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Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

DESPERDÍCIO OU NECESSIDADE ? O teste rápido Anti-HIV na hora do parto: a técnica e

a bioética

ALUNA: ELIZABETH TEIXEIRA RIBEIRO

ORIENTADORA: PROFª DRA. MARLENE BRAZ

Agosto de 2004

ii

M i n i s t é r i o d a S a ú d e Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Departamento de Ensino Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher .

DESPERDÍCIO OU NECESSIDADE ? O teste rápido Anti-HIV na hora do parto: a técnica e

a bioética

D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o a p r e s e n t a d a a o P r o g r a m a d e P ó s - G r a d u a ç ã o e m S a ú d e d a C r i a n ç a e d a M u l h e r c o m o r e q u i s i t o p a r a o b t e n ç ã o d e t í t u l o d e m e s t r e .

A l u n a : E l i z a b e t h T e i x e i r a R i b e i r o O r i e n t a d o r a : P r o f ª D r a . M a r l e n e B r a z

Agosto de 2004

iii

F I C H A C A T A L O G R A F I C A S E R Á I N S E R I D A

N E S T A P A G I N A .

iv

D E D I C A T Ó R I A

A o s m e u s p a i s , M a r i a J u d i t e e A n t o n i o ; a m i n h a

a v ó M a r i a P a l m i r a i n m e m o r i a n .

À m i n h a f a m í l i a , q u e s o u b e e n t e n d e r m i n h a

a u s ê n c i a e p e r d o a r m e u s m o m e n t o s d e c a n s a ç o e d e

m a u h u m o r , s e m p r e a m e n i z a d o s c o m c a r i n h o , a l e g r i a ,

a p o i o e i n c e n t i v o c o n s t a n t e s , s e m o s q u a i s n ã o

c o n s e g u i r i a m i n h a s c o n q u i s t a s . A v o c ê s , t o d o m e u

a m o r .

v

A G R A D E C I M E N T O S

A m i n h a o r i e n t a d o r a , D r a . M a r l e n e B r a z , p o r s e u s

e n s i n a m e n t o s , o r i e n t a ç õ e s e p r i n c i p a l m e n t e p o r s u a a m i z a d e e

c a r i n h o n a s h o r a s m a i s d i f í c e i s .

A D r a . B e n e d i t a M a r i a R e g o D e u s d a r á R o d r i g u e s , D r .

L u i s G u i l h e r m e P e s s o a d a S i l v a e a D r a . S u e l i R e z e n d e d a

C u n h a , p o r a c e i t a r e m f a z e r p a r t e d a B a n c a E x a m i n a d o r a .

À D i r e ç ã o , n a s p e s s o a s d o D r . J o s é A u g u s t o d e B r i t t o e

D r a . C y n t h i a M a g l u t a , p o r t e r m e p e r m i t i n d o p a r t i c i p a r d e s t e

m e s t r a d o , g r a n d e s i n c e n t i v a d o r e s , p o r a c r e d i t a r e m q u e o

c r e s c i m e n t o i n d i v i d u a l d o f u n c i o n á r i o f a z p a r t e d a m e l h o r i a

d a s c o n d i ç õ e s d e a s s i s t ê n c i a à c o m u n i d a d e .

A M a r i a d a C o n c e i ç ã o B o r g e s L o p e s , s e m p r e p r e s e n t e ,

c o m s e u c a r i n h o , i n c e n t i v o , a m i z a d e e c u m p l i c i d a d e a o l o n g o

d e s s e s m u i t o s a n o s d e a m i z a d e .

A t o d o s o s m e u s a m i g o s q u e , p o r i n ú m e r a s v e z e s , c o m

c a r i n h o e n t e n d e r a m m i n h a a u s ê n c i a .

A o s m e u s c o l e g a s d e m e s t r a d o , p o r t e r e m d i v i d i d o

c o m i g o a s a n g ú s t i a s , a n s e i o s e a l e g r i a s d e s t a t r a j e t ó r i a , e s t a

c o n q u i s t a e u d i v i d o c o m t o d o s v o c ê s .

A o s f u n c i o n á r i o s d o D e p a r t a m e n t o d e I n f o r m a ç ã o e

D o c u m e n t a ç ã o ( A r q u i v o ) , n a p e s s o a d o M a u r o , q u e f o i

i n c a n s á v e l , a o s f u n c i o n á r i o s d a B i b l i o t e c a , n a p e s s o a d a

vi

N e i d e , s e m p r e c a r i n h o s a ; à S e c r e t a r i a A c a d ê m i c a , n a s p e s s o a s

d a M a r i a H e l e n a e I v a n i a , s e m p r e p a c i e n t e s e s o l i d á r i a s , b e m

c o m o à C o o r d e n a ç ã o e a o s p r o f e s s o r e s d a P ó s - G r a d u a ç ã o ,

n o s s o s p a r c e i r o s e n o s s a g r a n d e t o r c i d a .

A t o d o s d o D e p a r t a m e n t o d e P a t o l o g i a C l í n i c a , a o q u a l

p e r t e n ç o , p e l o c r e s c i m e n t o p e s s o a l a o l o n g o d e s s e s q u a s e d o i s

a n o s n a c h e f i a . E m e s p e c i a l , à S e c r e t a r i a d o D e p a r t a m e n t o , n a

p e s s o a d e C a r l o s S é r g i o P e r e i r a d e F r e i t a s .

A M o n i q u e S a n t o s , p e s s o a i n c a n s á v e l e s e m p r e

d i s p o n í v e l n e s s a c o r r e r i a d a d i g i t a ç ã o c o n t r a o t e m p o .

A o s p r o f i s s i o n a i s d e s a ú d e d a U P I O b s t e t r í c i a , q u e

c a r i n h o s a m e n t e m e c o n c e d e r a m m i n u t o s p r e c i o s o s d o s e u

t e m p o p a r a q u e e u p u d e s s e r e a l i z a r a s e n t r e v i s t a s .

A D r a . M a r i a C é l i a d e F r e i t a s L e i t e C o s t a , C h e f e d o

A m b u l a t ó r i o d o P r é - n a t a l , p e l a s m u i t a s c o n v e r s a s

e s c l a r e c e d o r a s .

A D e u s , p o r s e r o p r i n c í p i o d e T u d o .

vii

R E S U M O

A B S T R A C T

I N T R O D U Ç Ã O

O B J E T I V O S

M A T E R I A I S E M É T O D O S

C A P Í T U L O I – H I V n a g e s t a ç ã o : a s p e c t o s t é c n i c o s

1 – O s d a d o s d o p r o b l e m a

2 - H I V / A I D S e a g e s t a ç ã o

3 – A p r e v e n ç ã o d o c o n t á g i o d o H I V p e l o s

p r o f i s s i o n a i s d e s a ú d e

3 . 1 - C u i d a d o s e s p e c í f i c o s d u r a n t e o p a r t o

3 . 2 - O t e s t e r á p i d o e o v a l o r n a p r e v e n ç ã o d e

a c i d e n t e s

3 . 3 - I n d i c a ç õ e s g e r a i s p a r a u s o d e t e s t e s r á p i d o s

3 . 4 - U s o d e t e s t e s r á p i d o s p a r a i n d i c a ç ã o d e

q u i m i o p r o f i l a x i a d a t r a n s m i s s ã o v e r t i c a l d o H I V

C A P Í T U L O I I – H I V n a g e s t a ç ã o : a s p e c t o s é t i c o s

1 – A s f e r r a m e n t a s d a B i o é t i c a

1 . 1 – P r i n c i p i a l i s m o

1 . 1 . 1 - P r i n c í p i o d o r e s p e i t o à p e s s o a o u d a

a u t o n o m i a

1 . 1 . 2 P r i n c í p i o d a B e n e f i c ê n c i a

1 . 1 . 3 P r i n c í p i o d a N ã o - M a l e f i c ê n c i a

1 . 1 . 4 P r i n c í p i o d a J u s t i ç a

I X

X I

1 3

1 7

1 8

2 4

2 4

2 6

3 1

3 7

3 8

4 1

4 3

4 7

4 7

5 1

5 2

5 6

5 8

5 9

SUMÁRIO

viii

2 – A b i o é t i c a e a H I V / A I D S

2 . 1 N o r m a s É t i c a s a s e r e m r e s p e i t a d a s

C A P Í T U L O I I I – R E S U L T A D O S

1 - A n á l i s e d o s p r o n t u á r i o s

2 - A n á l i s e d a s e n t r e v i s t a s

C A P Í T U L O I V – C O N C L U S Õ E S

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

A N E X O S

6 3

6 6

8 6

8 6

9 0

1 0 8

1 1 5

1 2 1

ix

R E S U M O

O o b j e t i v o d e s t a p e s q u i s a f o i a n a l i s a r q u a l i -

q u a n t i t a t i v a m e n t e a s o l i c i t a ç ã o r e p e t i d a d o t e s t e s o r o l ó g i c o

p a r a H I V r á p i d o ( “ t e s t e r á p i d o ” ) , e m g e s t a n t e s c u j o p r é - n a t a l

f o i r e a l i z a d o n o I n s t i t u t o F e r n a n d e s F i g u e i r a . F e z - s e u m a

r e v i s ã o d a s n o r m a s e d i r e t r i z e s t é c n i c a s r e f e r e n t e s a e s s e

e x a m e l a b o r a t o r i a l , b e m c o m o u m e s t u d o d o r e f e r e n c i a l d a

B i o é t i c a p a r a a p r o p r i e d a d e d a s u a u t i l i z a ç ã o n o p r é - n a t a l .

F o r a m e n t r e v i s t a d o s a r e s p e i t o d o c o n h e c i m e n t o d a i n d i c a ç ã o

d o e x a m e 2 6 p r o f i s s i o n a i s d e s a ú d e ( m é d i c o s d o c o r p o c l í n i c o

e r e s i d e n t e s , e n f e r m e i r a s e t é c n i c a s d e e n f e r m a g e m ) , q u e

t r a b a l h a m n a U n i d a d e d e P a c i e n t e s I n t e r n o s d a O b s t e t r í c i a

( U P I O b s t é t r i c a ) . O s r e g i s t r o s d o D e p a r t a m e n t o d e P a t o l o g i a

c l í n i c a , d o s e t o r d e v i r o l o g i a e p r o n t u á r i o s f o r a m o b s e r v a d o s

p a r a a q u a n t i f i c a ç ã o d o s e x a m e s r e a l i z a d o s . O b s e r v o u - s e q u e

e x i s t e i m p o r t a n t e h i a t o n o c o n h e c i m e n t o d a v e r d a d e i r a

n e c e s s i d a d e d e s e i n d i c a r e q u a n d o i n d i c a r o e x a m e e m t o d a s

a s c a t e g o r i a s p r o f i s s i o n a i s . C o n s t a t o u - s e q u e a s g e s t a n t e s

s u b m e t i d a s a o “ t e s t e r á p i d o ” n a h o r a d a p a r t u r i ç ã o j á h a v i a m

r e a l i z a d o o t e s t e s o r o l ó g i c o p a r a H I V , a s s i m c o m o t o d o s o s

d e m a i s e x a m e s b á s i c o s e c o m o c o n s e n t i m e n t o c o m o

p r e c o n i z a d o s p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e , a o l o n g o d o p r é - n a t a l .

C o n c l u i - s e q u e e m u m a u n i d a d e p ú b l i c a d e r e f e r ê n c i a p a r a

q u e s t õ e s r e f e r e n t e s à s a ú d e d a m u l h e r e d a c r i a n ç a d e v e

x

p r i m a r p e l a e x i s t ê n c i a e o b s e r v â n c i a d e p r o t o c o l o s

l e g i t i m a d o s t e c n i c a m e n t e p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e , c o m

b a s e n i s t o , r e s p e i t a r a s q u e s t õ e s é t i c a s q u e e n v o l v e m a

p r á t i c a .

P a l a v r a s - c h a v e : S o r o d i a g n ó s t i c o d a A i d s , H I V , G r a v i d e z ,

P a r t o , S í n d r o m e d e i m u n o d e f i c i ê n c i a A d q u i r i d a e B i o é t i c a .

xi

A B S T R A C T

T h e a i m o f t h i s r e s e a r c h w a s t o m a k e a q u a l i t a t i v e a n d

q u a n t i t a t i v e r e v i e w o f t h e r e q u e s t f o r H I V f a s t s e r o l o g i c t e s t

( “ f a s t t e s t ” ) , i n t h e p r e g n a t w o m e n w h o r e c e i v e d p r e n a t a l c a r e

a t I n s t i t u t o F e r n a n d e s F i g u e i r a . W e r e v i e w e d t h e t h e c n i c a l

s t a n d a r d s a n d g u i d e l i n e s f o r t h i s l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n a n d a

c a r r i e d o u t a b i o e t h i c s r e f e r e n c e s t u d y f o r i t s p r o p e r u s e a t

t h e p r e n a t a l c a r e . T w e n t y - s i x h e a l t h p r o f e s s i o n a l s ( c l i n i c a l

s t a f f r e s i d e n t e d o c t o r s , n u r s e s a n d n u r s i n g t e c h n i c i a n s ) , t h a t

c u r r e n t l y w o r k i n t h e U P I – U n i d a d e d e P a c i e n t e s I n t e r n o s d a

O b s t e t r í c i a ( O b s t e t r i c s I n p a t i e n t s U n i t ) , w e r e i n t e r v i e w e d t o

a s s e s s t h e i r k n o w l e d g e a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e i n d i c a t i o n f o r

t h i s t e s t . C l i n i c a l P a t h o l o g y D e p a r t m e n t r e c o r d s ( f r o m

v i r o l o g y s e c t i o n ) , a n d t h e h o s p i t a l r e c o r d s w e r e c o n s u l t e d f o r

d a t e s a n d n u m b e r s o f t h e t e s t s p e r f o r m e d . T h e r e w a s a

s i g n i f i c a n t g a p i n t h e k n o w l e d g e o f a l l p r o f e s s i o n a l s

i n t e r v i e w e d c o n c e r n i n g t h e s i t u a t i o n s f o r w h i c h t h e s e t e s t s a r e

r e a l l y i n d i c a t e d a n d , f o r s u c h c a s e s , t h e p r o p e r t i m i n g f o r

i n d i c a t i o n . W e h a v e f o u n d t h a t t h e p r e g n a n t w o m e n w h o d i d

t h e “ f a s t t e s t ” d u r i n g t h e p a r t u r i t i o n h a d a l r e a d y b e e n t e s t e d

f o r H I V b y t h e s e r o l o g i c t e s t s , a s w e l l a s b y a l l o t h e r t e s t s

r e c o m m e n d e d b y B r a z i l i a n M i n i s t r y o f H e a l t h i n t h e c o n t e x t

o f p r e n a t a l c a r e . I n c o n c l u s i o n , t h i s s t u d y r e i n f o r c e s t h e v i e w

t h a t a p u b l i c i n s t i t u t i o n o f r e f e r e n c e f o r c h i l d r e n a n d w o m e n ’ s

xii

h e a l t h m u s t p r o m o t e t h e e s t a b l i s h m e n t o f g u i d e l i n e s ,

t e c h n i c a l l y v a l i d a t e d b y t h e M i n i s t r y o f H e a l t h a n d t h r o u g h

t h e a t t a i n m e n t o f t h i s g o a l , c o n t r i b u t e t o d a i l y p r a c t i c e s w h i c h

f o u n d t h e m .

K e y w o r d s : A I D S s e r o d i a g n o s i s , H I V , p r e g n a n c y , d e l i v e r y ,

a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e a n d b i o e t h i c s .

15

Introdução

O aumento da sobrevida de recém-nascidos de risco com idade gestacional cada

vez menor torna prioritário o interesse da equipe de saúde pela qualidade de vida destes

bebês após a alta das unidades neonatais. Neste particular destaca-se a preocupação com

o desenvolvimento global destas crianças durante a infância, e, portanto vários

profissionais de diferentes áreas de atuação prestam assistência a estas crianças. A

identificação de alterações no desenvolvimento prioriza ações de intervenção precoce,

destacando-se neste sentido a atuação do fisioterapeuta.

O fisioterapeuta é um profissional indispensável na área de saúde. Ele é um

elemento que atua no campo preventivo constituindo-se como promotor de saúde, com

o objetivo de minimizar os agravos à saúde da população e também atua na esfera da

reabilitação.

A estimulação precoce é definida como o conjunto dinâmico de atividades e

recursos humanos e ambientais incentivadores, que são destinados a proporcionar à

criança, nos seus primeiros anos de vida, experiências significativas para alcançar pleno

desenvolvimento das potencialidades no seu processo evolutivo, prevenindo,

detectando, minimizando, recuperando ou compensando suas deficiências e seus efeitos.

A intervenção se aplica especialmente nos seis primeiros meses de vida, pelo

reconhecimento de que, devido à grande plasticidade do sistema nervoso nesta fase, ele

melhor se adapta às manipulações externas (Anunciato, 1994). No entanto, poucos

estudos fazem referência ao padrão de postura dessas crianças.

Atualmente os problemas posturais têm sido considerados como um sério

problema de saúde pública, por atingirem uma alta incidência na população

economicamente ativa, incapacitando-a temporária ou definitivamente para atividades

profissionais. Se levarmos em consideração que tais problemas podem ter sua origem na

16

infância, alterações posturais se não forem corrigidas, poderão predispor a problemas de

postura na idade adulta.

As variações de posturas estão associadas aos estágios de crescimento, surgindo

em resposta aos problemas de equilíbrio que ocorrem em razão das mudanças nas

proporções do corpo e seus componentes.

Bebês prematuros, normalmente assumem um tônus postural diminuído e o grau

da hipotonia varia com a idade gestacional, podendo ocorrer rapidamente o

desequilíbrio da extensão excessiva por causa do repetido esforço de conseguir

estabilidade postural no ambiente não fluido extra-uterino, através de apoio ou

estabilização contra um colchão firme, quando na posição supina (Sweeney e Swanson

2004a). Esse desequilíbrio de extensão é visto como uma fraca regulação de força

muscular, que pode influenciar negativamente a estabilidade postural, o movimento

coordenado e mais tarde as habilidades manuais e perceptuais. De acordo com Bly

(1981) citado por Sweeney e Swanson (2004a), a hiperextensão postural pode ser o

prenúncio de que está se desenvolvendo um portador de anomalias de postura e de

mobilidade, na tentativa de compensar a estabilidade proximal inadequada.

Os problemas capazes de interferir com a motricidade podem ser identificados

graças à avaliação do desenvolvimento motor e do controle postural, assim como do

sistema nervoso, osteomuscular, cardiorespiratório capazes de afetar a qualidade do

desempenho motor da criança. Na avaliação da postura e da motricidade de um lactente

ou de uma criança é indispensável a verificação da forma como ela executa a tarefa ou

como reage diante de determinada situação; sendo insuficiente apenas o registro se

alcançou ou não o alvo ou o marco do desenvolvimento.

Levando em consideração a escassez de estudos sobre o desenvolvimento da

postura em crianças prematuras numa idade tardia, a presente pesquisa tem como

17

proposta identificar as repercussões da prematuridade, durante o processo de

crescimento e desenvolvimento infantil, a fim de caracterizar o comportamento motor e

postural de crianças que compareceram às consultas no ambulatório de seguimento de

recém-nascido de risco do Instituto Fernandes Figueira, no período de outubro de 2004

a novembro de 2005. Crianças de 4 a 6 anos foram avaliadas quanto aos aspectos

biomecânicos e de desempenho motor.

18

Justificativa

Várias instituições têm criado um espaço específico para a intervenção

terapêutica e pedagógica com bebês e crianças de risco, em que a prática interdisciplinar

tem sido uma estratégia de construção e atuação nesta fase tão fundamental da vida que

é a infância. A infância é um tempo de estruturação e como tal deve ser atendido e

entendido. A ação tem um caráter preventivo, na medida em que busca-se minimizar

e/ou compensar a deficiência da qual a criança é portadora.

Com base na observação clínica de crianças de 0 a 7 anos no programa de

intervenção precoce da Associação Pestalozzi, onde atuo há 14 anos realizando

avaliação e intervenção fisioterapêutica à crianças de alto risco , pude observar que as

crianças prematuras de baixo peso que receberam intervenção fisioterapêutica

sistemática com presença regular 2 vezes por semana tiveram boa evolução nos dois

primeiros anos de vida.Como terapeuta, uma das principais preocupações neste período

é ajudar a criança a desenvolver suas habilidades dentro dos marcos previstos do

desenvolvimento. Entretanto, apesar das crianças atendidas terem apresentado uma boa

evolução, no que diz respeito aos marcos do desenvolvimento, senti a necessidade de

investigar como essas crianças prematuras se encontrariam em uma etapa mais tardia da

infância em relação ao seu desenvolvimento postural (alinhamento biomecânico), visto

que poucos estudos relatam as alterações biomecânicas encontradas nestas crianças. Daí

surgiu meu interesse em estudar as características posturais de crianças prematuras entre

4 e 6 anos de idade, tendo em vista que estas crianças não seriam mais submetidas a um

programa sistemático de intervenção fisioterapêutica.

Os primeiros anos de vida se caracterizam por ser uma etapa de constituição.

Um bebê está em pleno processo de maturação das estruturas anátomo-fisiológicas; de

crescimento corporal; de aquisições instrumentais fundamentais quanto a linguagem,

19

psicomotricidade e aprendizagem; está também no tempo em que se operam as

primeiras inscrições psíquicas (Jerusalinsky, 2002).

Em nenhum outro momento da vida as crianças passam por modificações tão

radicais quanto nos três primeiros anos de vida. Daí a importância de se realizar uma

intervenção de saúde preventiva durante a primeira infância. Quando recebemos bebês

com danos orgânicos já estabelecidos, a intervenção em estimulação precoce se

caracteriza pela prevenção em nível secundário a fim de reduzir, ao máximo possível, as

limitações que a patologia impõe ao bebê. Diversas práticas de prevenção primária, no

campo da saúde, partem do estabelecimento de critérios de risco por meio dos quais são

inter-relacionados, variáveis que pertençam a determinados grupos com maiores ou

menores probabilidades de ocorrência de problemas de saúde na primeira infância

(Jerusalinsky, 2002).

Considerando as alterações posturais na infância como um dos fatores que

predispõem a condições degenerativas da coluna no adulto, manifestada geralmente por

um quadro álgico, torna-se necessário estabelecer mecanismos de intervenção como

meio profilático e estabelecer a fundamentação teórica sobre os principais fatores que

influenciaram na postura corporal da criança prematura.

Nos últimos anos, os estudos vêm se concentrando no desenvolvimento

neuropsicomotor, ou seja, nas etapas que devem ser percorridas (aquisições como

puppy, rolar, engatinhar, andar etc), assim como a necessidade de intervenção nos

primeiros anos de vida em bebês prematuros ou a termo que necessitaram de cuidados

especiais no período neonatal. Outros trabalhos abordam aspectos clínicos, sociais,

afetivos, aleitamento materno, relação mãe-filho, mortalidade e outros que envolvem o

recém-nascido prematuro.

20

Através de uma pesquisa em bases de dados Medline (1993 a 2005), Lilacs

(2002 a 2005), Cadernos de Saúde Pública (2003 a 2005) utilizando os seguintes

descritores: desenvolvimento motor, postural da criança prematura; avaliação postural

da criança prematura; padrão postural na infância, no prematuro; fisioterapia na criança

prematura; alteração postural na infância, no prematuro; aspecto motor da criança

prematura, encontramos alguns estudos sobre o posicionamento na unidade de cuidados

neonatais e seus efeitos sobre o comportamento motor. Entretanto, a literatura ainda é

escassa em estudos referindo-se ao desenvolvimento postural do prematuro ou as

conseqüências de seu posicionamento na Unidade de cuidados intensivos neonatais

(UCIN) em idade tardia.

Baseando-se nestes aspectos e valorizando a necessidade de uma investigação

mais detalhada do perfil postural e do desempenho motor de crianças prematuras, foi

que defini pela escolha deste tema como foco central de estudo a fim de incrementar

novas pesquisas e contribuir para a criação de programas preventivos diferenciados.

21

Capítulo 1 – Objetivos

1.1 Geral

O objetivo deste estudo consiste em estimar a prevalência de alterações posturais e

de desempenho motor em crianças prematuras com idade entre 4 e 6 anos e 11 meses.

1.2 Específicos

Descrever o desempenho motor e postural das crianças em estudo;

Descrever o perfil postural de crianças prematuras com idade gestacional acima e

abaixo de 32 semanas, verificando se existem diferenças no alinhamento biomecânico

entre elas;

Verificar se as crianças que receberam intervenção fisioterapêutica sistemática

tiveram um alinhamento postural melhor do que as que só receberam orientação

domiciliar;

Verificar se as crianças que apresentaram alterações transitórias de tônus muscular

no primeiro ano de vida tiveram diferença no alinhamento postural e no desempenho

motor em relação às crianças sem as alterações transitórias.

Identificar as repercussões da prematuridade (Idade gestacional < 28 semanas,

hemorragia peri-intraventricular, leucomalácia periventricular, displasia

broncopulmonar, pequeno para a idade gestacional) no desenvolvimento postural e no

desempenho motor destas crianças.

Verificar a prevalência de alterações posturais e do desempenho motor em crianças

a termo com idade entre 4 e 6 anos e 11 meses e comparar com a encontrada em

crianças prematuras.

22

Capítulo 2 – Referencial teórico

2.1 Principais lesões cerebrais no recém-nascido prematuro

Nas últimas décadas, o crescente número de Unidades de Cuidados Intensivos

Neonatais (UCIN) especializadas e avanços tecnológicos têm contribuído para um

considerável declínio da mortalidade neonatal, especialmente das crianças de baixo peso

ao nascer (BPN), ou seja, aquelas cujo peso de nascimento foi inferior a 2500g). Entre

1960 e 1983, a taxa de sobrevida de bebês com peso entre 500 e 999 g aumentou de

6,5% para 45,1%, e de 42,2% para 84,5% para os com peso entre 1.000 e 1499 g

(Bhushan,1993). Ao final da década de 90, houve significativo aumento nas taxas de

sobrevida de prematuros de extremo baixo peso (EBP). Nos Estados Unidos da

América, a expectativa de sobrevida para prematuros de 750-1.000 g e de 500-749 g

situava-se em torno de 85% e 45%, respectivamente (Horbar et al, 2002).

Com a maior sobrevida desses prematuros, algumas patologias têm sido objetos

de interesse crescente. Em relação à neuropatologia dos distúrbios do movimento, as

conseqüências do desenvolvimento neurológico em crianças prematuras, ou nascidas a

termo com complicações pré-natais ou de parto, dependem tanto do momento de início

como da natureza da agressão ao cérebro em desenvolvimento. A região periventricular

subcortical do cérebro fetal está mais vulnerável a agressões durante o período

gestacional do final do segundo ao início do terceiro trimestre, enquanto os gânglios

basais e o córtex cerebral são mais suscetíveis na medida em que o feto se aproxima do

termo. Serão descritas a seguir duas das principais lesões que podem acometer a criança

pré-termo.

No recém-nascido pré-termo, a hemorragia peri-intraventricular (HPIV)

permanece a lesão mais descrita e conhecida. A presença de lesões hemorrágicas e de

infarto hemorrágico parenquimatoso são mais freqüentes em neonatos pré-termo com

23

idade gestacional inferior a 28 semanas (Vollmer et al, 2003). A hemorragia cerebral

inicial do prematuro ocorre na matriz germinativa subependimal, uma área ricamente

vascularizada que se localiza entre o núcleo caudado e o tálamo, ao nível do forame de

Monro. A rede vascular que nutre a matriz germinativa é muito primitiva nas fases

iniciais da gestação. Entre 26 e 34 semanas de idade gestacional, a parede vascular é

constituída apenas de endotélio, não se observando musculatura lisa, elastina ou

colágeno. Os achados à ultra-sonografia (US) cerebral permitem identificar a gravidade

da hemorragia: grau I ou hemorragia de matriz germinal, grau II ou hemorragia

ventricular, grau III ou hemorragia ventricular com dilatação ventricular e grau IV ou

hemorragia parenquimatosa considerada de maior gravidade e associada a pior

prognóstico (Papile et al, 1978).

Outra lesão que pode acometer o recém-nascido é a leucomalácia periventricular

(LPV) a qual refere-se a áreas de necrose celular da substância branca numa localização

específica do cérebro dos recém-nascidos, adjacente aos ângulos externos dos

ventrículos laterais. A LPV ocorre principalmente em bebês prematuros, especialmente

nos que nasceram com idade gestacional inferior a 32 semanas de IG. Este conceito

clássico foi empregado até recentemente para descrever o achado neuropatológico

obtido a partir do estudo de Banker e Larroche (1962). Atualmente, com a evolução dos

métodos de diagnóstico por imagem, é possível observar um novo padrão conceitual.

Achados de ressonância nuclear magnética (RNM) realizada em prematuros de EBP

têm evidenciado uma incidência elevada de lesão difusa da substância branca, sendo

inclusive mais freqüente que a LPV cística. O atual conceito de LPV deve incluir não

somente o componente de necrose focal profunda na substância branca periventricular

que frequentemente evolui para formação cística, mas também um componente não

cístico mais difuso. Assim, o termo LPV poderia ser substituído pelo termo

24

leucoencefalopatia cerebral que compreenderia ambos os componentes focal e difuso.

(Volpe, 2003).

2.2 Prematuros com maior risco para distúrbios no crescimento e

desenvolvimento.

Bebês de BPN frequentemente exibem um atraso motor ou desvios

neuromotores em decorrência da gravidade clínica durante o período neonatal. Dentre

os prematuros com risco para problemas no crescimento e desenvolvimento, destacam-

se os nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG), devido ao possível efeito

deletério aditivo da restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) no crescimento pós-

natal do prematuro (Hack et al, 1996). Rugolo (2005), em seu artigo “crescimento e

desenvolvimento do prematuro extremo”, relata que a RCIU é uma condição patológica

freqüente, especialmente nos países em desenvolvimento, e tem despertado grande

preocupação por sua associação com doenças futuras no adulto, tais como: hipertensão

arterial, diabetes, hiperlipidemia e doença coronariana. A maioria (80%) dos recém-

nascidos com RCIU apresentam recuperação do crescimento (catch-up) nos primeiros 2

anos de vida, geralmente nos primeiros 6 meses; entretanto existe uma grande

preocupação com os que não apresentam catch-up, pois estes podem ter pior

prognóstico de desenvolvimento intelectual , e ainda metade deles tornam-se adultos

com baixa estatura . Já está bem documentado que prematuros PIG, comparados aos

com pesos adequados, apresentam pior prognóstico de crescimento a curto e longo

prazo. Embora muitos apresentem catch-up, existe um risco aumentado destas crianças

evoluírem com falha no crescimento nos primeiros anos de vida ( Kelleher et al, 1993).

Um aspecto importante na criança de BPN é que ela pode ser irritável, hipersensível à

estimulação, menos responsiva à interação afetiva dos adultos e ter horários irregulares

25

de sono e alimentação comparada com a criança nascida a termo. Crianças de BPN

apresentam maiores riscos de incapacidades de desenvolvimento neurológico. Por isso é

necessário acompanhá-las de perto durante os primeiros 6 a 8 anos de vida. Comparado

com crianças nascidas a termo, a incidência de paralisia cerebral é maior nas de BPN e

aumenta quanto mais baixo for o peso da criança ao nascimento (Bhushan, 1993). Além

disso, correm maiores riscos de apresentarem deficiências mais sutis de

desenvolvimento neurológico, como incoordenação motora fina, deficiência visual ou

auditiva, alteração na percepção visual-espacial e distúrbios de comportamento, como

dificuldades de atenção e hiperatividade (Marlow, 2004).

Outro grupo que merece atenção são os prematuros com displasia

broncopulmonar (DBP), nos quais se concentram vários fatores que podem

comprometer o crescimento, tais como: trabalho respiratório aumentado, uso de

corticosteróides pós-natal, elevada morbidade respiratória e infecções nos primeiros

anos de vida, com freqüentes re-internações. Coerente com isto, vários estudos mostram

que prematuros de EBP com DBP apresentam crescimento inadequado nos primeiros 2-

3 anos de vida (Wheater e Rennie, 1994). Kitchen et al, (1992) relataram aumento do

risco de re-hospitalizações, bem como do número de dias de internação, em prematuros

até os 2 anos de idade, sendo que os com peso de nascimento inferior a 1.000 g

apresentaram cerca de três vezes mais re-hospitalizações, comparadas a crianças a

termo. Os sobreviventes portadores de DBP tendem a apresentar uma incidência

aumentada de infecções respiratórias inferiores (bronquiolite, pneumonia), quando

comparados a prematuros sem DBP. Além disso, também foi demonstrado um aumento

na incidência de bronquite (até os 2 anos) e otite média aguda (dos 2 aos 5 anos) nesta

população, quando comparada a prematuros sem DBP e a controles a termo. Estas

crianças tendem a ser mais suscetíveis à hiper-responsividade das vias aéreas e a

26

infecções respiratórias de repetição, com um risco maior de hospitalizações nos

primeiros 2 anos de vida (Giacoia et al, 1997).

Crianças com doença pulmonar crônica frequentemente apresentam um tônus

muscular baixo, função motora grosseira atrasada e reações de equilíbrio imaturas

(Sweeney e Swanson 2004b).

2.3 O recém-nascido prematuro durante o período neonatal e o risco para

alterações posturais.

A partir de uma perspectiva dos sistemas dinâmicos, os perfis de alto risco estão

relacionados a anormalidades de movimento, características de

temperamento/comportamento e modos de interação associados com a condição motora.

O primeiro perfil de alto risco envolve as crianças irritáveis, hipertônicas. Elas

apresentam baixa tolerância ao manuseio podendo atingir um estado de

superestimulação pelos cuidados de enfermagem rotineiros, procedimentos

laboratoriais, de infusão de líquidos, aparelhagem de suporte, e de monitorização

respiratória e cardíaca. Expressam desconforto quando sua posição é mudada

rapidamente pelo cuidador e quando colocada em qualquer decúbito por muito tempo.

Os movimentos podem parecer trêmulos ou desorganizados, com má orientação para

linha média, e os movimentos antigravidade para flexão podem estar limitados em

conseqüência do tônus extensor aumentado. O seguimento visual e a alimentação

podem ser difíceis por causa da postura em extensão. Bebês hipertônicos

freqüentemente demonstram pouca capacidade de acalmar-se (Sweeney e Swanson

2004a).

Em contrapartida, um outro perfil diz respeito ao bebê letárgico, hipotônico, que

acomoda-se à estimulação do ambiente do berçário, tornando difícil despertá-lo para o

27

estado de vigília, mesmo para alimentá-lo. O choro é conseguido raramente, mesmo

com estimulação vigorosa, além de ser caracteristicamente fraco, baixo e de pouca

duração, associado a uma hipotonia de tronco, musculatura intercostal e cervical

acessória, e uma capacidade respiratória diminuída. É comum que os padrões de

movimento neonatal sejam deprimidos. Para compensar o baixo tônus muscular quando

na posição supina, alguns bebês prematuros parecem forçar a extensão contra a

superfície do colchão, procurando estabilidade. Embora obtendo algum sucesso em

aumentar temporariamente o tônus em pescoço e tronco, a postura em extensão, ao

estabilizar-se contra uma superfície na posição supina, interfere nos movimentos em

relação à linha média e antigravidade dos membros (Sweeney e Swanson 2004a).

Bebês prematuros não têm a maturidade neurológica ou a vantagem da posição

intra-uterina que os ajude na aquisição da flexão. Ao invés disso, são posicionados

contrariando a gravidade e têm que enfrentar duplo desafio: o de compensar a hipotonia

da imaturidade e o de adaptar-se à aparelhagem de ventilação mecânica e infusão, que

freqüentemente acentuam a extensão de pescoço, tronco e membros. De Groot (2000),

explicou o comportamento postural destas crianças como sendo um desequilíbrio entre

o tônus muscular passivo baixo e a força ativa. Sua teoria é de que há uma força

muscular ativa exacerbada na musculatura extensora, especialmente em tronco e

quadris, visto que recém-nascidos prematuros permanecem imóveis por longos períodos

(muitas vezes na posição supina). O neonato pode tentar estabilizar-se posturalmente

hiperestendendo o pescoço em posição supina ou em decúbito lateral, para compensar a

hipotonia decorrente da imaturidade.

Bebês mantidos por longos períodos em ventilação mecânica podem mostrar

aumento da hiperextensão do pescoço, elevação escapular, retração dos ombros e das

28

extremidades superiores, arqueamento do tronco e imobilidade da pelve (Tecklin,

2002).

Sweeney e Swanson (2004a) relataram que autores como Bly na década de 1980

sugeriu que, em alguns bebês de alto risco, a excessiva estabilização postural com

hiperextensão do pescoço pode contribuir para o bloqueio da mobilidade das regiões

dos ombros, da pelve e dos quadris. Os componentes desse perfil postural de alto risco

são:

Pescoço hiperestendido

Ombros elevados com escápulas aduzidas

Diminuição do movimento do braço em direção a linha média

Tronco excessivamente estendido

Pelve imóvel (desvio anterior)

Infreqüentes movimentos antigravitacionais das pernas

Suporte de peso na ponta dos pés (em pé com ajuda)

2.4 Tônus muscular ativo e passivo no período neonatal até a idade corrigida

correspondente ao termo.

Existem relatos consistentes na literatura de discrepância entre tônus muscular

ativo e passivo em crianças prematuras, particularmente nas PIG, ocasionando desvios

nos padrões de comportamento motor. Em crianças prematuras, o tônus muscular evolui

de um estado de hipotonia global axial e das extremidades com 28 semanas de gestação

para hipertonia, iniciando flexão nas extremidades inferiores até 30 semanas de

gestação. Em um estudo clássico, Amiel-Tison (1968) relatou que o tônus flexor nas

extremidades da criança prematura tem início nos membros inferiores em idade

correspondente a 30 a 32 semanas de idade pós-concepcional (IPC) e nos membros

29

superiores até 36 semanas IPC. Com 36 semanas, o tônus flexor domina no tronco e nas

extremidades. Com 40 semanas o músculo flexor (anterior) e músculo extensor

(posterior) se igualam e as extremidades superiores e inferiores estão mantidas em

flexão. O desenvolvimento da postura e da mobilidade em RN requer um bom

equilíbrio entre tônus muscular ativo e passivo.

No ambiente líquido intra-uterino, o efeito da gravidade no feto é mínimo. No

ambiente extra-uterino, o RN de MBP tem desenvolvimento muscular inadequado e é

incapaz de contrariar a força da gravidade. Além disso, a hipotonia global e a posição da

criança durante a internação podem restringir a mobilidade (Towen e Hadders-

Algra,1983). A restrição da mobilidade em associação com o posicionamento em supino

ou prono pode resultar em anormalidades transitórias do tônus muscular, podendo afetar

crianças prematuras que são neurologicamente normais (de Groot et al, 1993; Towen e

Hadders-Algra,1983).

Por causa da inabilidade da criança prematura em mudar sua postura estática,

desequilíbrios musculares podem se desenvolver devido, em grande parte, ao ambiente

mais favorável para músculos extensores do que para músculos flexores. Além disso, o

desenvolvimento caudocefálico do tônus muscular é afetado pela redução do tônus

flexor nas extremidades inferiores e alta atividade do tônus muscular nos músculos

extensores do tronco (Bregman e Kimberlin, 1993). Isto pode conduzir para uma

dominância da atividade extensora do tronco comparada com atividade flexora,

resultando em extensão da coluna associada à retração escapular produzida pela

elevação e adução da escápula induzida pelo posicionamento de rotina. A retração

escapular está associada com hiperextensão do pescoço e tronco e abdução dos ombros

(de Groot et al, 1993). No tronco inferior, a rotação externa e a abdução excessiva dos

quadris surgem com a falta de elevação pélvica (Davis et al, 1993). Estas anormalidades

30

não devem ser consideradas como um sinal precoce de prejuízo neurológico na ausência

de outros sintomas neurológicos.

2.5 Desenvolvimento da criança prematura durante a infância

Durante o primeiro ano de vida, até 60% de todos os bebês de BPN, assim como

muitos nascidos a termo, apresentam sinais neurológicos anormais, que depois se

resolvem sem evidência de seqüelas importantes (Michaelis et al, 1993). Esse fenômeno

é denominado “distonia transitória”. Estudo realizado por Georgieff et al (1986)

demonstrou que anormalidades transitórias no tônus muscular são comuns na criança

prematura, podendo persistir até 18 meses de idade e a resolução vai depender do local

afetado e da qualidade da anormalidade. Em outro estudo, Georgieff e Bernbaum (1986)

documentaram a incidência e fatores associados com o tônus muscular anormal da

articulação do ombro em 125 crianças prematuras. Cinqüenta e sete crianças (46%)

mostraram tônus muscular anormal do ombro no primeiro ano de vida, apresentado

clinicamente como retração escapular. Essas crianças tinham peso ao nascer

significativamente menor (p < .001) idade gestacional menor (p < .001), bem como

mais alta incidência de doença pulmonar aguda e crônica (p < 0.01) e insultos no

sistema nervoso central (< .05), quando comparadas com crianças sem retração

escapular. Das 57 crianças com retração escapular, 42 (74%) estavam associadas a leve

hipertonia generalizada e, para 15 (26%), a retração escapular foi compensada para

hipotonicidade de tronco e pescoço. Os lactentes com hipotonicidade e retração

escapular tiveram mais alta incidência de morbidade neurológica neonatal incluindo

convulsões, ressuscitações e asfixia ao nascimento (p<.01), quando comparadas com

lactentes com retração escapular e hipertonicidade.

31

Hipertonicidade do músculo trapézio causa elevação dos ombros e do tronco

superior. O aumento do tônus no músculo deltóide causa elevação e extensão do ombro

perpendicular ao tronco superior, freqüentemente acompanhada de flexão do braço.

Hipertonicidade dos músculos rombóides e trapézio médio levam as escápulas uma em

direção à outra, causando sua projeção (Georgieff e Bernbaum ,1986).

A criança nascida prematuramente apresenta com freqüência variações discretas

em relação ao desenvolvimento ulterior. A idade da criança nascida antes do termo

precisa ser corrigida pelo número de semanas de prematuridade, pelo menos durante os

dois primeiros anos de vida (Burns, 1999a).

2.6 Benefícios fisiológicos da posição prona neonatal - implicações para o

desenvolvimento postural na infância

No que diz respeito ao posicionamento na UCIN, muitos estudos produziram

resultados que favoreceram a posição prona em relação à supina e lateral. Os estudos

mostram os efeitos do posicionamento sobre a função respiratória em crianças

prematuras que apresentavam angústia respiratória. Estudo realizado por Martin et al,

(1995) mostrou que a posição prona resulta em maior sincronia com a parede do tórax e

melhora da respiração. Por outro lado, apesar dos benefícios fisiológicos da posição

prona, a remoção precoce do ambiente intra-uterino dificulta a mobilidade nas crianças

prematuras. A associação dos efeitos da gravidade, hipotonia global e desenvolvimento

motor em direção caudocefálica, o posicionamento da criança prematura em posição

prona afeta o desenvolvimento postural, resultando em postura “achatada” (Davis et

al.,1993; Monterosso et al, 2003). Vários autores postularam que o tônus extensor

predomina e a prática do posicionamento em posição prona favorece o desenvolvimento

desta postura (Georgieff e Bernbaum,1986).

32

A postura “achatada” afeta ambas as extremidades superior e inferior e tem

implicações a curto e longo prazo para o desenvolvimento motor e função motora

(Davis et al.,1993; Monterosso et al., 2003). Na extremidade superior, ela é

caracterizada por elevação e adução da escápula, causando retração, sendo devido à

falta de oposição da atividade do grupo muscular trapézio e rombóide, a qual pode

representar um mecanismo compensatório para anormalidade aumentada do tônus

extensor no tronco superior (Georgieff e Bernbaum,1986 ).A retração dos ombros pode

levar a criança a ser incapaz de ver suas mãos e descobri-las como instrumentos. Isto

pode causar futuramente extensão e abdução dos ombros dificultando o

desenvolvimento da função das mãos na linha média, além de limitar a habilidade para

criança sentar sem apoio, rastejar, alcançar objetos, suportar peso sobre os antebraços

quando em prono e manipular e transferir objetos (Georgieff e Bernbaum, 1986).

Nas extremidades inferiores, a postura “achatada” resulta da falta de elevação

pélvica, grande abdução e rotação externa dos quadris com angulação superior a 90º

(Downs et al, 1991). Monterosso et al (2002) refere em seu estudo de revisão que o

prolongamento excessivo da flexão do quadril resulta em encurtamento dos músculos

psoas e adutor curto, e que o músculo imobilizado se adapta ao comprimento imposto

pelo encurtamento individual do sarcômero. Este processo pode ser revertido com o

retorno para padrões de movimento normal, porém, se o encurtamento é prolongado,

isto nem sempre ocorre. Esta postura pode levar a criança a caminhar com acentuado

afastamento dos pés em relação à linha média na idade entre 4 a 6 anos de idade ou mais

(Katz et al 1991).

A associação da postura "achatada" com alterações do desenvolvimento está

bem documentada na literatura. Vários autores têm a hipótese que anormalidades

posturais podem ser melhoradas através do uso de intervenções que proporcionem apoio

33

postural (Davis, 1993). Embora algumas das intervenções sugeridas tenham sido usadas

mais recentemente, elas permanecem não testadas. Em 1991, um estudo controlado

randomizado envolvendo 45 crianças com menos que 33 semanas de IG investigou os

efeitos da intervenção sobre o desenvolvimento da postura do quadril em bebês

prematuros utilizando fralda na posição prona, supina e lateral (Downs et al, 1991). Esta

simples intervenção promoveu movimento de flexão das extremidades inferiores,

reduzindo significativamente as características da postura achatada nas extremidades

inferiores no momento da alta. O apoio postural da fralda aumentou o ângulo de

elevação pélvica e reduziu o ângulo de rotação externa dos quadris e suporte de peso da

superfície da coxa interna e joelho.

Apesar dos benefícios fisiológicos da posição prona, a criança de MBP encontra-

se em risco para anormalidades posturais, pois a postura “achatada” pode afetar os

marcos do desenvolvimento até idade de 6 anos (Monterosso et al, 2003). Outros fatores

além da posição prona que predispõem a postura “achatada” e reduzem a mobilidade

estão relacionados à imaturidade, incluindo hipotonia, imaturidade do desenvolvimento

muscular e efeitos da gravidade.

Nos últimos anos vários estudos têm sido realizados em relação ao

posicionamento durante o período neonatal, a fim de minimizar os problemas

relacionados à prematuridade. É importante que profissionais que atuam na área da

saúde, tais como neonatologistas / pediatras e os profissionais participantes dos

programas de educação de saúde materno-infantil incorporem os recentes resultados

sobre as razões fisiológicas para posicionamento em prono de crianças de MBP e as

complicações associadas com este posicionamento. É recomendado que tais programas

de educação incluam pesquisas atuais que apóiem o uso de intervenção clínica

terapêutica para prevenir a curto e longo prazo complicações da postura achatada.

34

2.7 Maturação musculoesquelética durante a infância

O sistema musculoesquelético do neonato e do bebê é altamente plástico e

responsivo ao posicionamento do corpo na unidade de cuidados intensivos e também no

primeiro ano de vida. Movimentos e posturas fetais e neonatais contribuem para moldar

as articulações, crânio e curvatura espinhal em crianças. Profissionais que trabalham em

UCIN têm uma responsabilidade sem igual e oportunidade para intervir no alinhamento

do corpo e influenciar a postura e movimento através do posicionamento neonatal.

2.7.1 Sistema musculoesquelético

O sistema muscular desenvolve-se a partir do mesoderma. A maioria dos

músculos esqueléticos se forma antes do nascimento, e quase todos os outros restantes

estão formados ao final do primeiro ano de vida. Após o primeiro ano, o aumento do

tamanho do músculo resulta da expansão do diâmetro das fibras causado pela formação

de mais miofilamentos. Os músculos aumentam em comprimento e largura para poder

acompanhar o crescimento do esqueleto. Seu tamanho final depende da quantidade de

exercício realizado.

O tecido muscular é dotado de grande capacidade de adaptação (Lieber,1986),

porém existem pesquisas sugestivas de que as propriedades mecânicas do músculo

sofrem alteração no animal jovem quando este é submetido ao encurtamento persistente

nos músculos durante o período de desenvolvimento.No lactente e na criança de tenra

idade parece ser essencial que se mantenha o comprimento normal do músculo, quando

em repouso, para que suas propriedades mecânicas se desenvolvam normalmente (Ziv e

Blackbum ,1984).

Diversos autores, entre eles Moore e Goldspink (1985), chamaram a atenção

para a importância que a atividade desempenha para a diferenciação e hipertrofia

35

consecutiva das fibras musculares. Verificou-se também que os níveis dos hormônios da

tireóide são um fator essencial na transição do tipo fetal de síntese de miosina para o

tipo adulto. Esses dados indicam que a falta de atividade, as dificuldades alimentares e o

desequilíbrio endócrino, que podem ocorrer na prematuridade extrema e no lactente

com atraso do desenvolvimento, podem exercer efeito prejudicial sobre o

desenvolvimento do aparelho muscular.

O tecido articular e do esqueleto são derivados da camada de células do

mesoderma do embrião. A partir da oitava semana de vida embrionária, o tecido

mesenquimatoso é substituído pelo cartilaginoso. A ossificação vem a seguir e inicia-se

com doze semanas de vida intra-uterina e termina com o crescimento em torno de 17

anos de idade na maioria das pessoas (Junior, 2004).

Estruturas articulares, incluindo mecanoreceptores na cápsula articular, são

formadas durante a quinta a oitava semana de gestação. Mecanoreceptores contribuem

para percepção de ambas as posições estáticas (propriocepção) e para velocidade e

direção do movimento. O movimento fetal influencia a moldagem da articulação

(Walker,1991) e a mesma continua sendo moldada junto ao refinamento da

propriocepção ao longo da infância (Gajdosik e Gajdosik 2000).

Quando os recém-nascidos são colocados na UCIN numa variedade de posturas,

eles sofrem forças e pressões variadas nas articulações e músculos que positivamente

influenciam o desenvolvimento da articulação e de mecanoreceptores em preparação

para o movimento coordenado. Neonatos doentes que permanecem numa posição

restritiva do corpo experimentam prolongada compressão articular com mínimo

refinamento da ação de mecanoreceptores, predispondo então a deformação de

esqueleto, encurtamento muscular, e restrição da mobilidade articular. A ossificação e a

densidade óssea desenvolvida incompletamente criam vulnerabilidade para fraturas de

36

costela durante procedimento fisioterapêutico do tórax. Comparada com crianças de

populações de maior idade, os neonatos prematuros são vulneráveis a efusão ou sub-

luxação articular durante uma gama de movimentos excessivamente vigorosos devido a

frouxidão ligamentar e elasticidade de tecido conjuntivo (Sweeney e Swanson, 2004a).

2.7.2 Curvaturas espinhais

Uma compreensão do desenvolvimento normal das curvaturas espinhais,

especialmente cervical e lombar, provê uma base para detectar mau alinhamento

postural precoce e atraso motor de causas biomecânicas. A visão tradicional é que

quatro curvas espinhais são consideradas para estar desenvolvidas completamente antes

de 2 anos de idade, coincidindo com um padrão de marcha bem estabelecido. É

esperado que o feto e o neonato tenham uma curva anterior côncava que é o resultado da

postura fletida assumida pelo feto.

Bagnall et al (1977), referido no artigo de Sweeney (2002), oferece uma visão

diferente que encontra evidência de lordose cervical em 83% dos fetos. Neste estudo, a

lordose cervical foi detectada com 9,5 semanas de gestação, presumivelmente por

movimentos fetais precoces de extensão e rotação do pescoço. Crianças em cuidado

intensivo neonatal podem mostrar exagerada lordose cervical com posturas de

hiperextensão de pescoço, freqüentemente reforçada pelo uso do tubo endotraqueal.

Esta excessiva postura de extensão do pescoço estira e debilita os músculos flexores

anteriores do pescoço contribuindo posteriormente para dificuldade em centralizar a

cabeça, olhar para baixo e coordenação da mão para linha média ou para boca. O

desenvolvimento de curvas espinhais secundárias de lordose cervical e lombar

(convexidades anteriores) e cifose torácica e sacro-coccígea (concavidades anteriores)

37

se tornam mais pronunciadas com o desenvolvimento da habilidade motora grossa na

infância.

A lordose cervical se desenvolve a medida que ocorre elevação de cabeça na

posição prona e a cabeça simétrica quando sentada com apoio durante os primeiros 3

meses de vida . A lordose lombar está relacionada à posição prona aos quatro meses e

ao sentar sem apoio aos seis meses de idade. Autores com experiência em UCIN e

atuando no seguimento destas crianças verificaram em suas avaliações exagerada

lordose cervical e posição assimétrica da cabeça aos dois meses de idade corrigida.

Observações comuns relacionadas à falta de experiência na posição prona foram

controle de cabeça imaturo e dificuldade com o suporte de peso sobre os braços aos 4

meses idade corrigida e incompleto desenvolvimento da lordose lombar aos 8 meses de

idade. A lordose cervical exagerada e a lordose lombar diminuída parecem criar

interferência biomecânica para o movimento qualificado e contribuem para o atraso

motor em crianças sem comprometimento neurológico (Sweeney, 2002).

2.7.3 Fatores que afetam a formação do osso

Embora sendo determinado por fatores genéticos, o controle da velocidade e da

magnitude do crescimento ósseo não deixa de ser uma característica sujeita a numerosos

fatores externos, tais como classe social, números de irmãos, qualidade do regime

alimentar e doenças intercorrentes. Tanner (1986) é de opinião que a gravidade de um

fator capaz de retardar o crescimento depende da precocidade com que ele incide e da

sua duração. Ele afirma que essas duas influências podem combinar-se e quanto mais o

animal se encontrar abaixo de sua (própria) curva de crescimento na época de início da

reabilitação, tanto maior será a deficiência definitiva (Tanner,1986).

38

Embora Tanner se refira à reabilitação nutricional, essa afirmação é importante

também para o fisioterapeuta, pois a formação do tecido ósseo também sofre influência

da função de sustentação e da tração exercida pela contração dos músculos estriados.

Para a criança que apresenta atraso do desenvolvimento afetando sua capacidade para

realizar movimentos voluntários fluentes e coordenados, a influência que a limitação da

motricidade exerce sobre a configuração do osso pode ter tanta importância quanto o

efeito da desnutrição. O sistema muscular da criança pode vir a ser obrigado a

compensar a desvantagem mecânica que resulta da limitação do crescimento e da

configuração apropriada do esqueleto devida, por sua vez, à falta do estímulo que a

motricidade representa para o crescimento ósseo.

A posição fetal assume um papel importante para o alinhamento inicial e a

mobilidade articular do recém-nascido. O feto mantém seus quadris em flexão e rotação

externa; os pés são mantidos em rotação interna (Staheli et al,1985). Durante os últimos

meses de vida intra-uterina, a flexão progressiva do tronco provoca cifose que, no

recém-nascido, se estende da nuca ao sacro (MacDonald, 1999). Por outro lado, o

recém-nascido prematuro não sofre o mesmo grau de moldagem intra-uterina como o

recém-nascido a termo; a maior parte de suas articulações apresenta mobilidade

excessiva (Walker,1991).

Assim, as forças físicas que atuam sobre o esqueleto representam um fator

extrínseco importante para o desenvolvimento de ossos e musculatura, pois as

modificações que ocorrem, tanto antes como após o nascimento, provocam variações na

configuração de ossos e articulações. Na realidade, o esqueleto inicialmente

cartilaginoso do feto e do lactente é altamente maleável, não sendo pois, de estranhar

que as forças físicas anormais possam, nessa época, provocar diversos desvios na

moldagem do tecido cartilaginoso (MacDonald, 1999).

39

As posturas assumidas com persistência, tanto para dormir, quanto para sentar,

também são consideradas responsáveis pelas forças capazes de deformar o aparelho

músculo-esquelético do lactente. Segundo Walker (1991), os movimentos ativos

representam um fator indispensável do processo de moldagem dos ossos, influenciando,

além disso, o processo de mineralização da substância óssea.

2.8 Desenvolvimento neuropsicomotor

Desenvolvimento é o processo de mudanças completas e interligadas das quais

participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas dos

organismos (Burns, 1999a). Cada criança apresenta seu padrão característico de

desenvolvimento, visto que suas características inerentes sofrem a influência constante

de uma cadeia de transações que se passam entre a criança e seu ambiente.

Desenvolvimento neuropsicomotor refere-se ao desenvolvimento da criança,

integrando as áreas neurológica, mental e motora. Compreende etapas como crescer,

reconhecer os pais, sentar, engatinhar, andar, falar, aprender, entre outras. As maiores

aquisições do desenvolvimento, principalmente motor, ocorrem durante os dois

primeiros anos de vida da criança (Meio e Mello, 2003).

O movimento vem da interação de múltiplos processos, incluindo o perceptual, o

cognitivo e o motor. As ações são executadas dentro de um ambiente, e os sistemas

sensoriais e perceptuais provêm informações sobre o corpo e o ambiente, influenciando

na habilidade de realizar uma ação, que não ocorre sem uma intenção. Vários aspectos

colaboram para o desenvolvimento motor, como a maturação, fatores genéticos, sistema

musculoesquelético, sistema neuromuscular, mecanismo de reações posturais, sistema

sensorial, percepção, aprendizado, experiência, mecanismos antecipatórios e o ambiente

(Gusman e Torre, 2005).

40

A aquisição das habilidades motoras não compreende apenas o controle cada vez

maior do equilíbrio, da força muscular, da coordenação em termos de sincronismo,

esforço e direção, do número das repetições possíveis e da velocidade de execução, mas,

também, abrange a modificação dos padrões de controle. A criança de 4 anos

desenvolve uma postura mais regular e estável, padrões motores mais rítmicos, menor

desperdício em termos de movimentos associados e sincinesias, capacidade

progressivamente maior para selecionar e isolar a seqüência motora mais adequada à

tarefa e uma capacidade cada vez maior para modificar ou adaptar seus movimentos

diante das necessidades. Aos 5 anos, a maioria das crianças consegue dar saltos à

distância de 60 cm, pular com os pés juntos sobre uma corda mantida 15 cm acima do

piso e dar 10 pulos consecutivos sobre um só pé (Burns,1999b).

Ao iniciar a escolarização, a criança precisa socializar-se, tornar-se comunicativa

e independente nas atividades do dia-a-dia, assim como pronta para o aprendizado

formal. A criança precisa possuir coordenação motora suficiente para se manter em fila,

entrar na sala de aula e lidar com escrivaninhas, cadeiras e escadas. Precisa dispor de

controle postural adequado e das reações de equilíbrio necessárias para permanecer

sentada na cadeira, seu tônus muscular precisa ser suficiente para que possa se manter

sentada à escrivaninha sem se cansar demasiadamente. Precisa ser capaz de concentrar-

se, escutar, seguir instruções e lembrar-se do que está aprendendo. A mão necessita de

sensibilidade e controle motor adequados para manipular com eficiência o lápis e a

tesoura, ao mesmo tempo que precisa planejar e organizar respostas apropriadas

(Walter,1999).

A criança adquire o controle definitivo sobre os padrões motores fundamentais

por volta dos 6 anos de idade. Uma vez alcançado este estágio, os padrões motores mais

especializados começam a se desenvolver (Burns,1999b). Nesse período do

41

desenvolvimento infantil, se observam mudanças nas estratégias adotadas para controlar

a postura.

O pré-escolar e, às vezes, também o escolar das primeiras séries do ensino

fundamental apresentam um abdome protruso quando na posição de pé, ao lado de

lordose lombar e extensão dos joelhos. A postura modifica-se durante o período de

rápido crescimento, assumindo alinhamento similar ao do adulto. Em diversas épocas

do período escolar fundamental a criança pode referir tensão em determinados grupos

musculares, a qual é devida ao crescimento. Com mais freqüência, encontra-se tensão

nos músculos posteriores da coxa, provavelmente em decorrência do crescimento rápido

dos ossos longos entre 7 e 10 anos (Walter,1999).

A avaliação neurológica da criança deve acompanhar o seu estagio de

desenvolvimento. No segundo e terceiro anos de vida, o desenvolvimento neuronal faz

com que a criança adquira uma multiplicidade de funções interdependentes, integrando-

a ao meio sócio-cultural em que vive. O exame neurológico evolutivo (ENE) (Lefèvre,

1977) é uma testagem da criança que afere um conjunto de funções em aquisição. O

ENE em crianças de três a sete anos de idade foi elaborado e realizado pelo prof.

Lefèvre e por uma equipe de neurologistas infantis de São Paulo na década de 1970.

Os problemas capazes de interferir com a motricidade precisam ser identificados

através da avaliação do desenvolvimento da criança e do controle postural, assim como

do sistema nervoso, osteomuscular, cardiorespiratório e outros, capazes de afetar a

qualidade do desempenho motor da criança. Ao examinarmos a postura e a motricidade

de uma criança, é indispensável verificarmos detalhadamente a maneira como ela

executa a tarefa ou como reage diante de determinada situação; não é suficiente

registrarmos apenas se ela alcançou ou não o alvo ou o marco do desenvolvimento.

42

2.9 Controle postural e equilíbrio

2.9.1 Controle postural

O controle postural é responsável pela orientação do corpo no espaço e pelos

ajustes necessários para manter o equilíbrio. Nesse processo estão envolvidos o sistema

musculoesquelético e o sistema nervoso (Ekman, 2000).

O controle postural ocorre a partir de atividades reflexas comandadas por um

controle central, e ajustadas a partir de aferências sensoriais. As aferências sensoriais

são responsáveis pela informação do espaço. Elas levam informações ao sistema

nervoso central, relativas à carga e à posição de segmentos corporais (necessários para

modulação da contração muscular). Tal mecanismo é chamado por Ekman (2000) de

feed-back interno.

Tônus postural ou antigravitacional é o mecanismo que permite ao sujeito

normal manter-se numa postura ereta. Ele é responsável também pelas adaptações

estáticas, pelas adaptações de mudança de posição e pelas reações inconscientes de

equilíbrio (Bienfait, 1995).

Gyton (1997) descreve o mecanismo de regulação supra-medular do tônus

postural como feito a partir da região bulboreticular e das regiões do tronco cerebral que

transmitem impulsos excitatórios ao neurônio gama, localizado no corno anterior da

medula espinhal e inervam as extremidades dos fusos musculares, promovendo um

encurtamento das extremidades do fuso e estimulando os receptores centrais. Desta

forma, eles aumentam a saída de seus sinais. Os músculos são ativados dos dois lados

das articulações, acarretando estabilização das mesmas na manutenção da postura ereta.

A função primordial do tônus postural é sustentar o corpo contra a gravidade. Sua

regulação está intrinsicamnete ligada ao reflexo miotático, pois, de acordo com maior

43

ou menor estiramento do músculo, ele irá produzir estímulos que poderão aumentar ou

diminuir o tônus.

O controle da postura envolve orientação e equilíbrio postural. A orientação

postural diz respeito ao posicionamento dos segmentos do corpo entre si e em relação

ao ambiente. O controle da postura é dinâmico, e a orientação do tronco, da cabeça e do

olhar é organizada de acordo com as tarefas funcionais, em várias estruturas posturais.

2.9.2 Equilíbrio

Equilíbrio é um processo complexo que envolve a recepção e a integração dos

estímulos sensoriais e o planejamento e a execução do movimento, para alcançar um

objetivo requerendo a postura ereta. É a habilidade de controlar o centro de gravidade

sobre a base de suporte, num dado ambiente sensorial. O centro de gravidade é um

ponto imaginário no espaço, calculado biomecanicamente, das forças e momentos

medidos, onde o total de todas as forças é igual a zero. Em uma pessoa normal, estando

de pé, ele está localizado bem em frente à coluna, aproximadamente no nível S2. Com o

movimento do corpo e seus segmentos, a localização do centro de gravidade no espaço

mudará constantemente. A base de suporte é a superfície do corpo que experimenta a

pressão como o resultado do peso do corpo e da gravidade; estando de pé, são os pés; na

posição sentada, são as coxas e as nádegas. O tamanho da base de suporte afetará o

nível de dificuldade da tarefa de equilíbrio (Allison e Fuller, 2004).

O equilíbrio postural é o estado no qual todas as forças que atuam no corpo estão

balanceadas, permitindo a posição e a orientação desejada (equilíbrio estático), ou o

corpo se move de uma forma controlada (equilíbrio dinâmico) (Gusman e Torre, 2005).

A seguir serão discutidos alguns aspectos da postura humana e seus desvios.

44

2.10 Postura humana

A postura pode ser definida como uma posição ou atitude do corpo, a disposição

relativa das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira

característica de sustentar o próprio corpo. Postura e movimento estão intimamente

associados; o movimento começa a partir de uma postura e pode terminar em uma

postura. Na função normal, os “pontos” e ajustes são rápidos e automáticos (Smith et al,

1997b).

De outro modo, a má postura é um mau hábito e, infelizmente, é de incidência

mais alta. Os defeitos posturais têm sua origem no uso inadequado entre as diversas

partes do corpo, produzindo uma tensão maior nas estruturas de suporte do corpo.

Cada indivíduo apresenta características únicas de postura que são influenciadas

por vários fatores: anomalias ósseas congênitas e adquiridas, vícios posturais, excesso

de peso corporal, deficiência proteica na alimentação, atividades físicas deficientes e ou

inadequadas, alterações respiratórias e musculares, frouxidão ligamentar e distúrbios

psicológicos (Tachdjian, 1995).

Na postura padrão, a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos

membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação do peso. A posição

“neutra” da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome e do tronco e dos membros

inferiores. O tórax e coluna superior ficam em uma posição que favorece a função ideal

dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que

minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical.

Ao observar a postura de um indivíduo na posição em pé, é usado um fio de

prumo para representar uma linha de referência. Fio de prumo é uma linha com um peso

aderido na extremidade para prover uma linha absolutamente vertical que sirva como

padrão para aferição de desvios. O ponto na linha onde o fio de prumo é suspenso deve

45

ser um ponto fixo padronizado. O único ponto fixo na postura em pé é na base onde os

pés estão em contato com o solo, o ponto de referencia deve ser a base.

Na vista lateral, o ponto de referência é levemente anterior ao maléolo externo e

representa o ponto básico do plano médio-coronal do corpo em alinhamento ideal. Na

vista posterior, o ponto fica no entre os calcanhares e representa o ponto básico do plano

médio sagital do corpo em alinhamento ideal. O fio se estende entre os membros

inferiores, através da linha média da pelve, coluna, esterno e crânio (Kendall, 1995).

Para uma postura ideal, os segmentos do corpo devem estar alinhados de modo

que a linha de prumo passe através dos pontos de referência listados como segue:

• Levemente anterior ao maléolo lateral

• Levemente anterior ao eixo da articulação do joelho

• Levemente posterior ao eixo da articulação do quadril

• Corpos das vértebras lombares

• Articulação do ombro

• Através dos corpos das vértebras cervicais

• Meato auditivo externo

• Levemente posterior ao ápice da sutura coronal.

Sabe-se que a maioria dos desvios posturais na criança em crescimento insere-se

na categoria de desvios do desenvolvimento. Portanto, quando os padrões se tornam

habituais ou quando o sistema musculoesquelético sofre influências físicas anormais

que provocam desvios na moldagem do esqueleto ainda cartilaginoso, podem resultar

em defeitos posturais.

Os desvios do desenvolvimento são aqueles que aparecem em muitas crianças

com aproximadamente a mesma idade e podem melhorar ou desaparecer sem qualquer

46

tratamento corretivo. Assim, se um desvio em uma criança vai ou não se tornar um

defeito deve ser determinado por observação repetida ou contínua (Kendall, 1995).

Sobre este aspecto, é importante ressaltar que, apesar da literatura internacional

ser rica em trabalhos sobre o acompanhamento e estimulação do desenvolvimento

infantil, no Brasil ainda são poucos os centros que fazem acompanhamento longitudinal

sistemático de crianças pré-termo após o segundo ano de vida, no que se refere ao

alinhamento biomecânico.

Algumas das diferenças entre crianças e adultos são devidas ao fato de que nos

anos entre o nascimento e a maturidade as estruturas do corpo crescem em velocidades

diferentes, e em geral crescem rapidamente no início e depois crescem com uma

velocidade gradualmente reduzida. Um exemplo é o aumento no tamanho dos ossos,

assim como uma mudança nos comprimentos proporcionais de vários segmentos do

esqueleto. O tensionamento gradual dos ligamentos e fáscias e o fortalecimento dos

músculos são fatores significativos no desenvolvimento.

Na infância, ocorre um desequilíbrio persistente entre a força dos músculos

anteriores e posteriores do tronco e pescoço. A grande força dos músculos posteriores

permite que a criança levante a cabeça e tronco para trás bem antes de ser capaz de

levantá-la para frente sem assistência. Embora os músculos abdominais e flexores do

pescoço nunca atinjam a força de seus oponentes, eles são muito mais fortes

relativamente no adulto que na criança.

O bom desenvolvimento postural depende do bom desenvolvimento estrutural e

funcional do corpo que, por sua vez, depende de nutrição adequada, visto que o corpo

usa o alimento não somente para o crescimento, mas também como combustível,

transformando-o em calor e energia.

47

2.11 Evolução das deformidades

A forma do osso é determinada por fatores intrínsecos e extrínsecos. Os vícios

posturais, principalmente dos membros inferiores, têm sua etiologia calçada na soma

desses fatores. Assim, os defeitos torcionais da marcha, os desvios angulares dos

joelhos e da tíbia, o pé plano, o pé cavo e outras afecções correlatas são determinadas

por um fator hereditário e por múltiplos fatores ambientais, tais como posição intra-

uterina, hábitos de dormir, de sentar e de brincar, obesidade e distúrbios de

comportamento, uso de calçados e prática de esportes ou doença.

A articulação do joelho é formada pela articulação dos côndilos do fêmur, com

os côndilos da tíbia e pela patela articulando-se com a superfície patelar do fêmur. A

hiperextensão dos joelhos é um movimento anormal além da posição zero de extensão.

No interesse da estabilidade na posição em pé, normalmente se espera que o joelho

esteja em posição de poucos graus de extensão além de zero. Se estendido além desses

poucos graus, diz-se que o joelho está hiperestendido. A deformidade em hiperextensão

é sempre devida a uma impossibilidade de flexão da articulação tibiotársica Bienfait

(1995). A hiperextensão pode resultar em compressão indevida anteriormente, e tensão

sobre músculos e ligamentos posteriores. A flexão do joelho é um achado menos

comum que os outros defeitos de alinhamento Kendall, (1995). Uma ligeira flexão

unilateral em posição em pé costuma ser a compensação de um encurtamento do

membro inferior oposto. Uma ligeira flexão bilateral pode surgir por compensação de

uma anteversão pélvica e da lordose lombar devidas à insuficiência dos músculos

estabilizadores pélvicos Bienfait (1995). Ficar em pé habitualmente com joelhos fletidos

pode provocar problemas no joelho e no músculo quadríceps. A flexão de joelho

unilateral cria complicações fora da área do joelho. O efeito sobre a postura de um dos

joelhos fletido, pode conduzir a um pé pronado, quadril medialmente rodado, a pelve

48

inclina-se para baixo, a coluna curva-se convexamente, o quadril é elevado e o ombro é

deprimido (Kendall, 1995).

Segundo Bruschini (1998), o joelho valgo, dentro de certos limites angulares, é

normal nas crianças entre dois e seis anos de idade chamado joelho valgo fisiológico.

Por outro lado, há várias condições que podem levar à deformidade: seqüela de fratura,

infecção osteoarticular, raquitismo nutricional, desequilíbrio muscular entre outros.

Ao nascer, a criança geralmente apresenta um arqueamento dos membros

inferiores, como se fossem joelhos em varo. Em torno de 1 ano, esta “deformidade”

começa a diminuir mostrando uma certa retificação, até que por volta dos dois anos e

meio passam a uma posição de joelho em valgo. Junto ao joelho valgo, começa a notar-

se o aplanamento dos arcos longitudinais internos dos pés, pés planos e rotação interna

dos membros inferiores. A partir dos três anos e meio até os quatro anos de idade, estas

“deformidades” geralmente começam a regredir, até que em torno dos oito anos devem

estar “corrigidas” ou minimizadas (Herbert e Xavier, 1999).

Considera-se como limite de normalidade de valgo 10º. Nas meninas, por

apresentarem o diâmetro bitrocantérico maior, o grau de valgismo fisiológico dos

joelhos é mais acentuado do que nos meninos. A obesidade também aumenta este tipo

de valgismo. Quando a deformidade é mais acentuada, a criança anda com dificuldade,

se queixa de cansaço nos membros inferiores durante ou após a marcha e a corrida, os

joelhos se tocam, e os pés apresentam-se afastados um do outro. A criança pode andar

balançando uma perna diante da outra para evitar o choque dos joelhos. Desviará a

ponta dos pés para dentro para reequilibrar o centro de gravidade do corpo. Os pés

apoiarão em pronação, causando deformidades nos calçados. Quando a criança é normal

sob o ponto de vista neurológico, pode-se esperar que essas deformidades se corrijam

com o passar do tempo.

49

O joelho varo fisiológico é uma condição considerada normal nos recém-

nascidos. Os autores ressaltam que esta deformidade é de maior ocorrência entre os 14

e 36 meses de vida; contudo, deve-se afastar outros fatores condicionantes do joelho

varo nos recém-nascidos e decorrentes de patologias osteoarticulares de natureza

genética ou sistêmica. O varismo fisiológico corrige-se espontaneamente nos primeiros

dois ou três anos de vida, e geralmente não requer tratamento ortopédico. Lê Veau e

Bernhandt (1991) relataram que o joelho varo é favorecido quando a criança adota

preferencialmente para dormir o decúbito ventral, em posição de flexão dos quadris e

dos joelhos e com as tíbias em rotação interna. Por outro lado, acredita-se que a postura

habitual em decúbito ventral para dormir, com as tíbias mantidas em rotação externa, e

o hábito de sentar com as pernas em “W” favorecem o valgismo dos joelhos. A

frouxidão dos ligamentos é outro fator capaz de agravar o posicionamento em valgismo

ou varismo.

O pé plano é uma deformidade que provoca um enorme dispêndio de energia.

Um exemplo é o músculo tibial posterior que trabalha sem rendimento quando o

calcâneo está desviado em valgo. O arco longitudinal desenvolve-se simultaneamente

com o desenvolvimento dos ossos e com o fortalecimento dos músculos e ligamentos.

Até os três anos, o pé de uma criança tem um grau maior de mobilidade que o pé do

adulto, devido à maior elasticidade ligamentar peculiar do início da vida. Este fato,

aliado ao alargamento da base de sustentação da criança no início da marcha, facilita a

queda do calcâneo em valgo, fazendo com que o arco longitudinal desapareça. O

músculo tibial posterior, que já está com força diminuída por falta de uso até o

momento, fica com sua força mais diminuída ainda, devido ao desvio sofrido por sua

inserção. Sua função de sustentar o arco desaparece. Esses fatores são fisiológicos e,

portanto, o pé plano também, até que a musculatura esteja bem desenvolvida e a base de

50

sustentação da marcha diminuída (Bruschini, 1998). Por volta dos 6 ou 7 anos, pode-se

esperar uma boa formação do arco. Arcos longitudinais planos podem persistir como

um defeito fixo ou podem ocorrer devido a sobrecarga sobre o pé em qualquer idade. O

hábito de ficar em pé e andar com a ponta dos pés apontando para fora podem provocar

essas sobrecargas. É fato que a grande maleabilidade do pé infantil e sua localização

distal o tornam extremamente suscetível aos distúrbios da função motora de tronco e

membro inferior (Lê Veau e Bernhandt (1991).

De acordo com Kendall (1995), na posição anatômica, com o dorso superior em

bom alinhamento, as escápulas vão ao encontro do tórax aproximadamente entre os

níveis da segunda e sétima costelas; as bordas mediais são essencialmente paralelas e

afastadas cerca de 7,5 a 10 centímetros.

Os movimentos da escápula ocorrem nas articulações esternoclavicular,

acromioclavicular e escapulotorácica. A abdução da escápula ocorre quando a

extremidade distal da clavícula e a escápula movem-se anteriormente em torno da caixa

torácica, com os bordos mediais da escápula movendo-se para longe da linha mediana

13 a 15 cm. A adução da escápula ocorre quando a extremidade distal da clavícula e a

escápula movem-se posteriormente, e os bordos mediais da escápula aproximam-se da

linha mediana (Smith et al, 1997a). As escápulas, habitualmente abduzidas, estão com

freqüência, associadas à posição da cabeça anteriorizada e com cifose da coluna

torácica, ou cervical e resultam, quase sempre, da fraqueza dos músculos trapézio,

rombóide e elevador da escápula. Uma acentuada projeção e inclinação para cima do

ângulo inferior da escápula, conhecida como “escápula alada”, deve-se, geralmente, a

uma deficiência na ação do rombóide e do serrátil e a um encurtamento do peitoral

menor.

51

Em relação à coluna vertebral, Bienfait (1995) afirma que, em diversos graus,

todas as deformidades estáticas são evolutivas, particularmente no segmento

multiarticulado da coluna e que a causa mais frequentemente citada para evolução da

escoliose é a gravidade. Escoliose é o termo que designa um desvio da coluna vertebral

no plano frontal. É uma patologia que aparece e progride principalmente em pacientes

em fase de crescimento, sendo, portanto, uma doença da infância e adolescência. De

acordo com a etiologia da escoliose, Bruschini, (1998) inclui entre as mais comuns:

escoliose idiopática , escoliose congênita, escoliose por neurofibromatose e por paralisia

cerebral. As mais freqüentes são as idiopáticas, subdivididas em infantil, observadas em

crianças até 3 anos; juvenil, entre 3 e 10 anos de idade, e adolescente, entre 10 anos e o

final do crescimento. A escoliose juvenil e do adolescente são mais freqüentes em

pacientes do sexo feminino, e a curva maior está quase sempre situada na região

torácica, com a convexidade para direita. A família geralmente relata a presença de um

dos ombros mais elevado, uma das escápulas elevada ou proeminente, alteração na

cintura pélvica e presença de elevação das costelas de um dos lados. (Bruschini, 1998)

Bienfait (1995) se baseia por uma classificação antiga, visto que ela situa

exatamente os diferentes estágios de evolução e tratamento. Nessa classificação

anterior, considerava-se: postura escoliótica (pré-escoliose); escoliose de primeiro grau,

que só aparece na posição de pé; escoliose de segundo grau, que só desaparece por

tração, escoliose do terceiro grau, que não desaparece mais, podendo ser rígida ou

flexível. Em relação à estática, o autor considera que o equilíbrio frontal pélvico é

condicionado pelo comprimento simétrico dos dois membros inferiores. Um

encurtamento em torno de 5 milímetros costuma ser comum. O crescimento do

comprimento dos membros não é simultâneo, mas alternado. A maioria das chamadas

escolioses por encurtamento de um membro inferior são apenas compensações

52

lombares, porém continuam flexíveis. Desta forma são considerados movimentos

fisiológicos de compensação. Bienfait (1995) ainda refere que a pré-escoliose é o

primeiro estágio de evolução de uma verdadeira escoliose e que este é um período de

extrema importância e toda criança que apresenta anomalias estáticas merece uma

vigilância atenta.

A maior importância desta deformidade da coluna reside no fato de que leva à

diminuição da capacidade ventilatória em longo prazo, por incapacidade do tórax de

manter sua expansibilidade normal; problema estético na adolescência, que é um fator

importante que preocupa a família e leva, ainda, o paciente a problemas psicológicos.

Nas escolioses mais acentuadas, os desvios levarão a incongruência articular

intervertebrais, tanto no corpo como nas articulações interfacetárias, levando a desgastes

cartilaginosos anormais precoces, ocasionando artrose ou osteoartrose secundária com

aparecimento de dor (Herbert e Xavier, 1999).

As lombalgias e lombociatalgias afetam 80% da população adulta e constituem

uma das principais causas de ausência no emprego. Na criança e no adolescente, elas

não são infrequentes, e em geral são sintomas brandos que podem esconder grandes

desordens patológicas (Bruschini, 1998).

Em um bom equilíbrio pélvico, a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) encontra-

se na mesma vertical que passa pela face anterior do tubérculo pubiano. Na vista

posterior, a espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI), encontra-se na mesma vertical que

passa pela face posterior da tuberosidade isquiática. Se a EIAS estiver mais baixa na

frente, a cintura pélvica está em anteversão, a coluna lombar em posição lordótica. Se a

EIAS estiver mais alta na frente, a cintura pélvica está em retroversão, a coluna lombar

em posição cifótica (Bienfait, 1995).

53

A boa postura é uma parte do bem-estar geral. No momento em que pais e

professores ficam cientes dos bons hábitos posturais e são capazes de identificar

influências e hábitos que tendem ao desenvolvimento da boa e má postura, eles são

capazes de contribuir nesse aspecto para o bem-estar da vida diária do indivíduo em

crescimento. Contudo, a instrução e treinamento postural não devem ser negligenciados

em um bom programa de educação de saúde; deve-se dar atenção aos defeitos

observáveis. Ao mesmo tempo que a correção dos defeitos posturais requer o uso de

medidas terapêuticas, a prevenção de defeitos depende amplamente do ensino dos

fundamentos do bom alinhamento (Kendall,1995).

54

2.12 Hipótese

Considerando o baixo tônus postural e o posicionamento no leito durante os

cuidados intensivos neonatais, crianças prematuras tendem a apresentar maior

prevalência de alterações biomecânicas e desempenho motor ineficaz na infância do

que as crianças nascidas a termo.

55

Capítulo 3 – Materiais e métodos

3.1Características do estudo

O desenho de estudo adotado foi o transversal.

3.2 Local do estudo

O local selecionado para este estudo foi o Instituto Fernandes Figueira, que é

uma unidade pertencente à Fundação Oswaldo Cruz, voltada para a assistência, ensino e

pesquisa na área materno-infantil. Sua estrutura básica é formada por departamentos,

dentre eles o Departamento de Neonatologia, que é formado pelo Berçário de Alto

Risco, Berçário de Cuidados Intermediários, Alojamento Conjunto, Ambulatório de

Seguimento de Recém-nascidos de Risco e Laboratório de Função Pulmonar. Após a

alta do berçário, as crianças de risco são acompanhadas no Ambulatório de seguimento

até alcançarem a idade escolar.

3.3 População

Critérios de inclusão: a população foi representada por uma amostra composta

por crianças prematuras com idade gestacional inferior a 37 semanas, nascidas no

Instituto Fernandes Figueira, acompanhadas no Ambulatório de Seguimento de Recém-

nascidos de risco e que compareceram às consultas no período entre outubro de 2004 e

novembro de 2005, com idades entre 4 e 6 anos e onze meses, de ambos os sexos .

Critérios de exclusão: a pesquisa teve como critérios de exclusão as crianças que

apresentassem paralisia cerebral, síndromes genéticas, infecções congênitas e

malformações congênitas.

Grupo de crianças para comparação: Paralelamente foi avaliado um grupo de

crianças pré-escolares nascidas a termo, da mesma idade e matriculados no Jardim de

56

Infância Júlia Cortines para fins de ser constituída uma população de referência para o

comportamento motor e postural. Este grupo foi selecionado a partir de uma

convocação feita pela direção da escola aos pais de crianças com idades entre 4 e 6 anos

para uma reunião com a fisioterapeuta. Neste encontro foram esclarecidos aos

responsáveis os objetivos do estudo e todos que estiveram presentes, quiseram

participar do estudo e assinaram o termo de consentimento.

Todos os responsáveis pelas crianças foram convocados para uma entrevista a

fim de esclarecer os objetivos do estudo e assinar o termo de consentimento livre

esclarecido, dando autorização para que a criança participasse do estudo (anexo 1). Para

coleta de dados, foi realizada uma entrevista semi-estruturada (anexo 2), a fim de

complementar os dados contidos nos prontuários referentes à necessidade e freqüência

de assistência fisioterapêutica ou estimulação domiciliar, assim como renda familiar e

nível de escolaridade materna. Os dados referentes às intercorrências clínicas no período

neonatal e do desenvolvimento neuromotor durante os primeiros dois anos de vida

foram obtidas através da consulta aos prontuários.

Foram colhidas informações com os familiares das crianças a termo da pré-

escola referentes às condições de nascimento e necessidade de intervenção

fisioterapêutica.

3.4 Instrumentos de avaliação

As crianças foram submetidas a uma avaliação postural (anexo 3), com base na

proposta de Kendall (Kendall, 1995) para o exame dos segmentos corporais, buscando-

se as assimetrias na vista anterior, lateral e posterior.

O exame realizado para avaliação das habilidades motoras - exame neurológico

evolutivo (ENE), seguiu o protocolo de Lefèvre (Lefèvre,1977 ) na avaliação do

57

equilíbrio estático, dinâmico e coordenação apendicular próprios para a faixa etária. O

ENE afere um conjunto de funções em aquisição. O número de variáveis no

desenvolvimento do indivíduo é muito grande, e os autores da área neurológica têm se

dedicado a pesquisas em áreas separadas, tais como a padronização de avaliação

neurológica de recém-nascidos a termo e no decorrer do primeiro ano de vida. O ENE

foi padronizado para crianças de 3 a 7 anos, selecionadas por um rígido critério de

normalidade e é bastante extenso em número de provas. Sua normatização, testando

crianças com desenvolvimento e escolaridade adequados para a faixa etária, selecionou

provas com comprovada validade para cada setor. Por apresentar estas características

foi que defini por este exame para realização do exame neurológico. Para avaliação do

tônus postural foi utilizado o teste de integração sensorial (Ayres, 1988).

3.4.1 Procedimentos

Inicialmente verificamos a confiabilidade inter-observador em relação à

presença de alteração postural, considerando os planos sagital e frontal a partir de uma

amostra de 12% das avaliações realizadas nas crianças prematuras. A confiabilidade foi

verificada com uma outra fisioterapeuta, participante de uma pesquisa científica junto

ao ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco, com mais de 7 anos de

prática fisioterapêutica. A confiabilidade foi aferida pelo coeficiente Kappa de Cohen

(Fleiss, 1981). A interpretação dos resultados da confiabilidade foi baseada nos autores

Fleiss (1981) e Armitage, Berry (1994) que citam que valores abaixo de 0,4 representam

pobre concordância, valores entre 0,40 e 0,75, moderada a boa concordância e valores

superiores a 0,75 significam excelente concordância (Figura 1).

58

Figura 1: Interpretação da concordância para os diferentes valores de Kappa estatístico

segundo Fleiss (1981) e Armitage, Berry (1994)

Kappa Concordância

< 0,4 Pobre

0,4 - 0,75 Moderada a boa

> 0,75 excelente

As crianças foram encaminhadas para o local do exame trajando biquíni para

meninas e sunga para meninos, de forma que os pontos anatômicos pudessem ser

melhores identificados e comparados quanto à simetria. A avaliação foi individual e

durou cerca de 30 minutos. Todas as crianças foram testadas pelo mesmo examinador.

A aplicação do exame seguiu a seguinte seqüência: tônus postural, equilíbrio,

coordenação e avaliação postural. As crianças foram classificadas como tendo:

desempenho motor eficaz/ineficaz e presença ou ausência de alteração postural.

3.4.1.1 Avaliação do tônus postural

Para avaliação do tônus postural foi utilizado o teste de integração sensorial

(Ayres, 1988). Foram usadas as provas de prono-extensão e supino-flexão, que avaliam

a força ou habilidade para conseguir manter padrões globais de flexão e extensão contra

a gravidade. O desempenho motor é avaliado de forma quantitativa, cronometrando o

tempo que a criança mantém a posição, até um máximo de 25 segundos, e

qualitativamente, registrando a qualidade da postura mantida durante a prova.

59

3.4.1.2 Avaliação do equilíbrio e coordenação

De acordo com o protocolo de Lefèvre avaliamos o equilíbrio estático, dinâmico

e a coordenação motora, aplicando-se os testes específicos para cada faixa etária. Os

testes foram considerados satisfatórios e significativos quando atingiam um percentual

de acertos igual ou superior a 75%, de acordo com o autor. As crianças que obtiveram

resultados satisfatórios foram classificadas como tendo desempenho motor eficaz

Testes que verificaram o equilíbrio estático:

Romberg sensibilizado com os olhos abertos; Romberg sensibilizado com os

olhos fechados.

Testes que verificaram o equilíbrio dinâmico:

Caminhar na ponta dos pés; caminhar para frente, aproximando o calcanhar do

antepé, saltar de uma corda, pular com os dois pés juntos; pular com um pé só;

caminhar para trás, aproximando calcanhar e antepé; pular, bater palmas 2 vezes,

enquanto estiver com os pés fora do solo.

Testes que verificaram coordenação motora:

Copiar uma cruz ou quadrado desenhado em cartão; descrever um círculo com

os dedos indicadores; bater o indicador direito na mesa e o pé direito no chão, ao

mesmo tempo, e alternar com o esquerdo; sentado, bater com os pés alternados.

3.4.1.3 Avaliação da postura

A avaliação postural foi realizada em posição ortostática, face para frente, braços

pendentes e laterais, palmas das mãos em pronação e dedos semi-fletidos, joelhos

retilíneos e estendidos e pés separados cerca de 7,5 cm. A inspeção postural foi

realizada em vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda da criança.

60

Na vista anterior, foram observados aspectos referentes à inclinação lateral de

cabeça, altura de ombros, altura de mamilos, nível do ângulo de Tales, nível pélvico,

alinhamento quanto à pronação ou supinação do pé, geno valgo ou varo. Na vista

posterior, os aspectos referentes à posição de ombros e das escápulas, inclinação pélvica

lateral e desvios laterais da coluna. Na vista lateral direita e esquerda, foram observados

aspectos referentes à posição da cabeça, alinhamento de ombros, curvaturas ântero-

posteriores da coluna normais ou exageradas, contorno da parede abdominal, inclinação

da pelve, joelhos hiperestendidos ou fletidos. O diagnóstico fisioterapêutico foi feito de

acordo com as alterações observadas durante a avaliação; em caso de alterações

significativas, os responsáveis foram orientados junto à equipe do ambulatório de

seguimento quanto à necessidade de acompanhamento por um especialista, prevenção

de vícios posturais, práticas esportivas, além de serem orientados quanto à realização de

exercícios domiciliares.

Foi considerada alteração postural a presença de alterações significativas de

postura, ou seja, a presença de assimetria de tronco, membros superiores, membros

inferiores; abdução/adução de escápulas; atitude escoliótica; protrusão/ retração de

ombro; cifose torácica; lordose lombar; protrusão abdominal; inclinação pélvica.

3.5 Cálculo do tamanho da amostra

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na prevalência estimada de 55%

de alterações posturais no grupo pré-termo e no grupo a termo de 25%. Considerando

um nível de confiança de 95% e um poder de 80%, o tamanho amostral para o grupo de

prematuros foi 72 crianças e para o grupo a termo, de 36 crianças.

61

3.6 Análise dos dados

Para a criação do banco de dados foi utilizado o programa EPI INFO (3.2 2004).

As principais características da amostra estudada foram descritas através de

medidas de freqüência, bem como médias, medianas e respectivos desvios-padrão.

Foram utilizados testes estatísticos para diferença de proporções (Qui-quadrado). O

nível de significância estatístico considerado foi de 5%. Foram calculadas as taxas de

prevalência de alterações posturais e motoras nas crianças entre 4 e 6 anos e onze meses

(prematuras e as do grupo a termo de comparação). Foi calculada a taxa de

anormalidades transitórias de tônus no primeiro ano de vida das crianças prematuras.

Foi calculada a razão de prevalência para verificar a associação entre os fatores

neonatais (hemorragia peri-intraventricular, leucomalácia periventricular, prematuridade

abaixo de 28 semanas, pequeno para a idade gestacional) e alterações posturais e do

desempenho motor.

62

Capítulo 4 – Resultados

No período de outubro de 2004 a novembro de 2005, entre as crianças que

compareceram às consultas no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco

com idades entre 4 e 6 anos e 11 meses, 72 preencheram os critérios de inclusão no

estudo. Portanto, nossa amostra compreendeu 72 crianças prematuras, sendo 41(56,9%)

do sexo feminino e 31(43,1%) do sexo masculino (tabela 1). O grupo de crianças a

termo foi constituído por 19 (47,5 %) do sexo feminino e 21 (52,5%) do sexo

masculino, sendo 10 (25%) avaliados aos 4 anos, 13 (32,5%) aos 5 anos e 17 (42,5%)

aos 6 anos. A distribuição das crianças prematuras que participaram do estudo em

relação ao sexo e a idade encontram-se na tabela 1.

Tabela 1 Distribuição por idade e sexo das crianças nascidas prematuras atendidas

no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco com idades entre 4 e 6

anos e 11 meses, no período de outubro de 2004 a novembro de 2005

Idade

Sexo

Total

Fem. Masc. n (%)

n

n

04 anos

19

16

35

(48,6)

05 anos 12 05 17 (23,6)

06 anos 10 10 20 (27,8)

Total

41 31 72 (100,0)

63

A idade gestacional média foi de 30 semanas e 2 dias (± 3 semanas), sendo a

idade gestacional mínima 24 semanas e a idade gestacional máxima 35 semanas e 5

dias, o peso de nascimento médio foi 1332 g (± 538g), sendo o peso mínimo 600g e o

peso máximo 2370g. Este grupo incluiu crianças provenientes de famílias com renda de

R$ 800,00 (mediana) correspondente a 2,8 salários mínimos. As mães das crianças

avaliadas estudaram até a 8ª série (média) do ensino fundamental.

Em relação às intercorrências neonatais (tabela 2), das 11 crianças que

apresentaram HIC 81,8% foram classificadas como grau I, 9,1% classificadas como

grau II e 9,1% como grau IV.

Tabela 2 Intercorrências clínicas neonatais da amostra das crianças prematuras

estudadas com idades entre 4 e 6 anos e onze meses, no período de outubro de 2004

a novembro de 2005 no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco do

Instituto Fernandes Figueira.

Intercorrências clínicas neonatais n (%)

Hemorragia peri-intraventricular 11 (15,3)

Leucomalácia 3 (4,2)

Pequenos para a idade gestacional 23 (31,9)

Displasia broncopulmonar 15 (20,8)

Inicialmente, foi verificada com cerca de 12% da amostra de crianças

prematuras a confiabilidade inter-observador (entre duas fisioterapêutas) em relação à

presença de alteração postural, considerando as vistas anterior, lateral e posterior, cujos

resultados encontram-se no apêndice 1.

Verificamos que a concordância foi considerada excelente de acordo com Fleiss,

(1981) e Armitage, Berry (1994) em 40% dos itens avaliados e moderada/boa nos

64

outros 60% dos itens. Nenhum dos itens avaliados teve o nível de concordância menor

que 0,4 (pobre concordância).

Cerca de 86,1% das crianças prematuras apresentou algum tipo de alteração

postural; enquanto que em 15% foi identificado um desempenho motor ineficaz. O

grupo de 40 crianças a termo também mostrou uma alta prevalência de alterações

posturais (95%). Contudo, demonstrou uma alta prevalência de desempenho motor

eficaz (95,0%). Os resultados mostraram que as crianças prematuras comparadas com as

crianças a termo (tabela 3), tiveram maior prevalência de desempenho motor ineficaz,

porém sem diferença estatisticamente significativa (Apêndice 2 ).

Tabela 3 Prevalência de alteração postural e desempenho motor ineficaz no grupo

de crianças pré-termo e a termo.

Crianças prematuras Crianças a termo

n (%) n (%)

Alteração postural presente 62 (86,1) 38 (95,0)

Desempenho motor ineficaz 11 (15,3) 02 (5,0)

Os achados de desvios posturais foram classificados de acordo com o

alinhamento segmentar na vista anterior, lateral e posterior. Os principais desvios

posturais encontrados nas crianças prematuras e no grupo de crianças a termo, assim

como a comparação entre as prevalências dos desvios posturais das crianças prematuras

e a termo, são mostrados na tabela 4. No grupo de crianças prematuras, a protração dos

ombros foi a alteração mais prevalente, seguida da inclinação pélvica anterior,

hiperextensão dos joelhos, hiperlordose e pés pronados. Apesar dos resultados

mostrarem uma alta prevalência de alterações posturais nas crianças a termo, não houve

diferença estatisticamente significativa entre os principais desvios posturais

65

encontrados. Apenas o joelho valgo (52,5%), tornozelo valgo (57,5%) e a hiperlordose

(60,0%) tiveram uma prevalência mais elevada na criança nascida a termo quando

comparada aos prematuros. As crianças prematuras tiveram uma prevalência maior na

hiperextensão dos joelhos (63,9%), anteversão pélvica (65,3%) e escápulas aladas

(48,6%), porém não houve diferença significativa quando comparadas aos a termo.

Tabela 4 Distribuição de freqüências de desvios posturais e comparação de

proporções das crianças pré-termo e a termo avaliadas com idades entre 4 e 6 anos

e onze meses prematuras e a termo

Desvio

Postural

Prematuro a termo p valor

n (%) n (%)

Vista lateral

Joelho Hiperextensão 46 (63,9) 21 (52,5) 0,23

Pelve Inclinação 47 (65,3) 20 (50,0) 0,11

Região

lombar

Hiperestendida 38 (52,8) 24 (60,0) 0,46

Ombro Protração 54 (75,0) 31 (77,5) 0,76

Vista

anterior

Pés Pronação 37 (51,4) 23 (57,5) 0,53

Joelhos Valgo 33 (45,8) 21 (52,5) 0,49

Vista

posterior

Coluna Atitude

escoliótica

25 (34,7) 14 (35,9) 0,97

Escápula Alada 35 (48,6) 14 (35,0) 0,16

66

Não foram encontradas diferenças significativas na prevalência de alterações

posturais nas crianças prematuras com idade gestacional superior a 32 semanas (82,1%)

ou inferior a 32 semanas (90,9%) tabela 5. Entretanto, ao comparar as prevalências de

alterações entre os de menor idade gestacional (< 32 semanas) e as crianças a termo,

somente encontramos significância estatística na comparação das prevalências de

escápula alada, sendo mais prevalente nos prematuros de menos de 32 semanas (59 %)

do que nos a termo (35 %) (p=0,03).

Tabela 5 Distribuição de freqüência de desvios posturais de acordo com a idade

gestacional superior e inferior a 32 semanas.

IG > 32 sem IG < 32 sem p valor

n total = 33 n total = 39

n (%) n (%)

Vista lateral

Hiperextensão dos

joelhos

20 (60,6) 26 (66,7) 0,59

Inclinação pélvica 21 (63,6) 26 (66,7) 0,79

Ombro protração 26 (78,8) 28 (71,8) 0,49

Vista posterior

Escapula alada 12 (36,4) 23 (59,0) 0,05

Vista anterior

Pés pronados 20 (60,6) 17 (43,6) 0,15

Joelho valgo 14 (42,4) 19 (48,7) 0,59

67

Vinte e quatro crianças prematuras desenvolveram alteração transitória do tônus

muscular durante o primeiro ano de vida e, dentre essas, 22 (91,7%) tiveram desvios

posturais. Entre as 48 sem alterações transitórias, 40 (83,3%) tiveram desvios posturais,

não sendo observada diferença significativa na prevalência de desvio postural nos

grupos com ou sem alteração transitória de tônus prévia. Em relação às intercorrências

neonatais, também não houve diferença significativa na prevalência de alteração

postural (90,9%) entre as crianças com história de HIC e com história de LPV alteração

postural em (66,7%) quando comparadas com as crianças sem HIC e LPV

respectivamente. As crianças consideradas pequenas para a idade gestacional (n = 23)

apresentaram elevadas taxas de desvio postural (91,3%). Encontramos associação entre

a presença de hemorragia peri-intraventricular no período neonatal e comprometimento

no desempenho motor, sendo a razão de prevalência 4,6 (IC: 1,7-12,5). A associação

entre os desvios posturais e desempenhos motor com os fatores neonatais são mostrados

na tabela 6 e 7.

Tabela 6 Associação entre os fatores neonatais e desvios posturais em crianças

nascidas prematuras quando avaliadas entre 4-6 anos e 11 meses.

Alteração Postural Razão de Prevalência IC (95%)

n (%)

IG < 28 sem 15 (83,3) 0,957 0,760 1,206

HIC 10 (90,9) 1,066 0,860 1,321

LPV 02 (66,7) 0,766 0,342 1,715

DPB 13 (86,7) 1,008 0,805 1,261

PIG 21 (91,3) 0,916 0,768 1,093

IG < 28 sem: Idade gestacional < 28 semanas (n=18); HIC: Hemorragia intracraniana

(n=11); LPV: Leucomalacia periventricular (n=03); DBP: Displasia broncopulmonar

(n=15); PIG: Pequeno para a idade gestacional (n=23).

68

Tabela 7 Associação entre os fatores neonatais e desempenho motor ineficaz em

crianças nascidas prematuras quando avaliadas entre 4-6 anos e 11 meses.

Desempenho

motor

Razão de Prevalência IC (95%)

n (%)

IG < 28 sem 2 (11,1) 0,666 0,158 2,803

HIC 5 (45,5) 4,621 1,703 12,539

LPV 0 (0,0) Indefinido

DPB 3 (20,0) 1,425 0,429 4,725

PIG 4 (17,4) 1,217 0,395 3,746

IG < 28 sem: Idade gestacional < 28 semanas (n=18); HIC: Hemorragia intracraniana

(n=11); LPV: Leucomalacia periventricular (n=03); DBP: Displasia broncopulmonar

(n=15); PIG: Pequeno para a idade gestacional (n=23).

Foram identificadas vinte e quatro crianças com anormalidade transitória do

tônus, dentre estas, sete (29,2%) tiveram desempenho motor ineficaz. Encontramos

diferença significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as

crianças que haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de

vida, comparada àquelas crianças que não tiveram alterações transitórias de tônus

(p=0,048).

Das 26 crianças que foram submetidas à fisioterapia (tabela 8), em dezoito

(69,2%) verificamos desempenho motor eficaz enquanto que daquelas 46 crianças que

não necessitaram de fisioterapia, 93,5% tiveram desempenho motor eficaz (p=0,01).

Este achado sugere que as crianças que numa fase inicial da infância mostraram

comprometimento do desenvolvimento motor e necessitaram de tratamento, ao

atingirem fase mais tardia (4-6 anos) ainda mantêm alteração no desempenho motor.

Das 26 crianças submetidas à fisioterapia, uma (3,8%) apresentou postura adequada

69

quando avaliados na idade entre 4 e 6 anos, enquanto aqueles que não fizeram

fisioterapia nove (19,6 %) tiveram postura adequada.

Das 33 que realizaram atividades orientadas para realização em domicílio, em

vinte e seis (78,8%) verificamos desempenho motor eficaz, enquanto das 39 crianças

que não realizaram atividades em domicílio, 35 (89,7%) tiveram desempenho motor

eficaz. Este achado demonstra não haver diferença significativa entre a prevalência de

desempenho motor eficaz em relação a atividades orientadas e realizadas em domicílio

em fase mais precoce da infância. Também não houve diferença significativa na

prevalência de desempenho motor eficaz quando comparamos a realização de

fisioterapia sistemática e atividade domiciliar. Das 33 crianças que realizaram

atividades em domicílio três (9,1%) apresentaram postura adequada quando avaliadas

em idades entre 4 e 6 anos, enquanto que das 39 crianças que não realizaram atividades

domiciliares sete (17,9%) apresentaram postura adequada.

Tabela 8 Distribuição de freqüência de desempenho motor eficaz e postura

adequada de acordo com a realização de fisioterapia sistemática e atividade

domiciliar.

Desempenho motor

eficaz

Postura adequada

n (%) n %

Fisioterapia 18 (69,2) 01 (3,8)

Atividade domiciliar 26 (78,8) 03 (9,1)

No presente estudo observou-se que das 11 crianças prematuras que

apresentaram desempenho motor ineficaz houve maior prevalência de

comprometimento no tônus postural. Somente 2 crianças a termo apresentaram

70

desempenho motor ineficaz e ambas tiveram alteração no tônus postural. Os resultados

são apresentados na tabela 9.

Tabela 9 Comparação de proporções de desempenho motor ineficaz (coordenação,

equilíbrio estático e dinâmico e tônus postural) das crianças com idades entre 4 e 6

anos e onze meses, que foram prematuras e a termo.

Desempenho motor

ineficaz

Prematuro a termo

n (%) n (%)

Coordenação 03 27,3 01 50,0

Equilíbrio estático 02 18,1 02 100,0

Equilíbrio dinâmico 03 27,3 01 50,0

Tônus postural 09 81,8 02 100,0

71

Capítulo 5 – Discussão

Neste estudo, um grupo de crianças prematuras e um grupo controle de crianças

a termo foi avaliado. Diferenças no desenvolvimento da função motora grossa e fina de

crianças nascidas prematuras já estão bem documentadas na literatura.

Problemas de alinhamento das extremidades são comuns em crianças prematuras

com hipotonia relacionada à maturação nos primeiros anos de vida, portanto é

necessário que procedimentos de posicionamento do corpo sejam implementados

durante o período neonatal. Os locais primários de mau alinhamento das extremidades

incluem articulações dos quadris, pés e do ombro.

No nosso estudo, a prevalência total de tornozelo valgo nas crianças prematuras

foi de 51,4% e nos prematuros com IG inferior a 32 semanas foi de 43,6%. O pé

pronado pode estar relacionado ao posicionamento durante o período neonatal, assim

como a fraqueza muscular ou falta de coordenação dos músculos estabilizadores do

tornozelo e músculos intrínsecos do pé.

A posição do quadril em excessiva rotação externa e abdução em postura “perna

de rã” está associada não somente com encurtamento dos músculos tensor da fascia lata

e banda iliotibial, mas, também, com excessiva eversão dos tornozelos conduzindo a

pronação dos pés. Davis et al (1993) relataram uma persistência de “pés abduzidos” na

marcha de crianças com 3 a 4 anos e meio de idade em 62% dos nascimentos

prematuros (26 a 32 semanas), comparados com 35% dos nascimentos a termo.

No estudo de Vaivre-Douret et al (2004), os autores consideraram além da

habilidade motora, as conseqüências ortopédicas do posicionamento. Relataram que as

crianças prematuras do grupo controle (sem intervenção) avaliadas após a alta com 38

semanas de idade gestacional corrigida, quando colocadas em posição prona durante os

cuidados intensivos neonatais, tinham uma alta prevalência de anormalidades

72

ortopédicas dos pés, particularmente desvio em valgo, podendo estar relacionada à ação

da gravidade enquanto na posição prona. Katz et al (1991) observaram deformidades

ortopédicas em RNPT e afirmaram que eles tendem a permanecer com as pernas em

rotação lateral, rotação externa da tíbia e pés evertidos após o nascimento.

Katz et al (1991), estudaram o efeito da postura neonatal na marcha em 47

crianças nascidas com menos de 30 semanas e posicionadas principalmente em prono

durante o cuidado intensivo neonatal por um período de 41 a 106 dias (média, 72 dias).

As crianças foram examinadas aos 4 e 8 anos de idade, sendo encontrado um marcado

alinhamento da perna com os pés posicionados para fora durante a marcha e excessiva

torção externa tibial até 6 anos de idade.

O pé que, com um ano de vida – isto é, no início da marcha – já assumiu uma

configuração anatômica bem definida, carregado com o peso do corpo, aplaina o arco

como resposta a estímulos que, pela primeira vez, agem sobre estruturas não preparadas

a uma adequada resposta: a elasticidade dos ligamentos e das cápsulas articulares,

quando não estabilizadas por um adequado sustento muscular, permite um abaixamento

inicial do arco. São reconhecidos, portanto, que este acometimento do arco plantar tem

causas fisiológicas, isto é, “alterações que residem não sobre a estrutura morfológica

dos arcos plantares, mas nas suas atitudes funcionais” e enquadram-se em um estado

local e generalizado de hipotonia muscular e de hiperflacidez ligamentar,

frequentemente secundária a outras deformidades de interesse ortopédico

(Tribastone,2001).

O arco longitudinal desenvolve-se simultaneamente ao desenvolvimento dos

ossos e fortalecimento dos músculos e ligamentos. Até os três anos, o pé de uma criança

tem um grau maior de mobilidade devido à maior elasticidade ligamentar peculiar no

início da vida. Este fato, aliado ao alargamento da base de sustentação da criança no

73

início da marcha, facilita o desvio do calcâneo em valgo. A posição prona no leito

contribui para o “desabamento” do calcâneo, visto que o músculo tibial posterior, que se

encontra com fraqueza muscular por falta de uso, fica com sua força mais diminuída

ainda, devido ao desvio sofrido por sua inserção. Outro aspecto importante é que, de

acordo com o desenvolvimento normal, o bebê começa a ativar o músculo tibial

posterior com a ajuda da musculatura abdominal em posição supino por volta dos 4-5

meses, quando tenta levar seus pés em direção à boca. Sabemos que esta habilidade,

assim como outros marcos do desenvolvimento normal, encontra-se atrasada no bebê

prematuro. Assim, o fortalecimento deste músculo também estará prejudicado.

Os pés posicionados para fora podem ocorrer como resultado da rotação externa

de todo o membro a partir do nível do quadril, torção da tíbia onde sua diáfise

desenvolve uma rotação, ou pode ser um defeito no próprio pé, no qual o antepé abduz

em relação à parte posterior do pé. Caminhar com os artelhos para fora tende a distender

o arco longitudinal na medida em que o peso é transferido do calcanhar para os artelhos

(Tribastone, 2001).

O joelho valgo teve uma prevalência de 45,8%, o qual pode ser explicado pelas

variações normais do desenvolvimento que surgem nessa faixa etária. O joelho valgo é

fisiológico entre 3 e 6 anos de idade (Bruschini,1998), podendo ocorrer na tentativa de

transferir o centro de gravidade e assim melhorar o equilíbrio. Penha et el (2005)

encontraram uma alta prevalência de joelho valgo (64,0%). Pinho e Duarte (1995),

encontraram uma prevalência de 30% de joelho valgo em meninas com idade de 7 anos.

De acordo com Bruschini (1998), as meninas, por apresentarem o diâmetro

bitrocantérico maior, o grau de valgismo fisiológico dos joelhos é mais acentuado do

que nos meninos. A obesidade também contribui para o aumento deste tipo de valgismo.

74

Nosso estudo também mostrou uma alta prevalência de inclinação pélvica

anterior em 65,3% da amostra, hiperextensão dos joelhos em 63,9% e hiperlordose

lombar em 52,8% das crianças prematuras. No estudo realizado por Penha et al (2005)

sobre avaliação postural em meninas de 7 a 12 anos, os autores encontraram uma

freqüência de 73% de inclinação pélvica anterior, 67% de hiperextensão dos joelhos e

55% de hiperlordose lombar. Rosa Neto (1991), em seu estudo de avaliação postural em

escolares de 1ª à 4ª série do 1º grau, encontrou uma baixa prevalência de inclinação

pélvica (15,2%), hiperextensão dos joelhos (3,4%) e hiperlordose lombar (1,8%).

Porém, a idade da avaliação postural empregada por estes autores foi superior à do

nosso estudo, o que dificulta comparações. A inclinação pélvica anterior, a

hiperextensão dos joelhos e a hiperlordose, são desvios posturais que tem como causa

comum um déficit da contenção abdominal. A protrusão abdominal está diretamente

relacionada com as alterações mencionadas acima na tentativa de corrigir o equilíbrio

antero-posterior que está comprometido. A fraqueza dos músculos abdominais

anteriores permite que a pelve se incline para frente. Os músculos são incapazes de

exercer tração para cima sobre a pelve, que é necessária para ajudar a manter um bom

alinhamento (Kendall,1995). Em uma inclinação pélvica anterior, a pelve inclina-se

para frente diminuindo o ângulo entre a pelve e a coxa anteriormente, resultando em

flexão da articulação do quadril e em aumento na curvatura anterior (lordose). O grau de

inclinação e lordose freqüentemente está associado com acentuado encurtamento dos

músculos iliopsoas (Kendall,1995). Portanto, o encurtamento dos músculos flexores do

quadril, encontrado nas crianças prematuras devido ao posicionamento com excessiva

flexão dos quadris em posição prona na UCIN também pode ter contribuído para estas

alterações.

75

A atitude escoliótica foi observada em 34,7% da amostra. Pinho e Duarte (1995)

encontraram uma prevalência de 30% em meninas de 7 anos de idade. Bienfait (1995) é

de opinião que as escolioses por encurtamento de um membro inferior são apenas

compensações lombares ou dorso-lombares. Elas compensam o encurtamento, mas

continuam flexíveis, visto que são visíveis na posição em pé, mas desaparecem na

posição sentada ou deitada. Assim, ele considera como movimentos fisiológicos de

compensação. De outro modo, uma diferença de membros pode conduzir a um

desequilíbrio dos apoios dos pés no solo. De acordo com este autor, os apoios dos pés

no chão condicionam toda estática. Não há boa estática sem apoios adequados, sejam as

deformações dos pés causa ou conseqüência da estática deficiente. Ele ainda afirma que

a importância dos apoios depende da forma do pé, do equilíbrio estático do corpo, da

forma da superfície de apoio. Em sua opinião, a pré-escoliose é um período de extrema

importância, visto que as pequenas deformidades denunciam retrações que estão se

instalando e que só precisam de um fator adverso para se agravarem.

Em relação à avaliação dos membros superiores nas crianças prematuras, a

protração dos ombros foi a alteração mais prevalente no nosso estudo, estando presente

em 75,0%, escápula alada em 48,6% e abduzida em 45,8% dos casos. Alterações da

cintura escapular e da articulação do ombro parecem estar relacionadas. Pinho e Duarte

(1995) relataram no seu estudo, uma freqüência de protração dos ombros de 17% em

crianças com 7 anos de idade. Pini (2002), relata que a alta incidência de protração é

normal no processo de desenvolvimento das crianças e tende a diminuir em idade

próxima aos 10 anos. De acordo com Tribastone (2001), a escápula alada associa-se,

geralmente, ao dorso curvo, à limitação escápulo-umeral e ao hábito astênico. Além das

causas predispostas, como a hereditariedade e o tipo morfológico, atuam com uma papel

determinante à sua instauração a hipocinesia, a atitude ou postura habitual incorreta, que

76

a longo prazo cria distúrbios sobre a estática corpórea, e uma alteração da respiração

devido a doenças pulmonares pregressas ou a um obstáculo das vias respiratórias, que

determinam uma capacidade respiratória deficitária. Os músculos responsáveis pela

instauração da deformidade são o trapézio médio, o serrátil maior e os rombóides, cujo

estado hipotônico-hipotrófico diminui a ação de fixação da escápula ao tórax e a

hipertonicidade dos músculos antagônicos, os peitorais, que determinam o

desequilíbrio.

Estas alterações ortopédicas podem ser conseqüentes à hipotonia muscular

devido em grande parte a grande elasticidade ligamentar e das cápsulas articulares,

podendo surgir em função do desequilíbrio muscular encontrado nas crianças

prematuras no primeiro ano de vida. Nossos resultados vão ao encontro da citação de

Tribastone (2001), pois encontramos diferença significativa nas prevalências de

escápula alada entre prematuros de menor idade gestacional e as crianças a termo,

indicando que estas alterações podem ser decorrentes da hipotonia muscular a que os

pequenos prematuros são sujeitos.

Nosso estudo mostrou uma alta prevalência de alteração postural (86,1%) nos

prematuros. Este resultado inicialmente nos sugeria que estas alterações pudessem estar

relacionadas ao posicionamento em prono durante os cuidados intensivos neonatais

como relatado por estudos prévios (Katz et al 1991, Davis et al, 1993), à hipotonia e

imaturidade do sistema musculoesquelético, e que, portanto nos prematuros

encontraríamos prevalência maior de alterações posturais. Porém, as crianças a termo

que participaram como grupo de referência para comparações no nosso estudo também

apresentaram elevada prevalência de alteração postural global (95%). Não encontramos

diferença significativa entre as prevalências das alterações posturais específicas quando

comparamos as crianças que foram prematuras com as a termo.

77

De acordo com Tachdjian (1995), a postura pode ser influenciada por vícios

posturais, excesso de peso corporal, deficiência protéica na alimentação, alterações

respiratórias e musculares, frouxidão ligamentar e distúrbios psicológicos. Um outro

fator que pode contribuir é o hábito de dormir em decúbito ventral, com as tíbias

mantidas em rotação externa, e o hábito de sentar com as pernas em “W” favorecendo o

valgismo dos joelhos. A frouxidão dos ligamentos é outro fator capaz de agravar o

posicionamento em valgismo ou varismo. Kendall (1995) relata que existem diversos

fatores ambientais que influem no desenvolvimento e manutenção da boa postura,

dentre estes fatores cita o mau posicionamento em cadeiras, carteiras e camas. Após

uma criança iniciar na escola, a quantidade de tempo gasto na posição sentada aumenta

e o assento escolar é um fator ambiental importante. Rosa Neto (1991) refere no seu

artigo que a criança em idade escolar está vulnerável a situações de má postura, assim

como o uso de sapatos inadequados, que podem favorecer a má formação óssea,

comprometendo as articulações. Infelizmente, a literatura é escassa em relação a estudos

sobre a postura de crianças a termo assim como das prematuras com idade entre 4 a 6

anos e 11 meses.

Em relação às crianças com alterações transitórias de tônus muscular no

primeiro ano de vida, não houve diferença significativa na prevalência de alteração

postural, comparadas às crianças sem alteração transitória. Alguns dos desvios

posturais encontrados denotam ser fisiológicos nesta faixa etária. Entretanto, a alta

prevalência de protração dos ombros, escápula alada e abduzida como citado acima,

podem estar relacionadas a alteração transitória do tônus causado por um desequilíbrio

de força muscular. Georgieff e Bernbaum (1986) documentaram a incidência e fatores

associados com o tônus muscular anormal da articulação do ombro em 125 crianças

78

prematuras, sendo que 46% mostraram tônus muscular anormal do ombro no primeiro

ano de vida, apresentado clinicamente como retração escapular.

De acordo com Georgieff et al (1986a), anormalidades transitórias no tônus

muscular são comuns na criança prematura, podendo persistir até 18 meses de idade, e a

resolução dependerá do local afetado e da qualidade da anormalidade. Autores como

Allen e Capute (1989) relataram que a identificação de anormalidades motoras, mesmo

transitórias, deve ser feita precocemente, pois podem constituir as bases de indicadores

de risco de futuras alterações neurológicas menores, com implicações não somente no

atraso das habilidades motoras finas, mas também na função intelectual e

comportamento durante a idade escolar. Nossos resultados vão ao encontro das

observações dos autores supra citados, pois foram identificadas vinte e quatro crianças

com anormalidade transitória do tônus e destas, sete (29,2%) tiveram desempenho

motor ineficaz na idade pré-escolar (entre 4-6 anos). Encontramos diferença

significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as crianças que

haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de vida, comparada

àquelas crianças que não tiveram alterações transitórias de tônus (p=0,048).

As crianças nascidas a termo tiveram desempenho motor similar ao dos

prematuros nos testes de equilíbrio, tônus postural e coordenação. Estudo realizado por

Magalhães et al (2004) sobre desempenho perceptual e motor em crianças com idades

entre 5 e 7 anos, mostrou diferenças significativas de desempenho entre as crianças pré-

termo e a termo em todos os testes, exceto no escore do teste de acuidade visomotora .

Os autores sugerem que crianças pré-termo apresentam persistente diminuição do tônus

postural em relação às crianças nascidas a termo.

Nossos resultados mostraram não haver diferenças significativas na prevalência

de desempenho motor ineficaz entre os dois grupos de crianças. Este achado pode ser

79

parcialmente explicado pelo fato das crianças prematuras avaliadas nesse estudo ter

freqüentado o programa de acompanhamento ambulatorial regular e uma parte delas

realizado fisioterapia e/ou recebido orientação domiciliar.

Entretanto, encontramos uma prevalência maior de comprometimento no tônus

postural nas crianças prematuras. Este achado demonstra que as crianças prematuras

avaliadas neste estudo não conseguiram regularizar o tônus postural que nos primeiros

anos de vida encontrava-se alterado. Esse dado sugere que as alterações observadas na

regulação da força muscular em bebês prematuros, tiveram impacto no que diz respeito

ao tônus postural nesta faixa etária.

No que se refere às intercorrências neonatais, não houve associação entre os

fatores neonatais e alteração postural. São escassos os relatos na literatura de estudos

verificando a associação de fatores de risco neonatais e o comportamento postural nesta

população. No tocante à habilidade motora, encontramos associação entre a presença de

hemorragia peri-intraventricular no período neonatal e comprometimento no

desempenho motor. Crianças nascidas prematuras parecem ter maior dificuldade para

coordenar a seqüência de atividades de flexão e extensão dos membros inferiores, o qual

em alguns casos pode desaparecer através da prática e adaptação no ambiente externo,

mas em outros casos permanecem observáveis como distúrbios sutis da função (de

Groot, 1997). O autor concluiu no seu estudo que a regulação da força muscular

necessária para função da coordenação e do equilíbrio pode originar problemas em

algumas dessas crianças nascidas prematuras. Das habilidades motoras avaliadas nas

crianças prematuras no nosso estudo, o equilíbrio estático foi que mostrou ter maior

comprometimento nas crianças com HPIV (50%) sendo a razão de prevalência 3,7 (IC:

1,1-11,9). Baseando-se nestes resultados, torna-se relevante realizar avaliações

80

periódicas do desenvolvimento, incluindo o exame postural para este grupo de crianças

com intercorrências no período neonatal.

Nosso estudo mostrou que das crianças que foram submetidas à fisioterapia,

houve uma maior prevalência de desempenho motor eficaz (69,2%). Entretanto, 30,8%

ainda apresentaram comportamento motor ineficaz. Apesar desse achado sugerir que as

crianças que necessitaram de fisioterapia numa fase inicial da infância mostraram

comprometimento do desenvolvimento motor, este fato pode estar relacionado à

hemorragia peri-intraventricular ocorrida no período neonatal e alterações transitórias,

as quais mostraram associação com desempenho motor. Em contrapartida, das 26

crianças que realizaram fisioterapia, 96,2% tiveram alteração postural, denotando uma

baixa prevalência de postura adequada nas crianças prematuras (3,8%). Consideramos

importante ressaltar que mais estudos devem ser realizados, assim como a reavaliação

dos métodos de tratamento, a verificação da qualidade das clínicas que oferecem os

serviços de fisioterapia, a alta precoce desses serviços por volta dos dois anos e a

quantidade dos profissionais que atuam nesta área.

81

Considerações finais

Este estudo mostrou elevada prevalência de alterações posturais tanto no grupo

de crianças nascidas prematuras, como a termo. Alguns dos desvios posturais

encontrados, como protração dos ombros, hiperextensão dos joelhos, joelhos valgos,

hiperlordose lombar, refletem o desenvolvimento postural normal e podem ser

corrigidos naturalmente durante o crescimento dessas crianças. Entretanto, é necessário

que se leve em conta o fato de que, para isto, o desenvolvimento neuropsicomotor seja

normal e que o sistema musculoesquelético não sofra influências físicas anormais que

poderiam provocar desvios na moldagem do esqueleto cartilaginoso e resultar em

defeitos posturais.

Com o objetivo de ressaltar a importância do acompanhamento longitudinal de

crianças pré-termo, especialmente aquelas nascidas abaixo de 32 semanas de gestação,

foi proposto uma avaliação postural e de desempenho motor. Os resultados indicam que

o acompanhamento não deve se restringir apenas aos primeiros dois anos de vida, pois

estas crianças tendem a apresentar alterações de postura numa idade tardia. Esses

problemas podem ter impacto na vida adulta, sendo importante o trabalho preventivo,

executado por equipes interdisciplinares, que incluam, além do pediatra, a participação

de fisioterapeutas, ortopedista e outros profissionais de saúde e educação infantil.

Diante dos resultados obtidos e analisados e dentro das limitações do estudo,

conclui-se que a maioria das crianças apresenta algum grau de desvio postural.

Acredita-se que os altos índices de alterações possam advir não somente da hipotonia

global, mas também da falta de conhecimento dos pais e dos professores e da

inexistência de um trabalho preventivo.

Concluímos também que o desempenho motor foi semelhante entre as crianças

prematuras e as a termo avaliadas entre 4 a 6 anos e 11 meses, porém encontramos

82

diferença significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as

crianças que haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de

vida comparadas àquelas crianças que não apresentaram alterações transitórias. Entre as

habilidades motoras avaliadas nas crianças pré-termo, o equilíbrio estático foi o que

mostrou maior associação com intercorrências no período neonatal (hemorragia peri-

intraventricular), sendo a razão de prevalência, 3,7 (IC: 1,1-11,9). Os fatores neonatais

estudados (HIC, LPV, DBP. IG, PIG), não tiveram associação com alterações posturais.

Encontramos uma baixa prevalência de postura adequada nas crianças que foram

submetidas à fisioterapia e que realizaram atividades orientadas em domicílio.

Recomendações

Uma recomendação pertinente, frente aos dados apresentados nesse estudo, é

que além de programas de detecção de seqüelas neuromotoras e de intervenção precoce,

crianças com história de prematuridade e crianças nascidas a termo em idade pré-

escolar, devam ser acompanhadas e encaminhadas a programas de educação postural.

A realização de programas de educação postural deve ser estruturada,

estabelecendo-se metas a serem atingidas a curto, médio e longo prazo. Um trabalho de

sensibilização e conscientização dos profissionais de educação em relação aos diversos

fatores que possam vir a interferir no desenvolvimento normal da postura da criança e

do adolescente e os meios eficazes de prevenção. Avaliações antropométricas,

psicomotoras e posturais simplificadas deveriam constar como parte integrante do

planejamento de programas de seguimento e inclusive de instituições de ensino. Tais

avaliações mostram ser eficientes, seguras e de baixo custo na detecção e intervenção

precoce de futuras afecções posturais e no acompanhamento do desenvolvimento e

maturação da criança e do adolescente. Kendall (1995), afirma que é necessário e

83

aconselhável efetuar repetidos exames de alinhamento e obter informações dos pais e

professores a respeito da postura habitual.

Exames posturais deveriam ser realizados semestralmente nos programas de

seguimento, o que possibilitaria o acompanhamento do desenvolvimento e crescimento

da criança e o encaminhamento ao especialista, quando necessário, daquelas crianças

que apresentem alterações posturais significativas. Concomitantemente, seria necessário

conscientizar os profissionais de educação sobre a importância da detecção precoce de

afecções posturais, principalmente se considerarmos o enorme potencial adaptativo das

estruturas relacionadas à postura durante o período de crescimento.

84

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92

APÊNDICE 1 Confiabilidade inter-observador em relação às anormalidades posturais nas vistas anterior, lateral e posterior. Vista anterior KAPPA IC 95% Maléolo mais elevado 1,0 0,52 - 1,0 Patela mais elevada 0,86 0,51 - 1,0 Geno varo 1,0 0,52 - 1,0 Geno valgo 0,77 0,14-1,0 Ombro mais elevado 0,86 0,51 - 1,0 Triângulo de Thales 0,71 0,50 - 1,0 Vista posterior Calcâneo valgo 0,73 0,1-1,0 Ombro mais elevado 0,43 0,43 - 1,0 Escápula alada 1,0 0,52 - 1,0 Retração de isquiotibial 0,43 0,43 - 1,0 Vista lateral Hiperlordose lombar 0,59 0,68 - 1,0 Protração de ombro 0,59 0,68 - 1,0 Pelve ante/ retroversão 0,86 0,51 - 1,0 Joelho hiperextendido/fletido 0,70 0,70 - 1,0 APÊNDICE 2 Comparação de proporções de alteração postural e desempenho motor em crianças prematuras e a termo.

Prematuro a termo p valor n (%) n (%)

Alteração postural presente

62 86,1 38 95,0 0,25

Desempenho motor ineficaz

11 15,3 2 5,0 0,18

93

Anexo 1

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA

CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Título da pesquisa: Avaliação do desenvolvimento postural em crianças prematuras de 4

a 6 anos de idade _ visão fisioterapêutica

Pesquisador: Fisioterapeuta: Neusa Maria de C. Lessa

Orientadora: Profª Drª Rosane Reis de Mello

Nome da criança: _______________________________________

Nº de matrícula: ________________________________________

Na qualidade de responsável pelo menor acima citado autorizo a fisioterapeuta Neusa

Lessa, mestranda em saúde da criança e da mulher pelo Instituto Fernandes Figueira, a

realizar uma avaliação do desenvolvimento do meu filho (filha).

Será realizada uma pesquisa no prontuário sobre a história gestacional, do nascimento e

do desenvolvimento de seu filho (filha). Posteriormente será realizada uma avaliação

postural e das habilidades motoras (coordenação motora, equilíbrio estático e dinâmico),

assim como o tônus postural.

Declaro que me foi explicado que os bebês prematuros e de baixo peso ao nascimento

podem apresentar alterações no desenvolvimento motor e postural no decorrer de sua

infância em relação as crianças de mesma idade que não nasceram prematuras.

Segundo a fisioterapeuta, esta pesquisa permitirá conhecer melhor o desenvolvimento

dos bebês prematuros, identificando assim, possíveis alterações motoras e posturais.

Desta forma, esta pesquisa visa identificar desvios posturais que meu filho (filha) possa

apresentar, além de facilitar a elaboração de programas de prevenção através da

intervenção precoce de forma a minimizar estas alterações em outros bebês que

porventura nascerem prematuros.

94

Fui informada que a pesquisa será realizada dentro do Ambulatório de

Acompanhamento de Recém-nascido de risco do Instituto Fernandes Figueira e que

meu filho (filha) será submetido a um exame postural clássico através de observação de

sua postura e que este procedimento não será doloroso para a criança. Ainda fui

informada que a participação de meu filho (filha) é voluntária; que poderá recusar sua

participação nesta pesquisa a qualquer momento sem que isto cause qualquer prejuízo

ao tratamento ou ao acompanhamento do meu filho (filha) nesta Instituição.

Os resultados da pesquisa são confidenciais, assim como as identidades dos pacientes

que participam da pesquisa não serão reveladas. Os dados deste estudo serão utilizados

para fins científicos e conclusão do mestrado.

Declaro que li e entendi o que me foi explicado e autorizo voluntariamente a inclusão de

meu filho (filha) nesta pesquisa.

Nome do responsável:____________________________________________

Endereço:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Telefone de contato:_______________________________________________

Grau de parentesco:________________________________________________

Assinatura:_______________________________________________________

Nome do pesquisador responsável:_____________________________________

Assinatura do pesquisador :__________________________________________

Local e data:______________________________________________________

95

Anexo 2

ENTREVISTA IDENTIFICAÇÃO Nome:___________________________data de Nasc.___________ idade______ sexo _______ Nome pai________________________ idade _______ Nome mãe_______________________ idade _______ Endereço__________________________________________________________ Cidade__________ Bairro __________ CEP ___________ Tel_______________ Data da avaliação _________________ Registro_______________ ASPECTOS SOCIAIS Escolaridade - Pai _______________ - Mãe ______________ Renda familiar __________________ CONDIÇÕES DO PARTO E NASCIMENTO Idade Gestacional: Ballard DUM US Peso Classificação APGAR LPV HIC Grau hemorragia DBP Respirador Tempo assistência ventilatória Tempo internação DESENVOLVIMENTO Tônus _________ sentar sem apoio________ Engatinhar ____ De pé _________ Andar _________ Necessitou de tratamento sim ٱnão Freqüência regular irregular Estimulação domiciliar sim ٱnão Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

96

Anexo 3

AVALIAÇÃO POSTURAL

1) Vista anterior: direito esquerdo Maléolo mais elevado ( ) ( ) Patela mais elevada ( ) ( ) Genu varo ( ) ( ) Genu valgo ( ) ( ) Coxa vara ( ) ( ) Coxa valga ( ) ( ) Desvio cicatriz onfálica ( ) ( ) Ombro mais elevado ( ) ( ) Assimetria do ∆ de talles ( ) ( ) Rotação do pescoço para ( ) ( ) Inclinação do pescoço para ( ) ( ) Tipo de tórax: normal ( ) Tonel ( ) Quilha ( ) Sapateiro( ) 2) Vista lateral: Joelho: Normal ( ) Genu Flexum ( ) Genu recurvatum ( ) Pelve: Normal ( ) Antiversão ( ) Retroversão ( ) Tronco Hiperlordose lombar ( ) Retificação lombar ( ) Hipercifose torácica ( ) Retificação torácica ( ) Hiperlordose cervical ( ) Retificação cervical ( ) Sacro horizontalizado ( ) Rotação tronco para D ( ) Rotação tronco para E ( ) Ombro protuso ( ) Cabeça protusa ( )

97

3) Vista posterior: Direito Esquerdo Calcâneo varo ( ) ( ) Calcâneo valgo ( ) ( ) Prega poplítea mais elevada ( ) ( ) Prega glútea mais elevada ( ) ( ) Escoliose ( ) ( ) Gibosidade ( ) ( ) Ombro mais elevado ( ) ( ) Escápula Normal ( ) Abduzida ( ) Alada ( ) 4) Decúbito dorsal: Retrações Direito Esquerdo Isquiotibial ( ) ( ) Tríceps sural ( ) ( ) Iliopsoas ( ) ( ) Paravertebral ( ) ( ) 5) Decúbito lateral: Retração Tensor da fascia lata ( ) ( ) 6) Decúbito ventral: Retração Quadríceps ( ) ( ) 7) Sentado: Retrações Trapézio ( ) ( ) ECOM ( ) ( ) Peitoral maior ( ) ( )

98

Anexo 4 Avaliação do equilíbrio, coordenação e tônus postural EQUILÍBRIO ESTÁTICO 3 a Romberg simples ( ) positivo ( ) negativo 4 a Romberg sensibilizado ( ) positivo ( ) negativo 5 a – PO . Pta de um pé no calcanhar do outro, olhos abertos 10”

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

6 a – PO . Olhos fechados 10” ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 7 a – Sentado. Equilibrar uma régua no dedo indicador 10”

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

EQUILÍBRIO DINÃMICO ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 3 a – Andar em linha reta ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 4 a – Andar na ponta dos pés ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 5 a – Andar colocando calcanhar de um pé na ponta do outro

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

5 a – Saltar corda de 30” de altura parado com pés juntos

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

5 a – Deslocar-se pulando num pé só ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 6 a – Andar para trás, colocando o calcanhar de um pé encostado no outro

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

7 a – Pular, bater palmas 2 vezes enquanto estiver com os pés fora do solo.

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

COORDENAÇÃO APENDICULAR 3 a – Construí uma torre com 9 cubos ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 4 a – Copiar uma cruz desenhado em cartão ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 5 a – Copiar um quadrado desenhado em cartão ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 5 a – Sentado, bater com os pés alternado ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 6 a – Descrever um círculo com os dedos indicadores, braços estendidos na horizontal para os lados

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

6 a – Bater o indicador dir na mesa e o pé dir no chão, ao mesmo tempo e alternar com o esquerdo

( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE

7 a – Copiar um losango com lápis e papel ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE TÔNUS POSTURAL Supino-flexão 25” ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE Supino-flexão qualidade ( ) NORMAL ( ) ANORMAL Prono-extensão 25” ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE Prono-extensão qualidade ( ) NORMAL ( ) ANORMAL