Maio 2018

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

Desequilíbrio na Idade Geriátrica

Sofia Marques

2

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

Desequilíbrio na Idade Geriátrica

Sofia Marques

Orientado por:

Dr. Marco Simão

Maio 2018

3

Resumo

Os próximos 10 anos testemunharão um aumento de cerca de 236 milhões de

pessoas com 65 anos ou mais em todo o mundo. Desequilíbrio, vertigem e tontura são

sintomas muito comuns nesta população.

A perda de células, as alterações na morfologia da sinapse, as alterações

fisiológicas no sistema vestíbulo-coclear e nos restantes sistemas e as alterações nos

sistemas de apoio e de protecção são observadas no processo de envelhecimento do ser

humano. A variabilidade deste processo aumentada com a idade juntamente com outras

condicionantes físicas e ambientais contribuem para os sinais e sintomas da vertigem e

da tontura.

A vertigem posicional paroxística benigna (BPPV), definida como um desarranjo

do ouvido interno, caracterizada por episódios repetidos de vertigem posicional, no

adulto, é o factor com mais peso na etiologia destas queixas, mas no idoso não podemos

descurar as peculiaridades deste doente, uma vez que as suas doenças crónicas, a múltipla

e diversa medicação habitual e as alterações dos sistemas fisiopatológicos, tornam o

processo diagnóstico da etiologia da tontura e da vertigem mais complicado.

A conexão entre estas mudanças de envelhecimento observadas e o aumento da

incidência de tontura e vertigem devem suscitar nos clínicos uma procura cuidadosa nos

processos específicos da doença nos seus pacientes idosos que apresentam sintomas

vestibulares.

As quedas são eventos muito comuns para as pessoas mais velhas sendo fácil

ignorar as suas causas, os factores de risco e as suas consequências, muitas vezes gravosas

para o indivíduo, a rede de apoio e os seus consideráveis custos para o sistema nacional

de saúde e para o país.

Palavras-chave: Vertigem, Tontura, Idoso, Otorrinolaringologia, Patologias

Otorrinolaringológicas Geriátricas

O Trabalho Final exprime a opinião do autor e não da FML.

4

Abstract

The next 10 years will witness an increase of about 236 million people aged 65

and over around the world. Imbalance, vertigo and dizziness are very common symptoms

in this population.

Loss of cells, changes in synapse morphology, physiological changes in the

vestibulo-cochlear system and in other systems and changes in the support and protection

systems are observed in the aging process of the human being. The variability of this

increased process with age along with other physical and environmental conditions

contribute to the signs and symptoms of vertigo and dizziness.

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), defined as an internal ear disorder

characterized by repeated episodes of positional vertigo in the adult, is the most important

factor in the etiology of these complaints, but in the elderly we can not neglect the

peculiarities of this patient, since their chronic diseases, multiple and diverse habitual

medication and alterations of the pathophysiological systems, make the diagnostic

process of the etiology of dizziness and vertigo more complicated.

The connection between these observed aging changes and the increased

incidence of dizziness and vertigo should prompt clinicians to look carefully at specific

disease processes in their elderly patients with vestibular symptoms.

Falls are very common events for older people and it is easy to ignore the causes,

risk factors and their often burdensome consequences for the individual, the support

network and its considerable costs to the national health system and for the country.

Key-words: Vertigo, Dizziness, Elderly, Otorhinolaryngology, Geriatric

Otorhinolaryngological Pathologies

5

Índice Geral

Agradecimentos ................................................................................................................. 4

Resumo .............................................................................................................................. 5

Abstract .............................................................................................................................. 6

Índice de figuras ................................................................................................................ 8

Índice de anexos ................................................................................................................ 9

Introdução ........................................................................................................................ 11

Dimensão do Envelhecimento ......................................................................................... 13

Alterações Fisiológicas do Envelhecimento .................................................................... 20

Patologia Otorrinolaringológica Geriátrica, Tontura e Vertigem .................................... 26

Quedas: a Aparatosa Consequência da Tonturas e da Vertigem ..................................... 50

Conclusão ........................................................................................................................ 61

Referências Bibliográficas ............................................................................................... 62

Anexos ............................................................................................................................. 72

6

Índice de Figuras

Figura 1 - População do Mundo e Regiões, 2017, 2030, 2050 e 2100 ............................ 13

Figura 2 - População por classes 65+ e <5 nos países desenvolvidos ............................ 13

Figura 3 - População por classes 65+ e <5 nos países em desenvolvimento ................. 14

Figura 4 - Esperança de vida à nascença por classes de sexo e regiões do Mundo, 2015 e

2050 ............................................................................................................................... 14

Figura 5 - Percentagem de mudança na população mundial por classes de idade, 2000 e

2050 ................................................................................................................................ 16

Figura 6 - Percentagem das classes das NCDs, 2012 ..................................................... 17

Figura 7 - Percentagem da população residente em Portugal por classes de idade, 1971,

1994 e 2016 .................................................................................................................... 18

Figura 8 - Índice de envelhecimento, 1961, 1989 e 2016 .............................................. 19

Figura 9 - Envelhecimento normal e vida útil e como o envelhecimento acelerado e

retardado pode influenciar a longevidade e os anos de vida independente, 2016 .......... 20

Figura 10 - Os 9 marcadores do envelhecimento, em classes e a sua ligação, 2013 ...... 22

Figura 11 - A relação entre os factores de risco, as síndromes geriátricas e consequências,

2015 ............................................................................................................................... 24

Figura 12 - Esquema dos mecanismos implicados no equilíbrio ................................... 30

Figura 13 - Representação da anatomia do sistema vestíbulo-coclear ........................... 31

Figura 14 - Modelo dinâmico do equilíbrio ................................................................... 34

Figura 15 - Classificação das vertigens periféricas (esquerda) e das vertigens centrais…38

Figura 16 - Diferenças entre vertigens periféricas e vertigens centrais .......................... 39

Figura 17 - Algoritmo da vertigem .................................................................................. 41

Figura 18 - Exemplos de fármacos que frequentemente desencadeiam tontura ............. 43

Figura 19 - Neurotransmissores do sistema vestibular .................................................... 46

Figura 20 - Tratamento farmacológico da vertigem ....................................................... 48

Figura 21 - Factores da avaliação da queda .................................................................... 50

7

Figura 22 - Fisiopatologia da queda ............................................................................... 51

Figura 23 - Factores extrínsecos de risco associados a quedas ...................................... 53

Figura 24 - Algoritmo da avaliação da queda ................................................................. 55

Figura 25 - Ferramentas de avaliação para anormalidades de queda / marcha .............. 56

Figura 26 - Alterações aconselhadas para o ambiente físico .......................................... 57

Figura 27 - Four-test balance scale ................................................................................. 60

Índice de Anexos

Anexo 1 – Gráfico da esperança média de vida mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 ...... 72

Anexo 2 - Mortalidade até aos 5 anos mundial, 1950, 2000, 2050,

2100…………………………………………………………………………..………...73

Anexo 3 - O Burden das NCDs por classes de income, 2008 e 2030……..…………...…73

Anexo 4 - Lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos no Mundo, 2015 e

2050……………………………………………………………….……………………74

Anexo 5 - Número de casais com filhos, casais sem filhos e pessoas que vivem sozinhas,

1992, 2004 e 2016, 1992, 2004 e 2016…..………………………………………...……74

Anexo 6 - Percentagem de pessoas em risco de pobreza, 2003, 2009 e 2015…..……..…75

Anexo 7 - Tabela resumida das alterações pertinentes que ocorrem com o envelhecimento

......................................................................................................................................... 76

Anexo 8 - Grau de surdez……..…………………………………………………...……79

Anexo 9 - Tipos de perda auditiva, 1) Condução, 2) Neurossensorial, 3) Mista……...…79

Anexo 10 - Etiologias frequentes na perda de audição nos idosos………………………79

Anexo 11 - Esquema da via vestibular……..……………………………………………80

Anexo 12 - Manobra de Semont…………………………………………………...……80

8

Anexo 13 - Manobra de Epley…………………………………………………………..81

Anexo 14 - Padrões da tontura em pessoas mais velhas……..……………......................81

Anexo 15 - Factores intrínsecos de risco associados a quedas……………………..……82

Anexo 16 - Patologias preexistentes associadas com a queda…...………………………82

Anexo 17 - Avaliação da queda……..……………………………………………..……83

Anexo 18 - Testes simples de força, equilíbrio, marcha e risco de queda……….….……84

Anexo 19 - Avaliação de habilidades de mobilidade progressiva……………….………84

Anexo 20 - Manual cuidador-prevenção de quedas em idosos no domicílio…..……......84

Anexo 21 - Livro digital-Tropecões, quedas & Trambolhões……….…….…………….85

9

Trabalho final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado para cumprimento dos

requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina, realizado sob

orientação da Dr. Marco Simões, assistente convidado de Otorrinolaringologia na Clínica

Universitária de Otorrinolaringologia, dirigida pela Prof. Doutor Óscar Dias.

10

Agradecimentos

Gostaria de agradecer à minha família, especialmente ao meu avô Frutuoso e à

minha avó Margarida pelo carinho e devoção e a quem dedico este trabalho.

Seguidamente, agradecer ao meu namorado, Miguel, pela gigantesca paciência,

pelos abraços reconfortantes e pelas incansáveis palavras de encorajamento.

Agradecer, também à Carolina e ao Gustavo por serem os melhores amigos do

mundo e me colocarem um sorriso na cara em todos os momentos que não tinha força!

Não esquecendo, agradecer à Miriam, amiga da vida e para a vida, aos Migos,

pelos momentos inesquecíveis destes 6 anos de curso e, também, à Carola e à Patrícia por

serem umas colegas de turma estupendas.

Tenho a agradecer ao Dr. Marco Simão por ter aceite o meu pedido de orientador

da tese e à Dra. Sofia Duque, pela ajuda no “esqueleto” do trabalho.

Por fim, mas não de menor importância, ao Prof. Dr. Óscar Proença Dias pela

pessoa extraordinária que é e pelo gosto do ensinamento e de aprendizagem que transmite

sempre de uma forma inovadora e inspiradora!

11

Introdução

Com o crescente aumento da esperança média de vida e do número da população

idosa irá surgir a necessidade do estudo das particularidades desta faixa etária e de todas

as suas complicações e desafios.

O envelhecimento ocorre de maneira implícita a partir do momento que nascemos,

sendo demonstrado por alterações anatómicas e fisiológicas, em todos os indivíduos. Este

resulta num declínio gradual, contínuo e irreversível de todos os sistemas de órgãos, tanto

a nível celular como a nível sistemático, pela falência dos mecanismos de reparação

celular e esgotamento da capacidade de reserva funcional do organismo, com

consequente, acumulação de erros e detritos celulares, resultando numa maior

vulnerabilidade a factores de stress extrínsecos e/ou intrínsecos, doenças crónicas, e por

fim, na morte.

Posto isto, os idosos têm uma probabilidade maior, face às restantes classes

cronológicas, de sofrer condições patológicas que carecem de uma atenção especial, uma

vez que, o envelhecimento não torna somente mais prevalentes as doenças, como também

modifica, frequentemente, os sinais e sintomas clássicos das patologias nos adultos não

idosos. Aliado ao facto, de que muitas vezes existe uma pluripatologia e uma

polimedicação, complicando a investigação de etiologias patológicas, atribuição de

diagnósticos e de escolhas terapêuticas no nosso paciente idoso.

No que diz respeito à patologia do foro da Otorrinolaringologia, estas condições

não são excepções. Se por um lado, com o envelhecimento surgem sintomas como o

desequilíbrio, a vertigem e a tontura, como conseguiremos ter a certeza absoluta de que

estas manifestações poderão ser somente atribuídas ao envelhecimento do ouvido e do

sistema vestibular? Serão antes devido às co-morbilidades e à plurimedicação existentes

ou por ventura à co-associação? E serão as queixas, do nosso idoso, de vertigem, tontura

ou pré-sincope? Que implicações têm estas queixas no dia-a-dia do idoso? De salientar

que no idoso os sinais e sintomas de tontura, vertigem e desequilíbrio são de origem

multifactorial e, por isso, devem ser classificados e tratados como uma síndrome

geriátrica. Apesar da complexidade destas patologias existem diversas soluções que

podem ser oferecidas ao doente especialmente, se considerarmos esta problemática de

uma forma holística tanto na sua avaliação como no seu tratamento e na sua prevenção.

As quedas associadas a repercussões físicas e psíquicas requerem um olho clínico atento.

12

Dada esta complexidade torna-se urgente o estudo pormenorizado e exaustivo

destes doentes, não esquecendo a diferença dos adultos doentes e dos idosos doentes

dentro do vasto campo da ORL.

Assim, este trabalho de revisão bibliográfica tem como objectivo tentar esclarecer

a particularidade desta faixa etária, as mudanças do envelhecimento no adulto para o

idoso e as patologias otorrinolaringológicas mais frequentes, com especial ênfase na

tontura e na vertigem no idoso, discussão das suas diversas etiologias, terapêutica e

prevenção. Adicionalmente serão abordadas as consequências e complicações destas

patologias, nomeadamente a queda no idoso.

13

Dimensão Do Envelhecimento

Década para década o número populacional mundial cresce a larga escala.

Segundo os números publicados no World Population Prospects: The 2017 Revision das

Nações Unidas, em 2017, a população seria de cerca de 7,6 mil milhões de pessoas, com

previsão de um aumento de 67% em 2100 (ver Figura 1) (102).

Fragmentando estes números pelos grupos de idade observamos que 9% da

população global tem menos de 5 anos, 26% são menores de 15 anos, 13% têm 60 anos

ou mais e 2% têm 80 anos ou mais (102). Com estes números poderíamos pensar que o

mundo não estaria a envelhecer, no entanto, se compararmos o número de pessoas com

idade inferior a 5 anos e o número de pessoas com mais de 65 anos, dos países

desenvolvidos vs. países em desenvolvimento, conseguimos perceber que o número de

idosos já ultrapassou o número de crianças com menos de 5 anos nos países

desenvolvidos, contrariamente ao que acontece nos países em desenvolvimento (ver

Figura 2 e 3) (109).

Fig.1: População do Mundo e Regiões, 2017, 2030, 2050 e 2100 (102)

Fig.2: População por classes 65+ e <5 nos países desenvolvidos (109)

14

As taxas de natalidade muito baixas nos países desenvolvidos, juntamente com a

diminuição da taxa de natalidade na maioria dos países em desenvolvimento, à qual se

tem assistido cada vez mais nestes países, resultarão num aumento da população de 65

anos, até ao ponto em que em 2050 a mesma será 2,5 vezes maior que a população com

idade inferior a 5 anos (102, 109). Se hoje em dia, nos países desenvolvidos, o número de

jovens com menos de 15 anos, já foi ultrapassado pelo número de idosos com mais de 60

anos, então, em 2050 pensa-se que este número será próximo do dobro do número de

crianças com menos de 15 anos (30, 49).

Falando na esperança média de vida (EMV) global, que é outro factor importante,

em 2015, esta encontrava-se nos 68,8 anos, em 2050, estimar-se-á nos 76,2 anos, com

previsão de uma continuada subida para os 84 anos, em 2100 (ver Figura 4) (ver anexo

1) (49, 102). Especificamente, se olharmos, por exemplo, para a Serra Leoa, em 2015, a

EMV situava-se nos 50,1 anos, em contrapartida, no Japão, esta encontrava-se nos 83,7

anos, evidenciando a grande diferença de EMV nestes 2 países (30, 97, 108).

Fig.3: População por classes 65+ e <5 nos países em desenvolvimento (109)

Fig.4: Esperança de vida à nascença por classes de sexo e regiões do Mundo, 2015 e

2050 (49)

15

O aumento da EMV em relativamente pouco tempo ocorreu de uma forma

exponencial (30, 63, 108). Se em 1900 os bebés nascidos não viviam após os 50 anos de

idade, a expectativa de vida ao nascimento, agora ultrapassa esse número (49, 97). No

entanto, nem todas as regiões compartilharam desta melhoria, já que uma excepção

notável é a queda da expectativa de vida em muitas partes de África, especificamente

África Subsariana, onde o HIV continua a ser uma epidemia que marca uma sentença

precoce de morte pela escassez de recursos médicos (65, 102, 104, 107).

As notáveis melhorias na esperança média de vida ao longo do século passado

deveram-se à mudança de padrão das principais causas de doença e, consequentemente,

de morte dessa época (30, 49). Se no início do século XX as principais ameaças à saúde

eram as doenças infecciosas e parasitárias que frequentemente reivindicavam a vida dos

bebés e crianças, actualmente, as doenças não transmissíveis, que mais comumente

afectam os adultos e os idosos impõem o maior fardo para a saúde global (63, 65, 107).

Os projetos pioneiros de saúde pública do século XX, que imunizaram milhões de pessoas

contra a varíola, a poliomielite e outras doenças tais, que eram consideradas as principais

causas de morte na infância nesta altura, como o sarampo, marcaram o início da vitória

contra as doenças infecciosas e parasitárias (104). Não esquecendo as melhorias nos

padrões de vida, especialmente dietas mais nutritivas, acesso a água potável e a

saneamento básico, o aumento das práticas de higiene, o surgimento dos antibióticos,

contribuíram para a redução de infecções graves e na prevenção de mortes entre crianças

(97, 102, 104). Assim, mais crianças sobreviveram aos seus primeiros anos de vida,

ultrapassando esta fase vulnerável, e atingiram a idade adulta (ver anexo 2) (107).

À medida que a esperança média de vida aumenta, o número da proporção de

pessoas em idades mais avançadas, ou seja, os "idosos mais velhos" (pessoas com 85 anos

ou mais), também cresce na sua proporção, tornando-se cada vez mais comum as famílias

de quatro gerações. O número estimado de pessoas com idade igual ou superior a 100

anos duplicou desde 1950 (49). Adicionalmente, a cada década, em países mais

desenvolvidos, prevê-se que o número global de centenários aumente cerca de 10 vezes

entre 2010 e 2050 (ver figura 5) (30). Se em meados da década de 1990, sociólogos,

historiadores, antropólogos e cientistas estimaram que, ao longo da história humana, a

probabilidade de viver desde o nascimento até os 100 anos era de 1 em 20 milhões, hoje

16

em dia esta é de 1 em 50 mulheres em países de baixa mortalidade, como o Japão e a

Suécia, resultando num recorde nunca antes considerado (65, 97).

Portanto com o avançar do tempo e da história, os avanços na medicina, na

tecnologia e nas condições socioeconómicas, avanços estes mais favoráveis no que diz

respeito à longevidade humana, conseguimos um aumento da EMV muito considerável,

e, consequentemente, um aumento do crescimento da população idosa. Desta forma, é

aqui que nos deparamos com dualidades como: quanto tempo esperam as pessoas idosas

viver plenamente saudáveis? Quantos anos conseguem viver independentes? Quantos

estarão a trabalhar? Terão os recursos necessários para pagar as suas despesas de saúde?

Os idosos são diferentes da restante população, sendo os centenários uma faixa

etária ainda mais restricta dos mesmos, apresentando outras especificidades, tais como

aspectos sociodemográficos, ou mesmo, a sua maior propensão a ter condições crónicas

que requerem cuidados de longa duração. Portanto, podem consumir recursos públicos de

forma exponencial e constituir um fardo mais pesado sobre os cuidados informais

frequentemente fornecidos pelas famílias (30, 49). Esta faixa etária, também, abrange um

amplo conjunto de mudanças nas principais causas de morte: agudizações de

doenças/condições crónicas, também conhecidas como doenças não transmissíveis

(DNT) (63, 65). Se restringirmos a atenção para as idades mais avançadas, as DNT, já

Fig.5: Percentagem de mudança na população mundial por classes de idade, 2000 e

2050 (30)

17

representam mais de 87% do fardo para esta população em países de baixo, médio e alto

income (104, 107, 108).

Entre 1990 e 2013, o número de mortes por DNT aumentou 42%, e o maior

aumento deu-se ao nível de mortes globais entre a população de ≥80 anos, estimando-se

que 43% das mortes em todo o mundo ocorrem na população com 70 anos ou mais, sendo

que 23% abrange a população com ≥80 anos (49, 102). As doenças cardiovasculares,

pulmonares e as neoplasias são as principais causas de morte para a população com ≥ 60

anos (ver figura 6) (65, 104, 108). Os factores de mortalidade também variam

consideravelmente por região e nível de desenvolvimento económico (97). O “peso” das

doenças transmissíveis é mais elevado na região da Organização Mundial de Saúde

(países de alto income) do que nos países de médio e baixo income (30, 63). Estas mesmas

regiões também enfrentam um número significativo por doenças não transmissíveis e

traumatismos (ver anexo 3) (63,

107).

À medida que se dão os

avanços na medicina, há a

possibilidade de atrasar a progressão

da doença crónica para a

incapacidade, ocorrendo uma

diminuição da prevalência de

morbilidade grave, tornando a

doença crónica menos incapacitante

ou mais “leve” (30, 49). Assim,

reduzir a incapacidade severa de

doenças e condições de saúde, não

só é uma das chaves para permitir às

pessoas desta faixa etária alcançar

um potencial de velhice saudável

(ou perto do mais saudável possível) e activo, como também permite manter um equilíbrio

nos custos sociais e da saúde (30, 97). Deste modo, o encargo económico e social das

DNT pode ser atenuado se a pessoa idosa permanecer, o maior tempo possível,

independente, móvel, capaz de manter os seus cuidados diários implícitos e necessários,

Fig.6: Percentagem das classes das NCDs, 2012 (108)

18

proporcionando menores custos de cuidados de longa duração para as famílias e para a

sociedade.

Esta tendência de envelhecimento também se reflecte no nosso país, com Portugal

a ser colocado, em 2015, na lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos do mundo, na

11ª posição (ver anexo 4) (49). Se olharmos para os números estatísticos nacionais, os

idosos (≥ 65 anos) representam 21% da população em comparação com os jovens (≤15

anos) que representam somente 14% (ver figura 7) (35). Consequentemente, o índice de

envelhecimento (idosos por 100 jovens) é de 149, o que constata ainda mais esta realidade

(ver figura 8) (35).

No panorama nacional, 54% das pessoas que vivem sozinhas são idosos (ver

anexo 5) (35), portanto a solidão e completa deriva na fragilidade, sem apoio, nesta idade

é alarmante, e, adicionalmente, 18% destes encontram-se no limiar da pobreza (ver anexo

6) (35). Estes números alertam-nos para os constantes desafios às estruturas de saúde e

de apoio social (35).

Fig.7: Percentagem da população residente em Portugal por classes de idade, 1971, 1994 e 2016 (35)

19

Com o aumento contínuo do número de idosos, a falta de recursos, de leis

legislativas e de políticas de incentivo, que visam o bem-estar e garantem as necessárias

condições de vida do idoso, juntamente com o raro apoio às famílias ou mesmo a

inexistência destas, a sociedade precisará de melhores estratégias e ferramentas para

garantir o bem-estar do crescente número de pacientes idosos.

Fig.8: Índice de envelhecimento, 1961, 1989 e 2016 (35)

20

Alterações Fisiológicas do Envelhecimento

O envelhecimento é definido como um processo biológico universal que se

manifesta como um declínio na capacidade funcional, primeiro na reserva funcional e

depois na função; e um aumento do risco de morbilidade e mortalidade ao longo do tempo

(ver figura 9) (6). Embora seja definido como um processo universal, existe variabilidade

significativa em relação a componentes deste processo, a particularidades únicas de cada

indivíduo e a taxa em que este se desenrola no tempo (29, 112). Adicionalmente nem

todas as mudanças biológicas associadas à idade estão necessariamente presentes numa

pessoa mais velha, bem como estas não ocorrem em dois indivíduos na mesma proporção,

mesmo ambos tendo a mesma idade cronológica (53, 112).

Se por um lado o envelhecer não constitui uma doença, o risco de desenvolver

uma é maior, frequentemente de forma dramática, em função da idade (53). Ao

envelhecer a composição bioquímica dos tecidos muda, diminui a capacidade fisiológica

Fig.9: Envelhecimento normal e vida útil e como o envelhecimento acelerado e

retardado pode influenciar a longevidade e os anos de vida independente, 2016 (6)

21

e surge, gradualmente, uma incapacidade de adaptação da homeostase face ao stress

(112). Doenças acumuladas ao longo dos anos, factores extrínsecos ambientais,

psicológicos e socioeconômicos, bem como os seus impactos, sobre a saúde e a

capacidade funcional acarretam consequências neste processo natural (64, 86).

A pesquisa no campo do envelhecimento experimentou um avanço sem

precedentes nos últimos anos, particularmente com a descoberta de que a taxa de

envelhecimento é controlada, pelo menos em alguma extensão, por processos genéticos

e bioquímicos (6). A biologia do envelhecimento destina-se a descrever as mudanças

progressivas dos sistemas fisiológicos com o avançar da idade e os mecanismos

biológicos subadjacentes durante o período de vida pós-maturação (6, 29).

Como esperado, os mecanismos biológicos do envelhecimento são complexos e

permanecem ainda por ser elucidados na totalidade (112). Actualmente sabe-se que são

nove vestígios experimentais que representam denominadores comuns de envelhecimento

em diferentes organismos, com ênfase especial no envelhecimento dos mamíferos:

instabilidade genómica, desgaste de telómeros, alterações epigenéticas, perda de

proteostase, detecção de nutrientes desregulados, disfunção mitocondrial, senescência

celular, exaustão das células-tronco e alterações na comunicação intercelular (ver

figura10) (6, 64). Adicionalmente, os nove marcadores podem ser agrupados em três

categorias principais:

- Marcadores principais, que causam alterações/mutações tendo puramente

efeitos prejudiciais nas funções celulares, podendo-se acumular e com efeitos que só se

virão a expressar na “vida tardia” quando a selecção contra estes é mais fraca. Esta teoria

também pode explicar, pelo menos em parte, o desenvolvimento de neoplasias (6, 64).

- Marcadores antagonistas na resposta aos danos supracitados. Em contraste

com os marcadores principais, os marcadores antagonistas têm efeitos opostos

dependendo da sua intensidade, ou seja, em níveis baixos, medeiam efeitos benéficos,

mas em níveis elevados, tornam-se deletérios. Estes marcadores “foram desenhados” para

proteger o organismo de danos ou de escassez de nutrientes, mas quando exacerbados ou

crónicos, subvertem a sua finalidade e geram mais danos (6, 64).

- Marcadores integrativos, que são o resultado do fenótipo clínico, que, em

última instância, contribui para os efeitos clínicos do envelhecimento, como é visto na

22

perda fisiológica da reserva, no declínio orgânico e, posteriormente, na função reduzida

(ver figura 10) (6, 64).

A fisiologia de uma pessoa é um estado complexo e em constante restruturação e,

especialmente, com mudanças relacionadas com o envelhecimento, que ocorrem ao nível

estrutural, funcional e molecular (29). Se olharmos para os sistemas de órgãos principais

vemos que experimentam mudanças fisiológicas com o tempo:

- As alterações no sistema nervoso expressam-se, principalmente, em

deficiências cognitivas, quadros demenciais e perda de sensibilidade térmica e álgica (4,

58);

- As alterações no sistema cardiovascular resultam no aumento da pressão

arterial sistólica com a perda de distensibilidade arterial, declínio na frequência cardíaca

máxima, arritmia e redução geral da reserva cardiovascular (4, 58);

- As alterações no sistema respiratório observam-se pelo enfraquecimento dos

músculos respiratórios e pela maior rigidez da parede torácica, que reduz a ventilação

efectiva; pela diminuição da capacidade vital forçada e aumento do volume residual; pelo

reflexo da tosse, que com a idade “entra em colapso” prejudicando a tosse efectiva; pelo

Fig.10: Os 9 marcadores do envelhecimento, em classes e a sua ligação, 2013 (64)

23

declínio no número de células ciliares e da sua actividade, e pela diminuição da reserva

respiratória para tolerar uma demanda mais alta (4, 58);

- As alterações no sistema gastrointestinal resultam no esvaziamento gástrico

mais tardio, na redução do metabolismo hepático, na diminuição do tónus muscular

intestinal, na lentificação do peristaltismo e no aumento do trânsito intestinal, que levam

a quadros de obstipação crónicos (4, 58);

- As alterações no sistema renal experimentam uma diminuição na taxa de

filtração glomerular, na perda de células tubulares renais e no espessamento das paredes

dos túbulos, o que prejudica a capacidade do rim concentrar ou diluir a urina, na perda do

tónus muscular, que pode levar ao incompleto esvaziamento da bexiga, ao maior risco de

infecção do tracto urinário e, no caso dos homens, à hiperplasia benigna da próstata (ver

anexo 7) (4, 58).

Estas mudanças juntamente com a diminuição da massa muscular, da massa óssea,

da percentagem de água no corpo e com o aumento da percentagem de massa gorda (até

cerca dos 70 anos, depois ocorre o inverso) tornam o acto de prescricção médica um

desafio, já que são entraves para a correcta farmacocinética e farmacodinâmica dos

fármacos prescritos (54, 66).

Todas estas alterações criam uma condição fisiológica complexa e são variáveis

de doente para doente. Esta única fisiologia deve ser levada em consideração no paciente

geriátrico (77).

Nesta faixa etária é importante salientar 2 aspectos que são relevantes para

entender as particularidades clínicas do doente idoso: as síndromes geriátricas e o idoso

frágil (106).

Frequentemente os quadros clínicos que ocorrem nos idosos são caracterizados

por uma apresentação atípica e/ou inespecífica da doença que, muitas vezes, não revela

sintomatologia directamente relacionada com a etiologia e é demasiado pobre, sendo

atribuída às mudanças fisiológicas do envelhecimento, à redução da reserva funcional e

à fragilidade (70). Algumas destas manifestações e apresentações atípicas, denominadas

síndromes geriátricos, constituem problemas de saúde muito prevalentes em idades

avançadas, caracterizando-se por já não serem específicas de certos órgãos e sistemas,

com origem multifactorial e que podem ser precipitadas por um episódio agudo, que por

24

si só, nesta faixa etária, é um factor de mau prognóstico, de morbilidade, de

institucionalização e de mortalidade (70). As síndromes geriátricas mais comuns são:

deficiência cognitiva e delírio, depressão, instabilidade postural e quedas, deterioração

funcional, úlceras de pressão, incontinência, obstipação e desnutrição (20, 93). Uma vez

que, por um lado, múltiplos factores fisiológicos subjacentes são transversais e

contribuem para a apresentação do quadro clínico, e, por outro, múltiplos sistemas de

órgãos estão envolvidos, com esta presença de sintomas não claramente relacionados à

lesão patológica, torna-se urgente o reconhecimento destas síndromes geriátricas ao

olharmos para o doente e na, posterior tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas,

não esquecendo as restantes patologias e as suas interacções (20, 93). Só assim é possível

fazermos uma abordagem completa e correcta do doente idoso (ver imagem 11).

Adicionalmente, para entendermos melhor o específico estado de saúde do idoso

é necessário, também perceber o conceito de idoso frágil. Esta fragilidade envolve a

alteração de múltiplos domínios: físico, psicológico, funcional, emocional e social. Esta

condição multidimensional é caracterizada por um estado de vulnerabilidade acrescida e

de perda de resistência a episódios de stress, mesmo sendo estes mínimos, que

desencadeiam alterações desproporcionais no estado de saúde (46). Tal como as

síndromes, a fragilidade ocorre como consequência do declínio, ao longo da vida, das

reservas homeostáticas e funcionais, que levam a uma disfunção nos diversos sistemas

orgânicos, na resposta dos sistemas de defesa e na resposta das medidas terapêuticas, de

reabilitação e de interacção com o meio (70). A sua avaliação é útil no campo da Geriatria,

já que a sua detecção precoce permite uma melhor gerência de diferentes intervenções e

na recuperação. Para ser considerado frágil, o idoso deve ter 3 ou mais das seguintes

características:

- Reduzida actividade física;

Fig.11: A relação entre os factores de risco, as síndromes geriátricas e consequências, 2015 (20)

25

- Fraqueza muscular, sendo avaliada pelo índice de massa corporal de acordo com

o sexo;

- Desempenho lento, de acordo com a avaliação do tempo da marcha de 4,6 m;

- Fadiga ou exaustão, expressada pelo cansaço sentido pelo idoso;

- Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou > 5% do peso corporal no período de

1 ano (23, 77).

Importa salientar que existem diversos meios de calcular a fragilidade, no entanto

a mais comumente usada, e acima descrita, é a escala de Fried (23, 70). Se pensarmos

numa infecção simples, que pode causar, num idoso frágil, mais danos ou mesmo a morte,

acrescidas de uma desnutrição e sarcopenia marcadas; em comparação com um indivíduo

da mesma idade “não frágil”, o primeiro apresentará, com maior probabilidade, um

quadro mais grave (66). Assim, tal como as síndromes geriátricas, a fragilidade está

associada a um risco aumentado de eventos adversos para a saúde, tais como:

restabelecimento difícil após a doença, quedas, deficiência, dependência,

institucionalização e morte (58). Posto isto torna-se necessário um modelo de cuidados

que vise maximizar a detecção e a função de doentes frágeis para implementação de

protocolos/tratamentos que evitem este processo e as suas consequências, com o

consequente benefício para o paciente e para o sistema de saúde.

26

Patologia Otorrinolaringológica Geriátrica, Tontura e Vertigem

Muitas vezes, é difícil distinguir as mudanças do envelhecimento fisiológico, na

componente otorrinolaringológica, de outros factores contribuintes, como o tabaco, fontes

ambientais de ruído, drogas ototóxicas e doenças de risco como a diabetes, a

arteriosclerose e a hipertensão.

Segundo estudos, as causas mais comuns das visitas de pacientes geriátricos à

consulta de ORL devem-se a queixas de distúrbios, do ouvido e da audição, epistaxis,

distúrbios do equilíbrio, patologias da faringe e traumatismo da cabeça e da face (75). Por

sua vez quando se olhava para o motivo das visitas ao SU, as mais comuns devem-se a

epistaxis, distúrbios do equilíbrio, traumatismo da cabeça e da face e queixas relacionadas

com a deglutição (26).

Relativamente à patologia nasossinusal é de salientar:

- distúrbios na permeabilidade nasal, causados pela obstrução de anomalias

anatómicas que se vão gerando, pelas mudanças gravitacionais do nariz com a idade, já

que a ponta nasal projecta-se no sentido anteroinferior e o órgão alonga-se e estreita-se.

Como consequência, ocorre estreitamento da válvula nasal, área de maior resistência no

nariz, dificultando o fluxo aéreo, o que se traduz em obstrução nasal; o ângulo entre a

columela nasal e o lábio superior diminui porque a pele fica mais laxa e a cartilagem das

asas nasais dilata e perde a firmeza. A obstrução nasal é possível se a queda é significativa

ou se as cartilagens alares se fecham contra o septo durante a inspiração; pela obstrução

bilateral devido a rinite alérgica e vasomotora, por disfunção do SNA com predomínio

parassimpático, ou pela obstrução unilateral devido a tumefacção nasal ou pólipos. Estes

últimos, se associados a hemorragia podem ser devidos a neoplasia dos seios ou do nariz

(2, 42, 56);

- epistaxis associada à secura nasal, já que com a idade a mucosa vai-se tornando

mais fina, o número e tamanho das fibras elásticas e a quantidade do tecido submucoso

diminuem e as estruturas secretoras do muco atrofiam, com a consequente diminuição na

produção desta substância; e à fragilidade capilar, agravada por crises hipertensivas,

arteriosclerose e toma de anticoagulantes e de antiagregantes, tornam a epistaxis

relativamente comum nos idosos (2, 42, 94);

27

- rinofima, em que o aumento do número de glândulas sebáceas do tecido conjuntivo da

pele do nariz traduz-se em queixas de rosácea e hipertrofia da ponta nasal (2, 42).

Quanto à patologia da orofaringe não devemos esquecer que a grande maioria dos

idosos apresenta prótese dentária, o que poderá contribuir para quadros de queilite angular

e granuloma da prótese dentária, seja por má adaptação da mesma com consequente

defeituosa oclusão da mordida, bem como por traumatismo local recorrente, da prótese,

com irritação da mucosa (14, 33). Além disso a disfagia é muito comum, normalmente

associada a transtorno neuromusculares com origem em patologia do sistema nervosos

central (ELA, Parkinson e AVC) e também por distúrbios na deglutição que resultam em

corpos estranhos na via digestiva alta, como espinhas de peixe, ossos ou impactação

alimentar. E, por fim, a faringite crónica que se expressa por uma constante sensação de

corpo estranho faríngeo com pigarrear e tentativas de “escarrar” e, que à observação

constata-se a mucosa da parede posterior da faringe seca, brilhante e com muco espesso

aderente à mesma (76).

Quanto à laringe é frequente a:

- laringite atrófica ou presbifonia. Com a idade há uma degeneração atrófica das

cordas vocais e uma perda de tónus do músculo tirearitenóideo, resultando, por parte do

doente, num cansaço na fonação e por uma voz debilitada, trémula e aguda. A qualidade

da voz piora pela curvatura das cordas vocais, devido à diminuição da elasticidade e

massa muscular, com a formação de uma fenda entre as duas cordas durante a fonação

(cordas em adução) (42);

- laringite por refluxo, ou seja, a inflamação da laringe devido ao refluxo gástrico

nocturno. Esta pode ser secundária à doença do refluxo gastroesofágico (GERD) já que

nesta faixa etária são mais prováveis as anomalias do peristaltismo esofágico e a

diminuição do tónus do esfíncter esofágico inferior (42).

O correcto funcionamento da audição depende da integração de três componentes:

a periférica, compreendendo o ouvido externo, o ouvido médio e o ouvido interno; a

neurossensitiva, englobando o nervo vestíbulo-coclear; e a central, correspondendo ao

tronco cerebral e ao córtex (72).

Com o envelhecimento, há uma série de processos estruturais e fisiopatológicos

associados a alterações nos componentes funcionais do ouvido. As alterações incluem:

28

- no ouvido externo ocorre um espessamento do tambor da orelha, as paredes do

canal tornam-se mais finas com a idade e a sua pele fica mais seca, o que contribui para

o prurido; há uma diminuição do número de glândulas ceruminosas e diminuição da

actividade do suor apócrino, permitindo que o cerúmen seque e se acumule formando

rolhões. A impactação de cerúmen é a causa mais comum de perda auditiva reversível

nos idosos (72, 82, 94);

- no ouvido médio ocorrem alterações dos músculos e das articulações entre os

ossículos, sendo que a cartilagem torna-se mais fina, desgastada, com perda de espaço

articular, e por vezes cria calcificação. No entanto estas alterações artríticas não

interferem na audição (72, 82, 94);

- no ouvido interno as alterações relacionadas com a idade produzem uma

diminuição nas funções auditivas e vestibulares (ver anexo 8) (12). Das alterações

degenerativas salienta-se: rigidez da corrente ossicular, desgaste e endurecimento da

membrana timpânica, com aumento da espessura e largura, diminuição do número das

células ciliadas e das células ganglionares do núcleo coclear, com degeneração do oitavo

nervo e dos neurónios do centro medular, resultando numa perda auditiva

neurossensorial, bilateral e simétrica, lentamente progressiva que é mais predominante

em altas frequências, a denominada presbiacusia (ver anexo 9) (5, 12). Esta é o tipo mais

comum de deficiência auditiva nos idosos, sendo devida ao envelhecimento e que pode

conduzir a uma série de dificuldades na comunicação oral, bem como, muito

frequentemente, na relação familiar e social (16). Todo o funcionamento auditivo que

envolve não só o "ouvir", mas a compreensão do que é "ouvido" fica comprometido (82).

Juntamente há influência de outros sistemas, como o metabólico, já que várias

anormalidades metabólicas podem resultar na perda de audição neurossensorial (56). A

diabetes altera a fisiologia dos pequenos vasos, que pode resultar na isquémia coclear.

Outras causas incluem hipo / hipertiroidismo, sífilis, anemia, distúrbios nos leucócitos

(105). Adicionalmente a iatrogenia também é importante. Lesões no ouvido interno

podem resultar na perda de audição e podem ocorrer durante procedimentos cirúrgicos,

após radioterapia ou medicação, pelos efeitos colaterais ototóxicos, especialmente os

aminoglicosídeos, salicilatos, NSAIDs (naproxeno, ibuprofeno e diclofenac), diuréticos

(furosemida e ácido etacrínico) e agentes quimioterapêuticos (bleomicina, cisplatina,

vinblastina e metotrexato) (ver anexo 10) (56).

29

Acufenos são percepções auditivas que não correspondem a um som ou ruído

externo, mas que é visto como vindo de dentro do ouvido, de ambos, de dentro da cabeça

ou na proximidade desta, na ausência de uma fonte externa; podem ser contínuos ou

intermitentes (27, 69). Existem dois tipos distintivos de acufenos: subjectivos e

objectivos. Os subjectivos são causados por actividade neural anormal gerada no ouvido,

no nervo auditivo ou no SNC, que não é evocada pelo som e é audível apenas para o

indivíduo afectado (9, 68, 78). Os objectivos são causados por sons gerados no corpo e

são claramente audíveis para a pessoa afectada e para o ouvinte. Estes são sons criados

em algum lugar do corpo e geralmente são de causa muscular ou vascular (9, 68, 78). A

fisiopatologia fundamental dos acufenos subjectivos, ainda não é clara, existindo várias

formas de acufenos subjectivos, sendo que na maioria das vezes resultam de anomalias

do sistema auditivo, frequentemente de etiologia inexplicada (68). Foi proposto que as

alterações estejam nas vias auditivas, no córtex auditivo e/ou no sistema límbico

emocional, e que o seu envolvimento pode explicar alguns dos sintomas como a fonofobia

e sintomas depressivos (62). Podem estar associados à perda auditiva neurossensorial,

medicamentos ototóxicos, infecção, isquémia vascular ou neuroma acústico (78). Os

acufenos pulsáteis são geralmente de natureza vascular e requerem uma investigação mais

elaborada. É importante notar a importância de factores como, a ansiedade ou a depressão

que colocam o paciente numa pior situação para tolerar o quadro (78).

A incidência de outros distúrbios otológicos, como a otite externa, otite média

serosa, otite crónica supurativa, perfuração timpânica, o colesteatoma, a otosclerose e os

tumores benignos, paragangliomas e o neuroma acústico, são semelhantes nas pessoas

idosas e nas mais jovens. No entanto, os tumores malignos, o carcinoma de células

escamosas e o carcinoma basocelular do ouvido, tendem a ser mais frequentes nos idosos

(42).

O sistema vestibular também é afetado pelo envelhecimento com mudanças

degenerativas em toda a sua via. Com a idade ocorre um declínio de 20% nas células

ciliares do sáculo e utrículo e uma redução de 40% nas células ciliares dos canais

semicirculares (81). Juntamente ocorrem alterações degenerativas nas máculas otolíticas,

na integridade estrutural do nervo vestibular (perda de 25% do número de neurónios

vestibulares ao nível do gânglio de Scarpa, e de neurónios vestibulares nos núcleos

vestibulares do tronco cerebral), redução do fluxo sanguíneo ao nível da

microvascularização do ouvido interno e redução do RVO bilateral (81). A alteração do

30

equilíbrio produzida pelas mudanças degenerativas no receptor vestibular é chamada

presbivertigem e a alteração do equilíbrio, consequente das alterações nos diversos

sistemas que participam na sua manutenção chamamos presbiataxia (79). Ambas são um

desequilíbrio derivado à idade quando não é observada outra condição patológica (79).

Mas, importa compreender como é composta a fisiologia do equilíbrio e o papel

do sistema vestibular.

O equilíbrio é uma função complexa pela qual o indivíduo não cai, conhece o seu

lugar no espaço e é capaz de manter uma posição erecta, durante a marcha e a

bipedestação (79). Este está dependente dos inputs sensoriais dos sistemas visual,

vestibular e proprioceptivo, da sua integração ao nível do SNC (cerebelo, sistema reticular

e sistema extrapiramidal) com posterior geracção de acção pelas eferências para os

sistemas nervoso periférico, muscular e osteoarticular (ver figura 12) (95).

- Sistema visual: informa-nos sobre a nossa posição corporal e situação no espaço

com os movimentos. Este sistema não só nos proporciona uma estrutura visual do

ambiente envolvente, como também nos oferece informações críticas sobre a nossa

localização espacial em relação aos objetos, calculando a sua distância. Assim, uma vez

começada a movimentação no espaço, a visão ajuda-nos a realizá-la de uma forma segura,

antecipando mudanças na superfície que pisamos e evitando os obstáculos no nosso

percurso (95).

- Sistema vestibular: composto pelo periférico (SVP) e o central (SVC), fornece

informações ao sistema nervoso central (SNC), através dos órgãos otolíticos, o utrículo e

o sáculo, e dos canais semicirculares, transformando as forças associadas à aceleração da

cabeça em potenciais de acção, produzindo consciência da posição da cabeça no espaço

(orientação) e reflexos motores para a estabilidade postural e ocular (ver figura 13) (87).

Fig.12: Esquema dos mecanismos implicados no equilíbrio (95)

31

No ouvido interno encontramos o labirinto, composto por uma parte óssea,

externa, e por uma parte membranosa, interna. No meio destas 2 estrutras encontra-se a

perilinfa, com características semelhantes ao líquor. No interior do labirinto membranoso,

por sua vez, encontra-se a endolinfa, com características semelhantes ao liquido

intracelular. Podemos também dividir, o labirinto, em 2 porções: a anterior, contendo a

cóclea e relacionada com a audição, que não irei abordar; e a posterior, contendo os canais

semicirculares e o vestíbulo. Esta última porção é a porção relacionada com o equilíbrio

corporal (5, 16).

O vestíbulo é constituído pelo utrículo e pelo sáculo, diferenciando-se, em mácula,

especificamente, utricular ou lápilus, e, sacular ou rágata, respectivamente, como órgãos

sensoriais. A lápilus, quase horizontal, desempenha um papel importante na determinação

da orientação da cabeça quando a pessoa está em ortostatismo. Enquanto, a rágata está

localizada no plano vertical e é importante para o equilíbrio quando a pessoa está em

decúbito (1, 5, 72).

As máculas, utricular e sacular, apresentam células ciliadas sensitivas cobertas por

uma camada gelatinosa, na qual estão mergulhados os otólitos, formações de carbonato

de cálcio. Estas células projectam os seus cílios para dentro da camada gelatinosa. Assim,

Fig.13: Representação da anatomia do sistema vestíbulo-coclear (87)

32

mediante a movimentação ou mudança de orientação, o peso dos otólitos inclinará os

cílios na direção da força de gravidade, provocando a sua deslocação (1). O utrículo e o

sáculo encarregam-se de informar a posição da cabeça em respeito ao plano horizontal e

vertical; respondem à aceleração linear e enviam constantemente impulsos aos núcleos

vestibulares, de maneira que mesmo que a cabeça esteja numa posição estática tenhamos

informações da sua posição no espaço. Se movimentarmos a cabeça para a esquerda, dá-

se: um deslocamento dos otólitos na direcção contrária e, consequentemente, dos

estereocilios em relação aos cinocilios, ocorrendo um aumento dos estímulos nervosos

aferentes nesse lado e uma diminuição no lado contralateral, que neste caso seria o direito

(1, 5).

Por sua vez, os canais semicirculares monitorizam a aceleração angular (1). Os

canais semicirculares são três pequenos canais interconectados, dispostos posteriorrmente

ao vestíbulo, com calibres semelhantes que iniciam e terminam neste (87). Podemos

dividi-los em 2 verticais (anterior/superior e posterior) e em 1 horizontal (ou lateral). Os

2 canais verticais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação para cima e para

baixo, e os canais laterais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação horizontal.

Estão colocados espacialmente de forma a serem pares sinérgicos: os 2 canais lateriais

entre si; o canal anterior direito com o canal posterior esquerdo; e o canal anterior

esquerdo com o canal posterior direito. Assim, são criados ângulos, quase rectos, uns com

os outros, aproximando-se um deles do plano transversal, outro do plano frontal e o último

do plano sagital. Esta disposição permite detectar o movimento em todas as direções (5).

O órgão sensorial destes é a cúpula encontrando-se dentro das ampolas (cada canal

semicircular possui 1 ampola em 1 das suas 2 extremidades). A cúpula, que se trata de

uma substância gelatinosa e, que “banha” as células ciliadas, altamente diferenciadas, na

função sensitiva, forma, com estas células, a crista ampular. Por sua vez, cada célula

possui vários estereocilios e 1 cinocilio. As suas movimentações permitem a percepção

dos movimentos rotatórios (1).

Quando ocorre um movimento da cabeça, a endolinfa como que gira na direcção

contrária ao movimento, pela inércia, acabando por ficar parada. Esta situação provoca o

deslocamento da cúpula e, consequentemente, o deslocamento dos cílios (72).

As cúpulas diferenciam-se das máculas, uma vez que não enviam

continuadamente informação aos núcleos nervosos, senão quando é gerada uma

33

aceleração angular, ou seja, quando a cabeça gira sobre um eixo. Quando a cabeça se

move numa dada direção, a endolinfa (liquido presente na ampola) não se move à mesma

velocidade que os canais semicirculares, essa diferença provoca a deslocação da cúpula

numa direção oposta à do movimento da cabeça, produzindo um movimento relativo entre

a cúpula e a endolinfa (1, 5, 72).

- Sistema propioceptivo: permite a percepção constante do movimento e a

apreciação da posição do segmento corporal relativamente a outro, procedendo dos

músculos, tendões, articulações e ligamentos (79, 95).

Logo, a informação dos receptores sensoriais no aparelho vestibular interage com

informação visual e somatossensorial para produzir o alinhamento correto do corpo e do

controle postural (ver figura 14) (79).

A integração e o processamento central da informação sensorial é o segundo passo

fisiológico (72). Pode ser considerado como a configuração da resposta postural e

“procura” a localização do centro de gravidade, organizando de forma adaptativa a

resposta ao estímulo através da pré-programação de estratégias sensoriomotoras posturais

(79). Estas baseiam-se nas condições biomecânicas do corpo, na informação sensorial

disponível, no contexto ambiental e nas experiências-respostas anteriores, já

experimentadas e aprendidas (5, 95).

34

O nervo vestibular possui dois ramos: o ramo superior, proveniente do utrículo e

dos ductos semicirculares superior e lateral; e o ramo inferior, proveniente do sáculo e do

ducto semicircular posterior. Ambos os ramos possuem os seus corpos celulares no

gânglio de Scarpa, próximo do meato acústico interno. Seguidamente, o nervo vestibular

une-se ao nervo coclear para formar o nervo vestíbulo-coclear. Este, exclusivamente

sensitivo, atravessa o meato acústico interno, penetrando na ponte, no ângulo ponto-

cerebelar. As fibras sensitivas seguem em direção aos núcleos vestibulares da ponte (72,

79).

As fibras provenientes do ramo vestibular do VII par projetam-se principalmente

sobre os núcleos vestibulares principais ipsilaterais, existindo relações estreitas com

diversas estruturas centrais como o cerebelo, a formação reticular, os tubérculos

quadrigeminais, o tálamo e o córtex cerebral. Estes centros vestibulares também se

conectam com os núcleos contralaterais, através das fibras comissurais, com os centros

Fig.14: Modelo dinâmico do equilíbrio (79)

35

medulares e os núcleos oculomotores, constituindo suporte anatómico dos reflexos

vestíbulo-espinhais e vestíbulo-oculares (ver anexo 11) (72, 79).

Estes reflexos ou respostas estereotipadas são movimentos oculares e respostas

posturais compensatórios, durante os movimentos da cabeça, estimulando os receptores

labirínticos, e que ajudam a resolver informações conflituosas das imagens visuais e do

movimento real:

- Reflexos envolvidos na estabilização da cabeça no espaço: os reflexos vestíbulo-

espinhal e vestibulo-cervical (1, 72);

- Reflexos envolvidos na estabilização do olho no espaço: os reflexos vestíbulo-

oculares (RVO ou VOR), reflexo optocinético, reflexo cervico-ocular e do seguimento

lento ou de perseguição (1, 72).

Estima-se que dos 40 para os 93 anos dá-se uma perda neuronal de 3% por década

(81). As mudanças relacionadas com a idade na morfologia do sistema vestibular

correspondem a alterações na função vestibular e que se podem observar através de testes

calóricos, ou seja, colocar em contacto o canal auditivo com água quente ou fria e

examinar as respostas oculares (79). Pacientes jovens respondem com movimentos

oculares involuntários de alta frequência e de grande amplitude em comparação com as

pessoas com mais de 60 anos. As mudanças relacionadas com a idade no sistema

vestíbulo-espinhal são mais difíceis de avaliar devido à sobreposição proeminente da

função de outras vias sensorio-motoras. Não está claro se estas mudanças reflectem uma

alteração na integridade do labirinto, na modulação diminuída do SNC ou nas alterações

vasculares (79, 81).

Mas sabemos que uma grande consequência destas degenerações no sistema

vestibular é o desequilíbrio, e a literatura sugere que, este pode ser atribuído ao

envelhecimento normal do sistema vestibular, além de outros factores, que incluem

patologia vestibular, mudanças nos outros sistemas sensoriais, intervenientes na fisiologia

do equilíbrio e mudanças no sistema motor (81, 92).

As alterações do equilíbrio no idoso podem ter origem no próprio ouvido interno,

após infecções virais e/ou pós-trauma, mas deve-se estar atento às múltiplas doenças que

o idoso pode apresentar em associação à polifarmácia (60). Assim a perda de equilíbrio

corporal pode-se tratar de uma síndrome geriátrica com múltiplos factores de risco e que

36

representam a deterioração ou patologias associadas a todos os órgãos envolvidos nesta

função (74). Sabe-se que uma das consequências próprias do envelhecimento é a perda

da plasticidade, pelo que se compreende que a função do equilíbrio do idoso esteja

alterada, ou seja, nestes doentes, a organização sensorial, que é a capacidade do SNC

selecionar as informações importantes e apropriadas para orquestrarem os movimentos

corporais, encontra-se danificada (81). Se no adulto jovem, a estabilidade postural, que

se trata de respostas rápidas automáticas pré-programada e de movimentos lentos

contínuos, dependentes de inputs internos e externos, do feedback visual, vestibular e

proprioceptivo, ocorre em plenitude, nos idosos o mesmo já não ocorre (92). Juntamente

com as restantes limitações: como alteração da marcha, que vai colocando o tronco em

ligeira anteflexão, flexão dos membros superiores e inferiores, oscilação diminuída dos

braços durante a marcha; envelhecimento do sistema proprioceptivo, com declínio da

detecção dos limiares de vibração e pressão, afectando a informação táctil dos pés em

contacto com o chão, e consequentemente, a capacidade de detecção da posição e do

movimento articular; envelhecimento do sistema visual, com redução da acuidade visual,

da profundidade e contraste, de acomodação e adaptação ao escuro; do sistema

vestibulococlear e do sistema musculoesquelético torna-se evidente a complexidade deste

processo (51).

Certas doenças cardiovasculares também são mais comuns em pacientes idosos e

podem-se manifestar sob a forma de tontura e/ou vertigem (91). Por outro lado, uma

maior prevalência de hipotensão ortostática é encontrada nestes pacientes, provavelmente

devido a uma maior sensibilidade dos barorreceptores, além do uso inadequado de

medicação hemodinâmica (7, 91). Com a idade também há alterações endócrinas e

hidroeletrolíticas, consequentemente, a diabetes tipo 2 ou alterações no sistema renina-

angiotensina-aldosterona podem precipitar por diferentes mecanismos o aparecimento do

desequilíbrio (60, 81).

Apesar de identificarmos alterações fisiológicas a nível vestibular e nos restantes

órgãos sensitivos nos idosos, o resultado destas no desequilíbrio e na instabilidade ainda

é mal compreendido (92, 99). Pensa-se que a disfunção vestibular associada ao

envelhecimento, e que nos jovens não afecta o equilíbrio, originaa sinais e sintomas no

idoso, dado que, em associação há um compromisso dos restantes órgãos e sistemas e

comorbilidades envolvidos neste processo (71).

37

A vertigem designa-se como a sensação ilusória de movimento corporal, do

próprio individuo (vertigem interna) ou do ambiente circundante (vertigem externa). A

vertigem pode também ser rotatória (falsa sensação de rotação) ou não rotatória (falsa

sensação de balanço, oscilação, inclinação) (1). Já a tontura é a desorientação espacial,

sem sensação de movimento, ou seja, um conflicto de informações do sistema visual,

vestibular e somato-sensorial, provocando uma perturbação da orientação espacial.

Sensações como fraqueza geral, cabeça leve, iminente perda de consciência, podem

ocorrer numa pré-síncope, hipotensão, problemas cardíacos, anemia, hipoglicemia,

fármacos, etc. Outra sensação que pode ser confundida com a vertigem é a sensação de

desequilíbrio. Esta é a perda de equilíbrio corporal experimentada na marcha, em

ortostatismo, e que cessa com o decúbito, ou seja, sensação de instabilidade e queda (7,

48, 72). A distinção da tontura, também não é fácil, nos quadros de grande ansiedade ou

quando a tontura ocorre num contexto de uma doença psiquiátrica (48, 72). Torna-se

assim imperativo distinguir vertigem de tontura: a tontura é uma designação genérica, um

sintoma mais inespecífico e com um grande espectro diagnóstico que engloba todas as

situações onde ocorre um distúrbio das relações do indivíduo com o espaço, devendo as

vertigens ser consideradas uma forma particular de tontura. Em suma, a sensação de

tontura pode esta presente: na vertigem, na pré-síncope, no desequilíbrio, como efeito

adversos de fármacos e/ou associada a problemas psíquicos ou distúrbios orgânicos.

De um modo geral, a vertigen integra-se num vasto conjunto de perturbações,

ditas vestibulares, que são muito comuns; e que pode resultar de uma lesão ao nível do

ouvido interno, dos seus receptores periféricos, das vias que conduzem as informações

recolhidas ou ao nível dos centros do SNC que processam essa informação. As

perturbações da visão e da sensibilidade propriocetiva, existente no sistema

musculoesquelético e osteoarticular, podem também provocar tonturas cuja distinção das

vertigens pode ser muito difícil (48).

A vertigem é muitas vezes dividida em vertigem periférica e vertigem central (ver

figura 15) (15). Por vezes também existem casos mistos, em que se devem a modificações

de aferências e zonas de integração. As causas centrais são menos comuns do que as

causas periféricas, no entanto, podem ocorrer, especialmente nesta faixa etária, em

associação com outros défices do tronco (43).

38

Devido ao seu significado clínico e terapêutico, o diagnóstico diferencial entre

vertigem de origem periférica e de origem central é obrigatório. Portanto as causas

periféricas resultam da disfunção do órgão final vestibular: canais semicirculares,

utrículo, sáculo e oitavo nervo. As causas centrais são causadas pelo envolvimento das

vias vestibulares que se espalham dos núcleos vestibulares na medula para as porções

vestibulares do cerebelo, núcleos oculomotores, para os centros de integração no

mesencéfalo, tálamo e as áreas corticais vestibulares multissensoriais no córtex

temporoparietal (92).

Assim, na vertigem devemos incidir nas queixas que o paciente nos dá e fazer uma

anamnese completa é muito importante com uma descrição detalhada dos sintomas,

duração, frequência, história otológica, sintomas associados, factores desencadeantes

para seguidamente fazer um correcto diagnóstico (90). Por vezes a complexidade e os

sintomas compartilhados entre estas duas entidades sindrómicas tornam difícil incluir o

paciente em uma categoria ou outra (ver figura 16) (42).

Fig.15: Classificação das vertigens periféricas (esquerda) e das vertigens centrais (direita) (15)

39

A investigação da etiologia da vertigem passa sempre por:

a) Anamnese Rigorosa:

- Orientação temporal sobre o aparecimento da primeira crise e descrição

detalhada da mesma. Não só é importante saber quando surgiram os primeiros sintomas,

mas também para entender se realmente era uma crise vertiginosa ou outra alteração não

dependente do sistema vestibular, como tontura pré-sincopa, ansiedade, hipoglicemia,

deficiências visuais e assim por diante (24, 36, 90);

- Frequência: a vertigem de Ménière e a tontura paroxística caracteristicamente se

manifestam com intermitência. No entanto, a vertigem central tem crises contínuas, assim

como a neuronite vestibular. É interessante observar como a neurite vestibular ocorre

apenas uma vez na vida e que a vertigem de Ménière é tão recorrente (24, 36, 90);

- Duração: é muito importante conhecer a duração da crise vertiginosa e

diferenciá-la da fase pós-crítica. As crises podem durar alguns segundos, como a vertigem

posicional. A vertigem na síndrome de Ménière dura quase sempre algumas horas,

enquanto a relacionada à neurite vestibular pode durar alguns dias. Quando a tontura é

persistente deve-se pensar em vestibulotoxicidade por fármacos, problemas neurológicos

fixos e tumores do SNC (24, 36, 90);

Fig.16: Diferenças entre vertigens periféricas e vertigens centrais (42)

40

- Intensidade: descreve a interferência da vertigem na qualidade de vida e no

desenvolvimento das actividades diárias por parte do paciente. Esta fornece uma

avaliação qualitativa da vertigem, além de orientar a eficácia do tratamento (24, 36, 90);

- Fatores desencadeantes e de alívio: posicional, movimentação cefálica, estímulo

visual e/ou auditivo, valsalva, estímulo ortostático, exercício (24, 36, 90);

- Sintomas associados: sintomas neurovegetativos (náuseas, vómitos, sudorese,

palidez, taquicardia), sintomas otológicos (perda auditiva, acufenos, plenitude auricular),

sintomas posturais (desiquilibrio, sensação de queda iminente, queda), sintomas

vestíbulo-visuais (oscilopsia, atraso visual, visão borrada), cefaleia, perda de consciência.

O envolvimento vertiginoso periférico é frequentemente acompanhado de sintomas

otológicos, enquanto nas formas centrais, são identificados sintomas como diplopia,

disartria, disfagia, dismetria e ataxia (24, 36, 90).

- Horários e/ou alimentos preferenciais

- Antecedentes pessoais e familiares: hipertensão arterial, arteriosclerose, arritmia,

dislipidemia, hipotiroidismo, medicação habitual, traumatismos;

b) Exames otorrinolaringológico e neurológico detalhados:

- Otoscopia: mediante a otoscopia é possível valorizar o estado das estructuras do

ouvido médio e externo, juntamente o estado da pele dessa zona para, descartando assim

possíveis infecções, inflamações, obstruções e malformações (8, 12, 16);

- Audiometria tonal: o estudo auditivo realiza-se mediante uma audiometria tonal,

que nos fornece uma valiosa informação sobre o estado da cóclea, que com as provas de

Rinne e Weber para descartar uma anomalia de condução ou neurossensorial. No primeiro

caso o Rinne do lado afectado é positivo e o Weber no lado saudável é lateralizado. Por

sua vez no segundo caso reconhece-se um Rinne negativo e um Weber lateralizado no

lado afectado (8, 12, 16);

- Avaliação do reflexo vestíbulo-ocular (RVO): definido como sucessão de

oscilações rítmicas e involuntárias dos olhos, com uma fase lenta e rápida. É realizada

com a olho nu ou com óculos Frenzel (bloqueiam o efeito inibidor da fixação ocular) e

são descritas a direcção (fornecida pela fase rápida), os graus (I a III) e as características

do nistagmo observado. A pessoa é convidada a olhar, durante cerca de 20 segundos, para

o centro, para a direita e para a esquerda. A avaliação do nistagmo deve incluir pesquisa

41

de nistagmo posicional (caso da VPPB com recurso às manobras de Dix-Hallpike e Head

Roull), calibração e movimentos sacádicos fixos e aleatórios, pesquisa do nistagmo

espontâneo, nistagmo de head shake, head impulse test (HIT), pesquisa do rastreio

pendular vertical e horizontal, pesquisa do nistagmo optocinético, pesquisa do nistagmo

pós-calórico, nistagmo pós-rotatório (prova de Bárány) e o teste de Skew, incluído assim

também a avaliação dos reflexos oculo-motores. Além disso também estão disponíveis

equipamentos próprios para registro das provas, como electronistagmografia (ENG),

vectoeletronistagmografia (VENG) e videonistagmografia. (ver figura 17) (8, 56);

- Avaliação da marcha e do equilíbrio corporal: os testes para o estudo da ataxia e

do reflexo vestibulospinhal são: o teste da marcha com os olhos abertos e fechados, o

teste de Romberg clássico e sensibilizado, a prova dos braços estendidos, teste de Fukuda

ou de Unterberger e teste de Babinski-Weil (8, 10, 24, 34);

Fig.17: Algoritmo da Vertigem (56)

42

- Valorização da sensibilidade intersegmentária (24, 90);

- Avaliação dos pares cranianos (especialmente da função cerebelar): as provas

antes mencionadas complementam-se com estas (36).

Podem ser necessários mais ECD, como a posturografia dinâmica

computadorizada (PDC), que por base tem 2 testes: o Sensory Organization Test (SOT),

que nos informa a respeito da organização sensorial e o Motor Control Test (MCT), que

nos permite avaliar a intensidade e coordenação da resposta motora aos estímulos

recebidos na postura ortostática. De igual maneira, deve-se valorizar o estado mental do

paciente, o seu estado de alerta, a sua orientação temporo-espacial e o estado da sua

memória, olhando para o doente como um todo (13).

Na elaboração da história clínica, lembrar que quando o paciente usa o termo

vertigem, em muitas ocasiões não é realmente um problema do aparelho vestibular, mas

a expressão de outros desconfortos especialmente relacionados com outros problemas,

como ansiedade, depressão, confusão, desorientação, efeitos e interacções

medicamentosas e acima de tudo, a “desconexão funcional”. Ao longo da vida, perdem-

se certas habilidades que atenuam a eficácia dos sistemas participantes no equilíbrio. O

exercício escasso, a redução da estimulação física e mental com o isolamento, a dor ou

consequências da depressão originam perda de capacidades que são importantes para

manter o equilíbrio, como a marcha e a mobilidade. Nestes casos, além da avaliação e

tratamento multidimensional, um programa de reeducação e reforço físico com ênfase na

marcha e no equilíbrio oferece resultados muito favoráveis. Esta medida de reabilitação

também é muito útil em casos de vertigem real (99).

A tontura e a vertigem são sintomas descritos como efeitos adversos na maioria

das bulas. Os medicamentos anti-vertiginosos, agentes vasoactivos, tranquilizantes

benzodiazepínicos, anti-convulsivos, neurolépticos e anti-eméticos, indicados para

quadros de labirintopatias, podem deprimir reflexos e aumentar a morbi-mortalidade dos

idosos (51). A polifarmácia aqui também tem um valor etiológico: ansiolíticos, anti-

depressivos, anti-convulsivos, anti-inflamatórios, anti-hipertensores, juntamente à

múltipla patologia do idoso, como o parkinsonismo, epilepsia, insuficiência cardíaca,

arritmia, anemia, infeção em qualquer sistema, desidratação, hipoglicémia, estão

associados a um maior risco de hipotensão postural, disfunção cerebelar, diminuição da

atenção, podendo resultar em quedas. É fundamental salientar que as quedas, como

43

grande consequência das tonturas e vertigens nesta idade, são um espectro ameaçador à

fragilidade e ao equilíbrio metabólico e psicológico conseguidos nesta faixa etária,

frequentemente resultando em fracturas, com indicação cirúrgica de emergência com

recuperação fisioterapêutica dificultosa, frequentemente comprometendo o estado

cognitivo (ver figura 18) (51, 71, 83).

A etiologia de síndrome vertiginosa, em ordem decrescente de importância, crê-

se que seja a seguinte: vertigem posicional benigna, labirintite, doença de Ménière e

outros distúrbios vestibulares (7, 48, 72).

Seguidamente passo a descrer alguns tipos de vertigem periférica, sendo a

patologia mais frequente de vertigem e mais fácil de atribuir responsabilidades

fisiológicas:

1. Vertigem de posicionamento paroxística benigna (VPPB): Forma mais

comum de vertigem na população em geral (e principalmente na população idosa) e

dentro das etiologias periféricas, com um pico de incidência na 60ª e 70ª década, que se

desencadeia com movimentos bruscos do tronco e da cabeça (como o deitar e levantar da

cama, pela hiperextensão cervical e lateralização), resultante de otólitos desalojados no

ouvido interno, produzindo uma super estimulação dos canais semicirculares (11, 36).

Estes desalojam-se das máculas utricular e sacular, depositando-se nos canais

Fig.18: Exemplos de fármacos que frequentemente desencadeiam tontura (51)

44

semicirculares (canalolitíase) ou na cúpula da ampola do canal semicircular

(cupulolitíase) (11, 59). Com as mudanças de posição origina-se uma resposta

desadequada ao estímulo, e por consequência, recebida uma informação não congruente

dos canais semicirculares, percebida como uma falsa percepção, para o cérebro, de

rotação da cabeça, originando a vertigem (36). São episódios bruscos de vertigem de curta

duração, 1 minuto ou menos, e, de acordo com o grau de intensidade, pode estar associada

a sintomas neurovegetativos como náuseas, vómitos e híper sudorese; que se alternam

com períodos de remissão (7, 42). O nistagmo costuma estar presente e o diagnóstico é

confirmado pela sua observação durante a manobra Dix-Hallpike, que estuda o efeito da

aceleração cefálica na endolinfa nos canais verticais (sendo a VPPB do canal semicircular

posterior a mais frequente). O paciente é colocado sentado na maca com a cabeça virada

num angulo de 45º e é deitado rapidamente com a cabeça, fora da maca num ângulo de

30º, primeiro de um lado e depois do outro. O aparecimento do nistagmo, de uma maneira

característica, tem uma latência de alguns segundos e o seu tipo é originado de acordo

com o canal afectado (geotrópico ou apogeotrópico) (36, 61). Também pode ser realizada

a manobra de Semont para o seu diagnóstico e, para a VPPB dos canais laterais é usado

o head roll test. O tratamento passa por manobras reposição dos otólitos, pelos exercícios

de Brandt-Daroff, pela manobra de Semont e a manobra de Epley, frequentemente

efectivos (ver anexos 12 e 13) (22, 42, 61). Adicionalmente, se recorrência mesmo após

estas manobras, podem beneficiar de reabilitação vestibular, supressores vestibulares ou

tratamento cirúrgico (22). Importa salientar que o paciente com VPPB tem risco acrescido

para quedas, expressa insegurança e franca limitação nas suas actividades diárias. O

quadro acomete principalmente pessoas acima dos 50 anos, mas pode ocorrer em jovens,

principalmente após traumas na região cefálica (52, 75).

2. Doença de Ménière: assume-se como uma disfunção degenerativa do ouvido

interno, resultando numa hidropisia endolinfática (excesso de líquido no labirinto

membranoso) (7). A excessiva acumulação de endolinfa, no ouvido interno, interfere na

normal manutenção do equilíbrio e da audição, surgindo, então, a vertigem e os restantes

sintomas. Em alguns casos, pode ocorrer uma distensão do espaço endolinfático levando

à ruptura da membrana, misturando a endolinfa com a perilinfa. Não é tão comum como

a VPPB, mas é uma causa das clássicas crises intensas de vertigem, recorrentes,

espontâneas e com duração de horas; acufenos, plenitude auricular e hipoacusia

neurossensorial. Estas podem estar associadas a sintomas neurovegetativos intensos (7,

45

42). Juntamente há uma perda progressiva de audição entre as crises, que em contraste

com a presbiacusia, a doença de Ménière geralmente causa perda auditiva de baixa

frequência. Os critérios de diagnóstico propostos pela Academia Americana de

Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) requerem o seguinte:

dois episódios espontâneos de vertigem rotacional com pelo menos 20 minutos até 12h,

confirmação audiométrica da perda auditiva neurossensorial, acufenos e / ou percepção

plenitude auricular. O tratamento proposto passa pela modificação do estilo de vida

(ingestão limitada de sal, cafeína, nicotina e álcool); uso de diuréticos e da betahistina;

controlo da vertigem com supressores vestibulares; e, nos casos resistentes, técnicas

invasivas, como gentamicina intratimpânica, descompressão do saco endolinfático,

labirintectomia e neurectomia vestibular (56, 72, 79).

3. Nevrite vestibular: Inflamação do ramo vestibular do nervo vestibulococlear

ou do gânglio de Scarpa, geralmente resultado de uma infecção viral do ouvido interno

ou sistémica (herpes, gripe, sarampo, hepatite). Caracteriza-se por um quadro agudo de

vertigem, com duração de dias, com sintomas neurovegetativos (náuseas, vómitos) e sem

sintomas auditivos. O seu tratamento é sintomático, como anti-inflamatórios, sendo um

processo auto-limitado. Normalmente resolve-se em dias a semanas, mas se os sintomas

forem prolongados pode ser necessário reabilitação vestibular (42, 56, 67).

4. Labirintite: é uma inflamação do labirinto que afecta ambos os ramos do nervo

vestibulococlear, geralmente precedido por uma infecção viral ou bacteriana ou de

etiologia tóxica, traumática ou autoimune e extremamente rara. Apresenta-se com

vertigem intensa, náuseas, vómitos, acufenos, e perda de audição neurossensorial. O

quadro mais grave é a labirintite bacteriana supurativa secundária a otite média com

fístula perilinfática, sendo a causa mais comum da fístula, o colesteatoma. O seu

tratamento resulta em medidas sintomáticas e sedativos labirínticos (por exemplo,

meclizina) podem ser úteis (42, 56, 67).

5. Paresia vestibular bilateral: apresenta-se com oscilopsia, ataxia e leve

vertigem. Pacientes típicos são aqueles tratados recentemente por uma infecção grave,

mais frequentemente osteomielite ou peritonite. A infecção é tratada por várias semanas

com um antibiótico ototóxico (da qual a gentamicina é a mais comumente encontrado).

Os medicamentos que reduzem os sintomas de outras formas de vertigem otológica, como

os supressores vestibulares, geralmente pioram os sintomas e aqueles que retardam a

46

compensação, como os sedativos, podem retardar a recuperação. Assim, teoricamente,

em pessoas que têm alguma função vestibular restante, pode ser útil no tratamento desta

patologia, fármacos que promovam a plasticidade central, como estimulantes dos

neurotransmissores glutamato, ACH, dopamina e receptores 1 e 2 da 5-HT (ver figura 19)

(44, 45).

A vertigem causada por disfunção do SNC, ou vertigem central, é incomum. A

vertigem central em grande parte é causada por distúrbios vasculares ou acidentes

vasculo-cerebrais (8). Os mais frequentes são de etiologia cérebro-vascular, como o AVC

e o AIT, geralmente envolvendo o tronco cerebral e/ou o cerebelo; enxaqueca, esclerose

múltipla e tumores no ângulo ponto-cerebelar. A duração prolongada da vertigem e dos

sintomas (cefaleia e/ou manifestações neurológicas), bem como a sua manifestação mais

discreta, são frequentes na vertigem central em comparação com a vertigem vestibular

periférica. Comitância de doenças crónicas, como a hipertensão e diabetes mellitus,

também é característico, tornando assim os idosos mais susceptíveis a esta vertigem. Se

na lesão vestibular, na vertigem periférica, os doentes geralmente recuperam em meses,

na vertigem central, que por exemplo, afecte o cerebelo, os doentes podem continuar com

ataxia, náuseas e vertigem durante anos. Presumivelmente, a persistência destes sintomas

reflecte um defeito nos mecanismos centrais que geralmente compensam nas lesões

vestibulares (8, 100).

Por sua vez, a vertigem psicogénica é causada por uma doença psiquiátrica

diagnosticável de forma independente do problema, como ansiedade, depressão ou

somatização. Devido à inadequação da metodologia diagnóstica, é difícil determinar a

verdadeira proporção de pacientes psicogénicos, já que muitas vezes são postos nesta

categoria, que no algoritmo diagnóstico não têm achados nos testes. Este processo pode

ser falacioso, dado que agrupa pacientes em quem o processo de diagnóstico pode ter

Fig.19: Neurotransmissores do sistema vestibular (45)

47

falhado com aqueles que têm uma origem psicogénica de sintomas. Consequentemente,

os benzodiazepínicos e os antidepressivos são o principal suporte do tratamento. Como

doses consideravelmente maiores de benzodiazepina são necessárias para a ansiedade, do

que as usadas para a supressão vestibular, e porque é necessário um tratamento a longo

prazo, o acompanhamento psiquiátrico pode ser útil nestes casos. Quando é claro que a

depressão é significativa, inibidores selectivos da recaptação de serotonina, como a

sertralina ou a paroxetina podem ser usados. Em geral, estes agentes são utilizados com

moderação, no entanto, como comumente podem provocar náuseas como efeito adverso

associado, e por vezes podem intensificar os acufenos e o risco de queda, a bupropiona

(inibidor da recaptação de noradrenalina-dopamina) e a venlafaxina (inibidor seletivo da

recaptação da serotonina e da noradrenalina) podem também ser a solução (8, 71).

Outras causas de vertigem, incluem: cervical (neurovascular, somatossensorial e

vascular, com compressão da artéria vertebral e insuficiência vertebro-basilar), doenças

neurológicas, medicamentos (ansiolíticos, antidepressivos, estabilizadores de humor,

antibióticos), enxaqueca e epilepsia (8).

De uma forma sumária o tratamento da vertigem periférica requer uma

diferenciação correcta, pois pode ser farmacológico, posicional ou cirúrgico:

- Tratamento farmacológico: inclui supressores vestibulares que são importantes

na fase aguda da crise, como benzodiazepinas (ex.: diazepam e clonazepam, pelas suas

propriedades ansiolíticas, sedativas, relaxantes musculares e anti-convulsivas. Em

tonturas prolongadas, estes medicamentos podem reduzir a sensação subjectiva de

rotação e interferir com a compensação central nas condições vestibulares periféricas.),

anti-histamínicos (ex.: cloridrato de meclizina, difenidramina e prometazina, pelo efeito

supressor no centro emético, aliviando as náuseas e o vómito) e anti-eméticos

(metoclopramida), anti-colinérgicos (escopolamina), vasodilatadores (betahistina),

diuréticos (acetazolamida) e corticosteroides (metilprednisolona e dexametasona) (ver

figura 20) (11, 22, 44, 45, 110).

48

- Tratamento de reabilitação vestibular: as manobras de Brant-Daroff, Epley e

Semont estão reservadas para a vertigem posicional. A reeducação posturográfica é útil

na vertigem dos idosos pós-cirúrgicos e com componente psicogénica, que podem

comprometer o sistema de equilíbrio em idosos. Adicionalmente estão disponíveis

exercícios de habituação à tontura, mecanismos de substituição (envolve o fortalecimento

do sistema vestibular através da redução de outros inputs, como, por exemplo, a visão.

Nesta abordagem, um regime de exercícios pode ser prescrito, podendo ser realizado, por

exemplo, com os olhos fechados) e de adaptação (projectada para redefinir o VOR,

normalmente é realizada através de um regime de exercícios que apresenta posições e

movimentos da cabeça que o paciente tem evitado (11, 61). Muitos dos exercícios

apresentam movimento da cabeça com movimento dos olhos, e muitas vezes utilizam

diferentes superfícies (ex.: exercícios standing sway). Por exemplo, o paciente pode

iniciar uma sessão de exercícios de pé no tapete e, em seguida, progredir para espuma

durante o exercício (a adaptação a diferentes superfícies ajuda na reabilitação fazendo

com que o sistema vestibular seja estimulado); e mecanimos de compensação do SNC

(ex.: exercícios de Cawthorne-Cooksey e de Brandt-Daroff), estabilização do olhar,

reeducação do equilíbrio e dos limites da estabilidade e de facilitação da integração

Fig.20: Tratamento farmacológico da vertigem(10)

49

sensorial e motora, reconversão da marcha, prevenção de quedas, fortalecimento

muscular, controlo postural, treino de relaxamento, exercícios de condicionamento,

reensinamento de habilidades funcionais e ocupacionais e educação familiar (11, 61, 79);

- Tratamento cirúrgico: injecção intratimpânica de gentamicina, descompressão

do saco endolinfático, labirintectomia transmastoideia, neurectomia da fossa média e

exérese cirúrgica dos tumores do ângulo cerebelopontino. Os tratamentos cirúrgicos só

estão indicados apenas se o tratamento médico for ineficaz (22).

Assim, torna-se imperativo o estudo destes doentes com história clínica completa,

que nos permite identificar o tipo de sintomas, se estamos perante queixas de vertigem

(com ilusão de movimento da pessoa ou do ambiente envolvente), de desequilibrio (com

falta de estabilidade ou coordenação) de pré-síncope (sensação de cabeça leve e que

ocorre previamente à perda de conhecimento, com a combinação de sintomas de como

flutuação, sensação de sair de dentro do próprio corpo); distinguir se é devida a uma causa

central ou periférica; estabelecer a caracterização das crises quanto à sua duração,

sintomas vegetativos acompanhantes, auditivos e neurológicos; perceber os antecedentes

pessoais seja do fórum ORL seja multisistémico como cardíaco, metabólico, neurológico

ou musculoesquelético; e a medicação habitual do doente. Cada paciente precisa ser

avaliado individual e detalhadamente para se estabelecer o factor causal da tontura e/ou

da vertigem, com o seu consequente tratamento devido.

50

Quedas: a Aparatosa Consequência Da Tonturas e da Vertigem

Como discutido anteriormente, sintomas como a vertigem, tontura, instabilidade

e desequilíbrio, nos idosos, a sua diferenciação é difícil porque, geralmente ocorre uma

sobreposição de vários sintomas. Os distúrbios de equilíbrio nos idosos muitas vezes não

têm uma única causa, mas geralmente resultam de uma origem multifactorial e são

produzidos pela soma de diferentes alterações, que também interagem uns com os outros

(ver anexo 14) (25).

Estes estão associados e, frequentemente, resultam em quedas, além de afectarem

as actividades essenciais do dia-a-dia do idoso, com repercussões físicas, psíquicas e,

consequentemente, com deterioração do estado cognitivo (46, 111).

A queda é considerada uma síndrome geriátrica clássica, porque muitas vezes é

devida a múltiplas condições que se associam e que criam um organismo com tolerância

reduzida a qualquer tipo de stress, seja interno e/ou externo (43). Esta resulta de um único

ou de uma combinação de factores ambientais e médicos que interagem com mudanças

fisiológicas, que aumentam com a idade

(ver figura 21) (43). A eficiência dos

sistemas fisiológicos para o controle

postural diminui com o envelhecimento,

por exemplo, ocorre uma perda de

acuidade visual, visão periférica,

percepção de profundidade e sensibilidade

de contraste (43). Existe uma estreita

associação entre a estabilidade postural, o

sistema sensoro-motor envolvido no

equilíbrio, a marcha e as quedas (ver

figura 22) (72).

Fig.21: Factores da avaliação da queda (43)

51

Olhando para os números esta realidade torna-se assustadora: cerca de um terço

das pessoas com mais de 65 anos sofrem uma queda pelo menos uma vez por ano e este

número aumenta para 50% quando a idade ultrapassa 80 anos (84, 98). As quedas são

responsáveis por dois terços das mortes acidentais, que são a quinta causa de morte nos

idosos, e as suas complicações são a principal causa da morte por acidente em indivíduos

com mais de 65 anos (84). Além disso, 20% a 30% das pessoas que sofrem quedas

sofreram lesões moderadas a graves, como lacerações, fractura da anca ou TCE

(Traumatismo Cranio-Encefálico) (3, 96).

Fig.22: Fisiopatologia da queda (72)

52

Embora a causa da maioria das quedas seja de natureza multifatorial, é útil

entender as entidades em separado que podem ser factores contribuintes ou podem causar

quedas independentemente (46, 111).

Como factores de risco intrínseco, ou seja, mudanças devido a doenças ou ao

envelhecimento que os adultos mais velhos experimentam temos os seguintes

contribuintes fisiológicos (ver anexo 15) (79):

- doença cardíaca: hipotensão ortostática, arritmia, lesões valvulares, isquémia

(28, 38, 79);

- doença neurológica: AVC, doença de Parkinson, neuropatia periférica, alteração

da função neuromuscular e da marcha, alteração de reflexos posturais, comprometimento

cognitivo (deficiência funcional e mental, já que o grau de a dependência está diretamente

relacionada ao risco de quedas devido à diminuição da capacidade de interagir com o

meio ambiente e perceber zonas perigosas, juntamente com os distúrbios psicomotores

que acompanham estes tipos de doenças) (28, 38, 79, 111);

-distúrbios músculo-esqueléticos: osteoartrite, fraqueza muscular das

extremidades inferiores (devido a várias doenças que produzem secundariamente

sarcopenia ou diminuição da força muscular, juntamente com a própria sarcopenia de

idade já esperada) (28, 55, 72);

- deficiência sensorial (deficiência visual, auditiva, sensoro-motora) (28, 37, 46,

79, 111);

- factores iatrogénicos: fármacos (polifarmácia) (37, 38, 46, 79);

- agravamento e/ou associação de patologias preexistentes (pluripatologia),

distúrbios da marcha e do equilíbrio (ver anexo 16) (28, 37, 38, 46, 79).

Os factores de risco extrínseco ou factores externos que aumentam o risco de

quedas durante a práctica das actividades diárias incluem: casa não adaptada (pouca

iluminação, falta de pegas na casa de banho, ausência de ascensor para escadas),

obstáculos ambientais (tapetes soltos, fios e tomadas desprotegidos), calçado inadequado,

andar descalço ou de meias, uso incorreto de auxílios de marcha, realizando várias

actividades simultaneamente e comportamentos perigosos (ver figura 23) (79, 103).

53

Aproximadamente 30% dos adultos mais velhos sofrerão uma queda anual, e 20%

a 30% dessas pessoas sofrerão lesões moderadas a graves, que levarão à perda de

mobilidade e de dependência e ao aumento do risco de morte (3). Até 5 a 10% das quedas

nos idosos representam complicações majores, sejam a curto prazo (ex.: fracturas, lesões

nos tecidos moles) ou a longo prazo (ex.: úlcera de pressão, depressão funcional) (37, 38).

Enquanto no adulto jovem cair é encarado de forma banal e, frequentemente, de mínimo

impacto, no idoso, associado ao seu quadro frágil, tem consequências graves. Das

complicações das quedas salientam-se:

- lesões de tecidos moles: equimoses, escoriações, feridas com necessidade de

sutura (84);

- fracturas, com localização, por ordem de frequência, sem considerar as fracturas

vertebrais: pulso (Colles), anca, fêmur, úmero e arcos costais. Os ossos geralmente têm

uma dureza capaz de suportar um trauma de baixo impacto, como quedas de uma pessoa

Fig.23: Factores extrínsecos de risco associados a quedas (79)

54

em pé ou uma altura que não exceda a altura do corpo, mas com a idade ocorre uma perda

de densidade óssea tanto nas mulheres como nos homens que apresentam osteopenia ou

uma osteoporose franca, resultando em ossos frágeis. O diagnóstico de fractura deve ser

suspeitado em todos os pacientes idosos que sofreram uma queda e se o quadro clínico

sugerir, sendo corroborado por telerradiografias simples (84, 96);

- traumatismo crânio-encefálico (96);

- queda por um longo tempo: idosos que no momento do acidente estavam

sozinhos ou não podiam receber ajuda no momento da queda e permaneceram por muito

tempo imobilizados na área onde caíram, e por causa da impossibilidade de mudança de

posição, foram provocadas lesões do tecido devido à compressão, lesões neurovasculares,

rabdomiólise, hipotermia ou desidratação, juntamente com o atraso no tratamento da

lesão causada pela queda, colocando em perigo a vida dos idosos, independentemente da

causa que precipitou a queda (84);

- incapacidade, institucionalização e morte (96).

As consequências funcionais e psicossociais podem ser ainda mais

transcendentes; o trauma psicológico e o medo de cair produzem um ciclo vicioso que

reduz a actividade dos idosos e a sua mobilidade, aumentando o risco de quedas futuras -

síndrome pós-queda (37, 55). Assim, todos os pacientes com mais de 65 anos devem ser

rastreados, se apresentarem história de queda no último ano, porque estão em maior risco

de queda novamente (38).

A avaliação geriátrica deve ser abrangente e multidimensional devendo também

questionar não só os aspectos biomédicos, mas também os aspectos funcionais,

psicológicos e mesmo sociais (20). Isto começa com uma colheita minuciosa das

circunstâncias que envolveram a(s) queda(s) (ex.: perda de equilíbrio secundária a

obstáculo, visão deficiente, distúrbios de equilíbrio, sintomas pré-sincope), revisão da

medicação prescrita e não prescrita (ex.: auto-medicação) que possa estar a contribuir

para os acidentes (benzodiazepinas, anti-depressivos, anti-hipertensores) e revisão de

sistemas (ex.: sintomas de infecção, nova doença) (20, 25, 32). O exame físico deve ser

rigoroso e incluir: observação de feridas e consequências da queda, sinais vitais, teste de

acuidade visual, avaliação da marcha e equilíbrio, observação dos pés e calçado, exame

neurológico com a inclusão do mini mental state (MMSE) (20, 25). Juntamente nesta

investigação torna-se útil pedir um electrocardiograma (ECG), hemograma (procura de

55

anemia), ureia e eletrólitos (os distúrbios electrolíticos são frequentes nesta faixa etária),

glicose, PCR e urina II (ver figura 24) (ver anexo 17) (20, 25, 32).

Embora os testes quantitativos sejam úteis para fins de mensuração e

documentação, a descrição qualitativa e a observação também são importantes, daí que é

importante não esquecer a avaliação do desempenho funcional do nosso idoso. É durante

esta parte da avaliação que conseguimos determinar como défices específicos no sistema

afectam a função geral do paciente. É útil realizar testes de marcha, equilíbrio e alcance

funcional, que ajudam a avaliar o risco de queda do paciente e ver como o idoso responde

a mudanças na velocidade e na direção da marcha, lida com os obstáculos e com a

mudança de superfícies e outras distracções e condições ambientais, ou seja, variar as

condições em que o paciente executa as tarefas. O teste get-up-and-go é um teste de

triagem simples para anormalidades de marcha e equilíbrio. Solicita-se ao idoso que se

levante de uma cadeira, sem usar os braços dele, se possível, caminhe 3 metros, vire-se,

volte para a cadeira e sente-se novamente; observação do desempenho físico curto com

Fig.24: Algoritmo da avaliação da queda (20)

56

testes do equilíbrio em pé (tandem, semitandem e side-by-side), teste de velocidade de

marcha (velocidade da marcha com 8 passos). Adicionalmente a avaliação de habilidades

de mobilidade progressiva (avaliação da mobilidade) é importante, levando o paciente

através de uma série de tarefas cada vez mais complexas, desde estarem sentados numa

posição sem suporte (avaliação da força e resistência dos músculos da bacia e membros

inferiores) até subida de escadas (ver figuras 25) (ver anexo 18 e 19) (20, 43, 80).

Outro aspecto imporante de considerar no desempenho funcional é a avaliação

ambiental e como o paciente “funciona em casa”, ou seja, tentar perceber como são as

condições em casa, como o idoso lida com estas e possíveis alterações a realizar (32).

Usando este instrumento, o risco ambiental pode ser quantificado avaliando o grau deste

e a frequência com que ele é encontrado. Idealmente, as modificações de casa ou outras

intervenções devem ser projectadas com base nas limitações do idoso e com o seu

desempenho durante as atividades de rotina dentro da própria casa, sendo que a prevenção

passa muito por este aspecto (43). Os obstáculos, por vezes juntamente com a própria

confusão mental, tornam-se particularmente relevantes no paciente com deficiências

visuais graves ou anormalidades na marcha, representando uma ameaça à segurança do

idoso. Adaptar a casa, com ajuda de visitas domiciliárias para avaliação do risco, com

posteriores sugestões de modificações de elementos de várias divisões da casa torna-se

Fig.25: Ferramentas de avaliação para anormalidades de queda / marcha (20)

57

imperativo (32, 43). Todas estas devem ser bem iluminadas, com acesso fácil e visível

aos interruptores, e se presença de escadas, colocados no topo e no fundo destes; luzes de

presença e cadeeiros próximos das camas; evitar uso de tapetes isolados e certificar a

ausência de objectos soltos no chão; na cozinha, acesso aos utensílios mais usados com

mesa de apoio com a altura adequada para o acesso, especialmente se idoso com auxiliares

de marcha ou cadeira de rodas; o wc deve ter pegas de suporte perto do lavatório, ao lado

das instalações sanitárias, que por sua vez devem ser elevadas e nunca esquecer a

preferível existência de polibã ou base de chuveiro com uma cadeira própria de higiene

(ver figura 26) (32, 43, 85).

Por fim, a

componente psicossocial

torna-se muitas vezes a

feramente chave para um

envelhecimento saudável e

feliz. Factores fora do

desempenho físico que

devem ser abordados na

avaliação compreensiva da

pessoa geriátrica incluem

saúde mental, suporte social

e função comportamental /

cognitiva. A depressão e

outros distúrbios afectivos

são comuns na população

mais velha. Além disso, os adultos mais velhos podem não querer voluntariamente

expressar ou admitir que estão deprimidos, apresentando muitas vezes queixas vagas

como fadiga auto-relatada ou sintomas mais específicos de anorexia com subsequente

perda de peso e distúrbios do sono (43). Portanto, é importante que os médicos procurem

e detectem manifestações de depressão nestes pacientes geriátricos e para outros com

alguma preocupação acrescida, como viúvos(as), idosos com neoplasias ou sem rede

familiar. A presença de uma rede de apoio forte, além de fortalecer a saúde mental do

idoso, pode minimizar o risco de queda porque outras pessoas podem estar disponíveis

Fig.26: Alterações aconselhadas para o ambiente físico (32)

58

para ajudar nas tarefas diárias ou mesmo realizar as actividades "arriscadas" para o idoso

(32). Mesmo nos idosos saudáveis, mas que não têm apoio social (família ou amigos), os

médicos devem informar das existentes redes de ajuda e suporte caso ocorra um aumento

do nível de necessidade. Juntamente, as avaliações domiciliares fornecidas pela(o)

assistente social também podem ajudar a revelar níveis de apoio, tanto em casa como fora

destas (casa de dia, apoio no transporte para consultas e exames) (43).

Uma vez que muitas actividades da vida diária, por exemplo, subir escadas,

levantar-se de uma cadeira, caminhar, requerem diferentes níveis de potência dos

músculos do corpo e, com o envelhecimento natural do organismo acompanhado de um

declínio funcional, com diminuição da tolerância ao esforço, diminuição da massa e força

muscular, perda de densidade mineral óssea, do equilíbrio, da propriocepção e cognição,

a práctica de actividade física, torna-se fundamental como intervenção contra o

envelhecimento e aliado para um estilo de vida activo. A práctica de exercício físico é

benéfica para todos os sistemas, desde a redução do risco cardiovascular, pela redução da

FC em repouso e da TA, da obesidade, da DM; melhoria da ventilação por minuto e da

capacidade vital respiratória; fortalecimento do sistema músculo-esquelético, pela

elevação da densidade mineral óssea e da força muscular; modificação de factores de

risco inerentes à queda, pela melhoria da flexibilidade, da coordenação, do tempo de

reacção e do equilíbrio; bem como ao bem estar mental, pelo combate ao isolamento,

depressão e aumento da autoestima (40, 73, 89).

O desenho dos planos de exercício físico deve ser sempre prescrito de forma

adaptada e individualizada no idoso, sem contra-indicações à sua práctica. Este deve ser

multi-competente englobando exercícios de resistência, de força muscular, de marcha e

de equilíbrio, com aumentos graduais de volume, de intensidade e de complexidade dos

exercícios (79, 88).

Incidindo na redução e prevenção da probabilidade de queda, verificou-se que o

treino do equilíbrio estático e dinâmico, fortalecimento muscular, exercícios de

resistência e treino de funcionalidade e marcha são os que mais efeito benéfico provocam

com o objectivo supracitado (50, 55, 88).

O treino do equilíbrio, que deve realizado em todas as sessões, devendo incluir

exercícios em posição tandem, semi tandem, apoio unipodal, em solo plano para

superfícies mais instáveis e minimizando o apoio de mãos; deslocamentos

59

multidirecionais com pesos extras (2 a 4 kg), andar com suporte de calcanhar, subir

escadas com ajuda, transferência de peso corporal (de uma perna para a outra),

dissociação das cinturas pélvias e escapular, movimentos controlados em torno do centro

da massa e exercícios de ioga e de tai-chi modificado (17, 18, 19, 21, 39). O tai-chi

estimula uma postura corporal correcta e relaxa as tensões musculares mostrando eficácia

nas seguintes qualidades: potência, coordenação, elasticidade, resistência, equilíbrio e

flexibilidade (41). Em 2003, foi lançado o Otago Exercise Programme, desenvolvido e

testado em quatro ensaios controlados por uma equipa de pesquisa na University of Otago

Medical School, Nova Zelândia, liderada pelo professor John Campbell. O programa foi

projectado especificamente para prevenção de quedas, consistindo num conjunto de

exercícios de fortalecimento muscular dos membros inferiores e exercícios de reeducação

do equilíbrio, que progrediam em dificuldade, e um plano de marcha, aplicado a 1016

pessoas, entre os 65 e 97 anos, que viviam em casa (19). Os exercícios tinham a duração

de 30 minutos, três vezes por semana e a caminhada, pelo menos duas vezes por semana.

Os resultados mostraram uma redução de 35%, tanto no número de quedas quanto no

número de lesões resultantes de quedas, sendo igualmente eficaz em ambos os sexos (ver

figura 27) (19).

De salientar que no panorama nacional foi lançado em 2016 o “Manual do Cuidador -

Prevenção de quedas em idosos no domicílio” e em 2017 o livro digital “Tropeções,

quedas e trambolhões” do projeto SNS+Proximidade do Ministério da Saúde, no qual se

desenvolvem e testam instrumentos de literacia em saúde, demonstrando uma

preocupação cada vez mais pelos nosso idosos por parte do Minitério da Saúde (ver

anexos 20 e 21) (31, 101).

60

Fig.27: Four-test balance scale (4)

61

Conclusão

O fenómeno do envelhecimento continua ainda a ter alguns mistérios por

desvendar, juntamente com as dificuldades do seu estudo no ser humana e na

comprovação das diversas teorias da sua etiologia.

O crescimento da população envelhecida no mundo também é tendência em

Portugal, não se afastando muito deste panorama. Assim, serão esperados, cada vez mais,

desafios, tanto na práctica clínica, para os actuais e futuros médicos e em todas as

especialidades, como nos gastos na saúde e nas responsabilidades governamentais.

O idoso, sendo um doente complexo, fragilizado, com doenças crónicas e

sobreposição destas, de difícil diagnóstico e tratamente, plurimedicado, exige e fomenta

uma necessidade de melhores conhecimentos sobre as suas particularidades e os seus

condicionalismos.

Ao nível de ORL, o envelhecimento com o compromisso dos sistemas em que se

debruça, acompanhado das suas patologias, como a presbiacusia, os acufenos, os

sintomas de desequilíbrio e vertigem, tornam claro o peso do paciente geriátrico na sua

especialidade. A vertigem expressada como a sensação de movimento do individuo ou do

meio em seu redor, pode ser frequentemente confundida com queixas de desequilíbrio,

instabilidade ou de pré-síncope. O sistema vestibular, que por si já é complexo, em junção

com as mudanças degenerativas e co-associação das peculiares condições fisiológicas,

patologias crónicas e plurimedicação do idoso, torna difícil a compreensão destas

queixas. Importa, por isso, um estudo com uma história clínica completa, compreensão

do nível da origem, se central ou periférico, caracterização exaustiva das crises,

antecedentes e medicação habitual do idoso. O correcto diagnóstico da vertigem e sua

etiologia permite uma aplicação precisa e eficaz da terapêutica e prevenção, melhorando

em muito a qualidade de vida do doente.

A tontura, a vertigem e o desequilíbrio são as principais causas de quedas no idoso.

As suas consequências e complicações podem incapacitar o doente e mesmo resultar na

sua morte. É dever nosso alertar ao máximo o paciente geriátrico, que juntamente com a

sua patologia vestibular, dos riscos da queda e como a prevenção, que passa por

modificações habitacionais e pela práctica de exercício físico, beneficia o estilo de vida,

permitindo um envelhecimento activo e saudável.

62

Referências Bibliográficas

1. ABORL-CCF. (2017). Chapter 1: Otologia e Otoneurologia. In Tratado de

Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvicofacial. (Elsevier, Ed.) (3rd ed.). Rio

deJaneiro;

2. ABORL-CCF. (2017). Chapter 2: Rinologia. In Tratado de Otorrinolaringologia

e Cirurgia Cérvicofacial. (Elsevier, Ed.) (3rd ed.). Rio deJaneiro;

3. Alexander, B. H., Rivara, F. P., & Wolf, M. E. (1992). The cost and frequency of

hospitalization for fall-related injuries in older adults. American Journal of Public

Health, 82(7), 1020–1023. https://doi.org/10.2105/AJPH.82.7.1020;

4. Alvis, B. D., & Hughes, C. G. (2015). Physiology Considerations in Geriatric

Patients. Anesthesiology Clinics, 33(3), 447–456.

https://doi.org/10.1016/j.anclin.2015.05.003;

5. Areias, B. A. F. (2014). Simulação biomecânica do ouvido humano, incluindo

patologias do ouvido médio. Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto;

6. Aunan, J. R., Watson, M. M., Hagland, H. R., & Søreide, K. (2016). Molecular

and biological hallmarks of ageing. British Journal of Surgery, 103(2), e29–e46.

https://doi.org/10.1002/bjs.10053;

7. Baloh, R. W. (2000). Vertigo in older people. Curr Treat Options Neurol;

8. Bath, A., Walsh, R., & Ranalli, P. (2000, January). Experience from a

multidisciplinar “dizzy” clinic. Am J Otol. Retrieved from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10651441;

9. Benson, A. G., McGuire, J. F., Djalilian, H. R., Hanks, K. M., & McGuire, J. F.

(2008). Inner ear, tinnitus Overview. eMedicine Otolaryngology and Facial plastic

surgery from: http://emedicine. medscape.com/article/856916;

10. Ben-David, J., Podoshin, L., & Fradis, M. (1985). A comparative cranio-

corpography study on the findings in the Romberg standing test versus the

Unterberger/Fukuda stepping test in vertigo patients. Acta Otorhinolaryngol Belg;

11. Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H.,

Fife, T., … & Corrigan, M. D. (2017). Clinical Practice Guideline: Benign

Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology-Head and Neck

Surgery, 156(3_suppl), S1–S47. https://doi.org/10.1177/0194599816689667;

12. BIAP - International bureau for Audiophonology. Available from:

http://www.biap.org/;

63

13. Black, F. O. (2001). What can posturography tell us about vestibular function.

Ann N Y Sci;

14. Botello, G. L., & García, R. R. (2000). Chapter 26: Problemas de la boca. In

Práctica de la geriatría. México: McGraw-Hill Education / Medical;

15. Botello, G. L., & García, R. R. (2000). Chapter 65: Transtornos de la marcha en

el paciente anciano. In Práctica de la geriatría. México: McGraw-Hill Education /

Medical;

16. Browning, G. G. (2001). Clinical otology and audiology. London: Arnold;

17. Cadore, E. L., & Izquierdo, M. (2013). How to simultaneously optimize muscle

strength, power, functional capacity, and cardiovascular gains in the elderly: an

update. AGE, 35(6), 2329–2344. https://doi.org/10.1007/s11357-012-9503-x;

18. Cadore, E. L., Rodríguez-Mañas, L., Sinclair, A., & Izquierdo, M. (2013). Effects

of Different Exercise Interventions on Risk of Falls, Gait Ability, and Balance in

Physically Frail Older Adults: A Systematic Review. Rejuvenation Research,

16(2), 105–114. https://doi.org/10.1089/rej.2012.1397;

19. Campbell, A. J., & Robertson, M. C. (2003). Otago exercise programme to

prevent falls in older adults: A home-based, individually tailored strength and

balance retraining programme. Otago Medical School, University of Otago, 1–72.

Retrieved from https://www.acc.co.nz/assets/injury-prevention/acc1162-otago-

exercise-manual.pdf;

20. Carlson, C., Merel, S. E., & Yukawa, M. (2015). Geriatric Syndromes and

Geriatric Assessment for the Generalist. Medical Clinics of North America, 99(2),

263–279. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2014.11.003;

21. Casas, H. A., & Izquierdo, M. (2012). Physical exercise as an efficient

interventionin frail elderly persons. Anales Sist Sanitario Navarro.35(1):69-85;

22. Cesarani, A., Alpini, D., Monti, B., Raponi, G., & ENT Department, University

of Milan, Milan, Italy. (2004). The treatment of acute vertigo. Neurological

Sciences : Official Journal of the Italian Neurological Society and of the Italian

Society of Clinical Neurophysiology, 25 Suppl 1(0), S26-30.

https://doi.org/10.1007/s10072-004-0213-8;

23. Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M. O., & Rockwood, K. (2013). Frailty

in elderly people. The Lancet, 381(9868), 752–762.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62167-9;

64

24. Colledge, N. R., Barr-Hamilton, M., Lewis, S. J., Sellar, R.J., & Wilson, J. A.

(1996). Evaluation of investigation to diagnosis of the cause of dizziness in elderly

people in community and controlled study. Br Med J.;

25. Cooper, N., Forrest, K., & Mulley, G. (2009). Chapter 4: Falls. ABC of geriatric

medicine (1st ed.). Great Britain: Blackwell Publishing Ltd;

26. Dagan, E., Wolf, M., & Migirov, L. M. (2012). Why do geriatric patients attend

otolaryngology emergency rooms? The Israel Medical Association Journal :

IMAJ, 14(10), 633–6 from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23193786;

27. Davis, A., & El Rafaie, A. (2001). Epidemiology of tinnitus. In: Tyler R, editor.

Tinnitus handbook. San Diego: Singular Publishing Group;

28. D’hyver, C., & Robledo, L. M. G. (2014). Geriatría. México: El Manual Moderno;

29. DiLoreto, R., & Murphy, C. T. (2015). The cell biology of aging. Molecular

Biology of the Cell, 26(25), 4524–4531. https://doi.org/10.1091/mbc.E14-06-

1084;

30. Dobriansky, P. J., Suzman, R. M., & Hodes, R. J. (2007). Why Population Aging

Matters - A Global Perspective. US Department of State, 1–32. https://doi.org/0 7

- 6 1 3 4;

31. Estrutura de Missão Rede Regional de Cuidados Continuados Integrados. (2016).

Guia prático para prevenir quedas de idosos em casa – Biblioteca de Literacia em

Saúde. Retrieved February 13, 2018, from http://biblioteca.sns.gov.pt/artigo/guia-

pratico-para-prevenir-quedas-de-idosos-em-casa/;

32. Fillit, H., Rockwood, K., & Young, J. B. (2016). Chapter 10: Falls. In

Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology (8th ed.).

Elsevier Ltd;

33. Fillit, H., Rockwood, K., & Young, J. B. (2016). Chapter 110: Geriatric Dentistry:

Maintaining Oral Health in the Geriatric Population. In Brocklehurst’s Textbook

of Geriatric Medicine and Gerontology (8th ed.). Elsevier Ltd;

34. Fukuda, T. (1959). The stepping test, two phases of the labyrinthine reflex. Acta

Otolaryngol;

35. Fundação Francisco Manuel dos Santos. (2017). Retrato de Portugal PORDATA.

Retrieved from

https://www.pordata.pt/ebooks/PT2017v20170710/mobile/index.html#p=1;

65

36. Furman, J. M., & Cass, S. P. (1999). Benign paroxysmal positional vertigo. N

Engl J Med;

37. Gama, Z. A. da S., & Gómez-Conesa, A. (2008). Factores de riesgo de caídas en

ancianos: revisión sistemática. Revista de Saúde Pública, 42(5), 946–956.

https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000500022;

38. Ganz, D. A., Bao, Y., Shekelle, P. G., & Rubenstein, L. Z. (2007). Will My Patient

Fall? JAMA, 297(1), 77. https://doi.org/10.1001/jama.297.1.77;

39. Gardner, M. M. (2000). Exercise in preventing falls and fall related injuries in

older people: a review of randomised controlled trials. British Journal of Sports

Medicine, 34(1), 7–17. https://doi.org/10.1136/bjsm.34.1.7;

40. Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Sherrington, C., Gates, S.,

Clemson, L. M., & Lamb, S. E. (2012). Interventions for preventing falls in older

people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD007146.pub3;

41. Gregorio, P. G. (2011). Tai­Chi: Una buena practica. Retrieved January 4, 2018,

from https://www.segg.es/ciudadanos/2011/11/16/tai-chi;

42. Gregorio, P. G., García, P. G., Rodríguez, J. G., & Bravo, C. V. (2011). Chapter

46: Patología Otorrinolaringológica. In Manual del residente en Geriatría. (S. de

G. y G. Española, Ed.). Madrid: Ene Life Publicidad S.A.;

43. Guccione, A. A. (2000). Chapter 18: Balance and Falls in the Elderly: Issues in

Evaluation and Treatment. In Geriatric Physical Therapy. (K. White, Ed.) (2nd

ed.). USA: John Schrefer;

44. Hain, T. C., & Uddin, M. (2003). Pharmacological treatment of vertigo. CNS

Drugs, 17(2), 85–100 from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12521357;

45. Hain, T. C., & Yacovino, D. (2005). Pharmacologic treatment of persons with

dizziness. Neurologic Clinics. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2005.01.012;

46. Halter, J. B., Ouslander, J. G., Studenski, S., High, K. P., Asthana, S., Supiano,

M. A., & Ritchie, C. S. (2016). Chapter 10: Principles of geriatric assessment. In

Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Seventh Edition. McGraw-Hill

Education / Medical;

47. Halter, J. B., Ouslander, J. G., Studenski, S., High, K. P., Asthana, S., Supiano,

M. A., & Ritchie, C. S. (2016). Chapter 46: Frailty. In Hazzard’s Geriatric

Medicine and Gerontology, Seventh Edition. McGraw-Hill Education / Medical;

66

48. Hanley. K., Dowd, T., & Crosindine, N. (2001). A systematic review of vertigo

in primary care. Br J Clin Pract;

49. He, W., Goodkind, D., & Kowal, P. (2016). An Aging World: 2015 International

Population Reports. Aging, (March), 165. https://doi.org/P95/09-1;

50. Jacobson, B. H., Thompson, B., Wallace, T., Brown, L., & Rial, C. (2011).

Independent static balance training contributes to increased stability and

functional capacity in community-dwelling elderly people: a randomized

controlled trial. Clinical Rehabilitation, 25(6), 549–556.

https://doi.org/10.1177/0269215510392390;

51. Jahn, K., Kressig, R. W., Bridenbaugh, S. A., Brandt, T., & Schniepp, R. (2015).

Dizziness and Unstable Gait in Old Age: Etiology, Diagnosis and Treatment.

Deutsches Arzteblatt International. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0387;

52. Karlberg, M., Hall, K., Quickert, N., Hinson, J., & Halmagyi, G. M. (2000). What

inner ear diseases cause benign paroxysmal positional vertigo? Acta Otolaryngol;

53. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L., &

Loscalzo, J. (2015). Chapter 11: Clinical Problems of Aging. In Harrison’s

Principles of Internal Medicine, 19 Edition. McGraw-Hill Education / Medical;

54. Katzung, B. G., & Trevor, A. J. (2017). Chapter 60: Special Aspects of Geriatric

Pharmacology. In Basic and Clinical Pharmacology, 14 Edition. McGraw-Hill

Education / Medical;

55. Keskin, D., Borman, P., Ersöz, M., Kurtaran, A., Bodur, H., & Akyüz, M. (2008).

The Risk Factors Related to Falling in Elderly Females. Retrieved from

http://www.gnjournal.com/article/S0197-4572(07)00166-8/pdf;

56. King, M. S., & Lipsky, M. S. (2017). Chapter 1: The Geriatric Patient. In Step-up

to geriatrics (First). Philadelphia: Wolters Kluwer Health;

57. King, M. S., & Lipsky, M. S. (2017). Chapter 4: Common Geriatric Medical

Conditions. In Step-up to geriatrics (First). Philadelphia: Wolters Kluwer Health;

58. Lane, R. L., Ouslander, J. G., Resnick, B., & Malone, M. L. (2016). Chapter 1:

Clinical Implications of the Aging Process. Essentials of Clinical Geriatrics,

Eighth Edition. McGraw-Hill Education / Medical;

59. Lapenna, R., Faralli, M., Del Zompo, M. R., Cipriani, L., Mobaraki, P. D., &

Ricci, G. (2016). Reliability of an anamnestic questionnaire for the diagnosis of

benign paroxysmal positional vertigo in the elderly. Aging Clinical and

67

Experimental Research, 28(5), 881–888. https://doi.org/10.1007/s40520-015-

0487-0;

60. Lawson, J., Fitzgerald, J., Birchall, J., Aldren, C. P., & Kenny, R. A. (1999).

Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. Journal of the American

Geriatrics Society, 47(1), 12–17. https://doi.org/10.1111/j.1532-

5415.1999.tb01895.x;

61. Lempert, T., Gresty, M. A., & Bronstein, A. M. (1995). Benign positional vertigo:

recognition and treatment. BMJ;

62. Lockwood, A. H., Salvi, R.J., Coad, M.L., Towsley, M.L., Wack, D.S., Murphy,

B. W., et al. (1998). The functioning neuroanatomy of tinnitus: evidence for

limbic system, tinnitus and neural plasticity. Neurology;

63. Lopez, A. D., Mathers, C. D., Ezzati, M., Jamison, D. T., & Murray, C. J. L.

(2006). Global Burden of Disease and Risk Factors. Retrieved from

https://elibrary.worldbank.org/doi/pdf/10.1596/978-0-8213-6262-4;

64. López-Otín, C., Blasco, M. A., Partridge, L., Serrano, M., & Kroemer, G. (2013).

The Hallmarks of Aging. Cell, 153(6), 1194–1217.

https://doi.org/10.1016/j.cell.2013.05.039;

65. Lozano, R., Naghavi, M., Foreman, K., Lim, S., Shibuya, K., Aboyans, V., &

Murray, C. J. (2012). Global and regional mortality from 235 causes of death for

20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of

Disease Study 2010. The Lancet, 380(9859), 2095–2128.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61728-0;

66. Mckean, S. C., Ross, J. J., Dressler, D. D., & Scheurer, D. (2016). Chapter 165:

Principles of Geriatric Care. In Principles and Practice of Hospital Medicine,

Second Edition. McGraw-Hill Education / Medical;

67. Mendel, B., Bergenius, J., & Langius, A. (1999). Dizziness symptom severity and

impact on daily living as perceived by patients suffering from peripheral

vestibular disorder. Clin Otolaryngol;

68. Moller, A. R. (2003). Pathophysiology of tinnitus. Otolaryngol Clin North Am.;

69. Moller, A. R. (2007). Tinnitus: presence and future. Prog Brain Res;

70. Morley, J. E., Vellas, B., Abellan van Kan, G., Anker, S. D., Bauer, J. M.,

Bernabei, R., & Walston, J. (2013). Frailty Consensus: A Call to Action. Journal

68

of the American Medical Directors Association, 14(6), 392–397.

https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.022;

71. Mueller, M., Strobl, R., Jahn, K., Linkohr, B., Peters, A., & Grill, E. (2014).

Burden of disability attributable to vertigo and dizziness in the aged: Results from

the KORA-Age study. European Journal of Public Health, 24(5), 802–807.

https://doi.org/10.1093/eurpub/ckt171;

72. Nagaratnam, N., Nagaratnam, K., & Cheuk, G. (2016). Chapter 17: Ear-Related

Problems in the Elderly. In Diseases in the Elderly. Cham: Springer International

Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-25787-7;

73. Nelson, M. E., Rejeski, W. J., Blair, S. N., Duncan, P. W., Judge, J. O., King, A.

C., & Castaneda-Sceppa, C. (2007). Physical Activity and Public Health in Older

Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, 39(8), 1435–1445.

https://doi.org/10.1249/mss.0b013e3180616aa2;

74. Oghalai, J. S., Manolidis, S., Barth, J. L., Stewart, M. G., & Jenkins, H. A. (2000).

Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients.

Otolaryngol Head Neck Surg;

75. Özler, G. S., & Yengil, E. (2016). Why do geriatric patients visit

otorhinolaryngology? Ear, Nose, & Throat Journal, 95(6), 224–9 from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27304440;

76. Payne, M. A., & Morley, J. E. (2017, July 1). Dysphagia: A New Geriatric

Syndrome. Journal of the American Medical Directors Association, 18(7), 555–

557. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.03.017;

77. Pesante-Pinto, J. L. (2017). Clinical Pharmacology and the Risks of

Polypharmacy in the Geriatric Patient. Physical Medicine and Rehabilitation

Clinics of North America, 28(4), 739–746.

https://doi.org/10.1016/j.pmr.2017.06.007;

78. Richmond, B. S. (2003). Tinnitus: prevalence, causes and treatment approaches.

Geriatric Times vol. 4 from:

http://www.cmellc.com/geriatrictimes/g030821.html;

79. Rose, D. J. (2005). Chapter 1: Equilibrio y movilidad. In Equilibrio y movilidad

con personas mayores. (Paidotribo, Ed.). California State University, Fullerton;

80. Rosen, S. L., & Reuben, D. B. (2011). Geriatric Assessment Tools. Mount Sinai

Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine,

78(4), 489–497. https://doi.org/10.1002/msj.20277;

69

81. Rosenhall, U., & Rubin, W. (1975). Degenerative changes in the human vestibular

sensory epithelia. Acta Otolaryngol.;

82. Rosenwasser, H. (1964). Otic problems in the aged. Geriatrics;

83. Rubenstein, L. Z., Robbins, A. S., Schulman, B.L., Rosado, J., Osterweil, D., &

Josephson, K. R. (1988). Falls and instability in the elderly. J Am Geriatr Soc.;

84. Rubenstein, L. Z., & Josephson, K. R. (2002). The epidemiology of falls and

syncope. Clinics in Geriatric Medicine, 18(2), 141–158.

https://doi.org/10.1016/S0749-0690(02)00002-2;

85. Sánchez, A. I. C. (2014). Una casa sin barreras. Retrieved January 4, 2018, from

https://www.segg.es/ciudadanos/2014/01/27/una-casa-sin-barreras;

86. Schultz, M. B., & Sinclair, D. A. (2016). When stem cells grow old: phenotypes

and mechanisms of stem cell aging. Development (Cambridge, England), 143(1),

3–14. http://doi.org/10.1242/dev.130633;

87. Seeley, R., Stephens, T., & Tate, P. (2003). Anatomia & Fisiologia. (Lusociência,

Ed.) (8a);

88. Sherrington, C., Tiedemann, A., Fairhall, N., Close, J. C. T., & Lord, S. R. (2011).

Exercise to prevent falls in older adults: an updated meta-analysis and best

practice recommendations. New South Wales Public Health Bulletin, 22(4), 78.

https://doi.org/10.1071/NB10056;

89. Sherrington, C., Whitney, J. C., Lord, S. R., Herbert, R. D., Cumming, R. G., &

Close, J. C. T. (2008). Effective Exercise for the Prevention of Falls: A Systematic

Review and Meta-Analysis. Journal of the American Geriatrics Society, 56(12),

2234–2243. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.02014.x;

90. Sloane, P. D. (1996). Evaluation and management of dizziness in the older patient.

Clinics in Geriatric Medicine from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8890116;

91. Sloane, P. D., & Baloh, R. W. (1989). Persistent Dizziness in Geriatric Patients.

Journal of the American Geriatrics Society, 37(11), 1031–1038.

https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1989.tb06916.x;

92. Sloane, P. D., Baloh, R. W., & Honrubia, V. (1989). The vestibular system in the

elderly: Clinical implications. American Journal of Otolaryngology--Head and

Neck Medicine and Surgery. https://doi.org/10.1016/0196-0709(89)90038-0;

70

93. Smith, E. M., & Shah, A. A. (2018). Screening for Geriatric Syndromes. Clinics

in Geriatric Medicine, 34(1), 55–67. https://doi.org/10.1016/j.cger.2017.08.002;

94. Soler, P. A., Rizos, L. R., Márquez, C. L., & Jurado, P. M. S. (2012). Chapter 3:

Cambios anatómicos en el envejecimiento. In Medicina Geriátrica: Una

aproximación basada en problemas. Barcelona: Elsevier España, S.L.;

95. Soler, P. A., Rizos, L. R., Márquez, C. L., & Jurado, P. M. S. (2012). Chapter 19:

Trastornos del equilibrio y de la marcha: caídas. In Medicina Geriátrica: Una

aproximación basada en problemas. Barcelona: Elsevier España, S.L.;

96. Sterling, D.A., O’Connor, J.A., & Bonadies, J. (2001). Geriatric falls: injury

severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma 50:116– 119;

97. Suzman, R., & Beard, J. (2011). Global Health and Aging. NIH Publication No

117737, 1(4), 273–277. https://doi.org/11-7737;

98. Tinetti, M.E. (2003). Clinical practice: preventing falls in elderly persons. N Engl

J Med 348:42–49;

99. Tinetti, M. E., Williams, C. S., & Gill, T. M. (2000). Dizziness among older

adults: A possible geriatric syndrome. Annals of Internal Medicine, 132(5), 337–

344. https://doi.org/10.7326/0003-4819-132-5-200003070-00002;

100. Troost, T. (1990). Dizziness and vertigo in vertebrobasilar disease. Stroke.;

101. Tropeções, quedas & trambolhões. (2017). Retrieved February 13, 2018, from

http://biblioteca.min-saude.pt/livro/sns1#page/2;

102. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, P. D. (2017). World

Population Prospects The 2017 Revision Key Findings and Advance Tables.

World Population Prospects The 2017, 1–46.

https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004;

103. Voermans, N. C., Snijders, A. H., Schoon, Y., & Bloem, B. R. (2007). Why old

people fall (and how to stop them). Practical Neurology, 7(3), 158–171.

https://doi.org/10.1136/jnnp.2007.120980;

104.Wang, H., Dwyer-Lindgren, L., Lofgren, K. T., Rajaratnam, J. K., Marcus, J. R.,

Levin-Rector, A., … & Murray, C. J. (2012). Age-specific and sex-specific

mortality in 187 countries, 1970–2010: a systematic analysis for the Global

Burden of Disease Study 2010. The Lancet, 380(9859), 2071–2094.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61719-X;

71

105.Weinstein, B. E. (2000). Geriatric audiology. New York: Thieme Medical

Publishers;

106.Williams, B., Chang, A., Landefeld, C. S., Ahalt, C., Conant, R., & Chen, H. (2014).

Chapter 10: Addressing Multimorbidity in Older Adults. In Current Diagnosis &

Treatment: Geriatrics, Second Edition. McGraw-Hill Education / Medical;

107.World Health Organization. (2008). The global burden of disease: 2004 update.

Retrieved from

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/;

108.World Health Organization. (2016). World health statistics 2016: monitoring health

for the SDGs, sustainable development goals. Retrieved from

http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2016/en/;

109.World Population Aging: Clocks Illustrate Growth in Population Under Age 5 and

Over Age 65. (2011). Retrieved from

http://www.prb.org/Publications/Articles/2011/agingpopulationclocks.aspx;

110. Wouters, L., Amery, W., & Towse, G. (1983). Flunarizine in the treatment of

vertigo. J Laryngol Otol;

111. Yamashita, T., Noe, D. A., & Bailer, A. J. (2012). Risk Factors of Falls in

Community-Dwelling Older Adults: Logistic Regression Tree Analysis. The

Gerontologist, 52(6), 822–832. https://doi.org/10.1093/geront/gns043;

112. Yashin, A. I., Arbeev, K. G., Arbeeva, L. S., Wu, D., Akushevich, I., Kovtun, M.,

& Ukraintseva, S. V. (2016). How the effects of aging and stresses of life are

integrated in mortality rates: insights for genetic studies of human health and

longevity. Biogerontology, 17(1), 89–107. https://doi.org/10.1007/s10522-015-

9594-8.

72

Anexos

Anexo 1 - Gráfico da esperança média de vida mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 (102)

73

Anexo 2 - Mortalidade até aos 5 anos mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 (107)

Anexo 3 - O Burden das NCDs por classes de income, 2008 e 2030 (107)

74

Anexo 4 - Lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos no Mundo, 2015 e 2050 (49)

Anexo 5 - Número de casais com filhos, casais sem filhos e pessoas que vivem sozinhas,

1992, 2004 e 2016, 1992, 2004 e 2016 (35)

75

Anexo 6 - Percentagem de pessoas em risco de pobreza, 2003, 2009 e 2015 (35)

76

Anexo 7 - Tabela resumida das alterações pertinentes que ocorrem com o envelhecimento

(58)

77

78

79

Anexo 8 - Grau de surdez (12)

Anexo 9 - Tipos de perda auditiva, 1) Condução, 2) Neurossensorial, 3) Mista (5)

Anexo 10 - Etiologias frequentes na perda de audição nos idosos (56)

80

Anexo 11 - Esquema da via vestibular (72)

Anexo 12 - Manobra de Semont (42)

81

Anexo 13 - Manobra de Epley (42)

Anexo 14 - Padrões da tontura em pessoas mais velhas (25)

82

Anexo 15 - Factores intrínsecos de risco associados a quedas (79)

Anexo 16 - Patologias preexistentes associadas com a queda (28)

83

Anexo 17 - Avaliação da queda (25)

84

Anexo 18 - Testes simples de força, equilíbrio, marcha e risco de queda (80)

Anexo 19 - Avaliação de habilidades de mobilidade progressiva (43)

Anexo 20 - Manual cuidador-prevenção de quedas em idosos no domicílio (31)

85

Anexo 21 - Livro digital-Tropecões, quedas & Trambolhões (101)