DESAFIOS ATUAIS DESAFIOS ATUAIS DA REGULAÇÃO NO SUSDA REGULAÇÃO NO SUS

Marília LouvisonMarília Louvison

FSP - APSP - 2015FSP - APSP - 2015

Conquista do povo brasileiro, pacto social Política pública, de estado, com base redistributiva e

universalizante, com ampliação de direitos, em defesa da vida.

Projeto ético político emancipatório, civilizatório , republicano... em disputa.

Palco de diversos atores e movimentos sociais: o projeto político da Reforma Sanitária no Brasil e o controle social : movimentos populares, municipalistas, sanitaristas

Universalidade, Equidade, IntegralidadeSeguridade Social: Previdência, Assistência e Saúde

Sistema universal de bem estar social (wellfare state): sistemas de acesso para toda a

população, financiado com recursos fiscais provenientes de impostos pagos por toda a sociedade - Solidariedade – Justiça social

Estado – Sociedade – Políticas publicas sociais de direito

Concepção ampliada de saúde Saúde como resultante das condições de

alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde

Mercado – mercadoria – mercantilização

O financiamento do SUS, como proporção do PIB, segue inferior a muitos países da América Latina.

Subfinanciamento: Recursos muito direcionados e insuficientes. Os municípios ampliaram muito sua capacidade de investimento e há uma forte indução do Ministério da Saúde nas políticas locais.

Lei de responsabilidade fiscal. Não há limite para despesas com serviços de terceiros.

Lei 141. Avançar na transparência e controle social. Alocação equitativa – descentralização.

Movimentos em apoio aplicação pela União dos dez por cento da receita corrente bruta, novas fontes de recursos, acabar com o sequestro da DRU (desvinculação das receitas da união).

Rever isenções fiscais e incentivos a saúde privada. Rever entrada de capital estrangeiro. É preciso avançar com um financiamento tripartite sustentável e na

redução das desigualdades . Sistema publico, universal, com controle social.

Gilsão temia o que acabou acontecendo: decisão “de Estado” desconsiderou totalmente o PLIP-321/2013 e manipulou a aprovação da

PEC-358/2013 (Orçamento impositivo) que, ao tomar como base a Receita Corrente Líquida, iniciando com 13,2%, ao contrário de acrescentar,

reduz mais ainda o montante federal destinado ao SUS. Pensamos ainda que Gilsão não imaginaria a aprovação de uma MP- 656/2014 que abre o mercado brasileiro (nicho “de ouro”) para o mercado do grande capital internacional, nem ainda a PEC-451/2014 em tramitação especial, que obriga os empregadores a incluir plano privado de saúde em todos os

vínculos empregatícios dos trabalhadores rurais e urbanos, e respectiva renúncia fiscal para os empregadores. Vivo estivesse, Gilsão estaria redobrando sua luta contra essas decisões “de Estado” nefastas e desagregadoras do SUS e do direito de cidadania. Também estaria

encarando a constatação inequívoca de que “este Estado” nos 25 anos do SUS, sem transparência e debate com a sociedade, vem construindo um “não SUS”: uma cobertura Universal sem Integralidade e Equidade!

América Latina - OPASSistemas Universais x Cobertura Universal

de Saúde (CUS)necessidade de preservação dos direitos sociais

universaisX

reformas que procuram

aumentar a eficiência do gasto

social

Participação dos fundos públicos e

privados no financiamento dos

sistemas nacionais de saúde de países

selecionados - 2005

Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2009); * Brasil = 2009

ANO UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIO

1980 75% 18% 7%

1991 73% 15% 12%

2001 56% 21% 23%

2010 45% 27% 28%

Participação no gasto com saúde

TecnologiasMedicamentosRecursos HumanosModelo de atençãoAcessoQualidadeCusto

MERCADO - BEM ESTAR SOCIAL

Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa.

Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

Modelo deGestão

Modelo deAtenção

Envelhecimento PopulacionalPadrão de

Morbi Mortalidade

Incorporação tecnólogica

CUSTOS

CIDADÃOBEM ESTAR SOCIAL

NECESSIDADES

DEMANDAS

OFERTARede de Prestadores de serviços

UTILIZAÇÃO

GESTÃO DO SISTEMA

CONTRATUALIZAÇÃOREMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE – LOGICA DA TABELA

ACESSO

ATENUAR FALHAS DE MERCADO

OFERTA DE ACORDO COM A NECESSIDADE

POLÍTICANACIONAL DE REGULAÇÃOANVISAANS

FORMAÇÃO EM SAÚDE

INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS

CONTROLE PUBLICO

MODELO DE ATENÇÃO EFICIENTE E RESOLUTIVO

PADRÕES DE QUALIDADE E SEGURANÇA

Regulação em saúde

Regulação sobre Sistemas de Saúde

SISTEMAS

Regulação da Atenção à saúde

SERVIÇOS

Regulação do acesso à assistência

AÇÕES

A regulação em saúde é composta por um conjunto de ações-meio que dirigem, ajustam, facilitam ou limitam determinados processos.

Abrange tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instruções, etc.) quanto as ações e técnicas que asseguram seu

cumprimento (fiscalização, controle, avaliação, auditoria, sanções e premiações)

POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE NO SUS

PORTARIA No- 1.559, DE 1 DE AGOSTO DE 2008

Disputa - Lógica de mercado - Conflito de interesses Imaginário – Comunicação social Valor do que é público – Bem comum Pacto social – Trabalhadores Envelhecimento – continuidade do cuidado Movimentos sociais – JudicializaçãoArt. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada•SETOR PRIVADO:•Serviços da saúde suplementar regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)•SETOR PUBLICO:•Serviços privados complementares contratados para prestar serviços ao SUS.•Serviços privados contratados para realizar a gestão dos serviços públicos – Publico não estatal – administração indireta – Fundação publica, OSS, PPP•Contratualização –Terceirização da gestão - Convocação pública – Contrato de gestão – Metas – Gerencialismo

Mix publico privadoREGULAÇÃO DUAL

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TERCEIRO SETOR SOB TERCEIRO SETOR SOB REGULAÇÃO ESTATALREGULAÇÃO ESTATAL

Administração PúblicaAdministração Pública Sociedade civilSociedade civil

EstadoEstado SociedadeSociedade

Regime Jurídico Regime Jurídico

de Direito Públicode Direito Público

Regime Jurídico Regime Jurídico de Direito de Direito PrivadoPrivado

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Contratos/convênios filantrópicos – orçamento global media complexidade – metas de qualidade – controle da filantropia – para alem da tabela – linhas de cuidado – adequação aos planos regionais (PPI/PGAS/COAP)

Organizações sociais/ Fundações – terceirização contratação pessoal – contrato de gestão – metas – evitar gerencialismo – evitar a perda de controle da gestão – controle social

Lei 13019 – 2014 – Regime juridico das parcerias voluntarias – participação popular – manifestação de interesse social – chamamento publico

Descentralizado, regionalizado e hierarquizado. Em redes – portas de entrada – Atencao primaria - CAPS Sistema pulverizado, lógica biomédica e do mercado, sem política

específica para formação e fixação de profissionais Descrédito da atenção primária pelos profissionais de saúde - interesse

do mercado com a lógica dos serviços prevalece sobre a lógica da gestão Formação de gestores - complexidade do sistema Judicialização – incorporação tecnológica – Avaliação de tecnologias –

prevenção quaternária – CONITEC – Lei 12401/2011 O desafio de ser único – interesses privados e regulação do mix público

privado - Constituição das redes de atenção – COAP - construir governança regional - Contratualização de serviços – regulação do acesso

SUS - Decreto 7508/2011 Incorporação de tecnologias – protocolos Linhas de cuidado - Humanização - Cuidado Regulação – contratualização e complexos reguladores Regionalização – Monitoramento – Democratização da informação –

Mapas de saúde - COAP Formação médica – praticas cuidadoras e menos intervencionistas–

médicos atenção primária

HOSPITAL

HOSPITAL/DIA

HOSPICE

ATENÇÃO DOMICILIAR

AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO

UNIDADE BÁSICA DE

SAÚDE

SISTEMA INTEGRADO DE SERVIÇOS DE SAÚDE: PONTOS

DE ATENÇÃO

FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL

Gerente de

unidade

POLÍTICA DE ATENÇÃO

PLANEJAMENTOFINANCIAMENTO

GESTÃO DOS SERVIÇOS EM REDE

DE ATENÇÃO

PLANEJAMENTO LOCAL

REGULAÇÃOCONTRATUALIZAÇÃO

TERRITÓRIONECESSIDADES PRODUÇÃO DO

CUIDADO

Disputas de Projetos

Gerenciamento de riscos Auditoria clínica

Educação e treinamento

Escuta e transparência (capacidade receptiva)

Pesquisa e desenvolvimento

Efetividade clínica

Governança Clínica

•A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA•A GESTÃO DE PATOLOGIA•A GESTÃO DE CASO•A LISTA DE ESPERA•AS DIRETRIZES CLÍNICAS•A AUDITORIA CLÍNICA

TECNOLOGIAS DE GESTÃO

DA CLÍNICA

Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas deverão estabelecer os medicamentos ou produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha.

Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados quanto à sua eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que trata o protocolo.

Decreto 7508 – ATS – desincorporação de tecnologias e procedimentos danosos – Evidências – Boas práticas – Regulação – Regulamentação - Contratação – Enfrentamento a judicialização – Prevenção quaternária – crítica ao excesso de intervenção -

A prevenção quaternária é um conceito proposto por Marc Jamoulle e Michel Roland, difundida através da WONCA, Organização Mundial de Medicina Geral e Familiar, como uma intervenção para evitar ou atenuar as conseqüências adversas dos excessos dos cuidados médicos que, muitas vezes, produzem danos desnecessários em função de intervenções diagnósticas ou terapêuticas desnecessárias (over medicalization). (Gérvas & Fernández , 2006)

Alto nível de prática profissional Uso eficiente de recursos Alto grau de satisfação da clientela Impacto positivo na saúdeDONABEDIAN: ESTRUTURA PROCESSO RESULTADO

Qualidade da atenção à saúdeQualidade da atenção à saúde

 IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA

DEFINIÇÃO DE PADRÕES OU METAS

IDENTIFICAÇÃO DA MUDANÇA

AVALIAÇÃO DA CONSISTÊNCIA ENTRE PROBLEMA E PADRÃO OBSERVADO

IMPLEMENTAÇÃO DA MUDANÇA

MONITORAMENTO DA MUDANÇA

                                  

ROBINSON E STEINER (1998), MENDES (2002)

Mapeamento dos recursos existentes ; A pactuação de fluxos e protocolos; Priorização de riscos; O controle e priorização dos leitos disponíveis e

agendas ambulatoriais; A padronização dos mecanismos de solicitações de

internações, consultas, exames e terapias especializadas;

O fornecimento de subsídios para o planejamento Organização e regulação do transporte sanitário

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃOMensura - ReorientaMensura - Reorienta

CONTROLECONTROLEMonitora -ConstataMonitora -Constata

AUDITORIAExamina -Valida

REGULAÇÃO Normaliza - Direciona

OUVIDORIARegistra - Apura

Regulação dos serviços de saúdePROGRAMAÇÃO DO SISTEMA

Programação Pactuada Integrada

PROGRAMAÇÃO DOS SERVIÇOSPRODUÇÃO POTENCIAL

FICHA DE PROGRAMAÇÃO AMBULATORIALE INTERNAÇÕES ESTIMADAS POR CLÍNICA

(LEITOS DIA/MÉDIA DE PERMANÊNCIA X TAXA OCUPAÇÃO)PARÂMETROS (Pt GM 1101- junho/02)

CONTRATUALIZAÇÃOCONTRATOS

CADASTRAMENTOCADASTROCNES CREDENCIAMENTO

DOS SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADEHABILITAÇÃO

Disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada, que deverá ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários.

O conjunto de ações mediatas que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, compreendendo fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos e as centrais de consultas e exames.

Mapeamento dos recursos existentes ; A pactuação de fluxos e protocolos; Priorização de riscos; O controle e priorização dos leitos disponíveis e

agendas ambulatoriais; A padronização dos mecanismos de solicitações de

internações, consultas, exames e terapias especializadas;

O fornecimento de subsídios para o planejamento Organização e regulação do transporte sanitário

OFERTA

DEMANDA

NECESSIDADE

Deliberação CIB nº 6 de 8/02/12 – diretrizes para a regulação da Assistência no Estado de SP

objetivo – acesso equitativo e adequado às necessidades e ao potencial produtivo do sistema de saúde

organização da atenção básica com a ampliação da sua capacidade resolutiva◦ UBS - principal origem das demandas que serão objeto das práticas

regulatórias,◦ Escuta qualificada com referência adequada para os serviços de

maior densidade tecnológica.◦ Gestão do cuidado de cada indivíduo no território sob sua

responsabilidade ◦ Contra-referência regionalizada e hierarquizada

Todo município, independente de seu porte populacional ou capacidade de oferta de serviços, deve desenvolver ações reguladoras em seu território, objetivando: Melhorar o acesso de sua população aos serviços de

saúde locais; Realizar o acompanhamento do cuidado prestado aos

usuários; Melhorar a qualidade, racionalizar e tornar mais

eficiente o uso dos recursos de saúde existentes; Qualificar os encaminhamentos de sua população

para recursos de saúde externos.

Deliberação CIB nº 6 de 8/02/12 – diretrizes para a regulação da Assistência no Estado de SP

As RRAS são compostas por várias Redes Temáticas constituídas por serviços de várias densidades tecnológicas, articulados entre si.

A organização das ações de regulação garante o funcionamento das RRAS e favorece as atividades de planejamento.

Os gestores devem se organizar de maneira a dispor a totalidade dos serviços nas Centrais, de acordo com os protocolos estabelecidos,

• Cada RRAS deverá implantar um Complexo Regulador ( 11 complexos) integrado por Centrais de abrangência municipal ou regional.

• Território da RRAS= Plano de Ação Regional da Rede

• Identificação de cada ponto de atenção com metas a serem cumpridas,cronograma de implantação,mecanismos de regulação, monitoramento e avaliação

• Estabelecimento das responsabilidades entre os gestores,aporte de recursos pela União, Estado e municípios

• Pactuação das referências

articulação e integração de centrais de urgências, centrais de internações, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico terapêutico,

implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos.

As Centrais de Regulação serão de abrangência municipal e/ou regional.

Regulação inter-hospitalar e pré-hospitalar, norteados pela organização das Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS.

Central com funcionamento 24 horas com profissional médico que regula e prioriza os chamados,

O encaminhamento deve ser estabelecido mediante pactuações prévias, de acordo com a complexidade e hierarquização da rede,

A Central deve dispor das informações sobre as referências de recursos especializados (grade) pactuados regionalmente e com atualização sistemática,

Aplicação do recurso vaga-zero em situações críticas

regulação dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS, próprios, contratados ou conveniados, norteados pela organização das Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS..

Escopo - abranger a totalidade dos leitos das diferentes clínicas,

Funcionamento - pode ser restrito ao período diurno, com a presença de médicos reguladores com a função de qualificar e ordenar, com equidade, as solicitações de internação eletivas e controlar a ocupação dos leitos.

Nos demais períodos a regulação poderá ser exercida pela Central de Urgência.

Responsável pela regulação do acesso dos pacientes às consultas especializadas e aos Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia – SADT, norteados pela organização das Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS.

Pode funcionar no período diurno sem a presença de médico regulador, sendo necessária a definição de profissional médico de referencia.

Os Complexos reguladores podem compor, de acordo com a necessidade do município ou região, com outras centrais específicas

RELAÇÕES DE PODER – TOMADA DE DECISÃO – RECURSOS ESCASSOS

DISPOSITIVOS DE APOIO E MATRICIAMENTO – APROXIMAÇÃO DA ATENÇÃO BASÍCA A ESPECIALIZADA – REGULAÇÃO DA ATENCAO PRIMARIA

O Complexo Regulador Estadual fará a articulação das solicitações oriundas dos Complexos Reguladores Regionais e de outros estados.

Cada Complexo Regulador Regional poderão se organizar para implantação uma ou mais centrais de regulação, conforme complexidade, necessidade e pactuação nos CGredes.

A regulação deve ser realizada por meio de co-gestão da central municipal ( se existir) e do Complexo Regulador da RRAS correspondente, podendo existir diferentes modalidades de articulação, conforme pactuação prévia entre os gestores envolvidos.

Definir as Redes temáticas prioritárias que serão escopo da Central;

Mapear os recursos de saúde existentes; Pactuar fluxos e protocolos com as unidades executantes e

solicitantes do seu território e regionalmente; Mapear as portas hospitalares estratégicas para urgência dos

hospitais existentes no município; Operacionalizar os recursos do município por intermédio de

sistema de informação; Analisar regularmente todos os dados compilados e compartilhá-

los de maneira que se possa programar ações e corrigir distorções, especialmente no Colegiado de Gestão Regional - CGR;

Operar em co-gestão com o Complexo Regulador Regional.

cumprimento das programações físico x orçamentária por unidade de saúde (oferta em relação ao programado/orçado x disponível);

o cumprimento dos fluxos pactuados; procedimentos realizados x programado para cada usuário

segundo município de residência, município de ocorrência e por executante;

cumprimento dos protocolos de acesso; Tempo de Espera para atendimento em relação à região de

ocorrência,; oferta em relação ao disponível x efetivamente disponibilizado –

Perda primária Absenteísmo – perda secundária Média do tempo de atendimento

é necessário desenvolver projetos de capacitação e educação permanente das equipes gestoras estaduais e municipais, bem como dos demais entes envolvidos no processo.

multiplicação em larga escala em todo estado o Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS, proposto pelo Ministério da Saúde, para consolidação, aprimoramento e qualificação do processo regulador.

Distribuir os recursos de saúde para a população própria e referenciada;

Permitir classificação de risco Distribuir os recursos assistenciais disponíveis de forma

regionalizada e hierarquizada; Acompanhar a execução dos tetos pactuados entre as

Unidades e municípios; Permitir o referenciamento em todos os níveis de atenção

nas redes de prestadores públicos e privados; Identificar as áreas de desproporção entre a oferta e a

demanda; Subsidiar a pactuação da totalidade dos serviços, Permitir o acompanhamento da execução, por prestador,

das programações feitas pelo gestor.

Auto gestão do processo de trabalhoTodo mundo faz gestão! Planejamento Singularidade Micropolítica Necessidade Território Encontro ético com os usuários Rede: várias entradas, vários caminhos, várias

verdades

Lógica coletiva, do cuidado Clínica ampliada e integralidade – Educação permanente Usuário centrado Equipes ampliadas, vínculos e responsabilização Abordagem ampliada e compartilhada Promoção da saúde e intersetorialidade Integração e continuidade do cuidado Equipes de apoio de redes, matriciamento Abasica e especializada Produção de redes “VIVAS” – multiplicidade de planos Micropolitica do cuidado – espaços cuidadores O cuidado implica na compreensão do ser humano nos seus

direitos, na sua especificidade, na sua integralidade. Orientar-se pelo cuidado é romper com a lógica de formação excessivamente baseada na hegemonia biomédica, no autoritarismo das relações, no poder construído a partir de um saber que silencia outros e coisifica os sujeitos. OPS

Modelos cuidadores e promotores de saúde

GESTAO PUBLICA COM FINANCIAMENTO E REGULAÇÃO PUBLICA

GESTÃO EM REDES FEDERATIVAS REGIONALIZADAS DE ATENÇÃO A SAÚDE

GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE

14 Congresso Paulista de Saúde Publica 26 a 30 setembro 2015

Política e Gestão – Saúde e PoderReconectar cidadãos e trabalhadores ao

SUS! Opção pelo SUS da sociedade brasileira!