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BEATRIZ LEAL MEIRELES
DESENVOLVIMENTO E VALIDACcedilAtildeO DE UM
INSTRUMENTO PARA AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE
EM SERVICcedilOS DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA
MEDICAMENTOSA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicamento e Assistecircncia
Farmacecircutica da Faculdade de Farmaacutecia da
Universidade Federal de Minas Gerais como
requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em
Medicamentos e Assistecircncia Farmacecircutica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Medicamentos Assistecircncia
Farmacecircutica
Orientadora Professora Drordf Djenane Ramalho de
Oliveira
BELO HORIZONTE
2016
Meireles Beatriz Leal M515d
Desenvolvimento e validaccedilatildeo de um instrumento para avaliaccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de gerenciamento da terapia medicamentosa Beatriz Leal Meireles ndash 2016
148 f il
Orientadora Djenane Ramalho de Oliveira
Dissertaccedilatildeo (mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Farmaacutecia Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicamentos e Assistecircncia Farmacecircutica
1 Atenccedilatildeo farmacecircutica ndash Teses 2 Serviccedilos farmacecircuticos ndash Teses 3 Farmacecircutico e paciente ndash Teses I Oliveira Djenane Ramalho de II Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Farmaacutecia III Tiacutetulo
CDD 3621042
AGRADECIMENTOS
Aos principais incentivadores e responsaacuteveis pela minha trajetoacuteria minha matildee Maria
Margarida Leal Meireles e Gilberto de Sampaio Meireles Obrigada pelo apoio
incondicional e todo carinho
Aos meus irmatildeos Cristiane e Joatildeo Paulo por todo carinho e apoio constante em
minha jornada A todos os meus familiares pelo apoio em especialmente a Tia Neuza
por sempre acompanhou de perto e esteve sempre presente em minha caminhada
Agradeccedilo imensamente Tia Nicinha e toda sua famiacutelia que me acolheram em Belo
Horizonte com tanto carinho e que foram fundamentais para que eu pudesse ter a
chance de ingressar no programa de poacutes-graduaccedilatildeo
Agradeccedilo aos amigos que mesmo de longe estavam torcendo e mandando boas
energias Dentre eles agradeccedilo singularmente a Aline Samara S Vasconcelos por
se fazer presente na distacircncia e a Ariana Campos Tortelote pela presenccedila e estiacutemulo
constante pela paciecircncia apoio e companheirismo fraterno
Aos meus companheiros de morada Roberta de Arauacutejo Lopes pelo carinho e apoio
Samuel Rodrigues Almeida pelo auxiacutelio nas anaacutelises estatiacutesticas e discussotildees sobre
o meacutetodo Delphi e a Kirla Barbosa Detoni pelas discussotildees sobre o trabalho o
mestrado a profissatildeo e o cuidado e pelo carinho e companhia
Ao Tiago Marques Soares por toda paciecircncia nestes tempos de ansiedade por sua
dedicaccedilatildeo incansaacutevel nas correccedilotildees e formataccedilotildees por todo carinho nos meus
momentos de cansaccedilo e por ser verdadeiramente um parceiro e amigo de todas as
horas
Agrave cada colaborador que participou como juiz na avaliaccedilatildeo do instrumento elaborado
nesta pesquisa Por sua disponibilidade e boa vontade por dedicarem seu tempo para
enriquecer ainda mais os conhecimentos fomentados neste trabalho
Obrigada todos os membros do Centro de Estudos em Atenccedilatildeo Farmacecircutica
(CEAF) por compartilharem experiecircncia conhecimento e caminhada
Agradeccedilo a todos os professores e poacutes-graduandos do PPGMAF que contribuiacuteram
com valiosos conselho e questionamentos durante as disciplinas
Agradeccedilo ao Dr Mateus R Alves pela colaboraccedilatildeo participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo com
a pesquisa na fase de qualificaccedilatildeo do projeto e defesa da dissertaccedilatildeo
Agradeccedilo a Dra Mariana Gonzaga pela dedicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo na avaliaccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Prof Dra Maria Auxiliadora que contribuiu com esta pesquisa durante sua fase
inicial na avaliaccedilatildeo de qualificaccedilatildeo
Agrave amiga e parceira Mestre Simone de Arauacutejo Medina Mendonccedila por toda sua
colaboraccedilatildeo em minha carreira desde o iniacutecio da faculdade ateacute a conclusatildeo do
mestrado Faltam-me palavras para expressar o carinho e gratidatildeo que sinto Sua
contribuiccedilatildeo em minha carreira e vida satildeo inestimaacuteveis Obrigada por toda paciecircncia
e incentivo vocecirc eacute um grande exemplo de profissional de sauacutede pesquisadora e
pessoa para mim
Agrave Prof Dra Djenane Ramalho de Oliveira pela competecircncia acadecircmica pela sua
dedicaccedilatildeo ao desenvolvimento da pesquisa e ensino em benefiacutecio do cuidado das
pessoas e em particular pelas ideias compartilhadas pelos ensinamentos recebidos
por seu entusiasmo estimulante que me fizeram ter um novo olhar sobre o cuidado o
cuidador e as relaccedilotildees terapecircuticas e humanas Sinto-me muito honrada por ter tido
oportunidade de trabalhar com vocecirc e por ter sido sua orientanda
ldquoO sucesso nasce do querer da determinaccedilatildeo e persistecircncia em se chegar a um objetivo
Mesmo natildeo atingindo o alvo quem busca e vence obstaacuteculos no miacutenimo
faraacute coisas admiraacuteveisrdquo
Joseacute de Alencar
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 JUSTIFICATIVA 17
12 OBJETIVO GERAL 21
13 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 21
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 22
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GTM 22
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 27
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE 41
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI 49
3 MEacuteTODOS 59
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADES EM GTM 59
311 Levantamento Bibliograacutefico 59
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para a Funcionalidade do Serviccedilo de
GTM 60
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA aos Criteacuterios
Elegidos 60
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO PELA TEacuteCNICA DELPHI 62
321 Amostragem 62
322 Criteacuterios de Seleccedilatildeo dos Juiacutezes 62
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia 63
324 Primeira Rodada de Delphi 64
325 Segunda Rodada de Delphi 66
33 ASPECTOS EacuteTICOS 67
34 RIGOR DA PESQUISA 67
4 RESULTADOS 69
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADE EM GTM 69
411 Levantamento Bibliograacutefico 69
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
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Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
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Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
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servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
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Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
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Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
P aacute g i n a | 22
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
P aacute g i n a | 23
Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
P aacute g i n a | 24
o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
P aacute g i n a | 25
relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
P aacute g i n a | 26
mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
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e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
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A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
P aacute g i n a | 30
Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
P aacute g i n a | 31
condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
P aacute g i n a | 32
No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
P aacute g i n a | 33
Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
P aacute g i n a | 34
mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
P aacute g i n a | 35
Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
P aacute g i n a | 36
al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
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Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
P aacute g i n a | 38
direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
P aacute g i n a | 39
O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
P aacute g i n a | 40
ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
P aacute g i n a | 41
De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
P aacute g i n a | 42
A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
P aacute g i n a | 46
Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 48
Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 49
O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
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qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 51
A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
P aacute g i n a | 52
O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
P aacute g i n a | 53
Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
P aacute g i n a | 54
O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
P aacute g i n a | 55
nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
P aacute g i n a | 56
Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
P aacute g i n a | 57
assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 58
Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 59
3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
P aacute g i n a | 62
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
P aacute g i n a | 63
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
P aacute g i n a | 64
324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
P aacute g i n a | 65
e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
P aacute g i n a | 66
Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
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JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
P aacute g i n a | 68
Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
P aacute g i n a | 69
4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
P aacute g i n a | 70
Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
P aacute g i n a | 71
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
P aacute g i n a | 72
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
P aacute g i n a | 73
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 74
Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
P aacute g i n a | 75
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
P aacute g i n a | 76
Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
P aacute g i n a | 77
Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
P aacute g i n a | 79
A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
P aacute g i n a | 80
Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
P aacute g i n a | 81
Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
P aacute g i n a | 85
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 86
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
P aacute g i n a | 88
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
P aacute g i n a | 92
natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
P aacute g i n a | 93
instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
P aacute g i n a | 94
de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
P aacute g i n a | 95
objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
P aacute g i n a | 96
McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
P aacute g i n a | 97
possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
P aacute g i n a | 98
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
P aacute g i n a | 101
Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
P aacute g i n a | 102
Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
P aacute g i n a | 103
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
P aacute g i n a | 104
apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
P aacute g i n a | 106
de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
P aacute g i n a | 107
Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
P aacute g i n a | 108
O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
P aacute g i n a | 109
pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
P aacute g i n a | 110
harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
P aacute g i n a | 111
O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
P aacute g i n a | 112
que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
P aacute g i n a | 113
fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
P aacute g i n a | 114
reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
P aacute g i n a | 115
exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
P aacute g i n a | 116
natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 117
6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
P aacute g i n a | 118
foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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P aacute g i n a | 133
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
P aacute g i n a | 135
Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
P aacute g i n a | 136
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
P aacute g i n a | 137
2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
P aacute g i n a | 138
Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 139
SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
P aacute g i n a | 140
11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
P aacute g i n a | 141
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
P aacute g i n a | 142
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
P aacute g i n a | 143
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
P aacute g i n a | 144
SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
P aacute g i n a | 145
1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
P aacute g i n a | 146
SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
P aacute g i n a | 148
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
Meireles Beatriz Leal M515d
Desenvolvimento e validaccedilatildeo de um instrumento para avaliaccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de gerenciamento da terapia medicamentosa Beatriz Leal Meireles ndash 2016
148 f il
Orientadora Djenane Ramalho de Oliveira
Dissertaccedilatildeo (mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Farmaacutecia Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicamentos e Assistecircncia Farmacecircutica
1 Atenccedilatildeo farmacecircutica ndash Teses 2 Serviccedilos farmacecircuticos ndash Teses 3 Farmacecircutico e paciente ndash Teses I Oliveira Djenane Ramalho de II Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Farmaacutecia III Tiacutetulo
CDD 3621042
AGRADECIMENTOS
Aos principais incentivadores e responsaacuteveis pela minha trajetoacuteria minha matildee Maria
Margarida Leal Meireles e Gilberto de Sampaio Meireles Obrigada pelo apoio
incondicional e todo carinho
Aos meus irmatildeos Cristiane e Joatildeo Paulo por todo carinho e apoio constante em
minha jornada A todos os meus familiares pelo apoio em especialmente a Tia Neuza
por sempre acompanhou de perto e esteve sempre presente em minha caminhada
Agradeccedilo imensamente Tia Nicinha e toda sua famiacutelia que me acolheram em Belo
Horizonte com tanto carinho e que foram fundamentais para que eu pudesse ter a
chance de ingressar no programa de poacutes-graduaccedilatildeo
Agradeccedilo aos amigos que mesmo de longe estavam torcendo e mandando boas
energias Dentre eles agradeccedilo singularmente a Aline Samara S Vasconcelos por
se fazer presente na distacircncia e a Ariana Campos Tortelote pela presenccedila e estiacutemulo
constante pela paciecircncia apoio e companheirismo fraterno
Aos meus companheiros de morada Roberta de Arauacutejo Lopes pelo carinho e apoio
Samuel Rodrigues Almeida pelo auxiacutelio nas anaacutelises estatiacutesticas e discussotildees sobre
o meacutetodo Delphi e a Kirla Barbosa Detoni pelas discussotildees sobre o trabalho o
mestrado a profissatildeo e o cuidado e pelo carinho e companhia
Ao Tiago Marques Soares por toda paciecircncia nestes tempos de ansiedade por sua
dedicaccedilatildeo incansaacutevel nas correccedilotildees e formataccedilotildees por todo carinho nos meus
momentos de cansaccedilo e por ser verdadeiramente um parceiro e amigo de todas as
horas
Agrave cada colaborador que participou como juiz na avaliaccedilatildeo do instrumento elaborado
nesta pesquisa Por sua disponibilidade e boa vontade por dedicarem seu tempo para
enriquecer ainda mais os conhecimentos fomentados neste trabalho
Obrigada todos os membros do Centro de Estudos em Atenccedilatildeo Farmacecircutica
(CEAF) por compartilharem experiecircncia conhecimento e caminhada
Agradeccedilo a todos os professores e poacutes-graduandos do PPGMAF que contribuiacuteram
com valiosos conselho e questionamentos durante as disciplinas
Agradeccedilo ao Dr Mateus R Alves pela colaboraccedilatildeo participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo com
a pesquisa na fase de qualificaccedilatildeo do projeto e defesa da dissertaccedilatildeo
Agradeccedilo a Dra Mariana Gonzaga pela dedicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo na avaliaccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Prof Dra Maria Auxiliadora que contribuiu com esta pesquisa durante sua fase
inicial na avaliaccedilatildeo de qualificaccedilatildeo
Agrave amiga e parceira Mestre Simone de Arauacutejo Medina Mendonccedila por toda sua
colaboraccedilatildeo em minha carreira desde o iniacutecio da faculdade ateacute a conclusatildeo do
mestrado Faltam-me palavras para expressar o carinho e gratidatildeo que sinto Sua
contribuiccedilatildeo em minha carreira e vida satildeo inestimaacuteveis Obrigada por toda paciecircncia
e incentivo vocecirc eacute um grande exemplo de profissional de sauacutede pesquisadora e
pessoa para mim
Agrave Prof Dra Djenane Ramalho de Oliveira pela competecircncia acadecircmica pela sua
dedicaccedilatildeo ao desenvolvimento da pesquisa e ensino em benefiacutecio do cuidado das
pessoas e em particular pelas ideias compartilhadas pelos ensinamentos recebidos
por seu entusiasmo estimulante que me fizeram ter um novo olhar sobre o cuidado o
cuidador e as relaccedilotildees terapecircuticas e humanas Sinto-me muito honrada por ter tido
oportunidade de trabalhar com vocecirc e por ter sido sua orientanda
ldquoO sucesso nasce do querer da determinaccedilatildeo e persistecircncia em se chegar a um objetivo
Mesmo natildeo atingindo o alvo quem busca e vence obstaacuteculos no miacutenimo
faraacute coisas admiraacuteveisrdquo
Joseacute de Alencar
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 JUSTIFICATIVA 17
12 OBJETIVO GERAL 21
13 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 21
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 22
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GTM 22
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 27
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE 41
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI 49
3 MEacuteTODOS 59
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADES EM GTM 59
311 Levantamento Bibliograacutefico 59
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para a Funcionalidade do Serviccedilo de
GTM 60
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA aos Criteacuterios
Elegidos 60
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO PELA TEacuteCNICA DELPHI 62
321 Amostragem 62
322 Criteacuterios de Seleccedilatildeo dos Juiacutezes 62
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia 63
324 Primeira Rodada de Delphi 64
325 Segunda Rodada de Delphi 66
33 ASPECTOS EacuteTICOS 67
34 RIGOR DA PESQUISA 67
4 RESULTADOS 69
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADE EM GTM 69
411 Levantamento Bibliograacutefico 69
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
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Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
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Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
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servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
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Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
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Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
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Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
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o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
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relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
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mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
P aacute g i n a | 28
e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
P aacute g i n a | 29
A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
P aacute g i n a | 30
Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
P aacute g i n a | 31
condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
P aacute g i n a | 32
No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
P aacute g i n a | 33
Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
P aacute g i n a | 34
mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
P aacute g i n a | 35
Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
P aacute g i n a | 36
al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
P aacute g i n a | 37
Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
P aacute g i n a | 38
direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
P aacute g i n a | 39
O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
P aacute g i n a | 40
ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
P aacute g i n a | 41
De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
P aacute g i n a | 42
A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
P aacute g i n a | 46
Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 48
Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 49
O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
P aacute g i n a | 50
qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
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A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
P aacute g i n a | 52
O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
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Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
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O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
P aacute g i n a | 55
nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
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Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
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assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
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Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
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3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
P aacute g i n a | 62
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
P aacute g i n a | 63
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
P aacute g i n a | 64
324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
P aacute g i n a | 65
e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
P aacute g i n a | 66
Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
P aacute g i n a | 67
JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
P aacute g i n a | 68
Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
P aacute g i n a | 69
4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
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Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
P aacute g i n a | 71
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
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Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
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Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
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Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
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42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
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Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
P aacute g i n a | 77
Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
P aacute g i n a | 79
A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
P aacute g i n a | 80
Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
P aacute g i n a | 81
Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
P aacute g i n a | 85
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 86
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
P aacute g i n a | 88
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
P aacute g i n a | 92
natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
P aacute g i n a | 93
instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
P aacute g i n a | 94
de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
P aacute g i n a | 95
objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
P aacute g i n a | 96
McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
P aacute g i n a | 97
possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
P aacute g i n a | 98
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
P aacute g i n a | 101
Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
P aacute g i n a | 102
Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
P aacute g i n a | 103
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
P aacute g i n a | 104
apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
P aacute g i n a | 106
de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
P aacute g i n a | 107
Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
P aacute g i n a | 108
O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
P aacute g i n a | 109
pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
P aacute g i n a | 110
harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
P aacute g i n a | 111
O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
P aacute g i n a | 112
que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
P aacute g i n a | 113
fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
P aacute g i n a | 114
reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
P aacute g i n a | 115
exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
P aacute g i n a | 116
natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 117
6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
P aacute g i n a | 118
foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
P aacute g i n a | 135
Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
P aacute g i n a | 136
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
P aacute g i n a | 137
2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
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Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 139
SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
P aacute g i n a | 140
11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
P aacute g i n a | 141
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
P aacute g i n a | 142
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
P aacute g i n a | 143
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
P aacute g i n a | 144
SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
P aacute g i n a | 145
1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
P aacute g i n a | 146
SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
P aacute g i n a | 147
REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
P aacute g i n a | 148
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
AGRADECIMENTOS
Aos principais incentivadores e responsaacuteveis pela minha trajetoacuteria minha matildee Maria
Margarida Leal Meireles e Gilberto de Sampaio Meireles Obrigada pelo apoio
incondicional e todo carinho
Aos meus irmatildeos Cristiane e Joatildeo Paulo por todo carinho e apoio constante em
minha jornada A todos os meus familiares pelo apoio em especialmente a Tia Neuza
por sempre acompanhou de perto e esteve sempre presente em minha caminhada
Agradeccedilo imensamente Tia Nicinha e toda sua famiacutelia que me acolheram em Belo
Horizonte com tanto carinho e que foram fundamentais para que eu pudesse ter a
chance de ingressar no programa de poacutes-graduaccedilatildeo
Agradeccedilo aos amigos que mesmo de longe estavam torcendo e mandando boas
energias Dentre eles agradeccedilo singularmente a Aline Samara S Vasconcelos por
se fazer presente na distacircncia e a Ariana Campos Tortelote pela presenccedila e estiacutemulo
constante pela paciecircncia apoio e companheirismo fraterno
Aos meus companheiros de morada Roberta de Arauacutejo Lopes pelo carinho e apoio
Samuel Rodrigues Almeida pelo auxiacutelio nas anaacutelises estatiacutesticas e discussotildees sobre
o meacutetodo Delphi e a Kirla Barbosa Detoni pelas discussotildees sobre o trabalho o
mestrado a profissatildeo e o cuidado e pelo carinho e companhia
Ao Tiago Marques Soares por toda paciecircncia nestes tempos de ansiedade por sua
dedicaccedilatildeo incansaacutevel nas correccedilotildees e formataccedilotildees por todo carinho nos meus
momentos de cansaccedilo e por ser verdadeiramente um parceiro e amigo de todas as
horas
Agrave cada colaborador que participou como juiz na avaliaccedilatildeo do instrumento elaborado
nesta pesquisa Por sua disponibilidade e boa vontade por dedicarem seu tempo para
enriquecer ainda mais os conhecimentos fomentados neste trabalho
Obrigada todos os membros do Centro de Estudos em Atenccedilatildeo Farmacecircutica
(CEAF) por compartilharem experiecircncia conhecimento e caminhada
Agradeccedilo a todos os professores e poacutes-graduandos do PPGMAF que contribuiacuteram
com valiosos conselho e questionamentos durante as disciplinas
Agradeccedilo ao Dr Mateus R Alves pela colaboraccedilatildeo participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo com
a pesquisa na fase de qualificaccedilatildeo do projeto e defesa da dissertaccedilatildeo
Agradeccedilo a Dra Mariana Gonzaga pela dedicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo na avaliaccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Prof Dra Maria Auxiliadora que contribuiu com esta pesquisa durante sua fase
inicial na avaliaccedilatildeo de qualificaccedilatildeo
Agrave amiga e parceira Mestre Simone de Arauacutejo Medina Mendonccedila por toda sua
colaboraccedilatildeo em minha carreira desde o iniacutecio da faculdade ateacute a conclusatildeo do
mestrado Faltam-me palavras para expressar o carinho e gratidatildeo que sinto Sua
contribuiccedilatildeo em minha carreira e vida satildeo inestimaacuteveis Obrigada por toda paciecircncia
e incentivo vocecirc eacute um grande exemplo de profissional de sauacutede pesquisadora e
pessoa para mim
Agrave Prof Dra Djenane Ramalho de Oliveira pela competecircncia acadecircmica pela sua
dedicaccedilatildeo ao desenvolvimento da pesquisa e ensino em benefiacutecio do cuidado das
pessoas e em particular pelas ideias compartilhadas pelos ensinamentos recebidos
por seu entusiasmo estimulante que me fizeram ter um novo olhar sobre o cuidado o
cuidador e as relaccedilotildees terapecircuticas e humanas Sinto-me muito honrada por ter tido
oportunidade de trabalhar com vocecirc e por ter sido sua orientanda
ldquoO sucesso nasce do querer da determinaccedilatildeo e persistecircncia em se chegar a um objetivo
Mesmo natildeo atingindo o alvo quem busca e vence obstaacuteculos no miacutenimo
faraacute coisas admiraacuteveisrdquo
Joseacute de Alencar
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 JUSTIFICATIVA 17
12 OBJETIVO GERAL 21
13 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 21
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 22
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GTM 22
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 27
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE 41
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI 49
3 MEacuteTODOS 59
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADES EM GTM 59
311 Levantamento Bibliograacutefico 59
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para a Funcionalidade do Serviccedilo de
GTM 60
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA aos Criteacuterios
Elegidos 60
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO PELA TEacuteCNICA DELPHI 62
321 Amostragem 62
322 Criteacuterios de Seleccedilatildeo dos Juiacutezes 62
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia 63
324 Primeira Rodada de Delphi 64
325 Segunda Rodada de Delphi 66
33 ASPECTOS EacuteTICOS 67
34 RIGOR DA PESQUISA 67
4 RESULTADOS 69
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADE EM GTM 69
411 Levantamento Bibliograacutefico 69
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
P aacute g i n a | 16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
P aacute g i n a | 17
Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
P aacute g i n a | 18
Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
P aacute g i n a | 19
servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 20
Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
P aacute g i n a | 21
Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
P aacute g i n a | 22
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
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Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
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o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
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relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
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mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
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e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
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A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
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Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
P aacute g i n a | 31
condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
P aacute g i n a | 32
No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
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Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
P aacute g i n a | 34
mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
P aacute g i n a | 35
Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
P aacute g i n a | 36
al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
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Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
P aacute g i n a | 38
direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
P aacute g i n a | 39
O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
P aacute g i n a | 40
ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
P aacute g i n a | 41
De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
P aacute g i n a | 42
A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
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Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
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Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
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O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
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qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
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A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
P aacute g i n a | 52
O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
P aacute g i n a | 53
Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
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O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
P aacute g i n a | 55
nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
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Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
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assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 58
Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 59
3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
P aacute g i n a | 62
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
P aacute g i n a | 63
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
P aacute g i n a | 64
324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
P aacute g i n a | 65
e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
P aacute g i n a | 66
Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
P aacute g i n a | 67
JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
P aacute g i n a | 68
Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
P aacute g i n a | 69
4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
P aacute g i n a | 70
Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
P aacute g i n a | 71
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
P aacute g i n a | 72
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
P aacute g i n a | 73
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
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Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
P aacute g i n a | 75
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
P aacute g i n a | 76
Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
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Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
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A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
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Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
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Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
P aacute g i n a | 85
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
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Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
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Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
P aacute g i n a | 92
natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
P aacute g i n a | 93
instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
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de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
P aacute g i n a | 95
objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
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McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
P aacute g i n a | 97
possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
P aacute g i n a | 98
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
P aacute g i n a | 101
Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
P aacute g i n a | 102
Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
P aacute g i n a | 103
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
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apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
P aacute g i n a | 106
de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
P aacute g i n a | 107
Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
P aacute g i n a | 108
O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
P aacute g i n a | 109
pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
P aacute g i n a | 110
harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
P aacute g i n a | 111
O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
P aacute g i n a | 112
que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
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fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
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reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
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exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
P aacute g i n a | 116
natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
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6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
P aacute g i n a | 118
foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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P aacute g i n a | 133
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
P aacute g i n a | 135
Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
P aacute g i n a | 136
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
P aacute g i n a | 137
2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
P aacute g i n a | 138
Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 139
SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
P aacute g i n a | 140
11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
P aacute g i n a | 141
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
P aacute g i n a | 142
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
P aacute g i n a | 143
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
P aacute g i n a | 144
SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
P aacute g i n a | 145
1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
P aacute g i n a | 146
SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
P aacute g i n a | 147
REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
P aacute g i n a | 148
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
Agradeccedilo a todos os professores e poacutes-graduandos do PPGMAF que contribuiacuteram
com valiosos conselho e questionamentos durante as disciplinas
Agradeccedilo ao Dr Mateus R Alves pela colaboraccedilatildeo participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo com
a pesquisa na fase de qualificaccedilatildeo do projeto e defesa da dissertaccedilatildeo
Agradeccedilo a Dra Mariana Gonzaga pela dedicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo na avaliaccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Prof Dra Maria Auxiliadora que contribuiu com esta pesquisa durante sua fase
inicial na avaliaccedilatildeo de qualificaccedilatildeo
Agrave amiga e parceira Mestre Simone de Arauacutejo Medina Mendonccedila por toda sua
colaboraccedilatildeo em minha carreira desde o iniacutecio da faculdade ateacute a conclusatildeo do
mestrado Faltam-me palavras para expressar o carinho e gratidatildeo que sinto Sua
contribuiccedilatildeo em minha carreira e vida satildeo inestimaacuteveis Obrigada por toda paciecircncia
e incentivo vocecirc eacute um grande exemplo de profissional de sauacutede pesquisadora e
pessoa para mim
Agrave Prof Dra Djenane Ramalho de Oliveira pela competecircncia acadecircmica pela sua
dedicaccedilatildeo ao desenvolvimento da pesquisa e ensino em benefiacutecio do cuidado das
pessoas e em particular pelas ideias compartilhadas pelos ensinamentos recebidos
por seu entusiasmo estimulante que me fizeram ter um novo olhar sobre o cuidado o
cuidador e as relaccedilotildees terapecircuticas e humanas Sinto-me muito honrada por ter tido
oportunidade de trabalhar com vocecirc e por ter sido sua orientanda
ldquoO sucesso nasce do querer da determinaccedilatildeo e persistecircncia em se chegar a um objetivo
Mesmo natildeo atingindo o alvo quem busca e vence obstaacuteculos no miacutenimo
faraacute coisas admiraacuteveisrdquo
Joseacute de Alencar
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 JUSTIFICATIVA 17
12 OBJETIVO GERAL 21
13 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 21
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 22
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GTM 22
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 27
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE 41
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI 49
3 MEacuteTODOS 59
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADES EM GTM 59
311 Levantamento Bibliograacutefico 59
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para a Funcionalidade do Serviccedilo de
GTM 60
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA aos Criteacuterios
Elegidos 60
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO PELA TEacuteCNICA DELPHI 62
321 Amostragem 62
322 Criteacuterios de Seleccedilatildeo dos Juiacutezes 62
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia 63
324 Primeira Rodada de Delphi 64
325 Segunda Rodada de Delphi 66
33 ASPECTOS EacuteTICOS 67
34 RIGOR DA PESQUISA 67
4 RESULTADOS 69
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADE EM GTM 69
411 Levantamento Bibliograacutefico 69
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
P aacute g i n a | 16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
P aacute g i n a | 17
Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
P aacute g i n a | 18
Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
P aacute g i n a | 19
servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 20
Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
P aacute g i n a | 21
Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
P aacute g i n a | 22
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
P aacute g i n a | 23
Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
P aacute g i n a | 24
o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
P aacute g i n a | 25
relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
P aacute g i n a | 26
mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
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e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
P aacute g i n a | 29
A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
P aacute g i n a | 30
Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
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condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
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No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
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Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
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mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
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Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
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al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
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Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
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direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
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O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
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ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
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De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
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A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
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Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
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Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
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O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
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qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 51
A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
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O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
P aacute g i n a | 53
Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
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O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
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nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
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Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
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assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
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Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
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3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
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32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
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323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
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324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
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e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
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Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
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JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
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Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
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4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
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Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
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412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
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Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
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Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
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Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
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42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
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Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
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Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
P aacute g i n a | 79
A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
P aacute g i n a | 80
Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
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Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
P aacute g i n a | 85
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 86
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
P aacute g i n a | 88
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
P aacute g i n a | 92
natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
P aacute g i n a | 93
instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
P aacute g i n a | 94
de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
P aacute g i n a | 95
objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
P aacute g i n a | 96
McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
P aacute g i n a | 97
possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
P aacute g i n a | 98
praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
P aacute g i n a | 101
Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
P aacute g i n a | 102
Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
P aacute g i n a | 103
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
P aacute g i n a | 104
apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
P aacute g i n a | 106
de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
P aacute g i n a | 107
Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
P aacute g i n a | 108
O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
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pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
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harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
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O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
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que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
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fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
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reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
P aacute g i n a | 115
exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
P aacute g i n a | 116
natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 117
6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
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foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
P aacute g i n a | 135
Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
P aacute g i n a | 136
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
P aacute g i n a | 137
2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
P aacute g i n a | 138
Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
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SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
P aacute g i n a | 140
11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
P aacute g i n a | 141
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
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de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
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Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
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SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
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1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
P aacute g i n a | 146
SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
P aacute g i n a | 147
REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
ldquoO sucesso nasce do querer da determinaccedilatildeo e persistecircncia em se chegar a um objetivo
Mesmo natildeo atingindo o alvo quem busca e vence obstaacuteculos no miacutenimo
faraacute coisas admiraacuteveisrdquo
Joseacute de Alencar
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 JUSTIFICATIVA 17
12 OBJETIVO GERAL 21
13 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 21
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 22
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GTM 22
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 27
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE 41
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI 49
3 MEacuteTODOS 59
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADES EM GTM 59
311 Levantamento Bibliograacutefico 59
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para a Funcionalidade do Serviccedilo de
GTM 60
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA aos Criteacuterios
Elegidos 60
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO PELA TEacuteCNICA DELPHI 62
321 Amostragem 62
322 Criteacuterios de Seleccedilatildeo dos Juiacutezes 62
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia 63
324 Primeira Rodada de Delphi 64
325 Segunda Rodada de Delphi 66
33 ASPECTOS EacuteTICOS 67
34 RIGOR DA PESQUISA 67
4 RESULTADOS 69
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADE EM GTM 69
411 Levantamento Bibliograacutefico 69
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
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Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
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Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
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servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
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Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
P aacute g i n a | 21
Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
P aacute g i n a | 23
Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
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o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
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relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
P aacute g i n a | 26
mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
P aacute g i n a | 28
e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
P aacute g i n a | 29
A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
P aacute g i n a | 30
Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
P aacute g i n a | 31
condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
P aacute g i n a | 32
No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
P aacute g i n a | 33
Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
P aacute g i n a | 34
mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
P aacute g i n a | 35
Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
P aacute g i n a | 36
al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
P aacute g i n a | 37
Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
P aacute g i n a | 38
direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
P aacute g i n a | 39
O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
P aacute g i n a | 40
ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
P aacute g i n a | 41
De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
P aacute g i n a | 42
A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
P aacute g i n a | 46
Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 48
Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 49
O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
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qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 51
A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
P aacute g i n a | 52
O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
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Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
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O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
P aacute g i n a | 55
nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
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Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
P aacute g i n a | 57
assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
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Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
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3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
P aacute g i n a | 62
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
P aacute g i n a | 63
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
P aacute g i n a | 64
324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
P aacute g i n a | 65
e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
P aacute g i n a | 66
Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
P aacute g i n a | 67
JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
P aacute g i n a | 68
Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
P aacute g i n a | 69
4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
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Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
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412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
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Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
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Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
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Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
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42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
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Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
P aacute g i n a | 77
Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
P aacute g i n a | 79
A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
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Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
P aacute g i n a | 81
Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
P aacute g i n a | 85
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 86
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
P aacute g i n a | 88
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
P aacute g i n a | 92
natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
P aacute g i n a | 93
instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
P aacute g i n a | 94
de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
P aacute g i n a | 95
objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
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McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
P aacute g i n a | 97
possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
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praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
P aacute g i n a | 101
Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
P aacute g i n a | 102
Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
P aacute g i n a | 103
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
P aacute g i n a | 104
apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
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de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
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Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
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O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
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pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
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harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
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O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
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que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
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fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
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reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
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exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
P aacute g i n a | 116
natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
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6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
P aacute g i n a | 118
foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
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Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
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APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
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2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
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Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
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SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
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11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
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farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
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de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
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Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
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SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
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1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
P aacute g i n a | 146
SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 JUSTIFICATIVA 17
12 OBJETIVO GERAL 21
13 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 21
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 22
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GTM 22
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 27
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE 41
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI 49
3 MEacuteTODOS 59
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADES EM GTM 59
311 Levantamento Bibliograacutefico 59
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para a Funcionalidade do Serviccedilo de
GTM 60
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA aos Criteacuterios
Elegidos 60
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO PELA TEacuteCNICA DELPHI 62
321 Amostragem 62
322 Criteacuterios de Seleccedilatildeo dos Juiacutezes 62
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia 63
324 Primeira Rodada de Delphi 64
325 Segunda Rodada de Delphi 66
33 ASPECTOS EacuteTICOS 67
34 RIGOR DA PESQUISA 67
4 RESULTADOS 69
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE
CONFORMIDADE EM GTM 69
411 Levantamento Bibliograacutefico 69
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
P aacute g i n a | 16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
P aacute g i n a | 17
Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
P aacute g i n a | 18
Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
P aacute g i n a | 19
servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 20
Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
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Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
P aacute g i n a | 22
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
P aacute g i n a | 23
Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
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o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
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relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
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mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
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e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
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A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
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Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
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condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
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No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
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Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
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mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
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Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
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al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
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Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
P aacute g i n a | 38
direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
P aacute g i n a | 39
O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
P aacute g i n a | 40
ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
P aacute g i n a | 41
De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
P aacute g i n a | 42
A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
P aacute g i n a | 46
Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 48
Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
P aacute g i n a | 49
O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
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qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 51
A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
P aacute g i n a | 52
O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
P aacute g i n a | 53
Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
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O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
P aacute g i n a | 55
nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
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Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
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assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
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Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
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3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
P aacute g i n a | 62
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
P aacute g i n a | 63
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
P aacute g i n a | 64
324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
P aacute g i n a | 65
e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
P aacute g i n a | 66
Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
P aacute g i n a | 67
JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
P aacute g i n a | 68
Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
P aacute g i n a | 69
4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
P aacute g i n a | 70
Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
P aacute g i n a | 71
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
P aacute g i n a | 72
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
P aacute g i n a | 73
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 74
Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
P aacute g i n a | 75
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
P aacute g i n a | 76
Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
P aacute g i n a | 77
Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
P aacute g i n a | 79
A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
P aacute g i n a | 80
Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
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Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
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Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
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Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
P aacute g i n a | 88
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
P aacute g i n a | 92
natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
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instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
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de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
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objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
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McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
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possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
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praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
P aacute g i n a | 101
Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
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Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
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instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
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apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
P aacute g i n a | 106
de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
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Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
P aacute g i n a | 108
O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
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pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
P aacute g i n a | 110
harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
P aacute g i n a | 111
O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
P aacute g i n a | 112
que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
P aacute g i n a | 113
fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
P aacute g i n a | 114
reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
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exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
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natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
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6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
P aacute g i n a | 118
foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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P aacute g i n a | 133
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
P aacute g i n a | 135
Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
P aacute g i n a | 136
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
P aacute g i n a | 137
2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
P aacute g i n a | 138
Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 139
SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
P aacute g i n a | 140
11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
P aacute g i n a | 141
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
P aacute g i n a | 142
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
P aacute g i n a | 143
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
P aacute g i n a | 144
SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
P aacute g i n a | 145
1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
P aacute g i n a | 146
SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de GTM ao MBAH 71
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO PELA TECNICA DELPHI 75
421 Anaacutelise de Perfil dos Especialistas Participantes que Compotildee o Grupo de
Juiacutezes 75
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi 77
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi 78
424 Resultados da Anaacutelise da Segunda Rodada de Delphi 84
5 DISCUSSAtildeO 91
51 ELABORACcedilAtildeO DE UM INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA
AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 91
511 Levantamento Bibliograacutefico 91
512 Criteacuterios Identificados 93
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES 102
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI 106
6 CONCLUSAtildeO 117
7 REFEREcircNCIAS 119
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO 133
APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO 134
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 136
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade 29
Quadro 02 - Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 30
Quadro 03 - Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM 32
Quadro 04 - Comparaccedilatildeo entre as demandas de um serviccedilo de GTM atraveacutes
da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos 38
Quadro 05 - Escala de Likert de grau de confianccedila 63
Quadro 06 -
Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de
GTM 70
Quadro 07 - Criteacuterios de GTM selecionados para a construccedilatildeo do
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Escala de forccedila de cosenso 65
Tabela 02 - Anaacutelise de consenso final 65
Tabela 03 - Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes 75
Tabela 04 - Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com
atividade 76
Tabela 05 - Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes da pesquisa 77
Tabela 06 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 1 79
Tabela 07 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 2 80
Tabela 08 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 3 82
Tabela 09 - Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada Delphi da Seccedilatildeo 4 82
Tabela 10 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 1 84
Tabela 11 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 2 86
Tabela 12 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 3 88
Tabela 13 - Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a primeira rodada Delphi
na Seccedilatildeo 4 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de organizaccedilatildeo do instrumento
de avaliaccedilatildeo de conformidades da
ONA 61
Figura 02 - Fluxograma da Teacutecnica Delphi 68
Figura 03 - Organograma do instrumento proposto pela pesquisa 74
Figura 04 - Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades desenvolvido no presente estudo 78
LISTA DE SIGLAS
ASCP - American Society of Consultant Pharmacists
AF - Atenccedilatildeo Farmacecircutica
AMCP - Academy of Managed Care Pharmacy
ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
APhA - American Pharmacists Association
BIREME - Biblioteca Regional de Medicina
CAC - Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
CBA - Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
CCAH - Comissatildeo Conjunta de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais
CQH - Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo
EUA - Estados Unidos da Ameacuterica
FBH - Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
GTM - Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations
IA - Instituiccedilotildees Acreditadoras
IAHCS - Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede
IPASS - Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede
IRA - Inter-rater Agreement
IVC - Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede
MTM - Medication Therapy Management
MBAH - Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
NCQA - National Committee for Quality Assurance
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONA - Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
OPSS - Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos de Sauacutede
PNAF - Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
PPH - Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar
PRM - Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos
PACQS - Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo da Qualidade em Sauacutede
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SINITOX - Sistema Nacional de Informaccedilatildeo Toacutexico-Farmacoloacutegica
SUS - SUS- Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE SIacuteMBOLOS
- Dividido
= - Igual
ge - Maior e Igual que
le - Menor e igual que
gt - Maior que
lt - Menor que
+ - Adiccedilatildeo
- - Subtraccedilatildeo
sum - Soma de todos valores
- Percentual
X2 - Potecircncia de 2
RESUMO
O Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) eacute o serviccedilo cliacutenico oferecido aos
pacientes no sistema de sauacutede baseado no referencial teoacuterico e filosoacutefico da Atenccedilatildeo
Farmacecircutica Esse serviccedilo tem demonstrado potencial para interferir positivamente
na morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos na sociedade Entretanto
as dificuldades enfrentadas por farmacecircuticos e gestores para implantar e manter
serviccedilos inovadores como o GTM seguindo padrotildees que garantam a qualidade de a
oferta podem impossibilitar a consolidaccedilatildeo deste serviccedilo no sistema de sauacutede Neste
contexto ferramentas potencialmente uacuteteis satildeo os modelos de acreditaccedilatildeo que vem
se firmando como uma estrateacutegia capaz de garantir a qualidade e seguranccedila dos
serviccedilos de sauacutede No Brasil a acreditaccedilatildeo por meio da avaliaccedilatildeo de conformidade
foi proposta pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 e eacute regulamentada pela Organizaccedilatildeo
Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) Indica os criteacuterios aos quais os serviccedilos precisam
atender para garantir o miacutenimo de reprodutibilidade qualidade e seguranccedila Este
estudo teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento de avaliaccedilatildeo de
conformidade baseado no modelo estipulado pela ONA e adaptado para serviccedilos de
GTM Para alcanccedilar tais objetivos foi realizado um levantamento bibliograacutefico com
intuito de elencar os criteacuterios miacutenimos que devem compor o serviccedilo de GTM Em um
segundo momento o instrumento proposto foi validado por meio da avaliaccedilatildeo de
conteuacutedo por especialistas denominados juiacutezes o meacutetodo de Delphi Colaboraram
como juiacutezes 21 farmacecircuticos com experiecircncia miacutenima de um ano com GTM
pesquisadores e docentes da aacuterea de variadas partes do Brasil Os juiacutezes avaliaram
o instrumento em rodadas sequenciais utilizando escala tipo Likert Tambeacutem fizeram
argumentaccedilotildees sobre o instrumento sugerindo alteraccedilatildeo retirada ou acreacutescimo de
itens A cada rodada foi realizada anaacutelise estatiacutestica dos pareceres por meio da Iacutendice
de Validade de Conteuacutedo e Inter rate-agreement (IRA) e avaliaccedilatildeo qualitativa das
argumentaccedilotildees As rodadas se encerraram quando todos os criteacuterios obtiveram
consenso miacutenimo de 85 e IRA ge61 No decorrer de duas rodadas de avaliaccedilotildees
19 itens foram modificados e 4 novos itens foram incorporados ao instrumento Apoacutes
aprovaccedilatildeo de todos os itens o instrumento reformulado foi considerado finalizado
Palavras-chave Gerenciamento da Terapia Medicamentosa Padratildeo de qualidade Acreditaccedilatildeo Teacutecnica Delphi
ABSTRACT
The Comprehensive Medication Management (CMM) is a clinical service based on the theoretical and philosophical framework of pharmaceutical care with purpose to optimize the use of drugs This service has shown the potential to positively affect the damage caused by the use of drugs in society However the difficulties faced by pharmacists and managers to deploy and maintain innovative services such as CMM following standards that ensure the quality of its offer may not allow for consolidation of service in the health system In this context a potentially useful tool is the accreditation models which has established itself as strategy able to ensure the quality and safety of health services In Brazil accreditation through conformity assessment was proposed by the Ministry of Health in 2001 and is regulated by the National Accreditation Organization (ONA) Indicates the criteria to which the services must meet to ensure the minimum of reproducibility quality and safety This study aimed to develop and validate by experts a compliance assessment tool based on the model ONA and adapted for CMM services To achieve these objectives a literature review was performed in order to list the minimum criteria which should make the CMM service The second time the proposed instrument was validated by content evaluation by experts called judges using the Delphi technique Collaborated as 20 pharmaceutical judges with a minimum one-year experience with CMM and researchers in the area of various parts of Brazil The judges evaluated the instrument in sequential rounds using Likert scale They also made arguments on the instrument suggesting alteration removal or addition of items Each round was carried out statistical analysis of the opinions through the Content Validity Index (CVI) and interrater-agreement (IRA) and qualitative evaluation of arguments The rounds are closed when all the obtained minimum consensus criteria of 85 and IRA ge61 During two rounds of reviews 19 items have been modified and 4 new items were added to the instrument After approval of all items the redesigned instrument was considered finalized
Keywords Comprehensive Medication Management Quality standard Accreditation
Delphi Technique
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos produz impacto negativo de
variadas naturezas para sociedade e por isso tem sido alvo de vaacuterios estudos
globalmente Nesse contexto medidas para a gestatildeo cliacutenica eficiente dos
medicamentos devem ser adotadas a partir desta perspectiva a fim de contribuir para
reduccedilatildeo do impacto social e econocircmico dos danos ocasionados por medicamentos
(HEPLER amp STRAND 1990 SOUZA 2003)
No Brasil um levantamento realizado em 2013 pelo Sistema Nacional de Informaccedilatildeo
Toacutexico-Farmacoloacutegica (SINITOX) revela que os medicamentos estatildeo em primeiro
lugar na lista dos agentes causadores de intoxicaccedilatildeo nos seres humanos aleacutem de
serem os principais causadores de oacutebitos por intoxicaccedilatildeo (SINITOX 2013)
De acordo com Ernst e Grizzle (2001) os problemas relacionados a medicamentos
continuam sendo um grave problema meacutedico e econocircmico para sociedade O
resultado do estudo realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) por tais
pesquisadores revelou que desde 1995 os custos relacionados a PRM mais que
dobraram atingindo um montante de 1774 bilhotildees de doacutelares por ano Estes custos
foram apresentados nas demandas de serviccedilo de emergecircncia internaccedilotildees
hospitalares e novas consultas meacutedicas (ERNESTamp GRIZZLE 2001)
As consequecircncias relacionadas agraves intoxicaccedilotildees e reaccedilotildees adversas satildeo os toacutepicos
mais explorados dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos
Entretanto outros problemas como a terapia duplicada interaccedilotildees medicamentosas
falta de adesatildeo e a falta de efetividade da farmacoterapia tambeacutem satildeo seacuterios
problemas que impactam de forma direta na vida dos pacientes e no sistema de sauacutede
como um todo (RAMALHO DE OLIVEIRA 2013)
Estudo sobre os resultados de 10 anos de implantaccedilatildeo de serviccedilos de GTM no sistema
de sauacutede Fairview Health Services (EUA) revelou que entre as 7 categorias de
Problemas Relacionados ao uso de Medicamentos (PRM) existentes as maiores
incidecircncias encontram-se nas categorias de ldquonecessidade de terapia adicionalrdquo e
ldquodose baixardquo representando 281 e 261 respectivamente de todos os PRM
identificados (RAMALHO DE OLIVEIRA BRUMMEL amp MILLER 2010)
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Nesse contexto Atenccedilatildeo Farmacecircutica (AF) apresenta-se como uma praacutetica cliacutenica
centrada no paciente com a missatildeo de identificar resolver e prevenir PRM Por
definiccedilatildeo eacute a praacutetica na qual o profissional assume a responsabilidade pelas
necessidades farmacoterapecircuticas do paciente e responde por este compromisso
No decurso desta praacutetica a farmacoterapia responsaacutevel eacute fornecida com o propoacutesito
de conseguir resultados positivos paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2012)
O processo de cuidado da AF consiste em trecircs etapas avaliaccedilatildeo inicial plano de
cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados No entanto o processo de cuidado ocorre de forma
ciacuteclica sendo que novas avaliaccedilotildees do paciente elaboraccedilotildees de planos de cuidado e
avaliaccedilotildees de resultados satildeo realizados de forma contiacutenua durante todo
acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente (FREITAS et al 2006
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Diversos estudos demonstram os impactos positivos resultantes de serviccedilos baseados
no arcabouccedilo da atenccedilatildeo farmacecircutica em aspectos cliacutenicos econocircmicos e
humaniacutesticos em escala nacional e mundial Desse modo fica evidenciado o potencial
que esta praacutetica possui para interferir positivamente nos sistemas de sauacutede e na vida
dos pacientes (GOLCcedilALVES 2012 MEIRELES 2013 RAMALHO DE OLIVEIRA
2013 SOLUCcedilAtildeO 2005 STRAND et al 2004)
Conforme exposto AF eacute a praacutetica cliacutenica definida em Minnesota por Cipolle Strand e
Morley (2004) O serviccedilo cliacutenico oferecido aos pacientes no mundo real que pode ser
avaliado e reproduzido e que reflete todo o arcabouccedilo teoacuterico e eacutetico proposto pela
atenccedilatildeo farmacecircutica eacute denominado Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
(GTM)(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
11 JUSTIFICATIVA
O iniacutecio da deacutecada de noventa em detrimento da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) traz consigo uma nova visatildeo de sauacutede por meio da adoccedilatildeo do conceito definido
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que propotildee sauacutede natildeo se trata apenas
da ausecircncia de doenccedila mas de um completo bem-estar fiacutesico mental e social
(SANTOS 2008)
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Em 2004 o Conselho Nacional de Sauacutede atraveacutes da resoluccedilatildeo 338 aprovou a Poliacutetica
Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF) Este documento incorporou a AF como
parte das accedilotildees que devem ser desempenhadas dentro do ciclo da assistecircncia
farmacecircutica e a inaugurou no cenaacuterio da sauacutede puacuteblica brasileiro Portanto a AF foi
reconhecida como uma ferramenta com potencial de trazer melhorias a qualidade de
vida dos pacientes condizente com as bases ideoloacutegicas do sistema de sauacutede
brasileiro (RDC 338 2004)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) no ano de 2007 emitiu documento
oficial sobre o uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional em que
definiu a implementaccedilatildeo da AF como uma das estrateacutegias que podem impactar
positivamente nas consequecircncias do uso de medicamentos no Brasil No entanto foi
destacado que ainda haacute insuficiecircncia de accedilotildees efetivas para promover a implantaccedilatildeo
da AF devido ao perfil de profissionais farmacecircuticos aleacutem de falta de estrutura e
condiccedilotildees de manutenccedilatildeo de acompanhamento farmacoterapecircutico
farmacovigilacircncia e erros de medicaccedilatildeo (OPAS 2007)
Analisando o desenvolvimento do modelo assistencial brasileiro em concordacircncia com
o conceito de sauacutede defendido pela OMS fica evidenciado que a AF eacute uma praacutetica
cliacutenica que se encaixa perfeitamente nos moldes da assistecircncia agrave sauacutede adotada pelo
Estado brasileiro Aleacutem disto fica claro seu potencial para atuar na modificaccedilatildeo do
cenaacuterio de sauacutede e trazer impactos positivos diretos e indiretos para a economia do
sistema os resultados cliacutenicos e principalmente a qualidade de vida do paciente
(GONCcedilALVES 2012 HEPLER amp STRAND 1990 NAU 2009 SOLUCcedilAtildeO 2005
STRAND et al 2004)
Entretanto apesar de ter sido muito debatida em meados de 1990 ainda hoje existem
diferentes visotildees a respeito da AF e algumas destas visotildees desconsideram a base
proposta pelos idealizadores desta praacutetica Tais divergecircncias tecircm dificultado o
reconhecimento e delineamento da AF no Brasil e em outros lugares do mundo Essa
situaccedilatildeo coloca em risco os resultados e assim a proacutepria sobrevivecircncia do serviccedilo
(ANGONESI amp SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
O aumento do investimento no campo da sauacutede e a necessidade de uma assistecircncia
digna jaacute evidenciavam a necessidade de estabelecer padrotildees de atendimento que
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servissem de instrumentos de monitorizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do atendimento prestado ao
paciente (POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Nesse sentido antes mesmo da criaccedilatildeo da AF desde a deacutecada de 70 a Enfermagem
atentou-se para a importacircncia de uniformizar sua praacutetica profissional Dessa forma foi
iniciado o desenvolvimento dos padrotildees de praacutetica com intuito de aumentar
efetividade e eficiecircncia de seus atendimentos de forma a manter a qualidade do
serviccedilo e garantir os melhores resultados para o paciente e o cliente (WHEBE amp
GALVAtildeO 2001)
Do mesmo modo Cipolle Strand e Morley (200) afirmam que assim como nas demais
profissotildees de sauacutede como Enfermagem Medicina e Odontologia a praacutetica cliacutenica
farmacecircutica deve possuir um processo uacutenico de cuidado Os referidos autores
apontam os padrotildees de praacutetica como instrumento responsaacutevel por tornar qualquer
profissional capaz de oferecer ao paciente um serviccedilo de qualidade completo e
uniforme e em qualquer cenaacuterio
No intuito de uniformizar a praacutetica de AF Cipolle Strand e Morley (2004) criaram
padrotildees de desempenho do profissional de AF para avaliar a praacutetica em cada fase do
processo avaliaccedilatildeo inicial plano de cuidado e avaliaccedilatildeo de resultados
Ramalho de Oliveira (2011) elaborou uma adaptaccedilatildeo com detalhamentos deste
modelo de avaliaccedilatildeo de desempenho na qual explica cada etapa do processo de
cuidado ao paciente e como ela deve ser avaliada de forma clara e objetiva para servir
como guia do desenvolvimento da praacutetica de AF em qualquer cenaacuterio (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
Com o crescente investimento no campo da sauacutede fica evidente que natildeo somente
nos serviccedilos de GTM assim como em todos os outros serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede
eacute necessaacuterio mecanismo para assegurar a qualidade dos atendimentos
(DONABEDIAN 2005) Portanto a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial
nos serviccedilos de sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados (COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003) Nesse contexto o processo de acreditaccedilatildeo surge como
instrumento importante na avaliaccedilatildeo do desempenho de instituiccedilotildees de sauacutede por ser
um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica ordenada e racionalizada dos recursos
globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al 2013)
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Em acircmbito nacional o Ministeacuterio da Sauacutede por meio da portaria nordm 1970GM em 25
de outubro de 2001 proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como
medida contida dentro do Programa de Garantia de Aprimoramento da Qualidade em
Sauacutede como um dos principais recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e
seguranccedila dos atendimentos hospitalares prestados independentemente de sua
complexidade porte ou viacutenculo institucional (BRASIL2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade que eacute
definido pela portaria 361 de 2011 como
ldquoProcesso sistematizado com regras preacute-estabelecidas devidamente acompanhado e avaliado de forma a propiciar adequado grau de confianccedila de que um produto processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-estabelecidos pela base normativa com o menor custo possiacutevel para a sociedade (BRASIL 2011 p3)rdquo
Este se trata de um modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas aleacutem de ser capaz de cumprir com confiabilidade o objetivo
proposto No Brasil a acreditaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede eacute coordenada pela
Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) (BRASIL 2002 b 2014)
Como exposto a falta de uniformidade no desempenho da AF e as divergecircncias em
relaccedilatildeo a compreensatildeo e execuccedilatildeo desta praacutetica podem comprometer sua
consolidaccedilatildeo bom desenvolvimento e consequentemente os resultados beneacuteficos
esperados (FREITAS et al 2006 NAU 2009 OPAS 2007 PEREIRA et al 2009)
Nesse tocante o sistema de acreditaccedilatildeo regido metodologicamente pela avaliaccedilatildeo
de conformidade apresenta-se como modelo sistemaacutetico capaz de garantir resultados
miacutenimos e desejaacuteveis dos serviccedilos de GTM existentes no cenaacuterio atual Portanto o
presente estudo aponta o modelo de acreditaccedilatildeo como uma estrateacutegia uacutetil capaz de
colaborar com o desenvolvimento da praacutetica cliacutenica de GTM com intuito de garantir
uniformidade e confiabilidade dos mesmos Fica entatildeo evidenciado a necessidade de
investigar um modelo de avaliaccedilatildeo de conformidade adaptado para o serviccedilo de GTM
introduzido na realidade dos serviccedilos de sauacutedes brasileiros
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Em face disso levantou-se o questionamento Quais criteacuterios deve conter um
instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM)
Atentando-se agrave supracitada questatildeo o intuito do presente estudo eacute elaborar um
instrumento para avaliaccedilatildeo da conformidade em serviccedilos de GTM segundo os criteacuterios
da ONA Assim espera-se gerar informaccedilotildees capazes de colaborar com a elaboraccedilatildeo
de estrateacutegias que visem melhorar o desempenho dos serviccedilos de GTM e contribuir
com a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica no cenaacuterio nacional
12 OBJETIVO GERAL
Criar um instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM com base na
metodologia e normativas da ONA e validaacute-lo por meio da teacutecnica de Delphi
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar os criteacuterios baacutesicos que devem compor o serviccedilo de GTM
b) Propor um modelo de instrumento para inspeccedilatildeo de conformidade em serviccedilos de
GTM segundo o modelo da ONA
c) Validar o instrumento utilizando a teacutecnica de Delphi
P aacute g i n a | 22
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 EVOLUCcedilAtildeO DA DEFINICcedilAtildeO DE ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA AO GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A evoluccedilatildeo da praacutetica de cuidado farmacecircutico se iniciou nos Estados Unidos da
Ameacuterica (EUA) e vem se desenvolvendo a mais de 140 anos (HOLLAND amp NIMMO
1999)
Impulsionado por mudanccedilas sociais tecnoloacutegicas e comerciais o perfil do
farmacecircutico foi se adaptando e trilhando novos rumos Nesta trajetoacuteria o farmacecircutico
passou pela fabricaccedilatildeo manipulaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de medicamentos ateacute chegar ao
perfil cliacutenico que deu origem a atenccedilatildeo farmacecircutica (HOLLAND amp NIMMO 1999
PEREIRA amp FREITAS 2008)
Segundo Holland amp Nimmo (1999) as mudanccedilas do perfil profissional farmacecircutico
foram tatildeo acentuadas que parecem se tratar de profissionais totalmente diferentes
mas que por coincidecircncia utilizam um nome em comum ldquofarmacecircuticordquo
Contudo o perfil cliacutenico do farmacecircutico foi iniciado com o farmacecircutico inserido nos
hospitais onde o profissional comeccedilou a contribuir com os meacutedicos na tomada de
decisatildeo acerca da otimizaccedilatildeo da farmacoterapia Deste modo o farmacecircutico atuava
como coadjuvante e os meacuteritos dos resultados cliacutenicos relacionado ao uso adequado
dos medicamentos era sempre atribuiacutedo apenas ao proacuteprio prescritor (HOLLAND amp
NIMMO 1999)
Em 1990 Hepler e Strand chamam a atenccedilatildeo para uma inovadora definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica Nesta nova definiccedilatildeo a palavra responsabilidade atribui nova
direccedilatildeo a praacutetica farmacecircutica na qual o profissional passa a assumir um
compromisso e um papel autocircnomo no cuidado com finalidade de alcanccedilar resultados
definitivos para melhorar a qualidade de vida do paciente
A mudanccedila entre farmaacutecia cliacutenica e atenccedilatildeo farmacecircutica foi caracterizada como uma
mudanccedila de atitude O farmacecircutico sai dos bastidores e em conjunto com o paciente
assume uma responsabilidade pelos resultados do uso de medicamentos (HOLLAND
amp NIMMO 1999)
P aacute g i n a | 23
Para que se atenda satisfatoriamente agrave nova atribuiccedilatildeo relacionada ao GTM e se
incorpore outra perspectiva frente a funccedilatildeo do farmacecircutico cliacutenico neste iacutenterim este
profissional deve capacitar-se atraveacutes da aquisiccedilatildeo de novos conhecimentos e
habilidades (HOLLAND amp NIMMO 1999)
No entanto a interpretaccedilatildeo do campo de atuaccedilatildeo e funcionalidade da atenccedilatildeo
farmacecircutica difere em diversos paiacuteses Estudo feito em 1999 por Van Mil mostrou
que 30 paiacuteses ateacute aquele momento compreendiam atenccedilatildeo farmacecircutica como a
definiccedilatildeo original estipula por Hepler nos EUA 12 paiacuteses natildeo tinham definiccedilatildeo de
atenccedilatildeo farmacecircutica e outros 12 paiacuteses 12 paiacuteses possuiacuteam outras definiccedilotildees de AF
diferente da estabelecida por Hepler e Strand em 1990 Apesar das divergecircncias
todas as definiccedilotildees da praacutetica tratavam-se de uma atividade farmacecircutica com contato
direto e individual com paciente
O primeiro relato de definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica foi em 1975 quando Mikeal e
colaboradores iniciaram uma descriccedilatildeo da missatildeo da praacutetica farmacecircutica e a
descreveram como a atenccedilatildeo que um dado paciente requer e recebe com garantias
do uso seguro e racional dos medicamentos (PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN
MIL1999)
Entretanto o termo Atenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado a primeira vez com seu sentido
mais proacuteprio pelo pesquisador Brodie e seus colaboradores no ano de 1980 (BRASIL
2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL1999) ldquoA definiccedilatildeo das necessidades
farmacoterapecircuticas de um dado paciente e a provisatildeo natildeo apenas dos
medicamentos requeridos mas tambeacutem dos serviccedilos necessaacuterios (antes durante e
depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetivardquo
Nesta ocasiatildeo foi inaugurada a ideia de uma praacutetica de cuidado continuado e mais
abrangente (BRASIL 2010 VAN MIL1999) Apesar deste avanccedilo o foco da atividade
do profissional ainda natildeo se situava no paciente e sim no medicamento (BRASIL
2010)
Em 1985 Hepler afirma que a construccedilatildeo de uma filosofia condizente e bem delimitada
eacute um pressuposto baacutesico para o desenvolvimento de uma profissatildeo cliacutenica Assim a
farmaacutecia deveria realizar um pacto entre farmacecircuticos e seus pacientes e por
extensatildeo entre a profissatildeo farmacecircutica e a sociedade (BRASIL 2010) Jaacute em 1987
P aacute g i n a | 24
o mesmo autor desenvolveu sua primeira definiccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica na qual
ele afirma que deve haver uma relaccedilatildeo conveniente entre farmacecircutico e paciente
sendo este profissional responsaacutevel pelo controle do uso do medicamento atraveacutes de
habilidades e conhecimento (BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS 2008 VAN MIL
1999)
Jaacute em 1988 Strand e colaboradores criaram o Pharmacistrsquos Workup of Drug Therapy
(PWDT) um meacutetodo cliacutenico sistemaacutetico para tomada de decisatildeo para que os
farmacecircuticos pudessem identificar e atender todas as necessidades do paciente
relacionada ao uso de medicamentos Este foi um passo importante e para
documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da cliacutenica farmacecircutica (BRASIL 2010)
Posteriormente em 1990 Hepler e Strand reformularam a definiccedilatildeo de AF cujo novo
conceito foi definido como ldquoA provisatildeo responsaacutevel da farmacoterapia com o
propoacutesito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientesrdquo (AGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2010 PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL1999)
Ainda no ano de 1990 Strand e colaboradores formularam a primeira classificaccedilatildeo
dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRM) a qual foi dividida em
oito categorias Os autores definiram PRM como situaccedilatildeo indesejada relacionada ao
medicamento que tem potencial para impactar realmente ou potencialmente de forma
negativa nos resultados terapecircuticos (BRASIL 2010)
Atualmente a classificaccedilatildeo de PRM com 7 categorias distribuiacutedas entre problemas
relacionados a indicaccedilatildeo efetividade seguranccedila e conveniecircncia (BRASIL 2010
RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Nesta nova versatildeo destaca-se o potencial dos PRM
de impactar negativamente natildeo somente nos resultados cliacutenicos esperados mas
tambeacutem de forma mais ampla em dimensotildees psicoloacutegicas fisioloacutegicas socioculturais
e econocircmicas (BRASIL 2010 RAMALHO DE OLIVEIRA2013 STRAND et al 2004)
A definiccedilatildeo de AF foi readequada pelos autores dois anos apoacutes publicaccedilatildeo da
classificaccedilatildeo de PRM Definiu-se entatildeo alteraccedilatildeo do foco da praacutetica cliacutenica
farmacecircutica a qual passou a ser centrada no paciente Praacutetica centrada no paciente
na qual o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades do paciente em
P aacute g i n a | 25
relaccedilatildeo aos medicamentos e um compromisso a respeito (PEREIRA amp FREITAS
2008 VAN MIL 1999)
Apoacutes anos de experiecircncias com a praacutetica de AF no Programa Minnesota
Pharmaceutical Care Project um grupo de pesquisadores da Universidade de
Minessota estabeleceu revisatildeo e reformulaccedilatildeo de atenccedilatildeo farmacecircutica em 1998
como ldquouma praacutetica na qual o farmacecircutico assume a responsabilidade de atender agraves
necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o
compromisso de resolvecirc-lasrdquo (BRASIL 2010)
A OMS definiu em 1993 a AF como ldquoo conjunto de atitudes valores eacuteticos funccedilotildees
conhecimentos responsabilidades e habilidades do farmacecircutico na prestaccedilatildeo da
farmacoterapia com o objetivo de alcanccedilar resultados terapecircuticos definidos na sauacutede
e qualidade de vida da populaccedilatildeordquo (BRASIL 2010)
Dez anos apoacutes o surgimento da AF nos EUA discussotildees lideradas pela Organizaccedilatildeo
Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) Ministeacuterio da Sauacutede e OMS resultaram no
estabelecimento de uma proposta de consenso brasileiro sobre a definiccedilatildeo de atenccedilatildeo
farmacecircutica Nesta ocasiatildeo foi adotado e oficializado neste paiacutes a seguinte definiccedilatildeo
um modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no contexto da Assistecircncia
Farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades
compromissos e co-responsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e
recuperaccedilatildeoda sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do
farmacecircutico com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de
resultados definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida
Esta interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas
as suas especificidades bio-psico-sociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL2002 a)
Apesar da definiccedilatildeo estabelecida na proposta de consenso brasileiro envolver
elementos descritos pelos idealizadores da atenccedilatildeo farmacecircutica como a co-
responsabilidades e cuidado centrado no paciente o referido documento ao descrever
o seguimento faramcoterapecircutico admite que a praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica
engloba seis atividades sendo estas dispensaccedilatildeo educaccedilatildeo em sauacutede orientaccedilatildeo
farmacecircutica atendimento farmacecircutico registro sistemaacutetico das atividades
P aacute g i n a | 26
mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados e seguimento faramcoterapecircutico (BRASIL
2002 a RAMALHO DE OLIVEIRA2011 )
Desse modo fica evidente que o modelo adotado pelo Brasil na proposta de consenso
natildeo seguiu o referencial teoacuterico de Cipolle Strand e Morley pois categorizou o
seguimento farmacoterapecircutico apenas como mais um dos componentes da atenccedilatildeo
farmacecircutica (BRASIL 2002 a) Para os idealizadores originais a atenccedilatildeo
farmacecircutica eacute o proacuteprio seguimento farmacoterapecircutico de forma registrada
devidamente acompanhada com objetivos bem definidos com finalidade de atuar na
prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede baseado em valores eacuteticos e filosoacuteficos
(BRASIL 2007 CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2000 DUPOTEY RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011 FREITAS et al 2006)
Liderado por Cipolle e Strand no ano de 2003 o governo Norte-Americano implantou
a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficiaacuterios elegiacuteveis no
programa federal Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of
2003 (BRASIL 2010) Nesta ocasiatildeo foi inaugurado o termo Medication Therapy
Management (MTM) que em portuguecircs foi traduzido como Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa (GTM) (RAMALHO DE OLIVEIRA 2010)
Portanto o GTM nada mais eacute que o serviccedilo de seguimento farmacoterapecircutico
ofertado a pacientes no mundo real sustentado nos valores eacuteticos filosoacuteficos e
metodoloacutegicos da Atenccedilatildeo Farmacecircutica (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Em 2014 o Conselho Federal de Farmaacutecia (CFF) publicou para consulta puacuteblica um
documento sobre serviccedilos farmacecircuticos onde o referencial adotado para o ldquocuidado
farmacecircuticordquo eacute o referencial da atenccedilatildeo farmacecircutica de Cipolle Strand e Morley e a
aplicaccedilatildeo completa deste referencial eacute representada pelo ldquoacompanhamento
farmacoterapecircuticordquo identificado neste documento como equivalente ao GTM
Entretanto assim como na proposta de consenso o CFF natildeo reconhece como cuidado
farmacecircutico uacutenica exclusivamente o seguimento farmacoterapecircutico mas sim uma
seacuterie de atividades cliacutenicas farmacecircuticas (CFF 2014)
De acordo com exposto a definiccedilatildeo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica foi muito debatida em
meados de 1990 Entretanto ainda hoje existem diferentes visotildees a respeito da
mesma e algumas destas natildeo consideram o referencial filosoacutefico proposto por seus
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idealizadores Tais divergecircncias da praacutetica tecircm dificultado o reconhecimento e
delineamento da Atenccedilatildeo Farmacecircutica no Brasil e outros lugares do mundo Assim
a falta de padronizaccedilatildeo coloca em risco os resultados esperados e ateacute mesmo a
sobrevivecircncia da praacutetica (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009)
22 CARACTERIacuteSTICAS ESTRUTURANTES E PADRONIZACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
A qualidade da assistecircncia consiste na capacidade que o serviccedilo possui de gerar
impacto positivos para o paciente de modo geral e de reduzir os resultados
indesejados Portanto pode-se defini-la como a habilidade de alocar recursos e
processos de forma eficiente de modo a propiciar ganhos na sauacutede e qualidade de
vida do paciente (SESCAM 2009)
No intuito de atingir a qualidade da assistecircncia a padronizaccedilatildeo dos processos torna-
se importante para que o serviccedilo seja executado da forma mais eficiente (SIMENSON
amp McGIVNEY 2007)
O reconhecimento do serviccedilo de GTM como estrateacutegia nacional norte-americana para
otimizar os resultados da farmacoterapia e reduccedilatildeo de eventos adversos foi um marco
na evoluccedilatildeo dos serviccedilos farmacecircuticos (BRASIL 2010 AMCP2008)
Desse modo preocupada com a qualidade dos atendimentos prestados a American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2003 estabeleceu normas para
documentaccedilatildeo da praacutetica de GTM que norteassem a consulta de forma eficiente
Segundo a ASHP eacute essencial para uma boa avaliaccedilatildeo farmacecircutica que o profissional
registre o resumo da histoacuteria medicamentosa do paciente relatando alergias e suas
manifestaccedilotildees as intervenccedilotildees realizadas pelo farmacecircutico a lista de medicamentos
em uso os problemas relacionados a medicamentos reais e potenciais que justifiquem
vigilacircncia e achados da monitorizaccedilatildeo terapecircutica de medicamentos
Os registros dos achados de monitorizaccedilatildeo devem incluir Adequaccedilatildeo terapecircutica
incluindo meacutetodo de administraccedilatildeo duplicaccedilatildeo medicamentosa no regime do
paciente grau de adesatildeo dos pacientes aos medicamentos prescritos real ou
potencial interaccedilatildeo medicamento-medicamento medicamento-alimento teste de
laboratoacuterios e medicamento e interaccedilatildeo com doenccedila toxicidade do medicamento real
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e potencial e efeitos adversos esperados sinais fiacutesicos e sintomas cliacutenicos
importantes que interferem na farmacoterapia do paciente educaccedilatildeo do paciente
relacionado ao uso de medicamento
Segundo a ASHP as consultas devem ser bem documentadas de forma a propiciar
aos outros profissionais do cuidado a possibilidade de resgate e manejo da histoacuteria
medicamentosa (ASHP 2003)
O documento da ASHP ainda apresenta outros aspectos importantes da
documentaccedilatildeo como (ASHP 2003)
Necessidade de garantir o sigilo e privacidade das informaccedilotildees do paciente
O registro de dados do farmacecircutico de forma que ele possa ser contatado
posteriormente
O uso de um padratildeo para registro da evoluccedilatildeo farmacecircutica (SOAP por exemplo)
Registro dos fatos de forma precisa concisa e objetiva
Ainda em 2003 Currie e colaboradores tambeacutem realizaram uma descriccedilatildeo dos pontos
necessaacuterios para coleta de informaccedilotildees do paciente e registro de informaccedilotildees
essenciais na documentaccedilatildeo da praacutetica Apesar de semelhanccedilas com o primeiro
detalhamento da ASHP eacute possiacutevel observar itens novos e de forma mais pontual e
objetiva Aleacutem disso o documento elaborado por Currie e colaboradores aborda
aspectos relacionados a haacutebitos e condiccedilatildeo de vida dos pacientes que podem interferir
no tratamento (CURRIE et al 2003)
Conforme os referidos autores satildeo pontos essenciais da documentaccedilatildeo o registro da
identificaccedilatildeo do paciente (nome data de nascimento sexo etc) dados
socioeconocircmicos e informaccedilotildees para contato histoacuterico de alergias e reaccedilotildees
adversas problemas de sauacutede atuais e passados haacutebitos de vida que interfiram no
tratamento regimes alimentares ou atividades fiacutesicas (CURRIE et al 2003)
Em relaccedilatildeo agrave lista de medicamentos os autores enfatizam que eacute necessaacuterio coletar
dados abrangentes Deve-se relatar natildeo somente os medicamentos mas tambeacutem
todas as substacircncias ativas utilizadas pelos pacientes medicamentos prescritos natildeo
prescritos ervas suplementaccedilotildees e outros (CURRIE et al 2003)
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A Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) eacute uma sociedade Norte Americana
de profissionais dedicada a praacutetica de GTM Em 2006 a AMCP elaborou um
documento com a pretensatildeo de estabelecer itens indispensaacuteveis para praacutetica de GTM
de qualidade mediante consenso de especialistas O estudo define que uso seguro
efetivo apropriado e econocircmico satildeo os resultados esperados pela aplicaccedilatildeo de um
serviccedilo de GTM de qualidade e para tal eacute necessaacuterio que o programa de GTM
apresente as seguintes caracteriacutesticas (AMCP 2006)
Quadro 1 Itens indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM de qualidade conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Cuidado centrado no
paciente
Conhecer o histoacuterico socioeconocircmico educacional e cultural do
paciente faraacute com que o provedor de GTM seja assertivo em suas
intervenccedilotildees
Abordagem interdisciplinar
baseada em trabalho em
equipe
Eacute indispensaacutevel a colaboraccedilatildeo de outros profissionais de sauacutede de
modo a obter diferentes pontos vista do problema avalia-lo de forma
multifatorial e o mais completa possiacutevel
Comunicaccedilatildeo Torna-se fundamental a comunicaccedilatildeo efetiva entre todos os
envolvidos passando pela a prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo monitoramento
e educaccedilatildeo em sauacutede para o sucesso da terapia
Populaccedilatildeo alvo com
atendimento
individualizado
O serviccedilo deve ser programado para atender a populaccedilotildees
especiacuteficas Entretanto o GTM deve ser desenvolvido de forma
individualizada
Flexibilidade para ampliar
as aplicaccedilotildees
O serviccedilo deve ser estruturado e implementado de forma a ser capaz
de solucionar problemas das demais populaccedilotildees sobretudo dos
grupos de risco
Medicina baseada em
evidencia As accedilotildees do provedor devem estar embasadas em recursos
cientiacuteficos para trazer maior seguranccedila e efetividade do serviccedilo
Promoccedilatildeo do GTM
Divulgaccedilatildeo do GTM em outros locais e planos de sauacutede privados
(Este criteacuterio eacute importante no contexto em que foi gerado uma vez
que nos EUA o GTM eacute oferecido pelo sistema puacuteblico de sauacutede
ameacuterica nos programas MEDICAD e MEDCARE) Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
O documento elaborado pela AMPC tambeacutem destaca aspectos operacionais
indispensaacuteveis para o serviccedilo de GTM (AMCP 2006)
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Quadro 2 Aspectos operacionais indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme Academy of Managed Care Pharmacy
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Existir um processo de
identificaccedilatildeo e captaccedilatildeo de
pacientes
Com identificaccedilatildeo de grupo de riscos para desenvolvimento de RAM
que tem baixo resultado da terapia medicamentosa O serviccedilo deve
realizar uma lista com criteacuterios de elegibilidade (O texto sugere
algumas caracteriacutesticas capazes de ajudar no rastreio destes
pacientes)
Serviccedilos para conhecer as
necessidades individuais
do paciente
Alguns serviccedilos podem ser ofertados pelo programa de GTM o texto
traz uma lista de possiacuteveis atividades que podem ser incorporadas
pelo provedor aleacutem de incentivar o trabalho colaborativo com demais
profissionais
Serviccedilos ajustados ao
puacuteblico alvo
Avaliar dados demograacuteficos caracteriacutesticas socioeconocircmicas
educacionais e culturais eacute tarefa importante para que o serviccedilo de
GTM seja aplicaacutevel a comunidade alvo
Coordenaccedilatildeo de cuidado Priorizar o cuidado coordenado ao inveacutes de assistecircncia fragmentada
Criar mecanismos para compartilhamento de informaccedilotildees entre o
provedor de GTM e demais profissionais de sauacutede envolvidos Documentaccedilatildeo adequada e
avaliaccedilatildeo de resultados O serviccedilo deve contar com registro das atividades e anaacutelise dos
documentos assim como outras formas de avaliaccedilatildeo dos resultados
Garantia da qualidade
A garantia da qualidade deve ser incluiacuteda na implantaccedilatildeo de um
programa de GTM Assim ao projetar o serviccedilo deve-se incluir
maneiras de avaliaccedilatildeo longitudinal para averiguaccedilatildeo do alcance de
metas
Comunicados do GTM Comunicaccedilatildeo eficiente com os membros do plano e prestadores de
serviccedilo A comunicaccedilatildeo deve ser regular e permanente incluir
benefiacutecios e limitaccedilotildees do serviccedilo Profissionais que podem
coordenar ou fornecer o
programa de GTM
Farmacecircutico contratado farmaacutecias hospitais outros
estabelecimentos de sauacutede ou provedor autocircnomo Educaccedilatildeo
continuada e treinamentos para os provedores do serviccedilo Sistema registro das
atividades faturamento e
pagamento do serviccedilo
padronizados
No que se refere ao pagamento do serviccedilo este depende de um
sistema de registro e faturamento realizado de forma sistematizada
para que gere um pagamento adequado
Fonte Adaptado do documento de consenso da AMPC (2006)
Dois anos apoacutes a publicaccedilatildeo deste guideline AMPC em parceria com a National
Committee for Quality Assurance (NCQA) realizou um estudo para verificar se os
criteacuterios de qualidade estabelecidos inicialmente pela instituiccedilatildeo eram de fato
P aacute g i n a | 31
condizentes com a realidade e capazes de fornecer um serviccedilo de GTM de qualidade
(AMPC2008)
O referido estudo revelou que a versatildeo 10 foi bem-sucedida no que se propocircs
entretanto foi identificado a necessidade de ser mais especiacutefica em suas descriccedilotildees
O estudo faz uma criacutetica ao modelo de avaliaccedilatildeo estabelecido pelo documento 10
alegando que ele natildeo se aplica a todos os ambientes em que podem ser
implementados o serviccedilo de GTM e ainda afirma que a populaccedilatildeo a ser considerada
nos estudos deve ser definida de acordo com o perfil da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo
eacute ofertado O documento tambeacutem criacutetica o posicionamento do primeiro documento ao
inferir que o GTM deve ser estabelecido sobre uma relaccedilatildeo face-a-face restritamente
(AMPC 2008)
Em documento elaborado pela American Society of Consultant Pharmacists (ASCP)
destacam-se caracteriacutesticas necessaacuterias para um serviccedilo de GTM realizado em
hospitais Apesar de ser direcionado para serviccedilos hospitalares o material apresenta
criteacuterios abrangentes e replicaacuteveis a qualquer cenaacuterio de praacutetica (ASCP 2007)
De acordo com o referencial teoacuterico referido espera-se do GTM a melhora no
entendimento do paciente acerca do tratamento medicamentoso aumento da adesatildeo
agrave farmacoterapia identificaccedilatildeo de reaccedilotildees adversas e utilizaccedilatildeo abusiva de
medicamentos otimizaccedilatildeo dos resultados da farmacoterapia reduccedilatildeo de eventos
adversos (ASCP 2007)
Segundo a ASCP o serviccedilo deve ser executado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal deve atuar na detecccedilatildeo de qualquer erro relacionada a
farmacoterapia deve avaliar o estado de melhora dos pacientes em relaccedilatildeo sua
condiccedilatildeo cliacutenica e ser realizado de forma colaborativa e multidisciplinar Aleacutem disso a
ASCP expotildee como elementos essenciais para garantia da qualidade a averiguaccedilatildeo
da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos Por fim a ASCP aponta o serviccedilo a
longo prazo como mais vantajoso para pacientes profissional e instituiccedilatildeo de sauacutede
de forma geral pois o farmacecircutico que o desempenha adquire melhor experiecircncia
cliacutenica estreita relaccedilatildeo com paciente tem acesso a informaccedilotildees mais abrangentes e
completas sendo assim mais capaz de desenvolver um trabalho efetivo e reduzir
custos para a instituiccedilatildeo (ASCP 2007)
P aacute g i n a | 32
No ano de 2007 a American Pharmacists Association (APhA) tambeacutem publicou um
documento no qual satildeo descritos elementos baacutesicos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM Neste material satildeo descritos elementos de desenvolvimentos de
estrutura fluxo e agendamento de pacientes treinamento de profissionais e recursos
financeiros (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Em relaccedilatildeo ao desenvolvimento da
praacutetica satildeo descritos como essenciais os seguintes elementos (SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Quadro 3 Elementos indispensaacuteveis para a praacutetica de GTM conforme American Pharmacists Association
CRITEacuteRIO DESCRICcedilAtildeO
Revisatildeo da farmacoterapia
Ato que acontece da interaccedilatildeo entre o paciente ou seu cuidador e o
farmacecircutico A avaliaccedilatildeo deve abordar medicamentos prescritos e
natildeo prescritos plantas medicinais suplementaccedilatildeo alimentar dentre
outros produtos capazes de interferir na farmacoterapia e condiccedilatildeo
de sauacutede O farmacecircutico deve identificar os PRM e resolve-los com
o paciente ou em colaboraccedilatildeo com o prescritor
Registro da histoacuteria
pessoal com medicamentos
Ao fim desta etapa eacute registrado o panorama do uso de
medicamentos ervas medicinais suplementos e PRM O paciente
deve compreender seu PRM saber de sua importacircncia e entender a
importacircncia de compartilhar estas informaccedilotildees com demais
profissionais que auxiliam em seu cuidado em sauacutede
Plano de cuidado
O paciente deve receber um plano de cuidado elaborado de forma
centrada no paciente Este plano deve conter informaccedilotildees essenciais
para o manejo da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente e seus cuidados
relacionados ao uso de medicamentos Deve nortear as accedilotildees do
paciente para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e os demais profissionais de sauacutede
Intervenccedilatildeo ou
encaminhamento
As intervenccedilotildees podem ser realizadas diretamente com o paciente
ou necessitar da colaboraccedilatildeo de outros profissionais envolvidos no
cuidado para resolver PRM existentes ou potenciais As intervenccedilotildees
devem ser condizentes com a realidade e necessidades do sujeito
Portanto eacute fundamental que as intervenccedilotildees sejam estabelecidas
em colaboraccedilatildeo com paciente ou seu cuidador O provedor deve
estabelecer metas e sempre que necessaacuterio deve realizar
referenciamentos a outros profissionais para atendimento de
necessidades especiacuteficas
Acompanhamento
documentado
Os encontros e achados cliacutenicos devem ser documentados Ele deve
possibilitar a evoluccedilatildeo do paciente a informaccedilatildeo de outros
profissionais de sauacutede e tambeacutem o faturamento das consultas de
GTM O paciente deve ser acompanhado de forma perioacutedica de
acordo com suas necessidades e metas Fonte Adaptado do documento da APhA de autoria de Simenson amp McGivney (2007)
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Em relaccedilatildeo agrave estrutura a APhA recomenda a existecircncia de um sistema de
arquivamento ou armazenamento para os registros dos pacientes Estes devem ser
armazenados de maneira segura e adequada de forma a serem acessiacuteveis e
incorruptiacuteveis Os registros podem ser mantidos impressos ou de forma digital Aleacutem
disso suprimentos necessaacuterios para atendimento como materiais educativos ou para
realizaccedilatildeo das consultas devem ser armazenados de forma adequada e acessiacuteveis
sempre que necessaacuterio (SIMENSON amp McGIVNEY2007)
No que se refere ao registro da praacutetica o material destaca necessidade de um sistema
abrangente de documentaccedilatildeo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A padronizaccedilatildeo dos
registros das consultas de GTM eacute um pilar essencial para manter a qualidade do
serviccedilo A documentaccedilatildeo da praacutetica torna-se uma fonte segura de informaccedilotildees tanto
para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento dos serviccedilos
farmacecircuticos Atua como uma forma de avaliar o acompanhamento terapecircutico aleacutem
de servir como um respaldo legal as atividades prestadas Pode ser realizada de forma
eletrocircnica ou impressa Independente da forma escolhida para registro esta deve
ser acessiacutevel e recuperaacutevel facilmente Os registros devem seguir um padratildeo
independentemente do profissional que estaacute executando o serviccedilo O registro
padronizado garante uma comunicaccedilatildeo eficiente com demais profissionais de sauacutede
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
De acordo com a APhA o processo de documentaccedilatildeo pode acontecer antes mesmo
do primeiro encontro com o paciente O farmacecircutico pode enviar formulaacuterios com
uma carta de boas-vindas antes do primeiro encontro Este processo pode otimizar a
coleta de informaccedilotildees (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Assim como outros autores destacam elemento indispensaacutevel eacute a criaccedilatildeo de uma
ferramenta para melhorar a comunicaccedilatildeo com outros profissionais de sauacutede de forma
a otimizar os resultados do GTM (DIVINE et al 2008 LAUFFENBURGER et al 2012
HORTON et al 2013 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007)
Aspectos baacutesicos da documentaccedilatildeo recomendados pela APhA tambeacutem satildeo
recomendados por outros autores (ASHP 2003 CURRIE et al 2003) Aleacutem dos itens
jaacute citados a APhA destaca o registo de dados subjetivos com informaccedilotildees
P aacute g i n a | 34
mencionados pelos pacientes como histoacuteria pregressa com medicamentos histoacuterico
familiar de sauacutede e qualquer outra informaccedilatildeo natildeo objetiva que impacte no tratamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Ainda de acordo com a APhA a elaboraccedilatildeo e documentaccedilatildeo do plano de cuidado eacute
um ponto crucial e indispensaacutevel no processo de cuidado Deve-se elaborar um
documento centrado no paciente com estabelecimento de objetivos terapecircuticos e
accedilotildees voltadas para a autogestatildeo dos medicamentos em uso de forma que o paciente
seja capaz de manejar seus medicamentos sauacutede e tratamento Aleacutem disso eacute
necessaacuterio descrever um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de acompanhamento do
paciente de forma a garantir o cuidado contiacutenuo (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A capacitaccedilatildeo dos profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom
desenvolvimento do serviccedilo (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Dependendo do ambiente em que o serviccedilo estaacute
inserido outros profissionais podem ser treinados para favorecer maior dedicaccedilatildeo do
farmacecircutico ao contato direto com o paciente no serviccedilo de GTM Por exemplo um
teacutecnico pode compilar dados gerar graacuteficos responsabilizar-se pelo arquivamento de
informaccedilotildees e orientar o paciente antes da consulta sobre o que esperar do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Portanto referente agrave formaccedilatildeo para farmacecircuticos e outros funcionaacuterios a APhA
recomenda que os outros profissionais devem estar conscientes sobre o que eacute o GTM
e como ele pode beneficiar os pacientes para colaborar como sucesso do serviccedilo
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os farmacecircuticos devem receber treinamentos para que saibam documentar
de forma adequada Aleacutem disto devem ser treinados sobre a habilidade de
comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente estrateacutegias centradas no
paciente que deve levar em consideraccedilotildees fatores sociais psicoloacutegicos de crenccedilas
e preferencias Estes profissionais tambeacutem devem ser capacitados a realizarem
exames fiacutesicos necessaacuterios (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Todos os funcionaacuterios devem ser conscientizados sobre o marketing do serviccedilo em
como explicar de forma padronizada sobre o que se trata o serviccedilo a fim de garantir
repasse uacutenico de informaccedilatildeo confiaacutevel e eficaz (SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
P aacute g i n a | 35
Neste mesmo ano McGIVNEY e colaboradores (2007) publicaram um documento
com objetivo de delinear o serviccedilo de GTM e diferenciaacute-lo dos demais serviccedilos
farmacecircuticos oferecidos favorecendo a padronizaccedilatildeo de termos e conceitos
(McGIVNEY et al 2007)
Para os autores uma das maiores diferenccedilas entre o GTM e demais serviccedilos
farmacecircuticos eacute que nesta praacutetica o farmacecircutico embasado na filosofia da AF se
responsabiliza pelo cuidado do paciente e em trazer resultados positivos em sauacutede
com gestatildeo da farmacoterapia Esta responsabilizaccedilatildeo natildeo eacute vista em nenhum outro
serviccedilo farmacecircutico o que eacute portanto ponto chave no bom desenvolvimento do
serviccedilo (McGIVNEY et al 2007)
Segundo o autor o serviccedilo apresenta como padrotildees o aconselhamento entrevista
motivacional educaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo documentaccedilatildeo e acompanhamento e
colaboraccedilatildeo multiprofissional (McGINEY et al 2007) Em concordacircncia com diversos
pesquisadores da aacuterea McGINEY e colaboradores apontam como primordial o
cuidado centrado no paciente (HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012
McGINEY et al 2007 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
O trabalho de McGINEY e colaboradores descrevem os mesmos elementos do GTM
reconhecidos pela APhA sendo estes revisatildeo da terapia da terapia medicamentosa
registro dos medicamentos em uso plano de cuidado intervenccedilotildees ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (McGINEY2007)
Portanto de acordo com McGINEY e colaboradores o GTM se difere do
aconselhamento farmacecircutico e da gestatildeo de doenccedilas Sendo que o primeiro trata-se
de uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo a produtos farmacecircuticos para que possam ser
utilizados de maneira adequada e o segundo uma orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave conduccedilatildeo
do tratamento focado em uma doenccedila especiacutefica Ambos sem processo definido ou
filosofia de atuaccedilatildeo (McGINEY et al2007)
Divine e colaboradores (2008) assim como outros autores concordam com pontos
fundamentais para desenvolvimento de GTM de qualidade e apontam a comunicaccedilatildeo
e colaboraccedilatildeo efetiva com demais provedores de cuidado como essencial para o bom
funcionamento do GTM (AMCP 2006 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et
P aacute g i n a | 36
al 2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY et
al 2007) Os pesquisadores apontam a documentaccedilatildeo como ferramenta crucial para
desenvolvimento e continuidade do serviccedilo (AMCP 2006 ASHP 2003 CURRIE et
al 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al 2007) Aleacutem disso os autores tambeacutem citam
como parte importante existecircncia de um local adequado para atendimento
necessidade de um apoio administrativo para gerenciamento das atividades e
recursos existecircncia de um sistema de pagamento existecircncia de um canal de
comunicaccedilatildeo e referenciamento (DIVINE et al 2008)
Millonig (2009) afirma que a documentaccedilatildeo deve servir para atender aos interesses
do paciente e natildeo somente para atender as necessidades dos empregadores O autor
aponta a necessidade da padronizaccedilatildeo da documentaccedilatildeo como ponto importante para
garantia da continuidade e qualidade do atendimento (MILLONIG2009) Ademais haacute
ecircnfase na necessidade de padronizar a definiccedilatildeo do serviccedilo ofertado e suas
expectativas a identificaccedilatildeo do paciente e encaminhamento o faturamento para
pagamento dos atendimentos e acordos de colaboraccedilatildeo entre farmacecircuticos e demais
provedores do cuidado (MILLONIG 2009)
Em revisatildeo realizada por Holtorf e colaboradores (2009) avaliaram padrotildees de
avaliaccedilatildeo de qualidade dos serviccedilos de GTM Em conclusatildeo a pesquisa destaca a
necessidade de os serviccedilos possuiacuterem um sistema de avaliaccedilatildeo de qualidade da
assistecircncia prestada Aleacutem disso os autores apontam que eacute importante medir
desfechos cliacutenicos e satisfaccedilatildeo do paciente como paracircmetro de qualidade Outro
ponto importante eacute avaliaccedilatildeo dos custos relacionados aos resultados Para os autores
este eacute um ponto essencial para obtenccedilatildeo e melhoria continua da qualidade dos
serviccedilos (HOLTORF et al 2009)
Em 2010 Schneider discorreu sobre a evoluccedilatildeo da praacutetica de GTM nos EUA Nesta
ocasiatildeo o autor descreveu elementos centrais do GTM em concordacircncia com outras
instituiccedilotildees (AMPC 2006 ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) revisatildeo da
farmacoterapia registro da medicaccedilatildeo pessoal plano de cuidado intervenccedilatildeo ou
referenciamento documentaccedilatildeo e acompanhamento (SCHNEIDER 2010)
Na Iacutendia trabalho realizado por Tumkur e colaboradores (2012) abordou sobre o
panorama da sauacutede no paiacutes e a necessidade da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de GTM
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Nesta ocasiatildeo os autores elencaram nove passos para o desenvolvimento de um
serviccedilo de GTM autentico (TUMKUR et al 2012) Entre os passos descritos
encontramos elementos centrais do GTM jaacute presentes na literatura como essenciais
para um bom atendimento (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A descriccedilatildeo
realizada por Tumkur e colaboradores (2012) aborda aspectos objetivos como a coleta
sistemaacutetica de dados classificaccedilatildeo e priorizaccedilatildeo de PRM e subjetivos como o
estabelecimento da relaccedilatildeo terapecircutica o que eacute tatildeo fundamental quanto qualquer
outro procedimento
Estudo qualitativo realizado na Carolina do Norte (EUA) investigou a existecircncia de
padrotildees de qualidade de um serviccedilo de GTM na opiniatildeo de idosos atendidos pela
equipe de GTM e de meacutedicos parceiros do serviccedilo Os participantes foram
entrevistados em grupos focais e relataram suas percepccedilotildees sobre o serviccedilo de GTM
local aleacutem de pontos que reconheciam como caracteriacutesticas de qualidades
(LAUFFENBURGER et al 2012)
Os idosos ressaltaram temas em relaccedilatildeo aos profissionais do GTM e a personalidade
dos profissionais do serviccedilo aleacutem de destacarem a relaccedilatildeo profissional diferenciada
e as habilidades dos farmacecircuticos Assim houve destaque na contribuiccedilatildeo para
melhoria da relaccedilatildeo entre paciente e medicamentos visto que obtiveram muitas
informaccedilotildees relacionadas aos benefiacutecios modo de uso efeitos colaterais dentre
outras caracteriacutesticas importantes do uso de medicamentos Aleacutem disso a facilidade
de acesso aos farmacecircuticos foi essencial ao estabelecimento de um relacionamento
natural e de confianccedila Outros aspectos destacados foram os conhecimentos do
farmacecircutico ressaltando que os mesmos possuem um conhecimento abrangente
decisivo no sucesso do tratamento Por fim informaram que enxergam o
acompanhamento farmacecircutico como algo complementar ao do meacutedico pois
possuem um olhar diferenciado apontando o farmacecircutico tambeacutem como uma ponte
entre meacutedicos e pacientes (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quando questionados sobre os pontos importantes para desenvolvimento de serviccedilo
de GTM eficaz os pacientes ressaltaram temas como equipe de apoio cuidado
personalizado e atendimento abrangente Por sua vez os meacutedicos observaram o
papel uacutenico e diferenciado do farmacecircutico do GTM com conhecimento especializado
P aacute g i n a | 38
direcionado ao uso de medicamentos com ecircnfase no relacionamento terapecircutico
apropriado e personalizado (LAUFFENBURGER et al 2012)
Quadro 4 Comparaccedilatildeo entre aspectos de qualidade de um serviccedilo de GTM atraveacutes da visatildeo dos pacientes e dos meacutedicos
PACIENTES MEacuteDICOS Trabalho em equipe e confianccedila Pacientes
relataram a importacircncia de meacutedico e
farmacecircutico trabalharem de forma colaborativa
em que cada profissional tem cumpre papel
importante para a evoluccedilatildeo do tratamento
Desenvolvimento de relacionamento muacutetuo e de
confianccedila entre meacutedico e farmacecircutico para
colaboraccedilatildeo efetiva
Desenvolvimento de relaccedilatildeo pessoal com o
farmacecircutico
Comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico
e farmacecircutico para maximizar os resultados da
colaboraccedilatildeo Cuidado personalizado Ter acesso a um
farmacecircutico que conheccedila seu histoacuterico e seja
capaz de contribuir com a otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia aleacutem de melhorar
a relaccedilatildeo dos pacientes com seus medicamentos
Prover cuidado centrado no paciente eacute essencial
para o cuidado adequado o farmacecircutico deve
compreender as nuances relacionadas as
caracteriacutesticas socioeconocircmicas e culturais do
paciente
Revisatildeo da farmacoterapia e efetividade
Revisatildeo de todos os medicamentos em uso e
verificaccedilatildeo da real efetividade e seguranccedila dos
medicamentos utilizados pelo paciente
Agregar valor ao serviccedilo ajudar os meacutedicos a
entenderem mais sobre os tratamentos
medicamentosos e caracteriacutesticas dos
medicamentos para que possam melhorar suas
praacuteticas e aplicar nos demais pacientes
Renovaccedilatildeo de prescriccedilatildeo o farmacecircutico agiliza
a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees quando necessaacuterio
Desenvolver familiaridade com a histoacuteria do
paciente realizando natildeo apenas revisatildeo de
farmacoterapia mas fornecendo atendimento
abrangente
Elaboraccedilatildeo de planos de cuidado intervenccedilotildees
nos tratamentos por meio dos planos de cuidado
Ter como alvo uma populaccedilatildeo especifica como
pessoas de baixa renda com muacuteltiplas
morbidades e que estatildeo em tratamentos
complexos Fonte Adaptado do estudo de Lauffenburger et al (2012)
Ainda no que se refere a avaliaccedilatildeo da qualidade na percepccedilatildeo de beneficiaacuterios do
serviccedilo foi realizado em 2013 uma pesquisa com 195 profissionais de sauacutede
funcionaacuterios do The University of Illinois Outpatient Care Center em Chicago (EUA)
Dentre os profissionais entrevistados estavam meacutedicos enfermeiras e farmacecircuticos
P aacute g i n a | 39
O estudo teve como objetivo avaliar as percepccedilotildees dos entrevistados sobre o serviccedilo
de GTM local (SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Nesta oportunidade os profissionais levantaram como pontos fortes do GTM a
educaccedilatildeo e orientaccedilatildeo sobre os medicamentos utilizados acompanhamento de perto
comunicaccedilatildeo com os provedores de cuidado e reconciliaccedilatildeo medicamentosa (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Como pontos a serem melhorados foram destacados pelos funcionaacuterios aumentar a
propaganda e sensibilizaccedilatildeo ao serviccedilo de GTM criar acordos colaborativos de
praacutetica mais efetivos e certificar de que os registros meacutedicos sejam concisos (SHAH
MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
Ainda no ano de 2013 nos EUA estudo revelou que pacientes beneficiaacuterios do
Medicare Part D consideram como pontos positivos que impactam na decisatildeo de
receber ou natildeo o serviccedilo de GTM ter um farmacecircutico que ele jaacute estaacute habituado
saber o quanto extra seraacute cobrado pelo serviccedilo ter um apoio do meacutedico para discutir
alteraccedilotildees de prescriccedilatildeo (meacutedico parceiro) e revisatildeo abrangente de todas as
substacircncias em uso (aleacutem de medicamentos como ervas e suplementos)
(DOUCETTE et al 2013)
Tendo em vista que a educaccedilatildeo dos estudantes de farmaacutecia impacta diretamente na
formaccedilatildeo de profissionais capazes de reproduzir um serviccedilo de qualidade Horton e
colaboradores (2013) realizaram um estudo focado na formaccedilatildeo profissional dos
profissionais de GTM Esta pesquisa relata uma serie de capacidades que o
profissional deve possuir para ter condiccedilotildees de oferecer GTM de qualidade aos
pacientes
Eacute enfatizada a necessidade de desenvolvimento da habilidade de comunicaccedilatildeo entre
os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para conduccedilatildeo de um GTM
efetivo Aleacutem disso o artigo considera como essencial o registro de dados nos
prontuaacuterios e cuidado centrado no paciente O Estudo descreve detalhadamente
habilidades de comunicaccedilatildeo que o estudante deve possuir (HORTON et al 2013)
No Brasil em 2013 foi realizada uma pesquisa sobre avaliaccedilatildeo dos indicadores de
qualidade da implantaccedilatildeo de um serviccedilo de GTM em farmaacutecias do programa federal
P aacute g i n a | 40
ldquoFarmaacutecia Popularrdquo Neste trabalho os autores Aguiar Rocha e Lyra Junior (pag 402
2013) relataram como domiacutenios necessaacuterios para desenvolvimento do serviccedilo de
GTM
(a) documentaccedilatildeo (b) avaliaccedilatildeo do paciente (c) objetivos terapecircuticos e planos de acompanhamento (d) anaacutelise do prontuaacuterio do paciente (e) orientaccedilatildeo e instruccedilatildeo ao paciente (f) verificaccedilatildeo do entendimento do paciente (g) referecircncia a outros profissionais de sauacutede (h) local de atendimento farmacecircutico (i) uso de suporte de informaccedilotildees apropriado (j) avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo do paciente (l) melhoria da competecircncia (m) desempenho profissional (n) provisatildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede para o paciente e (o) relaccedilatildeo terapecircutica
Em 2015 Rose e colaboradores abordaram um serviccedilo de GTM com caraacuteter
multiprofissional e demonstraram a inserccedilatildeo do farmacecircutico em equipe como um
criteacuterio que aumenta a qualidade do serviccedilo de GTM (ROSE et al 2015)
Os padrotildees de praacutetica do serviccedilo e a descriccedilatildeo das caracteriacutesticas estruturantes dos
serviccedilos de GTM vem evoluindo desde o iniacutecio dos anos dois mil (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY et al
2007)
Apesar de possuiacuterem conteuacutedos variados as caracteriacutesticas do serviccedilo de GTM se
assemelham entre si Em destaque encontram-se como elementos fundamentais
para garantia de qualidade rigor da documentaccedilatildeo da praacutetica revisatildeo ampla da
farmacoterapia inserccedilatildeo do serviccedilo em um contexto multidisciplinar comunicaccedilatildeo
efetiva entre o farmacecircutico e demais provedores de cuidado estabelecimento de
relaccedilatildeo terapecircutica educaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos e sua
condiccedilatildeo de sauacutede atendimento contiacutenuo tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e principalmente o cuidado centrado na pessoa (AMPC 2006 2009
ASHP 2003 DIVINE et al 2008 McGINEY et al2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
Tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos cientistas eacute a
qualidade avaliada pelos beneficiaacuterios do produto em serviccedilos de sauacutede (SESCAM
2009) Alguns estudos buscaram avaliar a percepccedilatildeo de qualidade na visatildeo de atores
envolvidos com serviccedilos de GTM como profissionais praticantes colaboradores do
serviccedilo e os proacuteprios usuaacuterios (DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al
2012 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013)
P aacute g i n a | 41
De modo geral a investigaccedilatildeo da qualidade nos serviccedilos de GTM e dos padrotildees de
praacutetica na literatura ainda eacute escassa Holtorf e colaboradores (2009) alertaram que
satildeo escassos os estudos de qualidades sobre os serviccedilos de gerenciamento da
terapia medicamentosa e reforccedila ideia de que se deve investir mais em investigaccedilotildees
neste campo para aprimoramento dos serviccedilos existentes
23 ACREDITACcedilAtildeO COMO MODELO DE AVALIACcedilAtildeO DE QUALIDADE
A dinacircmica de trabalho nos serviccedilos de sauacutede se mostra cada vez mais complexa
visto que eacute submetido agrave constante atualizaccedilatildeo e mudanccedilas na sociedade e evoluccedilatildeo
do conhecimento Isso pode dificultar a gestatildeo dos sistemas de sauacutede (SOUZA et al
2013)
Nesse sentido a gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Atualmente a qualidade de um serviccedilo de sauacutede eacute baseada em sete componentes
reconhecidos como pilares da qualidade eficaacutecia efetividade eficiecircncia otimizaccedilatildeo
aceitabilidade legitimidade e equidade (DONABEDIAN 1990 COSTA JUNIOR
ampTURRIONI 2003 MILAK 1998 POLIZER amp DacuteINNOCENSO 2006)
Portanto a avaliaccedilatildeo da qualidade eacute uma ferramenta essencial para gestatildeo do serviccedilo
e garantia de qualidade uma vez que os resultados obtidos nas avaliaccedilotildees norteiam
accedilotildees de otimizaccedilatildeo Em serviccedilos de sauacutede esta avaliaccedilatildeo eacute realizada por meio de
indicadores elaborados para garantia da visatildeo da estrutura do processo e dos
resultados (DONABEDIAN 2005 1988)
O processo de acreditaccedilatildeo surge como instrumento importante na avaliaccedilatildeo dos
modos de uma instituiccedilatildeo de sauacutede por ser um procedimento de avaliaccedilatildeo perioacutedica
ordenada e racionalizada dos recursos globais da instituiccedilatildeo avaliada (SOUZA et al
2013) Aleacutem disso a acreditaccedilatildeo conteacutem elementos que colaboram e impulsionam a
implantaccedilatildeo de um processo de melhoria continua (DUARTE amp SILVINO 2010)
P aacute g i n a | 42
A histoacuteria da Avaliaccedilatildeo da Qualidade nos serviccedilos de sauacutede foi iniciada no seacuteculo XX
com a surgimento do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees (CAC) que deu iniacutecio ao
Programa de Padronizaccedilatildeo Hospitalar (PPH) (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Nesta ocasiatildeo o PPH estipulou uma seacuterie de padrotildees miacutenimos necessaacuterios para uma
prestaccedilatildeo de assistecircncia de qualidade Entretanto tais recomendaccedilotildees se limitavam
ao atendimento meacutedico e processos de trabalho natildeo alcanccedilando todas as dimensotildees
que impactam no cuidado ao paciente (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA
et al 2013)
Em 1949 foi elaborado um manual mais amplo para servir de guia para os hospitais
norte-americanos mas o CAC por diversos motivos estava apresentando dificuldade
em manter esta atividade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SOUZA et al 2013)
Baseado nisso no ano de 1951 o CAC uniu forccedila com outras entidades que se
preocupavam com a qualidade da assistecircncia prestada aos pacientes como a
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana Associaccedilatildeo Meacutedica Canadense Coleacutegio Americano
de Cliacutenicos e Associaccedilatildeo Americana de Hospitais para formar a Comissatildeo Conjunta
de Acreditaccedilatildeo dos Hospitais (CCAH) E finalmente em 1952 a CCAH oficialmente
delegou a acreditaccedilatildeo a empresa privada a Joint Commission on Accreditation of
Hospitals a qual eacute atuante ateacute os dias de hoje (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005
LIMA amp ERDMANN 2006)
No ano de 1987 aleacutem de apresentar uma nova denominaccedilatildeo a Joint Commission on
Accreditation of Healtcare Organizations (JCAHO) tornou o monitoramento das
atividades mais cliacutenico e com maior enfoque no desempenho da organizaccedilatildeo e nas
questotildees relacionadas a assistecircncia meacutedica E no ano seguinte a JCAHO passa a
avaliar tambeacutem a assistecircncia domiciliar e atualmente toda a rede de serviccedilo de sauacutede
(LIMA amp ERDMANN 2006)
Em territoacuterio brasileiro em 1935 foi criado por Odair Pedroso a Ficha de Inqueacuterito
Hospitalar para a Comissatildeo De Assistecircncia Hospitalar do Ministeacuterio da Sauacutede Este
foi o primeiro estudo brasileiro direcionado para qualidade na organizaccedilatildeo dos
hospitais nacionais documentados (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
P aacute g i n a | 43
Nota-se que os esforccedilos para organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar e o aumento da
qualidade dos serviccedilos prestados na sauacutede no Brasil sempre foram conduzidos pelo
setor puacuteblico (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005) Em 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede
iniciou o processo de criaccedilatildeo de portarias e normas para regulamentar a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Jaacute em 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede associou-se agrave OPAS e Federaccedilatildeo Latino
Americana de Hospitais para elaborar o primeiro Manual de Padrotildees de Acreditaccedilatildeo
para Ameacuterica Latina (ANVISA 2004 FELDMAN GATTO CUNHA amp 2005
SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013) A partir deste momento movimentos
hospitalares em diversos estados brasileiros comeccedilaram a se organizar para
implantaccedilatildeo e discussatildeo dos programas de qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Aponta-se em destaque organizaccedilotildees estaduais relacionadas ao desenvolvimento
da qualidade da assistecircncia agrave sauacutede na eacutepoca Projeto de Acreditaccedilatildeo e Certificaccedilatildeo
da Qualidade em Sauacutede ndash PACQS ndash Rio de Janeiro Federaccedilatildeo Brasileira de Hospitais
(FBH) Instituto de Administraccedilatildeo Hospitalar e Ciecircncias da Sauacutede (IAHCS) ndash Rio
Grande do Sul Instituto Paranaense de Acreditaccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede (IPASS)
Programa de Controle de Qualidade Hospitalar do Estado de Satildeo Paulo (CQH)
(SCHIESARI amp KISIL 2003 FELDMAN GATTO ampCUNHA 2005)
Pesquisa realizada no Brasil entre os anos de 1991 e 1992 sobre a experiecircncia
nacional em garantia de qualidade em sauacutede verificou a necessidade de se introduzir
com urgecircncia um sistema independente de acreditaccedilatildeo hospitalar (SCHIESARI amp
KISIL 2003)
Assim em 1992 o Brasil iniciou as discussotildees sobre um sistema proacuteprio de
acreditaccedilatildeo Nesta ocasiatildeo em Brasiacutelia foram discutidos aspectos relacionados ao
processo de avaliaccedilatildeo instrumentos de acreditaccedilatildeo e aplicabilidade do instrumento
americano ao contexto nacional (SCHIESARI amp KISIL 2003)
Em 1997 PACQS transformou-se no Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo (CBA) o
qual neste mesmo ano associou-se agrave Joint Comission para criaccedilatildeo de um modelo
nacional de acreditaccedilatildeo (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp
KISIL2003)
P aacute g i n a | 44
Finalmente em 1998 foi lanccedilado oficialmente o Programa Brasileiro de Acreditaccedilatildeo
com elaboraccedilatildeo de normas coacutedigo de eacutetica treinamento de avaliadores e demais
recursos necessaacuterios para implantaccedilatildeo de um sistema de acreditaccedilatildeo nacional
(ANVISA 2004 BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Consequentemente em 1999 foi criada a Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
(ONA) Trata-se de um oacutergatildeo privado sem fins lucrativos que atua como credenciador
das Instituiccedilotildees Acreditadoras (IA) (BRASIL 2014 ANVISA 2004 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003 SOUZA et al 2013)
Eacute de responsabilidade da ONA o desenvolvimento de padrotildees de qualidade da
assistecircncia agrave sauacutede exigidos nacionalmente para instituiccedilotildees acreditadas e o
desenvolvimento das normas que regulamentam o processo de acreditaccedilatildeo aleacutem da
supervisatildeo do trabalho das IA (BRASIL 2014 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Por sua vez as IA satildeo empresas privadas credenciadas pela ONA e autorizadas e
responsabilizadas por executar a avaliaccedilatildeo e certificaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
de sauacutede nacionalmente de acordo com as normas da ONA (BRASIL 2014
FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 LIMA amp ERDMANN 2006 SCHIESARI amp KISIL
2003)
Por meio da portaria nordm 1970GM em 25 de outubro de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede
proclama o Programa de Acreditaccedilatildeo Hospitalar Brasileiro como um dos principais
recursos cabiacuteveis para aumentar a qualidade e seguranccedila dos atendimentos
hospitalares prestados independentemente de sua complexidade porte ou viacutenculo
institucional (BRASIL2002 b LIMA amp ERDMANN 2006)
Desse modo a viabilizaccedilatildeo do processo de acreditaccedilatildeo no Brasil eacute sustentada por
meio do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (MBAH) e da ONA (LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
A acreditaccedilatildeo eacute definida como um modelo sistematizado com regras preacute-determinadas
adequadamente acompanhado e avaliado de forma a proporcionar apropriado grau
de confianccedila de que um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional
P aacute g i n a | 45
atende a requisitos preacute-estabelecidos em normas ou regulamentos e eacute capaz de
cumprir com confiabilidade ao objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2003 2014)
Ressalta-se que a acreditaccedilatildeo eacute um processo de caraacuteter educativo e voluntaacuterio Logo
natildeo deve ser visto ou tomado como exigecircncia governamental de cunho licenciatoacuterio
ou outro qualquer procedimento de fiscalizaccedilatildeo do Estado (BRASIL 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005 BRASIL 2014)
Em revisatildeo realizada em 2005 sobre a evoluccedilatildeo da avaliaccedilatildeo hospitalar e acreditaccedilatildeo
os pesquisadores Feldman Gatto e Cunha definem acreditaccedilatildeo da seguinte maneira
(p 215)
A Acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacuterio perioacutedico reservado e sigiloso que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementam (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 p215)
O processo de acreditaccedilatildeo eacute realizado por meio da avaliaccedilatildeo da conformidade Assim
configura-se como modelo sistematizado com regras preacute-definidas devidamente
acompanhado e avaliado de forma a proporcionar adequado grau de confianccedila de que
um produto ou processo ou serviccedilo ou ainda um profissional atende a requisitos preacute-
estabelecidos em normas ou regulamentos e que eacute capaz de cumprir com
confiabilidade o objetivo proposto (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN GATTO amp
CUNHA 2005)
Avaliaccedilatildeo de conformidade eacute transversal e in loco Portanto propicia uma anaacutelise do
processo de trabalho e a relaccedilatildeo do mesmo com o resultado (BRASIL 2002 b 2014)
O sistema de acreditaccedilatildeo em serviccedilo de sauacutede contempla anaacutelise de estrutura
processo e resultado de forma integrada pois compreende os serviccedilos de sauacutede como
sistemas complexos no qual esses trecircs pilares interagem entre si formando o
resultado final da assistecircncia prestada (BRASIL 2002 b 2014 DONABEDIAN 1988
LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O instrumento de avaliaccedilatildeo utilizado pela ONA eacute composto por seccedilotildees e subseccedilotildees e
cada subseccedilatildeo possui um padratildeo proacuteprio que deve ser atendido integralmente
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Entretanto para cada padratildeo existem trecircs niacuteveis de complexidade com princiacutepios
especiacuteficos O niacutevel 1 segue o princiacutepio seguranccedila niacutevel 2 o princiacutepio gestatildeo integrada
e o niacutevel 3 o princiacutepio da excelecircncia em gestatildeo (BRASIL 2002 b 2014 LIMA amp
ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 1 conteacutem requisitos miacutenimos para garantia da qualidade da assistecircncia
ofertada ao cliente Engloba as especialidades e serviccedilos hospitalares envolvendo os
recursos humanos adequados com a complexidade do serviccedilo qualificaccedilatildeo adequada
dos profissionais disponiacuteveis e responsaacuteveis teacutecnicos correspondentes a cada aacuterea
de atuaccedilatildeo (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Dentro do niacutevel 2 encontram-se evidecircncias de que a instituiccedilatildeo implementa medidas
de planejamento na organizaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar se refere a documentaccedilatildeo
corpo funcional treinamentos estatiacutesticas baacutesicas para tomada de decisatildeo tanto nas
atividades cliacutenicas quanto gerenciais e programas de auditoria interna para garantia
de qualidade (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
O niacutevel 3 de exigecircncias conta com evidencias que apontem a existecircncia de poliacuteticas
institucionais de melhoria contiacutenua tecnologias novas atualizaccedilatildeo teacutecnico-
profissional medidas assistenciais procedimentos meacutedico-sanitaacuterios aplicaccedilatildeo de
tecnologia da informaccedilatildeo disseminaccedilatildeo de rotinas padronizadas por toda a instituiccedilatildeo
e avaliaccedilotildees com foco na procura pela excelecircncia (ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN
2006 SOUZA et al 2013)
Essas novas exigecircncias fizeram com que a partir de entatildeo as instituiccedilotildees de sauacutede
brasileiras buscassem se enquadrar dentro dos padrotildees e alcanccedilar a acreditaccedilatildeo jaacute
que o status de ldquoacreditadordquo pressupotildee confianccedila e atrai clientes (SOUZA et al 2013)
Cada niacutevel possui requisitos proacuteprios com intuito de esclarecer o padratildeo e facilitar o
processo de verificaccedilatildeo da conformidade (BRASIL 2002 b LIMA amp ERDMANN
2006) Para que a organizaccedilatildeo seja acreditada os padrotildees exigidos devem ser
atendidos de forma integral seguindo o princiacutepio de ldquotudo ou nadardquo (BRASIL 2014)
Os itens de verificaccedilatildeo ou criteacuterios apontam ao avaliador as fontes onde ele deve
investigar o cumprimento do padratildeo ou o que o hospital pode apresentar para provar
P aacute g i n a | 47
que cumpre os requisitos necessaacuterios daquele niacutevel (BRASIL 2002 b FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
As fontes para averiguaccedilatildeo da conformidade podem ser documentos do hospital
entrevistas com as chefias de serviccedilo funcionaacuterios clientes e familiares prontuaacuterios
registros dos pacientes e outros (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005) Dados obtidos em entrevistas devem ser confirmados em outra fonte de dados
sempre que possiacutevel (BRASIL 2002 b)
O processo de acreditaccedilatildeo tem iniacutecio quando a Organizaccedilatildeo Prestadora de Serviccedilos
de Sauacutede (OPSS) entra em contato com uma IA demonstrando interesse em ser
avaliada Neste momento a IA coleta informaccedilotildees necessaacuterias para formular uma
proposta a OPSSA a qual avalia a proposta podendo ou natildeo firmar um contrato com
a IA (BRASIL 2002 b) Caso o contrato seja estabelecido este eacute encaminhado a ONA
pela IA contratada (BRASIL 2002 b)
Antes da visita oficial agrave OPSS ocorre a preacute-visita Neste momento a instituiccedilatildeo se
prepara para o processo de acreditaccedilatildeo com procedimentos internos destinados a
informaccedilatildeo e treinamento dos seus funcionaacuterios para facilitar e viabilizar o processo
de avaliaccedilatildeo de conformidade (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA
2005)
A visita propriamente dita acontece apoacutes a solicitaccedilatildeo formal voluntaacuteria do hospital agrave
IA O tempo da visita dos avaliadores natildeo eacute fixa este prazo varia em funccedilatildeo do porte
e complexidade da OPSS No plano de visita todos os setores e unidades da OPSS
satildeo comtemplados dentro de um roteiro previamente definido junto com a
coordenaccedilatildeo da instituiccedilatildeo (BRASIL 2002 b FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
Ao fim da visita a IA deveraacute elaborar e enviar agrave OPSS um relatoacuterio formulado pelos
avaliadores em consenso constando o parecer final e a situaccedilatildeo classificatoacuteria em que
a OPSS se encontra O Certificado eacute emitido pela Instituiccedilatildeo Acreditadora com o
parecer ldquoAcreditadordquo e ldquoAcreditado plenordquo e ldquoAcreditado com Excelecircnciardquo A
certificaccedilatildeo eacute vaacutelida por um tempo determinado e ao fim deste prazo a instituiccedilatildeo
deve submeter-se a novo processo de avaliaccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014 FELDMAN
GATTO amp CUNHA 2005)
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Em sua 7ordf ediccedilatildeo o Manual de acreditaccedilatildeo a ONA afirma que a metodologia de
Acreditaccedilatildeo utilizado nacionalmente eacute aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer porte
perfil ou caracteriacutesticas justamente por natildeo ser de caraacuteter prescritivo (BRASIL 2014)
Segundo a ONA (2014) ao aderir ao programa de acreditaccedilatildeo a OPSS demonstra
responsabilidade e comprometimento com a seguranccedila com a eacutetica profissional com
os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade que presta a
comunidadeAleacutem disso eacute uma forma de sinalizar aos clientes externos internos e
comunidade em geral a qualificaccedilatildeo da instituiccedilatildeo e sua distinccedilatildeo garantida pela
certificaccedilatildeo do oacutergatildeo acreditador
Outra notoacuteria vantagem do sistema de acreditaccedilatildeo eacute a oportunidade de o sistema
estar em constante melhoria e reflexatildeo de suas praacuteticas A acreditaccedilatildeo vem se
mostrando como importante instrumento de gestatildeo ao possibilitar que a organizaccedilatildeo
desenvolva uma poliacutetica de seguranccedila ao paciente entender requisitos para melhoria
da assistecircncia medir e identificar pontos de melhoria promover a cooperaccedilatildeo interna
entre processos e pessoas da equipe (BRASIL 2014)
Souza e colaboradores (2013) ressaltam como vantagens do processo de
acreditaccedilatildeo
Incorporaccedilatildeo agrave missatildeo da instituiccedilatildeo do princiacutepio da renovaccedilatildeo das ideias paradigmas e conceitos que gradativamente permeiam a mudanccedila em uma praacutetica assistencial que agora se voltam para o zelo da qualidade da responsabilidade e do compromisso com o usuaacuterio (SOUZA et al 2013 p350)
O sistema nacional de acreditaccedilatildeo tem buscado evoluir seus processos
continuamente para alcanccedilar seus objetivos de forma plena A acreditaccedilatildeo tem sido
uma oportunidade das OPSS melhorarem continuamente a qualidade da assistecircncia
prestada aos pacientes e comunidade (DUARTE amp SILVINO 2010)
Autores afirmam que natildeo existe ainda uma visatildeo uacutenica sobre o processo de
acreditaccedilatildeo O sucesso estaacute diretamente relacionado aos objetivos traccedilados ao
considerar os ideais daqueles que estipularam a metodologia de credenciamento
Explica-se atraveacutes disso o fato de diversos paiacuteses estarem em estaacutegios diferentes
em relaccedilatildeo agrave metodologia de acreditaccedilatildeo (SOUZA et al 2013)
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O programa de acreditaccedilatildeo brasileiro as IA e as proacuteprias instituiccedilotildees de sauacutede ainda
estatildeo adquirindo experiecircncia e se aprimorando no que diz respeito a garantia da
qualidade (FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005 SCHIESARI amp KISIL 2003)
Apesar da necessidade de evoluccedilatildeo a certificaccedilatildeo da qualidade hospitalar pela
acreditaccedilatildeo evidencia um direcionamento positivo para a melhoria da assistecircncia
prestada aos usuaacuterios assim como possibilita a classificaccedilatildeo crescente de qualidade
(FELDMAN GATTO amp CUNHA 2005)
24 VALIDADE DE CONTEUacuteDO E MEacuteTODO DELPHI
A validade de um instrumento estaacute na capacidade que o instrumento possui para medir
com confiabilidade aquilo que se propotildee Um dos meios de se verificar esta validade
eacute por meio da validade de conteuacutedo a qual verifica o quanto os criteacuterios que compotildeem
o instrumento em questatildeo demonstram com representatividade e relevacircncia o
universo de todas as questotildees passiveis de serem feitas sobre o assunto investigado
ou quando as questotildees que compotildee um instrumento satildeo significativamente
representativas e relevantes dentre todas as questotildees que poderiam ser indagadas
sobre o tema (FELDMAN CUNHA amp DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010)
Corroborando com a descriccedilatildeo anterior Bellucci Junior e Matsuda (2012) e Alexandre
e Coluci (2011) afirmam que a validade de conteuacutedo eacute um meio de validar se itens que
compotildee um instrumento satildeo representativos do tema ao qual o instrumento busca
avaliar ou explorar
Quando se trata de desenvolvimento ou adaptaccedilatildeo de instrumentos de medida o
estudo de validade de conteuacutedo eacute uma ferramenta fundamental para verificar a
qualidade do instrumento final (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
A validade de conteuacutedo trata-se de um processo de julgamento composta por duas
etapas A primeira fase eacute o desenvolvimento do instrumento seguido pelo julgamento
de especialistas Recomenda-se que neste processo seja utilizado procedimentos
quantitativos e qualitativos (ALEXANDRE amp COLUCI 2011)
Conforme exposto a validaccedilatildeo de conteuacutedo se daacute por meio da avaliaccedilatildeo de
especialistas Aleacutem disso eacute altamente recomendaacutevel que seja utilizado procedimentos
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qualitativos e quantitativos Assim o meacutetodo Delphi eacute uma teacutecnica amplamente
utilizada para avaliaccedilatildeo de conteuacutedo (ALEXRANDRE amp COLUCI 2011 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Segundo Cardoso e colaboradores (2005) o meacutetodo ou teacutecnica Delphi tem sido um
dos instrumentos mais utilizados na realizaccedilatildeo de estudos prospectivos Seu nome
Delphi foi originado de um oraacuteculo que existia na cidade de Delfos na antiga Greacutecia
em que se previa o futuro daiacute explica sua relaccedilatildeo com a prospecccedilatildeo (CARDOSO et
al 2005 SCARPARO et al 2012) A utilizaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi como meacutetodo de
previsatildeo foi iniciada na deacutecada de 1950 por pesquisadores de uma empresa norte
americana a Rand Corporation (WENDISCH 2010)
Com o passar do tempo a teacutecnica Delphi passou a ser aplicada em diversos outros
campos aleacutem do empresarial como nos estudos socioloacutegicos na aacuterea da sauacutede e na
implantaccedilatildeo de novas tecnologias (SCARPARO 2012 WENDISCH 2010)
Atualmente as aacutereas que mais utilizam o meacutetodo Delphi como ferramenta satildeo
educaccedilatildeo sauacutede e administraccedilatildeo sendo aplicada para avaliaccedilatildeo de consenso e
validaccedilatildeo de ideias instrumentos e conceitos (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Destaca-se que sua aplicabilidade estaacute relacionada em situaccedilotildees onde ocorra
inexistecircncia de dados carecircncia de dados histoacutericos necessidade de abordagem
interdisciplinar ou para estimular a criaccedilatildeo de novas ideias (MUNARETTO CORREcircA
amp CUNHA 2013 SCARPARO2012)
Na aacuterea da sauacutede especificamente o uso de Delphi tem se destinado principalmente
para criaccedilatildeo de indicadores modificaccedilatildeo de instrumentos para realidade local
avaliaccedilatildeo de tendecircncias no sistema de sauacutede identificaccedilatildeo de competecircncias
profissionais e na validaccedilatildeo do conteuacutedo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e coleta de
dados (WENDISCH 2010)
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi permite a interaccedilatildeo entre participantes com vasta
experiecircncia com o tema de interesse possibilitando o compartilhamento de
informaccedilotildees e opiniotildees entre estes participantes e pesquisador gerando assim um
conteuacutedo de informaccedilotildees altamente especializadas (SCARPARO et al 2012)
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A teacutecnica de Delphi se daacute por meio de questionaacuterios aplicados sucessivamente a
especialistas no tema de interesse denominados juiacutezes com intuito de chegar a um
consenso sobre determinado objeto de estudo (COUTINHO et al 2013 WENDISCH
2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Scarparo e colaboradores (p 244 2012) definiram a teacutecnica de Delphi como ldquomeacutetodo
sistematizado de julgamento de informaccedilotildees utilizado para obter consenso de
especialistas sobre determinado tema por meio de validaccedilotildees articuladas em fases
ou ciclosrdquo
Pressupotildee-se que o julgamento coletivo por especialistas quando organizado de
modo adequado eacute mais preciso do que a opiniatildeo individual (WENDISCH 2010)
Em relaccedilatildeo a definiccedilatildeo epistemoloacutegica da teacutecnica haacute controveacutersia Alguns autores a
definem como meacutetodo qualitativo de comunicaccedilatildeo colegiada para alcance de
consenso (WENDISCH 2010) enquanto outros autores a definem como meacutetodo
quantitativo (CARDOSO et al 2005) Isso pode ser explicado pelo fato do meacutetodo
utilizar como medida de consenso caacutelculos estatiacutesticos e ao mesmo tempo levar em
consideraccedilatildeo para anaacutelise de consenso argumentaccedilotildees dissertativas dos
colaboradores (ALEXANRE amp COLUCI 2011 COUTINHO et al 2013 SOUZA amp
TURRINI 2012 SCARPARO et al 2012)
O meacutetodo Delphi eacute caracterizado por trecircs pilares anonimato dos juiacutezes distribuiccedilatildeo
estatiacutesticas dos pareceres e das percepccedilotildees para reavaliaccedilatildeo nas proacuteximas rodadas
(CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
O anonimato dos juiacutezes eacute necessaacuterio para que se evite a influecircncia relacionado a
posiccedilatildeo dos participantes conflito de interesses ou constrangimento dos participantes
que interfiram na veracidade das respostas (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al
2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Retornar as respostas (feedback) eacute indispensaacutevel para que os especialistas possam
conhecendo as opiniotildees do grupo reavaliar e aprofundar seus julgamentos Esta
etapa reforccedila o consenso real e vaacutelido (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
P aacute g i n a | 52
O tratamento estatiacutestico das respostas eacute necessaacuterio para que cada especialista e
tambeacutem a proacutepria equipe coordenadora da pesquisa possam verificar a evoluccedilatildeo da
tendecircncia de consenso (CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
Aleacutem dos pilares mencionados Scarparo e colaboradores (2012) e Wrigth e
Giovinazzo (2000) tambeacutem salientam como caracteriacutesticas fundamentais qualificaccedilatildeo
dos participantes e a realizaccedilatildeo miacutenima de duas rodadas
A operacionalizaccedilatildeo do meacutetodo eacute realizada por fases ciacuteclicas com sucessivas rodadas
avaliativas por especialista sendo as referidas fases elaboraccedilatildeo de questionaacuterio para
avaliaccedilatildeo do conteuacutedo testado primeira rodada de avaliaccedilatildeo processamento
estatiacutesticos de consenso e de indicadores seguido de novas rodada de avaliaccedilotildees
ateacute que se chegue ao consenso (WENDISCH 2010)
O primeiro passo para dar iniacutecio agrave teacutecnica eacute a elaboraccedilatildeo do questionaacuterio de
avaliaccedilotildees Esta eacute uma etapa crucial Existem diferentes forma de se elaborar as
questotildees o que pode variar de acordo com objetivo do estudo (SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A elaboraccedilatildeo das questotildees eacute realizada baseada na
literatura relacionada ao tema e troca de informaccedilotildees com teacutecnicos da aacuterea
(WENDISCH 2010)
As questotildees utilizadas podem ser estruturadas abertas e como recurso muito utilizado
na aacuterea da sauacutede questotildees tambeacutem podem ser avaliadas por uma escala de valores
(ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO et al 2012)
Um tipo de escala amplamente utilizado nas avaliaccedilotildees Delphi eacute a escala Likert a
qual pode ter uma variaccedilatildeo de valores maior ou menor dependendo dos objetivos do
pesquisador (COUTINHO et al 2013 SCARPARO 2012) Os intervalos das escalas
podem variar entre quatro e dez opccedilotildees semacircnticas (COUTINHO et al 2013)
Neste tipo de escala cada valor corresponde a um grau de concordacircncia em relaccedilatildeo
ao item avaliado no qual o menor nuacutemero significa discordacircncia total e o maior
nuacutemero tende a concordacircncia plena (COUTINHO et al 2013 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012 SCARPARO 2012 SOUZA et al 2005 SOUSA amp TURRINI 2012)
P aacute g i n a | 53
Natildeo existem regras riacutegidas de como elaborar o questionaacuterio de avaliaccedilotildees Contudo
recomenda-se que a equipe coordenadora evite eventos compostos colocaccedilotildees
ambiacuteguas e ordenamento de proposiccedilotildees e questionaacuterios extensos Aleacutem disso deve-
se utilizar de uma linguagem simples clara e objetiva que permita a complementaccedilatildeo
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010) Eacute extremamente importante que os
participantes compreendam as questotildees de uma mesma forma sem margem de
duacutevidas (WENDISCH 2010)
Um ponto fundamental e que caracteriza a teacutecnica Delphi eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos
para que os especialistas possam redigir sugestotildees e questionamentos para melhorar
o item ou argumentar contra a existecircncia dele (ALEXANRE amp COLUCI 2011
COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012 SOUZA amp TURRINI 2012)
De forma geral eacute imprescindiacutevel que os especialistas recebam instruccedilotildees explicitas e
especiacuteficas sobre como avaliar cada item o instrumento como um todo e como
preencher o questionaacuterio Nesta ocasiatildeo eacute importante que o colaborador compreenda
o objetivo da pesquisa e o que se espera desta avaliaccedilatildeo (ALEXANDRE amp COLUCI
2011 WENDISCH 2010)
Na primeira rodada de avaliaccedilotildees o questionaacuterio eacute enviado aos especialistas que
concordaram em colaborar com a pesquisa A partir do retorno dos questionaacuterios a
equipe coordenadora contabiliza e analisa quantitativamente e qualitativamente as
respostas enviadas pelos especialistas Os itens avaliados que natildeo obtiveram o
consenso considerando-se o paracircmetro de consenso estipulado pelos
pesquisadores satildeo reformulados e reenviados para outra avaliaccedilatildeo em nova rodada
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008
SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Com base nos resultados estatiacutesticos e a siacutentese das argumentaccedilotildees qualitativas dos
juiacutezes eacute elaborado um novo questionaacuterio e entatildeo daacute-se iniacutecio agrave segunda rodada
Delphi Neste segundo momento os juiacutezes reavaliam os itens que natildeo obtiveram
consenso com base nos resultados estatiacutesticos de tendecircncias e dados qualitativos
Este processo se repetiraacute ateacute que se atinja o consenso (MUNARETTO CORREcircA amp
CUNHA 2013 OLIVEIRA WILLE amp MARCHIORE 2008 SCARPARO et al 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
P aacute g i n a | 54
O prazo para retorno dos questionaacuterios deve ser estabelecido previamente pelos
pesquisares Este tempo pode variar de acordo com caracteriacutesticas de cada estudo e
do perfil dos especialistas Alguns estudos relatam que o periacuteodo de duas semanas
eacute tempo suficiente para responder ao questionaacuterio (COUTINHO et al 2013
SCARPARO et al 2012)
Como mencionado apoacutes cada rodada de avaliaccedilotildees eacute dado iniacutecio a fase de anaacutelise
dos dados O tipo de anaacutelise estatiacutestica que a ser utilizado em um estudo Delphi
dependeraacute da estrutura de questatildeo utilizada no questionaacuterio de coleta de dados
(SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010)
A anaacutelise quantitativa do consenso pode ser realizada utilizando diferentes
ferramentas estatiacutesticas (COUTINHO 2013 SCARPARO et al 2012 WENDISCH
2010) Segundo Wendisch (2010) as medidas mais utilizadas satildeo moda meacutedia
aritmeacutetica mediana e amplitude inter-qauartil Pode-se utilizar recursos estatiacutesticos
simples ateacute mesmo como a distribuiccedilatildeo de frequecircncia o importante eacute que os
participantes tenham a oportunidade de avaliar as tendecircncias de consenso ou
dissenso (ALEXANDRE E COLUCI 2011 CARDOSO et al 2005 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
A anaacutelise deve ser realizada de forma a associar a avaliaccedilatildeo dos dados estatiacutesticos
aos principais argumentos realizados pelos especialistas agraves diferentes tendecircncias de
resposta (SCARPARO et al 2012)
O valor definido como consenso eacute definido pelo pesquisador sendo que natildeo existe
uma regra que estipule o ponto de corte Este valor deve ser estabelecido antes do
iniacutecio da pesquisa (COUTINHO et al 2013 SCARPARO et al 2012) De acordo com
Scarparo e colaboradores este valor pode variar entre 50 a 80 Revisatildeo realizada
por Coutinho e colaboradores (2013) afirma que o valor miacutenimo para consenso gira
em torno de 75
Outra forma de se avaliar o consenso eacute por meio do Iacutendice de Validade de Conteuacutedo
(IVC) o que segundo Alexandre e Coluci (2011) eacute uma ferramenta estatiacutestica muito
utilizado em estudos na aacuterea da sauacutede O IVC mede a proporccedilatildeo ou porcentagem de
juiacutezes que estatildeo em concordacircncia sobre determinados aspectos do instrumento e de
seus itens Eacute calculado pela soma dos valores positivos de concordacircncia dividido pelo
P aacute g i n a | 55
nuacutemero total de participantes (ALEXANRE amp COLUCI 2011 BELLUCCI JUacuteNIOR amp
MATSUDA 2012) Quando se trata da avaliaccedilatildeo de novos instrumentos na literatura
recomenda-se que o IVC possua um valor miacutenimo aceitaacutevel de 080 (ALEXANDRE E
COLUCI 2011)
Para avaliar se a legitimidade da concordacircncia estabelecida pela primeira anaacutelise
estatiacutestica pode-se optar pelo Inter-rater Agreement (IRA) Este escore tambeacutem eacute
conhecido como avaliaccedilatildeo entre avaliadores ou teste de fidedignidade e leva em
consideraccedilatildeo a variacircncia entre as respostas dos juiacutezes tamanho da amostra e
possibilidade de resposta (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
A relaccedilatildeo de forccedila de consenso baseado na utilizaccedilatildeo do IRA pode ser classificada
como pobre fraco moderado bom e muito bom (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
O referencial teoacuterico admite como aceitaacuteveis itens que obtenham valores de IRA
classificados como bom o que significa um valor superior a 061 pontos (ALTMAN
1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012)
Para realizaccedilatildeo de todas as etapas o tempo descrito em literatura varia de um a dez
meses de duraccedilatildeo Aspectos como nuacutemero de rodadas perfil dos especialistas
extensatildeo do questionaacuterio forma de envio e retorno dos questionaacuterios podem ter
impacto direto no tempo necessaacuterio para conduccedilatildeo da pesquisa (COUTINHO et al
2013)
Com a evoluccedilatildeo dos tempos o uso de correios eletrocircnicos houve favorecimento na
interaccedilatildeo entre colaboradores em pontos distintos o que atua como facilitador deste
processo atraveacutes da reduccedilatildeo do tempo necessaacuterio para recebimento e retorno das
avaliaccedilotildees (SCARPARO et al 2012)
O nuacutemero de rodadas aplicadas aos especialistas pode variar em decorrecircncia da
natureza do grupo participantes complexidade do assunto e heterogeneidade da
amostra Normalmente as pesquisas apresentam duas a trecircs rodadas (SCARPARO
et al 2012 WENDISCH 2010) De acordo com Wright amp Giovinazzo (2000) satildeo
incomuns estudos com mais de trecircs rodadas
P aacute g i n a | 56
Em relaccedilatildeo aos participantes do estudo o tipo de amostragem eacute natildeo aleatoacuterio e
intencional no qual o objetivo eacute selecionar pessoas com expertise no tema investigado
(SCARPARO et al 2012) Nesse sentido o objetivo eacute selecionar indiviacuteduos com
experiecircncia e alto niacutevel de qualificaccedilatildeo relacionado ao objeto de estudo para que se
consiga obter um consenso de ideias especializadas (ALEXANDRE amp COLUCI 2011
SCARPARO 2012)
Encontra-se na literatura a recomendaccedilatildeo da inclusatildeo de um questionaacuterio para uma
breve caracterizaccedilatildeo desses especialistas e avaliaccedilatildeo da qualificaccedilatildeo dos
participantes (ALEXANDRE amp COLUCI 2011) Os criteacuterios de inclusatildeo estipulados
devem ser descritos detalhadamente no estudo para que natildeo haja deturpaccedilatildeo dos
objetivos e do alcance da pesquisa (SCARPARO et al 2012)
Normalmente os participantes satildeo selecionados por meio da indicaccedilatildeo de
informantes chaves Aleacutem disto os proacuteprios convidados podem tambeacutem sugerir a
participaccedilatildeo de outros especialistas o que eacute conhecido como snow bals (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010)
Natildeo existe um nuacutemero de Juiacutezes determinado para o desenvolvimento da teacutecnica O
nuacutemero de especialistas pode variar entre um pequeno e grande nuacutemero a depender
de caracteriacutesticas relacionadas ao tema investigado (WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Apesar disto revisatildeo de literatura realizada em 2013 sobre a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi na aacuterea da sauacutede aponta que eacute recomendaacutevel um miacutenimo
de sete especialistas (COUTINHO et al 2013)
Outro fator importante no momento de definir o nuacutemero de especialistas convidados eacute
que se deve levar em consideraccedilatildeo a possiacutevel natildeo participaccedilatildeo de alguns deles
Estipula-se que 30-50 dos convidados natildeo retornem ao convite de colaboraccedilatildeo
(COUTINHO et al 2013 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) A falta de tempo e a
sobrecarga de atribuiccedilotildees satildeo apontadas como os principais motivos de natildeo
colaboraccedilatildeo dos especialistas (SCARPARO et al 2012)
Portanto o nuacutemero de participantes da primeira rodada natildeo necessariamente seraacute o
mesmo nas rodadas seguintes Esse fato natildeo impacta a validade e qualidade dos
resultados da pesquisa pois o painel de especialistas eacute composto por especialistas no
P aacute g i n a | 57
assunto o que descarta a necessidade de representatividade estatiacutestica
(SCARPARO et al 2012)
Como estrateacutegia para aumentar a qualidade da amostra eacute interessante que haja
heterogeneidade entre os especialistas convidados a julgar o projeto A visatildeo mais
ampla do produto em questatildeo traraacute maior qualidade ao resultado final (WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000)
Wendisch (2010) aponta que eacute interessante equilibrar a participaccedilatildeo de especialista
de diferentes aacutereas da sociedade como acadecircmicos pesquisadores e profissionais
da aacuterea Entretanto Wrigth e Giovinazzo (2000) garantem que a heterogeneidade natildeo
eacute fundamental pois a qualidade das avaliaccedilotildees estaacute diretamente relacionada ao grau
de experiecircncia dos especialistas com o objeto de estudo
Satildeo descritos como vantagens do meacutetodo Dephi reflexatildeo individual e coletiva sem a
necessidade de reuniotildees presenciais que minimiza dificuldade de organizaccedilatildeo de
local e horaacuterio aleacutem de minimizar o predomiacutenio da opiniatildeo de alguns indiviacuteduos
(CARDOSO et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA
2013)
Aleacutem disso o meacutetodo sem interaccedilatildeo presencial evita o desvio de foco com deturpaccedilatildeo
da discussatildeo (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013) e permite a interaccedilatildeo entre
pessoas de localidade distantes e reduccedilatildeo dos custos necessaacuterios (COUTINHO et al
2013 SCARPARO et al 2012)
Com acesso a anaacutelise estatiacutestica e agraves opiniotildees redigidas pelos colegas o colaborador
eacute capaz de refletir e mudar de ideia ou se contrapor de forma mais clara (CARDOSO
et al 2005 COUTINHO et al 2013 MUNARETTO CORREA amp CUNHA 2013)A
utilizaccedilatildeo de participantes especialistas traz confiabilidade as informaccedilotildees geradas
(MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A interaccedilatildeo entre participantes e pesquisador agrega conhecimento natildeo somente pela
resposta mas assim como pela reflexatildeo dos proacuteprios participantes visto que ele feito
de forma que os participantes possam refletir sobre o posicionamento dos demais
juiacutezes (CARDOSO et al 2005 MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013
SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 58
Como desvantagens satildeo listados a dificuldade de encontrar e contatar indiviacuteduos com
a experiecircncia necessaacuteria para avaliaccedilatildeo na pesquisa e o retorno das pessoas
convidadas a participar Eacute estimado que em torno de 50 dos participantes
abandonam a pesquisa (CARDOSO et al 2005 SCARPARO et al 2012)
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3 MEacuteTODOS
Estudo quantitativo exploratoacuterio A pesquisa exploratoacuteria eacute utilizada quando um tema
de interesse ainda natildeo foi explorado de forma satisfatoacuteria ou quando natildeo possui dados
quantitativos adequados Portanto empenha-se em levantar hipoacuteteses ideias ou
padrotildees ao inveacutes de confirmaacute-las (MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013)
O presente estudo foi dividido em duas fases elaboraccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade para serviccedilos de GTM e validaccedilatildeo de conteuacutedo por profissionais de
GTM por meio da teacutecnica de Delphi
31 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
311 Levantamento Bibliograacutefico
Para levantamento dos criteacuterios necessaacuterios para o serviccedilo de GTM foi realizada uma
revisatildeo bibliograacutefica natildeo sistemaacutetica baseada em pesquisa na BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) - Centro Latino Americano e do Caribe em Informaccedilatildeo em
Ciecircncias agrave Sauacutede As bases de dados utilizadas foram LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciecircncias da Sauacutede) Cochrane (Revisotildees Sistemaacuteticas da Colaboraccedilatildeo Cochrane)
e SciELO (ScientificElectronic Library Online)
Para a pesquisa foram adotadas as versotildees em liacutengua inglesa dos seguintes
descritores e respectivos qualificadores (apresentados pelo site httpsdecsbvsbr)
lsquorsquoMedicationTherapy Management and Standardsrsquorsquo lsquorsquoMedication Therapy Management
and Qualityrsquorsquo lsquorsquoPharmaceutical Care and Standardsrsquorsquo e lsquorsquoPharmaceutical Care and
Qualityrdquo
Os criteacuterios de seleccedilatildeo dos artigos foram Trabalhos que descreviam
criteacuterioselementos da praacutetica de AF de acordo com Cipolle Strand e Morley (2012) e
serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 60
Criteacuterios de exclusatildeo publicaccedilotildees indisponiacuteveis na integra trabalhos que natildeo
descrevem elementos de interesse ou que natildeo deixam claro a metodologia de AF
utilizada trabalhos que abordavam apenas um grupo especifico de pacientes
Liacutengua portuguesa inglesa e espanhola e a presenccedila de pelo menos um dos
descritores utilizados no tiacutetulo ou resumo do trabalho
Aleacutem da revisatildeo dos criteacuterios do serviccedilo tambeacutem foi realizada a revisatildeo das ediccedilotildees
disponiacuteveis do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da ONA desde 2002 a 2014 avaliando
seu conteuacutedo e estrutura Foram consideradas nesta revisatildeo publicaccedilotildees e
documentos de 1990 a 2015
312 Eleiccedilatildeo dos Criteacuterios Fundamentais para Funcionalidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa
Todos os artigos selecionados durante a busca foram lidos em sua apresentaccedilatildeo
completa exceto aqueles que natildeo puderam ser acessados
Dos artigos acessados foram destacadas e listadas caracteriacutesticas chaves
relacionadas a qualidade do serviccedilo de GTM que perpassam desenvolvimento da
praacutetica estrutura e gestatildeo Ademais foram levados em consideraccedilatildeo artigos
quantitativos e qualitativos
313 Adaptaccedilatildeo do Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo aos Criteacuterios elegidas
O conteuacutedo extraiacutedo da revisatildeo literaacuteria foi adaptado e incorporado a estrutura do
instrumento utilizado pela ONA nas avaliaccedilotildees de acreditaccedilatildeo hospitalar Vale
ressaltar que parte do conteuacutedo dos manuais brasileiros de acreditaccedilatildeo hospitalar da
ONA foi mantido por se tratar de caracteriacutesticas baacutesicas aplicaacuteveis a qualquer serviccedilo
de sauacutede incluindo o GTM Por outro lado itens relativos a componentes especiacuteficos
natildeo relacionados ao serviccedilo de GTM foram excluiacutedos do instrumento
Desse modo todo instrumento foi dividido em seccedilotildees sendo cada seccedilatildeo composta
por subseccedilotildees as quais apresentam o escopo especiacutefico da unidade ou setor ou
serviccedilo Por sua vez cada subseccedilatildeo apresenta trecircs niacuteveis de padratildeo de conformidade
com graus de exigecircncias crescentes Dentro de cada niacutevel existem criteacuterios que satildeo
P aacute g i n a | 61
caracteriacutesticas que o serviccedilo deve possuir para cumprir o padratildeo A estrutura
hieraacuterquica apresentada no instrumento da ONA (Figura 1)
Figura 1 Ilustraccedilatildeo adaptada do modelo de Organizaccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade da Organizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo
Fonte Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar (BRASIL 2014)
Sempre que possiacutevel foi reproduzida a nomenclatura original utilizada nos manuais
revisados Em casos necessaacuterios algumas nomenclaturas e expressotildees foram
adaptadas
Aleacutem disso para atender criteacuterios essenciais destacados no levantamento
bibliograacutefico foi necessaacuteria a criaccedilatildeo de uma subseccedilatildeo natildeo existente no material
original da ONA Pelo mesmo motivo a estrutura do instrumento tambeacutem foi alterada
com a criaccedilatildeo de subitens denominados neste estudo de ldquotoacutepicosrdquo
P aacute g i n a | 62
32 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DE CONTEUacuteDO
321 Amostragem
Para garantir heterogeneidade no grupo de avaliadores o presente estudo buscou
envolver na anaacutelise participantes experientes em GTM de variadas partes do Brasil
que atuam em diferentes cenaacuterios incluindo especialistas em cenaacuterio puacuteblico privado
pesquisadores docentes e profissionais de GTM
Levando em consideraccedilatildeo a taxa de natildeo participaccedilatildeo descrita na literatura (30-50)
e na tentativa de alcanccedilar o miacutenimo de juiacutezes recomendaacutevel (sete juiacutezes) o estudo
estabeleceu um miacutenimo de 15 juiacutezes A priori natildeo foi estipulado um nuacutemero maacuteximo
de participantes Foi enviado convite de participaccedilatildeo para 32 potenciais juiacutezes por
meio de e-mail e novos participantes foram incluiacutedos por indicaccedilatildeo de informantes
chave
322 Criteacuterios de seleccedilatildeo dos juiacutezes
Foram convidados a participar do estudo farmacecircuticos com miacutenimo de um ano de
experiecircncia com GTM pesquisadores e docentes envolvidos nesta aacuterea
Os potenciais participantes foram contatados por meio de e-mail Nesta ocasiatildeo foi
explicado aos convidados o objetivo da pesquisa e como ela se desenvolveria Anexo
ao e-mail foi enviado um pequeno questionaacuterio sobre os criteacuterios de inclusatildeo para que
os participantes relatassem sua experiecircncia com GTM (APEcircNDICE A)
Os participantes receberam um prazo de 25 dias para responderem ao convite e o
questionaacuterio dos criteacuterios de inclusatildeo Ao fim do prazo os questionaacuterios dos
participantes que aceitaram colaborar foram avaliados e os farmacecircuticos que
atenderam as exigecircncias do estudo foram selecionados para colaborar com esta
pesquisa
O estudo ocorreu de setembro de 2015 ao iniacutecio de marccedilo de 2016 desde o envio do
convite de colaboraccedilatildeo ateacute o encerramento da uacuteltima rodada de avaliaccedilotildees
P aacute g i n a | 63
323 Formulaacuterio de Avaliaccedilatildeo de Concordacircncia
Para que os participantes pudessem avaliar o instrumento criou-se um formulaacuterio
online de respostas que foi disponibilizado aos colaboradores por e-mail por meio de
um link de acesso
Este formulaacuterio foi composto por cinco paacuteginas A primeira paacutegina continha campos
de identificaccedilatildeo do avaliador que deveriam ser preenchidos com nome completo do
juiz e seu respectivo endereccedilo de e-mail Ainda na primeira paacutegina foi apresentado
um manual completo com instruccedilotildees para avaliaccedilatildeo e preenchimento do formulaacuterio
As cinco paacuteginas seguintes continham todos os itens que compuseram o instrumento
desenvolvido inicialmente e os campos de avaliaccedilatildeo
Cada item apresentado para julgamento era acompanhado por uma escala numeacuterica
que deveria ser assinalada pelo avaliador de acordo com seu grau de concordacircncia
A escala utilizada foi do tipo Likert com cinco opccedilotildees a serem assinaladas 1 Discordo
totalmente 2 Discordo parcialmente 3 Indiferente 4 Concordo parcialmente e 5
Concordo totalmente (quadro 5) (SOUSA amp TURRINI 2012)
Quadro 5 Escala de Likert de Grau de Confianccedila
Aleacutem disto foram disponibilizados espaccedilos para que os participantes pudessem
manifestar opiniotildees explicitas por extenso sobre todo e qualquer item que compocircs o
instrumento sugerir alteraccedilotildees retiradas ou acreacutescimos de criteacuterios
Todos os campos de preenchimento com exceccedilatildeo dos campos de argumentaccedilatildeo
foram considerados de caraacuteter obrigatoacuterio Portanto para conseguir finalizar a
avaliaccedilatildeo do instrumento o participante teve que avaliar todas as questotildees contidas
no formulaacuterio
ESCALA DE LIKERT DE GRAU DE CONFIANCcedilA GRADUAL (SOUSA amp TURRINI 2012)
DISCORDO TOTALMENTE
DISCORDO PARCIALMENTE
INDIFERENTE CONCORDO
PARCIALMENTE CONCORDO
TOTALMENTE
1 2 3 4 5
P aacute g i n a | 64
324 Primeira Rodada de Delphi
Os participantes receberam um e-mail dando iniacutecio a primeira rodada Delphi no dia
20102015 O e-mail continha uma explicaccedilatildeo sobre o desenvolvimento da primeira
rodada o prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento um link de acesso ao formulaacuterio
avaliativo e em anexo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que
deveria ser assinado e encaminhado ao pesquisador por e-mail
O prazo inicial para avaliaccedilatildeo informado aos participantes foi de 25 dias para
responder ao formulaacuterio Entretanto este prazo foi prorrogado a pedido de alguns
avaliadores Desta forma o prazo final foi estendido por mais 16 dias e os
participantes puderam enviar suas respostas Participantes que natildeo enviaram suas
respostas ateacute o fim deste prazo foram excluiacutedos do estudo (WENDISCH 2010)
Com intuito de ampliar o nuacutemero de colaboradores os participantes receberam e-mails
com lembretes sobre o fim do prazo para avaliaccedilatildeo do instrumento Aqueles que natildeo
responderam ao questionaacuterio ateacute o prazo inicial receberam novo e-mail avisando da
extensatildeo do prazo final
Ao fim da primeira rodada de avaliaccedilotildees os dados do formulaacuterio foram tabulados e
analisados estatisticamente por meio do IVC e do IRA para verificaccedilatildeo de consenso
(ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA
2012)
O IVC foi aplicado como objetivo avaliar a taxa de juiacutezes que concordam com o item
que estaacute sendo julgado Ele foi calculado atraveacutes da soma dos valores que
representam concordacircncia (neste caso 5 e 4) divido pelo nuacutemero total de avaliadores
Criteacuterios que obtiveram IVC maior ou igual a 85 foram considerados consenso O
IVC foi calculado de acordo com a formula abaixo
119920119933119914 = sum 120787+sum120786
119951
Apoacutes anaacutelise de IVC foi realizado o caacutelculo de IRA tambeacutem conhecido como relaccedilatildeo
entre avaliadores ou anaacutelise de fidedignidade Este caacutelculo eacute utilizado para avaliar se
consenso obtido eacute significativo e fiel a realidade Assim o IRA foi calculado levando-
se em consideraccedilatildeo a variaccedilatildeo entre as respostas dos juiacutezes o tamanho da amostra
P aacute g i n a | 65
e o nuacutemero de possibilidades (ALTMAN 1990 JAMES DEMAREE WOLF 1993
BELLUCCI JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012)
119955119960119944 = (120648119916sup2 minus 119930119961sup2 ) minus 120648119916sup2 = 120783 ndash (119930119961sup2 120648119916sup2)
Onde 119878119909sup2 eacute valor da variacircncia entre respostas e 120590119864sup2 eacute o valor representativo da
quantidade de possibilidades Utilizando uma escala Likert de 5 pontos o valor de 120590119864sup2
tabelado eacute igual a 2 Portanto utilizando a formula simplificada o caacutelculo eacute realizado
da seguinte maneira (JAMES DEMAREE WOLF 1993)
119955119960119944 = (120784 minus Sxsup2 ) 2
Foram considerados aceitos itens com IRA maior ou igual a 61 Segue abaixo a
classificaccedilatildeo de forccedila de consenso segundo avaliaccedilatildeo do IRA (tabela 1)
Tabela 1 Escala de forccedila de consenso
PONTUACcedilAtildeO (IRA) CLASSIFICACcedilAtildeO
000 A 020 POBRE
021 A 040 FRACO
041 A 060 MODERADO
061 A 080 BOM
081 A 100 MUITO BOM
Portanto valores de IVC que obtiveram valores iguais ou maiores a 85 (085) e
valores de IRA maior ou igual a 61 (061) foram considerados aprovados
estatisticamente Os Itens com valores abaixo do estipulado foram reformulados e
enviados para nova avaliaccedilatildeo na segunda rodada Delphi
Tabela 2 Anaacutelise de consenso final
RESULTADO DO IVC RESULTADO DO IRA CONSENSO FINAL
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
gt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR ge 061 REAVALIAR
lt 085 (OU 85) VALOR lt 061 REAVALIAR
gt 085 (OU 85) VALOR ge 061 ACEITO
P aacute g i n a | 66
Apoacutes avaliaccedilatildeo quantitativa foi realizado a avaliaccedilatildeo qualitativa das argumentaccedilotildees
dos juiacutezes Foi elaborado um compilado das argumentaccedilotildees de cada item e estas
foram organizadas e expostas em relatoacuterio que foi disponibilizado na segunda rodada
Para muitas argumentaccedilotildees foi emitida resposta pelo pesquisador que foi anexada ao
relatoacuterio mencionado Alguns itens que obtiveram resultado estatiacutestico satisfatoacuterio
(IVCge085 e IRAge061) foram reformulados para envio na segunda etapa para a
reavaliaccedilatildeo devido as sugestotildees e questionamentos realizados pelos juiacutezes
325 Segundada Rodada de Delphi
A segunda rodada foi iniciada no dia 2901 de 2016 Os participantes receberam prazo
de 38 dias para responderem ao questionaacuterio Apoacutes reformulaccedilatildeo do instrumento foi
elaborado uma segunda versatildeo do formulaacuterio online que deveria ser avaliada pelos
aos participantes nesta etapa (WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Junto com o novo questionaacuterio de avaliaccedilatildeo foi enviado aos participantes em anexo o
resultado da anaacutelise da quantitativa e qualitativa da primeira rodada Desse modo os
juiacutezes puderam tomar decisotildees com base na argumentaccedilatildeo dos demais
colaboradores e na tendecircncia de concordacircncia do grupo de especialistas Vale
ressaltar que nenhum participante teve o nome vinculado agraves respostas (COUTINHO
2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Assim como o primeiro formulaacuterio avaliativo o link de acesso foi disponibilizado aos
juiacutezes por e-mail O novo formulaacuterio continha apenas os itens que demandaram novo
julgamento ou novos itens incluiacutedos Para cada item foi exposto sua descriccedilatildeo do
conforme proposta original as consideraccedilotildees dos juiacutezes realizadas na primeira etapa
em alguns casos tambeacutem foi exposta a resposta do pesquisador para esclarecimento
de pontos criacuteticos o parecer para aquele item baseado no resultado da anaacutelise
estatiacutestica (aprovado ou reprovado) e por fim o item reformulado ou formulado (no
caso de novos itens) Aleacutem disso para cada item anexou-se escala numeacuterica com
valores de 1 a 5 representando o grau de concordacircncia de acordo com escala Likert
Apoacutes recebimento das avaliaccedilotildees de segunda rodada foi realizada tabulaccedilatildeo dos
dados e nova anaacutelise estatiacutestica dos resultados Por ausecircncia de itens com IVC menor
que 85 e IRA menor que 61 as rodadas Delphi foram encerradas (ALTMAN 1990
P aacute g i n a | 67
JAMES DEMAREE WOLF 1993 BELLUCCI JUacuteNIOR MATSUDA 2012) A partir de
entatildeo o instrumento foi reformulado em sua versatildeo final e enviado aos juiacutezes em
conjunto com novo relatoacuterio de anaacutelise estatiacutestica (FELDMAN CUNHA amp
DrsquoINNOCENZO 2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
33 ASPECTOS EacuteTICOS
O projeto que sustenta a presente investigaccedilatildeo denominado ldquoResultados cliacutenicos
econocircmicos aspectos humaniacutesticos culturais e educacionais de serviccedilos de
gerenciamento da terapia medicamentosa no sistema uacutenico de sauacutederdquofoi aprovado
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CEP-
UFMG) e possui nuacutemero de registro CAAE 25780314400000149
Todas as informaccedilotildees dos participantes as respostas e as sugestotildees enviadas foram
tratadas e analisadas de forma confidencial Apenas foram incluiacutedos dados de
participantes que tiverem assinado o TCLE (APEcircNDICE B)
34 RIGOR DA PESQUISA
O anonimato dos participantes evitou o vieacutes de influecircncia ou conflitos de interesse
Foram convidados a participar da pesquisa sujeitos de diferentes caracteriacutesticas A
heterogeneidade dos participantes visou minimizar vieacutes de opiniotildees especificas de
grupos regionais Com a finalidade de assegurar a concordacircncia legitima entre o grupo
de juiacutezes foi aplicado o teste estatiacutestico de fidedignidade (IRA)
P aacute g i n a | 68
Figura 2 Fluxograma da teacutecnica de Delphi
Legenda Fluxograma da aplicaccedilatildeo da teacutecnica de Delphi no presente estudo Adaptado de WRIGTH
amp GIOVINAZZO 2000
P aacute g i n a | 69
4 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho seratildeo apresentados em duas etapas Desenvolvimento
do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade no qual consta o levantamento
bibliograacutefico e a adaptaccedilatildeo dos criteacuterios de qualidade do serviccedilo GTM ao MBAH
Validaccedilatildeo do instrumento pela teacutecnica de Delphi sendo que este aborda a anaacutelise do
perfil dos juiacutezes e da concordacircncia entre as rodadas de avaliaccedilotildees Delphi
41 PRIMEIRA FASE DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES EM GTM
411 Levantamento Bibliograacutefico
Encontrou-se na busca um total de 1040 artigos Apoacutes avaliar o tiacutetulo e a adequaccedilatildeo
do conteuacutedo presente nos resumos selecionou-se para leitura completa 108
publicaccedilotildees
Apoacutes anaacutelise na iacutentegra passaram a integrar o levantamento bibliograacutefico 17
publicaccedilotildees (Quadro 6) Dentre as publicaccedilotildees utilizadas se encontram estudos
cientiacuteficos quantitativos e qualitativos aleacutem de documentos normativos ou educativos
de instituiccedilotildees relacionadas ao desenvolvimento de serviccedilos de GTM Aleacutem disso 15
publicaccedilotildees satildeo originadas dos EUA 1 da Iacutendia e 1 do Brasil
Alguns fatores dificultaram a busca literaacuteria sendo os principais Termo ldquoqualityrdquo
relacionando-se a qualidade de vida impossibilidade de acesso a publicaccedilotildees
completas artigos relacionados a praacuteticas que contemplam apenas um grupo
especiacutefico de pacientes artigos relacionados a outros serviccedilos farmacecircuticos que natildeo
o GTM e associaccedilatildeo de Pharmaceutical Care a outros serviccedilos ou seguimentos
farmacecircuticos
P aacute g i n a | 70
Quadro 6 Documentos selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidades de serviccedilos de Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa
P aacute g i n a | 71
412 Adaptaccedilatildeo dos Criteacuterios de Qualidade do Serviccedilo de Gerenciamento da Terapia Medicamentosa ao Manual Brasileiro de Acreditaccedilatildeo Hospitalar
O instrumento foi elaborado seguindo a estrutura utilizada pela ONA (BRASIL 2002
b)
Apoacutes revisatildeo das versotildees disponiacuteveis do MBAH o conteuacutedo aplicaacutevel ao serviccedilo de
GTM foi selecionado para compor o instrumento original proposto por este estudo
Conteuacutedos que se dirigiam apenas a serviccedilos hospitalares ou de unidades de
atendimento especiacuteficas como enfermagem e laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas dentre
outros foram excluiacutedos por natildeo se referirem ao escopo desta pesquisa
Os criteacuterios de qualidade especiacuteficos do serviccedilo de GTM identificados no
levantamento bibliograacutefico foram adaptados ao instrumento utilizado como base
MAHB O quadro 7 apresenta os criteacuterios identificados na literatura consultada como
essenciais
Ao fim desse processo a primeira versatildeo do instrumento apresentou-se com quatro
seccedilotildees sete subseccedilotildees sendo que cada subseccedilatildeo apresentava trecircs niacuteveis de padratildeo
com seus respectivos criteacuterios de conformidade assim como no referencial teoacuterico
utilizado Eacute vaacutelido ressaltar que a primeira versatildeo do instrumento contou com 130 itens
de avaliaccedilatildeo do serviccedilo
Aleacutem das subseccedilotildees adaptadas do material da ONA foi criada nova subseccedilatildeo
denominada ldquoPraacutetica profissionalrdquo e dentro desta subseccedilatildeo tambeacutem foi adicionada de
uma nova subcategoria denominada ldquoToacutepicordquo A adiccedilatildeo destas estruturas foi
necessaacuteria para se adequar agraves exigecircncias especificas do serviccedilo de GTM
favorecendo assim o processo de avaliaccedilatildeo
O instrumento foi organizado em forma de quadro Para cada item que deveria ser
atendido pelo serviccedilo em processo de acreditaccedilatildeo existe um campo para que
avaliador assinale comum ldquoXrdquo caso este esteja ou natildeo em conformidade com o padratildeo
desejaacutevel
P aacute g i n a | 72
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades( continua)
P aacute g i n a | 73
Quadro 7 Criteacuterios de Gerenciamento de Terapia Medicamentosa selecionados para a construccedilatildeo do instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidades (Continuaccedilatildeo)
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Figura 3 Organograma do instrumento proposto pela pesquisa
P aacute g i n a | 75
42 SEGUNDA FASE VALIDACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADES PELA TEacuteCNICA DELPHI
421 Anaacutelise do Perfil dos Especialistas que Compotildee o Grupo de Juiacutezes
Foram enviados convites de participaccedilatildeo para 32 farmacecircuticos Destes 22
responderam confirmando disponibilidade e interesse em colaborar com este estudo
Ao fim da primeira rodada Delphi vinte juiacutezes responderam o questionaacuterio gerando
uma taxa de retorno de 909
Dezessete juiacutezes avaliaram o instrumento na segunda rodada Portanto a taxa de
retorno obtida foi de 773 em relaccedilatildeo ao nuacutemero de juiacutezes que concordaram em
participar da pesquisa e de 850 em relaccedilatildeo aos participantes que de fato
colaboraram com a primeira rodada de avaliaccedilotildees
Os juiacutezes foram questionados sobre qual a relaccedilatildeo que eles possuiacuteam com o serviccedilo
de GTM Os participantes declararam jaacute terem atuado ateacute o momento como
pesquisadores docentes e profissionais de GTM Alguns participantes afirmaram
possuir experiecircncia em mais de uma das aacutereas de atuaccedilatildeo O percentual de
participantes que jaacute atuaram nas atribuiccedilotildees referidas encontra-se na tabela 3 a
seguir
Tabela 3 Frequecircncia de aacuterea de atuaccedilatildeo dos juiacutezes
PESQUISADOR DOCENTE CLIacuteNICO Nordm TOTAL
9040 3810 8095 20
Todos os participantes declararam possuir mais de um ano de experiecircncia com
Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Em relaccedilatildeo a quantidade de tempo de experiecircncia que tiveram com as atividades de
ensino pesquisa e cliacutenica 6470 dos participantes declararam ter tido algum tipo de
envolvimento com atividades de ensino de GTM Dentre eles o maacuteximo de tempo
declarado foi 13 anos de atividades de ensino e o miacutenimo foi 1 ano
Vale ressaltar que todos participantes declararam possuir algum tempo de experiecircncia
como pesquisador na aacuterea de GTM cujo o maacuteximo de tempo declarado foi 13 anos e
o miacutenimo foi 1 ano
P aacute g i n a | 76
Aleacutem disso 941 declararam jaacute terem exercido atividade cliacutenica de GTM sendo o
maior tempo de experiecircncia com a praacutetica cliacutenica 15 anos e o miacutenimo 2 meses
Portanto notou-se que o grau de experiecircncia com as aacutereas de atuaccedilatildeo relacionadas
ao GTM foi bastante variado (Tabela 4)
Tabela 4 Tempo de experiecircncia em anos dos juiacutezes de acordo com a atividade
TEMPO DE EXPERIEcircNCIA EM ANOS CONFORME ATIVIDADE
ESPECIALISTA ENSINO PESQUISA CLIacuteNICA
JUIZ 01 0 1 1
JUIZ 02 0 1 15
JUIZ 03 1 5 5
JUIZ 04 0 1 15
JUIZ 05 0 4 4
JUIZ 06 3 7 4
JUIZ 07 1 1 2
JUIZ 08 3 3 5
JUIZ 09 8 6 15
JUIZ 10 5 6 11
JUIZ 11 0 125 0
JUIZ 12 0 2 083
JUIZ 13 25 4 65
JUIZ 14 1 25 3
JUIZ 15 2 2 4
JUIZ 16 1 3 1
JUIZ 17 3 2 5
JUIZ 18 9 9 10
JUIZ 19 13 13 15
JUIZ 20 4 8 8
MEacuteDIA DOS JUIacuteZES 283 409 517
Da primeira para segunda rodada houve aumento de 37 na proporccedilatildeo de
participantes que declaram ter experiecircncia como docente queda de 87 como
pesquisador e aumento de 14 como cliacutenico de GTM (Tabela 5)
P aacute g i n a | 77
Tabela 5 Atividades desenvolvidas pelos juiacutezes participantes na primeira e segunda rodada
ATIVIDADES RELACIONADAS AO GTM REALIZADAS PELOS JUIacuteZES
ATIVIDADE 1ordf RODADA () 2ordf RODADA ()
PESQUISADOR 9048 9412
DOCENTE 3810 2941
CLIacuteNICO 8095 8235
422 Resultados da Anaacutelise da Primeira Rodada de Delphi
O instrumento desenvolvido foi composto por 3 tipos de itens que deveriam ser
julgados pelos juiacutezes Sendo estes Descriccedilatildeo do conteuacutedo da seccedilatildeo Descriccedilatildeo do
padratildeo para cada niacutevel ou toacutepico e Criteacuterio de conformidade
Na primeira rodada os juiacutezes julgaram quantitativamente e qualitativamente todos os
itens contidos no instrumento proposto
Itens que foram reprovados ou aprovados estatisticamente mas que tiveram
sugestotildees de modificaccedilatildeo pelos juiacutezes foram reformulados e reenviados para segunda
rodada Delphi Itens aprovados estatisticamente e que natildeo tiveram sugestotildees de
modificaccedilatildeo foram considerados em consenso total ou seja aprovados
completamente e natildeo participaram da segunda rodada de avaliaccedilotildees
O instrumento original avaliado na primeira rodada Delphi contemplava 134 itens
Dentre eles 115 obtiveram o consenso total 14 foram aprovados estatisticamente
mas reformulados por sugestatildeo dos juiacutezes e 5 itens foram reprovados estatisticamente
(Figura 4)
P aacute g i n a | 78
Figura 4 Fluxograma com resumo da elaboraccedilatildeo do instrumento de
conformidades
Ao fim da primeira rodada foram adicionados 4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes
para anaacutelise na segunda rodada de Delphi Assim foram enviados para segunda
rodada de Delphi o total de 23 itens O instrumento reformulado apoacutes segunda fase
contou com um total de 138 itens (APEcircNDICE C)
423 Itens Reformulados Apoacutes Primeira Rodada de Delphi
A seguir seratildeo apresentados os 23 itens que foram enviados para a proacutexima fase de
avaliaccedilatildeo Os itens seratildeo apresentados por seccedilatildeo e por subseccedilatildeo seguindo a ordem
estrutural do instrumento elaborado neste estudo No texto cada item seraacute
apresentado em sua forma original por extenso em itaacutelico e a sua frente em negrito o
coacutedigo que foi atribuiacutedo a este item para facilitar sua exposiccedilatildeo na apresentaccedilatildeo dos
resultados
P aacute g i n a | 79
A seccedilatildeo lsquorsquoLideranccedila e administraccedilatildeorsquorsquo (Seccedilatildeo 1) apresentou um total de 5 itens
reformulados e enviados para nova anaacutelise sendo que apenas 1 item obteve valor
estatisticamente insatisfatoacuterio e 4 itens foram reformulados mediante as
consideraccedilotildees dos juiacutezes (Tabela 6)
Tabela 6 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 1
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 1 090 086 Sim
ITEM 2 086 066 Sim
ITEM 3 090 071 Sim
ITEM 4 090 057 Natildeo
ITEM 5 085 067 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I1) rarr ldquoEsta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema de governo
da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopacienterdquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo foi aprovada estatisticamente mas foi
reformulada mediante sugestatildeo dos juiacutezes Os juiacutezes tiveram duacutevida quanto a
clareza do item e pediram maiores explicaccedilotildees sobre termo ldquosistema de governo
da organizaccedilatildeordquo utilizado
Item (I2) rarr ldquoProfissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilordquo
Foi aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes questionaram o sentido da
frase sugerindo a reformulaccedilatildeo da frase para clarear o objetivo do item
Item (I3) rarr ldquoPermanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis
horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTMrdquo
Tambeacutem foi aprovado estatisticamente mas enviado para segunda rodada
mediante sugestatildeo dos juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em
diferentes cenaacuterios de praacutetica
Item (I4) rarr ldquoApresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria
registros de reuniotildees ou outros procedimentos de documentaccedilatildeo) rdquo
P aacute g i n a | 80
Foi reprovado estatisticamente Este criteacuterio atingiu um valor abaixo do aceitaacutevel
na avaliaccedilatildeo de fidedignidade do consenso (IRA) Juiacutezes sugeriram a correccedilatildeo do
erro ortograacutefico da palavra ldquo organizaccedilatildeordquo
Item (I5) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externosrdquo
Foi aprovado estatisticamente mas questionou-se a definiccedilatildeo de clientes internos
e clientes externos
Na seccedilatildeo lsquorsquoAtenccedilatildeo ao pacientersquorsquo (Seccedilatildeo 2) foram reformulados 7 itens dentre eles 2
foram reprovados estatisticamente na primeira rodada Aleacutem disso foram adicionados
4 novos itens sugeridos pelos juiacutezes (Tabela 7)
Tabela 7 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 2
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 6 095 092 Sim
ITEM 7 086 052 Natildeo
ITEM 8 - - Novo Item
ITEM 9 - - Novo Item
ITEM 10 - - Novo Item
ITEM 11 - - Novo Item
ITEM 12 095 095 Sim
ITEM 13 095 093 Sim
ITEM 14 090 076 Sim
ITEM 15 076 066 Natildeo
ITEM 16 085 069 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I6) rarr ldquoEsta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente ldquoassistenciaisrdquo
ou seja todos aqueles em que existe o contato direto com o usuaacuterio um processo ou
serviccedilo cliacutenico assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvidardquo
A descriccedilatildeo do conteuacutedo desta seccedilatildeo obteve valores estatiacutesticos satisfatoacuterios
entretanto os juiacutezes consideraram o termo ldquocontato direto com usuaacuteriordquo improprio
para o serviccedilo de GTM
Item (I7) rarr ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo
P aacute g i n a | 81
Foi reprovado estatisticamente pela anaacutelise de fidedignidade Os juiacutezes
consideraram o conteuacutedo do referido criteacuterio muito semelhante ao do conteuacutedo de
outro criteacuterio do instrumento
Os juiacutezes sugeriram adiccedilatildeo de novos itens (I8 I9 I10 I11) para esta subseccedilatildeo
Item (I8) rarr ldquoTodos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo
Item (I9) rarr ldquoPrevine e identifica PRMrdquo
Item (I10) rarr ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapia rdquo
Item (I11) rarr ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo
Item (I12) rarr ldquoColeta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados
e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou
laboratoriais para determinar a seguranccedila dos medicamentos Registra o estado
clinico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam necessaacuterias
Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo deste padratildeo foi aprovada estatisticamente entretanto juiacutezes
recomendaram a substituiccedilatildeo do termo ldquocliacutenico do pacientersquorsquo por ldquoRegistra a
situaccedilatildeo cliacutenico farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuteriasrdquo
Item (I13) rarr ldquoDetermina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo inicialrdquo
Foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do
criteacuterio de forma que fique claro que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere
apenas a avaliaccedilatildeo inicial
Item (I 14) rarr ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo
Aprovado estatisticamente juiacutezes solicitaram alteraccedilatildeo na frase
Item (I15) rarr ldquoUtiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de
melhoriasrdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Juiacutezes solicitaram
explicaccedilotildees sobre o termo teacutecnico ldquo ciclo de melhoriasrdquo
P aacute g i n a | 82
Item (I16) rarr ldquoPossui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os casos que extrapolem o
potencial resolutivo da instituiccedilatildeordquo
A descriccedilatildeo do padratildeo foi aprovada estatisticamente Os juiacutezes aconselharam a
troca do termo ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo para que se crie maior
harmonia com o conteuacutedo da subseccedilatildeo
Apenas um item da seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos Profissionais e Organizaccedilatildeo de Assistecircnciarsquorsquo
(Seccedilatildeo 3) foi reformulado para segunda rodada (Tabela 8)
Tabela 8 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 3
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 17 095 098 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I17) rarr ldquoCorpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de
acordo com as normas definidas no Regimento Internoldquo
Aprovado estatisticamente Os juiacutezes ressaltaram as limitaccedilotildees do criteacuterio
A seccedilatildeo lsquorsquoServiccedilos de Apoio Teacutecnicorsquorsquo (Seccedilatildeo 4) contou com 6 itens reformulados
dentre eles apenas 2 itens foram reprovados estatisticamente (Tabela 9)
Tabela 9 Anaacutelise estatiacutestica da primeira rodada de Delphi da Seccedilatildeo 4
ITEM AVALIADO IVC IRA ACEITE
ITEM 18 090 072 Sim
ITEM 19 090 056 Natildeo
ITEM 20 095 093 Sim
ITEM 21 090 085 Sim
ITEM 22 081 050 Natildeo
ITEM 23 090 088 Sim
Legenda Iacutendice de Validade de Conteuacutedo (IVC) Inter-rater Agreement (IRA)
Item (I18) rarr ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e
Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo
teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de
abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos
P aacute g i n a | 83
especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a
terapecircuticardquo
O conteuacutedo da seccedilatildeo foi aprovado estatisticamente Entretanto os juiacutezes
solicitaram esclarecimento da descriccedilatildeo do conteuacutedo
Item (I19) rarr ldquoOrganizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o
arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos
pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo
profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados
e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc) rdquo
Item reprovado na anaacutelise de fidedignidade de consenso Os juiacutezes ressaltaram
que parte da descriccedilatildeo natildeo contempla serviccedilos que possuem registros eletrocircnicos
Item (I20) rarr ldquoSistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e meacutetodos
utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuteriordquo
Aprovado estatisticamente Foi ressaltado pelos avaliadores que ldquoimpressosrdquo natildeo
contempla serviccedilos com registros eletrocircnicos
Item (I21) rarr ldquoProntuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevelrdquo
Item aprovado estatisticamente entretanto os juiacutezes sugeriram adequaccedilatildeo do
criteacuterio para atender a serviccedilos que realizam registros eletrocircnicos
Item (I22) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)rdquo
Item reprovado no teste de fidedignidade de consenso Os juiacutezes solicitaram
detalhamento sobre clientes internos e externos
Item (I23) rarr ldquoSistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos) rdquo
Reprovado na anaacutelise de fidedignidaderdquo Avaliadores solicitaram esclarecimento
de clientes internos e externos
P aacute g i n a | 84
424 Resultados da Anaacutelise de Concordacircncia da Segunda Rodada de Delphi
Todos os vinte trecircs itens enviados para avaliaccedilatildeo nesta rodada obtiveram valores de
IVC e IRA acima do estipulado por este estudo Portanto todos os itens foram
aprovados na segunda rodada e a versatildeo final permaneceu com um total de 138 itens
Abaixo segue uma tabela com os itens que necessitaram de nova avaliaccedilatildeo na
segunda rodada fazendo uma comparaccedilatildeo de seus resultados estatiacutesticos entre
primeira e segunda rodada
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I01
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas ao sistema
de governo da organizaccedilatildeo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
100 097 0059
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo Nela estatildeo presentes
subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila diretrizes
administrativas planejamento institucional e relacionamento
com o clienteusuaacuteriopaciente
I02
Profissional responsaacutevel capacitado pela direccedilatildeo do serviccedilo
100 094 0110 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado
responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
P aacute g i n a | 85
Tabela 10 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi na Seccedilatildeo 1 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 1 - LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I03
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades ido serviccedilo de GTM
100 094 0110
Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no
miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na
coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um
profissional capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de
coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do
funcionaacuterio responsaacutevel
I04
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
094 086 0270
Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos
administrativos gerenciais e de tomada de decisatildeo da
organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou
outros procedimentos de documentaccedilatildeo)
I05
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos
100 100 0000 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(pacientes familiarescomunidade) e clientes internos
(funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 86
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I06
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos tipicamente
ldquoassistenciaisrdquo ou seja todos aqueles em que existe o
contato direto com o usuaacuterio um processo ou serviccedilo cliacutenico
assistencial desenvolvido uma equipe cliacutenica e
multiprofissional envolvida 100 092 015
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de
cuidado ao paciente onde existe o contato direto com o
usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
I07
Sonda o entendimento do paciente sobre sua
farmacoterapia
094 068 063
Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as
caracteriacutesticas e efeitos dos medicamentos que utiliza
I08 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Todos os itens relevantes
satildeo devidamente documentados 094 083 0345
I09 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Previne e identifica PRM 094 068 0639
I10
Item adicionado apoacutes 1ordf rodada O profissional checa
indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave
farmacoterapia rdquo
100 097 0058
I11 Item adicionado apoacutes 1ordf rodada Registra o estado cliacutenico
do paciente 100 094 0110
P aacute g i n a | 87
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I12
Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico do
paciente e quaisquer alteraccedilotildees na farmacoterapia que sejam
necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos
problemas Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
094 069 0617 Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os
resultados e confrontaacute-los aos objetivos terapecircuticos Coleta
evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a
seguranccedila dos medicamentos Registra o estado clinico-
farmacoterapecircutico do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para
identificaccedilatildeo de novos problemas Marca uma nova data para
avaliaccedilatildeo
I13
Determina o estado do paciente de acordo com avaliaccedilatildeo
inicial
094 070 0595 Determina o estado do paciente de acordo com dados
coletados e avaliados comparados aos achados
registrados nos atendimentos precedentes
I14
A efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisados
100 097 0058 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do
paciente satildeo revisados
P aacute g i n a | 88
Tabela 11 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 2 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 2 ndash ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I15
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias
094 086 0279
Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo
de melhorias (Natildeo houve modificaccedilatildeo)
I16
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser encaminhados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
100 094 0110
Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em
especialidades para os quais devem ser referenciados os
casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
Tabela 12 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 3
SECcedilAtildeO 3 ndash SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I17
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que atua no
acompanhamento contiacutenuo dos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com
as normas definidas no Regimento Interno
094 086 0274
Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza
atendimentos aos pacientes durante todo horaacuterio previsto
de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas
definidas no Regimento Interno
P aacute g i n a | 89
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I18
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico e Abastecimento visa a agrupar todos aqueles serviccedilos que envolvem uma accedilatildeo teacutecnica especializada mas que tambeacutem se caracterizam por envolver processos de abastecimento fornecimento estocagem produccedilatildeo eou serviccedilos teacutecnicos especializados de apoio e accedilatildeo assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapecircutica
088 076 0471
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilo
I19
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel e segue uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
095 084 0581
Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees complementares pertinentes (exames pareceres etc)
P aacute g i n a | 90
Tabela 13 Alteraccedilotildees sugeridas pelos juiacutezes apoacutes a Primeira rodada de Delphi
na Seccedilatildeo 4 (Continuaccedilatildeo)
SECcedilAtildeO 4 ndash SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
ITEM ITEM ORIGINAL
IVC IRA ∆ ITEM MODIFICADO
I20
Sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos impressos e
meacutetodos utilizados para a composiccedilatildeo do prontuaacuterio
100 094 0110 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos
Apresenta um modelo padratildeo de prontuaacuterio disponiacutevel e
acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos
para composiccedilatildeo do prontuaacuterio
I21
Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados e assinados com a
respectiva identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
100 100 0000 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva
identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel Assinados
manualmente ou de forma digital acompanhados do
nuacutemero de registro do profissional responsaacutevel em seu
respectivo conselho
I22
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e
externos)
100 097 0058
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
I23
Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes
100 092 0154 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos
(funcionaacuterios e gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 91
5 DISCUSSAtildeO
51 ELABORACcedilAtildeO DO INSTRUMENTO DE CONFORMIDADES PARA AVALIACcedilAtildeO DO SERVICcedilO DE GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA
511 Levantamento Bibliograacutefico
Andrade et al (2013) fez uma comparaccedilatildeo entre as publicaccedilotildees brasileiras hispacircnicas
e norte-americanas com o objetivo de avaliar qualidade e quantidade de publicaccedilotildees
relacionadas a atenccedilatildeo farmacecircutica Os americanos apresentaram maior qualidade
de publicaccedilotildees enquanto os espanhoacuteis quantidade Por sua vez o Brasil mostrou-se
tiacutemido em relaccedilatildeo a quantidade de publicaccedilotildees e pouco eficiente no que se refere a
qualidade do material publicado Apesar do estudo mencionado ter sido realizado com
publicaccedilotildees entre 1990 e 2009 os dados em relaccedilatildeo ao Brasil refletem os achados
desta pesquisa visto que dentre os artigos utilizados apenas um foi de origem
nacional
Em revisatildeo realizada por Funchal-Witzel et al (2011) foi reforccedilado o fato de que o
Brasil ainda eacute pouco expressivo no que se diz respeito as publicaccedilotildees relacionadas a
atenccedilatildeo farmacecircutica Isto evidencia a necessidade dos pesquisadores da aacuterea se
empenharem para ampliar o conhecimento da praacutetica de GTM no contexto brasileiro
Apesar da busca ter retornado nuacutemero consideraacutevel de publicaccedilotildees em relaccedilatildeo aos
descritores e qualificadores utilizados neste estudo muitos deles foram descartados
por natildeo se enquadrarem nos objetivos deste estudo
A utilizaccedilatildeo do qualificador ldquoqualityrdquo trouxe muitos resultados que se relacionavam
apenas a qualidade de vida em decorrecircncia de serviccedilos farmacecircuticos mas que natildeo
expuseram caracteriacutesticas importantes que levaram o serviccedilo a um patamar de
qualidade capaz de interferir na qualidade de vida dos seus pacientes (HOHMANN et
al 2009 SILVA et al2012 SRIRAM et al 2011)
Alguns estudos abordavam caracteriacutesticas de qualidade de serviccedilo de GTM
entretanto com uma descriccedilatildeo de criteacuterios relacionados a pacientes com condiccedilotildees
de sauacutede especiacuteficas como depressatildeo ou distuacuterbios cardiovasculares Desse modo
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natildeo foram adequados aos objetivos desta pesquisa (ERAH amp CHUKS-EBOKA 2008
LIEKENS 2012)
Outras publicaccedilotildees apresentavam apenas resultados quantitativos de serviccedilos
cliacutenicos farmacecircuticos com resultados cliacutenicos econocircmicos ou de adesatildeo
(SKOWRON POLAK amp BRANDYS 2011)
O termo ldquoPharmaceutical Carerdquo muitas vezes foi encontrado como sinocircnimo de
assistecircncia farmacecircutica e portanto natildeo se referia ao serviccedilo cliacutenico pesquisado
(VIEIRA LORANDI amp BOUSQUAT 2008)
Muitos artigos estavam relacionados apenas a serviccedilos de revisatildeo de prescriccedilatildeo
reconciliaccedilatildeo medicamentosa ou de praacuteticas direcionadas a promoccedilatildeo da adesatildeo ao
uso de medicamentos Isto pode ser explicado pela falta de uniformidade da utilizaccedilatildeo
do termo ldquopharmaceutical carerdquo ou atenccedilatildeo farmacecircutica A literatura descreve que
natildeo existe um consenso em relaccedilatildeo aos referidos termos e que portanto este pode
ser utilizado para denominaccedilatildeo de vaacuterios serviccedilos farmacecircuticos (AGONESI amp
SEVALHO 2010 FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 VAN MIL1999) A
proacutepria proposta de consenso brasileiro admite como parte do serviccedilo de atenccedilatildeo
farmacecircutica seis atividades distintas (BRASIL 2002 a)
Apesar de utilizarem o termo ldquopharmaceutical carerdquo alguns artigos natildeo descreveram
o serviccedilo prestado e por este motivo natildeo foi possiacutevel confirmar se o referido serviccedilo
era mesmo GTM (WIERENGA et al 2011 McINNIS amp CAPPS 2016) Levando em
consideraccedilatildeo as variadas interpretaccedilotildees do referido termo tais publicaccedilotildees foram
excluiacutedas (ANGONESI amp SEVALHO 2010 BRASIL 2002a)
A literatura carece de estudos voltados agrave investigaccedilatildeo e ao desenvolvimento da
gestatildeo de qualidade em serviccedilos de GTM Como evidenciado neste estudo a
descriccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos ainda eacute incipiente Verificou-se um nuacutemero
pequeno de publicaccedilotildees relacionadas diretamente a qualidade de forma geral
(HOLTORF et al 2009)
Poucas publicaccedilotildees tratavam especificamente da relaccedilatildeo de caracteriacutesticas ou itens
do serviccedilo e do impacto na qualidade do mesmo Dentre as publicaccedilotildees encontradas
com este perfil a maior parte foram documentos normativos ou educativos de
P aacute g i n a | 93
instituiccedilotildees relacionadas agraves praacuteticas farmacecircuticas (AMCP 2006 2008 ASHP 2003
ASCP 2007 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Por esse motivo na tentativa de ampliar a coleta de informaccedilotildees que poderiam
contribuir com a qualidade do serviccedilo de GTM o presente estudo admitiu artigos que
abordaram isoladamente criteacuterios de qualidade como a interdisciplinaridade e
documentaccedilatildeo (CURRIE et al 2003 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY
2007)
512 Criteacuterios Identificados
Os criteacuterios que deveriam compor o instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade de
serviccedilos de GTM foram selecionados por sua relevacircncia na obtenccedilatildeo de resultados
de qualidade expressividade literaacuteria e concordacircncia com modelo brasileiro de
acreditaccedilatildeo em sauacutede
A mudanccedila de foco da cliacutenica farmacecircutica do medicamento para o cuidado ao
paciente foi um marco na definiccedilatildeo e desenvolvimento da atenccedilatildeo farmacecircutica
(PEREIRA amp FREITAS 2008) A literatura enfatiza que eacute essencial que o provedor de
GTM leve em conta as necessidades expectativas satisfaccedilatildeo crenccedilas cultura e
ambiente socioeconocircmico em que o paciente estaacute inserido (AMCP 2006 HORTON
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007) A inserccedilatildeo deste elemento torna-se fundamental para que as
intervenccedilotildees farmacecircuticas sejam condizentes com a realidade do paciente e por
consequecircncia sejam eficientes (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O cuidado centrado
na pessoa eacute um elemento inegociaacutevel da praacutetica de atenccedilatildeo farmacecircutica (CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Fundamentando-se nessa exposiccedilatildeo ldquoInstituir cuidado
em sauacutede centrado no pacienterdquo foi introduzido no instrumento de conformidade como
elemento de caraacuteter obrigatoacuterio Assim este criteacuterio foi distribuiacutedo em todo instrumento
em itens que abordam a necessidade de investigar o contexto no qual o paciente
esteja inserido suas experiecircncias subjetivas e aleacutem disso aponta a obrigatoriedade
do cliacutenico de compartilhar decisotildees intervenccedilotildees metas e saberes com o paciente
A corresponsabilizaccedilatildeo eacute mais um dos aspectos filosoacuteficos indispensaacuteveis do GTM
(CIPOLLE STRAND MORLEY 2004) A participaccedilatildeo ativa do paciente no processo
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de cuidado relaciona-se diretamente com empoderamento do paciente e o cuidado
centrado na pessoa (FREITAS et al 2006 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Este
processo deve ser realizado por meio da transmissatildeo da informaccedilatildeo de forma
adequada e continua atraveacutes da troca de saberes de forma tal que o profissional seja
capaz de propiciar ao paciente a participaccedilatildeo consciente no processo de cuidado
(LAUFFENBURGER et al 2012) Portanto considerou-se o criteacuterio ldquoIncorporar o
paciente como parte do processordquo como exigecircncia miacutenima cabiacutevel a todo e qualquer
serviccedilo de GTM
Para que o paciente seja capaz de contribuir de forma mais significativa na evoluccedilatildeo
de seu cuidado eacute necessaacuterio que ele adquira conhecimentos relacionados a seu
tratamento e condiccedilatildeo de sauacutede Logo aumentar a autonomia do paciente para tornaacute-
lo sujeito ativo no cuidado estaacute intimamente conectado as atividades de educaccedilatildeo em
sauacutede (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Segundo Shoemaker e colaboradores
(2011) aleacutem de desenvolver a autonomia do paciente as atividades educativas do
farmacecircutico satildeo importantes na resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Nesse tocante o
criteacuterio ldquorealizar educaccedilatildeo em sauacutederdquo foi considerado como atividade fundamental
para o desenvolvimento da praacutetica de GTM
O desenvolvimento do GTM ocorre de modo ciacuteclico sustentado por trecircs etapas
estruturantes e se inicia pela avaliaccedilatildeo seguida por elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidado e eacute finalizada com avaliaccedilatildeo de resultados Este ciclo se repete
indefinidamente com intuito de resolver problemas identificados e otimizar os
resultados do tratamento medicamentoso (CIPOLLE STRANDE amp MORLEY 2004)
Na praacutetica de GTM o farmacecircutico assume um compromisso com as necessidades
farmacoterapecircuticas do paciente e com o alcance dos resultados da farmacoterapia
Assim natildeo eacute possiacutevel realizar GTM sem que se realize um cuidado contiacutenuo
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Mediante o exposto o criteacuterio ldquoImplementaccedilatildeo de
cuidado continuadordquo foi selecionado para compor o instrumento de conformidade uma
vez que o desenvolvimento do serviccedilo sem a presenccedila de tal elemento eacute inexequiacutevel
(AMCP 2006 McGINEY 2007 SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013
SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
A avaliaccedilatildeo inicial eacute ponto de partida no qual o farmacecircutico deve coletar toda as
informaccedilotildees relevantes para desenvolvimento da praacutetica (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Neste momento o profissional deve tentar acessar aleacutem de dados cliacutenicos
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objetivos outros aspectos da vida do paciente que se relacionam ao cuidado Para que
isto seja possiacutevel o criteacuterio ldquoComunicaccedilatildeo adequada e efetiva com pacienterdquo foi
mencionado na literatura como conduta elementar no cumprimento desta atividade
Segundo o referencial teoacuterico para ser resolutivo e estabelecer viacutenculo com o
paciente eacute necessaacuterio que o farmacecircutico utilize teacutecnicas de entrevistas pertinentes
adaptadas as necessidades de cada paciente (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR
2013 HORTON et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012) Horton e colaboradores
(2013) satildeo enfaacuteticos quanto a necessidade de desenvolvimento da habilidade de
comunicaccedilatildeo entre os estudantes e provedores de GTM como fator primordial para
conduccedilatildeo de um GTM efetivo Do mesmo modo APhA (SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) tambeacutem afirma que para um cuidado eficiente o farmacecircutico
deve desenvolver habilidade de se comunicar de forma individualizada com cada
paciente De acordo com Ramalho de Oliveira o diaacutelogo eacute uma ferramenta para
conhecer o mundo do paciente ou seja a realidade em que ele se encontra Soacute assim
o farmacecircutico seraacute capaz de prestar um atendimento verdadeiramente centrado no
paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Para dar iniacutecio aos atendimentos o farmacecircutico deve procurar conhecer seu paciente
e o contexto em que ele estaacute inserido Por isso o criteacuterio ldquoColeta de dados
sociodemograacuteficos e identificaccedilatildeo do pacienterdquo se faz muito importante sendo
considerado item indispensaacutevel na caracterizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo do paciente
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 APHA2007 CURRIE et al 2003
MILLONIG2009) Nesse contexto ressalta-se que os dados de identificaccedilatildeo satildeo
extremamente importantes por permitirem contatar o paciente sempre que for
necessaacuterio Aleacutem disso os dados sociodemograacuteficos satildeo essenciais para que se
conheccedila um pouco mais sobre o contexto em que o paciente vive As coletas dos
referidos dados satildeo fundamentais pois espera-se que de posse destas informaccedilotildees o
farmacecircutico esteja apto a realizar intervenccedilotildees mais condizentes e portanto mais
assertivas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Assim como os dados sociodemograacuteficos investigar e coletar dados subjetivos satildeo
atividades extremamente relevantes para a praacutetica de GTM (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009) Segundo a APhA satildeo considerados dados subjetivos a histoacuteria
pregressa com medicamentos o histoacuterico familiar de sauacutede dentre outras experiecircncias
subjetivas que se relacionam ao tratamento e cuidado em sauacutede (SIMENSON amp
P aacute g i n a | 96
McGIVNEY 2007) Dentre as experiecircncias subjetivas destacam-se a experiecircncia com
doenccedila e a experiecircncia subjetiva com medicamentos (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) A experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Ao interagir com um
fenocircmeno o indiviacuteduo confere a ele um significado e a partir de entatildeo se reorganiza
de acordo com a sua interpretaccedilatildeo do fenocircmeno (RAMALHO DE OLIVEIRA 2009)
Entatildeo eacute muito importante que o farmacecircutico investigue e compreenda as
experiecircncias subjetivas do paciente com a doenccedila e o tratamento uma vez que as
interpretaccedilotildees do paciente devem nortear as intervenccedilotildees farmacecircuticas (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2009) Ao constatar o impacto que as experiecircncias subjetivas podem
ter sobre a conduta do paciente o criteacuterio ldquoRegistro de dados subjetivos mencionados
pelos pacientesrdquo foi considerado essencial e assim foi incorporado ao instrumento de
avaliaccedilatildeo de conformidade como criteacuterio obrigatoacuterio
De forma similar o criteacuterio ldquoRegistro de dados objetivos cliacutenicos e laboratoriaisrdquo foi
selecionado para compor o instrumento pois eacute indiscutivelmente essencial Considera-
se como dados objetivos informaccedilotildees por exemplo alergias conhecidas doenccedilas
exames laboratoriais resultado de exames fiacutesicos revisatildeo de sistemas sinais vitais e
diagnoacutesticos de doenccedilas (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) A coleta e registro de
dados objetivos eacute indispensaacutevel para avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo cliacutenica e terapecircutica do
paciente aleacutem de subsidiar a anaacutelise da evoluccedilatildeo do paciente e a tomada de decisatildeo
do farmacecircutico perante a PRM e outros problemas (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004)
Um elemento chave da avaliaccedilatildeo inicial eacute a anaacutelise de todos os medicamentos em
uso pelo paciente (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Eacute impraticaacutevel a avaliaccedilatildeo
e identificaccedilatildeo das necessidades farmacoterapecircuticas do paciente sem a execuccedilatildeo
do criteacuterio ldquoRealizar revisatildeo sistemaacutetica da farmacoterapiardquo (APhA2007 DOUCETTE
et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER2010
SHAH MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013) Nesse contexto fica evidente que a
revisatildeo da farmacoterapia de forma sistemaacutetica eacute um criteacuterio obrigatoacuterio na execuccedilatildeo
do GTM e por isso foi inserida no instrumento elaborado pelo presente estudo A
literatura reforccedila que a revisatildeo deve ser realizada de forma abrangente incluindo a
investigaccedilatildeo e registro de todas as substacircncias em uso como medicamentos
prescritos e natildeo prescritos aleacutem de ervas suplementos ou demais substacircncias que
P aacute g i n a | 97
possuam potencial de interferir no tratamento para identificaccedilatildeo de PRM (CURRIE et
al 2003 DOUCETTE et al 2013 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Realizada a coleta e registro de todos os dados relevantes o farmacecircutico deve entatildeo
realizar seu diagnoacutestico atraveacutes da identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de PRM (RAMALHO
DE OLIVEIRA 2011) A devida classificaccedilatildeo dos PRM faz-se necessaacuteria uma vez que
eacute essencial no direcionamento da conduta farmacecircutica necessaacuteria para a resoluccedilatildeo
do problema Paralelo a isso o registro do diagnoacutestico de PRM eacute fundamental para
avaliaccedilatildeo de resultados e continuidade dos atendimentos (CIPOLLE STRAND
MORLEY 2004 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Em vista disso o criteacuterio ldquoRegistro
e classificaccedilatildeo de PRMrdquo que se refere especificamente ao foco das intervenccedilotildees
farmacecircuticas os PRM foi inserido como artigo de obrigatoriedade miacutenima
independente do cenaacuterio de praacutetica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
SIMENSON ST amp McGIVNEY MS 2007 TUMKUR et al 2012)
Seguindo fluxo dos atendimentos apoacutes a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico farmacecircutico o
profissional deve seguir para elaboraccedilatildeo do plano de cuidado (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004) Nesse sentido o criteacuterio ldquoDescriccedilatildeo do Plano de cuidado especificordquo
segue como o proacuteximo passo essencial para o desenvolvimento da praacutetica
(APhA2007 ASHP 2003 TUMKUR et al 2012) O plano de cuidado tem como
objetivo definir de forma colaborativa com o paciente a melhor forma de atingir os
objetivos terapecircuticos para cada problema de sauacutede (CIPOLLE STRAND amp MORLEY
2004) O registro do plano de cuidado deve envolver todo o trabalho discutido com o
paciente para o alcance das metas O devido registro do plano de cuidados eacute essencial
para a avaliaccedilatildeo dos resultados e evoluccedilatildeo do tratamento (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) Conforme a APhA (2007) o registro do plano de cuidado eacute importante para
nortear as accedilotildees do paciente e para que se possa trabalhar de forma colaborativa com
farmacecircuticos e demais profissionais de sauacutede Apresentada sua relevacircncia o criteacuterio
foi considerado como minimamente obrigatoacuterio para qualquer serviccedilo de GTM
Aleacutem disso no plano de cuidado farmacecircutico e paciente decidem juntos quais
medidas devem ser adotadas para resoluccedilatildeo de problemas e otimizaccedilatildeo dos
resultados da farmacoterapia (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Entretanto esta
atividade natildeo deve ser realizada de modo empiacuterico Assim para garantir a seguranccedila
do paciente e qualidade dos resultados o farmacecircutico deve embasar-se em dados
palpaacuteveis para propor intervenccedilotildees Entende-se entatildeo o criteacuterio ldquoRealizaccedilatildeo da
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praacutetica cliacutenica baseada em evidecircnciasrdquo como componente permanente e
indispensaacutevel (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006
LAUFFENBURGER et al 2012) Eacute importante ressaltar que a utilizaccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas confiaacuteveis e adequadas garantem a seguranccedila do paciente e
o alcance de resultados terapecircuticos e portanto torna-se indispensaacutevel para as
praacuteticas em sauacutede independentemente do profissional que a execute (GALVAtildeO amp
SAWADA 2003)
Embasado nas melhores evidencias cientificas e apoacutes ter discutido com o paciente as
alternativas o farmacecircutico segue para o proacuteximo passo a intervenccedilatildeo O criteacuterio
ldquoIntervir para resolver e prevenir PRMrdquo foi citado durante a anaacutelise do levantamento
bibliograacutefico por 7 autores como primordial (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SCHNEIDER 2010 SIMENSON amp
McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) Ao considerar que a missatildeo do farmacecircutico
eacute identificar e atender as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente torna-se
perceptiacutevel que a identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos PRM reais e potenciais satildeo condutas
essenciais para a garantia de qualidade na praacutetica cliacutenica (CIPOLLE STRAND amp
MORLEY 2004)
Todas as intervenccedilotildees planejadas e implementadas com potencial de interferir na
otimizaccedilatildeo dos resultados devem ser devidamente registradas (ASHP 2003
SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Intervenccedilotildees natildeo farmacoloacutegicas como atividades
de educaccedilatildeo em sauacutede ou referenciamento satildeo exemplos de intervenccedilotildees natildeo
farmacoloacutegicas que geram significativo impacto na resoluccedilatildeo de problemas ou
otimizaccedilatildeo de resultados Aleacutem disso as intervenccedilotildees farmacoloacutegicas ou natildeo satildeo
resultado de produtividade do farmacecircutico (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011
EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Logo o criteacuterio ldquoRegistro de todas as
intervenccedilotildees realizadas farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicasrdquo foi introduzido no
instrumento de avaliaccedilatildeo visto que este eacute de extrema importacircncia para garantia da
continuidade das accedilotildees e evoluccedilatildeo do paciente
Segundo a APhA (2007) e Schneider (2010) eacute importante destacar que ao realizar o
atendimento o farmacecircutico defina um plano de transiccedilatildeo ou cronograma de
acompanhamento do paciente com utilizaccedilatildeo de metas delimitadas para cada
problema de sauacutede de modo a avaliar o resultado das intervenccedilotildees propostas e
evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico Portanto eacute necessaacuterio o estabelecimento e registro do
P aacute g i n a | 99
marco temporal para avaliar se de fato o paciente vem sendo acompanhado de modo
adequado e ateacute para facilitar a avaliaccedilatildeo de resultados (RAMALHO DE OLIVEIRA
2011) As consideraccedilotildees apresentadas neste paraacutegrafo justificaram a inclusatildeo do
criteacuterio ldquoRegistro da periodicidade do acompanhamentordquo no instrumento de avaliaccedilatildeo
de conformidade proposto
Para analisar a evoluccedilatildeo do paciente e da proacutepria praacutetica profissional ao fim de todos
os encontros o provedor de GTM deve ldquoRealizar avaliaccedilatildeo do estado de melhora dos
pacientes em relaccedilatildeo a sua condiccedilatildeo cliacutenicardquo Esta atividade foi citada como criteacuterio
estruturante e essencial da pratica cliacutenica (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
ASCP 2007 SCHNEIDER2010 TUMKUR et al 2012) Segundo Ramalho de Oliveira
(2011) avaliar a situaccedilatildeo cliacutenica eacute o principal paracircmetro que possibilita o estudo da
efetividade do cuidado Entende-se entatildeo que a referida avaliaccedilatildeo seja importante
devido ao fato desta possibilitar que o farmacecircutico analise se as intervenccedilotildees
realizadas resultaram em decliacutenio progresso ou falta de progresso em relaccedilatildeo ao
alcance dos objetivos terapecircuticos (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 CIPOLLE
STRAND amp MORLEY 2004) Observado a importante funccedilatildeo que tal criteacuterio apresenta
para direcionamento das intervenccedilotildees farmacecircuticas na conduccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
o criteacuterio foi incorporado o instrumento Assim este foi exigido em todos os serviccedilos
de forma que independa do cenaacuterio de praacutetica
Muitas das intervenccedilotildees necessaacuterias como a alteraccedilatildeo de prescriccedilatildeo podem depender
da colaboraccedilatildeo com outros profissionais Aleacutem disso durante a consulta farmacecircutica
demandas que extrapolem o escopo do serviccedilo podem surgir e necessitar de
encaminhamento para profissionais especiacuteficos Mediante exposto fica evidente que
a inserccedilatildeo do serviccedilo em um ambiente multiprofissional eacute apreciaacutevel e desejaacutevel
(RAMALHO DE OLIVEIRA 2011 ROSE et al 2015) O criteacuterio ldquoPraacutetica inserida em
um contexto multiprofissionalrdquo foi citado em 11 das 23 publicaccedilotildees analisadas (AMCP
2006 ASCP 2007 McGINEY 2007 DIVINE et al 2008 DOUCETTE et al 2013
LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) O nuacutemero de
vezes que este criteacuterio aparece jaacute evidencia sua relevacircncia O envolvimento de todos
os profissionais de sauacutede no processo de gestatildeo do cuidado aleacutem da partilha de
responsabilidade e de saberes otimiza os resultados ao possibilitar a realizaccedilatildeo de
um cuidado holiacutestico no qual o paciente eacute assistido em toda sua complexidade
P aacute g i n a | 100
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG 2009 SHAH MARKEL VAYSMAN amp
WILKEN 2013 ROSE et al 2015) Apesar disso eacute importante salientar que nem todos
os serviccedilos tem a oportunidade de estar inseridos em ambientes multidisciplinares
Portanto o referido criteacuterio embora seja relevante para qualidade natildeo foi configurado
como criteacuterio miacutenimo exigido mas como item obrigatoacuterio apenas para serviccedilos que
sejam certificados com o selo de excelecircncia em gestatildeo Isso se justifica pois o
presente instrumento tem como objetivo servir como paracircmetro de avaliaccedilatildeo para
todos os serviccedilos de GTM natildeo importando qual seja o cenaacuterio de praacutetica
Como apresentado anteriormente algumas intervenccedilotildees necessitam da parceria com
outro profissional Nesse contexto a existecircncia de um canal de comunicaccedilatildeo efetiva
torna-se entatildeo uma ferramenta natildeo somente uacutetil como fundamental para o ecircxito das
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) Para meacutedicos parceiros de um serviccedilo
de GTM nos EUA a comunicaccedilatildeo direta clara e eficaz entre meacutedico e farmacecircutico eacute
fator determinante na otimizaccedilatildeo dos resultados da colaboraccedilatildeo (LAUFFENBURGER
et al 2012) Independentemente do cenaacuterio no qual o serviccedilo esteja inserido a
comunicaccedilatildeo com os profissionais relacionados ao cuidado do paciente se faz
necessaacuteria mesmo que este natildeo esteja no mesmo local em que o serviccedilo esteja
inserido Portanto o criteacuterio ldquoCanal de comunicaccedilatildeo efetiva entre cuidadoresrdquo foi
considerado como relevante e indispensaacutevel
Aliaacutes o criteacuterio ldquoSistema de referenciamentordquo tambeacutem se relaciona com os itens
mencionados nos paraacutegrafos anteriores Para que sejam atendidos em toda sua
complexidade haveraacute situaccedilotildees em que os pacientes deveratildeo ser direcionados a
outros profissionais para resoluccedilatildeo de necessidades especiacuteficas (AGUIAR ROCHA
amp LYRA JUNIOR 2013 DIVINE et al 2008 McGINEY 2007 MILLONG2009
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Para que esta transiccedilatildeo ocorra
de maneira adequada o serviccedilo deve contar com mecanismos de referenciamento
(SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Uma subseccedilatildeo do MBAH discorre especificamente
acerca de normas para que o referenciamento dos pacientes seja realizado da forma
mais adequada e segura Este fato reforccedila a necessidade da existecircncia do referido
criteacuterio no instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade do serviccedilo de GTM Desse
modo o criteacuterio apresentado foi mantido na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
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Nesse contexto o sistema compartilhado de informaccedilotildees pode garantir uma evoluccedilatildeo
mais adequada das intervenccedilotildees ao propiciar o acesso de dados do paciente de forma
integral ( LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Assim o criteacuterio rdquoExistecircncia de sistema de informaccedilatildeo integradardquo foi
mencionado como elemento apreciaacutevel para o serviccedilo de GTM Por apresentar
potencial de impactar positivamente na prestaccedilatildeo da assistecircncia eacute evidente que a
integraccedilatildeo das informaccedilotildees se configure como caracteriacutestica altamente desejaacutevel para
qualquer serviccedilo de sauacutede Entretanto assim como no criteacuterio que se refere a inserccedilatildeo
e contexto multiprofissional a existecircncia de um sistema de informaccedilatildeo integrada natildeo
eacute viaacutevel para qualquer serviccedilo sendo mais facilmente aplicaacutevel a instituiccedilotildees de maior
complexidade como clinicas e hospitais Esta limitaccedilatildeo de aplicabilidade fundamentou
a inserccedilatildeo do referido criteacuterio no grupo de elementos natildeo obrigatoacuterios Por isso ele
foi alocado em niacuteveis de exigecircncia maiores os quais satildeo exigidos apenas para
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou de excelecircncia
A padronizaccedilatildeo dos registros das consultas de GTM eacute vista como um pilar essencial
para manter a qualidade do serviccedilo sendo referida em 12 publicaccedilotildees (AGUIAR
ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMPC 2006 DIVINE et al 2008 HOLTORF et al
2009 HORTON et al 2013 McGINEY 2007 MILLONG 2009 SCHNEIDER 2010
SIMENSON amp McGIVNEY 2007 TUMKUR et al 2012) De acordo com Millonig
(2009) para garantir a continuidade e qualidade dos atendimentos eacute necessaacuterio que
o serviccedilo possua uma forma adequada e padronizada de registro da cliacutenica Ainda
segundo documento da APhA (2007) a documentaccedilatildeo eacute fonte segura de informaccedilotildees
tanto para pacientes profissionais de sauacutede e ateacute mesmo para faturamento e avaliaccedilatildeo
dos serviccedilos farmacecircuticos (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) Ramalho de Oliveira
(2011) afirma que a documentaccedilatildeo eacute uma das atividades mais importantes na atenccedilatildeo
farmacecircutica pois possibilita a avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente e da qualidade de
praacutetica cliacutenica Baseado nas consideraccedilotildees teoacutericas expostas o criteacuterio
ldquoDocumentaccedilatildeo adequada de forma a subsidiar uma avaliaccedilatildeo de resultados do
serviccedilordquo foi contemplado como criteacuterio obrigatoacuterio e foi distribuiacutedo em itens da
subseccedilatildeo pratica profissional Justifica-se assim a referida obrigatoriedade pelo fato
da praacutetica ser comprometida sem a apresentaccedilatildeo de tal elemento (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2011)
P aacute g i n a | 102
Aleacutem de realizar um registro padronizado e de qualidade eacute necessaacuterio que os serviccedilos
possuam um sistema seguro para armazenamento das informaccedilotildees documentadas e
dos demais dados gerados nos atendimentos (DIVINE et al 2008 McGINEY 2007
SCHNEIDER2010 SIMENSON amp McGIVNEY 2007) De acordo com documento da
APhA (SIMENSON amp McGIVNEY 2007) eacute fundamental que todos os dados gerados
pela praacutetica de GTM sejam devidamente armazenados e arquivados de modo a
garantir seguranccedila e sigilo das informaccedilotildees com facilidade na recuperaccedilatildeo de
informaccedilotildees e no acesso a estas Aliaacutes o proacuteprio MBAH dispotildee de uma subseccedilatildeo
especiacutefica que trata apenas de requisitos e padrotildees relacionado ao arquivamento de
registros cliacutenicos (BRASIL 2002 b) Observada a relevacircncia deste tema o criteacuterio
ldquoSistema de arquivamento e armazenamento seguro das informaccedilotildeesrdquo foi
contemplado como obrigatoacuterio no instrumento elaborado por este estudo Ele foi
alocado conforme o referencial teoacuterico na subseccedilatildeo arquivo cliacutenico (BRASIL 2002
b)
Conforme exposto anteriormente todos os dados do paciente coletados durante as
avaliaccedilotildees farmacecircuticas devem ser devidamente registrados Contudo eacute essencial
que se registre tambeacutem a identificaccedilatildeo do farmacecircutico que executa o serviccedilo Ao
realizar o GTM o farmacecircutico assume responsabilidade por suas intervenccedilotildees e
resultados o que acarreta na obrigatoriedade da identificaccedilatildeo do profissional nos
registros de sua atividade (McGIVNEY 2007) O proacuteprio material da ONA dispotildee sobre
a obrigatoriedade de identificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no registro de suas
atividades (BRASIL2002 b 2014) Logo visto que a identificaccedilatildeo do profissional eacute um
caraacuteter de seguranccedila do paciente e ateacute do proacuteprio farmacecircutico o criteacuterio ldquoregistro de
dados do provedor de GTM de forma que ele possa ser contatado posteriormenterdquo foi
mantido como miacutenimo obrigatoacuterio e estaacute disposto no niacutevel subseccedilotildees corpo cliacutenico e
arquivo cliacutenico
Algumas publicaccedilotildees analisadas no levantamento bibliograacutefico trataram sobre
caracteriacutesticas relacionadas a gestatildeo de qualidade (AMPC 2006 SIMENSON ST amp
McGIVNEY MS 2007) Segundo Costa Juacutenior e Turrioni (2003) a gestatildeo da
qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de sauacutede De acordo com o MBAH
as atividades do serviccedilo relacionadas ao gerenciamento de qualidade estatildeo dispostas
em niacuteveis superiores de exigecircncia Portanto natildeo satildeo consideradas como exigecircncias
miacutenimas obrigatoacuterias para qualquer serviccedilo Tais itens satildeo exigidos apenas a
P aacute g i n a | 103
instituiccedilotildees com selo de acreditaccedilatildeo plena ou em excelecircncia (ANVISA 2004 BRASIL
2002 b 2014)
Donabedian (1990) importante referencial da avaliaccedilatildeo de qualidade de serviccedilos de
sauacutede afirma que avaliaccedilatildeo da qualidade eacute essencial para otimizaccedilatildeo dos serviccedilos e
que afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes ou clientes eacute ponto fundamental na
construccedilatildeo de serviccedilos de qualidade (DONABEDIAN1990 2005)
O manual de assistecircncia agrave sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede de Castilla-La Mancha-
SESCAM (2009) ressalta que a avaliaccedilatildeo de qualidade realizada pelos beneficiaacuterios
do produto em serviccedilos de sauacutede eacute tatildeo importante quanto a avaliaccedilatildeo de qualidade
realizada pelos cientistas Tais consideraccedilotildees justificaram a inserccedilatildeo dos criteacuterios
ldquoAfericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes e familiares com o serviccedilorsquorsquo e ldquoAfericcedilatildeo da
satisfaccedilatildeo dos profissionais relacionados com o desempenho do serviccedilorsquorsquo no
instrumento
Aleacutem disso a averiguaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos eacute citado pela
ONA como exigecircncia de niacutevel de acreditaccedilatildeo plena (BRASIL 2002 b 2014) Desse
modo os referidos criteacuterios natildeo foram considerados como minimamente obrigatoacuterios
e apresentam-se inseridos como requisitos para obtenccedilatildeo de certificaccedilatildeo de
acreditaccedilatildeo plena
Assim como os itens referidos anteriormente o criteacuterio ldquoEstrateacutegias necessaacuterias para
melhoria continua de qualidaderdquo estaacute relacionado a gestatildeo de qualidade do serviccedilo
(DONABEDIAN 2005) Os pesquisadores Costa Junior e Turrioni (2003) em sua
anaacutelise da Gestatildeo da Qualidade Total (GQT) em uma instituiccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
concluiacuteram que gestatildeo da qualidade tem se mostrado essencial nos serviccedilos de
sauacutede tanto em setores puacuteblicos quanto privados de modo determinante na obtenccedilatildeo
de resultados satisfatoacuterios e ateacute mesmo na sobrevivecircncia da instituiccedilatildeo (COSTA
JUNIOR ampTURRIONI 2003)
Baseado nisso o referido criteacuterio foi selecionado para compor o instrumento
desenvolvido neste estudo Como o item se refere a gestatildeo do serviccedilo ele natildeo foi
classificado como requisito miacutenimo obrigatoacuterio e portanto seguindo o referencial
ONA (BRASIL 2002 b) foi alocado no terceiro niacutevel de exigecircncia sendo exigido
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apenas para instituiccedilotildees que buscam a certificaccedilatildeo de acreditado com excelecircncia
(ANVISA 2004 LIMA amp ERDMANN 2006 SOUZA et al 2013)
Conforme documento da APhA (2007) os farmacecircuticos devem ser treinados para
desenvolver a habilidade de comunicaccedilatildeo especifica para cada tipo de paciente aleacutem
de definir estrateacutegias centradas no paciente e tambeacutem realizar exames fiacutesicos
necessaacuterios e documentar de forma adequada as informaccedilotildees A capacitaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos eacute fundamental para o bom desenvolvimento do serviccedilo e
ampliaccedilatildeo do alcance de resultados (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013
AMPC 2006 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Considerando a relevacircncia da educaccedilatildeo e reciclagem dos profissionais que
desenvolvem o GTM na obtenccedilatildeo dos resultados o criteacuterio Programas de educaccedilatildeo
continuada foi inserido neste instrumento No MBAH (2002) itens relacionados a
programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente satildeo tratados como exigecircncia
obrigatoacuterias apenas para certificaccedilatildeo de acreditaccedilatildeo plena de segundo niacutevel
Portanto em concordacircncia com o material da ONA e levando-se em consideraccedilatildeo que
a capacidade de instituir programas de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo pode variar de acordo
com o grau de complexidade da instituiccedilatildeo em que o serviccedilo esteja inserido o criteacuterio
em estudo foi mantido como segundo niacutevel de exigecircncia
Em relaccedilatildeo ao profissional responsaacutevel por executar o serviccedilo foram mencionados
na literatura como criteacuterio inegociaacutevel ldquoSer realizado por farmacecircutico ou pessoa
qualificada para tal funccedilatildeordquo (ASCP 2007 LAUFFENBURGER et al 2012) Este item
impacta diretamente na qualidade da assistecircncia prestada no retorno dos resultados
e tambeacutem na satisfaccedilatildeo dos pacientes sendo considerado portanto criteacuterio
indispensaacutevel na avaliaccedilatildeo do serviccedilo (LAUFFENBURGER et al 2012) Aleacutem disso o
proacuteprio documento da ONA estabelece que os serviccedilos cliacutenicos devem ser
executados por professional legalmente habilitado e com capacitaccedilatildeo adequada para
exercer tal funccedilatildeo (BRASIL 2002 b 2014)
Ainda no que se refere ao perfil do profissional responsaacutevel pela realizaccedilatildeo do GTM
pesquisa realizado por Lauffenburger e colaboradores (2009) revelou que a aparecircncia
e postura apresentada pelo farmacecircutico eacute considerado por pacientes e meacutedicos
parceiros do serviccedilo de GTM como um criteacuterio de satisfaccedilatildeo com o serviccedilo de extrema
relevacircncia Ao considerar a opiniatildeo dos clientes internos e externos do serviccedilo de
P aacute g i n a | 105
GTM como fator importante na avaliaccedilatildeo de qualidade o presente estudou adotou o
referido item como relevante na composiccedilatildeo do instrumento Os participantes do
estudo em questatildeo identificaram a postura profissional como um indicativo de
credibilidade De acordo com o exposto o criteacuterio ldquoTransmissatildeo de uma aparecircncia
comportamento atitude e imagem profissionalrdquo foi considerado minimamente
obrigatoacuterio estando presente na subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial
Avaliando o material coletado no levantamento bibliograacutefico e selecionado para
compor o instrumento observa-se que o padratildeo do serviccedilo de GTM encontrados na
literatura satildeo condizentes com padrotildees de praacutetica estabelecidos pelo referencial
teoacuterico original (CIPOLLE STRAND amp MORLEY 2004) Alguns documentos
abordaram itens ainda natildeo discutidos pelos referidos autores entretanto natildeo foi
encontrado divergecircncia ou contradiccedilatildeo entre as publicaccedilotildees acessadas neste estudo
e o referencial teoacuterico que deu origem ao GTM
Alguns dos autores abordaram questotildees da gestatildeo do serviccedilo garantia e
aprimoramento da qualidade Logo muitos dos itens destacados no levantamento
bibliograacutefico coincidiram com caracteriacutesticas de qualidade descritas nos materiais da
ONA (AMCP 2008 ASCP2007 BRASIL 2014 MILLONIG 2009) Este fato justificou
a permanecircncia dos itens da ONA no instrumento elaborado neste estudo
52 O PERFIL DOS ESPECIALISTAS QUE COMPOtildeE O GRUPO DE JUIacuteZES
Apesar do nuacutemero de participantes natildeo ser o determinante na qualidade da pesquisa
estudos sobre a teacutecnica Delphi indicam que as pesquisas devem conter entre 7 e 30
especialistas (COUTINHO et al 2013)
A taxa de retorno na primeira rodada Delphi segundo Coutinho et al (2013) varia entre
50 a 70 na primeira rodada e 70 a 80 na segunda rodada O presente estudo
obteve uma taxa de retorno com valor acima faixa do valor prevista pela literatura
(773 primeira rodada e 850 segunda rodada)(COUTINHO et al 2013)
A extensatildeo do questionaacuterio avaliado pode ser considerada como fator que limitou a
colaboraccedilatildeo dos convidados (SCARPARO et al 2012)
O estudo conseguiu captar juiacutezes com diferentes caracteriacutesticas (docentes
profissionais de GTM e pesquisadores) Aleacutem disso os participantes eram oriundos
P aacute g i n a | 106
de diferentes cenaacuterios e regiotildees do Brasil Logo garantiu-se heterogeneidade da
amostra e maior confiabilidade dos dados evitando-se entatildeo o vieacutes de opiniotildees
especificas de grupos regionais (SCARPARO 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000)
Aleacutem da heterogeneidade e anonimato dos participantes que garantem a validade do
estudo outro ponto extremamente importante eacute a experiecircncia que os participantes
tecircm com o tema de interesse (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 SCARPARO 2012
WRIGTH amp GIOVINAZZO 2000) Neste quesito os participantes tiveram diferentes
graus de relaccedilatildeo com a praacutetica de GTM A aacuterea com maior meacutedia de tempo de
experiecircncia foi a praacutetica cliacutenica com 517 anos de experiecircncia por participante e a
menor foi a aacuterea de ensino com meacutedia de 283 anos de experiecircncia por participante
Natildeo houve uma variaccedilatildeo grande entre o perfil de afinidade com tema estudado entre
os juiacutezes na primeira e segunda rodada Apesar do nuacutemero de juiacutezes ter sido menor
na segunda rodada de avaliaccedilotildees o perfil dos especialistas foi semelhante
Jaacute eacute previsto que o nuacutemero de juiacutezes seja diferente entre as rodadas de avaliaccedilatildeo O
fato eacute que isto natildeo impacta na qualidade do resultado uma vez que a experiecircncia dos
participantes por si soacute jaacute garante a validade dos dados (SCARPARO 2012)
53 AS AVALIACcedilOtildeES DELPHI
A utilizaccedilatildeo da teacutecnica Delphi em duas rodadas possibilitou a verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
do consenso Isto eacute possiacutevel pois a metodologia permite que os especialistas reflitam
sobre o posicionamento dos demais participantes e reconsiderem suas opiniotildees
iniciais (COUTINHO 2013 SOUZA et al 2005 WENDISCH 2010 SCARPARO)
Foi encontrado na literatura recomendaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de variados pontos de corte
para avaliaccedilatildeo de concordacircncia na teacutecnica Delphi as quais variaram entre os valores
de 70 a 90 (ALEXANDRE amp COLUCI 2011 COUTINHO 2013 BELLUCCI
JUacuteNIOR amp MATSUDA 2012 SCARPARO et al 2012 WRIGTH amp GIOVINAZZO
2000)
Alexandre e Coluci (2011) destacam que para validaccedilatildeo de novos instrumentos eacute
recomendaacutevel a utilizaccedilatildeo de um IVC acima de 80 Levando em consideraccedilatildeo a
anaacutelise da literatura admitiu-se para este estudo um valor aceitaacutevel acima de 85
P aacute g i n a | 107
Foram necessaacuterias duas rodadas para que todos os itens alcanccedilassem o ponto de
corte e obtivessem consenso De acordo com Scarparo e colaboradores (2012) o
nuacutemero de rodadas pode variar de acordo com caracteriacutesticas do grupo de
avaliadores Entretanto eacute necessaacuterio no miacutenimo dois ciclos de avaliaccedilatildeo para
caracterizaccedilatildeo do meacutetodo Delphi (SCARPARO et al 2012 WENDISCH 2010
WRIGTH amp GIOVINAZZO)
Assim conforme recomendado pela literatura apoacutes anaacutelise estatiacutestica e reformulaccedilatildeo
dos dados foi enviado para a segunda rodada um relatoacuterio completo com anaacutelise
quantitativa e qualitativa (COUTINHO et al2013 WENDISCH 2010 WRIGTH amp
GIOVINAZZO 2000) Este processo eacute importante para que o consenso seja
construiacutedo entre os autores com direito a reflexatildeo do avaliador em relaccedilatildeo a
percepccedilatildeo dos demais especialistas (SCARPARO et al 2012 SOUZA et al 2005)
Conforme explicou-se nos resultados os itens foram reformulados para nova
avaliaccedilatildeo tanto pela reprovaccedilatildeo estatiacutestica quanto pela anaacutelise qualitativa das
argumentaccedilotildees dos juiacutezes Segundo Alexandre e Coluci (2011) a anaacutelise qualitativa
eacute muito importante para aumentar a validade dos dados e a confiabilidade do
instrumento final elaborado
Entre as argumentaccedilotildees realizadas pelos juiacutezes na primeira rodada caracteriacutesticas
como a falta de clareza e ambiguidade dos itens foram questionamentos
consideravelmente presentes e que aparentemente dificultaram o consenso nesta
etapa De acordo com a literatura este fator pode prejudicar o resultado devido a
interpretaccedilatildeo natildeo satisfatoacuteria dos especialistas (CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
A maior parte dos questionamentos decorreram de duacutevidas no entendimento de
termos teacutecnicos utilizados na avaliaccedilatildeo de conformidade relacionadas ao
gerenciamento do serviccedilo como ldquociclo de melhoriasrdquo ldquoClientes internos e externosrdquo e
ldquo sistema de governo da organizaccedilatildeordquo
Em sistemas de sauacutede a definiccedilatildeo de clientes eacute complexa e envolve uma variedade
de indiviacuteduos como pacientes familiares comunidade oacutergatildeos reguladores gestores
e profissionais de sauacutede (MALIK 1998) Com a introduccedilatildeo da definiccedilatildeo de clientes
nos itens I23 e I22 e I5 os juiacutezes concordaram com a nova descriccedilatildeo dos criteacuterios
os quais foram aprovados entatildeo sem contestaccedilatildeo na segunda rodada
P aacute g i n a | 108
O termo ldquosistema de governordquo significa a forma pela qual uma organizaccedilatildeo se estrutura
para governar ou seja sua forma de organizaccedilatildeo sendo este termo mais comumente
utilizado em contextos poliacuteticos (BANDEIRA 2015) O referido termo foi utilizado com
a finalidade de favorecer o entendimento do modo pelo qual a instituiccedilatildeo de sauacutede se
organiza para cumprir suas funccedilotildees em aspectos estruturais e de gerenciamento
Embora seja um termo autoexplicativo um consideraacutevel nuacutemero de juiacutezes que
solicitaram esclarecimento do termo evidenciou a necessidade da substituiccedilatildeo do
termo e reformulaccedilatildeo do item Portanto embora aprovado estatisticamente o item foi
reformulado Observou-se que a modificaccedilatildeo do termo ldquosistema de governordquo para ldquoa
estruturaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilordquo foi satisfatoacuteria uma vez que na segundada rodada
o item foi aprovado estatisticamente e sem mais contestaccedilotildees
O ciclo de melhoria eacute um procedimento de otimizaccedilatildeo de processos e deve ser
realizado de forma contiacutenua com a finalidade de aperfeiccediloar produtos ou serviccedilos
Assim baseia-se em analisar o delineamento de um processo discutir suas falhas ou
pontos criacuteticos planejar melhorias e aplica-las sob o mesmo com intuito de aprimorar
seus resultados O mais famoso meacutetodo utilizado para aplicar a melhoria contiacutenua eacute
conhecido como PDCA (Plan Do Check Action) ou Ciclo de Deming (CAMPOS 1994
GURGEL JUNIOR amp VIEIRA 2002 SESCAM2009) A descriccedilatildeo do ciclo de
melhorias natildeo foi detalhada neste documento por se tratar de um termo teacutecnico Aleacutem
disso o acreditador eacute um profissional treinado e portanto familiarizado com termos
utilizados na aacuterea de gestatildeo da qualidade o que reforccedila a natildeo obrigatoriedade de
descrever o referido termo (BRASIL2002 b)
Outro aspecto destacado pelos juiacutezes foi a substituiccedilatildeo de termos considerados
improacuteprios para o serviccedilo de GTM por termos mais pertinentes ou a substituiccedilatildeo de
termos que natildeo eram improacuteprios mas que poderiam ser alterados por termos mais
adequados e que agregassem maior valor ao criteacuterio
No item (I6) os juiacutezes solicitaram a alteraccedilatildeo do termo ldquo contato direto com o pacienterdquo
por algo que exprimisse melhor a relaccedilatildeo de cuidado amplo que se difere apenas da
assistecircncia A modificaccedilatildeo solicitada se justifica devido ao fato do GTM ser um serviccedilo
baseado no estabelecimento de relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado de forma ampla e
profunda (AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 AMCP 2006 HORTON et al
2013 LAUFFENBURGER et al 2012 McGINEY 2007 SIMENSON amp McGIVNEY
2007 TUMKUR et al 2012) A alteraccedilatildeo da frase incluindo o termo ldquo cuidado ao
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pacienterdquo procurou exprimir melhor a ideia de cuidado Entretanto foi perceptiacutevel a
necessidade de manter o contato direto para que este se diferencie de qualquer outro
tipo de abordagem que vise a assistecircncia agrave sauacutede sem que haja necessariamente o
contato direto por exemplo na anaacutelise de prescriccedilotildees
Aleacutem disso documento da AMPC (2008) ressalta que eacute controverso a ideia de que eacute
necessaacuterio um contato face-a-face entre farmacecircutico e paciente para que se
estabeleccedila relaccedilatildeo terapecircutica e cuidado efetivo A interaccedilatildeo entre os atores pode se
dar por exemplo por meio de telefonemas ou viacutedeo chamadas Cabe ressaltar que
apesar da facilitaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo atraveacutes da inserccedilatildeo da tecnologia relacionada
a informaccedilatildeo nos serviccedilos o contato direto permanece essencial
Do mesmo modo no item I12 os juiacutezes recomendaram a substituiccedilatildeo do termo
ldquoCliacutenico do pacienterdquo por ldquocliacutenico farmacoterapecircutica do pacienterdquo A argumentaccedilatildeo foi
baseada pelo fato do termo alterado ser mais utilizado por grande parte dos
pesquisadores da aacuterea Segundo os especialistas a reformulaccedilatildeo alteraria o sentido
do item e representaria melhoraria a compreensatildeo do objetivo do criteacuterio de forma
mais especiacutefica A sugestatildeo foi acatada e bem aceita na segunda rodada de
avaliaccedilotildees
Embora a praacutetica de GTM seja baseada no cuidado holiacutestico o profissional natildeo deve
perder de vista a utilizaccedilatildeo de medicamento como alvo de suas abordagens e
intervenccedilotildees (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) O paciente eacute um ser complexo
cercado de uma grande diversidade de fatores que impactam em sua sauacutede e
qualidade de vida Por isso mesmo eacute fundamental que o cuidado seja realizado de
forma compartilhada para que todas as necessidades do paciente sejam avaliadas e
tratadas de forma multidisciplinar (AMCP 2006 ASCP 2007 DIVINE et al 2008
DOUCETTE et al 2013 LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SHAH
ROSE et al 2015 MARKEL VAYSMAN amp WILKEN 2013 SIMENSON amp McGIVNEY
2007) Baseado na argumentaccedilatildeo dos juiacutezes e nos achados literaacuterios o item I12 foi
reformulado e obteve aceitaccedilatildeo em segunda rodada pelos juiacutezes sem recomendaccedilotildees
de alteraccedilatildeo
Foi sugerido a alteraccedilatildeo de ldquoencaminhadosrdquo para ldquoreferenciadosrdquo no item I16 Os
juiacutezes solicitaram esta troca alegando que a palavra lsquorsquoreferenciadosrsquorsquo criaria maior
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harmonia com o proacuteprio conteuacutedo da subseccedilatildeo em que se encontra o referido criteacuterio
O item se encontra na subseccedilatildeo referecircncia e contra-referecircncia
A palavra lsquorsquoencaminharrsquorsquo dentro do contexto da assistecircncia agrave sauacutede significa conduzir
guiar ou dirigir um paciente a outro ponto de assistecircncia dentro do sistema de sauacutede
quando as necessidades do caso extrapolam a capacidade resolutiva do prestador de
assistecircncia atual (BRASIL2015) O referenciamento tambeacutem se trata da accedilatildeo de
encaminhar conduzir um paciente a outro ponto de assistecircncia agrave sauacutede para que ele
tenha acesso a outro niacutevel de assistecircncia especializado (VENANCIO et al 2011) O
termo referenciamento eacute amplamente utilizado como estrateacutegia dentro do SUS
principalmente na atuaccedilatildeo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) para
encaminhamento de pacientes a unidades de atendimento com maior niacutevel de
especialidade e complexidade ou densidade tecnoloacutegica (BRASIL 2015 VENANCIO
et al 2011 DIAS2012) Em materiais utilizados pelo ministeacuterio da sauacutede eacute possiacutevel
verificar a utilizaccedilatildeo destes dois termos como intercambiaacuteveis (BRASIL2015)
Mediante exposto o item foi alterado conforme sugestatildeo visto que natildeo acarretaria na
alteraccedilatildeo do sentido do criteacuterio e sem danos ao objetivo de avaliaccedilatildeo do instrumento
Outra contribuiccedilatildeo dos juiacutezes foi relacionada a especificaccedilatildeo do conteuacutedo dos itens
Os especialistas solicitaram definiccedilotildees mais claras do que se esperava de alguns
criteacuterios para que as limitaccedilotildees ou flexibilidade do item fosse explicitada no conteuacutedo
do instrumento
O item I2 aborda a necessidade de existir um profissional responsaacutevel capacitado
pela direccedilatildeo do serviccedilo Neste caso a intenccedilatildeo eacute explicitar a obrigatoriedade da
existecircncia de uma pessoa com adequada capacitaccedilatildeo que se responsabilize pela
direccedilatildeo do serviccedilo Os especialistas destacaram a necessidade de reformulaccedilatildeo da
frase de modo que natildeo ficasse duacutevida no criteacuterio Segundo juiacutezes a utilizaccedilatildeo da
palavra ldquopelardquo altera o sentido da frase dando a conotaccedilatildeo de que a instituiccedilatildeo
capacitaria o profissional responsaacutevel pela direccedilatildeo do serviccedilo Em decorrecircncia disso
a frase foi reformulada de modo que ficasse claro o objetivo do criteacuterio ficando da
seguinte maneira Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por
dirigir o serviccedilo O criteacuterio reformulado foi aprovado com IVC de 100 de concordacircncia
aprovado pelo teste de fidedignidade
P aacute g i n a | 111
O item I14 ldquoA efetividade seguranccedila e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo assim
como o item I2 tambeacutem foi recomendada a reformulaccedilatildeo da frase para clarificaccedilatildeo do
sentido do conteuacutedo Foi sugerida a adiccedilatildeo das palavras ldquo do medicamentordquo para que
fique explicito que as caracteriacutesticas de efetividade e seguranccedila satildeo atribuiacutedas ao
medicamento e que a adesatildeo se relaciona ao paciente Assim o item reformulado ldquo A
efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisadosrdquo foi
enviado para anaacutelise e aprovado na segunda rodada
O item I7 ldquoSonda o entendimento do paciente sobre sua farmacoterapiardquo foi apontado
como uma duplicaccedilatildeo de outro criteacuterio apresentado anteriormente ldquoInvestiga
experiecircncia subjetiva com medicamentosrdquo
Verificar o entendimento do paciente sobre a utilizaccedilatildeo de medicamentos significa
avaliar o niacutevel de conhecimento do usuaacuterio quanto as caracteriacutesticas dos
medicamentos em uso como esquema e forma correta de utilizaccedilatildeo funccedilatildeo do
medicamento e efeitos esperados Nesse contexto a referida atividade estaacute mais
relacionada a accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para garantia do uso racional de
medicamentos (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008) Entender o niacutevel de
conhecimento sobre os medicamentos em uso eacute importante para proporcionar ao
paciente informaccedilotildees capazes de torna-lo autocircnomo e ateacute mesmo corrigir possiacuteveis
PRM (EIZERIK COSTA amp MANFROI 2008)
A experiecircncia subjetiva eacute a forma com a qual o indiviacuteduo percebe um fenocircmeno e
compreende seu significado frente suas vivecircncias (RAMALHO DE OLIVEIRA 2011)
Investigar a experiecircncia subjetiva com medicamentos eacute buscar compreender qual o
significado do uso de medicamentos na vida do paciente de forma individualizada
uma vez que a experiecircncia subjetiva eacute uacutenica para cada indiviacuteduo Isto torna-se muito
importante jaacute que a maneira com que percebermos e damos significado agraves coisas
modifica nossa forma de lidar com elas Portanto eacute fundamental que o provedor de
GTM compreenda a experiecircncia subjetiva com medicamentos de cada paciente para
que possa traccedilar estrateacutegias condizentes com a sua realidade (RAMALHO DE
OLIVEIRA 2009 2012)
Mediante exposto fica claro que os itens supracitados tratam de abordagens
diferentes e ambos satildeo importantes para o bom acompanhamento
farmacoterapecircutico Essa explicaccedilatildeo foi enviada no relatoacuterio da segunda rodada para
P aacute g i n a | 112
que de posse do esclarecimento do pesquisador os especialistas pudessem reavaliar
seus posicionamentos em relaccedilatildeo a concordacircncia Aleacutem disso o item foi reformulado
para que esta diferenccedila entre eles ficasse mais oacutebvia Ao fim da segundada rodada
o item I7 reformulado foi considerado aprovado
No item I13 os juiacutezes solicitaram adequaccedilatildeo do criteacuterio de forma que ficasse claro
que avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede natildeo se refere apenas a avaliaccedilatildeo inicial e sim a
avaliaccedilatildeo anterior ao atendimento atual Ramalho de Oliveira (2011) afirma que o
profissional de GTM deve revisar o estado cliacutenico do paciente e registrar as metas
terapecircuticas atingidas a cada nova avaliaccedilatildeo de resultados Assim a conduta do
farmacecircutico possibilita a realizaccedilatildeo de um rastreio da evoluccedilatildeo do paciente ao longo
do tempo Portanto entende-se que a alteraccedilatildeo sugerida pelos juiacutezes eacute de fato
indispensaacutevel de modo que altera o sentido do criteacuterio
No Item I17 os juiacutezes ressaltaram que a frase ldquoque atua no acompanhamento
contiacutenuo dos pacientes durante todo horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilordquo
gera a impressatildeo de estar relacionado a assistecircncia hospitalar De fato o instrumento
utilizado como base se refere a verificaccedilatildeo de conformidade em hospitais o que aleacutem
de prestar atendimentos cliacutenicos tambeacutem fornece outros tipos de assistecircncia (BRASIL
2002 b) Como jaacute discutido a grande divergecircncia em torno do termo ldquoatenccedilatildeo
farmacecircuticardquo e a falta de padronizaccedilatildeo entre os diversos serviccedilos farmacecircuticos faz
com que seja necessaacuterio o reforccedilo contiacutenuo acerca do tipo de serviccedilo que estamos
nos referindo (FREITAS et al 2006 PEREIRA et al 2009 ANGONESI amp SEVALHO
2010) Mediante esta anaacutelise foi reconhecido que neste caso a adaptaccedilatildeo do item
foi falha e portanto para que atendesse ao serviccedilo de GTM e para que fique claro
de que se trata de um serviccedilo cliacutenico de contato direto entre paciente e farmacecircutico
a frase foi modificada apresentando-se da seguinte maneira ldquoque realiza
atendimentos aos pacientes durante todo o horaacuterio previsto de funcionamento do
serviccedilordquo
O Item (I18) aborda o conteuacutedo da seccedilatildeo ldquoApoio teacutecnicordquo Os juiacutezes solicitaram uma
descriccedilatildeo mais clara Apoacutes anaacutelise das argumentaccedilotildees dos juiacutezes ficou evidente que
a descriccedilatildeo natildeo estava condizente com adaptaccedilatildeo da seccedilatildeo ao serviccedilo de GTM
Assim houve reformulaccedilatildeo do item e a seguinte versatildeo foi apresentada na segunda
rodada para avaliaccedilatildeo dos juiacutezes ldquoA presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio
Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio
P aacute g i n a | 113
fundamentais para o bom desenvolvimento do serviccedilordquo Por fim o item foi aprovado
sem contestaccedilotildees na segunda rodada
Alguns juiacutezes questionaram a aplicabilidade de alguns criteacuterios em cenaacuterios de praacutetica
diferentes Os juiacutezes sugeriram a flexibilizaccedilatildeo de alguns criteacuterios para que as
exigecircncias fossem condizentes a um maior nuacutemero de cenaacuterios de praacutetica
O instrumento de avaliaccedilatildeo de conformidade eacute algo diretivo e tem como objetivo
direcionar o avaliador durante o inqueacuterito de conformidade Entretanto situaccedilotildees
especiacuteficas devem ser respeitadas e consideradas pelo avaliador (BRASIL 2002 b)
O item I3 afirma a necessidade da permanecircncia de um dos membros da diretoria
por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades
do serviccedilo de GTM Os juiacutezes que questionaram a aplicabilidade do item em diferentes
cenaacuterios de praacutetica por exemplo em serviccedilos implantados em UBS onde natildeo existe
permanecircncia de membros de diretoria no cenaacuterio A sugestatildeo de diferentes juiacutezes foi
transferecircncia das funccedilotildees a um profissional local capacitado para desempenhar a
funccedilatildeo desde que este tenha suporte da diretoria sempre que necessaacuterio para
resoluccedilatildeo de casos que extrapolem sua capacidade
Nos itens I19 I20 e I21 que se referem a documentaccedilatildeo da praacutetica os juiacutezes
questionaram a inadequaccedilatildeo aos serviccedilos que utilizam registros eletrocircnicos no lugar
de impressos Neste caso exigecircncias como assinatura do profissional que realizou o
atendimento existecircncia de local fiacutesico para armazenamento de prontuaacuterios e de
outros documentos oriundos dos atendimentos natildeo seriam pertinentes a serviccedilos que
realizam o registro e arquivamento de dados de forma digital O documento elaborado
pela APhA (2007) que discorre sobre estruturas necessaacuterias para desenvolvimento da
pratica de GTM jaacute previa a possibilidade de registro e arquivamentos eletrocircnicos
desde que os documentos e dados pudessem ser arquivados de forma segura com
faacutecil acesso e recuperaccedilatildeo dos registros Diversos autores concordam que eacute
indispensaacutevel uma forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais que compartilham o
cuidado ao paciente e livre acesso as informaccedilotildees geradas nos atendimentos
(LAUFFENBURGER et al 2012 MILLONG2009 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Fica evidenciado que os registros eletrocircnicos satildeo possiacuteveis e ateacute mesmo desejaacuteveis
jaacute que satildeo capazes de favorecer a comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e
colaboraccedilatildeo no cuidado (SIMONATES 2009) Logo os itens referidos foram
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reformulados e adaptados para atender tambeacutem a serviccedilos que registram seus
atendimentos de forma digital visto que isto eacute importante para a evoluccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
do serviccedilo
No que se refere a assinatura exigida pelo criteacuterio ficou especificado em caso de
documentos eletrocircnicos a obrigatoriedade de assinatura digital e registro da
identificaccedilatildeo do responsaacutevel pelo preenchimento com seu nuacutemero de registro em seu
respectivo conselho Eacute essencial que o provedor de GTM se identifique devidamente
para que posteriormente em caso de necessidade possa ser identificado e contatado
sempre que necessaacuterio aleacutem de responsabilizado por seus atos (ASHP 2003
SIMONAITIS et al 2009)
Houve um erro ortograacutefico detectado pelos juiacutezes no item I4 na palavra
lsquorsquoorganizaccedilatildeorsquorsquo Este item foi reprovado estatisticamente na primeira rodada Como as
uacutenicas argumentaccedilotildees foram relacionadas ao erro da escrita entendeu-se que natildeo
havia entatildeo discordacircncia em relaccedilatildeo ao conteuacutedo mas apenas em sua redaccedilatildeo
Portanto ele foi reformulado com a correccedilatildeo do erro e enviado para nova anaacutelise Ao
fim da segundada rodada o item foi aprovado sem mais contestaccedilotildees
Aleacutem das alteraccedilotildees nos itens avaliados originalmente os juiacutezes tambeacutem sugeriram a
adiccedilatildeo de 4 criteacuterios que foram enviados para anaacutelise dos demais juiacutezes sendo
apresentados a seguir
Item (I8) ndashldquo Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentadosrdquo Embora
tenha sido impliacutecita no decorrer do instrumento a existecircncia de um toacutepico uacutenico
que reforce a necessidade de documentaccedilatildeo de todos os dados relevantes
coletados agrega ainda mais o valor da documentaccedilatildeo Como jaacute discutido de forma
ampla anteriormente a documentaccedilatildeo da praacutetica eacute um pilar essencial para a boa
pratica de GTM e tem potencial para interferir diretamente na qualidade dos
resultados alcanccedilados (ASHP 2003 SIMENSON amp McGIVNEY 2007)
Item (I9) ndash ldquoPrevine e identifica PRMrdquo A identificaccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM eacute algo
essencial e obrigatoacuterio na praacutetica de GTM constituindo-se o cerne da praacutetica
(AGUIAR ROCHA amp LYRA JUNIOR 2013 SIMENSON ST amp McGIVNEY MS
2007 TUMKUR et al 2012) Apesar da identificaccedilatildeo de PRM jaacute estar mencionada
no padratildeo da subseccedilatildeo avaliaccedilatildeo inicial natildeo existe criteacuterio que especifique esta
P aacute g i n a | 115
exigecircncia Em concordacircncia com a literatura e a sugestatildeo do juiz o item foi
adicionado ao instrumento para aprovaccedilatildeo dos demais especialistas
Item (I10) ndash ldquoO profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os
medicamentos e a conveniecircnciaadesatildeo do paciente agrave farmacoterapiardquo De acordo
com a literatura eacute necessaacuterio que o provedor de GTM utilize um meacutetodo de
raciociacutenio sistemaacutetico para que seja capaz de identificar e intervir nos PRM
(CIPOLLE STRAND E MORLEY 2004 2012 RAMALHO DE OLIVEIRA 2011) A
utilizaccedilatildeo de um meacutetodo sistemaacutetico de identificaccedilatildeo eacute algo importante na conduta
farmacecircutica pois interfere diretamente na obtenccedilatildeo de resultados Aleacutem disso a
utilizaccedilatildeo de um raciociacutenio cliacutenico par a identificaccedilatildeo de PRM eacute justamente um dos
pontos que diferencia a praacutetica de GTM de outras praacuteticas cliacutenicas farmacecircuticas
(RAMALHO DE OLIVEIR 2011)
Item (I11) ndash ldquoRegistra o estado cliacutenico do pacienterdquo Para que se possa fazer uma
evoluccedilatildeo do paciente e acompanhar as intervenccedilotildees farmacecircuticas eacute fundamental
o registro do estado cliacutenico do paciente a cada avaliaccedilatildeo do paciente (CIPOLLE
STRAND E MORLEY 2004 2012)
Percebeu-se que a seccedilatildeo com maior nuacutemero de sugestotildees e itens reformulados foi a
seccedilatildeo ldquoAtenccedilatildeo ao pacienterdquo A referida seccedilatildeo trata especificamente da avaliaccedilatildeo da
execuccedilatildeo da praacutetica cliacutenica e do sistema de referenciamento Nesta seccedilatildeo os
especialistas pontuaram aspectos mais especiacuteficos com mais sugestotildees ao inveacutes de
questionamentos relacionados a esclarecimento do item
Uma provaacutevel explicaccedilatildeo para tal fenocircmeno eacute que grande parte do conteuacutedo da seccedilatildeo
trata especificamente da praacutetica cliacutenica assunto de maior domiacutenio dos especialistas
Aleacutem disso nesta seccedilatildeo observa-se um menor conteuacutedo de termos teacutecnicos
especiacuteficos da avaliaccedilatildeo de conformidade ou relacionados ao gerenciamento e
administraccedilatildeo do serviccedilo
Os juiacutezes selecionados possuem alto grau de experiecircncia em GTM Entretanto a falta
de intimidade com termos especiacuteficos da aacuterea de avaliaccedilatildeo de conformidade ou
avaliaccedilatildeo de qualidade utilizados no instrumento proposto foram motivo de
questionamento entre alguns juiacutezes Outro aspecto importante deve-se ao fato do
instrumento original da ONA tambeacutem possuir alto teor de conteuacutedo voltados para aacuterea
de gerenciamento de serviccedilos Entatildeo utiliza-se de termos administrativos as vezes
P aacute g i n a | 116
natildeo familiares para os especialistas deste estudo o que pode ter impactado no
consenso de forma geral (BRASIL 2002 b 2014 CARDOSO et al 2005
MUNARETTO CORREcircA amp CUNHA 2013 SCARPARO et al 2012)
Apesar da limitaccedilatildeo dos especialistas relacionadas aos aspectos de gestatildeo do serviccedilo
e avaliaccedilatildeo de conformidade a troca de informaccedilotildees entre os participantes
proporcionou a discussatildeo evoluccedilatildeo do instrumento elaborado inicialmente nesta
pesquisa Isto foi possiacutevel pois a teacutecnica Delphi permite o acesso a informaccedilotildees
altamente especializadas com interaccedilatildeo entre os participantes e o pesquisador sem
interferecircncias relacionadas a influecircncia de posiccedilatildeo ou conflito de interesse
promovendo assim o compartilhamento de ideias ou opiniotildees de forma livre
(SCARPARO et al 2012)
P aacute g i n a | 117
6 CONCLUSAtildeO
Apenas um estudo brasileiro foi aproveitado para os objetivos desta pesquisa Fica
entatildeo evidenciada uma necessidade de maior desenvolvimento de estudos
relacionados a qualidade dos serviccedilos de GTM adaptados ao sistema de sauacutede
brasileiro
Entre os estudos encontrados as maiores contribuiccedilotildees vieram de documentos
educativos ou normativos de instituiccedilotildees relacionadas as praacuteticas cliacutenicas
farmacecircuticas o que evidencia a incipiente investigaccedilatildeo dos padrotildees de
desenvolvimento de GTM na praacutetica no mundo real Documentos normativos e
educativos satildeo importantes para guiar as atividades de forma inicial Entretanto satildeo
necessaacuterios mais estudos que coloquem estes padrotildees agrave prova para que possamos
avaliar a viabilidades destes nas rotinas de atendimentos
As vaacuterias interpretaccedilotildees do termo ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo ainda eacute um fator de
confusatildeo no que se refere a levantamentos bibliograacuteficos e impactou
consideravelmente na coleta de dados Aleacutem disso a falta de descriccedilatildeo dos serviccedilos
tambeacutem foi um fator que dificultou o processo de reconhecimento de publicaccedilotildees
elegiacuteveis Portanto salienta-se a necessidade de padronizar a taxonomia e os
proacuteprios serviccedilos farmacecircuticos
Apesar de verificar-se uma evoluccedilatildeo no nuacutemero de publicaccedilotildees ao longo dos anos
natildeo se observou grandes mudanccedilas ou avanccedilos em relaccedilatildeo ao conteuacutedo Poucas
publicaccedilotildees abordam o serviccedilo de forma abrangente a maior parte deles foca apenas
em aspectos do desenvolvimento da praacutetica Assim ficou evidenciado a necessidade
de empregar esforccedilos para compreender aspectos mais amplos de qualidade que
impactam diretamente nos resultados do serviccedilo
O documento da ONA utilizado como base para adaptaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo das
caracteriacutesticas referentes ao serviccedilo de GTM mostrou-se adequado para a finalidade
proposta por este estudo Os criteacuterios encontrados no levantamento bibliograacutefico
P aacute g i n a | 118
foram facilmente incorporados ao MBAH Soma-se a isso o fato de diversos itens
mencionados no instrumento original da ONA terem sido observados tambeacutem na
literatura encontrada sobre os criteacuterios estruturantes e de qualidade dos serviccedilos de
GTM
Diferente dos achados da literatura relacionados aos padrotildees do GTM o MBAH
aborda os serviccedilos de sauacutede de modo mais holiacutestico avaliando padrotildees de qualidade
desde sua direccedilatildeo ateacute o gerenciamento de pessoas recursos e dados Este fato pode
possibilitar uma avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de GTM de modo mais profundo
gerando novas perspectivas para avaliaccedilatildeo e estabelecimento de padrotildees de
qualidade
Apesar do estudo Delphi natildeo exigir um nuacutemero grande de colaboradores o estudo
alcanccedilou um bom nuacutemero de juiacutezes E no que se refere ao grau de familiaridade com
GTM os especialistas participantes apresentaram satisfatoacuterio perfil de experiecircncia
com o referido serviccedilo tanto nas aacutereas de ensino serviccedilo e pesquisa A
heterogeneidade do painel de especialistas enriqueceu o resultado final do
instrumento
A possibilidade de interaccedilatildeo indireta entre colaboradores propiciou um consenso mais
soacutelido visto que a evoluccedilatildeo de consenso foi pautada na reflexatildeo de opiniatildeo mediante
a exposiccedilatildeo do posicionamento dos demais especialistas Nesse sentido o anonimato
das opiniotildees atuou como fator importante na garantia de opiniotildees livres de conflitos
de interesse ou influencia por posicionamento dos participantes o que gerou ainda
mais credibilidade ao consenso
A menor experiecircncia dos juiacutezes em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo de conformidade e termos de
gestatildeo de qualidade aparentemente dificultou uma maior colaboraccedilatildeo dos
participantes para evoluccedilatildeo do instrumento testado Baseado nisso fica evidenciado
que o instrumento ainda deve passar por outras formas de validaccedilatildeo para que seja
considerado completamente adequado e aplicaacutevel para avaliaccedilatildeo do serviccedilo de GTM
P aacute g i n a | 119
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P aacute g i n a | 133
APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO DE AVALIACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DE
INCLUSAtildeO
Qual o serviccedilo que seraacute avaliado com este instrumento
O instrumento criado tem como objetivo avaliar o serviccedilo cliacutenico farmacecircutico de
Gerenciamento da Terapia Medicamentosa (GTM) segundo o referencial teoacuterico
filosoacutefico e metodoloacutegico da Atenccedilatildeo farmacecircutica segundo Cipolle Strand amp Morley
(2004) Deste modo o instrumento natildeo tem como objetivo avaliar quaisquer outras
atividades do farmacecircutico que natildeo seja o acompanhamento do uso de medicamentos
pelo paciente para prevenccedilatildeo identificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo de Problemas Relacionados
ao uso de Medicamentos (PRM)
Caso deseje participar do estudo eacute importante que responda as seguintes perguntas
1 Qual sua relaccedilatildeo com serviccedilo de GTM
Sou ou fui pesquisador da aacuterea de Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Sou ou fui docente da aacuterea de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
Atuo ou atuei como cliacutenico de Atenccedilatildeo farmacecircutica GTM
2 Qual metodologia vocecirc utiliza ou utilizava em sua praacuteticapesquisaensino
Utilizo utilizava meacutetodo Daacuteder
Utilizoutilizava Pharmacotherapy Workup (PW)
Utilizoutilizava outro meacutetodo Neste caso cite o nome do meacutetodo
Natildeo utilizoutilizava meacutetodo
3 Haacute quanto tempo exerce ou exerceu sua funccedilatildeo
Menos que um ano
Mais que um ano
4 Especifique o tempo de experiecircncia com cada uma das atividades relacionadas
a Atenccedilatildeo FarmacecircuticaGTM
Ensino
Pesquisa
Praacutetica
P aacute g i n a | 134
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estudantes docentes e profissionais de sauacutede
Pesquisa RESULTADOS CLIacuteNICOS ECONOcircMICOS ASPECTOS
HUMANIacuteSTICOS CULTURAIS E EDUCACIONAIS DE SERVICcedilOS DE
GERENCIAMENTO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO SISTEMA UacuteNICO DE
SAUacuteDE
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) a participar deste estudo sobre o serviccedilo de
gerenciamento da terapia medicamentosa (GTM) O objetivo eacute desenvolver um
instrumento de avaliaccedilatildeo para o serviccedilo de GTM e validaacute-lo por especialista
Ao concordar em colaborar com esta pesquisa vocecirc estaraacute concordando em julgar o
instrumento de avaliaccedilatildeo para serviccedilos de GTM elaborado pela equipe de
pesquisadores responsaacuteveis por este estudo por meio de um formulaacuterio eletrocircnico de
questotildees fechadas eou abertas sobre seu grau de concordacircncia com os itens
expostos no instrumento a ser avaliado As respostas seratildeo realizadas em formulaacuterio
virtual natildeo presencial de forma que sua privacidade e sigilo seratildeo garantidos Toda
a informaccedilatildeo obtida eacute considerada confidencial e a sua identificaccedilatildeo seraacute mantida
como informaccedilatildeo sigilosa
Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e entatildeo
retirar-se da pesquisa sem nenhum dano prejuiacutezo ou constrangimento Vocecirc natildeo seraacute
prejudicado em seu viacutenculo profissionalacadecircmico caso decida por natildeo participar Eacute
importante esclarecer ainda que a sua participaccedilatildeo seraacute isenta da qualquer despesa
ou outro ocircnus
Os benefiacutecios diretos aos sujeitos da pesquisa seratildeo a compreensatildeo de aspectos
relevantes do processo de implantaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e formaccedilatildeo no serviccedilo de
GTM de forma a contribuir para melhorias continuas e para novas experiecircncias com
o mesmo escopo Natildeo haveraacute incentivos financeiros ou outros bocircnus para sua
participaccedilatildeo na pesquisa
P aacute g i n a | 135
Suas informaccedilotildees satildeo muito valiosas para o desenvolvimento desta pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estou ciente que meus dados seratildeo tratados com absoluta seguranccedila para garantir a
confidencialidade privacidade e anonimato
Eu apoacutes ter sido
suficiente e devidamente esclarecido (a) pela pesquisadora sobre a realizaccedilatildeo desta
pesquisa como estaacute escrito neste termo declaro que consinto em participar da
pesquisa em questatildeo por livre vontade natildeo tendo sofrendo nenhuma forma de pressatildeo
ou influecircncia indevida
Data____________ Assinatura
Pesquisador responsaacutevel
Eu Djenane Ramalho de Oliveira responsaacutevel pelo projeto acima descrito declaro
que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu
representante legal) para realizar este estudo
Data____________ Assinatura
Nota este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias
ficando uma com o sujeito participante da pesquisa e a outra com o pesquisador
responsaacutevel
Contatos Profa Dra Djenane Ramalho de Oliveira ndash telefone 31 3409-6858 Comitecirc
de Eacutetica em Pesquisa UFMG ndash telefone 31 3409-4592 Endereccedilo completo Av
Antocircnio Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005 Campus
Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901
Este termo seraacute arquivado pelo pesquisador responsaacutevel por um periacuteodo
de 5 anos para consultas e verificaccedilotildees
P aacute g i n a | 136
APEcircNDICE C ndash INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DE CONFORMIDADE DE SERVICcedilOS DE GTM (VERSAtildeO VALIDADA)
SUBSECcedilAtildeO - DIRECcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a direccedilatildeo e lideranccedila atende aos
requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de acordo com o perfil e o
grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Existe na instituiccedilatildeo um profissional capacitado responsaacutevel por dirigir o serviccedilo
2 Permanecircncia de um dos membros da Diretoria por no miacutenimo seis horas na Instituiccedilatildeo
em dias uacuteteis na coordenaccedilatildeo das atividades institucionais ou de um profissional
capacitado para exerciacutecio das funccedilotildees de coordenaccedilatildeo tendo acesso faacutecil aos diretores
para resoluccedilatildeo de casos que extrapolem as capacidades do funcionaacuterio responsaacutevel
3 Possui identidade organizacional definida e disseminada na instituiccedilatildeo
4 Provecirc condiccedilotildees operacionais e de infraestrutura que permitam a execuccedilatildeo das atividades
propostas
5 A diretoria define as responsabilidades competecircncias e autoridades essenciais para a
execuccedilatildeo das atividades institucionais
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais Contribui para avaliaccedilatildeo e planejamento do serviccedilo
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
Esta seccedilatildeo apresenta as subseccedilotildees relacionadas a estruturaccedilatildeo e gestatildeo do
serviccedilo Nela estatildeo presentes subseccedilotildees ligadas aos aspectos de lideranccedila
diretrizes administrativas planejamento institucional e relacionamento com o
clienteusuaacuteriopaciente
SECcedilAtildeO 1 LIDERANCcedilA E ADMINISTRACcedilAtildeO
P aacute g i n a | 137
2 Procedimentos de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do desempenho organizacional e
econocircmica
3 Apresenta registros que evidenciem a memoacuteria dos processos administrativos gerenciais
e de tomada de decisatildeo da organizaccedilatildeo (atas de diretoria registros de reuniotildees ou outros
procedimentos de documentaccedilatildeo)
4 Revisa sistematicamente estrateacutegias implantadas
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria contribui para a gestatildeo de risco seus serviccedilos estatildeo integrados ao sistema de informaccedilatildeo
da organizaccedilatildeo dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e
comparaccedilotildees com referenciais externos
1 Apresente plano de metas indicadores de desempenho taxas e informaccedilotildees para a
tomada de decisatildeo
2 Avalia sistematicamente a Direccedilatildeo no cumprimento de suas funccedilotildees
3 Realiza ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais do GTM
SUBSECcedilAtildeO ndash ADMINISTRACcedilAtildeO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Dispotildee de responsaacutevel habilitado ou capacitado para a administraccedilatildeo de materiais e
suprimentos atende aos requisitos formais e teacutecnicos para a seguranccedila das atividades estrutura de
acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizaccedilatildeo
1 Profissional habilitado ou com capacitaccedilatildeo compatiacutevel
2 Possui gerenciamento de pessoal com todos os registros dos funcionaacuterios e suas
habilitaccedilotildees especiacuteficas
3 Apresenta processos definidos e registrados de aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e controle dos
insumos e recursos materiais necessaacuterios para desempenho do serviccedilo
4 Processos de administraccedilatildeo dos recursos financeiros cobranccedila e controle orccedilamentaacuterio
geral
5 Instalaccedilotildees fiacutesicas e processos compatiacuteveis com a capacidade instalada e os serviccedilos
oferecidos
REQUISITOS NIacuteVEL 2 ndash GESTAtildeO INTEGRADA
P aacute g i n a | 138
Padratildeo Apresenta manual (is) de normas rotinas e procedimentos documentado (s) atualizado (s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Procedimentos de avaliaccedilatildeo controle e melhoria dos sistemas de aquisiccedilatildeo (insumos
etc)
3 Procedimentos de avaliaccedilatildeo e melhoria dos processos organizacionais
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo A administraccedilatildeo dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e
externos integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de
melhoria e dispotildee de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a
avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Ciclos de melhoria do sistema de gestatildeo com impacto sistecircmico
2 Sistema de informaccedilatildeo institucional com indicadores taxas e informaccedilotildees comparativas
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (pacientes familiarescomunidade)
e clientes internos (funcionaacuterios gestores da organizaccedilatildeo)
P aacute g i n a | 139
SUBSECcedilAtildeO ndash PRAacuteTICA PROFISSIONAL
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
TOacutePICO I ndash AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Padratildeo Solicita dados relevantes sobre o paciente para compreendecirc-lo em sua complexidade
biopsicosocial Coleta analisa e interpreta dados relacionados aos problemas de sauacutede e sua
farmacoterapia Determina se todas as necessidades farmacoterapecircuticas do paciente estatildeo sendo
atendidas Identifica PRM Toma decisotildees racionais e colaborativas para garantir ao paciente que
suas necessidades sejam atendidas
1 Apresenta o serviccedilo de GTM para o paciente Explica e esclarece os objetivos do serviccedilo
sua dinacircmica e o que o paciente pode esperar deste serviccedilo
2 Utiliza teacutecnica de entrevista adequada postura profissional adequada boa comunicaccedilatildeo
verbal clara e compreensiacutevel natildeo interrompendo o paciente escuta com atenccedilatildeo sonda
o paciente de forma satisfatoacuteria
3 Investiga experiecircncia subjetiva com medicamentos
4 Coleta dados demograacuteficos e pessoais importantes
5 Investiga e determina e registra a queixa principal
6 Investiga histoacuterico de sauacutede e haacutebitos de vida que impactam na farmacoterapia
7 Investiga e registra a histoacuteria com medicamentos certificando-se de que a mesma eacute
legiacutetima
8 Investiga e registra a lista de medicamentos atuais certificando-se de que a mesma eacute
completa e legiacutetima
9 Sonda a compreensatildeo do paciente em relaccedilatildeo as caracteriacutesticas e efeitos dos
medicamentos que utiliza
10 Investiga e registra histoacuterico de alergia e RAM
Esta seccedilatildeo agrupa as unidades e serviccedilos cliacutenicos de cuidado ao paciente onde
existe o contato direto com o usuaacuterio com uma equipe cliacutenica e multiprofissional
envolvida (local ou referenciada)
SECcedilAtildeO 2 ATENCcedilAtildeO AO PACIENTE
P aacute g i n a | 140
11 Avalia o uso de outras substacircncias potencialmente nocivas ou que interfiram na
farmacoterapia
12 Realiza revisatildeo dos sistemas
13 Todos os itens relevantes satildeo devidamente documentados
14 Previne e identifica PRM
15 O profissional checa indicaccedilatildeo efetividade e seguranccedila de todos os medicamentos e a
conveniecircncia (adesatildeo) do paciente agrave farmacoterapia
TOacutePICO II ndash PLANO DE CUIDADO
Padratildeo Determina objetivos terapecircuticos cabiacuteveis para cada problema de sauacutede Traccedila um plano
de accedilatildeo de forma colaborativa com o paciente para alcance dos objetivos terapecircuticos e para
resoluccedilatildeo e prevenccedilatildeo de PRM Estabelece paracircmetros objetivos cliacutenicos e laboratoriais para
monitorar os objetivos terapecircuticos Estabelece marco temporal para anaacutelise da evoluccedilatildeo do quadro
1 Realiza descriccedilatildeo do problema de sauacutede
2 Considera as experiecircncias subjetivas a suas intervenccedilotildees
3 O plano de cuidado eacute esclarecido ao paciente
4 Satildeo determinadas datas acordadas com o paciente para o alcance das metas
5 O plano de cuidado atende a queixa principal ou razatildeo do encontro
6 Satildeo estabelecidos objetivos terapecircuticos claros e mensuraacuteveis
7 Os objetivos terapecircuticos satildeo estabelecidos para cada problema de sauacutede
8 Os objetivos terapecircuticos satildeo traccedilados respeitando as especificidades de cada paciente
9 A efetividade e a seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos
eou laboratoriais
10 Todas as intervenccedilotildees satildeo documentadas
11 A efetividade seguranccedila dos medicamentos satildeo comprovadas com dados cliacutenicos eou
laboratoriais
12 Registra o estado cliacutenico do paciente
TOacutePICO III ndash AVALIACcedilAtildeO DE RESULTADOS
Padratildeo Coleta evidecircncias cliacutenica eou laboratoriais para verificar os resultados e confrontaacute-los aos
objetivos terapecircuticos Coleta evidecircncias cliacutenicas eou laboratoriais para determinar a seguranccedila dos
medicamentos Registra o estado clinico-farmacoterapecircutica do paciente e quaisquer alteraccedilotildees na
P aacute g i n a | 141
farmacoterapia que sejam necessaacuterias Avalia o paciente para identificaccedilatildeo de novos problemas
Marca uma nova data para avaliaccedilatildeo
1 Os achados da avaliaccedilatildeo inicial satildeo revisados
2 Os novos resultados satildeo registrados
3 Determina o estado do paciente de acordo com dados coletados e avaliados comparados
aos achados registrados nos atendimentos precedentes
4 A efetividade seguranccedila do medicamento e adesatildeo do paciente satildeo revisados
5 Novas intervenccedilotildees satildeo registradas
6 Avaliaccedilatildeo de resultados eacute sistemaacutetica
7 Avaliaccedilatildeo eacute realizada de forma contiacutenua
8 Famiacutelia e outros profissionais de sauacutede satildeo envolvidos na avaliaccedilatildeo de resultados
sempre que necessaacuterio
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s)
e disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de
melhoria dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos do(s) serviccedilo(s) unidade(s) ou setor(es)
documento(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Profissionais do serviccedilo capacitados
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional Como
discussatildeo de caso e praacutetica cliacutenica
4 Sistema de anaacutelise criacutetica dos casos atendidos visando a melhoria da teacutecnica controle
de problemas melhoria de processos e procedimentos minimizaccedilatildeo de riscos e efeitos
colaterais etc
5 Procedimento(s) de orientaccedilatildeo ao clientepaciente
6 Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de
casos
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
P aacute g i n a | 142
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Sistemas de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Ciclos de melhoria com impacto sistecircmico
3 Utiliza as informaccedilotildees de todas as partes interessadas no ciclo de melhorias
4 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
5 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes (internos e externos)
SUBSECcedilAtildeO ndash REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo A instituiccedilatildeo dispotildee de uma lista de serviccedilos para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade Possui um sistema estruturada para referenciar
paciente em casos necessaacuterios
1 Possui relaccedilatildeo de serviccedilos eou centros de referecircncia em especialidades para os quais
devem ser encaminhados os casos que extrapolem o potencial resolutivo da instituiccedilatildeo
2 Conta com sistema de comunicaccedilatildeo que assegure os encaminhamentos e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os cliacutenicos do GTM e serviccedilos
3 Registra dados sobre os clientespacientes na ficha de atendimento cliacutenico que oriente
a continuidade do tratamento tais como resumo cliacutenico diagnoacutestico resultado dos
exames realizados condutas executadas e o motivo do referenciamento
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos de referecircncia e contra-referecircncia
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Dispotildeem de protocolos cliacutenicos para atendimento ao clientepaciente na fase inicial e
durante o encaminhamento
3 Pacientes eou acompanhantes informados sobre o motivo do encaminhamento
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO
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Padratildeo Dispotildee de sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos integra o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de ciclos de melhoria e dispotildee
de sistema de informaccedilatildeo com dados taxas e indicadores que permitem a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a
comparaccedilatildeo com referenciais adequados
1 Acompanhamento do paciente apoacutes as transferecircncias e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de
referecircncia
2 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos
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SUBSECcedilAtildeO ndash CORPO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo Corpo cliacutenico legalmente habilitado que realiza atendimentos aos pacientes durante todo
horaacuterio previsto de funcionamento do serviccedilo de acordo com as normas definidas no Regimento
Interno
1 Pacientes com conhecimento do nome do cliacutenico que lhes assiste e informados sobre o
seu diagnoacutestico e procedimentos a realizar
2 Continuidade do atendimento ao paciente (visita e evoluccedilotildees farmacecircuticas)
3 Registros no prontuaacuterio do paciente de todos os atendimentos realizados
4 Prontuaacuterios completos legiacuteveis e assinados com a respectiva identificaccedilatildeo
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) disponiacutevel(is)
e aplicado(s) O cliacutenico desenvolve suas accedilotildees baseadas em protocolos adotados pela instituiccedilatildeo
possui programa de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente as accedilotildees cliacutenicas satildeo vistoriadas por meio
de registros no prontuaacuterio
1 Regimento do Corpo Cliacutenico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos
documentado(s) atualizado(s) e disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo Participa ativamente do modelo assistencial baseado em enfoque multiprofissional e
interdisciplinar integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidecircncias de
ciclos de melhoria dispotildee de sistema de anaacutelise da satisfaccedilatildeo dos clientes internos e externos e de
avaliaccedilatildeo do serviccedilo sistema de informaccedilatildeo baseado em dados e indicadores que permitam
anaacutelises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados
Esta seccedilatildeo dedica-se agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos profissionais que prestam
assistecircncia direta ao clientepaciente e perpassam todos os serviccedilos de atenccedilatildeo
aos clientes configurando assim o modelo e a filosofia assistencial e institucional
SECcedilAtildeO 3 SERVICcedilOS PROFISSIONAIS E ORGANIZACcedilAtildeO DE
ASSISTEcircNCIA
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1 A assistecircncia ao clientepaciente segue um planejamento em niacuteveis de complexidade
com enfoque multiprofissional e interdisciplinar
2 Avaliaccedilatildeo dos procedimentos padronizados protocolos cliacutenicos e de seus resultados
3 Reuniotildees cliacutenicas perioacutedicas para discutir casos selecionados
4 Indicadores epidemioloacutegicos utilizados no planejamento e na definiccedilatildeo do modelo
assistencial
5 Registros atas relatoacuterios e estatiacutesticas referentes agraves atividades de avaliaccedilatildeo da
qualidade da assistecircncia com seacuterie histoacuterica
6 Comparaccedilotildees de resultados com referenciais e anaacutelise do impacto gerado junto agrave
comunidade
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SUBSECcedilAtildeO ndash ARQUIVO CLIacuteNICO
REQUISITOS NIacuteVEL 1 - SEGURANCcedilA
Padratildeo Organizaccedilatildeo dispotildee de local especiacutefico e adequado para o arquivamento e manutenccedilatildeo do
prontuaacuterio cliacutenico dos clientespacientes assistidos pelos serviccedilos Quando feito manualmente o
prontuaacuterio eacute legiacutevel em perfeito estado sem rasuras assinado pelo profissional responsaacutevel Quando
feito de forma eletrocircnica o prontuaacuterio eacute arquivado de forma segura evitando perda de dados ou
acesso de pessoas natildeo autorizadas apresenta a devida identificaccedilatildeo do profissional responsaacutevel
pelo seu preenchimento Os prontuaacuterios seguem uma ordem loacutegica e contiacutenua com registro da
avaliaccedilatildeo inicial histoacuteria cliacutenica evoluccedilatildeo plano de cuidado avaliaccedilatildeo de resultados e informaccedilotildees
complementares pertinentes (exames pareceres etc)
1 Possui um sistema de organizaccedilatildeo dos arquivos cliacutenicos Apresenta um modelo padratildeo
de prontuaacuterio disponiacutevel e acessiacutevel impresso ou em arquivo eletrocircnico e meacutetodos para
composiccedilatildeo do prontuaacuterio
2 Prontuaacuterios completos legiacuteveis datados com a respectiva identificaccedilatildeo do profissional
responsaacutevel Assinados manualmente ou de forma digital acompanhados do nuacutemero de
registro do profissional responsaacutevel em seu respectivo conselho
3 Todos os atendimentos satildeo devidamente registrados no prontuaacuterio do clientepaciente
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de manual(is) normas rotinas e procedimentos documentado(s)
atualizado(s) e disponiacutevel(is) o processo garante a existecircncia de prontuaacuterio individualizado que
assegure a recuperaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o serviccedilo prestado
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Comunicaccedilatildeo entre o setor de Arquivo de GTM com a aacuterea de estatiacutestica e os demais
serviccedilos de GTM
A presente seccedilatildeo denominada Serviccedilos de Apoio Teacutecnico visa agrupar serviccedilos que
envolvem accedilatildeo teacutecnica especializadas de apoio fundamentais para o bom
desenvolvimento do serviccedilo
SECcedilAtildeO 4 SERVICcedilOS DE APOIO TEacuteCNICO
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 - GESTAtildeO EM EXCELEcircNCIA
Padratildeo O serviccedilo dispotildee de um sistema de anaacutelise criacutetica e revisatildeo de prontuaacuterios para melhorar a
qualidade dos registros o arquivo integra-se ao sistema de informaccedilatildeo e ao programa de qualidade
e produtividade institucional
1 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para revisatildeo e discussatildeo dos
prontuaacuterios dos resultados obtidos retroalimentaccedilatildeo do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria jaacute realizados
2 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem a anaacutelise e
comparaccedilotildees
3 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo) e externos (usuaacuterios)
SUBSECcedilAtildeO ndash ESTATIacuteSTICAS
REQUISITOS NIacuteVEL 1 ndash SEGURANCcedilA
Padratildeo A Organizaccedilatildeo dispotildee de estatiacutestica de dados baacutesicos a cargo de um responsaacutevel ou grupo
de trabalho com condiccedilotildees teacutecnicas (capacitaccedilatildeo) de transformar dados em informaccedilotildees estatiacutesticas
que apoiem a gestatildeo e o atendimento cliacutenico
1 Responsaacutevel ou grupo de trabalho capacitado para o serviccedilo
2 Sistemaacutetica de coleta anaacutelise e utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees
3 Sistema de documentaccedilatildeo e registros estatiacutesticos correspondentes
REQUISITOS NIacuteVEL 2 - GESTAtildeO INTEGRADA
Padratildeo Apresenta manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is) A aacuterea de administraccedilatildeo integra o orccedilamento plano de metas e esforccedilos de melhoria
dos processos organizacionais
1 Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s) atualizado(s) e
disponiacutevel(is)
2 Programa de educaccedilatildeo e treinamento continuado
3 Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integraccedilatildeo institucional
4 Utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees voltadas para a melhoria de cuidados ao clientepaciente
5 Avaliaccedilatildeo de desempenho da aacuterea
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REQUISITOS NIacuteVEL 3 ndash EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Padratildeo As estatiacutesticas satildeo divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestatildeo
e melhoria da qualidade o sistema de informaccedilatildeo eacute abrangente atingindo todas as aacutereas apresenta
vaacuterios ciclos de melhoria e aperfeiccediloamento com evidecircncias nos resultados de avaliaccedilatildeo da aacuterea
1 Sistema de planejamento e melhoria contiacutenua em termos de estrutura novas
tecnologias atualizaccedilatildeo teacutecnico-profissional accedilotildees assistenciais e procedimentos
2 Reuniotildees perioacutedicas de caraacuteter multiprofissional para discussatildeo dos resultados obtidos
utilizaccedilatildeo das informaccedilotildees para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade com
vaacuterios ciclos de melhoria jaacute realizados
3 Sistema de informaccedilatildeo baseado em taxas e indicadores que permitem anaacutelises e
comparaccedilotildees
4 Sistema de afericcedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos clientes internos (funcionaacuterios e gestores da
organizaccedilatildeo)
