeito disso Sader (2008) diz que:

86

[...] Margareth Thatcher e Ronald Reagan foram eleitos e se transformaram nos principais promotores do neoliberalismo em escala mundial. A globali-zação neoliberal se consolida, se estende e se torna hegemônica por meio da ação do bloco dos Estados Unidos com a Inglaterra. Formulou-se a teo-ria do Consenso de Washington, segundo a qual haveria uma fórmula uni-versal, obrigatória para todos os governos, de ajuste fiscal, com suas con-sequências imediatas: refluxo dos gastos do Estado, Concentrados em polí-ticas sociais e gastos de pessoal, privatização de empresas, abertura da economia ao mercado internacional, precarização das relações de trabalho, incentivo à atração do capital financeiro. No plano internacional, a imposição do livre comércio, levada a cabo pela Organização Mundial do Comércio (OCM), assim como a intensificação da dependência financeira, levada a cabo pelo Fundo Monetário Internacional (FMI) e as políticas sociais subsi-diárias, complementares, conforme as propostas do Banco Mundial (SA-DER, 2008, p. 41).

Ainda em relação às políticas neoliberais Soares (2012) complementa que suas ca-

racterísticas foram:

[...] Criação das parcerias público-privadas; [...] Criação de condições para a hegemonia do capital financeiro; [...] Adoção de medidas contra o protecio-nismo econômico; Liberdade da “indústria dos produtos financeiros”; [...] Desburocratização do Estado, instituindo-se leis e regras econômicas mais simplificadas para facilitar o funcionamento das atividades econômicas; di-minuição do tamanho do Estado, tornando-o mais eficiente; Posição contrá-ria aos impostos e tributos excessivos; Aumento da produção, como objetivo básico para atingir o crescimento econômico; Contra o controle de preços dos produtos e serviços por parte do Estado; ou seja, a lei da oferta e de-manda seria suficiente para regular os preços (“a mão invisível do merca-do”); Independência dos Bancos Centrais; [...] A base da economia deve ser formada por empresas privadas; Destruição do Estado-providência; [...] De-fesa dos Princípios Econômicos do Capitalismo [...] (SOARES, 2012, s/p).

Em síntese o que ocorreu nos países periféricos que aderiram esse modelo econô-

mico foi a ampliação do desemprego, o estagnamento salarial, o crescimento das

diferenças sociais, o desmonte de direitos sociais e a submissão ao capital interna-

cional, visto que a política neoliberal veio para ampliar as riquezas, beneficiando as-

sim, as grandes potências. A política neoliberal revela no final da década de 1990,

seus atos mais desumanos mesmo nos países mais ricos, causando os mesmos

sofrimentos na sua população e nas suas empresas (BEHRING; BOSCHETTI,

2011).

Foi nesse cenário que a ideologia neoliberal, revelou sua estratégia de que os gran-

des empreendedores não podiam “quebrar”, devido sua responsabilidade social de

maneira que o Estado tinha a obrigação de intervir sempre que necessário para sal-

var essas empresas privadas, utilizando o dinheiro público para comprar seus títulos

de dívidas, aumentando assim, a dívida interna do referido país. No Brasil, é no Go-

87

verno de FHC, que a ideologia neoliberal se fortaleceu por meio da implantação do

Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado (PDRAE) elaborado e proposto

pelo Ministro Bresser Pereira. O que representou a idealização de Reforma do Apa-

relho Estatal no país, que na sua gênese o que se almejava era garantir condições

para o setor privado participar, da administração pública de forma a expandir seus

lucros (SOARES, 2012).

Nesse contexto, foi firmado o processo de negociação da supremacia burguesa com

influência do neoliberalismo na década de 1990, submetendo à reforma do Estado,

através das políticas dominantes de estagnação e ajuste econômico. De maneira

que a política de saúde decretada é orientada por uma agenda restritiva, onde os

princípio de eficácia, efetividade e economia nas despesas públicas, ultrapassa a

universalização, equidade e o ajuste econômico é expresso pelo corte dos gastos

públicos, tendo a saúde o financiamento inferior aos destinados à extinção e paga-

mento de juros e encargos da dívida interna e externa do governo federal (MEDEI-

ROS, 2005). Para Costa (1998) o contexto de Reforma do Estado brasileiro, a con-

solidação da política de saúde, trouxe os conceitos que se distanciou dos princípios

da Reforma Sanitária, o que representou o fim das engrenagens universalistas sus-

tentadas em instituições públicas.

Em 1993, o Banco Mundial, entendendo que a Saúde poderia se constituir em um

importante mercado a ser explorado pelo capital, apresentou um Relatório propondo

a reforma do Estado e a implantação de um novo sistema de saúde no Brasil, com o

argumento de que “em muitos países em desenvolvimento, os sistemas sanitários

administrados pelo governo são grandes demais e deveriam ser reduzidos; para tan-

to, seriam necessárias alterações jurídicas e administrativas facilitadoras da presta-

ção de serviços pela iniciativa privada, que deveria receber subsídios públicos para

prestarem serviços, promovendo cortes de investimentos em hospitais públicos ter-

ciários” (BRASIL, 1993).

Tal relatório resultou posteriormente em 2011 no empréstimo de R$ 1,2 bilhão firma-

do entre MEC e o Banco Mundial para impulsionar um projeto intitulado: Projeto de

Modernização dos Hospitais universitários Federais.

No texto do projeto os objetivos são:

88

• Reduzir as despesas governamentais com as unidades de saúde para cui-dados terciários e a formação de especialistas (residência médica). • Financiar um pacote mínimo de cuidados para a saúde pública, de servi-ços clínicos essenciais. • Facilitar o desenvolvimento do setor privado. • Encorajar o financiamento privado e a provisão de seguro para os serviços clínicos. • Encorajar o fornecimento de serviços clínicos do setor privado, incluindo aqueles que têm financiamento público. • O financiamento do governo para a saúde pública de um pacote mínimo de serviços clínicos essenciais deixará o restante deles para serem financi-ados pelo setor privado ou pelo seguro social. • Encorajar o seguro privado ou o seguro social para os serviços clínicos fo-ra dos cuidados essenciais (BANCO MUNDIAL).

Com estas políticas, os serviços de saúde jamais seriam integralmente públicos e

ofertados gratuitamente pelo Estado, contrariando até mesmo a Constituição.

De acordo com Souza e Silva (2012), pela orientação do Banco Mundial, o governo

deveria investir apenas na atenção à saúde básica, que tem custo relativamente bai-

xo, enquanto a gorda fatia dos procedimentos de alta complexidade seriam entre-

gues ao setor privado. Sustenta que a consequência de entregar nas mãos de em-

presas a administração dos hospitais públicos é o desmantelamento do Sistema Ú-

nico de Saúde (SUS).

Entre outras mudanças, a reforma administrativa e na saúde deveria permitir ao Es-

tado a “focalização” no atendimento das necessidades básicas sociais, reduzindo a

área de atuação do Estado através de alguns mecanismos, dentre os quais: a priva-

tização (venda de ativos de empresas públicas); a publicização (transformação de

órgãos estatais em entidades públicas de direito privado); a criação das Organiza-

ções Sociais (OS) e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP),

Fundações Públicas de Direito Privado, Agências Executivas, Agências Reguladoras

e a terceirização (contratação de serviços prestados por terceiros); Subsídios públi-

cos para as ONGs, dentre outras iniciativas (SOUZA; SILVA 2012).

Nesse contexto, surge a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH)

que durante discussão no Congresso Nacional, não foi convertida em Lei, dada a

sua clara inconstitucionalidade, tendo sido inicialmente aprovada na Câmara de De-

putados Federais, mas caducado no Senado Federal. Nessa época, a ideia do Go-

verno era criá-la na forma de “Sociedade de Economia Mista” – “EBSERH S.A.” – e

foi dessa forma que foi concebida na MP 520/2010 -, o que já deixava clara a inten-

89

ção de uma empresa estatal com forte atuação na ordem econômica, para explora-

ção direta de atividade econômica pelo Estado.

Mais tarde, surgiu o Projeto de Lei nº 1.749/11, do Poder Executivo, com o objetivo

também de criar a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, agora não mais a-

presentada como uma S.A., cujo Parecer do Relator – Senador Roberto Requião

(PMDB) – foi totalmente contrário à sua aprovação, exatamente por reconhecer a

sua inconstitucionalidade, tendo em vista que o sentido da Lei permanecia o mesmo,

ou seja, era uma empresa que visava lucro com o exercício da sua atividade fim: a

prestação de serviços hospitalares; além de ferir frontalmente o Princípio Constitu-

cional da Autonomia Universitária.

Todavia, tendo maioria no Congresso Nacional, e convencendo Parlamentares de

que isso seria a solução para a crise dos Hospitais Públicos Federais, Universitários

ou não, foi aprovada a Lei nº 12.550/11, autorizando a criação da EBSERH.

4.2 GESTÃO DA EBSERH PARA OS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

Segundo a estrutura organizacional proposta para os hospitais que constituirão o

sistema EBSERH, esta parte do alinhamento com a estrutura prevista para a sede

da Empresa que está dividida em cinco blocos: Finalísticos; Setores; Unidades; Divi-

sões; Gerências (EBSERH, 2013).

Balizada pelas seguintes legislações: Portaria MS n° 2.073/2011 que estabelece pa-

drões de interoperatividade e informação em saúde para sistemas de informação em

saúde no âmbito do SUS nos níveis Municipal, Distrital, Estadual, e Federal,e para

os sistemas privados e do setor saúde suplementar, Decreto Presidencial

n°7.508/2011- regulação do LOS,Portaria GM/MS n° 2.546/2011 que redefine e am-

plia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional

Telessaúde Brasil Rede e a Portaria de nº 4.279/2010, do Ministério da Saúde (MS)

que estabelece a estrutura organizacional que se dará por meio de diretrizes norma-

tivas que irão nortear a Rede de Atenção à Saúde, com a finalidade de formar rela-

ções horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Aten-

ção Primária à Saúde (APS), através da centralidade nas necessidades em saúde

da população(BRASIL, 2011).

90

Os pontos de atenção à saúde são entendidos como espaços onde se ofertam de-

terminados serviços de saúde, por meio de uma produção singular. São exemplos

de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unidades básicas de saúde, as uni-

dades ambulatoriais especializadas, os serviços de hemoterapia e hematologia, os

centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, entre outros. Os hospitais

podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendi-

mento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a uni-

dade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros. Para atingir esses

objetivos adotam-se três áreas de aplicação que são: cuidados primários, atenção

especializada (ambulatorial e hospitalar) e cuidados de urgência e emergência, para

tanto hospitais ou centros de saúde passam a aderir a uma contratualização de âm-

bito da região de saúde (BRASIL, 2011).

Por meio de linha do cuidado que têm por função coordenar os diversos pontos de

atenção e os profissionais, respondendo de forma abrangente as necessidades epi-

demiológicas de maior importância, ou seja, é a imagem pensada para expressar os

fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas

necessidades de saúde. É como se desenhasse o itinerário que o usuário faz por

dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente inseridos

no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como enti-

dades comunitárias e de assistência social e que funciona com base nos Projetos

Terapêuticos que é o conjunto de atos assistenciais pensados para resolver deter-

minado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco. A

proposta pensada é começar pela reorganização dos processos de trabalho na rede

básica e ir somando-se a todas outras ações assistenciais, a linha do cuidado se

forma com base nas Unidades de Saúde disponíveis na rede assistencial. O que

define o modo como se integram estas Unidades de Produção é o processo de tra-

balho desenvolvido no seu espaço próprio, funcionando como uma “cadeia produti-

va” dos “projetos terapêuticos” que é o fio condutor para o fluxo da linha do cuidado

(FRANCO; FRANCO, 2009).

No organograma dos hospitais ligados à EBSERH, o modelo de atenção à saúde

constante na organização da assistência em Linhas de Cuidado, que estão confor-

madas em unidades da Divisão de Gestão do Cuidado. Segundo o plano de reestru-

91

turação para cada unidade hospitalar os alvos pretendidos com a organização da

assistência em linhas de cuidado, destacam-se entre:

Reduzir o tempo médio de permanência dos pacientes, agilizando a alta; adotar tecnologias que reduzam a necessidade de internação; adotar proto-colos terapêuticos individuais, multiprofissionais, que qualifiquem a atenção e facilitem a avaliação do cuidado prestado; organizar o atendimento nas enfermarias a partir da lógica da responsabilização de uma equipe por um determinado número de leitos, a fim de criar vínculos entre a equipe e os pacientes; desenvolver atividades que estimulem ou promovam graus cres-centes de autonomia do paciente hospitalizado; flexibilizar/estimular os con-tatos com a família; e realizar a avaliação de desempenho assistencial por meio do acompanhamento de indicadores que meçam a qualidade da aten-ção prestada aos usuários (EBSERH, 2013, p.4).

No Plano de Reestruturação da EBSERH as ações para o período de curto prazo

(um ano) são: Avaliar a capacidade instalada hospitalar, com vista à ampliação da

produção em 30% em dois anos; subsidiar a reestruturação física, de equipamentos,

da força de trabalho e contratualização com o SUS; criar leitos antes não ofertados

(destinado a pessoas adultas com transtorno mental e em uso de álcool, crack e ou-

tras drogas); elaborar propostas orçamentárias anual da instituição hospitalar; im-

plantação do Serviço de Informação ao Cidadão (SIC); conclusão das obras e refor-

mas iniciadas, com financiamento do REHUF e outras fontes; implantar centros de

custos; implantar o Sistema de Auditoria Integral e realizar diversas auditorias em

vários níveis; reorganizar os serviços, agregando em linhas de cuidado; realizar

100% da contratação por processo seletivo; capacitar à equipe de governança e a

equipe técnico-operacional, entre outras (EBSERH, 2013).

Até o presente momento a rede de hospitais universitários federais vinculados com a

EBSERH é formada por 31 hospitais, 6 maternidades e 29 universidades federais

(EBSERH, 2014).

4.3 ANÁLISE E REFLEXÃO SOBRE A EBSERH

É preciso muita perspicácia para desvendar e entender o mecanismo de privatização

da EBSERH, escondido sob uma capa de legalidade, e considerado inconstitucional

por muitos juristas e procuradores. É uma teia de rede de privatização de fios sutis,

quase imperceptíveis. As políticas de privatização levadas adiante pelos governos

92

são elementos centrais para os capitais encontrarem novos espaços de expansão

de negócios e reequilíbrio de sua taxa de lucros. E o Estado é um campo fertilíssimo

de novos negócios implementados pela EBSERH que foi criada através da Lei Fede-

ral 12.550/2011, para administrar instituições públicas federais de ensino ou institui-

ções congêneres de serviços de apoio ao ensino, à pesquisa e à extensão, o que

inclui hospitais universitários federais e hospitais das três esferas de governo, to-

mamos como base alguns paradigmas teóricos para problematizar esse processo de

criação desta empresa (GRANEMANN, 2012).

Como já mencionado em 31 de dezembro de 2010, é encaminhada ao Congresso a

Medida Provisória 520, que cria a EBSERH, como forma de sociedade anônima com

capital social representado por ações ordinárias nominativas, integralmente sob a

propriedade da União com ações voltadas a prestação de serviços de assistência

médico-hospitalar e laboratorial integralmente no âmbito do Sistema Único de Saúde

(SUS).

Após intensa mobilização da comunidade universitária, a MP 520/2010 não é apro-

vada, por decurso de prazo sendo reeditada uma nova versão - o Projeto de Lei

1.749/2011, aprovado sob a forma da Lei 12.550 de 15/12/2011. A lei é promulgada

dez dias após o término da XIV Conferência Nacional de Saúde, órgão máximo de

deliberação das políticas de saúde do País, quando se decidiu, por ampla maioria de

votos, a não concordância com todas as formas de terceirização da gestão de servi-

ços de saúde do Estado para empresas, fundações privadas e organizações sociais,

inclusive a própria EBSERH.

A lei aprovada se difere da MP 520/2010 pela modificação da proposta de sociedade

anônima em empresa pública unipessoal nos marcos do Decreto de Lei (DL)

200/1967 (que trata da organização da administração federal) e do DL 900/69 (que

revê o DL 200/67).

A definição de empresa pública unipessoal que consta no DL 900/69 é:

entidade dotada de personalidade jurídica de direito privado, com patrimônio próprio e capital exclusivo da União, criada por lei para a exploração de ati-vidade econômica que o Governo seja levado a exercer por força de contin-gência ou de conveniência administrativa, podendo revestir-se de qualquer das formas admitidas em direito (BRASIL, 1969).

93

A Lei 12.550/2011 sustenta o capital social totalmente sob a propriedade da União e

as ações de serviços de assistência médico-hospitalar e laboratorial totalmente no

âmbito do SUS. O art. 6º explicita que a EBSERH poderá prestar serviços relaciona-

dos às suas competências através de contrato, respeitando a autonomia universitá-

ria, inscrição que não havia na MP 520 (BRASIL, 2011).

Consta na justificativa dos motivos que levaram a MP 520 enviada ao Congresso

Nacional: (a) a necessidade de equacionar o problema da precarização da força de

trabalho com contratos irregulares, por meio da adoção do regime celetista, o que

significa o descompromisso com a realização de concursos públicos através do Re-

gime Jurídico Único, solução existente nos marcos atuais da administração pública;

(b) o formato empresa pública permitiria autonomia financeira, adoção de normas e

procedimentos próprios de compras e contratações; (c) a perspectiva de captação

de recursos próprios provenientes da prestação de serviços (BRASIL, 2010).

Já a exposição de motivos do PL 1.749/2011, dos mesmos ministérios, ressalta es-

sencialmente a possibilidade de contratação por CLT dos funcionários dos hospitais.

Percebem-se, portanto, para seus formuladores, dois cenários: o ideal (MP 520) e o

possível (Lei 12.550) na atual conjuntura.

Atualmente o financiamento da EBSERH se dá através da União, aplicações finan-

ceiras (Art. 8º da Lei 12.550), do MEC e de convênios com o SUS, acrescidas da

incorporação de qualquer espécie de bens e direitos suscetíveis de avaliação em

dinheiro – como, por exemplo: venda de cursos, aluguel de instalações como enfer-

marias para escolas médicas e de enfermagem privadas. Percebe-se aqui a lógica

da alocação de recursos, onde o mercado define os serviços ofertados pela empresa

e não as demandas de saúde, de formação de profissionais de saúde e de pesquisa

conforme as prioridades das políticas nacionais. Nesse sentido vemos a incessante

busca de recursos privados, com o discurso da sobrevivência de uma empresa "es-

tatal" (ANDREAZZI, 2013).

Conforme previsto nos incisos II, III e IV, do artigo 8º, da Lei nº 12.550/2011 há a

possibilidade de obtenção de recursos e de lucros e a previsão de que será assegu-

rado à própria EBSERH "o ressarcimento das despesas com o atendimento de con-

sumidores e respectivos dependentes de planos privados de assistência à saúde",

94

reforçando a finalidade lucrativa da EBSERH, criando a possibilidade de que, na e-

xecução de suas finalidades, sejam concedidos privilégios, preferências e priorida-

des aos que possuam planos de saúde em detrimento da população que conta ape-

nas com o SUS para a assistência à saúde. Sem falar na possível institucionalização

da chamada "dupla porta", conforme ocorre atualmente no Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, instituição que serviu de modelo para a idealização e criação da EB-

SERH (AMPASA, 2013).

Diversos juristas, entidades representativas e professores afirmam que esse contrato

redigito pela EBSERH é inconstitucional. Pois, a lei nº 12.550/2011: insulta à auto-

nomia universitária (artigo 207); rompe com o princípio da indissociabilidade do en-

sino, pesquisa e extensão (artigo 207); redireciona as atividades finalísticas da uni-

versidade autárquica (ensino, pesquisa e extensão com assistência à saúde) para

um parâmetro de natureza privada presumido nos artigos 173 e 175 da Constituição;

ausência de lei complementar que mostre as áreas de atuação das empresas públi-

cas, sociedades de economia mista e das fundações (artigo 37, inciso XIX) (AMPA-

SA, 2013).

Na área da saúde, a Constituição e a legislação pertinente permitem que o Poder

Público contrate instituições privadas apenas para realizarem atividades-meio, tais

como limpeza, vigilância, contabilidade, ou determinados serviços técnicos especia-

lizados, como exames médicos, consultas etc., com o caráter de complementarida-

de, conforme art. 24 da Lei 8.080/90; nesses casos, o Estado somente pode transfe-

rir a execução material de determinadas atividades, nunca a gestão do patrimônio,

dos equipamentos e do pessoal (BRASIL, 1990).

Quanto aos HU’s vemos o desrespeito à autonomia universitária definida constitu-

cionalmente e à característica nata dos HU’s, enquanto integrantes das universida-

des e promotores de ensino, pesquisa e extensão. Com o advento da EBSERH, as

Instituições Federais de Ensino Superior, ao assinarem contratos de gestão na for-

ma da Lei 12.550/2011, terminam por transferir a gestão dos recursos humanos, lo-

gísticos, financeiros e materiais de seus HU’s a uma empresa de direito privado, o

que os desvencilha de suas próprias universidades, frontalmente agredindo a auto-

95

nomia didático-científica, administrativa e de gestão financeira e patrimonial dessas

instituições, conforme insculpido no art. 207 da Constituição Federal.

Ameaça ao caráter público dos serviços de educação e saúde sendo que constitu-

cionalmente, não há possibilidade de exploração de atividade econômica por institui-

ção oficial de ensino e de saúde pública. A saúde e educação são bens públicos,

que não podem e não devem se submeter aos imperativos do mercado. A EBSERH

como previsto na Lei, poderá constituir subsidiárias integrais e, posteriormente, alie-

nar parte de suas ações ao setor privado, permitindo que empresas particulares ope-

rem no ensino público e na prestação de serviços do SUS no âmbito da administra-

ção pública (DRAGO, 2011).

Flexibilização dos vínculos de trabalho e abertura de precedente para a não realiza-

ção de concurso público ao permitir a contratação de funcionários através da CLT

por tempo determinado (contrato temporário de trabalho) – artigos 10 e 11, a EBSE-

RH descumpre o Acórdão 1.520/2006-TCU/Plenário, do Tribunal de Contas da Uni-

ão, que determinou a realização de concursos públicos imediatos, via Regime Jurí-

dico Único (RJU), para a substituição do pessoal terceirizado dos Hospitais Universi-

tários, em observância ao art. 39 da Constituição Federal. Também viola os princí-

pios da moralidade, da impessoalidade e do concurso público;

Constata-se também o desrespeito ao Controle Social já que o Conselho Nacional

de Saúde, instância máxima de controle social e de deliberação sobre a política na-

cional de saúde, aprovou diversas deliberações contrárias à implantação da EBSE-

RH nos Hospitais Universitários do país que por sua vez, ajuizou uma ADIN – Ação

Direta de Inconstitucionalidade contra a EBSERH (FASUBRA, 2013).

O artigo 209 da CF 1988 prevê a participação da iniciativa privada na educação, as-

sim como na saúde, desde que obedeçam às normas gerais da educação nacional e

sejam autorizadas e avaliadas pelo Poder Público. Contudo, a participação da inicia-

tiva privada não consente que o Estado repasse a uma instituição privada toda a

administração e execução das atividades de ensino ofertadas em uma instituição de

ensino público. Desse modo quando o Estado não oferece o serviço público de ensi-

no, sua atividade limita-se a fomentar, incentivar a atividade de interesse público

realizada pelo particular, por iniciativa deste.

96

Assim ao garantir o direito à educação, o próprio Estado presta o serviço de ensino,

exerce uma atividade estatal que não se equipara a exploração de atividade econô-

mica, em disputa com a iniciativa privada e com o intuito de lucro, que concede a

utilização das entidades que formam a Administração Pública indireta, como é o ca-

so das empresas públicas e sociedades de economia mista, previstas no art. 173 da

CF/1988. Tudo o que foi relatado acima com relação à educação, aplica-se à saúde

de caráter social e cuja prestação se dá de forma gratuita conforme mandamento

constitucional.

Além disso, poderá ocorrer à ausência do docente na rotina da assistência do hospi-

tal, considerando que os mesmos não fazem parte do quadro de funcionários da

EBSERH a empresa foi criada a pretexto de resolver o problema das fundações que

atuam de forma irregular dentro desses hospitais. Só que com fins lucrativos certa-

mente tais lucros serão obtidos à custa de prejuízos para os usuários do SUS e dos

trabalhadores dos hospitais. Dessa forma, poderá também haver rotatividade de

pessoal em função dos contratos temporários, da ausência de uma perspectiva de

carreira e da instabilidade de emprego, o que poderia prejudicar a formação de e-

quipes estáveis (ANDREAZZI, 2013).

Conforme o Art. 7º da Lei 12.550/2011, os trabalhadores dos HUs, do quadro público

atual, ficam sujeitos a serem cedidos para a nova empresa, com ônus para as uni-

versidades que os cederem, as quais também terão que repassar a tal empresa os

seus recursos já previstos no orçamento da União, bem como seu patrimônio de i-

móveis e de equipamentos.

Com a EBSERH não se tem mecanismos democráticos de gestão, como: eleição de

gestores, conselhos deliberativos paritários, tudo o que a Constituição de 1988 e a

Lei Orgânica da Saúde ditam para o sistema público de saúde.

As pessoas contratadas pela empresa serão geridas pelo regime CLT e seleciona-

dos por meio de concurso público, através de processo seletivo simplificado por

tempo determinado (Art. 10º e 11º).

A Lei nº 12.550/2011 fere os princípios da autonomia universitária e da in-dissociabilidade do ensino, pesquisa e extensão, quando cria a EBSERH e/ou permite a criação de subsidiárias, pessoas jurídicas de direito privado,

97

externas às universidades e vinculadas ao Ministério da Educação, para de-sempenhar os serviços de apoio ao ensino, à pesquisa e à extensão, ao en-sino-aprendizagem e à formação de pessoas no campo da saúde pública e os serviços gratuitos de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade (SILVA, 2012).

A autonomia universitária é comprometida quando parte da universidade, no caso: o

hospital universitário é transferido para outra pessoa jurídica de direito privado, inde-

pendente da universidade, que possui objetivo lucrativo, o que prejudica não somen-

te sua independência em relação ao Estado, como também em relação às exigên-

cias e às demandas do mercado. Da mesma forma, a autonomia didático-científica é

perdida quando entregue a pessoa jurídica de direito privado distinta da universida-

de. É evidente que a formação de profissionais de saúde e a realização de pesqui-

sas dependem das atividades e experiências adquiridas dentro do próprio hospital-

escola que presta assistência à saúde à comunidade, motivo pelo qual a universida-

de, ao transferir para a EBSERH os serviços prestados dentro dos hospitais universi-

tários cede parte do controle sobre o ensino, a extensão e a pesquisa e, consequen-

temente da sua autonomia didático-científica (SILVA, 2012).

Tanto a lei que cria a EBSERH como o seu estatuto, (este último instituído através

do Decreto 7.661, de 28 de dezembro de 2011), estabelecem graves restrições à

participação dos usuários e também dos trabalhadores nas instâncias de decisão.

Dos nove integrantes do Conselho de Administração da nova empresa, sete são in-

dicados pelo governo, sendo tolerado apenas um representante dos trabalhadores

ativos. Só que a presença deste único representante será vedada quando a pauta

das reuniões for tratar de discussões e deliberações sobre assuntos que envolvem

relações sindicais, remuneração, benefícios e vantagens, inclusive assistenciais ou

de previdência complementar. A justificativa para este impedimento em relação à

presença dos trabalhadores nessas reuniões é relacionada ao "conflito de interes-

ses". Este problema, porém, não é considerado para os graves conflitos de interes-

ses existentes entre o sistema público de saúde.

Observemos a armadilha que se encontra na Lei 12.550/2011 em seu Art. 17. “Os

Estados poderão autorizar a criação de empresas públicas de serviços hospitalares”,

ou seja, dá plenos poderes para que os estados autorizem a criação de empresas

hospitalares públicas, com um objetivo de burlar o concurso público através de con-

98

tratualização com empresas terceirizadas, muitas delas verdadeiros logros que atu-

am com lavagem de dinheiro público, superfaturamento, burla da lei das licitações e

contratos.

Como exemplo de contrato realizado pela EBSERH, podemos citar o convênio assi-

nado no dia 23 de janeiro de 2014 com a Prefeitura de São Luís-(Maranhão) onde o

Hospital universitário Federal do Maranhão (HUUFMA) se comprometeu em garantir

o atendimento mensal de três mil consultas ambulatoriais para a rede municipal de

saúde, recebendo recursos na ordem de 87,3 milhões, que serão oriundos do teto

financeiro do município de São Luís no Fundo Nacional de Saúde. O convênio entre

as duas instituições prevê ainda a transferência gradual de atividades de atenção

básica realizadas pelo Hospital Universitário para as Unidades Básicas de Saúde e a

inclusão de alunos de graduação e pós-graduação da UFMA na rede de atenção à

saúde do município de São Luís para atividades de formação profissional, ensino e

pesquisa (LIMA, 2014).

Com esse convenio podemos ver como a EBSERH se manterá sendo uma empresa

instituída pública de direito privado, vemos que com convênios dessa natureza a

EBSERH abocanhará recursos oriundo do próprio Fundo Nacional de Saúde, por

meio de venda dos serviços públicos aos estados e municípios.

Dizer que com a EBSERH as diretrizes do SUS serão observadas, pode ser uma

utopia, já que não há compatibilidade entre a coisa pública e a privada. A EBSERH

sugere um modelo operacional para hospitais universitários completamente diverso

do atual, transformando o ensino, pesquisa e assistência em atividade econômica,

representando assim a ponte para a privatização dos hospitais universitários (DRA-

GO, 2011), enquanto o Estado tem por finalidade atender o interesse dos cidadãos

na garantia de seus direitos,-“ garantido mediante políticas sociais e econômicas que

visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e

igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (artigo

196, CF - 1988) (BRASIL,1988).

Na atual circunstância notadamente constata-se que a EBSERH é conveniente para

o Estado já que este se afasta de suas obrigações e responsabilidades na prestação

de determinados serviços públicos, no caso, a Saúde e a Educação Pública, cujo

99

objetivo fundamental é reordenar a posição estratégica do Estado na economia,

transferindo à iniciativa privada atividades exploradas pelo setor público, podendo

submeter-se à desestatização os serviços públicos.

Pois qual seria o interesse de um grupo privado em assumir a gestão de um serviço

social público que não seja o interesse econômico? Qual a lógica que rege o setor

privado que não seja a lógica do mercado e a busca incessante do lucro?

Na verdade as artimanhas desta rede de privatização se constroem a partir de leis,

medidas provisórias e outros mecanismos oficiais, mas não surgem de forma trans-

parente. Mas disfarçado através de nomes atraentes e siglas, que vão substituindo

os nomes dos projetos e que camuflam os conceitos que os estruturam. As novas

formas de privatização respondem por nomes como Parcerias Público-Privadas

(PPPs), Organizações Sociais (OSs), Organizações da Sociedade Civil de Interesse

Público (Oscips), Fundação Estatal de Direito Privado e Empresa Brasileira de Ser-

viços Hospitalares (EBSERH). A armação vem se construindo, ao longo dos anos,

inspirada na ideia do Estado mínimo para os trabalhadores e máximo para o capital.

Trata-se de uma rede bem tramada de legislações que permitem, de modo legal, a

usurpação do sistema público para o interesse de grupos privados, que se apropri-

am dos fundos públicos, permanentemente renovados através dos impostos pagos

pela população (MOYSÉS, 2012).

Contudo, a resistência dos movimentos defensores da saúde pública no Brasil, for-

mada por uma ampla frente contra a privatização do SUS, vem acumulando forças

em todo país, envolvendo docentes, estudantes, técnicos administrativos, profissio-

nais e entidades ligadas à saúde. Mulheres e homens organizados lutando contra a

EBSERH, mobilizando os trabalhadores e usuários para derrotar politicamente esse

ataque do governo federal e tendo como perspectiva o fortalecimento do SUS.

Tais mobilizações são feitas através de seminários, encartes, folders, palestras,

blogs e cartilhas explicativas sobre o assunto. Observa-se, porém, que um dos

grandes problemas a ser combatido é a desinformação que reina nos meios sociais

e nos ambientes das universidades e dos HU’s, entre os trabalhadores, os estudan-

tes, até entre os próprios dirigentes e alguns representantes dos conselhos universi-

tários. Pois é a desinformação de uma parte e as más intenções de outra, que ali-

100

mentam a expansão desenfreada de PPPs, OS’s, Oscip’s e agora a criação da EB-

SERH, colocando em risco o atendimento da população pelo SUS e ameaçando ou-

tros setores do serviço público, ou seja, a não informação faz parte de um projeto

político que tenta obscurecer e, portanto, aliena os sujeitos da realidade.

Pelo exposto se conclui que enquanto não for julgada a ADI nº 4.895/2013 e decla-

rada à inconstitucionalidade da Lei 12.550/2011, para manutenção do direito à saú-

de, à educação e outros de obrigação do Estado, garantindo, assim, o espírito de-

mocrático de nossa Constituição “Cidadã”, não resta aos trabalhadores senão o di-

reito de reivindicação e resistência, em face da incoerência da implantação deste

contrato nos quadros dos HUF’s.

101

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste trabalho abordamos o processo de criação da Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares nos Hospitais Universitários Federais no âmbito do comprometimento

do princípio da universalidade estabelecido pela Constituição Federal de 1988.

Ao início deste trabalho surgiram, alguns pressupostos, que nos aguçaram a refletir

sobre este assunto, tais como: perda de autonomia da universidade em relação à

gestão dos HUF’s, a precarização do trabalho, a falta de representatividade expres-

siva no conselho administrativo, a falta de transparência pública, perda de controle

social, o investimento público em área privada, a apropriação dos bens materiais,

tecnológicos e intelectuais da instituição, a entrega dos serviços públicos a empre-

sas terceirizadas privilegiando o lucro em detrimento da qualidade dos serviços pres-

tados, a aplicação dos recursos financeiros conforme lhe for conveniente e a possibi-

lidade de ocorrer a dupla porta de entrada através de convênios.

Ao princípio tínhamos como objetivo principal analisar o processo de implementação

da EBSERH no Hospital Universitário Cassiano Antonio de Moraes (HUCAM) e se o

mesmo comprometeria o princípio da universalidade garantido pela CF – 1988, po-

rém durante a construção deste estudo, observamos que devido a recente implanta-

ção desta empresa neste hospital não seria possível esta pesquisa, desse modo op-

tamos em ter como objetivo principal identificar e apontar através do processo histó-

rico as possíveis contradições presentes na lei 12.550/2012 que cria a Empresa

Brasileira de Serviços Hospitalares.

Constatamos que com o SUS a universalidade não foi concretizada na sua totalida-

de, como poderia uma empresa pública com finalidade privada realizar tal feito? Vis-

to que não há compatibilidade entre a coisa pública e a privada. Neste sentido com-

preendemos que a EBSERH é contraditória, pois, oferta serviços e seu objetivo de

lucro permanece camuflado.

Tendo como pano de fundo a EBSERH, permeada pela inconstitucionalidade da lei

nº 12.550/2011, alguns resultados se revelaram a esta pesquisa: podemos constatar

102

que a EBSERH vem de uma proposta estabelecida em âmbito mundial desde a dé-

cada de 1970, aliada ao capital mundial, que emergiu no Brasil em 1990, com o Pla-

no Diretor da Reforma do Estado Bresseriano que previa o repasse dos serviços pú-

blicos para a iniciativa privada. Foram criadas Leis que ao longo dos anos permitem

de modo legal, repasse dos serviços públicos para a iniciativa privada. Essas formas

de privatização são camufladas através das Parcerias Público-Privadas (PPPs), Or-

ganizações Sociais (OS’s), Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público

(Oscips), Fundação Estatal de Direito Privado e Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares (EBSERH).

Ao longo desta pesquisa nos deparamos com alguns percalços tais como a dificul-

dade de encontrar material sobre a EBSERH.

A lei nº 12. 550/2011 apresenta certas inconstitucionalidades (Art.7° da Constituição

Federal) ferindo a automina universitária, rompendo com o princípio da indissociabi-

lidade do ensino, pesquisa e extensão; redirecionando as atividades finalísticas da

universidade autárquica (ensino, pesquisa e extensão com assistência à saúde) para

um parâmetro de natureza privada da Constituição; ausência de lei complementar

que mostre as áreas de atuação das empresas públicas, sociedades de economia

mista e das fundações.

Os recursos da EBSERH são provenientes de diversas dotações: do MEC, SUS,

ressarcimento dos planos privados de assistência à saúde e o que chamou mais a-

tenção à venda de cursos, aluguel de instalações como enfermarias para escolas

médicas e de enfermagem privadas. Em conformidade com a lógica do mercado que

trata a saúde como mercadoria e não como direito garantido constitucionalmente

aos cidadãos brasileiros.

Nesse sentido vemos a incessante busca de recursos privados, com o discurso da

sobrevivência de uma empresa "estatal". Constatamos que a EBSERH surgiu de um

plano maior, onde o Brasil para se adequar a política neoliberal mundial, segue as

orientações de instituições internacionais como o FMI e o Banco Mundial. Sendo

assim, seguindo essa lógica neoliberal, presenciamos o desmonte das políticas so-

ciais que não se concretizaram no país.

103

Mesmo com todas as lutas contra as diversas formas de privatização existentes, po-

de-se entender que as privatizações vão continuar ocorrendo, pois, o Brasil não esta

alinhado totalmente com a política indicada pelo capital globalizado, que é a transfe-

rência de todos os serviços públicos à iniciativa privada.

Podemos arriscar a dizer que a EBSERH veio planejada para estruturar os HU’s,

preparando abertura de capital da EBSERH para economia mista, como exemplo

podemos citar o que está ocorrendo com a EMBRAPA e algumas estruturas públicas

do país (rodovias, telecomunicações, energia, aeroportos, entre outros).

Com relação à “dupla porta” existe uma incoerência na lei 12.550, pois, no artigo 3º,

parágrafo 1º se restringe a serviços gratuitos e do SUS, ou seja, a oferta de serviços

da EBSERH será de forma gratuita e 100% SUS. Entretanto em seu artigo 8º, pará-

grafo 2º, alínea e, deixa claro que os recursos podem ser advindos de acordos e

convênios com entidades nacionais e internacionais, sem deixar claro como se dará

tais convênios.

Entendemos que com esses convênios, poderá ocorrer a dupla-porta de entrada,

criando áreas do hospital reservadas para planos de saúde. Isso fica mais evidente

quando analisamos os modelos de referência para a criação da EBSERH, o Hospital

das Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e os hospitais paulistas (administrados por Or-

ganizações Sociais). Esses “modelos” já adotam essa prática, reservando leitos para

pacientes de planos de saúde. Isso ignora completamente o princípio da universali-

dade instituído no SUS, pois gera discriminação e tratamento diferenciado entre os

usuários que podem pagar pela saúde e os que dependem exclusivamente da saúde

pública.

Questionamos então, como uma empresa que se diz estatal pode prestar serviços

públicos e ao mesmo tempo adquirir lucro com serviços que deveriam ser gratuitos?

Estará a serviço da sociedade ou do mercado? Pode ser considerada participativa,

democrática e transparente? Respeitara a autonomia universitária? Será de fato ga-

rantido a universalidade na prestação dos serviços de saúde? Porque tanta urgência

em reestruturar os HU’s contratualizados em um período de um ano? senão a de

repassar para a iniciativa privada as instituições reestruturadas? Portanto, temos

mais questionamentos do que respostas.

104

Por Fim, sugerimos para melhor aprofundamento do assunto uma pesquisa que con-

temple todos os HU’s que aderiram a contratualização com a EBSERH, a fim de

comprovar a existência da “dupla-porta”.

105

6 REFERÊNCIAS

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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8112cons.htm

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