desempenho clínico dos hospitais do sns em 2008 e 2014 · gráfico 11: número de ... tabela 12:...

Desempenho clínico dos Hospitais

do SNS em 2008 e 2014

Relatório Final

Outubro de 2015

2

ÍNDICE

Introdução .................................................................................................................................. 5

Objetivos..................................................................................................................................... 6

Metodologia ............................................................................................................................... 7

Resultados ............................................................................................................................... 12

CONTEXTO ........................................................................................................................... 12

ATIVIDADE ............................................................................................................................ 14

PROCESSOS ....................................................................................................................... 37

QUALIDADE CLÍNICA ......................................................................................................... 51

RECURSOS HUMANOS ..................................................................................................... 60

SEGURANÇA DOS DOENTES ......................................................................................... 73

SAÚDE MENTAL .................................................................................................................. 77

Conclusões .............................................................................................................................. 81

Notas finais .............................................................................................................................. 85

Bibliografia ............................................................................................................................... 87

Anexo 1 – Classificação dos Hospitais ............................................................................ 90

Anexo 2 – Glossário .............................................................................................................. 91

Lista de gráficos

Gráfico 1: Evolução da população e o envelhecimento em Portugal Continental ......... 13

Gráfico 2: Evolução do número de camas da RNCCI ........................................................ 16

Gráfico 3: Total de Camas (Agudos + RNCCI) / 1.000 hab. .............................................. 17

Gráfico 4: Número total de altas de internamento por Grupos ......................................... 19

Gráfico 5: Número de doentes saídos por cama por Grupos ............................................ 22

Gráfico 6: Total de Consultas por Grupos ............................................................................ 30

Gráfico 7: Rácio (primeiras consultas / totais) por Grupos ................................................ 31

Gráfico 8: Total de atendimento de urgências por Grupos ................................................ 35

Gráfico 9: Peso das urgências no número de consultas (total e nas primeiras) ............ 36

Gráfico 10: Número de Médicos por regime horário por Cluster ...................................... 63

Gráfico 11: Número de Enfermeiros por regime horário por Cluster................................ 68

Gráfico 12: Número Total de Efetivos por regime horário por Cluster ............................. 72

Gráfico 13: Gestão dos tempos de internamento: GCD 19 – Doenças e Perturbações

Mentais ....................................................................................................................................... 80

3

Lista de tabelas

Tabela 1: Evolução do número de camas (lotação praticada) .......................................... 14

Tabela 2: Número de altas de internamento ........................................................................ 18

Tabela 3: Percentagem de atividade médica ....................................................................... 21

Tabela 4: Taxa de ocupação .................................................................................................. 24

Tabela 5: Altas de cirurgia de ambulatório ........................................................................... 26

Tabela 6: Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (ICAA) .......................................... 27

Tabela 7: Número de Consultas ............................................................................................ 32

Tabela 8: Atendimentos de Urgência .................................................................................... 34

Tabela 9: Caracterização do tipo de admissão: Admissões Urgentes ............................ 38

Tabela 10: Peso Médio (índice de case-mix) das altas de internamento ........................ 40

Tabela 11: Exaustividade no preenchimento dos processos clínicos: Número de

diagnósticos registados/codificados por alta ........................................................................ 42

Tabela 12: Gestão dos tempos de internamento – Demora Média bruta e Índice de

Demora Média Ajustado (IDMA) ............................................................................................ 44

Tabela 13: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Global ...................... 46

Tabela 14: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Atividade

Programada ............................................................................................................................... 48

Tabela 15: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Atividade Urgente .. 50

Tabela 16: Análise da Mortalidade: taxa bruta e Índice de Mortalidade Ajustado ao

Risco ........................................................................................................................................... 53

Tabela 17: Análise das Complicações: taxa bruta e Índice de Complicações Ajustado

pelo Risco .................................................................................................................................. 55

Tabela 18: Análise das Readmissões: taxa bruta e Índice de Readmissões Ajustado

pelo Risco .................................................................................................................................. 57

Tabela 19: Taxa bruta de cesarianas .................................................................................... 59

Tabela 20: Regimes horários – Médicos .............................................................................. 62

Tabela 21: Horas Extraordinárias – Médicos ....................................................................... 63

Tabela 22: Número de Médicos ETC .................................................................................... 64

Tabela 23: Regimes horários – Enfermeiros ........................................................................ 67

Tabela 24: Horas Extraordinárias – Enfermeiros ................................................................ 68

Tabela 25: Número de Enfermeiros ETC ............................................................................. 69

Tabela 26: Regimes horários – Total de Efetivos ............................................................... 71

Tabela 27: Número total de efetivos ETC ............................................................................ 72

Tabela 28: Segurança dos doentes – Indicadores da Agency for Healthcare Research

and Quality................................................................................................................................. 76

Tabela 29: Saúde mental – Altas de internamento e Peso Médio ................................... 78

Tabela 30: Saúde mental – Tipo de admissão e Número de internamentos por doente

..................................................................................................................................................... 79

Tabela 31: Conjunto de Hospitais incluídos no estudo ...................................................... 90

4

Lista de abreviaturas

ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality

ETC – Equivalente a Tempo Completo

GCD – Grande Categoria Diagnóstica

GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos

ICAA – Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado

ICAR – Índice de Complicações Ajustado pelo Risco

IDMA – Índice de Demora Média Ajustado

IDPA – Índice de Demora Pré-Operatória Ajustado

IMAR – Índice de Mortalidade Ajustado pelo Risco

IRAR – Índice de Readmissões Ajustado pelo Risco

PPP – Parceria Público-Privada

RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SNS – Serviço Nacional de Saúde

ULS – Unidades Locais de Saúde

5

Introdução

O Ministério da Saúde, através da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

(ACSS), solicitou à IASIST a elaboração de um estudo sobre o desempenho clínico

dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que permitisse perceber se a crise

económica e social que o país tem vivido nos últimos anos, teve repercussões, e de

que tipo, na atividade hospitalar.

Para isso, o Ministério da Saúde definiu três anos, 2008 – como marco inicial da crise

económica e financeira –, 2013 e 2014 – os dois últimos anos consolidados à data da

elaboração do estudo.

Neste estudo, a IASIST apenas trabalhou com dados objetivos, resultantes da base de

dados nacional dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), dos dados

referentes aos recursos humanos e restante movimento assistencial (disponibilizados

pela ACSS) e, ainda, de informação complementar de carácter demográfico, cujas

fontes foram o INE, a PORDATA e os Observatórios para a Emigração e para a

Imigração.

6

Objetivos

A IASIST analisa neste estudo, exclusivamente, a atividade dos hospitais do SNS, na

perspetiva interna do seu desempenho clínico, para os três anos selecionados – 2008,

2013 e 2014.

Neste contexto, os objetivos centrais a atingir, serão:

Avaliar as alterações verificadas na atividade dos hospitais, quanto ao volume

de doentes, modalidades de atendimento, complexidade da casuística e,

também, perspetivar algumas das dimensões da eficiência relacionadas com a

atividade clinica como, as taxas de ocupação das camas, potencial cirúrgico

ambulatório e tempos de internamento;

Apreciar as diferenças registadas nas dotações de recursos humanos, em

especial de médicos e enfermeiros, e respetivos regimes de trabalho;

Analisar, de forma objetiva, a evolução verificada em matéria de qualidade

clínica, utilizando, para o efeito, indicadores de mortalidade, complicações,

readmissões, cesarianas e segurança do doente;

7

Metodologia

O universo em estudo

A IASIST, seguindo os princípios que adota nos seus estudos de benchmarking,

separa os hospitais por Grupos ou Clusters, de acordo com a sua dimensão, posição

hierárquica e complexidade.

No caso vertente, a referida análise não reflete todo o universo do SNS mas apenas

os hospitais pertencentes a cada um dos clusters definidos, no essencial, pela ACSS

(ACSS, 2013), nomeadamente os Grupos B, C, D, E e F (neste estudo analisado como

“Grupo IPO”). Para mais informações sobre a composição dos mesmos, cf. Anexo 1.

Adicionalmente, a IASIST criou um cluster próprio para os hospitais inseridos em

Unidades Locais de Saúde (ULS) – “Grupo ULS”. Apesar das caraterísticas de

complexidade, hierarquia e dimensão dos hospitais inseridos em ULS apresentarem

diferenças sensíveis, o facto de pertencerem a unidades com uma filosofia de atuação

e de financiamento baseadas na prestação de cuidados integrados, justificou esta

nossa opção. Supomos que estas estruturas integradas podem, em tese, ter um

funcionamento diferente que se venha a refletir nalguns dos indicadores de referência.

Aquando da análise referente à Saúde Mental, a IASIST criou um último cluster a que

apelidou de “Grupo S.Mental” incluindo, neste caso particular, os hospitais

psiquiátricos1 “stand-alone”.

Simultaneamente, analisamos, também, de forma específica, a atividade registada nos

serviços de Saúde Mental das unidades funcionais integradas em hospitais gerais,

assim como em unidades hospitalares autónomas.

1 Neste Grupo foram incluídos o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa e o Hospital de Magalhães Lemos.

8

Classificação dos hospitais

Para efeitos comparativos consideramos a configuração da Rede Hospitalar do SNS

existente em 20142, replicando-a retrospetivamente à realidade hospitalar de 2008.

Apesar de alguns dos resultados apresentados poderem ser, em parte, justificados por

alterações do parque hospitalar, pensamos que a adoção desta solução permitirá

traduzir mais fielmente o desempenho global de cada cluster.

Adicionalmente, incluímos no estudo todos os hospitais da rede pública e, portanto,

também, os que se encontram em regime de Parceria Público-Privada (PPP).

Neste último caso, é de salientar que as grandes diferenças na Rede Hospitalar, entre

os três anos selecionados, têm a ver com a existência, em 2014, de um novo hospital

(Beatriz Ângelo, em Loures) e de três hospitais de substituição (Cascais, Braga e Vila

Franca de Xira), com caraterísticas de dimensão e variedade de oferta ampliadas face

aos hospitais pré-existentes. Estes quatro hospitais, agregados, aumentaram o seu

volume de doentes saídos em mais de 80%, entre 2008 e 2014.

Homologação das versões da ICD-9-MC

Como referido anteriormente, serão analisadas bases de dados de Internamento, de

consultas, de urgências e de recursos humanos para cada um dos hospitais do SNS,

para cada um dos períodos temporais selecionados.

Para manter a homogeneização dos resultados, utilizamos como agrupador de

episódios de internamento e de ambulatório, codificados em GDH, os All Patient DRG,

versão 27 (AP 27).

Para efeitos de cálculo de cada um dos indicadores ajustados pelo risco, a IASIST

procedeu ao mapeamento dos códigos da ICD-9-MC de cada ano analisado para a

sua última versão.

2 No presente estudo não foram incluídos as seguintes Unidades Hospitalares: Hospital José Luciano de Castro –

Anadia, Hospital Arcebispo João Crisóstomo – Cantanhede, Instituto Gama Pinto e Hospital Dr. Francisco Zagalo – Ovar.

9

Os modelos de ajustamento pelo risco estão baseados apenas em dados nacionais.

Não obstante, pelo facto dos modelos de ajustamento terem sido contruídos a partir

dos dados referentes ao ano de 2014, isso poderá tornar menos sensíveis os

resultados do próprio ano.

Indicadores de avaliação utilizados3

Não temos a pretensão de utilizar todos os indicadores possíveis para este tipo de

avaliações. Apenas nos centraremos naqueles que consideramos essenciais e

focados prioritariamente nos resultados clínicos (e não na estrutura ou nos processos

utilizados).

Assim, os indicadores de avaliação utilizados neste estudo foram repartidos em 6

dimensões, a saber:

Atividade

o Número de camas (lotação praticada)

o Taxa de ocupação

o Número de doentes saídos por cama

o Atividade de internamento

o Atividade de cirurgia de ambulatório

o Consultas externas

o Total de atendimentos de Urgência

Processos

o Tipo de admissão

o Gestão dos tempos de internamento

o Gestão dos tempos de internamento Pré-Operatórios

Qualidade clínica

o Mortalidade

3 Para mais informações, cf. anexo 2.

10

o Complicações

o Readmissões

o Cesarianas

Recursos humanos

o Médicos

o Enfermeiros

o Total de efetivos

Segurança do doente

o Indicadores da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Saúde Mental

o Altas de internamento

o Tipo de admissão

o Número de internamentos por doente

o Gestão dos tempos de internamento

11

Resultados

Por dimensão

12

Resultados

CONTEXTO

A população residente em Portugal Continental diminuiu em cerca de 1,6% entre 2008

e 2014, fruto, essencialmente, da evolução negativa do saldo natural (PORDATA,

2014; INE, 2014). De acordo com os últimos dados disponíveis, em 2008 as taxas

brutas de mortalidade e de natalidade equivaliam-se, na casa dos 9,9‰, e a partir daí

a primeira foi subindo (em 2014 era de 10,1‰) e a segunda foi baixando (7.9‰ em

2014). Ou seja, muito simplesmente, vão falecendo mais pessoas do que aquelas que

vão nascendo.

Em concorrência com este cenário “natural”, a balança migratória foi-se tornando

também fortemente negativa, com muito mais saídas do que entradas. Com base

neste cenário, de acordo com os últimos dados disponíveis, estima-se que em 2014

emigraram cerca de 110 mil pessoas (valor idêntico a 2013), face a 95 mil em 2012 e

80 mil em 2008 (OEm, 2014; Pires, et al., 2014; OEm, 2015). O saldo migratório,

favorável em 2008 com mais 10 mil imigrantes, tornou-se negativo a partir de 2011 (-

20 mil), com valores a rondar os 40 mil em 2012 e 2013 e 30 mil em 2014.

Cumulativamente, este cenário é significativamente agravado pelo envelhecimento

progressivo da população, onde o peso dos mais de 65 anos aumentou de 18%, em

2008, para 20%, em 2014, do total da população (Gráfico 1). Verifica-se, ainda, que

em igual período, o índice de envelhecimento passou de 116,4 para 138,9, o que

significa que hoje, por cada 100 jovens até aos 15 anos temos cerca de 140 adultos

com mais de 65 anos.

Os dois cenários descritos – menos residentes e mais idosos – têm uma repercussão

evidente na procura de cuidados de saúde, pois induz, em princípio, uma procura mais

complexa, mais grave e mais frequente, por parte dos mais velhos, e uma diminuição

13

na área materno-infantil, num contexto de menos habitantes. O envelhecimento

provoca, ainda, o aumento significativo das doenças crónicas, o que deverá implicar

alterações sensíveis nos modelos de resposta.

Gráfico 1: Evolução da população e o envelhecimento em Portugal Continental

Fonte: Elaboração própria com base nos dados do INE (2014), PORDATA (2014) e OEm (2015)

10,05 10,06 10,06 10,03 9,98 9,92 9,89

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Peso

rela

tivo

do

s id

os

os n

a p

op

ula

ção

to

tal

Po

pu

lação

resid

en

te e

m P

ort

ug

al C

on

tin

en

tal

65anos/TOTAL 75anos/TOTAL Total (milhões)

14

ATIVIDADE

Evolução do número de camas

Na Tabela 1 está identificada a lotação praticada em cada cluster de hospitais nos três

anos em análise. Observa-se, então, que o número de camas em hospitais de agudos

passou de 22.316, em 2008, para 20.736, em 2014, correspondendo a uma diminuição

de cerca de 7,1%.

Esta diminuição não representa, a priori, uma redução na oferta de cuidados

hospitalares, pois a diminuição no número de habitantes, a substituição de

internamentos por procedimentos ambulatórios e a redução dos dias de internamento

por episódio, podem concorrer para uma disponibilidade acrescida de camas face à

procura expressa. Questões essas que iremos analisar no decorrer do presente

estudo.

Tabela 1: Evolução do número de camas (lotação praticada)

2008

Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo

Global B C D E ULS IPO

Total 1 392 4 651 4 862 8 133 2 487 791 22 316

Mín. 128 229 326 807 100 186 100

Máx. 465 544 781 2 366 444 317 2 366

Méd. 232 423 608 1 356 311 264 531

±DP. 131 88 150 595 117 69 430

2013



Total 1 260 4 691 4 914 6 954 2 294 767 20 880

Mín. 117 277 331 713 123 191 117

Máx. 320 557 877 1 864 420 319 1 864

Méd. 210 391 614 1 159 287 256 486

±DP. 83 73 162 417 97 64 349

2014



Total 1 326 4 691 4 906 6 822 2 202 789 20 736

Mín. 117 277 322 705 122 191 117

Máx. 325 557 889 1 843 420 329 1 843

Méd. 221 391 613 1 137 275 263 482

±DP. 93 74 167 414 99 69 343

15

Importará, todavia, verificar que a evolução no número de camas hospitalares não teve

um comportamento uniforme em todos os clusters de hospitais analisados entre 2008

para 2014.

Considerando o número médio de camas por hospital, a redução mais expressiva

verificou-se nos hospitais do Grupo E – os hospitais ditos universitários – na ordem

dos 16% e, em contrapartida, nos hospitais dos Grupo D registaram-se aumentos,

ainda que ténues, na ordem dos 0,9%.

Haverá, seguramente, várias razões explicativas para estes fenómenos, sendo

porventura as mais relevantes as seguintes:

a) As fusões hospitalares verificadas entre esses dois períodos no Centro

Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., Centro Hospitalar de São João,

E.P.E., Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Centro Hospitalar de Lisboa Norte,

E.P.E. e Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.;

b) A diminuição da área de influência do Centro Hospitalar de Lisboa Norte,

E.P.E.;

c) A reestruturação de hospitais do Grupo D (como por exemplo do Hospital de

Braga), com mais camas ou camas novas.

Outra componente essencial de apreciação prende-se com o desenvolvimento do

setor dos cuidados continuados integrados, que, face ao cenário do envelhecimento e

da cronicidade, se torna relevante como modelo de substituição de camas para

doentes agudos (em diminuição) por camas para doentes crónicos (cada vez mais

necessárias e mais eficientes).

Iniciado em Junho de 2006, o processo de criação da Rede Nacional Continuados

Integrados (RNCCI), e sua articulação com os hospitais, permitiu a abertura de 2.870

camas em 2008 e um crescimento de cerca de 250% até 2014, ano em que se atingiu

um volume superior a 7.000 camas (Gráfico 2).

16

Gráfico 2: Evolução do número de camas da RNCCI

Fonte: Elaboração própria com base nos dados dos relatórios de monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI (UMCCI, 2009; UMCCI, 2010; UMCCI, 2011; UMCCI, 2012; UMCCI, 2013; UMCCI,

2014)

Assim, o efeito combinado da diminuição de camas dos hospitais de agudos e o

aumento das camas da RNCCI contribuiu para um processo de substituição de camas

de agudos por camas de cuidados continuados, na razão de 1 para 2,72 em 2014, o

que, face às razões demográficas aduzidas, se justifica plenamente.

Em termos gerais, saliente-se que o número de camas por mil habitantes subiu no

conjunto dos dois setores (“agudos” e “continuados”), passando de 2,51 para 2,82

camas/1.000 hab., entre 2008 e 2014 (Gráfico 3). Para este resultado contribuiu

exclusivamente o aumento em camas de cuidados continuados (de 0,29 para 0,72

camas/1.000 hab.), pois as camas de agudos diminuíram ligeiramente (de 2,22 para

2,10 camas/1.000 hab.).

2.870

3.938

4.625

5.595 5.911

6.642

7.160

Ano 2008 Ano 2009 Ano 2010 Ano 2011 Ano 2012 Ano 2013 Ano 2014

17

Gráfico 3: Total de Camas (Agudos + RNCCI) / 1.000 hab.

Fonte: Elaboração própria com base nos dados disponibilizados pela ACSS, DPS, SICA (2015) e dos

relatórios de monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI

2,22 2,19 2,15 2,16 2,14 2,11 2,10

0,29 0,39 0,46

0,56 0,59 0,67 0,72

2,51 2,58 2,61

2,72 2,73 2,77 2,82

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Camas Agudos/1.000 Hab Camas RNCCI/1.000 Hab

Total de Camas (Agudos + RNCCI) / 1.000 hab.

18

Caracterização da atividade de internamento: número de alta, idade dos doentes e tipo de atividade

Face ao apresentado na Tabela 2,verifica-se uma diminuição do número de altas de

internamento em cerca de 8,6%, entre 2008 e 2013, e uma ligeira retoma em 2014

(+0,2%).

Esta diminuição do internamento teve maior impacto nos clusters hospitalares mais

diferenciados, com a exceção dos IPO, onde praticamente se mantém o volume de

doentes (regista-se apenas uma diferença na ordem dos 0,2%). Na realidade, entre

2008 e 2014, as maiores taxas de redução da procura (na casa dos 12%) registaram-

se nos hospitais Centrais (Grupo E), nos hospitais inseridos em ULS e nos hospitais

de natureza regional de média/grande dimensão (Grupo D). No caso das ULS

podemos, em tese, considerar esta evolução muito positiva, pois representará em

parte as virtudes de modelos integrados de abordagem da doença.

Tabela 2: Número de altas de internamento

2008



Total 64 586 216 610 221 525 298 702 101 321 28 702 931 446

Mín. 4 847 9 616 13 607 28 599 4 532 6 435 4 532

Máx. 19 891 25 318 41 619 74 481 21 678 12 232 74 481

Méd. 10 764 19 692 27 691 49 784 12 665 9 567 22 177

±DP. 5 867 5 319 8 676 17 555 5 561 2 927 15 320

2013



Total 61 436 214 667 196 098 261 876 88 933 28 603 851 613

Mín. 5 000 11 819 12 465 27 603 3 280 6 435 3 280

Máx. 16 444 24 081 33 663 60 865 19 397 11 436 60 865

Méd. 10 239 17 889 24 512 43 646 11 117 9 534 19 805

±DP. 4 612 3 889 6 982 11 879 5 137 2 707 12 555

2014



Total 60 453 214 796 199 463 262 039 89 020 28.159 853.930

Mín. 4 902 12 368 12 531 26 883 4 870 6.728 4.870

Máx. 15 041 23 018 32 225 64 774 18 585 11.421 64.774

Méd. 10 076 17 900 24 933 43 673 11 128 9.386 19.859

±DP. 4 365 3 612 6 338 13 339 4 625 2.408 12.667

19

Gráfico 4: Número total de altas de internamento por Grupos

No mesmo sentido, verificou-se, igualmente, uma diminuição face à população

residente, tomando em consideração o índice de frequência hospitalar, ou seja o

número de doentes saídos por 1.000 habitantes (passando de 92,7 em 2008 para 85,9

em 2013 e para 86,3 em 2014, aqui um ligeiro aumento). Estes dados, já ajustados à

população, não correspondem ao que seria expectável face ao envelhecimento e à

maior gravidade e complexidade inerentes ao tratamento de pessoas mais idosas (a

idade média dos doentes sobe globalmente cerca de 4 anos, sendo esta realidade

uniforme em todos os clusters). Dois dos fatores que poderão explicar este fenómeno

prendem-se com o eventual desvio da procura, com menor complexidade relativa,

para o setor privado, assim como o aumento de necessidades não expressas por

razões económicas e sociais4 (INE, 2015).

As camas de cuidados continuados terão muito mais impacto nos tempos de

internamento por episódio e serão relativamente neutras quando abordamos a

frequência hospitalar. Haverá, todavia, alguns reinternamentos que poderão ter sido

4 cf. Relatório sobre a Saúde publicado pelo INE em 7 de Abril de 2015 a propósito do Dia Mundial da Saúde.

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100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Grupo IPO

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

20

evitados pela eficácia dos cuidados continuados de reabilitação ou mesmo de

natureza prolongada.

Com base nos resultados da Tabela 3, podemos concluir que a atividade de

internamento contempla cada vez mais doentes de medicina interna e especialidades

médicas, com valores percentuais médios que evoluem de cerca de 64% em 2008,

para 66% em 2014. Este cenário parece corresponder, assim, ao envelhecimento

progressivo da população e ao aumento das doenças crónicas, que são fatores

explicativos para o aumento de patologia médica, designadamente nas doenças

cardiorrespiratórias. Não podemos, todavia, negligenciar que o peso crescente da

cirurgia ambulatória em todos os hospitais tem um impacto direto na diminuição de

internamentos nesta área, que adiante será objeto de análise mais detalhada.

No que respeita à atividade cirúrgica em internamento, o peso desta é claramente

superior nos hospitais centrais (Grupo E) e nos IPO, com percentagens de 41,9% e

46%, respetivamente (2014). Estes valores são em média cerca de 10 p.p. superiores

aos verificados nos outros hospitais da rede pública, possivelmente justificado pela

maior complexidade dos casos tratados por este tipo de instituições. A explicação para

esta realidade estará, com certeza, relacionada com a hierarquia existente na Rede

Hospitalar e a maior diferenciação cirúrgica, muitas vezes exclusiva, existente nos

hospitais centrais. Quanto aos IPO, sabemos que a abordagem cirúrgica é muitas

vezes mandatória num volume cada vez maior de patologia oncológica e que um

número crescente de tratamentos farmacológicos são transferidos para ambulatório.

21

Tabela 3: Percentagem de atividade médica

2008

Indicadores Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo


Atividade Médica

Mín. 60,3% 52,5% 57,0% 53,5% 61,9% 50,2% 50,2%

Máx. 74,3% 75,7% 71,1% 63,4% 68,9% 57,3% 75,7%

Méd. 65,0% 67,0% 64,4% 58,8% 65,6% 54,9% 63,9%

±DP. 4,8% 6,3% 5,0% 3,8% 2,5% 4,1% 5,8%

2013



Atividade Médica

Mín. 62,2% 57,0% 54,8% 50,5% 57,2% 46,6% 46,6%

Máx. 74,3% 76,0% 73,1% 64,9% 72,6% 56,9% 76,0%

Méd. 66,9% 68,8% 64,3% 57,5% 66,8% 52,0% 64,6%

±DP. 4,9% 4,7% 6,3% 4,9% 4,9% 5,2% 7,0%

2014



Atividade Médica

Mín. 60,8% 59,3% 56,6% 51,0% 62,8% 50,3% 50,3%

Máx. 77,3% 76,5% 73,7% 64,0% 73,8% 58,6% 77,3%

Méd. 68,2% 69,5% 65,1% 58,1% 68,9% 54,0% 65,7%

±DP. 6,3% 4,8% 6,4% 4,8% 4,2% 4,2% 7,0%

22

Caracterização da atividade de internamento: doentes saídos por cama e taxa de ocupação

A redução de camas de “agudos” registada nos anos em análise (-7,1%), ainda que

contrabalançada pela diminuição do número de “doentes saídos” (-8,4%), fez com que

a taxa de ocupação tivesse subido cerca de 2 p. p. em 2014, face a 2008 e a 2013

(anos em que apresentavam o mesmo valor). Em 2014, fruto do ligeiro aumento no

número de “Doentes Saídos”, a taxa de ocupação acompanhou esta subida na mesma

proporção (Gráfico 5).

Gráfico 5: Número de doentes saídos por cama por Grupos

Na comparação entre os três períodos em análise, conclui-se que as variações nas

taxas de ocupação não são, todavia, uniformes nos diversos clusters hospitalares

(Tabela 4).

Nos Grupos B e IPO, após um aumento das taxas de ocupação entre 2008 e 2013,

regista-se, em 2014, uma descida significativa (-3,5 p.p. e -5,1 p.p., respetivamente).

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0


Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

23

Nos grupos C e E regista-se uma subida constante nos três anos do estudo e, nos

Grupos D e ULS, após uma expressiva descida em 2013, assiste-se a uma retoma das

taxas de ocupação em 2014.

No mesmo sentido, verificam-se diferenças nas taxas de ocupação das camas dentro

dos hospitais de cada cluster. Alguns exemplos mais elucidativos:

a) Um hospital central (Grupo E) apresenta uma taxa de ocupação em 2008 de

apenas 66%, sendo o máximo de 86%. Em 2014, o mínimo e o máximo foram,

respetivamente, de 77 e 89%;

b) Uma ULS apresenta uma taxa de ocupação de apenas 47,6% em 2013, face

aos 93,6% apresentados por outra do mesmo Grupo. Em 2014 encontramos

uma ULS com cerca de 104% de ocupação média anual;

c) Finalmente, quer em 2008, quer em 2013, quer em 2014, os resultados

mostram hospitais com taxas de ocupação superiores a 95%, alguns deles com

taxas superiores a 100% no ano de 2014.

Não obstante, os cenários anteriormente referidos poderão ter a ver com o

ajustamento verificado em vários hospitais entre 2008 e 2014, face aos processos de

fusão empreendidos.

24

Tabela 4: Taxa de ocupação

2008



Mín. 71,6% 73,9% 81,4% 66,0% 66,8% 69,0% 66,0%

Máx. 95,1% 94,0% 100,8% 86,0% 92,5% 79,0% 100,8%

Méd. 81,0% 83,8% 86,0% 80,5% 82,5% 75,1% 82,4%

±DP. 8,0% 7,2% 6,6% 7,5% 9,5% 5,4% 7,7%

2013



Mín. 75,2% 72,0% 67,9% 69,8% 47,6% 69,5% 47,6%

Máx. 98,3% 95,3% 92,5% 89,0% 93,6% 84,1% 98,3%

Méd. 86,4% 85,5% 83,3% 82,3% 75,5% 79,1% 82,4%

±DP. 9,8% 7,1% 9,0% 6,9% 13,8% 8,3% 9,7%

2014



Mín. 75,2% 73,8% 73,2% 77,2% 67,1% 67,9% 67,1%

Máx. 88,5% 103,8% 93,0% 89,4% 103,8% 80,9% 103,8%

Méd. 82,9% 87,7% 86,4% 83,9% 83,6% 73,9% 84,5%

±DP. 5,2% 7,9% 6,4% 4,9% 11,4% 6,6% 8,1%

Como corolário desta evolução, o número de doentes saídos por cama – um excelente

indicador de eficiência organizacional – baixou em 1 doente (de 42,8 para 41,8) entre

2008 e 2013, e um pouco mais em 2014 (41,2 doentes/cama) (Gráfico 5). A tese

habitualmente glosada de que existe falta de camas nos hospitais do SNS não parece,

assim, confirmar-se, pese embora as médias por cluster permitam detetar picos de

ocupação ou variações entre hospitais. Este estudo parece confirmar, assim, a

pressão existente em alguns hospitais dos diferentes clusters com variações entre

90% e 98% nas taxas de ocupação em 2013 e, nalguns casos, valores superiores a

100% (um hospital em 2008 e dois em 2014). Se é manifestamente ineficiente que um

hospital apresente taxas de ocupação inferiores a 75%, é igualmente preocupante

perceber que alguns hospitais apresentam taxas de ocupação próxima ou superior a

100%, o que significa largos períodos do ano com ocupações superiores à sua

lotação.

Em síntese, a pressão sobre as camas hospitalares varia muito ao longo do território

nacional, revelando, eventualmente, necessidade de alguma melhor redistribuição.

Pelo facto destas diferenças não se circunscreverem a determinados grupos de

25

hospitais, parece ser uma questão que exige uma análise muito mais fina, de âmbito

distrital ou local, no sentido de tornar equitativa a sua distribuição ou então a área de

influência de cada hospital, eventualmente no âmbito do processo de conclusão das

redes de referenciação em curso.

26

Caracterização da atividade ambulatória: cirurgia de ambulatório

A cirurgia ambulatória tem tido um desenvolvimento relevante nos hospitais do SNS ao

longo da última década: mais cirurgias realizadas, aumento significativo do potencial

de substituição e diminuição dos internamentos cirúrgicos ambulatorizáveis (Tabela 5).

A promoção desta modalidade cirúrgica parece, assim, estar a dar bons resultados,

contribuindo para a comodidade e segurança dos doentes e para a maior eficiência

dos cuidados cirúrgicos.

Os resultados da Tabela 5 mostram que, de 2008 para 2014, o número de cirurgias

realizadas em ambulatório subiu cerca de 63%, sendo nos hospitais do Grupo D

(hospitais de natureza regional de média/elevada complexidade) que esse aumento foi

mais significativo, com um crescimento superior a 95%. Nos hospitais com mais

diferenciação – IPO e hospitais do Grupo E – o crescimento da cirurgia ambulatória foi

globalmente mais modesto com valores de 19% e 27,5%, respetivamente, o que se

considera expectável. Já nos Grupos B, C e ULS, o aumento foi de 74, 80 e 65%,

respetivamente.

Tabela 5: Altas de cirurgia de ambulatório

2008



Total 10 482 32 890 29 530 60 918 15 585 6 678 156 083

Mín. 713 1 128 713 5 055 649 1 626 649

Máx. 2 521 6 488 6 768 13 915 4 141 3 315 13 915

Méd. 1 747 2 990 3 691 10 153 1 948 2 226 3 716

±DP. 797 1 709 2 093 3 045 1 327 945 3 249

2013



Total 16 840 52 786 57 646 76 354 21 728 7 968 233 322

Mín. 1 621 1 238 2 248 6 422 1 013 1 907 1 013

Máx. 4 801 6 833 12 716 15 647 5 472 3 977 15 647

Méd. 2 807 4 399 7 206 12 726 2 716 2 656 5 426

±DP. 1 306 1 693 3 419 3 355 1 819 1 147 4 037

2014



Total 18 275 59 265 65 031 77 680 25 733 7.961 253.945

Mín. 1 736 1 541 4 446 6 468 1 478 1.628 1.478

Máx. 5 375 7 645 13 622 17 146 6 757 4.072 17.146

Méd. 3 046 4 939 8 129 12 947 3 217 2.654 5.906

±DP. 1 391 1 931 3 134 3 993 2 019 1.268 4.134

27

Tabela 6: Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (ICAA)

2008


B C D E ULS IPO

ICAA 0,73 0,75 0,66 0,88 0,75 0,99

IC 95% ICAA [0,726 ; 0,737] [0,747 ; 0,757] [0,654 ; 0,662] [0,875 ; 0,886] [0,748 ; 0,757] [0,981 ; 0,993]

2013


B C D E ULS IPO

ICAA 0,98 1,03 1,01 1,01 0,99 1,10

IC 95% ICAA [0,970 ; 0,981] [1,021 ; 1,035] [1,002 ; 1,014] [1,006 ; 1,017] [0,984 ; 0,996] [1,098 ; 1,111]

2014


B C D E ULS IPO

ICAA

1,02 1,06 1,05 1,03 1,03 1,09

IC 95% ICAA [1,009 ; 1,021] [1,056 ; 1,068] [1,041 ; 1,053] [1,024 ; 1,035] [1,029 ; 1,041] [1,085 ; 1,099]

Dif: 2008-2013 33,4% 36,7% 53,3% 14,9% 31,6% 11,9%

IC 95% ICAA Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Signif.

Dif: 2013-2014 4,1% 3,3% 3,8% 1,7% 4,6% -1,2%

IC 95% ICAA Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Não signif.

Como razões explicativas para esta realidade poderemos enunciar as seguintes:

a) Os Hospitais mais diferenciados já tinham em 2008 valores elevados de

produção cirúrgica em ambulatório (os IPO com um ICAA5 de 0,99 e os

Centrais com 0,88), ou seja, tinham em 2014 menor margem de progressão;

b) Os hospitais do Grupo D eram os que apresentavam maior margem de

progressão em 2008 com um ICAA de apenas 0,66. Ou seja, em cada 100

cirurgias passiveis de ser realizadas em ambulatório, 34 eram ainda realizadas

de modo convencional (em internamento). Os ganhos obtidos em 2014 são,

nesta matéria, significativos, pois estes hospitais ultrapassaram até o

benchmark, apresentando um ICAA de 1,05. Do mesmo modo, os Hospitais do

Grupo C apresentam uma excelente evolução, com um ICAA de 1,06 em 2014,

o mais elevado de todos os grupos.

Importará, finalmente, referir sobre esta matéria, que o ICAA subiu de forma

consistente em todos os grupos de hospitais, estando, em todos, acima dos valores

5 Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (para mais informações cf. anexo 2)

28

máximos, face ao padrão nacional. Esta informação, em que ajustamos as cirurgias

realizadas em ambulatório ao potencial que cada hospital apresenta, de acordo com o

estado da arte, com as características dos doentes e com o que os melhores hospitais

já realizam em ambulatório, dá uma noção muito mais fidedigna e justa sobre a

matéria. Já os valores percentuais brutos de cirurgia de ambulatório, ao não

discriminar a complexidade cirúrgica de cada serviço, não podem ser comparados e os

dados apresentados podem ser enganadores sobre o potencial cirúrgico de cada

hospital ou serviço.

É nossa opinião, face aos bons resultados já obtidos, que se deveria ensaiar a

passagem da cirurgia ambulatória para o conceito mais exigente (sem pernoita). Isso

corresponderia melhor ao conceito de Cirurgia Ambulatória e teria ganhos de eficiência

mais significativos.

29

Caracterização da atividade ambulatória: consultas

A Tabela 7 mostra a evolução do número total de consultas, divididas por primeiras e

subsequentes, assim como o rácio entre as primeiras e o total de consultas.

No que diz respeito ao número total de consultas, registou-se um aumento progressivo

no período analisado, situando-se em cerca de 18% entre 2008-2013 e de 1,7% entre

2013 e 2014. Ou seja, em termos globais, o volume de consultas externas realizadas

nos hospitais do SNS aumentou cerca de 20% entre 2008 e 2014, passando de 9,6

milhões para 11,5 milhões, o que representou um crescimento médio anual próximo

dos 3,3%.

O acesso a novos doentes, medido pelo número de primeiras consultas, aumentou

mais de 26% entre 2008 e 2014 (25% no período 2008-2013, e 1% no último ano). Em

termos relativos, as primeiras consultas representavam, em 2008, 27,2% do total de

consultas, tendo este valor aumentado para 28,8% em 2013 e estabilizado em 2014.

Em síntese, apesar do aumento significativo das primeiras consultas no período

considerado (2,6 milhões em 2008 para 3,3 milhões em 2014), o seu peso no total de

consultas evoluiu muito discretamente.

Na análise do comportamento dos diferentes clusters de hospitais considerados no

estudo, verificamos que, apesar de ser geral o crescimento do número total de

consultas externas, este apresenta ritmos bem diferentes em cada cluster (Gráfico 6):

Os Grupos D e C são os que apresentam um crescimento mais elevado (cerca

de 47% e 32%, respetivamente);

Os Grupos ULS, IPO e B apresentam um crescimento bem mais moderado

(16,4%, 18,7% e 10,2%, respetivamente);

30

Finalmente, os Hospitais Centrais (Grupo E) apresentam um crescimento muito

discreto, inferior a 6% para a série temporal em apreço, ou seja, uma média

anual inferior a 1%.

Gráfico 6: Total de Consultas por Grupos

No que diz respeito ao peso das primeiras consultas no total de consultas (Gráfico 7),

os Hospitais Centrais (Grupo E) apresentam uma ligeira diminuição (de 25% em 2008

para 24% em 2014), contrariando o desígnio estratégico que vem sendo aposta de

sucessivos governos nas últimas décadas. Nos restantes Grupos, há uma clara

tendência para o aumento percentual das primeiras consultas, com destaque para os

Grupos de menor complexidade e dimensão (B,C e ULS) aonde aquelas representam

já cerca de 33% do total de consultas. Pelo contrário, no Grupo IPO, e por razões

relacionadas com as patologias em causa, o peso das primeiras consultas, embora

tivesse subido significativamente entre 2008 e 2014 (de 20% para 24%), apresenta os

valores mais baixos no conjunto de todos os hospitais.

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

4.500.000


Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

31

Gráfico 7: Rácio (primeiras consultas / totais) por Grupos

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%


Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

32

Tabela 7: Número de Consultas

2008



Total de Consultas 597 036 1 964 879 1 688 893 3 932 666 896 540 545 060 9 625 074

Primeiras 182 476 596 673 480 936 985 168 269 585 108 453 2 623 291

Mín. 19 732 23 145 48 841 87 346 17 395 17 801 17 395

Máx. 52 465 86 248 94 687 211 597 57 405 55 060 211 597

Méd. 30 413 54 243 68 705 164 195 33 698 36 151 63 983

±DP. 12 503 17 216 15 399 51 216 14 638 18 636 49 587

Subsequentes 414 560 1 368 206 1 207 957 2 947 498 626 955 436 607 7 001 783

Mín. 43 244 56 808 104 013 324 294 26 371 103 632 26 371

Máx. 116 357 196 375 271 783 585 427 157 105 175 299 585 427

Méd. 69 093 124 382 172 565 491 250 78 369 145 536 170 775

±DP. 32 389 37 054 55 371 99 757 44 279 37 344 147 971

Rácio (primeiras / totais)

Mín. 26,5% 24,3% 25,8% 21,2% 26,8% 14,7% 14,7%

Máx. 38,0% 37,8% 32,3% 27,9% 39,7% 23,9% 39,7%

Méd. 30,6% 30,4% 28,5% 25,1% 30,1% 19,9% 27,3%

±DP. 3,8% 3,9% 2,4% 2,6% 4,2% 4,6% 4,9%

2013



Total de Consultas 635 312 2 491 673 2 453 730 4 164 455 1 018 401 619 427 11 382 998

Primeiras 207 024 808 968 756 244 1 041 689 323 185 142 485 3 279 595

Mín. 17 352 38 452 57 389 108 560 18 018 22 063 17 352

Máx. 49 738 114 903 137 694 203 787 74 463 79 889 203 787

Méd. 34 504 67 414 94 531 173 615 40 398 47 495 76 270

±DP. 13 253 23 667 25 347 35 261 20 853 29 535 50 297

Subsequentes 428 288 1 682 705 1 697 486 3 122 766 695 216 476 942 8 103 403

Mín. 42 150 86 278 123 804 361 530 43 859 104 742 42 150

Máx. 121 130 192 546 327 266 671 616 172 744 187 008 671 616

Méd. 71 381 140 225 212 186 520 461 86 902 158 981 188 451

±DP. 30 251 32 364 60 335 107 041 46 222 46 981 152 704


Mín. 29,1% 24,1% 29,1% 23,1% 27,0% 17,4% 17,4%

Máx. 39,5% 38,3% 32,3% 26,6% 36,1% 29,9% 39,5%

Méd. 32,6% 32,5% 30,8% 25,0% 31,7% 23,0% 28,8%

±DP. 4,5% 5,0% 1,1% 1,5% 3,5% 7,1% 5,0%

2014



Total de Consultas 658 007 2 590 323 2 479 287 4 162 144 1 043 533 646 868 11 580 162

Primeiras 216 909 842 436 746 219 1 012 109 338 833 156 049 3 312 555

Mín. 18 708 39 886 55 368 105 167 22 203 22 343 18 708

Máx. 49 155 113 035 140 965 210 275 79 538 87 168 210 275

Méd. 36 152 70 203 93 277 168 685 42 354 52 016 77 036

±DP. 13 672 24 504 28 641 35 885 22 221 32 758 48 776

Subsequentes 441 098 1 747 887 1 733 068 3 150 035 704 700 490 819 8 267 607

Mín. 41 949 88 238 133 908 359 233 44 105 103 602 41 949

Máx. 119 452 187 121 326 726 681 176 184 620 198 697 681 176

Méd. 73 516 145 657 216 634 525 006 88 088 163 606 192 270

±DP. 29 348 35 446 60 219 109 272 49 936 52 214 153 927


Mín. 28,9% 24,8% 26,8% 22,6% 27,3% 17,7% 17,7%

Máx. 37,5% 41,4% 32,5% 26,1% 36,0% 31,6% 41,4%

Méd. 33,0% 32,5% 30,1% 24,3% 32,5% 24,1% 28,6%

±DP. 3,2% 5,3% 1,9% 1,3% 3,5% 7,7% 5,2%

33

Caracterização da atividade ambulatória: atendimentos em urgência

Nos atendimentos observados em serviços de urgência hospitalar, registou-se um

ligeiro abrandamento entre 2008-2013 em cerca de 1,3%, seguido de um aumento,

ainda que inferior, no último ano (cerca de 1%) (Tabela 8). Assim, em termos gerais,

entre 2008-2014 a procura de urgências hospitalares no SNS baixou apenas 0,3%.

Em 2014, por exemplo, os valores em causa representam cerca de 17 mil

observações diárias de urgência na rede dos hospitais do SNS, o equivalente a 53%

do total das consultas externas realizadas e quase o dobro das primeiras consultas

registadas no ano.

Tendo em conta que Portugal apresenta o dobro das urgências de países como o

Reino Unido (National Audit Office, 2013), estes são números manifestamente

exagerados e bem reveladores da magnitude do problema das urgências:

Procura excessiva;

Forte percentagem de inadequação (entre 40 a 60%);

Influência decisiva nas admissões para internamento (cerca de 60% dos

doentes), com os serviços de medicina a atingirem valores próximos dos 100%.

Esta situação, que ao longo de décadas não mostra sinais de abrandamento, apesar

dos esforços empreendidos por diversos governos para o seu controlo, radica em

questões sistémicas inerentes ao modelo de prestação de cuidados, em que as

componentes de prevenção primária e secundária, a medicina familiar e as

especialidades hospitalares têm que, conjuntamente, assumir novos compromissos

para o futuro (Campos, 2014).

34

Tabela 8: Atendimentos de Urgência

2008



Total 752 351 1 866 549 1 238 135 1 621 045 711 205 - 6 189 285

Mín. 78 914 90 110 77 524 152 293 56 516 - 56 516

Máx. 261 584 235 366 266 791 391 504 131 123 - 391 504

Méd. 125 392 169 686 176 876 270 174 88 901 - 162 876

±DP. 68 870 46 621 55 590 89 073 24 561 - 79 023

2013



Total 670 365 1 857 928 1 437 087 1 326 195 816 354 - 6 107 929

Mín. 71 340 79 292 71 727 131 471 64 794 - 64 794

Máx. 207 022 197 380 265 599 286 842 158 675 - 286 842

Méd. 111 728 154 827 179 636 221 033 102 044 - 152 698

±DP. 52 574 32 311 58 588 66 027 29 352 - 60 264

2014



Total 646 037 1 880 977 1 505 803 1 307 888 827 619 - 6 168 324

Mín. 67 773 73 833 73 242 136 783 63 050 - 63 050

Máx. 178 302 202 196 283 895 282 919 161 394 - 283 895

Méd. 107 673 156 748 188 225 217 981 103 452 - 154 208

±DP. 44 023 36 227 65 981 62 196 29 287 - 61 454

Na análise das urgências por Grupos de hospitais, verificamos que o seu

comportamento varia radicalmente (Gráfico 8):

Os Grupos B e E viram os seus atendimentos de urgência baixar

significativamente de 2008 para 2014 (cerca de 14 e 20%, respetivamente);

Em sentido inverso, os hospitais do Grupo D e ULS viram a frequência dos

seus serviços de urgência aumentar significativamente (cerca de 22% e 16%,

respetivamente);

35

Gráfico 8: Total de atendimento de urgências por Grupos

Finalmente, se relacionarmos as observações registadas nos serviços de urgência

com o movimento das consultas externas (procura diferida e referenciada, em

principio, pelos médicos de família) retiramos ilações particularmente relevantes

(Gráfico 9):

Em termos globais, os hospitais do Grupo B realizaram em 2014 tantas

consultas como urgências, seguindo-se os Grupos ULS, C e D. No que diz

respeito aos hospitais do Grupo E, são os que apresentam o melhor rácio entre

ambas as linhas de atividade, onde o número total de consultas supera

largamente o número de urgências;

Apesar de tudo, a evolução entre 2008 e 2014 apresenta, ainda que de forma

ténue, tendências positivas, com a diminuição generalizada do peso das

urgências face às consultas (primeiras e subsequentes), sendo de assinalar a

exceção verificada nas ULS, em que praticamente nada se alterou ao longo

destes últimos 7 anos;

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

36

No que diz respeito à relação entre o número de urgências face às primeiras

consultas, verifica-se que as observações de urgência (ou seja, a procura

“direta”) foram, em 2014, praticamente o dobro das referenciações para

primeiras consultas efetivamente realizadas;

Essa situação é particularmente agravada nos hospitais mais pequenos (Grupo

B) em que as urgências são o triplo das primeiras consultas, logo seguidos

pelas ULS (+2,5 vezes);

Finalmente, ainda que realizem 30% mais de urgências do que primeiras

consultas, os Hospitais Centrais (Grupo E) são os que apresentam uma

expressão, relativamente menos significativa, entre o número de atendimentos

de urgência e o número de primeiras consultas.

Gráfico 9: Peso das urgências no número de consultas (total e nas primeiras)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E GrupoULS

Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E GrupoULS

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

Total de Urgências / Total de Consultas Total de Urgências / Primeiras Consultas

37

PROCESSOS

Tipo de admissão

A Tabela 9 identifica a forma de admissão nos hospitais no período em análise.

É comummente aceite por todos que as admissões programadas devem, sempre que

possível, ser a modalidade privilegiada para a admissão em regime de internamento.

Ilustram o correto acompanhamento prévio dos doentes, permitem formas de

organização do serviço mais custo-efetivas e tornam a atividade hospitalar mais

previsível e melhor planeada.

Não é esta, infelizmente, a realidade portuguesa (Campos, 2014). Os hospitais

apresentam sistematicamente um número muito elevado de admissões pela urgência,

não se registando praticamente admissões programadas em medicina interna e

especialidades médicas (exceção feita aos IPO, dado o tipo de doentes que acolhem e

à ausência de uma urgência de primeiro contacto).

De facto, entre 2008 e 2013 o cenário não sofreu alterações significativas, registando-

se uma ligeiríssima baixa de 0,2% nas admissões/internamentos pela urgência. No

entanto, em 2014, a percentagem de admissões pela urgência sobe para 68,3% (+ 0,6

p.p.), contrariando o percurso anterior.

Ainda assim, verifica-se que as admissões pela urgência são relativamente mais

baixas nos hospitais centrais (cerca de 60%) facto explicado em parte pelo maior peso

dos doentes cirúrgicos em que as admissões programadas têm significativa

expressão.

Tendo em conta os princípios de integração de cuidados subjacente à sua filosofia de

atuação, e contrariamente ao que seria de esperar, os valores mais elevados de

38

admissões “urgentes” surgem nas ULS, com uma taxa média superior a 77% em 2014,

tendo inclusive piorado face a 2008 (74%) e a 2013 (75%).

Tabela 9: Caracterização do tipo de admissão: Admissões Urgentes

2008



Mín. 68,7% 60,2% 64,6% 53,3% 64,8% 0,0% 0,0%

Máx. 81,6% 85,3% 81,3% 68,5% 78,2% 26,8% 85,3%

Méd. 74,4% 74,3% 73,2% 61,1% 74,0% 15,3% 67,9%

±DP. 5,2% 6,1% 6,2% 5,2% 4,4% 13,8% 16,6%

2013



Mín. 69,1% 65,1% 57,6% 56,6% 66,5% 0,0% 0,0%

Máx. 82,0% 83,3% 82,8% 63,1% 79,4% 28,1% 83,3%

Méd. 74,1% 73,5% 72,2% 60,0% 75,2% 15,0% 67,7%

±DP. 5,6% 5,8% 8,8% 2,5% 4,5% 14,1% 16,6%

2014



Mín. 67,8% 61,3% 56,1% 55,4% 67,4% 0,0% 0,0%

Máx. 83,8% 84,7% 83,6% 64,9% 83,0% 28,1% 84,7%

Méd. 76,6% 74,0% 72,8% 60,5% 77,2% 9,4% 68,3%

±DP. 6,6% 7,4% 9,1% 3,4% 5,0% 16,2% 18,6%

39

Peso Médio (“índice de casemix”)

O Peso Médio6 - aproximação ao conceito de índice de casemix – subiu, em termos

globais, de 0,95 para 1,09 de 2008 para 2014 (Tabela 10). Isto significa que os

doentes, embora em menor número, apresentam uma complexidade superior, isto é,

sofrem de patologias a exigir uma intervenção tecnologicamente mais intensa e

sofisticada.

Para este facto poderão concorrer, entre outros, os seguintes fatores:

a) O envelhecimento da população e dos doentes (que neste estudo se

comprova);

b) A passagem para modalidades ambulatórias de patologias menos

complexas, como é o caso da cirurgia de ambulatório, poderá incrementar o

índice de casemix dos doentes internados;

c) O presumível efeito-desnatação do setor privado, cativando doentes menos

complexos e menos graves, e com resultados clínicos mais previsíveis;

d) O agravamento de doenças crónicas, não acompanhadas devidamente na

comunidade, com comorbilidades associadas, pode influenciar a procura de

urgência e a necessidade de internamento em situações clinicas mais

complexas (Caminal, et al., 2001; IASIST, 2013);

e) Mais qualidade nos registos médicos, em exaustividade e rigor, pode

determinar maior complexidade da casuística;

f) Utilização de métodos diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados e de

forma mais intensiva.

Verifica-se, ainda, que a complexidade dos doentes vai aumentando à medida que

avançamos dos grupos de hospitais mais pequenos para os hospitais centrais,

6 Para mais informações, Cf. anexo 2.

40

situando-se os IPO mais próximos dos hospitais centrais e as ULS claramente abaixo

dos hospitais do Grupo D.

É nos Hospitais do Grupo C que registamos, em 2014, maior homogeneidade no ICM

(Índice de Casemix) e é nos IPO que encontramos a maior variabilidade, embora

inferior à registada em 2013.

Finalmente, é nos Hospitais do Grupo E (Centrais) que encontramos um maior

incremento da complexidade média e, pelo contrário, os IPO vêm a sua complexidade

baixar em 2014.

Tabela 10: Peso Médio (índice de case-mix) das altas de internamento

2008



Mín. 0,56 0,75 0,83 1,13 0,80 0,94 0,56

Máx. 0,94 0,92 1,09 1,45 1,17 1,60 1,60

Méd. 0,75 0,83 0,93 1,30 0,92 1,26 0,95

±DP. 0,13 0,05 0,08 0,12 0,12 0,33 0,22

2013



Mín. 0,67 0,90 1,00 1,30 0,89 1,04 0,67

Máx. 0,99 1,06 1,31 1,58 1,13 1,59 1,59

Méd. 0,84 0,94 1,12 1,46 0,99 1,38 1,07

±DP. 0,12 0,05 0,10 0,12 0,08 0,30 0,23

2014



Mín. 0,69 0,90 1,04 1,33 0,89 1,05 0,69

Máx. 0,95 1,09 1,34 1,59 1,25 1,49 1,59

Méd. 0,84 0,97 1,15 1,48 1,01 1,29 1,09

±DP. 0,12 0,06 0,11 0,11 0,11 0,22 0,22

41

Exaustividade no preenchimento dos processos clínicos

O número de diagnósticos registados/codificados por alta é um bom indicador para se

perceber o grau de exaustividade dos registos médicos. A IASIST utiliza esse

indicador nos seus estudos de benchmarking hospitalar e vê geralmente confirmadas

as avaliações que faz com base nesse indicador.

Sendo os registos médicos a única fonte de dados para efeitos de classificação dos

doentes e cálculo do índice de casemix, eles devem traduzir fielmente a situação

clinica de cada episódio, pois isso permite comparar melhor os resultados dos

hospitais e projetará no futuro uma melhor remuneração por doente saído.

Os resultado da Tabela 11 mostram que o número de diagnósticos

registados/codificados por alta passou de 3,3, em 2008, para 5,1, em 2013 e 5,4 em

2014, o que se traduz num aumento de mais de 1,7 milhões de diagnósticos

identificados entre os anos extremos. Nesta contagem incluem-se, o diagnóstico

principal e os diagnósticos adicionais, nomeadamente as complicações e as

comorbilidades registadas/codificadas em cada processo clinico.

São os IPO e os Hospitais do Grupo E (Centrais) que apresentam um maior número

de diagnósticos registados/codificados por alta, o que corresponde à maior

diferenciação destes hospitais. Verifica-se até que, em 2013 e 2014, são os IPO os

que apresentam em média mais diagnósticos registados/codificados por alta (6,7),

ultrapassando a posição dominante dos hospitais centrais em 2008. Isso significa

também que foi nos IPO que se registou o maior aumento de diagnósticos

registados/codificados por alta entre o mesmo período (quase mais 3 diagnósticos

para um valor inicial de 3,9).

Nos restantes clusters de hospitais, a média de diagnósticos registados/codificados é

muito similar (entre os 5,1 e os 5,3 em 2014). É ainda curioso verificarmos que é

42

precisamente num hospital integrado numa ULS que se regista, em 2013 e 2014, o

valor mais elevado de toda a Rede (8,3 e 8,5, respetivamente). Esta situação permite-

nos concluir duas coisas:

a) Apesar da exaustividade dos registos potenciar a complexidade dos episódios,

esta relação não é linear, pois dependerá do peso relativo e da relação entre

os diagnósticos registados/codificados;

b) Há ainda uma margem de progressão grande dentro da rede dos hospitais do

SNS, já que a boa evolução globalmente apresentada não foi uniforme,

registando-se um desvio-padrão maior, entre 2008 e 2014, em todos os

clusters, à exceção dos Hospitais do Grupo E (Centrais), em que a qualidade

doa registos é, já hoje, muito homogénea.

Tabela 11: Exaustividade no preenchimento dos processos clínicos: Número de diagnósticos

registados/codificados por alta

2008



Mín. 2,7 2,5 2,6 3,5 2,4 3,5 2,4

Máx. 3,5 3,8 3,9 6,8 4,6 4,3 6,8

Méd. 3,1 3,0 3,1 4,4 3,1 3,9 3,3

±DP. 0,3 0,4 0,5 1,2 0,7 0,4 0,8

2013



Mín. 3,3 3,4 4,2 4,7 3,6 5,7 3,3

Máx. 5,5 6,7 6,2 8,1 8,2 7,6 8,2

Méd. 4,7 4,7 4,9 5,8 4,9 6,7 5,1

±DP. 0,8 1,0 0,6 1,2 1,5 0,9 1,2

2014



Mín. 3,3 3,6 4,4 5,1 3,4 6,2 3,3

Máx. 6,8 7,4 6,8 7,7 8,5 7,8 8,5

Méd. 5,1 5,2 5,3 6,0 5,3 6,7 5,4

±DP. 1,2 1,2 0,7 0,9 1,7 0,9 1,2

43

Gestão dos tempos de internamento

A Demora Média observada desceu globalmente, ainda que de forma discreta, 0,1

dias em toda a Rede Hospitalar (de 7,3 para 7,2 dias entre 2008 e 2013),mantendo-se

este valor em 2014 (Tabela 12).

Esta tendência não é, todavia, uniforme em todos os clusters, com os Grupos B e C,

sem alterações entre 2008 e 2014, e o grupo D a apresentar valores mais elevados da

DM (demora média) em 2013 e 2014.

Ao relacionarmos estes tempos de internamento com o aumento da complexidade dos

doentes que se verificou entre os três anos, facilmente concluiremos que houve

ganhos de eficiência neste indicador.

De facto, ao ajustarmos a Demora Média ao risco individual dos doentes, através do

Índice de Demora Média Ajustado7 (IDMA), constatamos, em todos os clusters, ganhos

significativos entre 2008 e 2013, em muitos casos superiores a 10 p.p., situação que

se consolida em 2014, praticamente em todos os clusters, à exceção dos IPO e das

ULS.

Para ilustrar esta excelente evolução, refira-se que, enquanto em 2008 se verificavam

tempos de internamento superiores ao esperado em todos os grupos (e quase sempre

superiores a 10%), em 2014, os hospitais dos Grupos C e E apresentam já valores de

Demora Média melhores do que o esperado, sendo que os restantes clusters estão

praticamente na fasquia dos tempos adequados.

7 Para mais informações, Cf. anexo 2

44

Tabela 12: Gestão dos tempos de internamento – Demora Média bruta e Índice de Demora Média

Ajustado (IDMA)

2008



DM Observada

Mín. 5,6 4,8 6,3 6,8 7,0 6,4 4,8

Máx. 7,6 8,6 8,0 9,5 8,9 7,9 9,5

Méd. 6,6 7,0 7,3 8,0 7,6 7,2 7,3

±DP. 0,8 1,0 0,6 0,9 0,6 0,7 0,9

IDMA 1,12 1,10 1,11 1,10 1,16 1,05

IC 95% ICAA [1,098 ; 1,134] [1,089 ; 1,117] [1,102 ; 1,126] [1,086 ; 1,108] [1,148 ; 1,179] [1,037 ; 1,069]

2013



DM Observada

Mín. 5,3 5,4 7,0 6,6 6,4 6,5 5,3

Máx. 7,1 7,6 8,4 8,3 8,7 8,4 8,7

Méd. 6,6 6,9 7,6 7,7 7,2 7,2 7,2

±DP. 0,8 0,7 0,5 0,6 0,8 1,0 0,8

IDMA 1,01 0,99 1,04 0,99 1,03 0,95

IC 95% ICAA [1,000 ; 1,027] [0,984 ; 1,005] [1,027 ; 1,047] [0,985 ; 1,000] [1,021 ; 1,047] [0,932 ; 0,959]

2014



DM Observada

Mín. 5,4 5,5 6,8 6,6 6,5 6,1 5,4

Máx. 7,1 8,0 8,4 8,5 8,5 8,5 8,5

Méd. 6,6 7,0 7,6 7,7 7,4 7,1 7,2

±DP. 0,6 0,7 0,6 0,7 0,8 1,3 0,8

IDMA 1,00 0,99 1,02 0,98 1,04 1,02

IC 95% IDMA [0,989 ; 1,015] [0,977 ; 0,997] [1,011 ; 1,030] [0,971 ; 0,987] [1,022 ; 1,049] [1,002 ; 1,032]

Dif: 2008-2013 -9,1% -9,9% -6,9% -9,5% -11,2% -10,2%

IC 95% ICAA Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Signif.

Dif: 2013-2014 -1,2% -0,8% -1,6% -1,4% 0,2% 7,6%

IC 95% IDMA Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Signif.

45

Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Global

Na Demora Média Pré-operatória os resultados não são tão animadores (Tabela 13).

Realce-se a importância deste indicador para a análise da eficiência dos serviços

cirúrgicos, já que estes tempos de internamento, antes da intervenção cirúrgica,

devem ser a exceção e não a regra.

Em termos médios, em 2008, o conjunto da rede hospitalar do SNS, apresentava

tempos de internamento pré-operatórios, 53% superiores ao esperado. Entre 2008 e

2013, registaram-se melhorias significativas que no essencial se mantiveram em 2014.

Observando o Índice de Demora Média Pré-operatória Ajustado8 (IDPA), por clusters

de hospitais, verificamos que são os hospitais centrais (Grupo E) que apresentam

mais problemas, com o IDPA a apresentar, ainda em 2014, um valor 19% superior ao

esperado. É certo que se registou uma evolução positiva nos três anos da análise,

mas ainda se verificam dias de internamento injustificados no pré-operatório, em

volume significativo.

Nos restantes clusters, apesar de ainda se identificarem muitos dias de internamento

pré-operatórios desperdiçados, a evolução foi também positiva, sendo de destacar a

registada nos hospitais do Grupo C.

8 Para mais informações, Cf. anexo 2

46

Tabela 13: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Global

2008



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 0,82 0,75 1,10 1,33 1,23 1,23 0,75

Máx. 2,00 3,02 2,30 2,37 1,96 1,30 3,02

Méd. 1,20 1,53 1,58 1,85 1,59 1,27 1,53

±DP. 0,42 0,58 0,40 0,40 0,27 0,04 0,45

IDPA: Global 1,17 1,29 1,36 1,40 1,39 1,24

IC 95% IDPA [1,136 ; 1,211] [1,249 ; 1,329] [1,324 ; 1,391] [1,373 ; 1,431] [1,344 ; 1,439] [1,217 ; 1,274]

2013



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 0,71 0,82 1,16 1,08 1,18 0,97 0,71

Máx. 1,43 1,86 2,38 2,12 1,95 1,31 2,38

Méd. 1,27 1,34 1,60 1,71 1,47 1,12 1,44

±DP. 0,28 0,31 0,42 0,37 0,29 0,18 0,35

IDPA: Global 1,11 1,08 1,20 1,25 1,16 1,11

IC 95% IDPA [1,081 ; 1,146] [1,046 ; 1,110] [1,173 ; 1,231] [1,224 ; 1,269] [1,116 ; 1,198] [1,086 ; 1,126]

2014



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 0,72 0,91 1,18 1,05 1,18 0,93 0,72

Máx. 1,56 1,81 2,29 2,24 2,25 1,17 2,29

Méd. 1,28 1,36 1,62 1,68 1,61 1,07 1,47

±DP. 0,29 0,31 0,39 0,40 0,33 0,13 0,36

IDPA 1,13 1,06 1,20 1,19 1,18 1,12

IC 95% IDPA [1,089 ; 1,169] [1,030 ; 1,094] [1,169 ; 1,227] [1,174 ; 1,217] [1,140 ; 1,225] [1,100 ; 1,132]

Dif: 2008-2013 -5,1% -16,4% -11,5% -11,1% -16,8% -11,2%

IC 95% IDPA Não signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Signif.

Dif: 2013-2014 1,3% -1,5% -0,3% -4,1% 2,2% 0,9%

IC 95% IDPA Não signif. Não signif. Não signif. Signif. Não signif. Não signif.

47

Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: atividade programada

Importa referir que, para efeitos do cálculo da demora média pré-operatória esperada,

o mesmo procedimento cirúrgico terá tempos esperados diferentes conforme se trate

de uma situação prevista (atividade programada) ou não (atividade urgente) (Tabelas

14 e 15).

Nos tempos de internamento pré-operatórios da atividade programada, verificaram-se

em termos médios ganhos de eficiência entre 2008 e 2014. Não obstante, é nos

hospitais do Grupo E (hospitais centrais) que encontramos um maior desperdício de

dias de internamento (44%, em 2008, 24% em 2013 e 18% em 2014), pese embora a

evolução positiva registada ao longo dos três anos da análise.

Pelo contrário, é de realçar a boa performance registada nos hospitais dos Grupos B,

C e D, não só porque evoluíram positivamente, como também porque conseguiram,

em 2013 e 2014, justificar bem todos os tempos de internamento pré-operatórios em

cirurgia programada.

48

Tabela 14: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Atividade Programada

2008



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 0,50 0,59 0,51 0,88 0,79 1,01 0,50

Máx. 0,92 1,33 1,46 1,45 1,35 1,30 1,46

Méd. 0,72 0,92 1,00 1,19 1,08 1,12 0,99

±DP. 0,17 0,24 0,31 0,25 0,20 0,16 0,27

IDPA: Ativ. Prog. 1,06 1,10 1,22 1,44 1,39 1,22

IC 95% IDPA [1,046 ; 1,067] [1,084 ; 1,108] [1,203 ; 1,231] [1,422 ; 1,451] [1,373 ; 1,408] [1,211 ; 1,228]

2013



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 0,52 0,49 0,46 0,69 0,80 0,77 0,46

Máx. 0,90 1,16 1,35 1,33 1,24 1,31 1,35

Méd. 0,71 0,80 0,86 1,10 1,00 1,02 0,89

±DP. 0,15 0,24 0,30 0,26 0,17 0,27 0,26

IDPA: Ativ. Prog. 0,95 0,92 0,99 1,24 1,20 1,08

IC 95% IDPA [0,942 ; 0,959] [0,913 ; 0,934] [0,981 ; 1,005] [1,232 ; 1,257] [1,184 ; 1,215] [1,072 ; 1,087]

2014



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 0,47 0,26 0,51 0,67 0,82 0,76 0,26

Máx. 0,88 1,08 1,44 1,44 1,28 1,17 1,44

Méd. 0,70 0,74 0,89 1,05 1,02 1,02 0,88

±DP. 0,17 0,24 0,32 0,27 0,18 0,22 0,27

IDPA: Ativ. Prog. 0,90 0,85 1,00 1,18 1,18 1,11

IC 95% IDPA [0,887 ; 0,904] [0,840 ; 0,860] [0,992 ; 1,018] [1,167 ; 1,190] [1,161 ; 1,191] [1,098 ; 1,113]

Dif: 2008-2013 -10,0% -15,7% -18,4% -13,3% -13,7% -11,5%

IC 95% IDPA Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Signif.

Dif: 2013-2014 -5,8% -8,0% 1,2% -5,3% -2,0% 2,4%

IC 95% IDPA Signif. Signif. Não signif. Signif. Não signif. Signif.

49

Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: atividade urgente

Os problemas com os tempos de internamento pré-operatórios são, todavia, mais

acentuados na atividade urgente9.

Com base nos resultados da Tabela 15, conclui-se que todos os clusters hospitalares

apresentam dias pré-operatórios superiores aos esperados. São principalmente os

hospitais dos Grupos B e D aqueles onde encontramos um maior desperdício de dias

de internamento (35% e 34% de dias internamento injustificados, respetivamente, em

2014).

Regista-se, todavia uma melhoria generalizada em todos os clusters nos três anos da

análise, à exceção das ULS, em que, à sensível melhoria registada em 2013 se

seguiu, no ano seguinte, um aumento de dias inapropriados no pré-operatório urgente.

Realce-se, todavia, que são os hospitais integrados em ULS que apresentam

resultados menos maus, quer em 2013 quer em 2014.

9 Importa referir que os IPO, pela especificidade da sua casuística, apresentam um número de admissões urgentes

muito reduzido, o que poderá fazer oscilar bastante este indicador (IDPA). Assim, apesar de apresentarmos os valores, quer brutos, quer ajustados, para este Grupo de hospitais, os mesmos não poderão ser alvo de muitas conclusões pois, ao contrário dos outros clusters, estamos a falar de cerca de 200 casos urgentes anuais.

50

Tabela 15: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Atividade Urgente

2008



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 1,56 1,66 2,00 2,87 2,13 4,81 1,56

Máx. 4,07 5,31 3,87 5,07 3,92 5,22 5,31

Méd. 2,54 3,14 3,08 3,70 2,87 5,01 3,16

±DP. 0,84 1,04 0,57 0,77 0,68 0,29 0,93

IDPA: Ativ. Urg. 1,39 1,53 1,49 1,37 1,39 1,40

IC 95% IDPA [1,291 ; 1,505] [1,448 ; 1,629] [1,435 ; 1,556] [1,329 ; 1,416] [1,316 ; 1,471] [1,263 ; 1,563]

2013



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 1,12 1,79 1,85 2,32 1,33 4,63 1,12

Máx. 3,74 4,06 3,83 4,19 3,23 4,71 4,71

Méd. 2,69 2,70 3,12 3,34 2,40 4,67 2,91

±DP. 0,92 0,77 0,68 0,62 0,65 0,05 0,85

IDPA: Ativ. Urg. 1,35 1,23 1,36 1,25 1,12 1,34

IC 95% IDPA [1,269 ; 1,434] [1,168 ; 1,292] [1,317 ; 1,414] [1,215 ; 1,283] [1,063 ; 1,185] [1,198 ; 1,527]

2014



DM Pré-Op. Obs.

Mín. 1,19 1,98 1,85 2,22 1,72 4,41 1,19

Máx. 3,46 4,16 4,07 4,36 3,54 4,41 4,41

Méd. 2,63 2,83 3,11 3,27 2,59 4,41 2,91

±DP. 0,84 0,71 0,69 0,70 0,55 - 0,74

IDPA: Ativ. Urg. 1,35 1,25 1,34 1,21 1,18 1,27

IC 95% IDPA [1,269 ; 1,432] [1,192 ; 1,311] [1,295 ; 1,390] [1,177 ; 1,242] [1,125 ; 1,250] [1,143 ; 1,438]

Dif: 2008-2013 -3,1% -20,0% -8,6% -9,0% -19,3% -3,9%

IC 95% IDPA Não signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Não signif.

Dif: 2013-2014 -0,1% 1,8% -1,7% -3,1% 5,7% -5,2%

IC 95% IDPA Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif.

51

QUALIDADE CLÍNICA

Este capítulo tem como principal objetivo apresentar os resultados, quer brutos, quer

ajustados, nas quatro áreas definidas para avaliar a qualidade clínica, especificamente

a mortalidade (Tabela 16), as complicações (Tabela 17), as readmissões (Tabela 18) e

as cesarianas (Tabela 19).

Mortalidade

Os resultados da Tabela 16 mostram uma subida da taxa bruta de mortalidade em 0,5

p.p., passando de 5,0%, em 2008, para 5,5,%, em 2013, situação que se mantém em

2014. Este aumento da taxa bruta foi consequência do efeito conjunto da diminuição

do número de óbitos e da diminuição do número de internamentos a partir de 2008.

Esta informação é todavia insuficiente para analisarmos a evolução da mortalidade

hospitalar, pois estes acontecimentos têm que ser relacionados com a complexidade e

gravidade dos doentes internados, para se poderem tirar conclusões. Na realidade, e

como sabemos já que a complexidade aumentou entre os dois anos, é de supor que

aquele aumento na taxa bruta de mortalidade se encontre justificado.

De facto, ao aplicarmos o Índice de Mortalidade Ajustado ao Risco10 (IMAR)

verificamos uma evolução muito positiva em todos os clusters de hospitais, à exceção

dos IPO, que viram o seu IMAR agravado significativamente em 2014, face a 2013.

Em 2008, todos apresentavam um IMAR muito superior ao esperado, com valores

particularmente preocupantes nos hospitais dos Grupos B, C, D e ULS (valores que

oscilavam entre os 31% a 59% de mortalidade “injustificada”). Em 2014, o panorama

muda substancialmente, com a grande maioria dos clusters a apresentar um IMAR

abaixo ou dentro do esperado. Os hospitais do Grupo E (os melhores neste indicador)

apresentaram um IMAR de 0,87, o que significa uma poupança de cerca de 13% de

10

Cf. anexo 2.

52

vidas que, face ao esperado, poderiam ter falecido tendo em conta a informação

presente nos seus processos clínicos.

Para estes bons resultados concorreu, estamos certos, a qualidade acrescentada nos

registos médicos entre os dois anos considerados. Na realidade, o IMAR é calculado

em função da probabilidade de o óbito se verificar, tendo em conta a informação

clinica registada/codificada. Ora, se os processos clínicos contêm hoje mais

informação, é de supor que isso concorre significativamente para aumentar a

probabilidade de óbito em muitos casos. Da nossa experiencia com os hospitais, não

temos dúvidas de que isto acontece de forma generalizada.

Em suma, a melhor qualidade dos registos médicos explica em grande medida os

bons resultados apresentados neste indicador, pois a situação clínica dos doentes

está melhor reportada em 2014 (mais 1,7 milhões de diagnósticos para igual número

de doentes). Há, todavia, uma margem de contribuição não negligenciável atribuível às

competências acrescidas dos profissionais de saúde e à eficácia de novas tecnologias

de diagnóstico e terapêutica.

A situação excecional verificada nos IPO, em 2014, com o aparente agravamento do

IMAR, deve-se aos seguintes factos:

a) Num dos IPO, todos os episódios foram considerados programados ao

contrário do que ocorreu em 2013, em que se registaram 20% de episódios

urgentes. Tendo em conta que o modelo de ajustamento do IMAR é

influenciado pelo tipo de admissão, é de supor que em 2014 esta circunstância

prejudicou a avaliação do desempenho do Grupo neste indicador.

b) Mais de 50% dos episódios codificados num dos IPO apenas apresenta

registado o diagnóstico principal, não apresentando diagnósticos secundários.

Pelo contrário, em 2013, no mesmo estabelecimento, apenas 10% dos

processos se encontravam nessas circunstâncias. Tendo em conta que os

53

diagnósticos secundários influenciam fortemente o modelo de ajustamento, a

sua omissão prejudica de sobremaneira a avaliação do desempenho neste

indicador.

Em qualquer dos casos acima referidos, não parece estar em causa a qualidade

clínica dos cuidados de saúde. No primeiro caso, parece tratar-se de alterações de

natureza administrativa, que anularam a figura de “admissão urgente”. No segundo

caso, trata-se de alterações no modelo de registo clínico, com a omissão significativa

de diagnósticos secundários.

Tabela 16: Análise da Mortalidade: taxa bruta e Índice de Mortalidade Ajustado ao Risco

2008



Taxa Bruta

Mín. 3,6% 2,9% 4,1% 3,2% 4,4% 1,0% 1,0%

Máx. 7,5% 6,7% 6,1% 5,2% 8,6% 4,8% 8,6%

Méd. 5,6% 5,0% 5,0% 4,3% 6,0% 3,4% 5,0%

±DP. 1,7% 1,3% 0,7% 0,7% 1,6% 2,1% 1,4%

IMAR 1,59 1,36 1,57 1,17 1,31 1,23

IC 95% IMAR [1,501 ; 1,674] [1,284 ; 1,429] [1,488 ; 1,653] [1,095 ; 1,244] [1,242 ; 1,380] [1,057 ; 1,428]

2013



Taxa Bruta

Mín. 4,1% 3,9% 3,8% 3,3% 4,2% 1,7% 1,7%

Máx. 7,7% 7,5% 7,0% 4,7% 9,4% 7,7% 9,4%

Méd. 6,3% 5,3% 5,5% 4,2% 6,6% 4,7% 5,5%

±DP. 1,6% 1,2% 1,0% 0,5% 1,6% 3,0% 1,5%

IMAR 1,15 1,00 1,18 0,88 1,02 1,04

IC 95% IMAR [1,100 ; 1,195] [0,953 ; 1,045] [1,129 ; 1,240] [0,833 ; 0,933] [0,973 ; 1,063] [0,906 ; 1,179]

2014



Taxa Bruta

Mín. 4,0% 4,0% 3,8% 3,5% 4,0% 1,5% 1,5%

Máx. 7,2% 7,3% 7,1% 4,8% 10,3% 8,9% 10,3%

Méd. 5,8% 5,2% 5,5% 4,2% 6,8% 5,3% 5,5%

±DP. 1,3% 1,3% 1,0% 0,5% 2,1% 3,7% 1,7%

IMAR 1,03 0,95 1,15 0,87 0,97 1,35

IC 95% IMAR [0,983 ; 1,067] [0,907 ; 0,991] [1,097 ; 1,202] [0,821 ; 0,919] [0,931 ; 1,017] [1,174 ; 1,545]

Dif: 2008-2013 -27,7% -26,4% -24,6% -24,5% -22,3% -15,9%

IC 95% IMAR Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Não signif.

Dif: 2008-2014 -10,6% -5,0% -2,9% -1,4% -4,3% 30,3%

IC 95% IMAR Signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif.

54

Complicações

As complicações são ainda, globalmente, insuficientemente registadas nos hospitais

portugueses, pese embora as melhorias evidentes ocorridas nos últimos anos na

exaustividade dos processos clínicos.

De acordo com a Tabela 17, as taxas brutas de complicações, em termos globais,

passaram de 2,8% em 2008 para 3,3% em 2013, e para 3,5% em 2014, registando-se,

portanto, uma subida constante. Não nos parece que estes números traduzam, ainda,

a realidade, que será com certeza bem maior. Basta tomar em consideração a taxa de

Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) nos hospitais portugueses,

reportadas em estudos pontuais de avaliação direta, que apontam invariavelmente

para valores superiores a 10%, para percebermos o fosso que ainda separa a

realidade dos registos médicos destas ocorrências (Pina, et al., 2010).

Em qualquer circunstância, não nos parece negativo que as complicações reportadas

tenham aumentado, pois isso traduz melhor atenção e exaustividade nos registos

médicos, tornando mais fidedigna a situação de facto existente.

Quando olhamos para o Índice de Complicações Ajustado pelo Risco11 (ICAR)

verificamos, de facto, que as complicações “injustificadas” baixaram entre 2008 para

2014 em todos os clusters de hospitais, com valores atuais melhores ou muito

próximos dos esperados, face à complexidade dos doentes. Face ao possível sub-

registo de complicações ainda existente em Portugal, estas conclusões têm que ser

tomadas com muitas reservas, pese embora a tendência positiva, reforçada, diga-se

de novo, pelo aumento das complicações registadas.

11

Cf. anexo 2.

55

Tabela 17: Análise das Complicações: taxa bruta e Índice de Complicações Ajustado pelo Risco

2008



Taxa Bruta

Mín. 1,1% 0,5% 1,5% 3,5% 1,6% 2,8% 0,5%

Máx. 4,5% 3,8% 4,9% 6,9% 3,1% 3,3% 6,9%

Méd. 2,2% 2,3% 2,8% 4,5% 2,5% 3,2% 2,8%

±DP. 1,3% 0,9% 1,3% 1,3% 0,6% 0,3% 1,2%

ICAR 1,39 1,05 1,05 1,21 1,13 0,98

IC 95% ICAR [1,319 ; 1,466] [1,009 ; 1,099] [1,019 ; 1,087] [1,180 ; 1,241] [1,078 ; 1,176] [0,940 ; 1,021]

2013



Taxa Bruta

Mín. 1,1% 2,1% 2,4% 3,5% 2,1% 4,1% 1,1%

Máx. 3,7% 6,0% 4,3% 6,4% 5,0% 6,1% 6,4%

Méd. 2,2% 3,2% 3,2% 4,6% 3,0% 4,8% 3,3%

±DP. 1,0% 1,2% 0,6% 1,0% 0,9% 1,1% 1,2%

ICAR 0,86 1,04 0,89 1,07 1,01 0,96

IC 95% ICAR [0,821 ; 0,892] [1,005 ; 1,079] [0,866 ; 0,918] [1,050 ; 1,094] [0,973 ; 1,060] [0,923 ; 0,994]

2014



ICAR

Mín. 1,2% 2,3% 2,8% 3,7% 1,6% 4,0% 1,2%

Máx. 3,5% 7,2% 4,6% 6,0% 5,0% 4,6% 7,2%

Méd. 2,2% 3,6% 3,5% 4,7% 3,0% 4,3% 3,5%

±DP. 1,1% 1,4% 0,6% 0,9% 1,0% 0,3% 1,2%

ICAR 0,81 1,06 0,94 1,07 1,00 0,93

IC 95% ICAR [0,780 ; 0,847] [1,025 ; 1,099] [0,918 ; 0,972] [1,050 ; 1,093] [0,958 ; 1,040] [0,894 ; 0,962]

Dif: 2008-2013 -38,4% -1,1% -15,3% -11,5% -9,8% -2,2%

IC 95% ICAR Signif. Não signif. Signif. Signif. Signif. Não signif.

Dif: 2013-2014 -5,1% 1,9% 5,9% 0,0% -1,7% -3,2%

IC 95% ICAR Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif.

56

Readmissões

As readmissões analisadas na Tabela 18 dizem respeito a doentes que regressaram

ao hospital numa janela temporal de 30 dias, de forma urgente e por causas clinicas

relacionadas com o episódio de origem.

Tendo em conta os resultados obtidos, verifica-se que as readmissões brutas

aumentaram ligeiramente entre 2008 e 2013 (+0,6 p.p.), e entre 2013 e 2014 (+0,1

p.p.). Todavia, quando analisamos o Índice de Readmissões Ajustado pelo Risco12

(IRAR) nos diferentes clusters de hospitais considerados, verificamos que as

readmissões “injustificadas” baixam na maioria deles, entre 2008 e 2013, e sobem

ligeiramente em 2014.

No ciclo 2008-2014, regista-se uma melhoria generalizada deste indicador, à exceção

dos hospitais centrais (Grupo E) e do Grupo B. Mas em todos eles, os valores de 2014

ou estão dentro do esperado, ou são ainda melhor do que o esperado.

12

Cf. anexo 2.

57

Tabela 18: Análise das Readmissões: taxa bruta e Índice de Readmissões Ajustado pelo Risco

2008



Taxa Bruta

Mín. 3,7% 2,8% 3,0% 3,3% 4,0% 2,3% 2,3%

Máx. 6,7% 6,6% 5,3% 4,1% 7,3% 3,4% 7,3%

Méd. 4,7% 4,7% 4,1% 3,6% 5,0% 2,9% 4,4%

±DP. 1,0% 1,3% 0,8% 0,3% 1,1% 0,8% 1,1%

IRAR 0,94 1,07 1,07 0,93 1,03 0,87

IC 95% IRAR [0,917 ; 0,972] [1,045 ; 1,094] [1,048 ; 1,088] [0,911 ; 0,940] [1,012 ; 1,059] [0,842 ; 0,901]

2013



Taxa Bruta

Mín. 4,5% 3,9% 3,5% 3,8% 3,9% 1,1% 1,1%

Máx. 7,5% 7,8% 8,2% 5,7% 5,9% 3,7% 8,2%

Méd. 5,9% 5,3% 4,9% 4,5% 5,2% 2,4% 5,0%

±DP. 1,1% 1,2% 1,5% 0,7% 0,6% 1,8% 1,3%

IRAR 1,01 1,00 1,02 0,99 0,96 0,69

IC 95% IRAR [0,990 ; 1,039] [0,984 ; 1,022] [1,002 ; 1,036] [0,974 ; 0,998] [0,941 ; 0,985] [0,668 ; 0,714]

2014



IRAR

Mín. 4,3% 3,6% 3,8% 4,0% 4,4% 0,0% 0,0%

Máx. 7,4% 8,5% 8,3% 6,7% 6,5% 4,2% 8,5%

Méd. 5,7% 5,5% 5,1% 4,7% 5,6% 1,4% 5,1%

±DP. 1,1% 1,5% 1,5% 1,0% 0,8% 2,4% 1,7%

IRAR 0,98 1,01 1,03 1,00 0,98 0,66

IC 95% IRAR [0,954 ; 1,002] [0,993 ; 1,031] [1,016 ; 1,050] [0,990 ; 1,016] [0,963 ; 1,007] [0,635 ; 0,678]

Dif: 2008-2013 7,5% -6,2% -4,6% 6,5% -6,9% -20,7%

IC 95% IRAR Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Signif.

Dif: 2013-2014 -3,6% 0,9% 1,3% 1,7% 2,2% -5,1%

IC 95% IRAR Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif. Não signif.

58

Cesarianas

É consensualmente reconhecido entre os especialistas que as cesarianas constituem

um procedimento cirúrgico de risco, que deve apenas ser realizado em situações

criteriosamente bem definidas (Betrán, et al., 2007; Gibbons, et al., 2010). As taxas de

cesarianas na Europa apresentam um valor médio de 20%, com notórias variações

(14% na Holanda e 40% em Itália), estando Portugal mais próximo dos valores mais

elevados (Guerreiro, 2013; Romero & Korzeniewski, 2013; Ayres-Campos, 2014).

A Tabela 19 apresenta, ainda que apenas em valores brutos, as diferenças entre os

diversos clusters de hospitais no que diz respeito às taxas de cesarianas. Verifica-se,

portanto, que em 2008 a taxa média de cesarianas nos hospitais do SNS se situava

nos 33,5%, tendo-se verificado uma diminuição em 2013 (taxa bruta de 31,5%) e um

acentuar dessa tendência em 2014 (28,8%).

Importará referir que é grande a variação deste indicador no conjunto da Rede

Hospitalar, com valores máximos que oscilam entre 30% e 41%, entre os clusters de

hospitais, e mínimos entre 20% e 26%, em 2014.

Será plausível que as taxas de cesarianas sejam relativamente mais elevadas em

unidades obstétricas de hospitais com maior diferenciação na rede hospitalar, pois

recebem algumas situações de risco elevado provenientes de outras maternidades.

Curiosamente não é isso que se constata, pois os hospitais centrais (Grupo E)

apresentam uma média de cerca de 29% de cesarianas, inferior à verificada nos

outros grupos, à exceção do grupo C (27%). Do mesmo modo, não seria expectável

que as ULS, como unidades de prestação integrada de cuidados, apresentassem

taxas de cesarianas tão elevadas, com se verifica. Ou seja, são o cluster com os

valores médios mais elevados, a par do Grupo D, e numa das ULS a taxa de

59

cesarianas era em 2008, 2013 e 2014, a mais elevada de toda a Rede (acima dos

40%).

Todos sabemos que a correção desta situação exige tempo e persistência no combate

a práticas clinicas inadequadas, a interesses instalados ilegítimos e à convicção

popular de que a cesariana é cada vez mais uma opção que se deve dar à grávida,

para sua comodidade, programação do parto e rapidez. Os riscos que estas escolhas

trazem associados, quando a cesariana não é uma decisão clinica estritamente

baseada na evidência médica, ultrapassam em muito estes aparentes benefícios. Mas

também os custos desnecessários associados ao excesso de cesarianas são clinica e

eticamente censuráveis, tendo em atenção o uso de recursos públicos.

Tabela 19: Taxa bruta de cesarianas

2008

Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo

Global B C D E ULS

Mín. 20,6% 23,6% 22,1% 29,5% 29,9% 20,6%

Máx. 41,9% 39,9% 41,2% 39,9% 41,8% 41,9%

Méd. 34,5% 28,9% 35,2% 33,9% 36,2% 33,5%

±DP. 12,0% 6,2% 6,9% 4,5% 5,0% 6,8%

2013


Global B C D E ULS

Mín. 28,5% 22,2% 22,9% 27,5% 26,0% 22,2%

Máx. 40,2% 36,6% 41,0% 36,7% 41,6% 41,6%

Méd. 33,1% 29,3% 33,2% 30,4% 33,2% 31,5%

±DP. 5,1% 3,5% 5,7% 3,4% 5,0% 4,6%

2014


Global B C D E ULS

Mín. 24,6% 19,7% 23,7% 26,3% 22,8% 19,7%

Máx. 33,5% 35,0% 35,9% 30,2% 40,8% 40,8%

Méd. 29,8% 27,3% 29,5% 28,6% 30,3% 28,8%

±DP. 4,2% 3,7% 4,5% 1,4% 7,2% 4,5%

60

RECURSOS HUMANOS

Com base na informação referente à dotação de recursos humanos dos hospitais do

SNS, esta secção tem como principal objetivo identificar a evolução quantitativa

registada entre os anos do estudo em termos de regimes horários de trabalho, número

de efetivos e número de horas extraordinárias em três grandes grupos: médicos,

enfermeiros e total de efetivos.

Médicos

O número de médicos, em regime de tempo completo, aumentou cerca de 22,8% de

2008 para 2014. Entre 2008 e 2013 verificou-se um aumento de 22,1%, tendo-se

registado um ligeiro aumento no último ano da análise (+0,6%).

Quando passamos à análise dos médicos ETC13 (Tabela 22), observa-se um aumento

global entre 2008 e 2014 em cerca de 12%. Apesar de este aumento ser mais

acentuado entre 2008 e 2013 (+11,2%), verificou-se, igualmente, um crescimento de

1,1% no último ano.

No que diz respeito aos regimes horários, observam-se diferenças significativas, fruto

das alterações legais nas carreiras (Gráfico 10 e Tabela 20). Assim, em 2008, 35,1%

dos médicos cumpria o regime horário de 35 horas, 10,8% de 40 horas e 54,2% de 42

horas. Em 2013, esta proporção alterou-se para os 25,6%, 57,2% e 17,2%,

respetivamente, e em 2014 situa-se nos 20,9%, 62,6% e 16,5%, respetivamente. Ou

seja, hoje, o regime horário predominante é o das 40 horas semanais.

No que diz respeito ao número total de horas extraordinárias semanais deste grupo

profissional (Tabela 21), apesar de ter diminuído em 36,4% entre 2008 e 2013

13

ETC: Equivalente a tempo completo. Neste caso, incluímos no seu cálculo os Internos a partir do 1º ano e excluímos as horas extraordinárias de trabalho. Importa clarificar que o conceito de médico a tempo completo se refere aos profissionais em funções nesses regimes horários, enquanto que o conceito de ETC, corresponde ao quociente entre as horas disponíveis de trabalho médico em tempo completo e em tempo parcial (excluindo as horas extraordinárias), e o valor semanal de trabalho de 40 horas. O mesmo raciocínio se aplica aos Enfermeiros e ao Total de Efetivos.

61

(passando de aproximadamente 102 mil horas para 65 mil horas), verificou-se um

aumento em 12% no último ano (passando para 73.000 horas). Ou seja, o esforço de

racionalização das horas extraordinárias, realizado com êxito nos primeiros 6 anos

deste ciclo, parece ter abrandado no último ano.

Na análise por grupos de hospitais, destacamos:

a) Entre 2008 e 2013, regista-se um crescimento generalizado do número de

médicos ETC em todos os clusters. Situação bastante similar entre 2013 e

2014;

b) No que diz respeito às horas extraordinárias semanais, entre 2008 e 2014, à

exceção dos hospitais inseridos em ULS que aumentaram o número total em

24%, todos os outros Grupos reduziram substancialmente, oscilando esses

cortes entre 10,6% (Grupo D) e 51,5% (Grupo E).

62

Tabela 20: Regimes horários – Médicos

2008

Indicadores Nível Nível Nível Nível Nível Nível


Total de Médicos a tempo completo

741 2 529 3 398 7 355 1 827 598 16 448

Regime 35 horas (N) 257 778 1 230 2 948 378 176 5 767 Mín. 18 0 61 236 2 24 2 Máx. 83 142 315 795 104 79 795 Méd. 43 65 154 491 47 59 137 ±DP. 26 39 83 217 37 30 175

Regime 40 horas (N) 26 421 470 466 246 141 1 770 Mín. 0 0 0 36 0 33 0 Máx. 10 98 208 112 139 54 208 Méd. 4 35 59 78 31 47 46 ±DP. 4 25 66 31 48 12 44

Regime 42 horas (N) 458 1 330 1 698 3 941 1 203 281 8 911 Mín. 40 0 0 296 46 79 0 Máx. 164 170 352 1 064 294 119 1 064 Méd. 76 111 212 657 150 94 244 ±DP. 45 46 113 304 83 22 244

2013




1 116 3 527 4 079 8 208 2 375 779 20 084

Regime 35 horas (N) 341 982 1 015 2 199 400 203 5 140 Mín. 34 12 50 212 20 25 12 Máx. 79 219 315 548 89 101 548 Méd. 57 82 127 367 50 68 120 ±DP. 15 63 81 157 23 39 127


Regime 42 horas (N) 197 508 571 1 246 787 142 3 451 Mín. 13 0 0 138 39 35 0 Máx. 66 62 128 326 161 55 326 Méd. 33 42 71 208 98 47 92 ±DP. 18 17 37 67 38 11 69

2014




1 102 3 561 4 183 8 104 2 428 818 20 196




63

Gráfico 10: Número de Médicos por regime horário por Cluster

Tabela 21: Horas Extraordinárias – Médicos

2008



Número total de horas extraordinárias (semanal)

5 894 24 953 16 054 36 578 16 938 1 676 102 093

Mín. 448 0 0 2 144 699 0 0 Máx. 2 151 5 905 3 857 17 986 4 487 1 433 17 986 Méd. 982 2 079 2 007 6 096 2 117 559 2 749 ±DP. 603 1 719 1 346 6 047 1 505 767 3 356

2013




5 192 11 217 12 037 24 085 11 218 1 167 64 915

Mín. 218 0 0 0 252 0 0 Máx. 1 600 1 702 2 933 7 191 2 868 941 7 191 Méd. 865 935 1 505 4 014 1 402 389 1 817 ±DP. 442 722 1 086 2 538 799 491 1 761

2014




4 797 14 042 14 355 17 728 20 937 1 102 72 961

Mín. 285 0 0 0 619 0 0 Máx. 1 553 4 108 3 133 6 311 10 546 869 10 546 Méd. 799 1 170 1 794 2 955 2 617 367 1 984 ±DP. 422 1 112 1 178 2 718 3 293 450 2 286

5.767 5.140

4.226

1.770

11.493

12.638

8.911

3.451 3.332

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

Global: Médicos - Regime 35 horas (N) Global: Médicos - Regime 40 horas (N)

Global: Médicos - Regime 42 horas (N)

64

Tabela 22: Número de Médicos ETC

2008

Indicadores

Nível Nível Nível Nível Nível Nível


Número Médicos ETC 1 006 2 785 3 647 7 612 1 912 676 17 639 Mín. 94 0 217 807 53 145 53 Máx. 362 341 682 1 673 491 271 1 673 Méd. 168 253 456 1 269 239 225 420 ±DP. 101 94 146 361 162 70 398

2013

Indicadores




2014

Indicadores




65

Enfermeiros

O número de enfermeiros em regime de tempo completo aumentou 3,9% entre 2008 e

2014, tendo havido um aumento de 4,1% no último ano.

Similar ao descrito no grupo profissional anterior, observam-se diferenças significativas

nos regimes horários (Gráfico 11 e Tabela 23). Assim, em 2008, 73,2% dos

enfermeiros cumpria o regime horário de 35 horas, 22,1% de 40 horas e 4,8% de 42

horas. Em 2013, esta proporção alterou-se para os 17,8%, 78,7% e 3,5%,

respetivamente, e em 2014 situa-se nos 13,8%, 85,5% e 0,7%, respetivamente. Ou

seja, também neste grupo profissional, e de forma acentuada, o regime de trabalho

das 40 horas é predominante.

No que se refere às horas extraordinárias (Tabela 24), apesar de estas terem vindo a

diminuir acentuadamente (-21% entre 2008 e 2013, e -19% de 2013 para 2014), o

comportamento dos diferentes grupos de hospitais foi bastante diferente (Tabela 23):

Apesar de nos IPO não haver uma urgência “aberta”, tem-se registado um

aumento das horas extraordinárias ao longo dos anos;

Os hospitais do Grupo B viram as suas extraordinárias de enfermagem baixar

cerca de 54% entre 2008 e 2014;

Nos restantes Grupos há uma clara tendência para a diminuição das horas

extraordinárias nestes últimos 7 anos, com valores que oscilam entre 7,3% no

Grupo C e os 63% nos hospitais centrais (Grupo E).

Em contrapartida, em termos do número de enfermeiros ETC, observa-se uma subida

entre 2008 e 2014 (Tabela 25). Entre 2008-2013, esse valor aumentou cerca de 13% e

entre 2013-2014 registou-se uma ténue diminuição (-0,2%). Ou seja, no cômputo

66

global deste ciclo (2008-2014) o crescimento em enfermeiros ETC cifrou-se nos

12,4%.

Numa análise por grupos de hospitais, verificamos que todos os Grupos registaram um

aumento de enfermeiros ETC entre 2008 e 2014, tendo este sido mais significativo nos

hospitais do Grupo ULS.

.

.

67

Tabela 23: Regimes horários – Enfermeiros

2008



Total de Enfermeiros a tempo completo

1 779 5 780 6 638 11 458 3 913 1 184 30 752

Regime 35 horas (N) 1 553 4 275 5 355 7 301 3 382 632 22 498 Mín. 120 205 462 399 172 48 48 Máx. 597 561 884 2 381 844 427 2 381 Méd. 259 389 669 1 217 423 211 536 ±DP. 175 121 131 743 209 195 431

Regime 40 horas (N) 171 1 317 1 183 3 157 517 446 6 791 Mín. 0 0 0 21 0 56 0 Máx. 63 298 319 779 307 309 779 Méd. 29 120 148 526 65 149 162 ±DP. 26 94 124 277 108 139 204


2013




2 164 5 879 6 781 11 076 3 461 1 334 30 695


Regime 40 horas (N) 1 458 5 052 4 532 9 520 2 739 858 24 159 Mín. 34 149 35 1 189 71 205 34 Máx. 546 661 991 2 174 535 409 2 174 Méd. 243 459 567 1 587 342 286 575 ±DP. 176 145 339 414 145 108 490

Regime 42 horas (N) 331 20 34 633 2 51 1 071 Mín. 0 0 0 0 0 0 0 Máx. 331 20 32 504 1 51 504 Méd. 55 2 4 106 0 17 26 ±DP. 135 6 11 198 0 29 92

2014




1 759 6 377 6 805 11 062 4 562 1 376 31 941


Regime 40 horas (N) 1 728 5 633 5 116 10 062 3 747 1 021 27 307 Mín. 169 245 38 1 192 212 240 38 Máx. 497 681 969 2 104 596 448 2 104 Méd. 288 469 640 1 677 468 340 635 ±DP. 127 121 334 380 143 104 487

Regime 42 horas (N) 0 23 28 121 0 51 223 Mín. 0 0 0 0 0 0 0 Máx. 0 17 28 77 0 51 77 Méd. 0 2 4 20 0 17 5 ±DP. 0 5 10 33 0 29 16

68

Gráfico 11: Número de Enfermeiros por regime horário por Cluster

Tabela 24: Horas Extraordinárias – Enfermeiros

2008




843 2 078 2 386 2 427 1 485 95 9 314

Mín. 0 0 0 0 0 0 0 Máx. 1 267 1 330 1 199 473 84 1 330 12 345 Méd. 173 298 404 186 32 222 510 ±DP. 355 454 433 189 46 330 1 900

2013




249 2 255 1 118 1 668 1 866 197 7 353

Mín. 0 0 0 0 0 0 0 Máx. 149 1 534 567 692 793 171 1 534 Méd. 42 188 140 278 233 66 171 ±DP. 56 441 204 318 320 92 306

2014




387 1 927 1 097 900 1 207 456 5 974

Mín. 0 0 0 0 0 0 0 Máx. 227 1 338 557 762 456 428 1 338 Méd. 65 161 137 150 151 152 139 ±DP. 86 377 199 302 194 239 256

22.483

4.710 4.411

6.793

26.750 27.307

1.461 745 223

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

Global: Enfermeiros - Regime 35 horas (N) Global: Enfermeiros - Regime 40 horas (N)

Global: Enfermeiros - Regime 42 horas (N)

69

Tabela 25: Número de Enfermeiros ETC

2008



Número Enfermeiros ETC 1.594 5.364 6.056 10.701 3.507 1.155 28.377

Mín. 158 0 408 1.187 151 220 151

Máx. 555 667 1.157 2.414 750 479 2.414

Méd. 266 488 757 1.784 438 385 676

±DP. 152 176 212 485 202 143 531

2013




Mín. 169 333 457 1.260 283 247 169

Máx. 480 666 1.326 2.410 811 658 2.410

Méd. 292 528 840 1.873 563 474 743

±DP. 126 112 253 508 163 209 540

2014




Mín. 169 333 442 1.249 297 240 169

Máx. 501 681 1.373 2.623 783 618 2.623

Méd. 295 530 838 1.867 560 458 742

±DP. 131 99 266 549 159 196 542

70

Total de efetivos

Na análise referente ao total de efetivos, a Tabela 26 identifica o número total e o

número de profissionais por regime horário. Já o Gráfico 12 e a Tabela 27 identificam,

para cada cluster hospitalar, o número de total de efetivos ETC.

No cômputo geral do período analisado, o número total de efetivos a tempo completo

aumentou na ordem dos 7,0%.

Similar ao descrito nos dois grupos profissionais anteriores, observam-se diferenças

significativas nos regimes horários (Gráfico 12 e Tabela 26). Assim, em 2008, 68,1%

do total dos efetivos cumpria o regime horário de 35 horas, 20,4% de 40 horas e

11,5% de 42 horas. Em 2013, esta proporção alterou-se para os 17,0%, 78,6% e

4,3%, respetivamente, e em 2014 situa-se nos 15,6%, 80,8% e 3,7%, respetivamente.

Em ETC (Tabela 27), todavia, o número de efetivos aumenta sobretudo em virtude do

alargamento do horário semanal para as 40 horas. Assim, de 2008 para 2013 esse

crescimento cifrou-se em 18,4%, seguido de uma ligeira diminuição em 2014 (-0,5%).

Uma vez mais, no entre 2008 e 2014, o número total de efetivos ETC aumentou em

17,8%.

71

Tabela 26: Regimes horários – Total de Efetivos

2008



Total de Efetivos a tempo completo

5 206 16 951 19 133 35 214 11 365 4 275 92 144

Regime 35 horas (N) 4 247 10 684 13 986 22 781 8 686 2 369 62 753 Mín. 325 0 1 179 1 925 415 482 0 Máx. 1 668 1 635 2 667 5 937 2 164 1 150 5 937 Méd. 708 890 1 748 3 797 1 086 790 1 459 ±DP. 502 394 510 1 548 563 337 1 219

Regime 40 horas (N) 420 4 713 3 326 7 357 1 459 1 481 18 756 Mín. 0 0 0 165 1 325 0 Máx. 160 819 861 1 764 639 781 1 764 Méd. 70 393 416 1 226 182 494 436 ±DP. 64 250 311 592 249 250 458


2013




5 584 19 373 20 581 35 541 13 757 4 782 99 618

Regime 35 horas (N) 563 2 430 5 479 4 693 3 023 779 16 967 Mín. 55 22 54 222 35 29 22 Máx. 184 926 2 315 2 273 830 665 2 315 Méd. 94 203 685 782 378 260 395 ±DP. 47 289 794 789 298 352 533

Regime 40 horas (N) 4 824 16 405 14 493 28 892 9 941 3 786 78 341 Mín. 468 825 290 3 552 447 838 290 Máx. 1 415 1 714 3 050 6 558 1 800 1 594 6 558 Méd. 804 1 367 1 812 4 815 1 243 1 262 1 822 ±DP. 386 249 918 1 069 453 386 1 388


2014




5 556 19 380 20 712 34 542 13 709 4 702 98 601

Regime 35 horas (N) 438 2 185 4 991 4 254 2 789 719 15 376 Mín. 43 18 39 217 31 17 17 Máx. 155 871 2 223 2 007 789 622 2 223 Méd. 73 182 624 709 349 240 358 ±DP. 41 272 765 694 284 333 496

Regime 40 horas (N) 4 944 16 715 15 144 28 861 10 186 3 775 79 625 Mín. 475 825 340 3 434 565 879 340 Máx. 1 400 1 740 3 066 6 269 1 659 1 572 6 269 Méd. 824 1 393 1 893 4 810 1 273 1 258 1 852 ±DP. 381 253 932 1 049 418 351 1 377


72

Gráfico 12: Número Total de Efetivos por regime horário por Cluster

Tabela 27: Número total de efetivos ETC

2008



Número Total de Efetivos ETC

4 934 15 408 17 571 32 126 10 216 3 918 84 173

Mín. 458 0 1 200 3 737 416 793 416 Máx. 1 815 1 868 3 332 7 489 2 300 1 622 7 489 Méd. 822 1 401 2 196 5 354 1 277 1 306 2 004 ±DP. 516 484 633 1 529 601 448 1 602

2013




5 819 19 384 20 477 35 661 13 513 4 835 99 689

Mín. 559 910 1 393 4 072 791 910 559 Máx. 1 691 2 146 4 006 7 789 2 475 2 047 7 789 Méd. 970 1 615 2 560 5 944 1 689 1 612 2 318 ±DP. 448 314 786 1 488 522 613 1 697

2014




5 799 19 445 20 626 34 993 13 552 4 756 99 171

Mín. 527 922 1 392 3 939 865 933 527 Máx. 1 602 2 059 3 986 7 410 2 366 1 980 7 410 Méd. 966 1 620 2 578 5 832 1 694 1 585 2 306 ±DP. 440 292 767 1 493 490 569 1 659

62.753

16.967 15.376 18.756

78.341 79.625

10.635

4.310 3.600

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

Global: Total de efetivos - Regime 35 horas (N) Global: Total de efetivos - Regime 40 horas (N)

Global: Total de efetivos - Regime 42 horas (N)

73

SEGURANÇA DOS DOENTES

Patient Indicators da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

A Segurança dos Doentes era uma área relativamente desconhecida e pouco

estudada até à publicação do relatório “To Err is Human: Building a Safer Health

System” em 1999 por parte do Institute of Medicine (IOM).

Com a publicação deste relatório, o IOM concluiu que muitos dos erros relacionados

com a prestação de cuidados de saúde derivavam de uma cultura e de um sistema

fragmentado, em que a falta de coordenação, de comunicação e do trabalho em

equipa eram fatores que levavam ao (re)aparecimento de erros (Kohn, et al., 2000).

Dado o impacto global deste relatório, e da importância do tema como aspeto central

na garantia da qualidade na prestação de cuidados de saúde, a Agency for Healthcare

Research and Quality (AHRQ), em parceria com outras entidades, definiu um conjunto

de indicadores sentinela que permite às unidades de saúde (principalmente aos

hospitais) identificar, monitorizar e corrigir potenciais acontecimentos adversos

decorrentes da prática clínica.

Recentemente foi publicado em Portugal um estudo elaborado pela Direção Geral de

Saúde em parceria com a Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar

com o objetivo de fazer uma “Avaliação da Cultura de Segurança do Doente nos

Hospitais” do SNS (DGS & APDH, 2015). Os resultados deste estudo mostram que

existe, ainda, quer nos hospitais públicos, quer nos privados, uma evidente falta de

cultura de segurança do doente como meta prioritária para profissionais e instituições,

existe uma falta de cultura de notificação de eventos adversos e que existem

diferenças entre as regiões do país. Não obstante, este estudo constitui um primeiro

74

passo na identificação de possíveis lacunas a nível nacional referentes à cultura de

identificação, notificação e adoção de medidas corretivas de eventos adversos.

Assim, pelo facto da Segurança do Doente estar integrado no Plano Nacional para a

Segurança dos Doentes 2015-202014 e de ser considerada uma prioridade na

Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2020, a IASIST tem utilizado

habitualmente nos seus estudos de benchmarking a tabela de acontecimentos

adversos da AHRQ, recorrendo para isso a dados objetivos. Pareceu-nos adequado

fazê-lo também neste estudo comparativo, já que a segurança do doente é hoje um

tema incontornável na análise da qualidade das prestações de saúde.

O problema, nestas análises muito específicas, é que a sua fiabilidade depende muito

da qualidade dos registos médicos, designadamente da sua exaustividade e rigor.

Já vimos que os registos médicos melhoraram sensivelmente nos últimos anos em

Portugal, pelo que, com as reservas que ficam expressas, decidimos apresentar

alguns dos principais acontecimentos adversos “registados” em 2008, 2013 e 2014

(Tabela 28).

Assim, registou-se em 2014, face a 2008, um número maior de casos nos seguintes

indicadores:

Traumatismos obstétricos de 3º e 4º grau em partos vaginais c/ instrumentação

(dos mais frequentes);

Úlceras de decúbito (dos mais frequentes);

Sepsis pós-operatória;

14

Para mais informações, cf. Despacho nº 1400-A/2015. D.R., 2ª série nº28 de 10 de Fevereiro de 2015 – Define as diretrizes do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020. Acedido em 10 de Agosto de 2015. Disponível em: http://www.apdh.pt/sites/apdh.pt/files/Desp%20%201400-A%202015.pdf

http://www.apdh.pt/sites/apdh.pt/files/Desp%20%201400-A%202015.pdf

75

A confiança nos registos e a atenção que os médicos e os enfermeiros coloquem na

valorização destes incidentes é crucial para a sua correta utilização. Só com o maior

envolvimento dos profissionais na deteção e no registo destes acontecimentos, será

possível identificar os principais “focos” de incidência (e prevalência) possibilitando,

assim, uma atuação mais eficaz para o seu controlo.

É nosso entendimento que este tipo de análises se deve generalizar no seio dos

hospitais portugueses, pois incluem indicadores comummente utilizados

internacionalmente e que podem servir como medida objetiva e rigorosa para avaliar a

segurança dos nossos doentes internados e proceder, inclusivamente, a comparações

com outros países.

76

Tabela 28: Segurança dos doentes – Indicadores da Agency for Healthcare Research and Quality

2008

Indicadores


Global

B C D E ULS IPO

Morte em GDH de baixa mortalidade Taxa x1000

5,3 2,5 2,5 1,2 4,2 1,1 2,3

Úlcera de decúbito (AHRQ modificado) Taxa x1000

26,1 16,3 16,1 18,0 19,1 1,7 17,1

Reanimações mal sucedidas Taxa x1000

100,0 352,7 346,2 276,2 296,9 250,6 282,6

Hemorragias ou hematomas pós-operatórios Taxa x1000

1,0 1,9 1,9 3,3 1,9 3,0 2,4

Sepsis pós-operatória Taxa x1000

0,2 2,4 3,7 6,8 2,9 4,4 4,3

Deiscências pós-operatórias de suturas cirúrgicas Taxa x1000

3,4 7,0 7,5 9,2 11,9 11,7 8,6

Punções ou lacerações acidentais Taxa x1000

0,9 1,6 2,2 4,0 1,5 2,2 2,4

Traumatismos obstétricos de 3º ou 4º grau em partos vaginais instrumentais

Taxa x1000

8,5 12,4 28,1 21,6 7,2 19,1

2013

Indicadores


Global

B C D E ULS IPO


8,1 2,5 4,2 1,2 5,4 0,5 2,7


26,4 24,1 19,2 16,9 24,8 3,9 20,7


425,2 274,1 302,8 266,7 171,6 222,6 267,0


1,8 2,3 3,1 3,6 2,0 10,5 3,2


3,9 8,2 4,7 10,2 3,9 0,0 7,4


8,1 8,8 7,5 8,3 9,9 9,9 8,4


1,5 2,4 3,0 4,7 2,3 4,4 3,2


Taxa x1000

6,2 18,5 30,5 35,3 16,8 28,9

2014

Indicadores


Global

B C D E ULS IPO


4,6 1,6 1,9 0,6 2,5 0,3 1,5


25,3 24,3 20,4 17,0 24,6 5,3 20,9


155,6 196,8 263,3 263,6 283,6 205,9 230,5


0,5 1,3 2,0 2,4 1,3 5,3 1,8


2,8 10,1 8,8 12,1 4,5 2,7 8,7


10,1 8,8 7,0 8,1 13,0 10,0 8,6


1,0 1,9 1,5 2,7 1,7 0,7 1,8


Taxa x1000

18,2 25,0 32,3 36,1 24,5 28,8

77

SAÚDE MENTAL

Nesta análise são tidas em consideração as altas de internamento da Grande

Categoria Diagnóstica (GCD) 19 (Doenças e Perturbações Mentais) das unidades de

saúde mental dos hospitais ou centros hospitalares de natureza geral e, à parte, as

verificadas em hospitais psiquiátricos (stand-alone).

Atividade de internamento

A Tabela 29 apresenta os resultados referentes ao número de altas de internamento,

peso médio, forma de admissão e o número de internamentos por doente em cada

cluster hospitalar.

Com base na informação apresentada, verifica-se que o número de altas aumentou

globalmente de 2008 para 2013 em cerca de 2,3%, diminuindo em 2014 cerca de

0,3%.

Todavia, os serviços de saúde mental dos hospitais dos Grupos B e C apresentam

sempre um número mais elevado de doentes saídos, quer em 2013, quer em 2014,

num crescimento global de 4,3 vezes (Grupo B) e 25% (Grupo C). Foram aliás estes

dois grupos os únicos que contribuíram para o crescimento dos doentes saídos de

saúde mental neste ciclo de 7 anos, já que nos restantes grupos se registou uma

contração no número de altas.

.

78

Tabela 29: Saúde mental – Altas de internamento e Peso Médio

2008


Global B C D E ULS S.Mental

Altas de internamento 102 3 791 4 015 3 896 1 846 5 769 19 419 Mín. 4 18 232 183 13 2 744 Máx. 27 733 847 1 668 504 3 025 Méd. 17 345 502 649 231 2 885 ±DP. 9 216 176 543 197 199

Peso Médio Mín. 1,11 0,92 1,10 1,00 1,15 1,19 Máx. 1,32 1,30 1,39 1,35 1,41 1,29 Méd. 1,21 1,19 1,25 1,22 1,30 1,24 ±DP. 0,08 0,11 0,09 0,13 0,10 0,07

2013



Altas de internamento 252 4 689 3 704 3 804 1 769 5 639 19 857 Mín. 9 20 232 111 13 1 987 Máx. 148 723 774 1 321 529 3 652 Méd. 42 391 463 634 221 2 820 ±DP. 54 182 171 410 194 1 177


2014



Altas de internamento 437 4 752 3 759 3 466 1 558 5 483 19 455 Mín. 5 21 220 108 14 1 850 Máx. 335 735 731 1 264 433 3 633 Méd. 73 396 470 578 195 2 742 ±DP. 129 183 155 384 178 1 261


Quanto à forma de admissão, os resultados mostram que as admissões programadas

aumentaram na maioria das unidades, com valores nos hospitais do Grupo E

superiores a 20%. Este indicador deve ser considerado relevante na forma como se

aborda a saúde mental, pois representa mais e melhor acompanhamento dos doentes

e definição mais adequada dos momentos de internamento. Não obstante,

considerando apenas os dois hospitais psiquiátricos, os resultados mostram que o

peso das admissões programadas diminuiu entre 2008 (3,9%) e 2013 (2,4%), mas

subiu para 3,5% em 2014. Estes hospitais apresentam uma taxa de admissões

programadas claramente mais baixa que as unidades integradas em hospitais gerais.

79

Tabela 30: Saúde mental – Tipo de admissão e Número de internamentos por doente

2008


B C D E ULS S.Mental Tipo de admissão: Programada Mín. 0,0% 0,2% 0,0% 3,0% 0,0% 1,1% Máx. 11,5% 27,8% 26,0% 39,7% 38,4% 6,7% Méd. 6,7% 5,8% 7,2% 15,6% 8,7% 3,9% ±DP. 4,0% 9,1% 10,1% 13,0% 13,3% 4,0%

Número de internamentos por doente Mín. 1,00 1,00 1,11 1,03 1,00 1,21 Máx. 1,04 1,23 1,45 1,20 1,31 1,25 Méd. 1,01 1,13 1,20 1,13 1,14 1,23 ±DP. 0,02 0,08 0,11 0,07 0,11 0,03

2013




2014




Finalmente, quanto ao número de internamentos por doente/ano, os resultados

mostram evoluções diferentes de cluster para cluster. Os hospitais psiquiátricos

baixam ligeiramente o número de internamentos por doente bem assim como os

hospitais dos Grupos D, E e ULS, e os hospitais dos Grupos B e C vêm esse indicador

subir ligeiramente.

De realçar que a grande maioria dos doentes agudos fica internada no máximo até 15

dias, não se registando diferenças relevantes entre 2008 e 2014.

80

Gráfico 13: Gestão dos tempos de internamento: GCD 19 – Doenças e Perturbações Mentais

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%

100%

[0-15 dias] [16-30 dias] [31-60 dias] [61-90 dias] >90 dias

Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014

81

Conclusões

A comparação entre os anos 2008 e 2014 permitiu-nos observar algumas tendências

claras na evolução dos hospitais do SNS, que passamos sucintamente a enunciar:

1. O número de doentes tratados em internamento diminui, quer em valor

absoluto quer quanto à frequência hospitalar da população portuguesa

residente no Continente. Verifica-se, todavia, um ligeiro aumento do número de

doentes saídos em 2014 (face a 2013) na ordem dos 0,2%.

2. Em contrapartida, sobe significativamente a atividade ambulatória, em consulta

externa e cirurgia ambulatória, confirmando uma tendência que se vem

verificando nos últimos anos, e que se recomenda. De realçar aqui, o forte

aumento da cirurgia ambulatória, cerca de 63% entre os anos em estudo.

3. Simultaneamente, o número de camas para doentes “agudos” (camas

hospitalares), diminui, compensado pelo crescimento da rede de camas de

cuidados continuados integrados, na razão de 1 para 2,7. Há, assim, um

efetivo aumento de camas, registando-se maior equilíbrio na sua distribuição

entre os dois setores, face ao envelhecimento, às doenças crónicas e à

necessidade crescente de reabilitação ou cuidados paliativos.

4. A atividade de urgência mantém níveis muito elevados, ao contrário do que se

pretenderia, tendo-se até registado um ligeiro aumento (1%) de 2013 para

2014. Contudo, no global do período analisado, as observações de urgência

diminuem 0,3%. O aumento substancial de internamentos programados e a

maior capacidade resolutiva em sede de cuidados de saúde primários são

ainda desideratos longínquos. Finalmente, a percentagem de admissões para

internamento via urgência mantém valores elevados, na ordem dos 70%.

5. Verifica-se, todavia, um comportamento muito variável dos hospitais, quanto a

alguns dos indicadores que acabamos de comentar:

82

a) Nos hospitais do Grupo E (Centrais) regista-se uma redução significativa de

camas entre os dois anos (menos cerca de 15%), fruto, possivelmente, dos

ajustamentos verificados na distribuição de áreas populacionais e das

fusões empreendidas;

b) Nos hospitais dos Grupos C e D há, pelo contrário, um ligeiro aumento das

lotações;

c) Há alguns hospitais em todos os grupos com real pressão sobre as camas,

apresentando taxas de ocupação média anual muito próximas ou

superiores a 100%;

d) Os hospitais do Grupo E (Centrais) viram significativamente diminuída a

sua atividade de urgência, num valor médio superior a 18%. É, em tese, um

bom resultado, por corresponder à necessidade que o SNS tem de corrigir

o excesso de observações de urgência;

e) Importaria, todavia, verificar se tal fenómeno resulta de fatores exógenos ao

funcionamento do sistema, nomeadamente, os ajustamentos nas áreas de

influência geodemográfica, o encerramento de alguns serviços de urgência

ou a subida sensível nos valores das taxas moderadoras das urgências

polivalentes no período em análise.

6. A complexidade dos doentes tratados em internamento aumentou entre 2008 e

2014, fruto, em parte, da maior exaustividade no preenchimento dos processos

clínicos por parte dos médicos. Mas também, supomos, do efeito conjugado do

envelhecimento, com a diminuição da atividade na área materno-infantil, com a

“desnatação” exercida pelo setor privado e com a ambulatorização crescente

de procedimentos cirúrgicos de baixa/média complexidade.

7. A gestão dos tempos de internamento melhorou entre os anos considerados,

com a demora média observada a aproximar-se do que seria expectável dada

a complexidade dos doentes. Existem, ainda, todavia, problemas

organizacionais não resolvidos nos tempos de internamento pré-operatórios,

83

nomeadamente nas admissões urgentes, o que conduz à existência de dias de

internamento inapropriados, num volume significativo.

8. A qualidade clínica evoluiu muito positivamente entre 2008 e 2013, com os

índices de mortalidade, complicações e readmissões ajustados ao risco (IMAR,

ICAR e IRAR, respetivamente), a apresentarem progressos que os colocam

nos níveis desejados. Em 2014, confirmam-se esses bons resultados, à

exceção do ocorrido com o IMAR nos IPO, de acordo com a discussão

anteriormente desenvolvida. Também as taxas de cesarianas, apesar dos

valores ainda muito elevados no contexto europeu, apresentaram uma discreta

melhoria entre os anos do estudo, sobretudo em 2014.

Existe, todavia, um sub-registo das complicações e de outros acontecimentos

adversos, o que nos impede de retirar ilações fundamentadas sobre a

“Segurança do Doente”.

9. Os recursos humanos dos hospitais do SNS aumentaram entre 2008 e 2014,

tanto em número de efetivos em tempo completo (+7,0%), como em ETC

(+17,8%). Na área médica, registou-se igualmente um aumento do número de

profissionais a tempo completo de 2008 para 2013 (+22,8%), assim como no

último ano (+0,6%). No que diz respeito aos ETC, registou-se um aumento de

12,4% entre 2008 e 2014 e um aumento menos acentuado no último ano

(+1,1%).

Na área da enfermagem, registou-se um aumento no número de enfermeiros

em tempo completo entre 2008 e 2014 (+3,9%), assim como um aumento de

enfermeiros ETC entre no mesmo período, superior a 12%, em virtude do

regime horário de trabalho de 40 horas.

10. Quanto à Saúde Mental, registou-se um aumento no número de altas entre

2008 e 2014, nas unidades integradas em hospitais gerais, mas, note-se,

exclusivamente, nos hospitais dos Grupos B e C. Inversamente, registou-se

84

uma diminuição nos hospitais psiquiátricos, o que corresponderá à evolução

esperada do papel dos hospitais gerais neste setor.

As admissões programadas em saúde mental aumentaram significativamente,

o que é sinónimo de maior capacidade de intervenção precoce e mais

oportunidade e adequação nos processos de internamento destes doentes.

85

Notas finais

1. O estudo que realizamos permite, com base em informação objetiva, definir

algumas tendências na evolução do desempenho dos hospitais do SNS nesta

época de crise.

A principal constatação que se pode retirar deste estudo é que,

independentemente das maiores ou menores dificuldades de acesso dos

cidadãos aos cuidados de saúde hospitalares (análise que não cabia neste

estudo), estas unidades apresentam uma evidente resiliência no seu

funcionamento e na sua organização.

2. Na realidade, os hospitais melhoraram, de forma objetiva, os seus resultados

no que toca à qualidade dos cuidados prestados, conseguiram, nalguns

domínios, designadamente na atividade ambulatória, introduzir elementos de

inovação importantes no seu “processo produtivo” (veja-se a evolução

registada na cirurgia ambulatória) e apresentam um parque hospitalar

modernizado, com a entrada em funcionamento de 4 novas unidades (Loures,

Vila Franca de Xira, Braga e Cascais).

E tudo isto, num contexto de atuação em que os médicos são mais rigorosos e

exaustivos nos seus registos e os doentes são mais complexos e mais idosos.

São, em resumo, sinais positivos que permitem concluir que os hospitais

continuam o seu caminho de melhoria, para além da crise económica e social

que atingiu severamente o país.

3. Duas notas finais menos positivas:

a) O elevado número de urgências nos hospitais do SNS, quer pelo peso

excessivo das observações diárias, quer pelo número maioritário de

admissões para internamento por essa via. Refira-se a propósito que em

86

2014 se registou um aumento de observações e de internamentos via

urgência. O impacto das urgências no acesso e na admissão nos hospitais

é fortemente negativo para o seu funcionamento, organização e eficiência.

A redução da procura de urgência, significativa, nos hospitais centrais

(Grupo E), é um sinal positivo que deve ser acompanhado com atenção em

futuras avaliações, para se perceber se se tratou de uma evolução

conjuntural ou se se consolidou em anos subsequentes;

b) Parece evidente o desequilíbrio existente na distribuição de camas na rede

hospitalar. De facto, enquanto alguns hospitais apresentam taxas de

ocupação inferiores ao que se recomenda (menos de 75%), outros

apresentam valores muito elevados, reveladores de uma forte pressão da

procura em certos períodos do ano. Esta variabilidade acontece em todos

os grupos, o que nos leva a concluir pela necessidade de se reverem

lotações e/ou áreas de influência (ou até a sua existência). Será também

importante acompanhar com muita atenção este fenómeno em próximas

avaliações, até porque os ajustamentos verificados na rede, entre os anos

considerados, podem ainda não estar consolidados nas lotações oficiais

dos hospitais.

87

Bibliografia

ACSS, 2013. Contrato-programa 2014: Metodologia para definição de preços e fixação

de objetivo, Lisboa: ACSS, Ministério da Saúde.

Ayres-Campos, D., 2014. A evolução da taxa de cesarianas. Porto: FMUP.

Betrán, A. et al., 2007. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and

national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol, 21(2), pp. 98-113.

Caminal, J. et al., 2001. Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive

conditions: selección del listado de códigos de diagnóstico válidos para España. Gac

Sanit, 15(2), pp. 128-141.

Campos, L., 2014. Plano Nacional de Saúde 2012-2016: Roteiro de Intervenção em

Cuidados de Emergência e Urgência, Lisboa: DGS.

DGS & APDH, 2015. Relatório Segurança dos doentes: Avaliação da Cultura nos

Hospitais, Lisboa: DGS.

Gibbons, L. et al., 2010. The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and

Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to

Universal Coverage, Geneva: World Health Organization.

Guerreiro, C., 2013. Indicações para Cesarianas num Hospital Terciário Durante 7

Anos. Acta Med Port, 26(6), pp. 630-632.

IASIST, 2013. Ambulatory Care Sensitive Conditions: Impacte do internamento dos

doentes crónicos nos hospitais do SNS, Lisboa: IASIST.

INE, 2014. Statistical Yearbook of Portugal - 2013, Lisboa: Instituto Nacional de

Estatística.

INE, 2015. Dia Mundial da Saúde - Destaque: Informação à comunicação social,

Lisboa: INE.

Kohn, L., Corrigan, J. & Donaldson, M., 2000. To Err Is Human: Building a Safer Health

System. 1st ed. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press.

National Audit Office, 2013. Emergency admissions to hospital: managing the demand,

London: The Stationery Office.

OEm, 2014. Portuguese Emigration Factbook 2014, Lisboa: Observatório da

Emigração, CIES-IUL, ISCTE-IUL.

OEm, 2015. Observatório da Emigração. [Online]

Available at: http://www.observatorioemigracao.pt

[Acedido em 5 Agosto 2015].

88

Pina, E., Ferreira, E., Marques, A. & Matos, B., 2010. Infecções associadas aos

cuidados de saúde e segurança do doente. Rev Port Saúde Pública, Volume 10, pp.

27-39.

Pires, R., Pereira, C., Azevedo, J. & Ribeiro, A. C., 2014. Emigração Portuguesa -

Relatório Estatístico 2014, Lisboa: Centro de Investigação e Estudos de Sociologia

(CIES-IUL).

PORDATA, 2014. Census da população. [Online]

Available at: http://www.pordata.pt/Home

[Acedido em 10 Fevereiro 2015].

Romero, R. & Korzeniewski, S., 2013. Are infants born by elective cesarean delivery

without labor at risk for developing immune disorders later in life?. Am J Obstet

Gynecol, 208(4), pp. 243-246.

UMCCI, 2009. Relatório de monitorização do desenvolvimento e da atividade da rede

nacional de cuidados continuados Integrados em 2008, Lisbon: UMCCI.

UMCCI, 2010. Relatório de monitorização do desenvolvimento e da atividade da Rede

Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) em 2009, Lisbon: UMCCI.





UMCCI, 2013. Implementação e Monitorização da Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados (RNCCI) - Relatório Final, Lisbon: UMCCI.

UMCCI, 2014. Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

(RNCCI) em 2013, Lisbon: s.n.

89

Anexos

90

Anexo 1 – Classificação dos Hospitais

Tabela 31: Conjunto de Hospitais incluídos no estudo

Grupo Hospital

B Hospital Santa Maria Maior, EPE

B Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE

B Centro Hospitalar do Oeste

B Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE

B Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE

B Hospital de Vila Franca de Xira, PPP

C Hospital de Cascais, PPP

C Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE

C Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE

C Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE

C Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE

C Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE

C Centro Hospitalar de Leiria, EPE

C Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE

C Centro Hospitalar de Setúbal, EPE

C Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE

C Hospital de Loures, PPP

C Hospital Distrital de Santarém, EPE

D Hospital Garcia de Orta, EPE

D Hospital Fernando da Fonseca, EPE

D Hospital de Braga, PPP

D Centro Hospitalar do Algarve, EPE

D Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE

D Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE

D Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE

D Hospital Espírito Santo de Évora, EPE

E Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

E Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE

E Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

E Centro Hospitalar do Porto, EPE

E Centro Hospitalar de São João, EPE

E Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE

ULS Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE

ULS Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE

ULS Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE

ULS Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE

ULS Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE

ULS Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE

ULS Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE

ULS Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE

IPO Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE

IPO Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE

IPO Instituto Português Oncologia do Porto, EPE

S.Mental Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

S.Mental Hospital de Magalhães Lemos, EPE

91

Anexo 2 – Glossário

ATIVIDADE

Número de camas de agudos

Lotação praticada em cada unidade hospitalar.

Taxa de ocupação

Número de dias de internamento utilizados dos episódios de internamento

codificados e agrupados em GDH, com exceção dos episódios com tempo de

internamento inferior a 1 dia e superior a 180 dias, face ao número de dias e

internamento disponíveis.

Número de doentes saídos por cama

Número dos episódios de internamento codificados e agrupados em GDH, com

exceção dos episódios com tempo de internamento inferior a 1 dia e superior a

180 dias, face ao número de camas disponíveis.

Altas Internamento

Número de altas de internamento dos episódios de internamento codificados e

agrupados em GDH, com exceção dos episódios com tempo de internamento

inferior a 1 dia e superior a 180 dias.

Peso Médio

Aproximação ao conceito de Índice de Case-mix da unidade hospitalar, seja

referente à atividade de internamento, ambulatório cirúrgico ou ambulatório

médico, excluindo doentes equivalentes.

Qualidade de dados

92

Número médio de diagnósticos codificados/registados por alta.

Cirurgia de ambulatório

Altas de cirurgias de ambulatório

o Número de intervenções cirúrgicas observadas em ambulatório, com

pernoita (até às 24h).

Taxa Bruta de Substituição

o Razão entre o número de intervenções cirúrgicas observadas em

ambulatório, com pernoita (até às 24h) e os GDH considerados

ambulatorizáveis.

Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (ICAA)

o Razão entre o número de intervenções cirúrgicas em ambulatório

observadas em cada unidade hospitalar e o número de intervenções

cirúrgicas em ambulatório esperadas. São excluídos os episódios

com diagnóstico principal de transtornos mentais, álcool e drogas,

recém-nascidos, queimados, infeções pelo VIH, traumatismos

múltiplos, partos e cesarianas, assim como incongruências de

informação nas variáveis chave para o cálculo do ajustamento pelo

risco.

Número de Consultas Externas

Número de consultas externas, sendo divididas por primeiras consultas e

subsequentes.

Total de atendimentos de Urgência

Número de total de atendimentos nos serviços de urgência.

93

PROCESSOS

Tipo de admissão

Percentagem de doentes admitidos de forma programada e urgente.


Demora Média Observada

o Tempo de internamento médio dos episódios de internamento

codificados e agrupados em GDH, com exceção dos episódios com

tempo de internamento inferior a 1 dia e superior a 180 dias.

Demora Média Esperada

o Tempo médio de internamento esperado, calculado com base no

ajustamento de todos os episódios dos hospitais que fazem parte do

Padrão de comparação da unidade hospitalar.

Índice de Demora Média Ajustado (IDMA)

o Razão entre a demora média observada em cada unidade hospitalar e

a demora média esperada. São excluídos os episódios com

internamento no domicílio, transferências para outros hospitais de

agudos, altas voluntárias ou fugas, paliativos, GDH inválidos, assim

como incongruências de informação nas variáveis chave para o cálculo

do ajustamento pelo risco.

Gestão dos tempos de internamento Pré-Operatórios

Atividade Global

o Demora Média Pré-Operatória Observada

Tempo de internamento que decorre entre a admissão do

doente até à sua primeira intervenção cirúrgica, dos episódios

de internamento codificados e agrupados em GDH, com

94

exceção dos episódios com tempo de internamento inferior a 1

dia e superior a 180 dias.

o Índice de Demora Média Ajustado (IDMA) Global

Razão entre o número de dias de internamento (globais) pré-

operatórios e o número de dias de internamento (globais)

esperado pré-operatórios (ajustamento por GDH).

Atividade programada



doente até à sua primeira intervenção cirúrgica, apenas nos

doentes admitidos de forma programada, dos episódios de

internamento codificados e agrupados em GDH, com exceção

dos episódios com tempo de internamento inferior a 1 dia e

superior a 180 dias.

o Índice de Demora Média Ajustado (IDMA)

Razão entre o número de dias de internamento (atividade

programada) pré-operatórios e o número de dias de

internamento (atividade programada) esperado pré-operatórios

(ajustamento por GDH).

Atividade urgente



doente até à sua primeira intervenção cirúrgica, apenas nos

doentes admitidos de forma urgente, dos episódios de

internamento codificados e agrupados em GDH, com exceção

dos episódios com tempo de internamento inferior a 1 dia e

superior a 180 dias.

o Índice de Demora Média Ajustado (IDMA)

95

Razão entre o número de dias de internamento (atividade

urgente) pré-operatórios e o número de dias de internamento

(atividade urgente) esperado pré-operatórios (ajustamento por

GDH). São excluídos os episódios com internamento no

domicílio, transferências para outros hospitais de agudos, altas

voluntárias ou fugas, paliativos, GDH inválidos, destino após alta

desconhecido, assim como incongruências de informação nas

variáveis chave para o cálculo do ajustamento pelo risco.

QUALIDADE CLÍNICA

Mortalidade

Taxa Bruta de Mortalidade

o Taxa bruta de mortalidade observada.

Índice de Mortalidade Ajustado pelo Risco (IMAR)

o Razão entre o número de óbitos observados e o número de óbitos

esperados. São excluídos os episódios classificados como paliativos,

diagnóstico principal de morte, assim como incongruências de

informação nas variáveis chave para o cálculo do ajustamento pelo

risco.

Complicações

Taxa Bruta de Complicações

o Taxa bruta de complicações observada.

Índice de Complicações Ajustado pelo Risco (ICAR)

o Razão entre o número de episódios observados com complicações e o

número de episódios esperados com complicações. São excluídos os

pediátricos (exceto no modelo obstétrico), GDH de psiquiatria, álcool,

96

drogas, de reabilitação, assim como incongruências de informação nas

variáveis chave para o cálculo do ajustamento pelo risco.

Readmissões

Taxa Bruta de Readmissões

o Taxa bruta de readmissões observada.

Índice de Readmissões Ajustado pelo Risco (IRAR)

o Razão entre o número de readmissões observadas e o número de

readmissões esperadas. São excluídos os óbitos, as altas do último

mês do período analisado, episódios paliativos, neoplasias, VIH, recém-

nascidos, psiquiatria, álcool, drogas, diálise, reabilitação, quimioterapia,

radioterapia, assim como incongruências de informação nas variáveis

chave para o cálculo do ajustamento pelo risco.

Cesarianas

Taxa Bruta de cesarianas

o Taxa bruta de cesarinas observada.

RECURSOS HUMANOS

Médicos

Número de médicos em regime de 35 horas.



Número total de horas extraordinárias.

Número de médicos Equivalente a Tempo Completo (ETC).

Enfermeiros

97

Número de enfermeiros em regime de 35 horas.



Número total de horas extraordinárias.

Número de enfermeiros Equivalente a Tempo Completo (ETC).

Total de efetivos

Número total de efetivos em regime de 35 horas.



Número total de efetivos Equivalente a Tempo Completo (ETC).

SAÚDE MENTAL

Altas de internamento

Número de altas de internamento respeitantes à Grande Categoria Diagnóstica

(GCD) 19 “Doenças e Perturbações Mentais”.

Peso Médio

Índice de Case-mix das altas de internamento respeitantes à GCD 19,

excluindo doentes equivalentes.

Tipo de admissão

Percentagem de admissões urgentes e programadas.

Número de internamentos por doente

98

Número médico de admissões do mesmo doente na mesma unidade hospitalar

durante o período de análise considerado.


Demora média

o Tempo médio de internamento.

desempenho clínico dos hospitais do sns em 2008 e 2014 · gráfico 11: número de ... tabela 12:...

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