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Desempenho Manual e Assimetria Motora em

crianças com Perturbação de Hiperatividade com

Défice de Atenção e com Desenvolvimento

Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de

Destreza Manual Fina.

Ana Fátima Barbosa Campos Branco

Porto, 2013

Desempenho Manual e Assimetria Motora em

crianças com Perturbação de Hiperatividade com

Défice de Atenção e com Desenvolvimento

Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de

Destreza Manual Fina.

Dissertação apresentada à Faculdade de

Desporto da Universidade do Porto, no

âmbito do curso do 2º Ciclo de Estudos

conducente ao grau de Mestre, em Atividade

Física Adaptada, nos termos do Decreto-lei

nº74/2006, 24 de março.

Orientadora: Professora Doutora Paula Cristina dos Santos Rodrigues

Coorientadora: Professora Doutora Maria Olga Fernandes Vasconcelos

Autora: Ana Fátima Barbosa Campos Branco

Porto, setembro de 2013

Ficha de Catalogação

Branco, A. (2013). Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com

Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e com Desenvolvimento

Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina. Porto: A.

Branco. Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do

Porto para obtenção do grau de Mestre, na área de Atividade Física Adaptada.

Palavras-Chave: HIPERATIVIDADE; DESTREZA MANUAL FINA;

ASSIMETRIA MOTORA FUNCIONAL; CRIANÇAS.

III

Dedicatória

“Há mulheres que trazem o mar nos olhos

Não pela cor

Mas pela vastidão da alma…”

Sophia de Mello Breyner Andresen

A ti Mãe, dedico este trabalho

Pelas palavras repletas de essência

Pelos gestos espontâneos de carinho e compreensão

Pela paciência inesgotável

Pela força e motivação espelhadas num apoio incondicional.

A prova de que uma pessoa é capaz de valer por muitas…

Obrigada Mãe!

Agradecimentos

V

Agradecimentos

A concretização deste trabalho não seria possível sem a ajuda, conhecimento,

apoio e incentivo de várias pessoas. Por conseguinte, expresso aqui os meus

sinceros agradecimentos a todos que contribuíram para a sua elaboração.

À Professora Doutora Paula Rodrigues, orientadora da presente dissertação,

pelo acompanhamento contínuo, confiança, disponibilidade, apoio e

conhecimentos transmitidos no decorrer desta etapa tão importante.

À Professora Doutora Olga Vasconcelos, minha coorientadora, pela

compreensão, rigor e conhecimento científico na orientação deste trabalho,

bem como pela disponibilidade, incentivo e carinho demonstrados.

Ao Professor Doutor Rui Corredeira pela orientação, compreensão e

disponibilidade.

Às minhas colegas de mestrado, Ana Carolina Reys e Diana Lopes, à Mestre

Ana Gomes, pela colaboração na recolha de dados, e também, pela boa

disposição, incentivo e ajuda ao longo deste percurso.

A todas as crianças pela dedicação e empenho na realização dos testes. A sua

participação foi crucial e imprescindível para a concretização deste trabalho.

A todos os encarregados de educação e professores que acompanham

diariamente estas crianças pela autorização e tempo dispensado para a

execução dos testes. Assim como, pelas informações, observações e

esclarecimentos prestados, sempre que necessário.

Aos agrupamentos de escolas que autorizaram e colaboraram nesta

investigação.

Agradecimentos

VI

A todos os meus amigos pelo apoio, compreensão e carinho demonstrados.

À minha amiga Diana Lopes pela ajuda, incentivo e força nas alturas mais

difíceis e pelo carinho, amizade e compreensão em todos os momentos da

minha vida.

À minha família por toda a confiança depositada, pela preocupação e

dedicação incondicional. Sem eles não seria possível chegar a este patamar da

minha formação académica.

Um agradecimento especial ao Vítor, pela paciência, apoio, compreensão,

carinho e incentivos constantes. Obrigado por me deixares ser quem eu sou e

por simplificares tudo aquilo que parece complicado.

A todos aqueles que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a

elaboração deste estudo…

Muito Obrigada.

Índice Geral

VII

Índice Geral

Agradecimentos V

Índice Geral VII

Índice de Tabelas IX

Índice de Figuras XI

Índice de Quadros XIII

Índice de Anexos XV

Resumo XVII

Abstract XIX

Résumé XXI

Lista de Abreviaturas e Símbolos XXIII

CAPÍTULO I - Introdução

1.1 Introdução Geral 3

1.2 Estrutura da Dissertação 6

1.3 Referências Bibliográficas 8

CAPÍTULO II – Revisão da Literatura

2.1 Evolução do conceito de PHDA 13

2.2 Epidemiologia da PHDA 16

2.3 Etiologia da PHDA 18

2.4 Manifestações Clínicas da PHDA 24

2.5 Diagnóstico da PHDA 27

2.5.1 Avaliação da PHDA 30

2.6 Comorbilidades da PHDA 32

2.7 Formas de tratamento da PHDA 35

2.8 Evolução e prognóstico da PHDA 39

2.9 Coordenação Motora 40

2.9.1 Destreza Motora e Destreza Manual 44

2.10 Assimetria Motora Funcional 47

2.11 Coordenação Motora na PHDA 50


CAPÍTULO III – Estudo Empírico

Índice Geral

VIII

Resumo 77

Abstract 77

3.1 Introdução 78

3.2 Metodologia 79

3.3 Resultados 82

3.4 Discussão 86

3.5 Conclusão 92


CAPÍTULO IV – Conclusões e sugestões para futuros estudos

4.1 Conclusões 101

4.2 Sugestões para futuros estudos 102

CAPÍTULO V – Anexos

Anexo 1 XXVII

Anexo 2 XXIX

Anexo 3 XXXI

Anexo 4 XXXIII

Anexo 5 XXXV

Anexo 6 XXXVII

Índice de Tabelas

IX

Índice de Tabelas

CAPÍTULO II

Tabela 1 - Categorias emocionais e reações emotivas presentes na

PHDA. 26

Tabela 2 - Critérios adicionais para o diagnóstico da PHDA. 27

Tabela 3 - Citérios comportamentais do DSM-IV para o diagnóstico

da PHDA. 28

Tabela 4 - Parâmetros relativos à avaliação clínica da PHDA. 31

Tabela 5 - Parâmetros relativos à avaliação comportamental da

PHDA. 31

Tabela 6 - Principais comorbilidades da PHDA. 33

Tabela 7 - Fórmulas terapêuticas do metilfenidato comercializadas

em Portugal. 37

Índice de Figuras

XI

Índice de Figuras

CAPÍTULO III

Figura 1 - Purdue Pegboard Test. 81

Figura 2 - Desempenho da MP em função do grupo. 84

Figura 3 - Desempenho da MNP em função do grupo. 85

Figura 4 - Desempenho da MP em função da idade. 85

Figura 5 - Desempenho da MNP em função da idade. 86

Índice de Quadros

XIII

Índice de Quadros

CAPÍTULO III

Quadro 1 - Caraterização da amostra em função do sexo, da

preferência manual e dos grupos. 80

Quadro 2 - Média e desvio padrão em relação ao desempenho (em

número de pinos colocados) da mão preferida, mão não preferida e

do índice de assimetria manual (MP MNP e IAM, respetivamente)

considerando o grupo, o sexo e a idade. 83

Índice de Anexos

XV

Índice de Anexos

CAPÍTULO V

ANEXO 1 - Pedido de autorização aos Agrupamentos de Escolas

do concelho de Vila Nova de Gaia. XXVII

ANEXO 2 - Pedido de autorização aos Encarregados de Educação. XXIX

ANEXO 3 - Questionário utilizado para avaliar a preferência manual. XXXI

ANEXO 4 - Grelha de registo do Teste Purdue Pegboard (Sexo

Feminino). XXXIII

ANEXO 5 - Grelha de registo do Teste Purdue Pegboard (Sexo

Masculino). XXXV

ANEXO 6 - Diploma de participação. XXXVII

Resumo

XVII

Resumo

A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) corresponde a

um dos distúrbios comportamentais mais frequentes e controversos nas crianças

em idade escolar. O aumento significativo da sua taxa de prevalência na última

década, associado ao comprometimento em vários domínios fundamentais às

atividades da vida diária, contribui para o desenvolvimento de novas investigações

nesta área. Por conseguinte, os défices no controlo motor que interferem na

destreza manual condicionam as experiências vivenciadas por estas crianças e

não permitem que as mesmas conheçam os seus limites e as suas

potencialidades. Neste sentido, a perceção desta temática revela-se crucial para

estabelecer um diagnóstico e estratégias de intervenção ajustadas e eficazes,

nesta população. O presente estudo pretendeu investigar o desempenho manual e

a assimetria motora funcional, relativamente a uma tarefa de destreza manual fina

(DMF). A amostra foi constituída por 49 crianças com PHDA (36♂ e 13♀) e 50

crianças (36♂ e 14♀) com desenvolvimento típico (DT) do 1º Ciclo do Ensino

Básico do concelho de Vila Nova de Gaia, com idades compreendidas entre os 6 e

os 10 anos (7,88±1,02 anos). Avaliou-se a preferência manual (PM) pelo Dutch

Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) e identificaram-se as crianças

destrímanas e sinistrómanas. A DMF foi avaliada através do Teste Purdue

Pegboard. A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada que verificou o

efeito do grupo, do sexo e da idade no desempenho de cada mão e na respetiva

assimetria manual. Resultados: (i) os participantes com DT obtiveram

desempenhos superiores face aos com PHDA, para qualquer das mãos; (ii) não se

verificaram diferenças entre os sexos; (iii) as crianças com 6 anos apresentaram

resultados inferiores relativamente às restantes faixas etárias (7, 8, 9 e 10 anos),

para qualquer das mãos; (iv) a assimetria manual não diferiu entre os grupos e

entre os sexos, e não revelou alterações através dos grupos etários; (v) não se

verificaram interações significativas entre os fatores em causa. Concluímos que a

DMF varia em função do grupo e da idade, mas não em função do sexo e, por sua

vez, a assimetria motora funcional não evidencia alterações em função destas

variáveis.

Palavras-chave: HIPERATIVIDADE; DESTREZA MANUAL FINA; ASSIMETRIA

MOTORA FUNCIONAL; CRIANÇA.

Abstract

XIX

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequent and

controversial behavioural disturbances among school-age children. The

significant increase of its prevalence rate over the last decade, associated with

the commitment in a number of areas which are fundamental to daily life

activities, contributed to promote new researches in this field. Therefore, motor

control deficits that interfere with manual dexterity will affect the experiences

lived by these children, preventing them to know their limits and potentialities.

To that extent, the perception of this issue is vital to establish a diagnosis and

appropriate intervention strategies regarding this population. The present study

was aimed at investigating manual performance and functional motor

asymmetry in a fine manual dexterity (FMD) task. The sample consisted of 49

children with ADHD (36♂ and 13♀) and 50 children (36♂ e 14♀) with a typical

development (TD), aged between 6 and 10, who attend primary schools in the

municipality of Vila Nova de Gaia. Hand preference was assessed using Dutch

Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) and right- and left-handed

children were identified. FMD was evaluated using Purdue Pegboard Test.

Data analysis involved a univariate ANOVA which verified the effect of group,

sex and age in each hand's performance and corresponding manual

asymmetry. Results: (i) participants with TD achieved better results than those

with ADHD with both the right and the left hand; (ii) gender proved to be

irrelevant; (iii) six-year-old children achieved lower results with both hands when

compared to other ages (7, 8, 9 and 10); (iv) motor asymmetry showed no

variation according to groups and gender and did not reveal any changes

through the different age groups; (v) no relevant interactions were verified

between the factors in question. We have concluded that FMD varies according

to group and age, but not to sex, and that functional motor asymmetry shows no

alteration according to any of these variables.

Key-words: HYPERACTIVITY; FINE MANUAL DEXTERITY; FUNCTONAL

MOTOR ASYMMETRY; CHILDREN.

Résumé

XXI

Résumé

Le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) correspond à un des

disfonctionnements comportementaux les plus fréquents et controversés chez les

enfants en âge scolaire. L’augmentation significative de son taux de prévalence

lors de la dernière décennie, associé à l'engagement dans plusieurs domaines

fondamentaux des activités de la vie quotidienne, ont contribué au développement

de nouvelles recherches dans ce domaine. Par conséquent, les déficits du contrôle

moteur interfèrent dans la dextérité manuelle et conditionnent les expériences

vécus par ces enfants ne permettant pas que ceux-ci connaissent leurs limites et

leur potentiel. Dans ce sens, la perception de ce thème se révèle crucial pour

établir un diagnostique et une stratégie d’intervention ajustée et efficace sur cette

population. Cette étude a voulu examiner la performance manuelle et l’asymétrie

motrice fonctionnelle, par rapport à une tâche de dextérité manuelle fine (DMF).

L’échantillon a été constitué par 49 enfants avec TDAH (36 ♂ e 13 ♀) et 50 enfants

(36 ♂ e 14 ♀) avec un développement typique (DT) d’écoles primaires de la région

de la ville de Vila Nova de Gaia, avec des âges compris entre 6 et 10 ans

(7,88±1,02 ans). La préférence manuelle (PM) a été évaluée par le Questionnaire

de Préférence Manuelle (Van Strien, 2002) et on a déterminé les enfants droitiers

et gauchers. La DMF a été évaluée à travers le teste Purdue Pegboard. L’analyse

des données a impliqué une ANOVA univariée qui a vérifié l’effet du groupe, du

sexe et de l’âge sur la performance de chaque main et sur la respective asymétrie

manuelle. Résultats: (i) les participants avec DT ont obtenu des performances

supérieures à ceux avec TDAH, quelles que soient les mains ; (ii) on a vérifié qu’il

n’y a pas de différences entre les sexes ; (iii) les enfants de 6 ans présentent des

résultats inférieurs relativement aux autres tranches d’âge (7, 8, 9 et 10 ans),

quelles que soient les mains; (iv) l’asymétrie manuelle n’a pas différé entre les

groupes et entre les sexes, et n’a pas révélé de modifications entre les différents

groupes d’âges; (v) Il n’y a aucune interaction significative entre les facteurs en

cause. Nous concluons que la DMF varie en fonction du groupe et de l’âge, mais

non en fonction du sexe et que l’asymétrie motrice fonctionnelle ne met pas en

évidence de modifications en fonction de ces variables.

Mots-clés: HYPERACTIVITÉ; DEXTÉRITÉ MANUELLE FINE; ASYMÉTRIE

MOTRICE FONCTIONNELLE; ENFANTS.

Lista de Abreviaturas e Símbolos

XXIII

Lista de Abreviaturas e Símbolos

ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder

AMF Assimetria Motora Funcional

APA American Psychiatric Association

DT Desenvolvimento Típico

CID Classificação Internacional das Doenças

CM Coordenação Motora

DES Destrímano

DM Destreza Manual

DMF Destreza Motora Fina

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

et al. et alteri = e outros

EUA Estados Unidos da América

IAM Índice de Assimetria Manual

min Minutos

MP Mão Preferida

MNP Mão Não Preferida

MTA Multimodal Treatment Study of Children with ADHD

nº Número

p Valor da prova

PHDA Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção

PDC Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação

PM Preferência Manual

s/d Sem data

SIN Sinistrómano

SNC Sistema Nervoso Central

SPSS Statisitic Package for the Social Siences

♂ Sexo Masculino

♀ Sexo Feminino

% Porcento

CAPÍTULO I

Introdução

__________________________________ __________________________________

Introdução Geral

3

1.1 Introdução Geral

O presente estudo insere-se no âmbito da Dissertação de Mestrado em

Ciências do Desporto, na área de Atividade Física Adaptada, a apresentar na

Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.

A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)

consiste numa disfunção neurocomportamental com maiores índices de

prevalência na infância, sendo um dos distúrbios psiquiátricos que mais afeta

crianças em idade escolar (com uma taxa de prevalência entre os 4% e os 6%,

neste período) e, frequentemente, o sexo masculino (Alda & Troncoso-Serrano,

2013; Survana & Kamath, 2009; Faraone, Sergeant, Gillberg & Biederman,

2003; Barkley, 2002).

No campo da pediatria, a PHDA é uma das poucas perturbações

capazes de gerar um grande interesse para os pesquisadores, sendo, na

atualidade, um dos distúrbios mais estudados. Conforme o DSM-IV-TR (APA,

2002), verifica-se um padrão típico de comportamentos que podem manifestar-

se logo nos primeiros anos de vida, destacando-se a desatenção e

hiperatividade-impulsividade. Esta tríade sintomatológica desencadeia um

comportamento discrepante, de acordo com o que é esperado para a faixa

etária e nível de inteligência do indivíduo, causando problemas no seu

desenvolvimento em vários domínios relativos à integração social, à noção de

tempo, à aquisição da linguagem, ao percurso académico e à componente do

desenvolvimento motor (ou seja, ao nível da motricidade) (Escobar, Soutullo,

Hervas, Gastaminza, Polavieja & Gilaberte, 2005). Neste sentido,

independentemente de os sintomas experimentarem alterações qualitativas e

quantitativas ao longo da fase de desenvolvimento, um número considerável de

indivíduos com PHDA evidencia repercussões e certas manifestações na vida

adulta (Mercugliano, 1999).

Para que se estabeleça um correto diagnóstico desta perturbação, os

sintomas supramencionados devem permanecer, pelo menos num período de

seis meses, num grau de relativa inadaptação, e no mínimo em dois contextos

Introdução Geral

4

em que está inserida, sendo incompatíveis face ao nível de desenvolvimento

da criança (APA, 2002).

Deste modo, apesar de existir uma delimitação de critérios, a definição

de PHDA é marcada pela falta de unanimidade entre os principais

investigadores desta área. Assim, a presença de uma controvérsia concetual

assenta nas lacunas subjacentes à definição, etiologia e procedimentos de

intervenção desta perturbação (Fonseca, 1998).

Compreende-se então que estabelecer um diagnóstico precoce e

ajustado constitui um ponto fulcral ao nível da perpetuação dos sintomas nas

diferentes faixas etárias (adolescência e fase adulta). Na mesma linha de

raciocínio, implementar um tratamento multifatorial, aliando as intervenções

farmacológicas com a terapia psicossocial (estratégias comportamentais e

educacionais), constitui um indicador de resultados mais prósperos e eficazes,

sobretudo se for considerado o papel da equipa multidisciplinar (Pliszka, 2009;

Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002).

Mediante os factos expostos e face à necessidade de instituir um

conjunto de estratégias comportamentais para esta população, é inquestionável

o desenvolvimento de uma investigação acerca da correlação entre PHDA e os

aspetos intrínsecos ao desempenho motor. Esta necessidade, também pode

ser justificada com base em estudos clínicos e epidemiológicos que indicam

uma percentagem de cerca de 30% a 50% de crianças com PHDA com

problemas de controlo motor (Fliers, Rommelse, Vermeulen, Altink, Buschgens,

Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008).

Quando nos centramos nos processos intrínsecos ao desenvolvimento

de capacidades motoras, estamos perante um domínio complexo e exigente,

quer em termos de definição prévia de objetivos de ação, quer ao nível da

execução de movimentos harmoniosos, rítmicos e sincronizados. Como tal, e

perante os vetores sintomatológicos da PHDA, desde logo percebemos o quão

pobre é o padrão de coordenação motora nesta população (Fonseca, 2005;

Piek, Pitcher & Hay, 1999).

Por conseguinte, é notório que os problemas no desempenho motor

prejudicam as atividades da vida diária das crianças com esta perturbação. A

Introdução Geral

5

imprecisão, a lentidão e o abandono das tarefas são constantemente exibidos

como consequência desta problemática. Dentro dessas atividades destacam-se

as que requerem a execução de movimentos adequados envolvendo precisão,

agilidade, preensão e força, ou seja, movimentos que implicam destreza

motora e que estão na base de ações motoras de variadas atividades da vida

diária, assim como de ações caraterísticas de diversas modalidades

desportivas (Pitcher, Piek & Barret, 2002).

No presente trabalho atribui-se especial enfase à destreza manual fina -

habilidade de manipular pequenos objetos, através de movimentos rápidos e

precisos, utilizando as partes distais dos dedos (Desrosiers, Rochette, Hébert &

Bravo,1997) - uma vez que, a mão apresenta um papel preponderante na vida

do ser humano e nas suas aprendizagens motoras.

Vários estudos têm sido desenvolvidos nesta área em crianças com

desenvolvimento típico (DT), no entanto, a investigação dos mecanismos

preponderantes na associação da PHDA com os problemas de destreza

motora ainda não é consistente. Distintas sugestões surgem descritas na

literatura como fatores explicativos desta relação, destacando-se: as

semelhanças entre a PHDA e a Perturbação do Desenvolvimento da

Coordenação, a disfunção executiva, as bases neurobiológicas intrínsecas a

esta perturbação e as redes de atenção. Em todas elas verifica-se que as

crianças com PHDA demonstram um pior desempenho quando comparadas

com as crianças com DT, evidenciando baixos índices de motricidade fina

(Okuda, Pinheiro, Germano, Padula, Lourencetti, Santos & Capellini, 2011;

Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar & Nijhuis-van der

Sanden, 2010; Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker, Gibbard &

Kaplan, 2009; Fliers et al., 2008; Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa

& Mulder, 2005; Tseng, Henderson, Chow & Yao, 2004; Mostofsky,

Newschaffer & Denckla, 2003; Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger,

Steinhausen & Brandeis, 2001; Piek et al., 1999).

São, contudo, poucos os estudos que incluem a comparação entre

sexos e as diferentes faixas etárias relativas ao período escolar das crianças

com esta perturbação. Também as investigações ao nível de proficiência e

Introdução Geral

6

funcionalidade inerentes ao membro superior, isto é, o seu comportamento

assimétrico, são escassas.

Depreende-se, por isso, que é fundamental compreender todas as

conceções e comportamentos intrínsecos à instabilidade psicomotora tão

pronunciada nestas crianças, pois um comportamento incompreensível reflete-

se no aumento de problemas de adaptação, comprometendo as experiências,

as vivências e as aprendizagens cognitivas e motoras, crucias nesta faixa

etária.

Por tudo o que foi exposto, a presente investigação tem como propósito

averiguar as possíveis diferenças entre as crianças com PHDA e as crianças

com DT face ao desempenho da destreza manual fina no que respeita às mãos

preferida (MP) e não preferida (MNP), bem como à assimetria motora funcional

(AMF). O efeito do sexo e idade é ainda considerado.

1.2 Estrutura da Dissertação

A presente dissertação está organizada segundo o “Modelo

Escandinavo” e dividida em cinco capítulos, apresentados da seguinte forma:

O Capítulo I refere-se à introdução geral e centra-se na apresentação do

tema e justificação da sua pertinência, incluindo uma descrição sumária da

estrutura do trabalho;

O Capítulo II corresponde à revisão da literatura, desenvolvendo-se o

enquadramento teórico concetual da temática. Neste ponto consta uma

abordagem a alguns conceitos, teorias e estudos científicos sobre a

perturbação de hiperatividade com défice de atenção, a destreza manual e a

assimetria motora funcional, considerando as relações que se estabelecem

entre estes aspetos;

O Capítulo III diz respeito ao estudo empírico, o qual será apresentado

sob a forma de artigo científico. O estudo apresenta uma breve introdução,

Introdução Geral

7

descreve a metodologia utilizada, os resultados obtidos e termina com a

discussão dos resultados e principais conclusões obtidas, bem como a

respetiva bibliografia;

O Capítulo IV menciona as conclusões gerais e sugestões para futuros

estudos;

O Capítulo V inclui os anexos subjacentes a esta dissertação.

No final de cada capítulo apresentam-se as referências bibliográficas

utilizadas.

Referências Bibliográficas

8

1.3 Referências Bibliográficas

Alda, J., & Troncoso-Serrano, E. (2013). Attention-Deficit Hyperactivity

Disorder: Agreement between Clinical Impression and the SNAP-IV Screening

Tool. Actas Españolas de Psiquiatría, 41(2), 76-83.

American Psychiatric Association. (2002). DSM-IV-TR – Manual de diagnóstico

e estatística das perturbações mentais. (4ª edição). Lisboa: Climepsi Editores.

Barkley, R. (2002). International consensus statement on ADHD. Clinical Child

and Family Psychology Review, 5(2), 89-111.

Desrosiers, J., Rochette, A., Hébert, R., & Bravo, G. (1997). The Minnesota

Manual Dexterity Test: reliability, validity and reference values studies with

healthy elderly people. Canadian Journal of Occupational Therapy, 64(5), 270-

276.

Escobar, R., Soutullo, C., Hervas, A., Gastaminza, X., Polavieja, P., &

Gilaberte, I. (2005). Worse quality of life for children with newly diagnosed

attention-deficit/hyperactivity disorder, compared with asthmatic and healthy

children. Pediatrics, 116(3), 364-369.

Faraone, S., Sergeant, J., Gillberg, C., & Biederman, J. (2003). The Worldwide

Prevalence of ADHD: Is It an American Condition?. World Psychiatry, 2(2), 104-

113.

Fliers, E., De Hoog, M., Franke, B., Faraone, S., Rommelse, N., Buitelaar, J., &

Nijhuis-van der Sanden, M. (2010). Actual motor performance and self-

perceived motor competence in children with attention-deficit hyperactivity

disorder compared with healthy siblings and peers. Journal of Developmental

and Behavioral Pediatrics, 31(1), 35-40.


9

Fliers, E., Rommelse, N., Vermeulen, S., Altink, M., Buschgens, C., Faraone,

S., Sergeant, J., Franke, B., & Buitelaar, J. (2008). Motor coordination problems

in children and adolescents with ADHD rated by parents and teachers: Effects

of age and gender. Journal of Neural Transmission, 115(2), 211-220.

Fonseca, A. (1998). Problemas de atenção e hiperactividade na criança e no

adolescente: Questões e perspectivas actuais. Psychologica, 19, 165-199.

Fonseca, V. (2005). Desenvolvimento Psicomotor e Aprendizagem, Lisboa:

Âncora Editora.

Kooistra, L., Ramage, B., Crawford, S., Cantell, M., Wormsbecker, S., Gibbard,

B., & Kaplan, B. (2009). Can Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Fetal

Alcohol Spectrum Disorder be differentiated by motor and balance deficits?.

Human Movement Science, 28(4), 529-542.

Mercugliano, M. (1999). What is attention-deficit / hyperactivity disorder?.

Pediatric Clinics of North America, 46(5), 831-844.

Mostofsky, H., Newschaffer, J., & Denckla, B. (2003). Overflow movements

predict impaired response inhibition in children with ADHD. Perceptual and

Motor Skills, 97, 1315-1331.

Okuda, P., Pinheiro, F., Germano, G., Padula, N., Lourencetti, M., Santos, L., &

Capellini, S. (2011). Função motora fina, sensorial e perceptiva de escolares

com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Jornal da Sociedade

Brasileira de Fonoaudiologia, 23(4), 351-357.

Piek, J., Pitcher, T., & Hay, D. (1999). Motor coordination and kinaesthesis in

boys with attention deficit-hyperactivity disorder. Developmental

Medicine and Child Neurology, 41(3), 159-165.


10

Pitcher, T., Piek, J., & Barrett, N. (2002). Timing and force control in boys with

attention deficit hyperactivity disorder: subtype differences and the effect of

comorbid developmental coordination disorder. Human Movement Science,

21(5-6), 919-945.

Pliszka, S. (2009). Treating ADHD and comorbid disorders: psychosocial and

psychopharmacological interventions. New York: Guilford Press.

Rowland, A., Lesesne, C., & Abramowitz, A. (2002). The epidemiology of

attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a public health view. Mental

Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 8(3), 162-170.

Schoemaker, M., Ketelaars, C., Zonneveld, M., Minderaa, R., & Mulder, T.

(2005). Deficits in motor control processes involved in production of graphic

movements of children with attention-deficit-hyperactivity disorder.

Developmental Medicine and Child Neurology, 47(6), 390-395.

Steger, J., Imhof, K., Coutts, E., Gundelfinger, R., Steinhausen, HC., &

Brandeis, D. (2001). Attentional and neuromotor deficits in ADHD.


Suvarna, B., & Kamath, A. (2009). Prevalence of attention deficit disorder

among preschool age children. Nepal Medical College, 11(1), 1-4.

Tseng, M., Henderson, A., Chow, S., & Yao, G. (2004). Relationship between

motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD.


CAPÍTULO II

Revisão da Literatura

__________________________________ __________________________________


13

2.1 Evolução do conceito de PHDA

Em detrimento da evolução das conceções neurobiológicas e

neuroanatómicas, a PHDA experimentou contínuas alterações ao longo da

história. Inicialmente, a visão biológica e determinista era o cerne para a

explicação dos comportamentos. Posteriormente, novos termos foram

aparecendo, realçando a predisposição mórbida, afeção cerebral e lesão

cerebral. Mais tarde, emerge uma visão dinâmica com a introdução do termo

de disfunção ao invés de défice, enfatizando a flexibilidade da visão

determinista. É fundamental considerar que a perceção biológica associada a

esta perturbação permanece atual, sendo a causalidade dinâmica

comportamental e afetiva esclarecida perante a regulação do sistema nervoso

central (Bréjard & Bonnet, 2008).

A primeira alusão clínica inerente à hiperatividade em crianças foi feita,

em 1902, por George Still, num jornal médico (Lancet). Este pediatra inglês

aponta o defeito na conduta moral, acompanhado de inquietação, desatenção e

dificuldades face a regras e limites como denominação para esta problemática

(Santos & Vasconcelos, 2010; Still, 1902). Numa investigação desenvolvida por

Still (1902) a 20 crianças com um quadro clínico de agitação extrema,

dificuldade em manter a atenção, insucesso escolar, problemas no domínio

motor e no de aquisições, conferiu-se, em primeiro lugar, que a amostra em

estudo seria procedente de um ambiente familiar negligente, autoritário e sem

regras de educação. Por outro lado, este autor salientou a pertinência de

atentar à predisposição mórbida de origem biológica como explicação para os

comportamentos e sintomas supracitados. Por este motivo, o papel parental é

questionado e carece de investigações pormenorizadas (Bréjard & Bonnet,

2008; Lopes, 2004; Fonseca, 1998).

Nos anos de 1917 e 1918 (finais da primeira Guerra Mundial), sucede-se

uma epidemia de encefalite na Europa e nos Estados Unidos que acarreta

consequências ao nível do comportamento e das aprendizagens complexas.

Isto porque as crianças, embora recuperadas, evidenciavam dificuldades de

atenção, impulsividade e desempenho motor excessivo. Surge, então, a

designação de “perturbação de comportamento pós encefálico” para suportar a


14

conjetura relativa à afeção cerebral ou “comportamento de lesão cerebral”, face

aos sintomas presentes em consequência do surto previamente referido

(Rebelo, 1996). Por conseguinte, várias situações de traumas cerebrais com

indícios de desatenção, agitação e impaciência surgiram no final da década de

1930, prolongando-se durante todo o período relativo à segunda Guerra

Mundial. Foi nesta época que se atribuiu a designação de “lesão cerebral

mínima” como resultado de um prejuízo inerente ao sistema nervoso central

(SNC). Para esta designação foi grande o contributo de Strauss (Médico

pioneiro nas dificuldades de aprendizagem) e dos seus colaboradores, em

1947, procurando explicar a sua conceção etiológica em termos bioquímicos e

neurológicos (Oliveira, 2010; Lopes, 2004; Fonseca, 1998).

No entanto, em 1962, o termo supramencionado é substituído pelo de

“disfunção cerebral mínima”, acentuando a ideia de que as alterações inerentes

a esta problemática estavam mais associadas a disfunções nas vias nervosas

e défices funcionais, do que as lesões acima mencionadas. Deste modo,

existem problemas de aprendizagem e de carater comportamental que podem

ser classificados como ligeiros ou graves, mas que não comprometem a

inteligência global dos indivíduos, pois esta pode ser média ou superior à

média (Bréjard & Bonnet, 2008; Lopes, 2004). De acordo com Schweiger e

Prekop (2001, citados por Lopes, 2009), a disfunção referida está associada a

uma perturbação de integração sensorial, em consequência do reduzido índice

de maturação dos neurónios face à faixa etária, comprometendo as conexões

que os mesmos estabelecem entre si.

A hipótese de erros de funcionamento do SNC é, então, tida em conta, e

associada ao modelo neurobiológico, que se assume como responsável pelas

perceções, pelas formas de expressão, pelo modo de relacionamento e pelos

aspetos referentes ao comportamento (Bréjard & Bonnet, 2008).

Insatisfeitos com a designação de “lesão cerebral mínima”, os

investigadores clínicos, na década de 1960, focam a sua atenção no sintoma

que parecia ser o mais específico do transtorno, a hiperatividade. Nesta

perspetiva, emerge o conceito de síndrome de hiperatividade exposto por


15

investigadores como Laufer e Denhoff em 1957 e por Chess em 1960 (Bréjard

& Bonnet, 2008).

Perante o desenvolvimento de novos estudos a redefinição desta

perturbação, tornou-se um fator imperativo para a sua coesão e precisão

científica. Consequentemente, a sua concetualização foi instituída e edificada

no decorrer das distintas versões do Manual Diagnóstico e Estatístico das

Perturbações Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

DSM) da Associação Americana de Psiquiatria e, também, na Classificação

Internacional de Doenças (CID). Dentro deste paradigma, e focando a

preponderância do DSM, a evolução contínua da noção de hiperatividade

tornou-se fulcral para esclarecer o presente transtorno. O seu desenvolvimento

inicia-se em 1968, no DSM-II, estabelecendo-se a designação de “reação

hipercinética da infância”. No entanto, foi abandonada por se tratar

exclusivamente de uma reação, sem ter em consideração a perturbação

propriamente dita. Por sua vez, o DSM-III (1980) menciona a Perturbação de

Défice de Atenção com ou sem Hiperatividade. Entretanto, perante a versão

revista do DSM-III, o DSM-III-TR (1987), passa a vigorar uma abordagem

unidimensional composta por 14 critérios, sendo que obrigatoriamente 8 devem

permanecer pelo menos num período de 6 meses, denominada de Perturbação

de Hiperatividade por Défice de Atenção. Esta versão revelou-se inconclusiva,

dado que não favoreceu a distinção dos vários quadros clínicos e,

consecutivamente, as suas especificidades (Lopes, 2009; Bréjard & Bonnet,

2008).

Há alguns anos atrás, o DSM-IV-TR (APA, 2002), após uma fase

centrada nos processos intrínsecos aos défices de atenção, readquire a

perspetiva multidimensional e aceite pela comunidade científica, discriminando

quer a desatenção, quer a hiperatividade-impulsividade como linhas fulcrais da

PHDA. Desta forma, independentemente da CID-10 e do DSM-IV-TR exporem

distintas denominações (Hipercinésia e Perturbação de Hiperatividade com

Défice de Atenção, respetivamente) os procedimentos diagnósticos

subjacentes a esta disfunção revelam-se semelhantes nestas duas formas de

classificação (Fonseca, 1998).


16

2.2 Epidemiologia da PHDA

A prevalência da PHDA evidencia-se de forma dissemelhante entre

culturas, pelo facto de os índices culturais e sociais serem os principais

responsáveis pela perceção clínica subjacente às perturbações de índole

comportamental. Tal posição pode ser justificada não por incoerências

implícitas à própria definição da perturbação, mas pelo nível de conhecimento,

perceção e grau de tolerância em relação a esta (Draguns, 1973, citado por

Júlio, 2009; Polanczyk, Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007; Fonseca,

1998). Não obstante, os distintos tipos de metodologia e estratégias adotados,

salientando-se a definição de critérios de diagnóstico, as caraterísticas dos

instrumentos, os parâmetros de seleção da amostra e as fontes de informação

empregadas, também acentuam as diferenças supramencionadas (Livingston,

1999). Cabe ainda destacar que os centros hospitalares são os locais de maior

índice de marcação de consultas, descurando outros locais, como por exemplo

o setor privado e as consultas externas. No entanto, na população em geral na

idade escolar, as taxas de prevalência situam-se entre os 3% e os 5%, não

tendo em conta a repartição dos indivíduos de acordo com a faixa etária (pré-

escolar, escolar e adolescente (Bréjard & Bonnet, 2008).

Esta disfunção encontra-se presente em 1%-20% da população em

geral, o que no meio clínico corresponde a 20%-40% dos diagnósticos,

afetando maioritariamente o sexo masculino em detrimento do sexo feminino,

numa proporção de 4 a 9 para 1 (Bréjard & Bonnet, 2008). Esta diferença deve-

se ao facto de o sexo feminino demonstrar sintomas reduzidos e menos

intensos de hiperatividade, agressividade e transtorno de conduta. Sendo a

desatenção a caraterística mais acentuada deste grupo, o processo de

referenciação e diagnóstico encontra-se comprometido, visto que os sintomas

são mais difíceis de identificar. Também a maioria da literatura científica

desenvolvida dentro deste paradigma incide, fundamentalmente, no sexo

masculino, acentuando as dificuldades no decurso do diagnóstico e intervenção

e subestimando a prevalência de PHDA neste grupo. Por sua vez, durante o

período da adolescência, a taxa de prevalência face aos dois sexos aproxima-


17

se, não se verificando a discrepância referida anteriormente (Cordinhã &

Boavida, 2008; Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, Wilens,

Frazier & Johnson, 2002).

Determinados estudos, centrados em amostras compostas

exclusivamente por indivíduos do sexo masculino, destacam uma prevalência

situada nos 14%. Por outro lado, se a amostra for constituída unicamente pelo

sexo feminino, os índices já se alteram, oscilando entre os 2 e 9% (Taylor et al.,

1991, citados por Júlio, 2009).

Para além disso, os critérios utilizados nas diferentes classificações

(DSM-IV e CID-10) pressupõem níveis de prevalência díspares. Por

conseguinte, Taylor, Döpfner, Sergeant, Asherson, Banaschewski, Buitelaar,

Coghill, Danckaerts, Rothenberger, Sonuga-Barke, Steinhausen e Zuddas

(2004) apontam uma prevalência entre os 3 e os 5%, perante os critérios do

DSM-IV e o diagnóstico de PHDA. Por sua vez, no que concerne ao Distúrbio

Hipercinético e, consequentemente, aos parâmetros definidos pelo CID-10,

verificaram uma diminuição da taxa para 1,5%. Perante a investigação

desenvolvida por Guardiola, Fuchs e Rotta (2000), os níveis de prevalência de

acordo com o DSM-IV correspondem a 18%, sendo um valor bastante superior

quando comparado com os critérios neuropsicológicos, com uma percentagem

de 3,5%. Uma explicação plausível para tais discrepâncias assenta no facto de

o DSM-IV englobar comportamentos e situações que não se enquadram

especificamente no PHDA.

Convém referir que, atentando para o nível socioeconómico, as classes

sociais mais desfavorecidas evidenciam maiores índices de prevalência de

PHDA (Biederman et al., 2002).

Focando a perceção de Weisz e Eastman (1995, citados por Júlio,

2009), num estudo desenvolvido acerca da presença de psicopatologias na

infância, um aspeto fundamental a considerar aponta para o comportamento da

criança, como seria de esperar. No entanto, estes autores introduzem,

convenientemente, o preponderante papel dos observadores na filtragem

desse mesmo comportamento. Pois o seu empenho é crucial no


18

desenvolvimento de metodologias e procedimentos comuns e uniformes, com

vista a obter o consenso tão procurado e melhorias de índole epidemiológica.

2.3 Etiologia da PHDA

A compreensão de caráter etiológico da PHDA não reúne um consenso

total por parte da comunidade científica e clínica (Júlio, 2009; Bréjard & Bonnet,

2008). Como tal, desde a segunda metade da década de 80 que as

investigações relativas a esta perturbação evidenciam progressos sucessivos,

com a adoção de diversas explicações e a eliminação de outras. Sendo a

vertente biológica (elevada predisposição genética e hereditária) a que mais

tem pesado no sentido de esclarecer a natureza desta disfunção,

essencialmente nos casos que se apresentam mais graves (Barkley, 2006,

citado por Júlio, 2009).

A compreensão e determinação das causas intrínsecas à PHDA

desempenham um papel crucial para a prevenção, intervenção, ação

terapêutica e conduta educacional (Millichap, 2008). Com o intuito de clarificar

a origem da PHDA, é possível focar diferentes componentes que determinam a

sua etiologia multifatorial e, consequentemente, heterogénea, salientando-se:

Fatores de Risco Pré-natais e Perinatais. Investigações distintas referem que

a PHDA pode estar associada ao mês de nascimento (Mick, Biederman &

Faraone, 1996); idade da mãe (Chandola, Robling, Peters, Melville-Thomas &

McGuffin, 1992); prematuridade e baixo peso à nascença, devido ao risco de

pequenas hemorragias cerebrais (Nichols & Chen, 1992, citados por Júlio,

2009; Garcia, 1999) e a duração do trabalho de parto, considerando o APGAR

no primeiro minuto (Chandola et al., 1992).

Outros estudos atribuem especial importância ao consumo de tabaco

(Barkley, 2002; Milberger, Biederman, Faraone, Chen & Jones, 1996) e álcool

(Barkley, 2002), durante o período de gravidez. Neste âmbito, investigações

distintas referem que o consumo de tabaco e a exposição ao fumo do cigarro

aumentam a probabilidade de aparecimento de dificuldades de aprendizagem


19

na leitura e problemas de carater comportamental (Barkley, 2002; Milberger et

al., 1996).

Fatores Ambientais e Psicossociais. No que concerne a este parâmetro,

destaca-se a exposição a níveis tóxicos de chumbo, álcool e tabaco. Barkley

(2002) descreve um estudo desenvolvido em 1976 onde 36% das crianças com

altos índices de chumbo no organismo eram descritas como impulsivas,

hiperativas e desatentas. Por outro lado, as contínuas investigações

desenvolvidas indicam que este fator tende a diminuir (expressão de apenas

4%) desde que controladas outras variáveis, não constituindo um elemento

decisivo para o diagnóstico e sintomatologia da PHDA (Barkley, 2002).

Dentro deste paradigma, considera-se o ambiente psicossocial onde a

criança se insere, podendo este ser caraterizado por um baixo estatuto

socioeconómico ou um contexto familiar conflituoso e com disfunções de

carater psicopatológico (Bierderman, 2005).

Fatores Neurológicos. Cada vez mais é atribuído especial importância por

parte da neuropsicologia ao córtex pré-frontal e às funções executivas. O

primeiro abrange aproximadamente um terço da massa total do córtex e

estabelece contínuas relações com várias estruturas encefálicas, constituindo

um local de assimilação durante distintos processos cognitivos e a interface

entre a cognição e a emoção (Capovilla, Assef & Cozza, 2007). É, neste

sentido, importante realçar que as funções subjacentes aos processos

cognitivos mais complexos são denominadas de funções executivas e

reportam-se à capacidade que cada indivíduo tem para executar ações

independentes, autónomas, voluntárias e auto-organizadas, com o intuito de

alcançar objetivos específicos e precisos. Por conseguinte, as mesmas

englobam vários componentes, salientando-se a seleção, planeamento,

organização e flexibilidade de informação e, ainda, a assimilação de

informações de curto prazo com informações previamente memorizadas (Ardila

& Ostrosky-Solís,1996, citados por Capovilla et al., 2007).


20

Inicialmente verificou-se uma associação entre o comportamento e a

sintomatologia das crianças com PHDA e dos indivíduos com lesões ao nível

da área frontal do cérebro, pressupondo a possibilidade de as lesões cerebrais

(provocadas por quedas, traumas, complicações na gravidez ou parto ou

infeções – meningites e encefalites) serem a causa desta perturbação

(Millichap, 2008; Barkley, 2002). No entanto, análises atuais apontam para uma

prevalência reduzida, situada entre 5 a 10%, de crianças em que a causa do

PHDA é atribuída a lesões de ordem cerebral (Barkley, 2002).

Por conseguinte, surge uma nova área de investigação centrada no

esclarecimento de disfunções relativas à evolução cerebral, com estudos

desenvolvidos em indivíduos com PHDA. Sendo que as pesquisas referidas

contemplam componentes como a bioquímica, estrutura e atividade cerebrais

(Júlio, 2009; Millichap, 2008). Assim, segundo Barkley (1997), o quadro clínico

da PHDA pode ser explicado tendo como referência o funcionamento do córtex

pré-frontal e das suas conexões com a rede subcortical. Uma vez que a

diminuição da atividade cerebral frontal e as modificações estruturais e/ou

bioquímicas nos lobos pré-frontais, cerebelo e gânglios da base evidenciam-se

fulcrais na manifestação de défices da função executiva. Por este motivo, a

disfunção ao nível dos neurotransmissores do córtex pré-frontal (dopamina e

noradrenalina) evidencia um papel preponderante no que concerne à

fisiopatologia do PHDA, revelando ser uma das suas teorias mais assertivas e

convincentes. Depreende-se que subsistem inúmeras causas responsáveis

pelo desequilíbrio funcional do córtex pré-frontal. Por este motivo, a promoção

da função noradrenérgica pode ser um apoio para a diminuição dos sintomas,

fomentando a memória de trabalho (informações relevantes para uma tarefa),

as respostas inibitórias, a autorregulação e o planeamento ajustado perante

condições de possível distração (Arnsten, 2000; Shimamura, 2000; Ernst,

Zametkin, Matochik, Jons & Cohen, 1998; Barkley, Koplowitz, Anderson &

McMurray, 1997).

Vários estudos (Vera, Ruano & Ramirez, 2007; Seidman, Valera &

Makris, 2005; Barkley, 2002; Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla & Kaufmann,

2002; Rubia, Overmeyer, Taylor, Brammer, Williams, Simmons & Bullmore,


21

1999), tendo por base a neuroimagem, constataram um comprometimento ao

nível do funcionamento cognitivo, sustentado pelo reduzido desenvolvimento,

ativação, metabolismo e fluxo sanguíneo das áreas frontais do cérebro de

indivíduos com PHDA. Estes estudos destacaram, ainda, que as regiões

cerebrais como o corpo caloso e diversas estruturas do cerebelo e dos gânglios

da base eram menores nas crianças com esta perturbação face às crianças

com DT.

Neste sentido, as modificações na área anterior do cérebro, intitulada de

região frontal-orbital, apontam para os comportamentos usualmente

observados nas crianças com PHDA. Por este motivo, as aptidões para

selecionar, explorar, experimentar, supervisionar e direcionar a atenção

permanecem diminuídas, assim como a capacidade para inibir estímulos,

resolver problemas complexos, modificar estratégias de acordo com as

adversidades e antecipar consequências que divergem do planeamento inicial

(Capovilla et al., 2007).

Finalmente convém salientar que as investigações desenvolvidas na

área das funções executivas e a PHDA incidem, maioritariamente, em grupos

de adultos. Tal facto está relacionado com a escassez de instrumentos e

normas específicas para a intervenção e avaliação de crianças. Assim, torna-se

pertinente continuar a investigar e aproveitar os avanços da biotecnologia, com

o intuito de esclarecer as alterações ao nível das funções executivas, ou seja,

do desempenho neuro-psicológico, nesta faixa etária (Júlio, 2009; Sergeant,

Geurts & Oosterlaan, 2002).

Fatores Genéticos. Na origem da PHDA, a componente genética encontra-se

associada à questão do funcionamento do sistema dopaminérgico e da

hereditariedade. Várias pesquisas relatam uma forte predisposição da

perturbação nos parentes biológicos de crianças com esta problemática, em

comparação com os parentes das crianças com DT (Bréjard & Bonnet, 2008).

Dentro deste paradigma, num estudo desenvolvido em pais biológicos (do sexo

masculino) de crianças hiperativas, verificou-se que, durante a infância, estes

exteriorizavam sintomas equivalentes (Loney, Paternite, Schwartz & Roberts,


22

1997). Por sua vez, investigações genéticas tendo em consideração o método

dos gémeos remetem para a vulnerabilidade genética, dado que esta

perturbação é mais fácil de ocorrer entre gémeos monozigóticos (um único

óvulo fecundado que se divide em dois) relativamente aos gémeos dizigóticos

(dois óvulos separados), com uma percentagem de 66% e 28%,

respetivamente (Tannock, 1998, citado por Oliveira, 2010; Bréjard & Bonnet,

2008). Perante os factos expostos e tendo em conta as várias investigações

relativas à predisposição ou agregação familiar, os pais das crianças com

PHDA terão duas a oito vezes mais probabilidade de exibirem critérios de

diagnóstico e o risco em irmãos de crianças com PHDA revela-se três a cinco

vezes superior face à população geral (Banerjee, Middleton & Faraone, 2007).

Centrando na questão da adoção é fundamental depreender que,

quando existem antecedentes parentais de perturbações do comportamento,

as manifestações relativas a um quadro de PHDA são superiores. Neste

âmbito, a concordância entre a perturbação da criança e a perturbação parental

vigora quando a criança é adotada num contexto familiar de risco (como por

exemplo um baixo estatuto socioeconómico) (Bréjard & Bonnet, 2008).

Os estudos mais recentes centram-se na pesquisa de vários genes, uma

vez que a PHDA resulta de um ajuste específico de caraterísticas humanas,

vigorando a combinação genética (Barkley, 2002). Perante esta perspetiva,

dois genes já foram identificados ao nível da receção e transporte de

dopamina. Um dos genes, designado de D4RD, aponta para a procura

contínua de novidades. As crianças com PHDA demonstram com maior

frequência comportamentos relacionados com a procura de novas sensações,

de impulsividade, de situações de risco e de inquietação, quando comparadas

com as crianças com DT. Daí se constatar que apresentam uma maior

predisposição para ter uma forma específica deste gene. Por sua vez, o

segundo gene (DAT1) correlaciona-se com o mecanismo de dopamina no

cérebro, mais concretamente nos locais de comunicação entre os neurónios –

sinapses. No caso das crianças com PHDA, este processo manifesta-se de

forma imperfeita, o que pode ser explicado devido à velocidade com que a

dopamina é removida da sinapse (Vera et al., 2007; Barkley, 2002).


23

Uma outra hipótese limitada pelos parâmetros genéticos corresponde à

desregulação catecolaminérgica, em detrimento da redução de

neurotransmissores como a noradrenalina, a dopamina e a seretonina. Este

pressuposto pode ser comprovado devido à eficiência a nível terapêutico das

substâncias que contêm atividade serotoninérgica e dopaminérgica (Taylor et

al., 2004).

Em virtude do que foi mencionado, vários estudos demonstram que a

PHDA é uma condição altamente hereditária. No entanto, investigações

genéticas e moleculares sugerem que a arquitetura genética intrínseca a esta

perturbação é complexa e carece de mais pesquisas (Mick & Faraone, 2008).

Em seguida faz-se uma breve abordagem relativa ao ambiente familiar e

às competências parentais, dado que, apesar de não constituírem uma causa

primária da PHDA, assumem-se como fatores fundamentais para a

manutenção ou proteção desta perturbação. Assim, o papel do contexto

familiar é um facto cada vez mais indubitável, constituindo uma variável

preditiva da PHDA. As pesquisas realizadas em torno deste fator debruçam-se

sobre vários aspetos inerentes à interação entre pais/filhos. Primeiramente,

salienta-se a existência de conflitos resultantes das dificuldades das crianças.

Nesse sentido, a educação revela-se rígida, inflexível e menos permissiva,

marcada pela desvalorização dos comportamentos da criança, especialmente

os mais adequados, não sendo privilegiados os reforços positivos, como o

afeto. Seguidamente, os estudos também se debruçam sobre o

acompanhamento desajustado perante determinadas atividades de carater

importante para a criança. Ou seja, os conflitos são maiores em tarefas que

envolvem a participação parental (como por exemplo os trabalhos de casa), em

comparação com situações nas quais a criança brinca livremente (Bréjard &

Bonnet, 2008).

Os pais das crianças com PHDA demonstram maiores índices de

agressividade, de alcoolismo e de abuso/dependência de substâncias

psicoativas (Stewart, DeBlois & Cummings, 1980, citados por Bréjard & Bonnet,

2008). Para além do referido, verificam-se maiores taxas de conflitos conjugais,


24

isolamento social ou perturbações psicopatológicas (como a ansiedade e

depressão), em comparação com os pais das crianças com DT (Bréjard &

Bonnet, 2008).

Segundo a perspetiva do contexto familiar supracitada, e de acordo com

vários estudos, é possível concluir que a atitude e a disposição parental

(educação e controlo) face à criança com PHDA não constitui em si, uma causa

para esta disfunção, como foi referido anteriormente. No entanto, poderá

maximizar ou minimizar as dificuldades destas crianças, ressaltando a sua

importância no domínio etiológico (Barkley, 1998, citado por Júlio, 2009).

Perante os fatores expostos anteriormente, depreende-se que prevalece

uma contínua procura das origens ou causas da PHDA. Incessantemente têm

surgido distintas linhas de investigação, com especial ênfase nas que exibem

maiores índices de sustentabilidade científica. Nesta base, os componentes

neurológicos e genéticos assumem uma posição primordial, no que concerne

às manifestações clinicas e ocorrência desta perturbação. Não obstante, a

influência ambiental mantém a sua pertinência ao nível da gestão da

sintomatologia e das formas co mórbidas subjacentes à PHDA (Lopes, 2004;

Barkley, 2002).

2.4 Manifestações Clínicas da PHDA

A PHDA como já foi visto anteriormente carateriza-se por ser abrangente

e variada, tal como os seus sintomas, o que conduz a implicações globais na

personalidade da criança. Perante o aumento dos requisitos e expetativas

sociais verificadas no decurso do processo escolar, os sintomas relativos a

esta perturbação passam a destacar-se. Por conseguinte, com o intuito de

averiguar e compreender os principais domínios clínicos relativos à PHDA,

independentemente da sua complexidade, é exequível agrupá-los em três

grandes categorias, a saber:


25

Dimensão do comportamento (relativo à hiperatividade/impulsividade). Este

diz respeito ao principal parâmetro da perturbação, dado ser o mais fácil de

identificar, isto é, o mais visível. Efetivamente, os padrões de atividade motora

nas crianças com PHDA são francamente superiores face às crianças com DT

e da mesma faixa etária. O excesso quantitativo de movimento e os

comportamentos desordenados são fortemente observados através dos

seguintes parâmetros: (i) impulsividade: inabilidade para diferenciar uma

resposta comportamental ou verbal. Por exemplo: execução de uma

atividade/tarefa antes de terminada a instrução da mesma; (ii) mobilização do

tronco e dos membros: frequente atividade motora da fração superior do corpo,

das mãos e dos pés; (iii) dispraxia: imperícia para realizar um gesto preciso,

quanto mais minuciosa e complexa for a tarefa; (iv) instabilidade

comportamental: propensão para um movimento contínuo e permanente. Por

exemplo: Incapacidade de permanecer sentado, em contexto escolar; (v)

exposição ao risco: efetua ações que implicam sérios riscos (como por

exemplo: trepar árvores, escalar paredes, correr desordenadamente).

As dificuldades de controlo do nível de atividade motora refletem-se e

são observáveis em crianças com uma faixa etária inferior aos 6 anos. Estas

evidenciam uma capacidade diminuta para inibir os comportamentos

desajustados em função das exigências de cada situação/contexto. Como tal, o

défice comportamental remete para uma atividade heterogénea, desajustada e

incoerente, sem qualquer propósito delimitado (Bréjard & Bonnet, 2008).

Dimensão cognitiva (inerente ao défice de atenção).O défice de atenção

corresponde a uma das bases da PHDA, constituindo, efetivamente, o segundo

componente mais importante. De tal forma que quando associado à

hiperatividade estabelece a conexão integral que carateriza a PHDA. Este

domínio exprime-se clinicamente, atentando para os seguintes pontos: (i)

aprosexia: mecanismos de concentração ineficazes, principalmente numa

tarefa que exige a sua manutenção; perda de atenção acompanhada de

distração extrema (mais grave); (ii) hipoprosexia: redução da atenção seguida

de distração (perante estímulos exteriores à atividade); dificuldade em focar a


26

atenção em pormenores, regras ou instruções; problemas de concentração

(menos grave) (Bréjard & Bonnet, 2008).

Dimensão emocional. Independentemente de um vasto conjunto de pesquisas

e investigações incidirem maioritariamente na esfera comportamental e na

esfera cognitiva, o presente domínio é, também, preponderante e frequente na

PHDA. Destacam-se os principais elementos a considerar face a esta

problemática: (i) instabilidade emocional: trocar rapidamente uma atividade em

detrimento de outra e, subitamente, experimentar alterações que são do

riso/satisfação ao amuo ou à fúria; (ii) euforia e estado de elação: humor

positivo exacerbado, com manifestações que podem parecer forçadas; (iii)

disforia: sentimentos de desgosto, tristeza, inquietude e um conjunto de afetos

marcados pela negatividade; (iv) crises de fúria: demonstradas constantemente

através de gritos e gesticulações em detrimento das regras e princípios

estipulados pelo meio envolvente (Bréjard & Bonnet, 2008).

Denota-se que é fundamental perceber que os problemas intrínsecos à

esfera emocional são bastante comuns nas crianças com PHDA, como

resultado da insuficiência inibitória cerebral. Neste âmbito, apresentam-se as

três categorias de sintomas intrínsecos a estas dificuldades, que se encontram

discriminados na tabela 1 (à exceção das comorbilidades, especificadas

posteriormente): sintomas emocionais da PHDA, comportamentos emotivos

perante a presença da PHDA e concomitância de perturbações emocionais

(Selikowitz, 2010; Cordinhã & Boavida, 2008).

Tabela 1 - Categorias emocionais e reações emotivas presentes na PHDA (Selikowitz, 2010).

Sintomas

Emocionais

- Baixa tolerância à frustração;

- Preocupações;

- Excitabilidade excessiva;

- Procura de emoções;

- Humor irregular (Distimia).

Reações

Emotivas

- Desistência, recusa e negação;

- Reação negativa ao elogio e defensiva tácita (aversão ao toque);

- Mentiras e batota;

- Comportamento agressivo e controlador;

- Recusa em ir a escola e fazer os trabalhos de casa;

- Dependência do computador e da televisão.


27

2.5 Diagnóstico da PHDA

Em virtude da reduzida especificidade dos sintomas, o processo de

diagnóstico pode revelar-se problemático. Não obstante, as pesquisas que

envolvem exames objetivos ou exames complementares de diagnóstico são

escassas, não permitindo confirmar ou excluir o diagnóstico. Dado que os

estudos de imagem não são usados como técnicas de diagnóstico ainda que

se verifiquem anomalias estruturais e funcionais, e não é aconselhado nenhum

exame complementar, imagiológico ou laboratorial, apenas se estabelece uma

análise clínica, baseada em critérios comportamentais e subjetivos (Cordinhã &

Boavida, 2008). De acordo com o mencionado, a avaliação e o diagnóstico de

PHDA revela-se uma etapa complexa, devida à carência de testes ou

marcadores específicos, da permanência de sintomas num espetro progressivo

da população e, ainda, da prevalência de distúrbios neurodesenvolvimentais e

psiquiátricos associados (Madureira, Lopes, Paul & Boavida, 2007; APA, 2002).

Tendo como referência o Manual de Diagnóstico e Estatísticas das

Doenças Mentais IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –

DSM IV) (APA, 2002) expõem-se, na tabela 2, os principais parâmetros a ter

em consideração no momento de diagnóstico:

Tabela 2 - Critérios adicionais para o diagnóstico da PHDA (APA, 2002).

QUANTIDADE Presença de pelo menos seis dos nove critérios, de um (falta de atenção

ou hiperatividade/impulsividade) ou de ambos os domínios desta

perturbação.

DURAÇÃO Os sintomas devem permanecer num período mínimo de seis meses,

independentemente do nível de desenvolvimento normal do indivíduo.

INÍCIO Os sintomas devem evidenciar-se antes dos sete anos de idade.

CONTEXTO

As alterações de comportamento devem verificar-se em pelo menos dois

contextos/situações de avaliação distintos (familiar, ocupacional ou

escolar).

PROVAS Evidências concretas de que existe uma disfunção clinicamente

significativa a nível académico, laboral e social.


28

EXCLUSÃO Os sintomas não podem dever-se, exclusivamente, a perturbações de

natureza psicótica, nem a outra perturbação de carater mental.

É importante salientar que o processo de diagnóstico ocorre,

normalmente, no período escolar pois é neste estádio que se assiste à

presença de sintomas de hiperatividade e desatenção que comprometem o

processo de aprendizagem da criança. No entanto, já na faixa etária pré-

escolar é possível estabelecer um prognóstico de PHDA, embora este seja

precoce (Blackman, 1999). Tal facto pode ser explicado devido ao incompleto

estado de maturação, dado que o controlo, a disposição e a concentração

perante a atividade motora encontram-se em fase de desenvolvimento (Pereira,

Araújo & Mattos, 2005).

No que concerne aos critérios intrínsecos à PHDA considerados a

principal caraterística de diagnóstico, destacam-se a falta de atenção, a

hiperatividade e/ou impulsividade. Com o intuito de averiguar os

comportamentos relativos a cada um dos critérios supramencionados,

apresenta-se a tabela 3.

Tabela 3 - Critérios comportamentais do DSM-IV para o diagnóstico da PHDA (APA, 2002).

FA

LT

A D

E A

TE

NÇ

ÃO

Não dá atenção aos pormenores ou comete erros por distração nas

tarefas escolares, no trabalho ou nas atividades lúdicas;

Dificuldade em permanecer atento em tarefas ou atividades;

Aparenta não ouvir quando se lhe dirigem diretamente;

Não acompanha as instruções e não finaliza os trabalhos

propostos;

Reduzida capacidade para estruturar tarefas ou atividades;

Tende a evitar ou a resistir a tarefas que exigem um esforço mental

contínuo;

Perde, com regularidade, material indispensável para realizar as

tarefas ou atividades;

Distrai-se perante estímulos externos e sem relevância;

Esquece-se facilmente das atividades diárias.


29

HIP

ER

AT

IVID

AD

E

Mexe excessivamente os membros superiores e inferiores e

permanece irrequieto quando está sentado;

Levanta-se frequentemente, nas situações em que deve estar

sentado;

Corre e salta perante circunstâncias inapropriadas;

Dificuldades em manter a calma e dedicar-se a atividades de lazer;

Age como se estivesse “ligado a um motor”;

Fala excessivamente.

IMP

UL

SIV

IDA

DE

Carater explosivo de respostas, antes das questões serem

completadas;

Dificuldade em esperar pela sua vez;

Interrompe ou perturba os outros, interferindo nas suas atividades.

Por conseguinte, a classificação da PHDA centra-se em três tipos

distintos, tendo em conta a prevalência de sintomas de desatenção e

hiperatividade/impulsividade, salientando-se: o predominantemente hiperativo/

impulsivo (presença de seis ou mais critérios de impulsividade/hiperatividade),

o predominantemente desatento (presença de seis ou mais critérios de falta de

atenção) e o combinado ou misto (onde coexistem os dois tipos de sintomas)

(APA, 2002). Relativamente ao primeiro tipo, uma das caraterísticas mais

significativa diz respeito à agitação psicomotora (reduzido controlo

comportamental). Verificam-se, também, dificuldades em estabelecer e manter

relações sociais como resultado da contínua procura de testar os seus próprios

limites e, igualmente, os limites dos outros, não tendo em conta as

consequências dos seus atos. O segundo tipo mencionado afeta

maioritariamente o sexo feminino e distingue-se por ser o mais difícil de

diagnosticar. Ressalta-se, neste caso, a incapacidade de focalizar a atenção de

modo seletivo, dado que a atenção é dispersa e atribuída a tudo ao mesmo

tempo. Por sua vez, o tipo misto atenta para situações que englobam tanto a

agitação psicomotora e comportamento agressivo ou disruptivo, como os

problemas de atenção e desinibição. Assim, corresponde ao subtipo clássico

de PHDA, sendo identificado com maior facilidade e, por isso, o que é

diagnosticado frequentemente (Lopes, 2009; APA, 2002).


30

Estes sintomas são prejudiciais para o desenvolvimento e progresso da

criança, acarretando inúmeras consequências e variando em função dos

diferentes contextos em que a mesma está inserida (pequenos ou grandes

grupos, ambientes estruturados e não estruturados, casa e escola e, também,

situações que determinem altos ou baixos desempenhos). Assim sendo,

subsistem consideráveis dificuldades de índole escolar/ocupacional, social

(isolamento) e interpessoal (baixa autoestima) (Mercugliano, 1999).

Por este motivo, depreende-se que é crucial estabelecer um diagnóstico

diferencial não descurando uma rigorosa anamnese, visto que a prevalência de

múltiplas etiologias pode apontar para um comportamento clínico semelhante.

Neste sentido, há necessidade de eliminar diagnósticos desajustados e que

alteram o prognóstico de tratamento, dado que o preenchimento exclusivo dos

critérios de PHDA referentes ao DSM-IV ou ao CID-10 são inconclusivos e

limitativos (Pereira et al., 2005).

2.5.1 Avaliação da PHDA

Face à suspeita da existência de PHDA, é essencial que se estabeleça

através de uma equipa multidisciplinar uma avaliação clínica profunda,

avaliação comportamental e exame objetivo completo. Podendo este processo

completar-se com recurso à avaliação académica e cognitiva que,

independentemente de ser facultativa, é significativa para traçar um perfil

psicométrico e de desempenho académico face à suspeita de dificuldades de

aprendizagem específicas ou défice cognitivo (Bréjard & Bonnet, 2008;

Cordinhã & Boavida, 2008; APA, 2002).

Assimilando e incorporando uma avaliação pluridisciplinar e global,

através da inclusão do exame neuro-pediátrico, avaliação psicomotora e neuro

psicológica, é possível estabelecer um plano de intervenção individualizado e

ajustado às especificidades de cada um (Bréjard & Bonnet, 2008; Cordinhã &

Boavida, 2008; APA, 2002). As tabelas 4 e 5 remetem para as caraterísticas e

elementos a considerar nas respetivas etapas de avaliação.


31

Tabela 4 - Parâmetros relativos à avaliação clínica da PHDA (Santos, 2012; Cordinhã &

Boavida, 2008; APA, 2002; Fernandes, 2001).

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Anamnese

- Padrão de sono;

- Caraterísticas e aptidões sociais e emocionais da criança;

- Aprendizagem;

- Regras, princípios e disciplina;

- Atividades extracurriculares;

- Atmosfera/ Expetativas familiares;

- Temperamento.

Antecedentes Pessoais

(informações relativas ao neurodesenvolvimento da criança e a possíveis elementos de risco

orgânico)

- Fatores de risco pré, peri e pós-natais;

- Complicações académicas;

- Evolução da linguagem e motora.

Antecedentes Familiares e/ou Distúrbios Psiquiátricos

- Perturbações Psiquiátricas (doença bipolar, ansiedade, depressão, tiques);

- Doenças genéticas (X-Frágil);

- PHDA;

- Ambiente social da família.

Exame Objetivo

Avaliação do desenvolvimento psicomotor, visão e audição

- Exame neurológico (sintético).

Tabela 5 - Parâmetros relativos à avaliação comportamental da PHDA (Santos, 2012; Cordinhã

& Boavida, 2008; APA, 2002; Fernandes, 2001; American Academy of Pediatrics, 2000).

AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL

- Observação direta no decorrer da consulta;

- Parâmetros e componentes do DSM-IV (tais como: idade de início dos sintomas, duração,

frequência, gravidade e contexto no qual se deteta o seu impacto funcional);

- Informação e entrevistas clínicas de Pais, Criança e Professores;

- Questionários/Escalas – análise e quantificação das caraterísticas comportamentais

compreendidas em função da faixa etária e do sexo.

Achenbach (professores/pais)

Conner - Conners Rating Scales (professores/pais)

Função:

-Avaliar quatro secções relativas ao comportamento da criança: hiperatividade, atenção,

condutas de oposição e tarefas sociais;


32

-Estimar a gravidade das manifestações clinicas e a eficácia do tratamento;

-Estabelecer o diagnóstico provisório de PHDA;

(professores/pais)

Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Test

Nota: Frequentemente subsistem disparidades (como resultado das estratégias

comportamentais, do contexto ambiental, das distintas expetativas e do grau de

estruturação) entre os questionários de professores e pais. Tal facto não indica a supressão

do diagnóstico, mas implica a pesquisa de informação complementar.

- Prevalência de comorbilidades (fatores de risco para uma evolução menos favorável).

A análise e recolha de informações acerca do comportamento da

criança, em meio clínico (consulta), evidenciam-se pouco elucidativas e

rigorosas, mesmo em situações de observação direta. Uma explicação

plausível centra-se na diversidade de comportamentos expressos num

ambiente de consulta comparativamente com o ambiente regular e natural no

qual a criança está inserida. Assim, a observação clínica destinada a avaliar

qualitativamente o grau de instabilidade psicomotora efetua-se por meio da

escuta e da observação da criança, se possível nos locais em que passa mais

tempo (Bréjard & Bonnet, 2008).

Todos os componentes supracitados devem ser analisados

rigorosamente por profissionais especializados, em detrimento da instabilidade

dos sintomas ao longo das diferentes faixas etárias. Assim, a combinação de

todos estes instrumentos evidencia-se determinante para estabelecer um

diagnóstico real e objetivo, dado que a visão singular dos mesmos apenas

deve ser interpretada como um parâmetro específico no contexto de uma

avaliação global (Madureira et. al., 2007; Lopes, 2004).

2.6 Comorbilidade e diagnóstico diferencial da PHDA

O termo comorbilidade denota a presença concomitante de dois quadros

clínicos. No caso da PHDA, dado que se estabelece uma associação de

diversas perturbações reconhecidas, a coexistência da PHDA com sintomas

relativos a outras desordens, atenta para as constantes dificuldades em isolá-la


33

face a outra perturbação. Por este motivo, a taxa de comorbilidade de crianças

e adolescentes com esta perturbação situa-se entre 50 a 87% dos casos

(Bréjard & Bonnet, 2008; Kadesjo & Gillberg, 2001).

Na investigação e compreensão dos problemas associados à PHDA,

deve-se ter em conta os seguintes parâmetros: (i) conjunto de sintomas

inerentes à PHDA; (ii) circunstâncias que preenchem critérios suficientes para

estabelecer um segundo diagnóstico fidedigno; (iii) sintomas que apontam para

relações causais (como por exemplo: os problemas causados pela PHDA ao

nível do desempenho escolar podem desencadear perturbação de humor ou

sentimentos depressivos); (iv) distúrbios cujos mecanismos fisiopatológicos são

idênticos (como por exemplo: os elementos genéticos que tanto podem estar

na origem da PHDA, como da Deficiência Mental) (Madureira et al., 2007).

As perturbações co mórbidas ocorrem associadas com a PHDA, uma

vez que as duas situações partilham genes comuns e, portanto, têm um ponto

comum. Isto significa que a comorbilidade é desencadeada por alguns genes

de PHDA que se conectam com genes adicionais específicos da perturbação

(Selikowitz, 2010).

Como já foi referido anteriormente, podem ser várias as perturbações

correlacionadas com a PHDA, pelo que, de forma a clarificar a sua

compreensão, distinguem-se três categorias principais, em função da sua

expressão: a cognitiva (perturbações de aprendizagem), a comportamental

(perturbações exteriorizadas) e a emocional (perturbações interiorizadas)

(Bréjard & Bonnet, 2008; Pereira et al., 2005) (tabela 6).

Tabela 6 - Principais comorbilidades da PHDA (Spencer, Biederman & Mick, 2007; APA, 2002;

Biederman, Newcorn & Sprich, 1991).

Co

mo

rbil

idad

es

Cognitivas Dificuldades de Aprendizagem

Comportamentais

Perturbação de Conduta

Perturbação de Oposição

Emocionais

Perturbação de Ansiedade

Perturbação de Humor


34

Outras

Perturbação de Tiques

Abuso de Substâncias

Perturbação de Espectro de Autismo

Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação

As perturbações supracitadas, como já foi referido anteriormente,

constituem, exclusivamente, problemas associados à PHDA, pois não

permitem constituir o diagnóstico quando presentes e, também, não o

impossibilitam quando ausentes (Green, 1999, citado por Oliveira, 2010).

Convém mencionar que, em função da sua frequência, é possível atribuir uma

classificação às comorbilidades da PHDA, como: (i) muito frequentes (taxa de

incidência igual ou superior a 50% dos casos) – Perturbação do

Desenvolvimento da Coordenação Motora e Perturbação de Oposição; (ii)

frequentes (ocorrem até 50% dos casos) – Perturbação de Humor, Perturbação

de Ansiedade e Dificuldades Específicas de Aprendizagem; (iii) pouco

frequentes – Perturbação de Espectro de Autismo (American Academy of Child

and Adolescent Psychiatry, 2007; Kadesjo & Gillberg, 2001; Pliszka, 2000).

Perante as distintas comorbilidades expostas, é fundamental ressaltar a

disparidade com que se manifestam entre os dois géneros. De tal forma que o

sexo masculino demonstra índices mais elevados de incidência relativos a

dificuldades de aprendizagem, a perturbações comportamentais e à depressão,

em comparação com o sexo feminino (Biederman et al., 2002).

Em suma, deve privilegiar-se todos os aspetos relacionados com a

presença de comorbilidades na PHDA. Dado que, através do seu controlo,

sobressai a capacidade de promover uma avaliação e intervenção ajustadas,

contribuindo positivamente para o prognóstico futuro desta perturbação, face às

especificidades de cada um (Cordinhã & Boavida, 2008; American Academy of

Pediatrics, 2000).


35

2.7 Formas de tratamento da PHDA

O tratamento da PHDA contempla uma visão holística e uma perspetiva

multimodal, ou seja, envolve, maioritariamente, uma combinação de

intervenções farmacológicas e comportamentais, não descurando a

componente social e educacional. Perante esta abordagem global e complexa,

depreende-se que os procedimentos terapêuticos devem contemplar as

especificidades quer ao nível da sintomatologia, quer ao nível da qualidade de

vida, intervindo de forma personalizada e ajustada (Selikowitz, 2010; Bréjard &

Bonnet, 2008).

Assim, determinadas intervenções incidem na diminuição das

manifestações clínicas nucleares desta perturbação, enquanto outras se focam

nos problemas advindos da mesma (Goldstein & Goldstein, 1998, citado por

Baptista, 2010). Apresentamos, em seguida, as formas de tratamento da

PHDA.

Tratamento farmacológico. De acordo com a etiologia da PHDA, o número de

neurotransmissores na área frontal do cérebro revela-se deficitário, como tal, a

administração de medicamentos que permitam aumentar a sua quantidade, em

função da idade da criança, constitui uma etapa fulcral a nível terapêutico

(Selikowitz, 2010).

Investigações desenvolvidas nesta área sugerem que as crianças com

PHDA medicadas apresentam maior sucesso escolar e menos problemas

comportamentais e emocionais, em comparação com as que abdicam da toma

de fármacos. Prevalecem estudos que salientam o papel da medicação na

infância, como forma de atenuar, ou até de suprimir os sintomas desta

perturbação no final da puberdade. Sendo, portanto, essa probabilidade

notavelmente superior nas crianças com PHDA medicadas, em comparação

com as não medicadas (Selikowitz, 2010).

Diferentes medicamentos são utilizados nesta perturbação, daí se

afirmar que pertencem a um grupo heterogéneo. Uma parte desses fármacos,

prescritos em doses mais pequenas, é aplicada exclusivamente no tratamento


36

da PHDA. Por outro lado, existem os que também se adequam a outros

distúrbios, como a depressão, tensão alta e enurese (administrados em doses

maiores) (Selikowitz, 2010).

Usualmente, o tratamento farmacológico das crianças com PHDA revela-

se eficiente apenas com um medicamento, destacando-se a ritalina

(metilfenidato) ou a dexanfetamina (os mais comuns). No entanto, também há

situações em que se torna útil a combinação de dois ou mais medicamentos

para alcançar um efeito adequado (Selikowitz, 2010).

Os dois fármacos supracitados pertencem ao grupo dos estimulantes

que, como o próprio nome indica, provocam um excesso de estímulos e de

atividade, em consequência do aumento do nível de neurotransmissores acima

dos valores normais. Em termos práticos, o que se verifica nas crianças com

PHDA, contrariamente ao que seria esperado perante a administração destas

substâncias, é o aumento da concentração e, ainda, a diminuição da

hiperatividade e agitação motora. Tal facto pode ser justificado pelo aumento

do número de neurotransmissores, somente até níveis normais, ou próximos do

normal (Silva, 2012; Selikowitz, 2010; Capovilla et al., 2007).

Para se estabelecer a dose adequada é, imprescindível, atender às

especificidades de cada um. Isto não decorre exclusivamente do peso corporal,

da faixa etária e do temperamento do indivíduo, incluindo, também, os índices

de dificuldade e a velocidade com que é absorvido o medicamento. Convém

salientar a importância de iniciar o tratamento com uma dose menor e, se

necessário, aumentá-la de forma gradual. Pois se o processo farmacológico for

contínuo, com uma dosagem apropriada ao desenvolvimento dos sintomas, os

resultados positivos emergem (Selikowitz, 2010).

Neste âmbito, associado ao uso de estimulantes, referem-se as insónias,

a falta de apetite, as dores de cabeça e abdominais e as alterações de humor,

como os principais problemas decorrentes deste tipo de medicação. Sendo

pertinente destacar que os mesmos não provocam dependência, e podem ser

suspensos de forma imediata (Silva, 2012; Selikowitz, 2010).

Em Portugal, o estimulante disponível e mais prescrito no esquema

terapêutico é o metilfenidato. Este apresenta distintas formulações, podendo


37

ser de ação rápida (normalmente, duas administrações diárias), ou de efeito

prolongado (uma única dose diária), como se verifica na tabela 7.

Tabela 7 - Fórmulas terapêuticas do metilfenidato comercializadas em Portugal (Henriques, 2011; Cordinhã & Boavida, 2008; Madureira et al., 2007).

Nome comercial Início da ação Duração da Ação

Ação curta Rubifen® 20 - 60 min 3 a 6 horas

Ação intermédia Ritalina LA® 30 min - 2 horas 6 a 8 horas

Ação longa Concerta® 30 min - 2 horas 10 a 12 horas

No que concerne às vantagens relativas a cada preparação terapêutica,

refere-se, para os fármacos de curta duração, um grau de ajuste e adaptação

dirigido para atividades diárias específicas. Por sua vez, a maior taxa de

adesão evidencia-se nos fármacos de ação intermédia e de ação prolongada,

dado que permitem um controlo de sintomas mais eficiente e duradouro

(Selikowitz, 2010; Madureira et al., 2007).

Todavia, convém salientar que a medicação não deve ser encarada de

forma isolada e única, mas sim em combinação com outras estratégias

comportamentais e cognitivas, como será abordado posteriormente (Oliveira,

2010; Garcia, 1999).

Tratamento comportamental – cognitivo. O presente tipo de tratamento

contém na sua linha de ação três aspetos distintos, tais como: o treino parental,

a intervenção de índole educacional (em contexto escolar) e o tratamento

centrado na criança. Destacando-se a terapia cognitivo-comportamental e a

terapia comportamental como pontos-chave deste paradigma. As técnicas

referidas assentam no reforço de comportamentos positivos e ajustados, não

descurando a eliminação de comportamentos inadequados e negativos. A

adoção de uma atitude assertiva e de uma posição firme constituem fatores

preponderantes no controlo e eliminação de comportamentos indesejados. Não

obstante, as técnicas de repreensão dizem respeito a outro elemento fulcral na

gestão dos comportamentos da criança (Bréjard & Bonnet, 2008).


38

Centrada na questão da criança com PHDA, a terapia cognitivo-

comportamental tem como principal objetivo fomentar estratégias de interação

social, de autocontrolo, de autorregulação, de automonitorização, de

autorreforço e de autoinstrução, com o intuito de que estas crianças minimizem

e ultrapassem convenientemente os seus problemas e dificuldades

interpessoais. Posto isto, a adoção de planos educacionais específicos e

individualizados constitui um alicerce para a eliminação de obstáculos inerentes

às dificuldades de aprendizagem que prejudicam, continuamente, esta

população. Finalmente, outro parâmetro a descrever como possível estratégia

terapêutica comportamental tem a ver com a psicomotricidade. Uma

justificação plausível atenta para o facto de ser com base no movimento

corporal que a criança adquire a consciencialização do próprio corpo, a

regulação do movimento e o autocontrolo. De uma forma mais concreta,

alcança as estratégias essenciais para a modificação de comportamento

(Ornelas, 2012; Silva, 2012; Tresco, Lefler & Power, 2010; Garcia, 1999).

Tratamento Combinado. A associação da terapia farmacológica com a

intervenção comportamental e cognitiva é, atualmente, uma das opções mais

defendida e compreendida pelos especialistas intrínsecos nesta área. No

entanto, não corresponde a um método totalmente aceite pelos diversos

investigadores, uma vez que prevalecem conceções de que este tratamento é

mais indicado perante situações mais graves de PHDA (Silva, 2012; Oliveira,

2010; Garcia, 1999). Dentro deste paradigma, destaca-se um notável estudo

(Multimodal Treatment Study of Children with ADHD – MTA), desenvolvido em

1992, pelo Instituto de Saúde Mental dos EUA, onde foram observadas 579

crianças, com uma faixa etária compreendida entre os 7 e os 9 anos. A partir

da investigação, verificou-se por comparação de distintas técnicas de

intervenção que, apesar das manifestações clínicas diminuírem com a

implementação de programas de tratamento, a intervenção combinada obteve

taxas de eficácia superiores, face às restantes (Klingberg, Forssberg &

Westerberg, 2002; MTA Cooperative Group, 1999).


39

De acordo com o mencionado, acredita-se que a intervenção terapêutica

para esta perturbação exige a cooperação entre os profissionais de saúde e da

educação, não descurando a importante função parental. Como tal, o

tratamento combinado insere-se num padrão transdisciplinar, que incluiu

métodos de aconselhamento individual e familiar; programa educativo

personalizado; treino parental relativo a diferentes estratégias de

comportamento e, quando necessário, introdução do tratamento farmacológico

(Swanson, Lerner, March & Gresham, 1999, Adesman & Morgan, 1999,

Bennet, Brown, Craver & Anderson, 1999, Dalton, 2000, citados por Fernandes,

2001).

Por fim, é ainda pertinente distinguir quatro aspetos relevantes e que

devem ser considerados ao nível deste tratamento: (i) administração da

medicação na fase inicial da intervenção; (ii) redução continuada da

medicação, com o objetivo de eliminar alguns dos possíveis efeitos

secundários; (iii) promoção da mudança de condutas (intervenção dos pais e

professores); (iv) limitação de custos, dado que com a adoção deste método,

reduz-se a contribuição farmacológica (García, 2001).

2.8 Evolução e Prognóstico da PHDA

A PHDA diz respeito a um distúrbio crónico, marcado por um quadro

clínico que sustenta contínuas transformações no decorrer da vida. Por

conseguinte, enquanto as manifestações de hiperatividade e impulsividade

apresentam uma propensão para diminuírem com a idade, os padrões de

desatenção permanecem visivelmente constantes, sendo o seu índice de

remissão mais prolongado. Neste sentido, estima-se uma taxa situada entre os

60 a 85% de crianças com PHDA, cujos sintomas prevalecem no período de

adolescência, diminuindo para cerca de 30 a 60% na idade adulta (Henriques,

2011; Pliszka, 2007).

O prognóstico deste distúrbio neurocomportamental pode ser

condicionado por um conjunto de fatores, destacando-se o momento de

diagnóstico e o início da intervenção como os mais relevantes. Não obstante, a


40

presença de comorbilidades (fundamentalmente, perturbações disruptivas de

comportamento) e a prevalência do tipo predominantemente hiperativo-

impulsivo constituem sinais indicativos de um prognóstico adverso. Destaca-se,

ainda, a presença de psicopatologia familiar, o baixo nível socioeconómico e

cultural e o insucesso escolar como elementos que podem afetar a evolução

desta perturbação (Cordinhã & Boavida, 2008).

Paralelamente ao supracitado, persistem ainda questões por esclarecer,

relativas à concetualização em vigor, às incertezas que marcam o momento de

diagnóstico e aos problemas em ajustar, convenientemente e de forma

individualizada, os programas de intervenção. Especificamente, em Portugal,

denota-se uma carência de instrumentos dirigidos e adaptados às

caraterísticas da nossa população, impulsionando, cada vez mais, a utilização

inapropriada de uma série de instrumentos da PHDA (Gonçalves, Simões,

Almeida & Machado, 2003, citados por Lopes, 2009).

Compreende-se então que é essencial construir e edificar uma

perceção/conhecimento realista e correto acerca da presente perturbação, pois

só dessa forma será possível clarificar a sua natureza e eliminar as

especulações que surgem, frequentemente, acerca desta problemática. Assim,

emerge a visão holística da criança com PHDA, de tal modo importante, que é

capaz de fazer desvanecer as barreiras, previamente formuladas, e considerar

a perturbação na sua plenitude.

2.9 Coordenação Motora

O desenvolvimento das capacidades motoras resulta da conexão entre

aspetos de natureza energético-funcional (capacidades condicionais) e aspetos

de natureza sensoriomotora (capacidades coordenativas). A partir de uma

interação sistemática e regular das diversas capacidades coordenativas

(velocidade, flexibilidade, resistência, mobilidade articular e força), torna-se

possível atingir índices mais elevados de duração, eficácia e gestão da

atividade, contribuindo para o seu aperfeiçoamento (Marques, 1995; Grosser,

1983).


41

Por sua vez, Kiphard (1976) defende que a realização de um movimento

com uma economia energética máxima e, portanto, uma ação concreta no

tempo e no espaço, depende da proficiência do sistema nervoso para gerar

estímulos motores com uma intensidade adequada. Assim, depreende-se que

o desenvolvimento de capacidades motoras é um processo complexo que

resulta do grau de utilização de potenciais energéticos funcionais.

Na literatura especializada, a concetualização da coordenação motora

(CM) apresenta diversas controvérsias entre os diferentes autores, no entanto,

subsistem alguns pontos em comum, evidenciados e analisados de seguida

(Hirtz, 1986, citado por Pereira, 2010).

Conforme Bernstein (1967, citado por Pereira, 2010), a CM pressupõe a

execução de uma ação face a um objetivo previamente definido, privilegiando a

variabilidade intrínseca ao contexto (relacionada com a regulação de uma série

de movimentos num ambiente em contínua alteração e com a habilidade de

manipular essa mesma regulação) e os graus de liberdade do aparelho motor

(músculos e articulações, orientados por um comando central).

De igual modo, Kiphard (1976) descreve a CM como a interação

harmoniosa e económica dos músculos, nervos e órgãos dos sentidos, para

produzir movimentos de natureza voluntária, isto é, ações cinéticas precisas e

equilibradas, e movimentos automáticos/reflexos, mais concretamente, reações

rápidas e ajustadas à situação ou objetivo. Neste âmbito, para que prevaleça

uma boa CM e, consequentemente, uma correta adaptação a nível motor,

subsistem parâmetros que têm de ser considerados, destacando-se: uma

escolha apropriada dos grupos musculares que interagem na condução e

direção do movimento; uma correta medida de força para estabelecer a

velocidade e amplitude do movimento e, ainda, uma capacidade de alternar,

rapidamente, entre a tensão e a relaxação muscular.

Por sua vez, Piaget (1986, citado por Assis, 1994) distingue a

coordenação como um jogo de assimilação (perceção) e acomodação (ação)

dos processos sensoriomotores.

Em 2002, Maia e Lopes atentam para a dificuldade em especificar a

definição de CM, uma vez que termos como “agilidade”, “destreza” e “controlo


42

motor” são, usualmente, aplicados como sinónimos. Perante a estrutura

multidimensional do presente constructo e as constantes imprecisões na sua

definição, torna-se complexo estabelecer uma operacionalização adequada.

Tal facto corrobora a visão, já desenvolvida por Moreira (2000, citado por

Costa, 2012), que atenta para a profundidade e complexidade deste conceito

em detrimento da contínua gestão das diversas variáveis indispensáveis à

execução dos movimentos efetuada pelo SNC.

De acordo com Gallahue e Ozmun (2005), a CM corresponde à

habilidade de integrar, de forma eficiente, diferentes sistemas motores com

diversas modalidades sensoriais. Um aumento da complexidade da tarefa

motora exige assim uma maior estimulação dos índices de coordenação, para

se obter um desempenho eficaz e preciso, em termos de velocidade e de

agilidade. Efetivamente, a realização de movimentos específicos, rápidos,

precisos e em série contribuiu para o predomínio de comportamentos

coordenados. Para que se verifique essa correta estruturação e organização,

os sistemas motor e sensorial devem integrar-se harmoniosamente, isto é, os

movimentos coordenados necessitam de ser rítmicos, sincronizados e

sequenciais.

Neste seguimento, Teixeira (2006), refere que a CM implica um controlo

ajustado dos segmentos corporais (dois ou mais), com a finalidade de alcançar

um objetivo comum, neste caso concreto, um determinado padrão de

movimento. Realçando que os comportamentos coordenados, incluindo a sua

aprendizagem, preservação e aperfeiçoamento, refletem a manifestação mais

nítida e concreta da perícia de um indivíduo.

Perante a compreensão do conceito de CM convém, referir que esta se

pode dividir em coordenação motora global e coordenação motora fina. A

primeira envolve, fundamentalmente, o corpo como um todo, compreendendo

uma interação eficaz entre o SNC e a musculatura esquelética. Neste sentido,

reporta-se à realização de tarefas motoras que envolvem a integração,

harmonização e precisão dos padrões posturais e locomotores onde intervêm

os grandes músculos. Relativamente à coordenação motora fina destacam-se

os movimentos particulares que envolvem pequenos grupos musculares, em


43

específico, os das extremidades. Estas tarefas implicam funções corticais

superiores, englobando um conjunto de destrezas, como o manusear, o

construir, o rececionar e o projetar de objetos (Magill, 2007; Fonseca, 2005).

Ainda dentro do paradigma da CM, torna-se imperativo abordar, de uma

forma mais específica, o conceito de capacidades coordenativas. Tal facto é

apoiado por Meinel e Schnabel (1987, citado por Pereira, 2010) que

reconhecem estas capacidades como componentes da CM, fundamentais nos

processos de condução e regulação motora.

Com base na investigação desenvolvida por Hirtz (1986, citado por

Pereira, 2010) a uma amostra de 2.500 crianças, adolescentes e jovens

adultos, apurou-se que a evolução destas capacidades depende da união de

um conjunto de fatores. Neste sentido, destacam-se os processos de

maturação biológica, o padrão quantitativo e qualitativo de atividade motora, as

ações concretizadas para a formação e educação e, também, os parâmetros

intrínsecos à atividade social.

No que concerne à importância das capacidades coordenativas,

evidenciam-se os seguintes aspetos: (i) base da aprendizagem

sensoriomotora, pois quanto maior for o seu nível, maior será a rapidez de

aprendizagem de movimentos novos e complexos; (ii) execução de

movimentos semelhantes com menor consumo energético e menor produção

de força muscular, em resultado de uma economia energética e da influência

da precisão do movimento perante a destreza desenvolvida; (iii) alicerce para

uma maior adaptação e readaptação motoras, com base em modificações

situacionais (enriquecimento do reportório motor); (iv) suporte para

experiências motoras variadas que promovem uma redução do tempo de

aprendizagem e favorecem o processo de treino e aperfeiçoamento de novas

habilidades (Silva, 1992, citado por Ribeiro, 2009).

Concluindo, o desenvolvimento das capacidades coordenativas integra

um ponto primordial na aquisição de uma elevada capacidade funcional, ao

nível das tarefas motoras. Tal ganho permite que o indivíduo obtenha uma fácil

e correta adaptação, aprenda novas habilidades e não crie estereótipos na

execução de movimentos cíclicos, ou seja, periódicos. Convém salientar que


44

este processo depende da seleção de distintos exercícios, pretendendo que a

sua realização ultrapasse a aprendizagem do movimento em questão. Pois só

através de uma estimulação generalizada é que o indivíduo adquire a

capacidade para se adaptar e resolver um vasto leque de problemas e

situações motoras com que se depara continuamente (Vasconcelos, 1994).

No caso concreto das crianças com PHDA, uma (re) educação motora

rica e variada, integra o eixo condutor de uma multiplicidade de experiências de

aprendizagem, que se revelam essenciais para o seu prognóstico e

autorregulação motora (Fonseca, 2005).

2.9.1 Destreza Motora e Destreza Manual

Em 1983, Grosser evidencia os termos de habilidade e agilidade como

sinónimos da destreza motora, considerando a mesma como uma capacidade

complexa que possibilita ao indivíduo um rápido ajuste perante as tarefas

motoras de difícil execução, uma adaptação face a novas circunstâncias do

movimento e, também, uma aprendizagem intensa e eficaz de novas ações

motoras. Neste contexto, o alicerce para uma boa destreza advém de uma

elevada capacidade de condução ao nível do SNC. Sendo que essa

competência proporciona o domínio da coordenação de movimentos

complexos, fomentando a aprendizagem e o aperfeiçoamento de um conjunto

de técnicas motoras, e, de igual forma, permite ajustar e economizar a força

aplicada, com o objetivo de integrar situações novas e específicas (Grosser,

1983).

De acordo com o autor supracitado, a complexidade intrínseca à

destreza motora resulta do facto de esta ser formada por um conjunto de

capacidades, como a capacidade de condução, equilíbrio, flexibilidade, a

capacidade de antecipação, adaptação, noção de movimento, a capacidade de

reação, fluidez e a capacidade de aprendizagem motora, entre outras.

Esta pode ser classificada em destreza motora geral e específica. A

primeira assenta na capacidade de organizar corretamente os movimentos e de

resolver de forma rápida qualquer tarefa motora. Já a destreza motora


45

específica correlaciona-se, particularmente, com a preparação técnica, sendo a

capacidade de empregar adequadamente, e de acordo com a situação, a

técnica que melhor se ajuste à modalidade desportiva em causa (Lisitskaya,

1995, citado por Pereira, 2010).

Segundo Latash e Turvey (1996), a destreza motora pode aumentar

gradualmente, como resultado da acumulação de experiências intrínsecas ao

movimento e à ação do corpo. Evidentemente, depreende-se que esta

capacidade pode ser desenvolvida, exercitada e treinada, sendo as diferenças

patentes entre os indivíduos unicamente qualitativas. Lucea (1999) corrobora a

ideia supramencionada, declarando que a destreza é a capacidade de um

indivíduo ser eficiente numa determinada habilidade motora. A mesma pode

ser inata (isto é, natural no indivíduo) ou adquirida (isto é, obtida num contexto

de aprendizagem). Assim, a destreza associa-se à qualidade de execução de

uma habilidade, ou seja, ao grau de eficácia e eficiência na aquisição de uma

habilidade, estando implícita na sua execução. Perante o exposto, o autor

destaca a importância de trabalhar as habilidades motoras para ampliar o

conhecimento relativo à forma como movemos o nosso corpo perante

circunstâncias distintas e variadas. Assim, com o intuito de proporcionar uma

boa qualidade de vida ao indivíduo, torna-se fundamental desenvolver esta

capacidade, não só a nível desportivo mas também a nível das atividades de

vida diária.

Neste âmbito, Schmidt e Wrisberg (2000) definem a destreza como uma

capacidade para alcançar determinados resultados com o máximo de êxito e,

frequentemente, com o mínimo de tempo e/ou energia despendida,

concordando que esta é aperfeiçoada através da prática e engloba um conjunto

de experiências de vida na área dos movimentos e das ações.

Para estabelecer uma melhor compreensão da destreza motora é

necessário ter em conta os fatores que influenciam a sua aquisição,

nomeadamente: (i) os parâmetros de orientação pedagógica, enfatizando uma

instrução clara e objetiva e estratégias de demonstração focadas nos aspetos

essenciais; (ii) o conhecimento dos resultados, permitindo ao indivíduo

aprimorar e modificar atitudes, movimentos e ações, sendo que este


46

conhecimento deve ser o mais exato possível para o aperfeiçoamento de

movimentos futuros; (iii) a motivação, uma vez que uma ação sem este

elemento revela-se ineficaz e, portanto, a aprendizagem da destreza exige

satisfação, atenção e esforço; (iv) a periodicidade do treino, que aponta,

inicialmente, para um período reduzido e intenso de esforço e atenção,

aumentando-se gradualmente esse período, com a aquisição de bases

(qualidade do treino); (v) a velocidade e precisão são fatores igualmente

importantes (isto é, a estimulação contínua de ambas permite obter melhores

resultados), no entanto, nos primeiros estádios de treino, limitar a velocidade

dos movimentos é crucial para se atingir um grau de precisão ajustado; (vi) a

aprendizagem global e a aprendizagem analítica (na primeira a tarefa é

executada integralmente, na segunda é dividida em partes que são estudadas

separadamente para, posteriormente, serem ligadas umas às outras), o que

depende do indivíduo e da tarefa em questão (Knapp, s/d).

Na literatura, o termo destreza surge inúmeras vezes relacionado com

os movimentos hábeis que se executam com as mãos, mais concretamente, a

destreza manual (DM) (Pérez, 1994, citado por Pereira, 2010).

A DM, de acordo com Turgeon, MacDermid e Roth (1999) diz respeito à

capacidade complexa das mãos, crucial para a realização de diversas tarefas,

salientando-se as atividades de vida diária. A presente capacidade pode ser

influenciada quer por fatores intrínsecos (como por exemplo genéticos,

endócrinos, metabólicos, doenças e alterações a nível patológico), quer por

fatores extrínsecos: por exemplo nutrição, lesões traumáticas e atividades

físicas (Carmeli, Patish & Coleman, 2003).

Conforme referem Desrosiers, Rochette, Hébert & Bravo (1997), a DM

compreende duas categorias: destreza manual fina e destreza manual global. A

habilidade de manipular pequenos objetos, com as partes distais dos dedos,

envolvendo movimentos rápidos e precisos, designa-se de destreza manual

fina. Por sua vez, na destreza manual global, normalmente denominada de DM,

os objetos a manusear são, geralmente, de maiores dimensões e a sua

manipulação requer movimentos mais globais, em detrimento de movimentos

interdigitais.


47

As duas categorias supracitadas constituem um elevado contributo não

só para a performance dos membros superiores, como também para a

independência funcional. Daí se verificar, cada vez com maior frequência, o

importante papel que desempenham em termos reabilitativos (Desrosiers,

Bravo, Hébert, Dutil & Mércier, 1994).

Em virtude dos aspetos analisados, depreende-se que, à medida que as

interações motoras com o meio vão aumentando em quantidade e em

complexidade, torna-se cada vez mais exigente um controlo da DM, quer em

termos dos movimentos globais, quer ao nível dos interdigitais (Fonseca,

2005).

No âmbito do presente trabalho, quer nas crianças com DT, quer nas

crianças com PHDA, o domínio da destreza manual (concretamente a destreza

manual fina) revela-se imprescindível para a execução de um conjunto

diversificado de atividades, salientando-se as atividades académicas e as

atividades de vida diária, cruciais para o processo de independência, qualidade

de vida e desenvolvimento destas crianças.

2.10 Assimetria Motora Funcional

A assimetria motora funcional (AMF) provém das acentuadas

divergências (ao nível da espontaneidade, eficácia e rapidez) na performance

executada por um dos lados do corpo, em comparação com o outro, perante

determinadas tarefas (Vasconcelos, 2007). Esta assimetria, além de estar

patente nas distintas atividades diárias, como já foi referido anteriormente,

também é evidente no âmbito da preferência lateral e do desempenho motor

dos membros superiores e inferiores (Teixeira & Paroli, 2000).

Neste contexto, torna-se imperativo compreender que o conceito de

lateralidade descreve a capacidade de percecionar e sentir (isto é, engloba

uma perspetiva cognitiva e uma perspetiva da estrutura física) as diversas

dimensões do corpo, no que concerne à sua direção e localização (Teixeira,

2006; Gallahue & Ozmun, 2005).


48

Conforme Santos, Lage, Calvacante, Ugrinowitsch e Benda (2006), as

assimetrias motoras funcionais exibem duas dimensões comportamentais,

designadamente, a assimetria lateral de preferência e a assimetria lateral de

desempenho. No que concerne ao primeiro aspeto, verifica-se a maior

frequência de utilização de um membro em detrimento do membro

contralateral, sendo o membro que proporciona maior índice de conforto,

estabilidade e segurança no desempenho motor. Por outro lado, a assimetria

lateral de desempenho está intimamente relacionada com a diferença na

qualidade de execução das tarefas pelos membros contralaterais.

Perante a diversidade de tarefas, subsistem alterações da assimetria

motora entre os membros. Deste modo, depreende-se que a hegemonia

relativa ao desempenho motor não sofre influência de um único fator e,

portanto, confirmam-se variações consideráveis da assimetria lateral de

desempenho em função da tarefa (Teixeira & Paroli, 2000). Segundo os

mesmos autores, as experiências motoras constituem um ponto relevante na

criação de assimetrias laterais.

Ainda na perspetiva destes autores, as assimetrias laterais realçam uma

superioridade de desempenho dos membros preferidos, em comparação com

os membros não preferidos. Assim, desde cedo que a assimetria lateral de

preferência se manifesta, sendo continuamente aperfeiçoada no decorrer das

etapas do desenvolvimento motor. É, portanto, com base na aquisição de

capacidades motoras, sociais e cognitivas que a preferência lateral se destaca,

pelo que nos primeiros estádios de desenvolvimento não é tão percetível

(Teixeira & Gasparetto, 2002). Convém, ainda, referir que a maturação ao nível

do corpo caloso e o desenvolvimento hemisférico cerebral assumem

responsabilidade na evolução do padrão assimétrico entre o lado esquerdo e

direito (Roeder, Mahone, Larson, Mostofsky, Cutting, Goldberg & Denckla,

2008).

Continuamente, a mão tem sido o indicador mais evidente ao nível das

diferenças funcionais, uma vez que existe um lado que é mais hábil e ativo em

detrimento do outro, que apenas serve de suporte ou presta auxílio para a

concretização da tarefa sendo, portanto, passivo (Vasconcelos, 2007). No


49

entanto, o uso consecutivo de uma mão em detrimento da outra nem sempre

corresponde a uma maior proficiência por parte dessa mão (Vasconcelos,

2004). Para Rodrigues (2010), em determinadas tarefas, a mão não preferida

(MNP) é capaz de revelar um desempenho igual ou até superior à mão

preferida (MP), o que realça a presença de uma variabilidade ao nível do

desempenho entre as mãos, perante a execução de diferentes tipos de

movimentos.

Face à perspetiva supracitada, Teixeira (2008) atenta para o facto da

especificidade de cada tarefa condicionar o grau de assimetria, salientando,

ainda, que o decorrer da idade, o género, o estado de desenvolvimento

neurológico, o tipo de sociedade, a direção do movimento, as experiências

vivenciadas e as caraterísticas temporais afetam, também, o perfil assimétrico

manual.

No âmbito do comportamento motor humano a assimetria mais evidente

diz respeito à preferência manual (escolha de uma mão em função da outra,

para um conjunto diversificado de atividades). Várias investigações, no

contexto da avaliação da assimetria motora funcional, detetam que os

destrímanos (predomínio da mão direita) quando comparados com os

sinistrómanos (predomínio da mão esquerda) são mais consistentes na

lateralização ao nível das tarefas unimanuais mais complexas. Contudo os

sinistrómanos, devido à cooperação mais elevada dos dois hemisférios,

evidenciam melhores desempenhos em tarefas bimanuais e são menos

assimétricos ao nível do desempenho manual (Doorn, 2008; Zverev, 2006;

Vasconcelos, 2004).

De acordo com Brown, Roy, Rohr e Bryden (2006) o modelo mais

adequado para descrever a assimetria manual, em crianças, diz respeito ao

que combina medidas de preferência e de performance (sendo estas últimas

avaliadas a partir de testes motores distintos). Convém ainda referir que, no

campo da assimetria, Vasconcelos e Rodrigues (2008) enumeram quatro

métodos fulcrais para a sua avaliação, sendo três relativos à preferência

(questionários; tarefas motoras unilaterais e autodefinição) e um inerente à

performance (que permite avaliar capacidades distintas, como a destreza


50

motora, a velocidade de reação, a sensibilidade propriocetiva manual, a força

de preensão manual e a coordenação visuomotora, estabelecendo uma

diferenciação rigorosa e quantitativa entre os graus de assimetria lateral).

No presente estudo, a assimetria motora funcional será avaliada através

do teste motor de avaliação da destreza manual fina (Teste Purdue Pegboard)

nas crianças com PHDA. Tal análise surge face à perspetiva de Vasconcelos,

Rodrigues e Freitas (2011), que apontam para a origem biológica da

preferência manual e para a organização cerebral implícita às assimetrias

motoras funcionais. Portanto, vai de encontro ao contínuo interesse dos

investigadores em perceber os comportamentos laterais das populações

atípicas.

2.11 Coordenação Motora na PHDA

Frequentemente, as crianças com PHDA evidenciam dificuldades de

caráter motor. Nesta perspetiva, vários estudos clínicos e epidemiológicos

indicam que 30 a 50% de crianças com esta perturbação apresentam

problemas de coordenação motora, oscilando esta percentagem, em função

dos instrumentos utilizados e tipos de avaliação motora (Fliers, Franke,

Lambregts-Rommelse, Altink, Buschgens, Nijhuis-van der Sanden, Sergeant,

Faraone & Buitelaar, 2009; Pitcher, Piek & Hay, 2003; Kadesjo & Gillberg,

2001).

As complicações supramencionadas surgem em detrimento das

caraterísticas intrínsecas às crianças com PHDA. Assim, um nível de atividade

excessivo, composto por movimentos corporais desnecessários, antecipação

de respostas, impulsividade e incapacidade de aguardar por um

acontecimento, constituem fatores de risco, no que diz respeito ao

aparecimento de dificuldades de aprendizagem e perturbações de índole motor

(Poeta & Neto, 2004).

Sob o mesmo ponto de vista, Pereira et al. (2005) realçam que as

crianças com PHDA apresentam maior quantidade e diferente qualidade de

movimento, em comparação com as crianças com DT. Uma explicação


51

plausível para as oscilações na atividade motora, assenta num inadequado

processo de regulação motriz perante as exigências específicas de cada

situação.

A fim de analisar se os aspetos quantitativos e ou qualitativos relativos

ao desempenho motor podem ser indicadores da PHDA, Kroes, Kessels, Kalff,

Feron, Vissers, Jolles e Vles (2002) elaboraram uma investigação com 401

crianças, com idades compreendidas entre os 5 e os 6 anos. Mediante a

aplicação do Maastricht Motor Test (que avalia o equilíbrio estático e dinâmico,

a destreza manual e diadococinésias e, ainda, habilidades com bola), 35

crianças foram diagnosticadas com PHDA e detetaram-se relações

significativas com o desenvolvimento desta perturbação, devido ao

comprometimento na esfera da destreza manual, do equilíbrio dinâmico e nos

domínios da diadococinésia (verificando-se problemas de dissociação,

alternância e coordenação de movimentos, ao nível das extremidades dos

membros).

Similarmente, Rommelse, Altink, Oosterlaan, Buschgens, Buitelaar,

Sonneville e Sergeant (2007), com base em dois testes de controlo motor

computadorizados - Tracking task e Pursuit task (que medem a estabilidade e

precisão motora), avaliaram uma amostra formada por 816 crianças e

adolescentes, entre os 5 e os 19 anos de idade (350 com PHDA e 466 com DT,

sendo que destes, 95 eram do grupo com PHDA). Os resultados atentam para

baixos níveis de precisão e estabilidade do grupo de crianças com PHDA,

comparativamente às com DT.

Por sua vez, Vidarte, Ezquerro e Giráldez (2009) observaram 846

crianças (sendo 422, clinicamente diagnosticadas com PHDA e 424 com DT),

com uma faixa etária situada entre os 5 e os 12 anos. O principal objetivo foi

caracterizar o perfil psicomotor referente aos dois grupos da amostra, com o

auxílio da Bateria Psicomotora (que analisa e avalia os seguintes fatores:

tonicidade, equilibração, lateralização, noção de corpo, estruturação espácio-

temporal, praxia global e praxia fina). Assim, independentemente da totalidade

do grupo com PHDA evidenciar um perfil “eupráxico” (ou seja, uma execução


52

controlada), estas crianças, revelaram graus de execução significativamente

inferior às crianças com DT.

Depreende-se, portanto, a ausência de reciprocidade entre o movimento,

a emoção, o meio ambiente e o indivíduo, na PHDA. E é neste sentido que um

dos problemas amplamente identificados, assenta na contínua alteração da

atividade motora, pelo que, as crianças com esta perturbação vivenciam

dificuldades na regulação e organização dos atos motores perante as

exigências situacionais. Neste âmbito, surge a investigação de similaridades

entre a PHDA e a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação (PDC),

quer a nível cognitivo, quer no domínio do comportamento motor (sendo este

último parâmetro, analisado com maior profundidade, em função da exequível

correlação com os pressupostos, do presente trabalho) (Tseng, Henderson,

Chow & Yao, 2004; Pitcher et al., 2003).

Recentemente, várias pesquisas têm sido realizadas correlacionando

estas duas perturbações. Missiuna, Cairney, Pollock, Russell, Macdonald,

Cousins, Veldhuizen e Schmidt (2011) desenvolveram um estudo em 257

crianças, com idades compreendidas entre os 9 e os 14 anos. Numa fase

inicial, do número total de crianças da amostra, 55 foram diagnosticadas com

PHDA. Posteriormente, para confirmar o diagnóstico, foi efetuada uma segunda

fase de avaliação onde, das 55 crianças previamente identificadas com PHDA,

28 (50,9%) foram, também, diagnosticadas com PDC.

Analogamente, Watemberg, Waiserberg, Zuk e Lerman-Sagie (2007)

investigaram, com base numa bateria de testes motores, 96 crianças (81

rapazes e 15 raparigas) com PHDA, entre os 6 e os 12 anos e concluíram que,

53 (55,2%) preenchiam os critérios de PDC, ocorrendo uma maior prevalência

no tipo predominantemente desatento.

Num estudo desenvolvido sobre os fatores de associação de

diagnósticos e problemas em crianças com e sem PHDA, Kadesjo e Gillberg

(2001) detetaram que, numa amostra de 409 crianças com sete anos de idade,

15 crianças preenchiam rigorosamente os critérios da PHDA e 42 crianças

integravam um grupo com manifestações menos graves relativas a esta

perturbação. Por conseguinte, das 15 crianças com PHDA, 7 (47%)


53

preencheram os critérios da PDC e, das restantes 42 crianças, 20 (47%)

completaram os parâmetros relativos à PDC. Outro estudo, bastante elucidativo

desta correlação, foi empreendido por Kaplan, Dewey, Crawford e Wilson

(2001) a uma amostra composta por 179 crianças (136 rapazes e 43

raparigas), entre os 8 e os 16 anos. Face ao número total da amostra, 116

crianças apresentaram os critérios da PHDA, e dentro dessas, 29 (27,1%)

preencheram os critérios da PDC.

É importante ter conta que a presença de défices motores e o

comprometimento das habilidades motoras nas crianças com PHDA, nem

sempre se correlaciona exclusivamente com a presença de um diagnóstico

associado à PDC. Compreende-se então, que subsistem outras hipóteses que

visam explicar os problemas referentes ao desenvolvimento motor,

destacando-se a sua relação com a disfunção executiva ou com as bases

neurobiológicas intrínsecas à PHDA (fatores sucintamente abordados ao nível

da etiologia desta perturbação e que, neste ponto, serão direcionados para a

questão do comprometimento motor).

Aprimorar as funções executivas, ao longo da infância, revela-se um

passo crucial para um desempenho adequado da criança, face às sucessivas

exigências impostas por cada tarefa ou situação. Por este motivo, o seu

desenvolvimento retrata a capacidade adaptativa do indivíduo e a aptidão para

avaliar de forma eficiente e apropriada os seus comportamentos. Estes

componentes estão relacionados com a tomada de decisões, a flexibilidade

cognitiva, o planeamento, o controlo inibitório, a memória operacional e a

atenção, a categorização e a fluência (Scheres, Oosterlaan, Geurts, Morein-

Zamir, Meiran, Schut, Vlasveld & Sergeant, 2004).

Dentro deste paradigma, é importante considerar que a perceção da

ação motora engloba todas as suas implicações cognitivas e,

consequentemente, os complexos padrões de conetividade das estruturas

motoras ao nível do SNC (Fonseca, 2005). No caso das crianças com PHDA,

perante uma tarefa mais complexa e que exija maiores taxas de velocidade e

precisão, os problemas de coordenação motora tornam-se mais graves e

persistentes. Tal facto pode ser explicado pela necessidade de integrar funções


54

executivas como, a memória operacional e a inibição de resposta, para se

obter um comportamento motor correto, ajustado e planeado. Neste sentido, a

relação que as habilidades motoras e as funções executivas manifestam com

os circuitos relativos às regiões pré-frontais, cerebelo e núcleos da base,

permite explicar a associação entre as funções executivas e o

comprometimento motor (Querne, Berquin, Vernier-Hauvette, Fall, Deltour,

Meyer & Marco, 2008; Piek, Dyck, Nieman, Anderson, Hay, Smith, Mccoy &

Hallmayer, 2004; Diamond, 2000).

No entanto, como já foi referido anteriormente, a relação entre a

motricidade e o funcionamento executivo, não é suficiente para fundamentar a

presença de comprometimento motor nas crianças com PHDA. Uma explicação

plausível aponta para a consistência da disfunção dopaminérgica e, portanto,

das bases neurobiológicas intrínsecas à perturbação (Fliers, Rommelse,

Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008;

Faraone, Perlis, Doyle, Smoller, Goralnick, Holmgren & Sklar, 2005; Rohde &

Halper, 2004; Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein, Clasen,

Blumenthal, James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd & Rapoport, 2002;

Swanson, Flodman, Kennedy, Spence, Moyzis, Schuck, Murias, Moriarity, Barr,

Smith & Posner, 2000).

De acordo com esta linha de investigação, pelo menos dois sistemas

neurofisiológicos centrais podem correlacionar-se com os problemas motores

subjacentes à PHDA, sendo eles, a via córtico-cerebelar e a via dopaminérgica

nigro-estriada. A primeira envolve a estrutura classicamente relacionada com o

controlo motor (ou seja, o cerebelo) e encontra-se associada ao

processamento da informação temporal e, portanto, ao tempo de resposta.

Este circuito destaca-se pelo papel crucial que desempenha no processo de

adaptação motora em detrimento das oscilações ambientais, na combinação de

movimentos e sequencias motoras previamente assimiladas e, também, na

concretização de um comportamento motor habilidoso. Por sua vez, a via

dopaminérgica nigro-estriada atenta para o facto de um desequilíbrio

dopaminérgico, em circuitos dos núcleos da base, estar associado a problemas

de índole motor (motricidade fina e global), constituindo assim um componente


55

fisiopatológico relevante na PHDA (Fliers et al., 2008; Castellanos et al., 2002;

Swanson et al., 2000).

Convém ainda salientar que os défices motores inerentes a esta

perturbação, também podem estar relacionados com as redes de atenção,

devido à ausência de deteção de eventos sensoriais (Loufti & Carvalho, 2010;

Posner & Peterson 1990). Tal facto é corroborado por Ghanizadeh (2010),

numa análise realizada a 122 crianças e adolescentes com PHDA (entre os 5 e

os 15 anos de idade), através do Developmental Coordination Disorder

Questionnaire. O autor refere que os sintomas de desatenção estavam

associados à pontuação obtida ao nível da coordenação fina e destaca a

importância de considerar este parâmetro na investigação da coordenação

motora, nesta população.

Também, Martin, Piek e Hay (2006), ao promoveram uma análise a 1285

pares de gémeos, com uma faixa etária situada entre os 5 e os 16 anos,

verificaram que, no que concerne aos sintomas da PHDA, o padrão de

desatenção foi fortemente associado à componente da motricidade fina.

De acordo com as evidências face à presença de um comprometimento

motor nas crianças com PHDA, Fliers et al. (2009) numa análise a 275 crianças

com PHDA (incluindo os irmãos destas com ou sem perturbação) e a 146

crianças com DT verificaram a probabilidade de existir uma correlação entre a

perturbação referida e os problemas motores. Efetivamente, as crianças com

PHDA revelaram problemas motores mais significativos em comparação com

os irmãos. No entanto, estes também apresentaram mais problemas motores

do que as crianças com DT, o que pode sugerir a questão transmissão

genética compartilhada.

Por sua vez, Fliers et al. (2008), também com o objetivo de averiguar a

prevalência de problemas ao nível da coordenação motora na PHDA, avaliaram

755 crianças, sendo 486 com diagnóstico de PHDA (375 rapazes e 111

raparigas) e 269 com DT. Como instrumentos foram utilizados dois

questionários, um dirigido aos pais (Developmental Coordination Disorder

Questionnaire) e outro aos professores (Groningen Motor Observation Scale).

O primeiro questionário permite avaliar aspetos como o controlo motor grosso e


56

o planeamento, o controlo motor fino e a escrita, a coordenação global e o

controlo durante o movimento. Assim, detetou-se que 34% dos rapazes e 29%

das raparigas demonstraram problemas de coordenação motora. Para além do

resultado mencionado, verificou-se que os sintomas de desatenção

correlacionaram-se com todos os problemas de coordenação motora,

enquanto, os sintomas de hiperatividade/impulsividade foram associados

apenas com os problemas de motricidade fina e global.

Sob o mesmo ponto de vista, Tseng et al. (2004) investigaram, numa

amostra constituída por 42 crianças com PHDA e 42 crianças com DT

(emparelhadas em relação às variáveis sexo e idade), a possível associação

entre o desempenho motor e os sintomas de impulsividade, hiperatividade e

desatenção. Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os

grupos, quanto às habilidades motoras finas e globais, controlo do impulso e

atenção. Foram, ainda, analisadas as influências dos fatores mencionados no

âmbito das habilidades motoras finas e globais nas crianças com PHDA. O

facto de o nível de atividade constituir um indicativo de proficiência motora

grossa e não fina, permite, apesar de tudo, detetar que distintos processos

comportamentais estão incluídos na performance motora global e fina, em

diferentes graus.

Da mesma forma, Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse,

Buitelaar e Nijhuis-van der Sanden (2010) realizaram um estudo a 100 crianças

e adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos), incluindo

32 crianças diagnosticadas com PHDA, 18 irmãos afetados e 50 crianças com

DT. O principal objetivo foi verificar a relação entre o desempenho motor e a

competência motora percebida, não se detetando diferenças estatisticamente

significativas. Contudo, ao nível do desempenho motor, especificamente, os

resultados das tarefas de destreza manual (habilidade motora fina),

demonstraram que as crianças com PHDA obtiveram desempenhos inferiores

em comparação com os seus irmãos e com as crianças com DT.

Analogamente, Pitcher et al. (2003), compararam no seu estudo as

habilidades motoras, fina e grossa, entre rapazes com PHDA (n=104) e

rapazes com DT (n=39). Para a avaliação do desempenho motor, utilizaram o


57

teste Movement Assessment Battery for Children e o teste Purdue Pegboard.

Os resultados evidenciaram que as crianças com PHDA apresentavam um

desempenho motor significativamente mais pobre, em comparação com as

crianças com DT. Foi detetado, ainda, que os rapazes com o subtipo de PHDA

predominantemente desatento e com o subtipo combinado revelaram menor

desenvolvimento no que diz respeito à destreza manual fina.

Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa, e Mulder (2005), para

analisar as dificuldades no âmbito dos processos de controlo motor em

crianças com PHDA, avaliaram uma amostra constituída por 16 crianças com

esta perturbação e 16 crianças com DT (pareados em relação ao sexo e à

idade). Os resultados sugerem que, nas tarefas de DMF, as crianças com

PHDA foram mais lentas e menos precisas, em comparação com as crianças

com DT. No entanto, não se verificou a presença de um défice no planeamento

motor. Mas, o processo de definição de parâmetros revelou-se comprometido,

porque as crianças com esta perturbação demonstraram menos rigor, à medida

que as exigências da tarefa aumentavam.

Por sua vez, Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger, Steinhausen e

Brandeis (2001), analisaram uma amostra, constituída por 22 crianças com

PHDA (média de idade de 11 anos) e 20 crianças com DT (média de idade de

10 anos). Após a avaliação neuromotora, verificou-se que os dois grupos

precisavam de mais tempo para completar movimentos dos dedos do que para

completar movimentos com as mãos. Contudo, essas dificuldades foram mais

observadas nas crianças com PHDA o que, mais uma vez, aponta para as

dificuldades vivenciadas por estas crianças no que concerne às habilidades

que requerem DMF.

Outra evidência de que as crianças com PHDA revelam problemas em

executar tarefas que implicam habilidades de coordenação motora fina, pode

ser encontrada no estudo de Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell,

Wormsbecker, Gibbard e Kaplan (2009). Estes autores observaram 47 crianças

com PHDA e 39 crianças com DT, com uma média de idade de 9 anos. Nesta

investigação verificou-se que as crianças com PHDA revelaram um

desempenho inferior numa bateria de testes motores, salientando-se uma


58

diferença significativa nas tarefas de destreza manual, em comparação com as

crianças com DT.

Mediante os diferentes estudos abordados, verifica-se que as crianças

com PHDA apresentam uma debilidade motora caraterística, não só a nível

tónico, como ainda, na organização e elaboração de respostas motoras

adaptativas. Como tal, é fundamental considerar a criança, não só no que diz

respeito aos seus aspetos motores, mas, também, atentar para o seu corpo

enquanto unidade primária da sua personalidade e eixo condutor de

experiências de aprendizagem (Fonseca, 2005). Só com base nestes critérios é

possível alcançar a maturidade psicomotora e obter melhores resultados em

cada um dos parâmetros analisados.


59


American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2007). Practice

Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry, 46(7), 894-921.

American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement and

Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. (2000). Clinical

practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 105(5), 1158-1170.

American Psychiatric Association. (2002). DSM-IV-TR – Manual de diagnóstico

e estatística das perturbações mentais. (4ª edição). Lisboa: Climepsi Editores.

Arnsten, A. (2000). Genetics of childhood disorders: XVIII. ADHD, Part. 2:

norepinephrine has a critical modulatory influence on prefrontal cortical function.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(9),

1201-1203.

Assis, O. (1994). O jogo simbólico na Teoria de Piaget. Pró-Posições, 5(1), 99-

108.

Banerjee, T., Middleton, F., & Faraone, S. (2007). Environmental risk factors for

attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatrica, 96(9), 1269-1274.

Baptista, M. (2010). Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção em

contexto escolar – Estudo exploratório das percepções dos professores sobre o

impacto comportamental das crianças com PHDA em escolas do 1º Ciclo.

Lisboa: M. Baptista. Dissertação apresentada à Faculdade de Motricidade

Humana da Universidade Técnica de Lisboa.


60

Barkley, R. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive

functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin,

121(1), 65-94.

Barkley, R. (2002). Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperactividade – TDAH:

Guia completo para pais, professores e profissionais de saúde (L. S. Roizman,

Trad.). São Paulo: Artmed.

Barkley, R., Koplowitz, S., Anderson, T., & McMurray, M. (1997). Sense of time

in children with ADHD, effects of duration, distraction and stimulant medication.

Journal of the International Neuropsychological Society, 3(4), 359-369.

Biederman, J. (2005). Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective

overview. Biological Psychiatry, 57(11), 1215-1220.

Biederman, J., Mick, E., Faraone, S., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T.,

Wilens, T., Frazier, E., & Johnson, M. (2002). Influence of gender on attention

deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. The

American Journal of Psychiatry, 159(1), 36-42.

Biederman, J., Newcorn, J., & Sprich., S. (1991).Comorbidity of attention deficit

hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders.

The American Journal of Psychiatry, 148(5), 564-577.

Blackman, J. (1999). Attention-deficit hyperactivity disorder in preschoolers.

Does it exist and should we treat it? Pediatric Clinics of North America, 46(5),

1011-1025.

Bréjard, V., & Bonnet, A. (2008). A hiperatividade na criança (1ªedição). Lisboa:

Climepsi Editores.


61

Brown, S., Roy, E., Rohr, L., & Bryden, P. (2006). Using hand performance

measures to predict handedness. Laterality, 11(1), 1-14.

Capovilla, A., Assef, E., & Cozza, H. (2007). Avaliação neuropsicológica das

funções executivas e relação com desatenção e hiperatividade. Avaliação

Psicológica, 6(1), 51-60.

Carmeli, E., Patish, H., & Coleman, R. (2003). The aging hand. Journal of

Gerontology, 58(2), 146-152.

Castellanos, F., Lee, P., Sharp, W., Jeffries, N., Greenstein, D., Clasen, L.,

Blumenthal, J., James, R., Ebens, C., Walter, J., Zijdenbos, A., Evans, A.,

Giedd, J., & Rapoport, J. (2002). Developmental Trajectories of Brain Volume

Abnormalities in Children and Adolescents With Attentiondeficit/ Hyperactivity

Disorder. JAMA, 288(14), 1740-1748.

Chandola, C., Robling, M., Peters, T., Melville-Thomas, G., & McGuffin, P.

(1992). Pre- and perinatal factors and the risk of subsequent referral for

Hyperactivity. Journal of Psychology and Psychiatry, 33(6), 1077-1090.

Cordinhã, A., & Boavida, J. (2008). A criança hiperactiva: diagnóstico, avaliação

e intervenção. Revista Portuguesa de Clinica Geral, 24, 577-589.

Costa, R. (2012). Influência de um Programa de Atividade Física na Destreza

Manual e na Assimetria Motora Funcional em Indivíduos com Esquizofrenia.

Porto: R. Costa. Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da

Universidade do Porto.

Desrosiers, J., Bravo, G., Hébert, R., Dutil, È., & Mércier, L. (1994). Validation

of the Box and Block Test as a mesure of dexterity of elderly people: Reliability,

validity and norms studies. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,

75(7), 751-755.


62

Desrosiers, J., Rochette, A., Hébert, R., & Bravo, G. (1997). The Minnesota

Manual Dexterity Test: reliability, validity and reference values studies with


276.

Diamond, A. (2000). Close Interrelational of Motor Development and Cognitive

Development and of the Cerebellum and Prefrontal Cortex. Child Development,

71(1), 44-56.

Doorn, R. (2008). Manual asymmetries in temporal and spatial control of aimed

movements. Human Movement Science, 27(4), 551-576.

Ernst, M., Zametkin, A., Matochik, J., Jons, P., & Cohen R. (1998). DOPA

decarboxylase activity in attention deficit disorder adults: a (fluorine-18)

fluorodopa positron emission tomographic study. The Journal of Neuroscience,

18(15), 5901-5907.

Faraone, S., Perlis, R., Doyle, A., Smoller, J., Goralnick, J., Holmgren, M., &

Sklar, P. (2005). Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder.

Biological Psychiatry, 57(11), 1313-1323.

Faraone, S., Sergeant, J., Gillberg, C., & Biederman, J. (2003). The Worldwide

Prevalence of ADHD: Is It an American Condition?. World Psychiatry, 2(2), 104-

113.

Fernandes, A. (2001). Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção.

Acta Pediátrica Portuguesa, 32, 91-98.





63



Fliers, E., Franke, B., Lambregts-Rommelse, N., Altink, M., Buschgens, C.,

Nijhuis-van der Sanden, M., Sergeant, J., Faraone, S., & Buitelaar, J. (2009).

Undertreatment of Motor Problems in Children with ADHD. Child and

Adolescent Mental Health, 15(2), 85-90.



in children and adolescents with ADHD rated by parents and teachers: Effects


Fonseca, A. (1998). Problemas de atenção e hiperactividade na criança e no

adolescente: Questões e perspectivas actuais. Psychologica, 19, 165-199.

Fonseca, V. (2005). Desenvolvimento Psicomotor e Aprendizagem. Lisboa:

Âncora Editora.

Henriques, R. (2011). Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção –

implicações na psicomotricidade da criança. Covilhã: R. Henriques. Dissertação

apresentada à Universidade da Beira Interior.

Gallahue, D., & Ozmun, J. (2005). Compreendendo o desenvolvimento motor

bebês, crianças, adolescentes e adultos (3ª edição). São Paulo: Phorte Editora.

García, I. (2001). Hiperactividade: prevenção, avaliação e tratamento na

infância. Lisboa: Editora Macgraw-Hill.

Garcia, L. (1999). Inclusão e N.E.E. Porto: Porto Editora.


64

Ghanizadeh, A. (2010). Predictors of Different Types of Developmental

Coordination Problems in ADHD: The Effect of Age, Gender, ADHD Symptom

Severity and Comorbidities. Neuropediatrics, 41(4),176-181.

Grosser, M. (1983). Capacidades motoras. Treino desportivo, (23), 23-32.

Guardiola, A., Fuchs, F., & Rotta, N. (2000). Prevalence of Attention-Deficit

Hyperactivity Disorders in students: Comparison between DSM-IV and

neuropsychological criteria. Arquivos de Neuropsiquiatria, 58(2-B), 401-407.

Júlio, A. (2009). Representações acerca da Perturbação de Hiperatividade e

Défice de Atenção. Coimbra: A. Júlio. Dissertação apresentada à Faculdade de

Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.

Kadesjo, B., & Gillberg, C. (2001). The comorbidity of ADHD in the general

population of Swedish school-age children. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 42(4) 487-492.

Kaplan, B., Dewey, D., Crawford, S., & Wilson, B. (2001). The Term

Comorbidity Is of Questionable Value in Reference to Developmental Disorders:

Data and Theory. Journal of Learning Disabilities, 34(6), 555-565.

Kiphard, E. (1976). Insuficiências de movimento y coordenacion en la edad de

la scuela primaria. Buenos Aires: Kapelusz.

Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2002). Training of working

memory in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental

Neuropsychology, 24(6), 781-791.

Knapp, B. (s/d). Desporto e motricidade. Lisboa: Compêndio.


65



Alcohol Spectrum Disorder be differentiated by motor and balance deficits?

Human Movement Science, 28, 529-542.

Kroes, M., Kessels, A., Kalff, A., Feron, F., Vissers, Y., Jolles, J., & Vles, J.

(2002). Quality of movement as predictor of ADHD: results from a prospective

population study in 5- and 6-year old children. Developmental Medicine and

Child Neurology, 44(11), 753-760.

Latash, M., & Turvey, M. (1996). Dexterity and its development. New Jersey:

Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

Livingston, R. (1999). Cultural issues in diagnosis and treatment of ADHD.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(12),

1591-1594.

Loney, J., Paternite, C., Schwartz, J., & Roberts, M. (1997). Associations

between clinic-referred boys and their fathers on childhood inattention-

overactivity and aggression dimensions. Journal of Abnormal Child Psychology,

25(6), 499-509.

Lopes, C. (2009). Escala de avaliação do distúrbio de défice de

atenção/hiperatividade. Aveiro: C. Lopes. Dissertação apresentada à

Universidade de Aveiro.

Lopes, J. (2004). A hiperatividade. Colecção Nova Era: Educação e Sociedade.

Coimbra: Quarteto Editora.

Loufti, K., & Carvalho, A. (2010). Possíveis interfaces entre TDAH e epilepsia.

Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 59(2), 146-155.


66

Lucea, J. (1999). La Enseñanza y aprendizaje de las habilidades y destrezas

motrices basicas. Barcelona: INDE.

Madureira, N., Lopes, A., Paul, A., & Boavida, J. (2007). A perturbação de

hiperactividade e défice de atenção. Saúde Infantil, 29(2), 9-17.

Maia, J., & Lopes, V. (2002). Estudo do crescimento somático, aptidão física e

capacidade de coordenação corporal de crianças do 1.º ciclo do ensino básico

da Região Autónoma dos Açores. [Porto]: Faculdade de Ciências do Desporto

e de Educação Física da Universidade do Porto. Direcção Regional de

Educação Física e Desporto da Região Autónoma dos Açores.

Magill, R. (2007). Motor learning and control concepts and applications (8th

ed.). Boston: McGraw-Hill.

Marques, A. (1995). O desenvolvimento das capacidades motoras na escola.

Os métodos de treino e a teoria das fases sensíveis em questão. In Revista

Horizonte, 66(11): 212-216.

Martin, N., Piek, J., & Hay, D. (2006). DCD and ADHD: A genetic study of their

shared etiology. Human Movement Science, 25(1), 110-124.

Mercugliano, M. (1999). What is attention-deficit / hyperactivity disorder?.

Pediatric Clinics of North America, 46(5): 831-844.

Mick, E., Biederman, J., & Faraone, S. (1996). Is season of birth a risk factor for

Attention-Deficit Hyperactivity Disorder? Journal of the American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry, 35(11), 1470-1476.

Mick, E., & Faraone, S. (2008). Genetics of Attention Deficit Hyperactivity

Disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 261-

284.


67

Milberger, S., Biederman, J., Faraone, S., Chen, L., & Jones, J. (1996). Is

maternal smoking during pregnancy a risk factor for Attention Deficit

Hyperactivity Disorder in children? American Journal of Psychiatry, 153(9),

1138-1142.

Millichap, J. (2008). Etiologic Classification of Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder. Pediatrics, 121(2), 358-365.

Missiuna, C., Cairney, J., Pollock, N., Russell, D., Macdonald, K., Cousins, M.,

Veldhuizen, S., & Schmidt, L. (2011). A staged approach for identifying children

with developmental coordination disorder from the population. Research in

Developmental Disabilities, 32(2), 549-559.

Mostofsky, S., Cooper, K., Kates, W., Denckla, M., & Kaufmann, W. (2002).

Smaller prefrontal and premotor volumes in boys with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 52, 785-794.

MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month randomized clinical trial of

treatmfent strategies for attention deficit/hyperactivity disorder. Multimodal

Treatment study of Children with ADHD. Archives of General Psychiatry, 56,

1073-1086.

Oliveira, R. (2010). Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção –

Estudo de Caso. Porto: R. Oliveira. Dissertação apresentada à Universidade

Portucalense Infante D. Henrique.

Ornelas, C. (2012). Relatório de Estágio Profissionalizante, Centro de

Desenvolvimento da Criança – Professor Torrado da Silva. Lisboa: C. Ornelas.

Dissertação apresentada à Faculdade de Motricidade Humana da Universidade

Técnica de Lisboa.


68

Pereira, A. (2010). Destreza motora e assimetria motora funcional em sujeitos

com Síndrome de Down. Porto: A. Pereira. Dissertação apresentada à

Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.

Pereira, H., Araújo, A., & Mattos, P. (2005). Transtorno do déficit de atenção e

hiperatividade (TDAH): aspectos relacionados à comorbidade com distúrbios da

atividade motora. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, 5(4), 391-402.

Piek, J., Dyck, M., Nieman, A., Anderson, M., Hay, D., Smith, L., Mccoy, M., &

Hallmayer, J. (2004). The relationship between motor coordination, executive

functioning and attention in school aged children. Archives of Clinical


Pitcher, T., Piek, J., & Hay, D. (2003). Fine and gross motor ability in males with

ADHD. Developmental Medicine and Child Neurology, 45(8), 525-535.

Pliska, S. (2000). Patterns of psychiatric comorbidity with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North

America, 9(3), 525-540.

Pliszka, S. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of

children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of

the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(7), 894-921.

Poeta, L., & Neto, F. (2004). Estudo epidemiológico dos sintomas do transtorno

de déficit de atenção / hiperatividade e transtornos comportamentais em

escolares da rede pública de Florianópolis usando a EDAH. Revista Brasileira

de Psiquiatria, 28(3),150-155.

Polanczyk, G., Lima, M., Horta, B., Biederman, J., & Rohde, L. (2007). The

worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression

analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948.


69

Posner, M., & Petersen, S. (1990). The Attention System of the Human Brain.

Annual Review of Neuroscience, 13, 25-42.

Querne, L., Berquin, P., Vernier-Hauvette, M., Fall, S., Deltour, L., Meyer, M., &

Marco, G. (2008). Dysfunction of the attentional brain network in children with

Developmental Coordination Disorder: a fMRI study. Brain Research, 1244, 89-

102.

Rebelo, J. (1986). Para uma delimitação da noção de criança hiperactiva.

Revista Portuguesa de Pedagogia, Ano XX (20), 203-218.

Ribeiro, C. (2009). Coordenação Motora em Populações Especiais. Estudo

Centrado nas Dissertações e Monografias realizadas na FADEUP. Porto: C.

Ribeiro. Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do

Porto.

Rodrigues, P. (2010). Preferência manual e assimetria funcional em

antecipação-coincidência. Estudo em diferentes grupos etários. Porto: P.

Rodrigues. Dissertação de Doutorado apresentada à Faculdade de Desporto

da Universidade do Porto.

Roeder, M., Mahone, E., Larson, J., Mostofsky, S., Cutting, L., Goldberg, M., &

Denckla, M. (2008). Left-Right differences on timed motor examination in

children. Child Neuropsychology, 14(3), 249-262.

Rohde, L., & Halpern, R. (2004). Transtorno de déficit de

atenção/hiperatividade: atualização. Jornal de Pediatria, 80(2), 61-70.

Rommelse, N., Altink, M., Oosterlaan, J., Buschgens, C., Buitelaar, J.,

Sonneville, L., & Sergeant, J. (2007). Motor control in children with ADHD and


70

non-affected siblings: deficits most pronounced using the left hand. Journal of

Child Psychology and Psychiatry, 48(11), 1071-1079.

Rubia, K., Overmeyer, S., Taylor, E., Brammer, M., Williams, S., Simmons, A.,

& Bullmore, E. (1999). Hypofrontality in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

during higher-order motor control: A study with functional MRI. American

Journal of Psychiatry, 156, 891-896.

Santos, I., Laje, G., Calvacante, A., Ugrinowitsch, H., & Benda, R. (2006).

Análise da assimetria nos padrões fundamentais arremessar e chutar em

crianças. Revista Portuguesa de Ciências do Desporto, 6(2), 188-193.

Santos, L., & Vasconcelos, L. (2010). Transtorno do Déficit de Atenção e

Hiperatividade em Crianças: Uma Revisão Interdisciplinar. Psicologia: Teoria e

Pesquisa, 26(4), 717-724.

Santos, P. (2012). Hiperatividade e défice de atenção em contexto escolar:

estudo comparativo das perceções e impacto em professores do ensino básico.

Porto: P. Santos. Dissertação apresentada à Universidade de Fernando

Pessoa.

Scheres, A., Oosterlaan, J., Geurts, H., Morein-Zamir, S., Meiran, N., Schut, H.,

Vlasveld, L., & Sergeant, J. (2004). Executive functioning in boys with ADHD:

primarily an inhibition deficit?. Archives of Clinical Neuropsychology, 19(4), 569-

594.

Schmidt, R., & Wrisberg, C. (2000). Motor learning and performance a problem-

based learning approach (2º edição). Champaign, IL: Human Kinetics.




71



Seidman, L., Valera, E., & Makris, N. (2005). Structural brain imaging of

attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57(11):1263–1272.

Selikowitz, M. (2010). Défice de Atenção e Hiperatividade (1ªedição). Alfragide:

Texto Editores.

Sergeant, J., Geurts, H., & Oosterlaan, J. (2002). How specific is a deficit of

executive functioning for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder?. Behavior

Brain Research, 130(1), 3-28.

Shimamura, A. (2000). The role of the prefrontalcortex in dynamic filtering.

Psychobiology, 28(2), 207-218.

Silva, P. (2012). Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção e o

Desporto. Lisboa: P. Silva. Dissertação apresentada à Escola Superior de

Educação Almeida Garrett.

Spencer, T., Biederman, J., & Mick, E. (2007). Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of

Pediatric Psychology, 32(6), 631-642.




Still, G. (1902). Some abnormal psychical conditions in children. Lancet, 1008 –

1012.


72

Swanson, J., Flodman, P., Kennedy, J., Spence, M., Moyzis, R., Schuck, S.,

Murias, M., Moriarity, J., Barr, C., Smith, M., & Posner, M. (2000). Dopamine

genes and ADHD. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 24(1), 21-25.

Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T.,

Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga-Barke, E.,

Steinhausen, HC., & Zuddas, A. (2004). European clinical guidelines for

hyperkinetic disorder - first upgrade. European Child and Adolescent

Psychiatry, 13(1), 7-30.

Teixeira, L. (2006). Controle motor. Barueri, SP: Editora Manole.

Teixeira, L. (2008). Categories of manual asymmetry and their variation with

advancing age. Cortex, 44(6), 707-716.

Teixeira, L., & Gasparetto, A. (2002). Lateral Asymmetries in development of

the overarm throw. Journal of Motor Behaviour, 34(2), 151-160.

Teixeira, L., & Paroli, R. (2000). Assimetrias laterais em Acções Motoras:

Preferência versus Desempenho. Motriz, 6(1), 1-8.

Tresco, K., Lefler, E., & Power, T. (2010). Psychosocial Interventions to

Improve the School Performance of Students with Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder. Mind Brain, 1(2), 69-74.

Tseng, M., Henderson, A., Chow, S., & Yao, G. (2004). Relationship between

motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD.


Turgeon, T., MacDermid, J., & Roth, J. (1999). Reliability of the NK Dexterity

Board. Journal of Hand Therapy, 12(1), 7-15.


73

Vasconcelos, O. (1994). Apresentação de alguns jogos e exercícios práticos

para o ensino e exercitação das capacidades coordenativas. Porto: O.

Vasconcelos. Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências do Desporto e

de Educação Física da Universidade do Porto.

Vasconcelos, O. (2004). Preferência lateral e assimetria motora funcional: uma

perspectiva de desenvolvimento. In J. Barreiros; M. Godinho; F. Melo; C. Neto

(Eds). Desenvolvimento e aprendizagem. Perspectivas cruzadas (pp. 67-93).

Lisboa: Edições FMH.

Vasconcelos, O. (2007). O desenvolvimento da preferência manual em tarefas

de coordenação motora de diferente complexidade. In J. Barreiros, R. Cordovil

& S. Carvalho (Eds.), Desenvolvimento Motor da Criança (pp.125-234). Lisboa:

Edições FMH.

Vasconcelos, O., & Rodrigues, P. (2008). Métodos de avaliação dos

comportamentos de assimetria lateral: medidas de preferência e medidas de

performance. In D. Catela & J. Barreiros (Eds.), Desenvolvimento Motor da

Criança (pp. 105-114). Lisboa: Edições FMH.

Vasconcelos, O., Rodrigues, P., & Freitas, C. (2011). Preferência manual,

destreza manual e transferência de aprendizagem em crianças dos 6 aos 9

anos. In P. Morouço, O. Vasconcelos, J. Barreiros & R. Matos (Eds.), Estudos

em desenvolvimento motor da criança IV (pp. 190-195). Leiria: Escola Superior

de Educação e Ciências Sociais/ Centro de Investigação em Motricidade

Humana/ IPL.

Vera, A., Ruano, M., & Ramirez, L. (2007). Características clínicas y

neurobiológicas del trastorno por déficit de la atención e hiperactividad.

Colombia Médica, 38(4), 433-439.


74

Vidarte, J., Ezquerro, M., & Giráldez, M. (2009). Perfil psicomotor de niños de 5

a 12 años diagnosticados clínicamente de trastorno por déficit de

atención/hiperactividad en Colombia. Revista de Neurología, 49(2), 69-75.

Watemberg, N., Waiserberg, N., Zuk, L., & Lerman-Sagie, T. (2007).

Developmental coordination disorder in children with attention-deficit–

hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Developmental


Zverev, Y. (2006). Cultural and environmental pressure against left-hand

preference in urban and semi-urban Malowi. Brain Cognition, 60(3), 295-393.

CAPÍTULO III

Estudo Empírico

__________________________________ __________________________________

Branco, A., Vasconcelos, O., Corredeira, R., & Rodrigues, P. (2013).

Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de

Hiperatividade e Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo

comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina. In Estudos em

Desenvolvimento Motor da Criança VI. Vila Real: Universidade de Trás-Os-

Montes e Alto Douro.

Artigo em vias de publicação, em formato adaptado e reduzido, no livro

Estudos em Desenvolvimento Motor da Criança IV, 2013.

Estudo Empírico

77

Resumo

O presente estudo investigou o desempenho manual assimetria motora

funcional relativamente a uma tarefa de destreza manual fina em 49 crianças

com perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) e 50 crianças

com desenvolvimento típico (DT) do 1º Ciclo do Ensino Básico, entre os 6 e os

10 anos (7,88±1,02 anos). O Dutch Handedness Questionnaire avaliou a

preferência manual (PM) e identificaram-se as crianças destrímanas e

sinistrómanas. A destreza manual fina foi avaliada através do Teste Purdue

Pegboard. A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada que verificou

o efeito do grupo, do sexo e da idade no desempenho de cada mão e na

respetiva assimetria manual. Resultados: (i) os participantes com DT obtiveram

desempenhos superiores face aos com PHDA, para qualquer das mãos; (ii)

não se verificaram diferenças entre os sexos; (iii) as crianças com 6 anos

apresentaram resultados inferiores relativamente às restantes faixas etárias (7,

8, 9 e 10 anos), para qualquer das mãos; (iv) a assimetria manual não diferiu

entre os grupos e entre os sexos, e não revelou alterações através dos grupos

etários; (v) não se verificaram interações significativas entre os fatores em

causa. Concluímos que a destreza manual fina varia em função do grupo e da

idade, mas não em função do sexo e, por sua vez, a assimetria motora

funcional não evidencia alterações em função destas variáveis.

Palavras-chave

Hiperatividade; destreza manual fina; assimetria motora funcional; crianças.

Abstract

The present study investigated the functional motor asymmetry using a fine

manual dexterity task in 49 children previously diagnosed with attention deficit

hyperactivity disorder (ADHD) and 50 typically developing children (TD),

between 6 and 10 years (7.88 ± 1.02 years). The Dutch Handedness

Questionnaire evaluated manual preference and left-handed and right-handed

Estudo Empírico

78

children were identified. The Purdue Pegboard test was used to evaluate fine

manual dexterity. Data analysis involved an ANOVA univariate which verified the

effect of group, sex and age in each hand's performance and manual

asymmetry. Results: (i) for both hands, the participants with TD showed superior

performances than those with ADHD; (ii) gender proved to be irrelevant; (iii) for

both hands, six-year-old children showed inferior results compared to other

ages (7, 8, 9 and 10); (iv) motor asymmetry showed no variation according to

groups and gender and did not reveal any changes through the age groups; (v)

no relevant interactions were verified between the factors in question. We have

concluded that fine manual dexterity varies according to group and age, but not

to sex, and that functional motor asymmetry shows no alteration according to

any of these variables.

Key-words

Hyperactivity; fine manual dexterity; motor functional asymmetry; children.

3.1 Introdução

A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)

corresponde a um distúrbio neuropsiquiátrico diagnosticado, frequentemente,

na infância, podendo perdurar até à idade adulta. É caraterizada por sintomas

de desatenção, hiperatividade (agitação psicomotora) e impulsividade, que

podem variar de acordo com os subtipos que lhe são implícitos, salientando-se:

predominantemente desatento, predominantemente impulsivo, ou combinado

(combinação de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade)

(Pitcher, Piek & Hay, 2003).

Tendo por base estudos clínicos e epidemiológicos, cerca de 30 a 50%

das crianças com PHDA, sofrem de problemas de controlo motor, sendo que,

estas percentagens podem sofrer alterações de acordo com o tipo de avaliação

motora aplicada. Contudo, a investigação relativa aos mecanismos

fisiopatológicos importantes na associação da PHDA com os problemas de

coordenação e destreza motora, ainda não é consistente (Fliers, Rommelse,

Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008).

Estudo Empírico

79

Por conseguinte, sendo a destreza motora uma capacidade complexa

que permite a execução de movimentos com precisão, agilidade e sem

hesitação, torna-se fundamental compreender a resposta de um indivíduo com

PHDA a ações motoras de difícil concretização (Costa & Costa, 2006).

Neste sentido, é atribuído especial enfoque à destreza manual,

concretamente, à destreza manual fina, que corresponde à habilidade de

manipular pequenos objetos, através de movimentos rápidos e precisos,

utilizando as partes distais dos dedos (Desrosiers, Rochette, Hébert & Bravo,

1997).

No âmbito deste paradigma considera-se, também, imperativo

compreender o comportamento assimétrico relativo ao membro superior, ao

nível da proficiência e funcionalidade, visto que, a mão ostenta um papel

preponderante na vida do ser humano e nas suas aprendizagens motoras

(Vasconcelos, 2007).

Assim, o propósito deste estudo centra-se na investigação das possíveis

diferenças entre as crianças com PHDA e crianças com desenvolvimento típico

(DT) relativamente, ao desempenho das mãos preferida (MP) e não preferida

(MNP), assim como da assimetria motora funcional (AMF). Pretendemos ainda

verificar o efeito das variáveis sexo e idade nas referidas variáveis

dependentes.

3.2 Metodologia

Amostra

A amostra foi constituída por 99 crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico,

do concelho de Vila Nova de Gaia e do Porto, com idades compreendidas entre

os 6 e os 10 anos (7,88±1,023 anos), sendo 50 crianças com DT (36♂ - 72% e

14♀ - 28%) e 49 crianças com PHDA (36♂ - 73,47% e 13♀ - 26,53%) (Quadro

1). A amostra foi de conveniência, tendo sido um grupo selecionado de acordo

com o diagnóstico de PHDA, e o grupo das crianças com DT foi constituído

Estudo Empírico

80

com caraterísticas semelhantes ao grupo PHDA, no que concerne ao sexo,

idade e mão de escrita (critério inicial de avaliação da preferência manual).

Em seguida, através do Dutch Handedness Questionnaire (Van Strien,

2002) – questionário este que foi adaptado e traduzido, para a população

portuguesa, por um painel de professores da FADEUP –, verificaram-se 40

crianças destrímanas (DES) e 9 crianças sinistrómanas (SIN) com PHDA e 46

crianças DES e 4 SIN com DT (Quadro 1).

Quadro 1 - Caraterização da amostra em função do sexo, da preferência manual e dos grupos.

Masculino Feminino TOTAL

n (%)

n (%)

n (%)

DES SIN DES SIN

PHDA 29 7 36 73,47% 11 2 13 26,53% 49 100%

DT 33 3 36 72% 13 1 14 28% 50 100%

Apenas foi possível a realização do presente estudo através de uma

autorização por escrito de cada Agrupamento responsável pelas escolas do 1º

Ciclo do Ensino Básico, as quais foram previamente selecionadas (Anexo 1).

Após o consentimento dos Agrupamentos, foi enviado, também por escrito, um

pedido de autorização dirigido aos encarregados de educação das crianças

com PHDA (Anexo 2). As avaliações das crianças realizaram-se em espaços

cedidos pelos vários estabelecimentos de ensino e em períodos que não

interferiram com o programa curricular estabelecido.

Material e Métodos

Para a avaliação da preferência manual (PM), foi utilizado o Dutch

Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) (Anexo 3), composto por 10

questões relativas a diferentes atividades unilaterais, sendo registado qual o

membro superior utilizado para a execução das mesmas (direito, ou esquerdo,

ou qualquer um deles). A mão direita foi pontuada com +1, à mão esquerda foi

Estudo Empírico

81

atribuído -1 e a pontuação de zero, atribuída para “qualquer das mãos”. As

crianças foram classificadas em destrímanas (DES) (valores entre +4 e +10) e

SIN (valores entre -10 e +3).

A destreza manual fina (DMF) foi avaliada pelo Teste Purdue Pegboard

(2002) (Lafayett Instruments nº 32020). Este teste permite analisar a destreza

digital e a habilidade para integrar a velocidade e precisão em movimentos

finos e controlados dos dedos. O Teste Purdue Pegboard é composto por um

tabuleiro com duas colunas verticais, com 25 orifícios cada e por um conjunto

de pinos que se encontram armazenados no topo, como se pode verificar na

Figura 1.

Neste teste, a criança tinha de colocar o maior nº de pinos em 30’’,

sendo realizadas 5 tentativas com uma mão e 5 tentativas com a mão

contrária, com um intervalo de tempo de 15’', sendo em seguida calculada a

média das 5 tentativas para cada mão.

Para a aplicação do teste, a criança sentou-se confortavelmente numa

mesa de altura normal, com o tabuleiro colocado à sua frente, tendo sido dado

tempo e oportunidade para o experimentar. Sempre que uma mão executava a

tarefa, a outra permanecia imóvel no tabuleiro. No caso de queda de um pino, a

criança tinha de ir buscar outro e colocá-lo no seu devido lugar, continuando

rapidamente a tarefa.

No final da tarefa, registou-se o número de pinos que a criança inseriu

corretamente (pela ordem indicada e colocando um de cada vez), numa folha

de registo individual (Anexo 4) e foi entregue o respetivo diploma de

participação (Anexo 5).

Figura 1 - Purdue Pegboard Test.

Estudo Empírico

82

Os participantes foram contrabalançados em relação à PM, ao sexo e à

mão de início da tarefa.

Para avaliar o grau de assimetria manual relativamente ao desempenho

da MP e da MNP, calculou-se o índice de assimetria manual (IAM) usando a

seguinte fórmula: IAM= (MP - MNP) / (MP + MNP) * 100.

A PM não foi constituída variável de análise, dado o pequeno número de

participantes sinistrómanos.

Procedimentos estatísticos

Perante a recolha de todos os dados, procedemos à sua organização,

estruturação e análise com base no programa estatístico, designado de

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0.

Efetuou-se uma análise exploratória dos dados, através do teste de

Kolmogorov-Smirnov, com o objetivo de verificar a normalidade da distribuição

correspondente a cada uma das variáveis em estudo e, também, excluir a

eventual presença de outliers. Na estatística descritiva foram calculadas as

médias e o desvio padrão, para todas as variáveis.

A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada para cada

variável independente (grupo, sexo e idade), relativamente a cada uma das

varáveis dependentes (MP, MNP e IAM). O nível de significância foi

estabelecido em p≤0,05.

3.3 Resultados

De acordo com o propósito do presente estudo, no Quadro 1 constam as

médias e os desvios padrão inerentes ao desempenho das crianças com PHDA

e com DT na capacidade de destreza manual fina.

Estudo Empírico

83

Quadro 2: Média e desvio padrão do desempenho (em nº de pinos colocados) da mão preferida, mão não preferida e do índice de assimetria manual (MP MNP e IAM, respetivamente) considerando o grupo, o sexo e a idade.

MP MNP IAM

GRUPO

PHDA 11,97±1,88 10,98±1,83 4,32±7,83

DT 13,52±1,56 12,58±1,67 3,68±6,02

SEXO

♂ 12,69±1,98 11,69±1,98 4,18±7,58

♀ 12,92±1,64 12,01±1,77 3,51±4,96

IDADE

6 11,43±2,77 10,13±2,40 5,78±11,10

7 12,06±1,54 11,38±1,48 2,88±5,45

8 13,02±1,86 11,93±2,10 4,65±7,13

9 13,61±1,06 12,80±1,47 3,24±5,16

10 13,35±2,16 12,30±1,11 3,64±8,92

Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significativas entre

os grupos quer para a MP (F(1,81)=12,936; p=0,001) quer para a MNP

(F(1,81)=12,888; p=0,001). Os participantes com DT revelaram desempenhos

superiores [MP (13,52±1,56); MNP (12,48±1,67)] comparativamente aos

participantes com PHDA [MP (11,97±1,88); MNP (10,98±1,83)], como é

possível observar nas figuras 2 e 3.

Na comparação entre os sexos, não se detetaram diferenças

estatisticamente significativas quer para a MP (F(1,81)=1,445; p=0,233) quer

para a MNP (F(1,81)=2,972; p=0,088).

Relativamente ao fator idade, verificaram-se diferenças significativas

tanto para a MP (F(4,81)=3,800; p=0,007) como para a MNP (F(4,81)=3,245;

p=0,016). Os testes Post Hoc (Bonferroni) evidenciaram diferenças

significativas para a MP entre os 6 e os 9 anos (p=0,029) e entre os 7 e os 9

Estudo Empírico

84

anos (p=0,047). Os participantes com 6 e 7 anos demonstraram uma

performance inferior em comparação com os de 9 anos. Para a MNP os

participantes com 6 anos apresentaram um desempenho inferior

comparativamente à faixa etária dos 9 anos (p=0,006). As figuras 4 e 5 expõem

graficamente estes resultados.

Por sua vez, o índice de assimetria manual (IAM), não apresentou

alterações em função do grupo (F(1,81)=0,048; p=0,827), do sexo (F(1,81)=0,405;

p=0,526) e da idade (F(4,81)=0,252; p=0,908), sugerindo diferenças semelhantes

entre as mãos no que respeita à destreza manual. A inexistência de interações

relativamente aos fatores em análise demonstrou que, apesar de os

participantes com DT revelarem melhor desempenho face aos participantes

com PHDA, a assimetria motora em cada um dos grupos e sexos é semelhante

e mantem-se ao longo da idade.

Figura 2 – Desempenho da MP em função do grupo.

Estudo Empírico

85

Figura 3 - Desempenho da MNP em função do grupo.

.

Figura 4 - Desempenho da MP em função da idade (anos).

Estudo Empírico

86

Figura 5 - Desempenho da MNP em função da idade (anos).

3.4 Discussão

O objetivo principal deste estudo consistiu em investigar o desempenho

manual (MP e MNP) e a AMF em crianças com PHDA e com DT, considerando

o sexo e a idade.

No âmbito do paradigma da PHDA, destacamos que as crianças com

esta problemática revelam um conjunto de fatores (como, por exemplo,

reduzida autoestima e autorregulação, dificuldades em responder às tarefas

propostas, desatenção e desrespeito das regras) que interferem com os

processos intrínsecos ao seu desenvolvimento cognitivo e motor. Como

consequência, evidenciam padrões de imaturidade no que respeita às

vivências motoras. Tais evidências podem ser encontradas no presente estudo

ao nível de uma tarefa de DMF. Neste, as crianças com PHDA evidenciaram

desempenhos inferiores em comparação com as crianças com DT, para

qualquer uma das mãos. Este resultado corrobora a investigação desenvolvida

por Kalff, Sonneville, Hurks, Hendriksen, Kroes, Feron, Steyaert, Zeben, Vles e

Estudo Empírico

87

Jolles (2003) a um grupo de crianças com PHDA e DT. Os autores

averiguaram, após a aplicação do Teste Purdue Pegboard, que as crianças

com PHDA tiveram um desempenho instável e inferior face às crianças com

DT. Por conseguinte, foram menos precisas e mais lentas na tarefa de DMF

quer com a MP, quer com a MNP.

Por sua vez, Okuda, Pinheiro, Germano, Padula, Lourencetti, Santos e

Capellini (2011) detetaram que as crianças com PHDA apresentam

desempenhos inferiores em atividades de função motora fina, sensorial e

percetiva, quando comparadas com crianças com DT. Também Fliers, De

Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar e Nijhuis-van der Sanden, (2010)

num estudo desenvolvido, ao nível do desempenho motor, a 100 crianças e

adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos), chegaram

a resultados idênticos. Assim, ao nível da destreza manual, as crianças com

PHDA evidenciaram desempenhos inferiores em comparação com as crianças

com DT.

Similarmente, Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker,

Gibbard e Kaplan (2009), ao observarem 47 crianças com PHDA e 39 crianças

com DT (com uma média de idade de 9 anos), constataram que as crianças

com PHDA obtiveram um desempenho inferior numa bateria de testes motores,

salientando-se uma diferença significativa nas tarefas de destreza manual, em

comparação com as crianças com DT.

Meyer e Sagvolden (2006), numa amostra de 528 crianças (264 com

PHDA e 264 com DT), analisaram funções de coordenação motora, óculo-

manual e velocidade através do Grooved Pegboard Test, Maze Coordination

Task e Finger Tapping Test. Os resultados demonstraram desempenhos mais

pobres das crianças com PHDA comparativamente com as crianças com DT.

As dificuldades foram mais visíveis nas tarefas mais complexas e de maior

precisão (Grooved Pegboard Test, Maze Coordination Task) do que nas tarefas

mais simples (Finger Tapping Test).

Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa, e Mulder (2005),

avaliaram uma amostra constituída por 16 crianças com esta perturbação e 16

crianças com DT (emparelhados em relação ao sexo e à idade). Os resultados

Estudo Empírico

88

sugeriram que, nas tarefas de DMF, as crianças com PHDA foram mais lentas

e menos precisas, em comparação com as crianças com DT. Analogamente,

Pitcher et al. (2003) compararam no seu estudo as habilidades motoras fina e

global, entre rapazes com PHDA (n=104) e rapazes com DT (n=39). Para a

avaliação do desempenho motor, os autores utilizaram o teste Movement

Assessment Battery for Children e o teste Purdue Pegboard. Os resultados

demonstraram que as crianças com PHDA exibiam um desempenho motor

significativamente mais pobre, em comparação com as crianças com DT.

Outras evidências de que as crianças com PHDA revelam problemas em

executar tarefas que implicam habilidades de coordenação motora fina podem

ser encontradas nos estudos de Mostofsky, Newschaffer e Denckla (2003) e de

Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger, Steinhausen e Brandeis (2001). O primeiro

revela que as crianças com esta problemática evidenciam uma performance

lenta em atividades motoras cronometradas, quando comparadas com crianças

com DT da mesma faixa etária. O segundo foi realizado a amostra constituída

por 22 crianças com PHDA (média de idade de 11 anos) e 20 crianças com DT

(média de idade de 10 anos). Após a avaliação neuromotora, verificou-se que

os dois grupos precisavam de mais tempo para completar movimentos dos

dedos do que para completar movimentos com as mãos. Contudo, essas

dificuldades foram mais observadas nas crianças com PHDA.

Os problemas vivenciados por estas crianças, no que concerne às

habilidades que requerem DMF, no presente estudo encontram-se em

conformidade com os resultados dos estudos relatados e podem estar

associadas com os níveis de integridade neuropsicológica, fundamentais para

os processos de organização e estruturação das informações requeridas para a

realização de movimentos com as extremidades dos membros

(especificamente a mão).

Nas crianças com PHDA, perante uma tarefa que exija velocidade e

precisão (como é o caso do Teste Purdue Pegboard), os problemas de

coordenação motora tornam-se mais graves e persistentes. Uma explicação

plausível aponta para as disfunções executivas ao nível do planeamento, da

memória operacional e da inibição de resposta, dado que estas prejudicam o

Estudo Empírico

89

desenvolvimento de um comportamento motor adequado e ajustado às

exigências de cada situação (Querne, Berquin, Vernier-Hauvette, Fall, Deltour,

Meyer & Marco, 2008; Piek, Dyck, Nieman, Anderson, Hay, Smith, Mccoy &

Hallmayer, 2004; Diamond, 2000). Também o padrão de atenção pode ser

indicativo de um comprometimento na DMF. Tal facto é corroborado por

Ghanizadeh (2010), numa análise realizada a 122 crianças e adolescentes com

PHDA (entre os 5 e os 15 anos de idade), através do Developmental

Coordination Disorder Questionnaire. O autor refere que os sintomas de

desatenção estavam associados à pontuação obtida ao nível da coordenação

fina. Também Martin, Piek e Hay (2006), ao promoveram uma análise a 1285

pares de gémeos, com uma faixa etária situada entre os 5 e os 16 anos,

verificaram que, no que concerne aos sintomas da PHDA, o padrão de

desatenção estava fortemente associado à componente da motricidade fina.

Por outro lado, a disfunção dopaminérgica intrínseca à PHDA constitui

um fator que influencia a DMF, uma vez que afeta o processo de adaptação

motriz (fundamentalmente na combinação de movimentos e sequencias

motoras) e a concretização de um comportamento motor habilidoso (Fliers et

al., 2008; Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein, Clasen, Blumenthal,

James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd & Rapoport, 2002).

Convém ainda destacar que a presença de défices motores e o

comprometimento das habilidades motoras, como a DMF, nas crianças com

PHDA pode ser explicado pela presença de um diagnóstico associado à PDC.

Apesar da relação supramencionada não ter sido analisada no presente

estudo, várias investigações destacam a sua pertinência no âmbito dos

problemas motores vivenciados por esta população (Missiuna, Cairney,

Pollock, Russell, Macdonald, Cousins, Veldhuizen & Schmidt (2011);

Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, 2007; Kadesjo & Gillberg,

2001; Kaplan, Dewey, Crawford & Wilson, 2001).

Relativamente às possíveis diferenças de desempenho entre os rapazes

e as raparigas, os resultados do presente estudo corroboram os do trabalho

desenvolvido por Magalhães (2007) em crianças com DT com as mesmas

Estudo Empírico

90

faixas etárias, apontando para a ausência de diferenças significativas entre os

sexos.

Por sua vez, Fliers et al. (2008), ao avaliarem 755 crianças, sendo 486

com diagnóstico de PHDA (375 rapazes e 111 raparigas) e 269 com DT,

detetaram que um maior número de rapazes demonstrou problemas de

coordenação motora (34%) em comparação com as raparigas (29%). Embora

não sendo uma percentagem significativa, pode sugerir pior desempenho do

sexo masculino.

Já na investigação desenvolvida por Kalff et al. (2003), as crianças do

sexo masculino com PHDA colocaram menos pinos do as que do sexo

feminino, na tarefa Purdue Pegboard. O presente estudo corrobora estas

evidências, pelo que, independentemente da inexistência de diferenças

estatisticamente significativas, a tendência para melhor performance no sexo

feminino pode sugerir alguma influência do tipo de tarefa executada (maior

envolvimento em ações que exigem precisão e movimentos de pequena

amplitude, como é solicitado nas tarefas de destreza manual fina), ou pode

estar associada às expetativas de desempenho e pressões culturais (que

determinam um maior esforço por parte das raparigas para ultrapassar os

padrões/condicionamentos sociais pré-estabelecidos) (Pitcher et al., 2003;

Peters, Servos & Day, 1990).

Outra explicação para a diferença entre os sexos assenta nas distintas

etapas de desenvolvimento e evolução cerebral entre os rapazes e as

raparigas. Um exemplo que ilustra este aspeto relaciona-se com o processo de

formação da bainha de mielina (substância que permite aumentar a velocidade

de propagação do impulso nervoso, contribuindo para uma maior eficiência na

transmissão da informação e para a maturação cerebral - etapas essenciais

para a aprendizagem) (Hartline, 2008). Assim, o processo de mielinização é

mais precoce nas raparigas em áreas associadas à linguagem (o que pode, em

parte, explicar o melhor desempenho em habilidades linguísticas), e mais

prolongado no hemisfério direito dos rapazes (o que pode, em parte, sugerir

uma performance superior em tarefas que exigem processamento visuo-

espacial) (Toga & Thompson, 2003). Neste sentido, determinados estudos

Estudo Empírico

91

presentes na literatura centram-se no desempenho do sexo masculino em

tarefas de DMF (Pitcher et al., 2003; Pitcher, Piek & Barrett, 2002; Piek, Pitcher

& Hay, 1999).

Relativamente ao fator idade, as crianças de menor faixa etária (6 anos)

evidenciam desempenhos inferiores, corroborando os resultados do estudo de

Hill e Khanem (2009) que avaliaram a DMF em 100 crianças de quatro grupos

etários (4-5 anos; 6-7 anos; 8-9 anos; 10-11 anos). Também Meyer e

Sagvolden (2006) detetaram que os problemas de controlo motor foram menos

percetíveis nas crianças de maior faixa etária. Uma explicação plausível será a

influência da maturação do SNC e periférico na destreza manual, pois é o

desenvolvimento da criança e as experiências motoras que vai acumulando

que permitem a aquisição progressiva de capacidades motoras mais

complexas, como é o caso da DMF.

Como já foi mencionado, no decorrer deste trabalho, a escolha de uma

mão em detrimento de outra constitui o reflexo mais evidente da assimetria no

comportamento motor humano. Neste sentido, de acordo com Teixeira e Paroli

(2000) as assimetrias laterais caraterizam-se pela superioridade de

desempenho da MP face à MNP, essencialmente, nas tarefas que requerem

precisão, agilidade e velocidade (ou seja, movimentos de manipulação fina).

A um nível meramente descritivo e com o objetivo de reforçar as ideias

expressas anteriormente, neste estudo, a MP (mão dominante) tende a ser

mais rápida, eficaz, precisa e coordenada quando comparada com a MNP.

Também, Francis e Spirduso (2000) chegaram a resultados semelhantes na

sua investigação, reforçando que o uso da MP, num grande número de tarefas,

é mais comum devido à sua velocidade e eficácia. Convém ainda salientar que

a MP é, normalmente, utilizada com maior frequência em várias tarefas

motoras, realçando que o efeito da prática pode ser indicativo de melhores

desempenhos da MP em comparação com a MNP (Rommelse, Altink,

Oosterlaan, Buschgens, Buitelaar, Sonneville & Sergeant, 2007).

Embora existam vários estudos no âmbito do desempenho motor em

crianças com PHDA, a AMF é um dos aspetos do controlo motor pouco

investigado nesta população. Contudo, as assimetrias estruturais ao nível das

Estudo Empírico

92

regiões pré-frontais, cerebelo e núcleos da base, presentes em indivíduos com

PHDA, interferem na programação do movimento e comprometem a

coordenação motora, podendo ser a causa ou consequência do

desenvolvimento de assimetrias funcionais (Querne et al., 2008; Piek et al.,

2004; Diamond, 2000).

Por conseguinte, depreende-se que o número insuficiente de análises na

área da assimetria manual resulta dos distintos parâmetros que a influenciam

(tais como: fatores biológicos, culturais e sociais) e que, portanto, acentuam a

sua complexidade. Neste sentido, apesar de Greenwood, Greenwood,

McCullagh, Beggs e Murphy (2007) mencionarem que a AMF se expressa, de

uma forma clara, no início do período de escolarização, pelo facto do processo

de alfabetização estimular o uso preferencial de uma mão em detrimento da

outra, neste estudo, este parâmetro não demonstrou modificações com os

fatores grupo, sexo e idade.

3.5 Conclusão

O presente estudo pretendeu, através de uma tarefa de DMF, comparar

um grupo de crianças com PHDA e um grupo de crianças com DT, em relação

ao desempenho de cada mão e à sua AMF.

A análise dos resultados realçou que a capacidade supramencionada se

altera em função do grupo e da idade, mas não em função do sexo. Por

conseguinte, o grupo de crianças com PHDA e as crianças de menor faixa

etária evidenciaram desempenhos inferiores em comparação aos seus pares.

Convém, ainda, destacar que em qualquer um dos fatores analisados

(grupo, sexo e idade) a assimetria manual não apresentou alterações

significativas.

Em futuras pesquisas sobre este tema, seria importante a análise de um

maior número de crianças com PHDA, incluindo distintos comprometimentos na

intensidade desta perturbação e a presença de comorbilidades, destacando-se,

ainda, a pertinência de incluir crianças de diferente PM no sentido de estudar o

efeito desta variável.


93


Castellanos, F., Lee, P., Sharp, W., Jeffries, N., Greenstein, D., Clasen, L.,

Blumenthal, J., James, R., Ebens, C., Walter, J., Zijdenbos, A., Evans, A.,

Giedd, J., & Rapoport, J. (2002). Developmental Trajectories of Brain Volume

Abnormalities in Children and Adolescents With Attentiondeficit/ Hyperactivity

Disorder. JAMA, 288(14), 1740-1748.

Costa, A., & Costa, M. (2006). Educação Física 7º/8º/9º anos. Porto: Areal

Editores.

Desrosiers, R., Rochette, A., Hébert, R., & Bravo, G. (1997). The Minnesota

Manual Dexterity Test: Realiability, validity and reference values studies with


276.

Diamond, A. (2000). Close Interrelational of Motor Development and Cognitive

Development and of the Cerebellum and Prefrontal Cortex. Child Development,

71(1), 44-56.








in children and adolescents with ADHD rated by parents and teachers: effects



94

Francis, K., & Spirduso, W. (2000). Age differences in the expression of manual

asymmetry. Experimental aging research, 26(2), 169-180.

Ghanizadeh, A. (2010). Predictors of Different Types of Developmental

Coordination Problems in ADHD: The Effect of Age, Gender, ADHD Symptom

Severity and Comorbidities. Neuropediatrics, 41(4),176-181.

Greenwood, J., Greenwood, J., McCullagh, J., Beggs, J., & Murphy, C. (2007).

A survey of sidedness in Northern Irish schoolchildren: the interaction of sex,

age, and task. Laterality, 12(1), 1-18.

Hartline, D. (2008). What is myelin?. Neuron Glia Biology, 4(2), 153-163.

Hill, E., & Khanem, F. (2009). The development of hand preference in children:

The effect of task demands and links with manual dexterity. Brain and

Cognition, 71(2), 99-107.

Kadesjo, B., & Gillberg, C. (2001). The comorbidity of ADHD in the general

population of Swedish school-age children. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 42(4) 487-492.

Kalff, A., Sonneville, L., Hurks, P., Hendriksen, J., Kroes, M., Feron, F.,

Steyaert, J., Zeben, T., Vles, J., & Jolles, J. (2003). Low- and high-level

controlled processing in executive motor control tasks in 5-6-year-old children at

risk of ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44(7), 1049-1057.

Kaplan, B., Dewey, D., Crawford, S., & Wilson, B. (2001). The Term

Comorbidity Is of Questionable Value in Reference to Developmental Disorders:

Data and Theory. Journal of Learning Disabilities, 34(6), 555-565.




95

Alcohol Spectrum Disorder be differentiated by motor and balance deficits?

Human Movement Science, 28, 529-542.

Magalhães. (2007). Efeito da preferência manual e do sexo na destreza manual

e na transferência inter manual em crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico.

Porto: M. Magalhães. Dissertação Apresentada à Faculdade de Desporto da


Martin, N., Piek, J., & Hay, D. (2006). DCD and ADHD: A genetic study of their

shared etiology. Human Movement Science, 25(1), 110-124.

Meyer, A., & Sagvolden, T. (2006). Fine motor skills in South African children

with symptoms of ADHD: influence of subtype, gender, age, and hand

dominance. Behavioral and Brain Functions, 2(33), 1-13.

Missiuna, C., Cairney, J., Pollock, N., Russell, D., Macdonald, K., Cousins, M.,

Veldhuizen, S., & Schmidt, L. (2011). A staged approach for identifying children

with developmental coordination disorder from the population. Research in

Developmental Disabilities, 32(2), 549-559.

Mostofsky, H., Newschaffer, J., & Denckla, B. (2003). Overflow movements

predict impaired response inhibition in children with ADHD. Perceptual and

Motor Skills, 97, 1315-1331.

Okuda, P., Pinheiro, F., Germano, G., Padula, N., Lourencetti, M., Santos, L., &

Capellini, S. (2011). Função motora fina, sensorial e perceptiva de escolares

com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Jornal da Sociedade

Brasileira de Fonoaudiologia, 23(4), 351-357.

Peters, M., Servos, P., & Day, R. (1990). Marked sex differences on a fine

motor skill task disappear when finger size is used as covariate. Journal of

applied Psychology, 75(1), 87-90.


96

Piek, J., Dyck, M., Nieman, A., Anderson, M., Hay, D., Smith, L., Mccoy, M., &

Hallmayer, J. (2004). The relationship between motor coordination, executive

functioning and attention in school aged children. Archives of Clinical


Piek, J., Pitcher, T., & Hay, D. (1999). Motor coordination and kinaesthesis in

boys with attention deficit–hyperactivity disorder. Developmental Medicine &

Child Neurology, 41(3), 159-165.

Pitcher, T., Piek, J., & Barrett, N. (2002). Timing and force control in boys with

attention deficit hyperactivity disorder: Subtype differences and the effect of

comorbid developmental coordination disorder. Human Movement Science,

21(5-6), 919-945.

Pitcher, T., Piek, J., & Hay, D. (2003). Fine and gross motor ability in males with

ADHD. Developmental Medicine and Child Neurology, 45(8), 525-535.

Purdue Pegboard Test. (2002). Purdue Pegboard Test User Instructions, model

32020. Lafayette Instrument.

Querne, L., Berquin, P., Vernier-Hauvette, M., Fall, S., Deltour, L., Meyer, M., &

Marco, G. (2008). Dysfunction of the attentional brain network in children with

Developmental Coordination Disorder: a fMRI study. Brain Research, 1244, 89-

102.

Rommelse, N., Altink, M., Oosterlaan, J., Buschgens, C., Buitelaar, J.,

Sonneville, L., & Sergeant, J. (2007). Motor control in children with ADHD and

non-affected siblings: deficits most pronounced using the left hand. Journal of

Child Psychology and Psychiatry, 48(11), 1071-1079.


97








Teixeira, L., & Paroli, R. (2000). Assimetrias laterais em Acções Motoras:

Preferência versus Desempenho. Motriz, 6(1), 1-8.

Toga, A., & Thompson, P. (2003). Mapping brain asymmetry. Nature Reviews

Neuroscience, 4(1), 37-48.

Van Strien, J. (2002). The Dutch Handedness Questionnaire. FSW, Department

of Psychology, Erasmus University Rotterdam. Adaptado por Vasconcelos, O.,

Rodrigues, P. & Botelho, M. Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.

Vasconcelos, O. (2007). O desenvolvimento da preferência manual em tarefas

de coordenação motora de diferente complexidade. In J. Barreiros, R. Cordovil

& S. Carvalho (Eds.), Desenvolvimento Motor da Criança (pp. 125-234). Lisboa:

Edições FMH.

Watemberg, N., Waiserberg, N., Zuk, L., & Lerman-Sagie, T. (2007).

Developmental coordination disorder in children with attention-deficit–

hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Developmental


CAPÍTULO IV

Conclusões e

Sugestões para Futuros Estudos

__________________________________ __________________________________

Conclusões e Sugestões para Futuros Estudos

101

4.1 Conclusões

Neste ponto expomos as principais conclusões da presente investigação

tendo como referência os resultados obtidos. Verificamos, então, que: (i) na

comparação entre grupos, as crianças com DT revelaram desempenhos

superiores em comparação com as crianças com PHDA, para qualquer uma

das mãos; (ii) não se detetaram diferenças estatisticamente significativas entre

o sexo masculino e o sexo feminino; (iii) as crianças de menor faixa etária (6

anos) apresentaram uma performance consideravelmente inferior face aos

restantes grupos etários (7, 8, 9 e 10 anos), para qualquer uma das mãos; (iv)

a AMF não demonstrou alterações em função da idade, do sexo e do grupo, ou

seja, a diferença entre as mãos em cada um dos grupos é idêntica e mantêm-

se ao longo da idade; (v) não se verificaram interações significativas entre os

fatores em causa.

No que diz respeito às limitações subjacentes à elaboração deste

trabalho, salientamos a escassa informação ao nível da presença de

comorbilidades e do tratamento farmacológico e comportamental. Uma

explicação plausível remete para a possível negligência e/ou limitação de

conhecimentos de alguns encarregados de educação destas crianças, perante

os problemas dos seus filhos. Poderá ser mais frequente a incompreensão e a

negação da PHDA, principalmente em ambientes familiares desajustados e

com baixo estatuto socioeconómico. De acordo com informações prestadas por

vários professores que acompanham diariamente estas crianças, o tratamento

farmacológico, quando necessário, é negligente e reduzido. Um exemplo

relatado referiu a toma de medicação apenas ao final do dia/noite, como

consequência provável do cansaço e da falta de paciência dos encarregados

de educação, após um dia trabalho. No entanto, o que acontece posteriormente

é o baixo desempenho académico das crianças com PHDA que, em muitos

casos, dependem da medicação (de manhã) para obter melhores resultados.

Importa salientar, aqui, que esses resultados positivos são os que tanto se

coadunam com as expectativas daqueles que, consciente ou

inconscientemente, os prejudicam.


102

Como já foi mencionado no decorrer desta investigação, a PHDA revela-

se cada vez mais frequente em crianças em idade escolar. Tal facto estimula a

procura de respostas que justifiquem o aumento da sua prevalência. Assim, se

nos centrarmos na sociedade atual, deparamo-nos com um sedentarismo

constante que se reflete em regressão funcional. Os diagnósticos

incorretamente estabelecidos poderão ser uma consequência de acumulação

de movimentos e de energia. Se por um lado temos pais que não estimulam as

vivencias e aprendizagens da criança, justificando os seus comportamentos

irrequietos como resultado da PHDA, por outro, temos crianças que se

refugiam continuamente nos avanços da tecnologia e que, quando se libertam,

exacerbam os seus comportamentos, de tal modo que levam os seus

progenitores a procurar uma justificação concreta para a magnitude dos seus

movimentos e a consequente confusão diagnóstica.

Em síntese final, podemos realçar que a avaliação da funcionalidade e

incapacidade das crianças com PHDA pode constituir um ponto-chave no que

concerne à deteção precoce das dificuldades, neste caso específico, as de

carater motor intrínsecas a esta população, fomentando, ainda, a realização de

diagnósticos precisos e intervenções ajustadas às especificidades de cada

criança com esta perturbação. Porque na complexidade da PHDA reside a

profunda variabilidade de comportamentos humanos.

4.2 Sugestões para futuros estudos

A presente investigação, como qualquer estudo empírico, deixou em

aberto algumas questões, relativas ao comportamento motor das crianças com

PHDA que podem ser exploradas em futuros estudos desenvolvidos nesta

área. Neste âmbito sugerimos:

- Ao nível da destreza manual fina, a análise de um maior número de

crianças com PHDA, incluindo distintos comprometimentos na intensidade

desta perturbação e a presença de comorbilidades (como por exemplo, os

problemas de coordenação motora);


103

- A inclusão de crianças de diferente PM com o objetivo de estudar o

efeito desta variável;

- A extensão da investigação através da análise da função pedal nas

crianças com PHDA, de forma a compreender e aprofundar a relação entre o

desempenho dos membros superiores e inferiores, nesta população.

- O desenvolvimento de um programa de Intervenção Psicomotora que

permita identificar, prevenir e reabilitar globalmente a criança com PHDA (ao

nível da praxia fina, da praxia global, do equilíbrio, da estruturação espácio-

temporal, da lateralização e da tonicidade).

CAPÍTULO V

Anexos

__________________________________ __________________________________

Anexos

XXVII

ANEXO 1

Ex. Senhor Professor

Coordenador do Agrupamento [….]

Assunto: Pedido de autorização para a realização de um estudo no âmbito da

Coordenação Motora e Assimetrias Funcionais em Crianças Hiperativas do 1º

Ciclo do Ensino Básico do seu agrupamento.

Maria Olga Fernandes Vasconcelos, professora Associada da Faculdade de Desporto

da Universidade do Porto, vem por este meio solicitar a V. Excelência consentimento para a

participação dos alunos das EB1 do agupamento, num estudo sobre as questões da

Coordenação Motora em crianças hiperativas.

A recolha de dados será efetuada através de um questionário breve e simples. Numa

primeira visita às escolas, é do interesse das alunas saber se existem crianças hiperativas, o

ano que frequentam, a idade, sexo e a preferência manual.

Durante todo o processo, serão respeitadas as orientações emanadas pelo Ministério

da Educação - Direção Regional de Educação através do Ofício - Circular nº683 de 28 de

Outubro de 2003 e a legislação em vigor sobre a ética na recolha de dados, incluindo o

respeito pela Declaração de Helsínquia.

Agradecendo a atenção, encontro-me ao seu inteiro dispor para o esclarecimento de

qualquer dúvida, através dos seguintes contactos: Olga Vasconcelos – [email protected]; LACM

(Laboratório de Aprendizagem e Controlo Motor), FADEUP – 22XXXXX. Ofereço também a

minha disponibilidade para qualquer tipo de colaboração que V.Exa considere interessante

entre o LACM FADEUP e o Agrupamento Vertical Eugénio de Andrade.

Porto, 02 de Novembro de 2012

Com os meus melhores cumprimentos,

(Professora Doutora Olga Vasconcelos)

Anexos

XXIX

ANEXO 2

Ex.mo(a) Senhor(a)

Encarregado de Educação

Assunto: Pedido de autorização para a realização de uma investigação, no âmbito da

Hiperatividade, Coordenação Motora e Assimetria Funcional. Estudo em crianças

do 1º Ciclo do Ensino Básico.

Ana Branco, licenciada em Reabilitação Psicomotora, mestranda em Atividade Física

Adaptada, na Faculdade de Desporto da Universidade do Porto, orientada pela Professora

Doutora Olga Vasconcelos, vem por este meio solicitar a autorização e colaboração do seu/sua

educando(a) para participar na realização de testes referentes à coordenação motora. A

participação do aluno é imprescindível para a realização de um estudo de investigação,

efetuado pelo Laboratório de Aprendizagem e Controlo Motor da Faculdade de Desporto da


A atividade realizar-se-á numa data a combinar com a Professora do 1º Ciclo do Ensino Básico

e nas instalações escolares, que o seu educando frequenta.

A recolha de dados e o tratamento dos mesmos obedecerá aos protocolos éticos.

Ser-lhe-á entregue a avaliação individual do seu educando, no caso da sua participação.

Para a participação do seu/sua educando(a) no referido projeto será necessário a autorização

do Encarregado de Educação, a qual desde já agradeço. Para qualquer esclarecimento poderá

contactar-me através do n.º 91XXXXXX.

Atentamente,

Com os melhores cumprimentos,

Ana Branco

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eu, _____________________________________________, Encarregado de Educação,

autorizo a participação do meu educando _____________________________________

na investigação subordinada ao tema “Hiperatividade, Coordenação Motora e Assimetria

Funcional. Estudo em crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico”.

____/____/ 2012 _______________________________

(assinatura do Encarregado de Educação)

Anexos

XXXI

ANEXO 3

QUESTIONÁRIO DE PREFERÊNCIA LATERAL

(Van Strien, 2002; adaptado por Olga Vasconcelos, Paula Rodrigues e Manuel Botelho)

Escola _________________________ Nome ________________________________Ano _____

MÃO Esquerda Direita Qualquer

delas

1– Qual das mãos prefere para pegar no lápis quando desenhas?

2– Qual das mãos preferes para segurar a escova quando lava os dentes?

3– Qual das mãos preferes para desenroscar a tampa de uma garrafa?

4– Qual das mãos preferes para lançar uma bola?

5– Qual das mãos preferes para dar as cartas de um baralho?

6– Qual das mãos preferes para pegar numa raquete?

7– Qual das mãos preferes para abrir a tampa de uma caixa?

8– Qual das mãos preferes para pegar numa colher quando comes sopa?

9– Qual das mãos preferes para apagar com uma borracha?

10– Qual das mãos preferes para abrir uma porta com uma chave?

Que mão usas para escrever? Direita Esquerda Qualquer delas

Foste forçado(a) a usar a mão direita para escrever? Sim Não

Obrigado pela tua colaboração!

Anexos

XXXIII

ANEXO 4

Purdue Pegboard Test Raparigas Destrímanas

Raparigas Sinistrómanas

Nome: Nome:

Data de Nasci/: Data de Nasci/:

MP (Direita) MNP (Esquerda)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

MNP (Esquerda) MP (Direita)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Nome: Nome:



1 1

2 2

3 3

4 4

5 5


1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Anexos

XXXV

ANEXO 5

Purdue Pegboard Test

Rapazes Destrímanos

Rapazes Sinistrómanos

Nome: Nome:



1 1

2 2

3 3

4 4

5 5


1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Nome: Nome:



1 1

2 2

3 3

4 4

5 5


1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Anexos

XXXVII

ANEXO 6

Porto, FADEUP, fevereiro de 2013

Declara-se que o (a) Menino(a) ______________________________

contribuiu, com a sua presença ativa, empenhada e responsável,

para o estudo da Coordenação Motora e Assimetria Motora

Funcional.

DIPLOMA DE PARTICIPAÇÃO

desempenho manual e assimetria motora em crianças com ... · desempenho manual e assimetria motora...

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