DENGUEDENGUEDIAGNOSTICO E MANEJO DIAGNOSTICO E MANEJO

CLNICOCLNICO

DENGUEDENGUE

A infecção por dengue causa uma A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde doença cujo espectro inclui desde formas clinicamente inaparentes, até formas clinicamente inaparentes, até quadros graves de hemorragia e quadros graves de hemorragia e choque podendo evoluir para o óbitochoque podendo evoluir para o óbito

CLÁSSICACLÁSSICA Dengue clássica: a primeira Dengue clássica: a primeira

manifestação é a febre, geralmente manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada a cefaléia, prostação, associada a cefaléia, prostação, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculopapular exantema maculopapular acompanhado ou não de prurido. acompanhado ou não de prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observadosdiarréia podem ser observados

CLÁSSICACLÁSSICA Todo paciente que apresente doença febril Todo paciente que apresente doença febril

aguda com duração máxima de até sete dias, aguda com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:seguintes sintomas:

cefaléia; dor retroorbitária; mialgia; artralgia; cefaléia; dor retroorbitária; mialgia; artralgia; prostração ou exantema associados ou não à prostração ou exantema associados ou não à presença de hemorragias.presença de hemorragias.

Além desses sintomas, deve ter estado, nos Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de presença de Aedes aegypAedes aegypttii

FHDFHD As manifestações clínicas iniciais da As manifestações clínicas iniciais da

dengue hemorrágica são as mesmas dengue hemorrágica são as mesmas descritas para a dengue clássica, até descritas para a dengue clássica, até que ocorra a defervescência da febre, que ocorra a defervescência da febre, entre o 3º e o 7º dias e a síndrome se entre o 3º e o 7º dias e a síndrome se instale. Evidencia-se o surgimento de instale. Evidencia-se o surgimento de manifestações hemorrágicas espontânea manifestações hemorrágicas espontânea ou provocada, trombocitopenia ou provocada, trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3) e perda de (Plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma para o terceiro espaçoplasma para o terceiro espaço

SINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTA Dor abdominal intensa e contínua;Dor abdominal intensa e contínua; Vômitos persistentes;Vômitos persistentes; Hipotensão postural;Hipotensão postural; Hipotensão arterial;Hipotensão arterial; Pressão diferencial <20mmHg (PA convergente);Pressão diferencial <20mmHg (PA convergente); Hepatomegalia dolorosa;Hepatomegalia dolorosa; Hemorragias importantes;Hemorragias importantes; Extremidades frias, cianose;Extremidades frias, cianose; Pulso rápido e fino;Pulso rápido e fino; Agitação e/ou letargia;Agitação e/ou letargia; Diminuição da diurese;Diminuição da diurese; Diminuição repentina da temperatura corpórea ou Diminuição repentina da temperatura corpórea ou

hipotermia;hipotermia; Aumento repentino do hematócrito.Aumento repentino do hematócrito.

DENGUE C/ COMPLICAÇÕESDENGUE C/ COMPLICAÇÕES

alterações neurológicas; alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratória; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática;insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a plaquetopenia igual ou inferior a

50.000/mm3;50.000/mm3; hemorragia digestiva; hemorragia digestiva; derrames cavitários; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a leucometria global igual ou inferior a

1.000/mm3; 1.000/mm3; óbito.óbito.

ANAMNESEANAMNESE História da doença atual:História da doença atual:

a) Cronologia dos sinais e sintomas;a) Cronologia dos sinais e sintomas; b) Caracterização da curva febril;b) Caracterização da curva febril; c) Pesquisa de sinais de alerta.c) Pesquisa de sinais de alerta.

ANAMNESEANAMNESE Epidemiologia:Epidemiologia:

a) Presença de casos semelhantes no a) Presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho;local de moradia ou de trabalho;

b) História de deslocamento nos b) História de deslocamento nos últimos 15 dias.últimos 15 dias.

ANAMNESEANAMNESE História patológica pregressa:História patológica pregressa:

a) Doenças crônicas associadas: hipertensão a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes;doença ácido-péptica e doenças auto-imunes;

b) Uso de medicamentos, sobretudo b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressoresantiinflamatórios e imunossupressores

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO Exame físico geral:Exame físico geral:

a) Ectoscopia;a) Ectoscopia; b) PA b) PA duas posições duas posições

(sentado/deitado/pé) e pulso;(sentado/deitado/pé) e pulso; c) Temperatura;c) Temperatura; d) Ritmo respiratório;d) Ritmo respiratório; e) Hidratação.e) Hidratação.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO Exame físico específico:Exame físico específico:

a) Pele: manifestações hemorrágicas, a) Pele: manifestações hemorrágicas, turgor, coloração;turgor, coloração;

b) Segmento torácico: pesquisa de b) Segmento torácico: pesquisa de derrame pleural/pericárdico;derrame pleural/pericárdico;

c) Segmento abdominal: pesquisa de c) Segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;hepatomegalia, dor e ascite;

d) Neurológico: orientado pela história d) Neurológico: orientado pela história clínica, nível de consciência, sinais de clínica, nível de consciência, sinais de irritação meníngeairritação meníngea

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO Prova do laço:Prova do laço:

a) Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao a) Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); 2. Calcular o valor (deitada ou sentada); 2. Calcular o valor médio=(PAS+PAD)/2 ; 3. Insuflar novamente o manguito até médio=(PAS+PAD)/2 ; 3. Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos; 4. Contar o o valor médio e manter por cinco minutos; 4. Contar o número de petéquias no quadrado. A prova é considerada número de petéquias no quadrado. A prova é considerada positiva se houver mais de 20 petéquias;positiva se houver mais de 20 petéquias;

b) Prova do laço positiva não é patognomônica de FHD e b) Prova do laço positiva não é patognomônica de FHD e pode ocorrer em outras situações clínicas que cursam com pode ocorrer em outras situações clínicas que cursam com alteração da permeabilidade capilar ou trombocitopenia alteração da permeabilidade capilar ou trombocitopenia (idade avançada ou coagulopatias);(idade avançada ou coagulopatias);

c) Prova do laço é importante para a triagem de pacientes c) Prova do laço é importante para a triagem de pacientes com potencial alteração da permeabilidade vascular;com potencial alteração da permeabilidade vascular;

d) Não há contra-indicações em doenças crônicas (DM, HAS, d) Não há contra-indicações em doenças crônicas (DM, HAS, etc.).etc.).

DIAGNOSTICO DIFERENCILALDIAGNOSTICO DIFERENCILAL Considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico, Considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico,

as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: são:

InfluenzaInfluenza Rubéola Rubéola MeningococcemiaMeningococcemia Febre amarelaFebre amarela LeptospiroseLeptospirose MaláriaMalária Hepatite infecciosaHepatite infecciosa HantaviroseHantavirose RiquetsiosesRiquetsioses Além das doenças citadas, outros agravos devem ser Além das doenças citadas, outros agravos devem ser

considerados de acordo com a situação epidemiológica da considerados de acordo com a situação epidemiológica da região.região.

ESTADIAMENTOESTADIAMENTO É importante lembrar que a dengue é É importante lembrar que a dengue é

uma doença dinâmica, o que permite uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e alerta, do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos casos e da re-estadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica.pronta reposição hídrica.

ESTADIAMENTOESTADIAMENTOAtençãoAtenção: :

Os sinais de alerta e agravamento do Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre.remissão da febre.

Não há tratamento específico para a Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das sintomático ou preventivo das possíveis complicações.possíveis complicações.

GRUPO A (VERDE)GRUPO A (VERDE) CaracterizaçãoCaracterização a) Febre por até sete dias, acompanhada a) Febre por até sete dias, acompanhada

de pelo menos dois sinais e sintomas de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia,prostração,dor inespecíficos (cefaléia,prostração,dor retroorbitária,exantema, mialgia, artralgia) retroorbitária,exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;e história epidemiológica compatível;

b) Ausência de manifestações b) Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas e hemorrágicas (espontâneas e induzidas,como a prova do laço);induzidas,como a prova do laço);

c) Ausência de sinais de alerta.c) Ausência de sinais de alerta.

GRUPO AGRUPO A Conduta diagnósticaConduta diagnóstica a) Exames específicos:a) Exames específicos:

A confirmação laboratorial é orientada de acordo A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica:com a situação epidemiológica:

– – Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos;em todos os casos suspeitos;

– – Em períodos epidêmicos: solicitar o exame Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância conforme a orientação da vigilância epidemiológica;epidemiológica;

Solicitar sempre nas seguintes situações:Solicitar sempre nas seguintes situações: – – Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola);Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola);

GRUPO AGRUPO A b) Exames inespecíficos:b) Exames inespecíficos: Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e

leucograma:leucograma:

– – Recomendado para pacientes que se enquadrem Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes;péptica e doenças auto-imunes;

Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

GRUPO AGRUPO A Hidratação oralHidratação oral

Calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um terço Calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um terço com solução salina e iniciando com volume maior. Para os dois com solução salina e iniciando com volume maior. Para os dois terços restantes, orientar a ingesta de líquidos caseiros (água, terços restantes, orientar a ingesta de líquidos caseiros (água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar:adulto de 70kg, orientar:

– – 1o dia: 80ml/kg/dia ≅ 6,0L:1o dia: 80ml/kg/dia ≅ 6,0L: - Período da manhã: 1l de SRO e 2l de líquidos caseiros;- Período da manhã: 1l de SRO e 2l de líquidos caseiros; - Período da tarde: 0,5l de SRO, 1,5l de líquidos caseiros e;- Período da tarde: 0,5l de SRO, 1,5l de líquidos caseiros e; - Período da noite: 0,5l de SRO e 0,5l de líquidos caseiros;- Período da noite: 0,5l de SRO e 0,5l de líquidos caseiros;

– – 2o dia: 60ml/kg/dia ≅ 4,0l, distribuídos ao longo do dia, de forma 2o dia: 60ml/kg/dia ≅ 4,0l, distribuídos ao longo do dia, de forma semelhante semelhante

GRUPO AGRUPO A Crianças :Crianças :

TRO domicílio precocemente com TRO domicílio precocemente com SRO , frequente de acordo com SRO , frequente de acordo com aceitaçãoaceitação

Orientar aparecimento sinais de Orientar aparecimento sinais de alarme e desidrataçãoalarme e desidratação

GRUPO AGRUPO A

A alimentação não deve ser A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a mas administrada de acordo com a aceitação do paciente;aceitação do paciente;

Não existe contra-indicação formal Não existe contra-indicação formal para o aleitamento materno;para o aleitamento materno;

GRUPO AGRUPO A Sintomáticos ( evitar via muscular)Sintomáticos ( evitar via muscular)

Antitérmicos e analgésicosAntitérmicos e analgésicos

O uso de antitérmicos é recomendado para todos os O uso de antitérmicos é recomendado para todos os pacientes com febre, principalmente para crianças menores pacientes com febre, principalmente para crianças menores de dois anos que tenham risco de convulsões:de dois anos que tenham risco de convulsões:

Dipirona:Dipirona: – – 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para

peso e idade);peso e idade);

Paracetamol:Paracetamol: – – 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dosemáxima para 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dosemáxima para

peso e idade);peso e idade);

GRUPO AGRUPO A Os salicilatos não devem ser Os salicilatos não devem ser

administrados, pois podem causar administrados, pois podem causar sangramento e acidose metabólicasangramento e acidose metabólica

Não há subsídio científico que dê suporte Não há subsídio científico que dê suporte clínico ao uso de antiinflamatórios não clínico ao uso de antiinflamatórios não hormonais ou corticoesteróides. Além hormonais ou corticoesteróides. Além disso, essas drogas podem aumentar a disso, essas drogas podem aumentar a tendência hemorrágica na denguetendência hemorrágica na dengue

Drogas hepatotóxicas devem ser evitadasDrogas hepatotóxicas devem ser evitadas

GRUPO AGRUPO A AntieméticosAntieméticos

Metoclopramida:Metoclopramida: – – 1 gota/kg até de 8/8 horas (respeitar 1 gota/kg até de 8/8 horas (respeitar

dose máxima para peso e idade);dose máxima para peso e idade);

Bromoprida:Bromoprida: – – 1 gota/kg até de 8/8 horas (respeitar 1 gota/kg até de 8/8 horas (respeitar

dose máxima para peso e idade);dose máxima para peso e idade);

GRUPO AGRUPO A AntipruriginososAntipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo mas é O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo mas é

autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas abaixo:as medidas abaixo:

Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, talcos mentolados, Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, talcos mentolados, pasta d’água, etc.pasta d’água, etc.

Drogas de uso sistêmico:Drogas de uso sistêmico: – – Dexclorfeniramina:Dexclorfeniramina: – – 0,15mg/kg/dia até de 6/6 horas;0,15mg/kg/dia até de 6/6 horas;

– – Cetirizina:Cetirizina: - Crianças (6 a 12 anos) – 5ml(5mg) pela manhã e 5ml a noite;- Crianças (6 a 12 anos) – 5ml(5mg) pela manhã e 5ml a noite;

– – Loratadina:Loratadina: - Crianças – 5mg 1 vez ao dia para paciente com peso <30kg;- Crianças – 5mg 1 vez ao dia para paciente com peso <30kg;

GRUPO AGRUPO A

Orientar sobre os sinais de alerta;Orientar sobre os sinais de alerta; Retornar no primeiro dia sem febre Retornar no primeiro dia sem febre

sempre que possível para a sempre que possível para a população geral e obrigatoriamente população geral e obrigatoriamente para os pacientes nas situações para os pacientes nas situações especiais mencionadas acima.especiais mencionadas acima.

GRUPO B (AMARELO)GRUPO B (AMARELO) CaracterizaçãoCaracterização a) Febre por até sete dias, acompanhada a) Febre por até sete dias, acompanhada

de pelo menos dois sinais e sintomas de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;e história epidemiológica compatível;

b) Manifestações hemorrágicas b) Manifestações hemorrágicas (espontâneas e induzidas, como a prova do (espontâneas e induzidas, como a prova do laço) sem repercussão hemodinâmica;laço) sem repercussão hemodinâmica;

c) Ausência de sinais de alertac) Ausência de sinais de alerta

GRUPO BGRUPO B Conduta diagnósticaConduta diagnóstica

a) Exames específicos: Obrigatório;a) Exames específicos: Obrigatório;

b) Exames inespecíficos:b) Exames inespecíficos: Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e

leucograma;leucograma; Obrigatório para todos os pacientes do Obrigatório para todos os pacientes do

grupo;grupo; Coleta e resultado no mesmo dia.Coleta e resultado no mesmo dia.

GRUPO BGRUPO B Conduta terapêuticaConduta terapêutica

a) Hidratação oral conforme recomendado a) Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame;para o grupo A, até o resultado do exame;

b) Sintomáticos (analgésicos, antitérmicos);b) Sintomáticos (analgésicos, antitérmicos);

Paciente com hemograma normal:Paciente com hemograma normal: Tratamento em regime ambulatorial, como Tratamento em regime ambulatorial, como

grupo A;grupo A;

GRUPO BGRUPO B Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do

valor basal ou, na ausência deste, as seguintes faixas de valores:valor basal ou, na ausência deste, as seguintes faixas de valores: crianças: >38% e <42%; crianças: >38% e <42%; mulheres: >40% e <44%; mulheres: >40% e <44%; homens: >45% e <50%;homens: >45% e <50%; e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 céls/mm3 e/ou e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 céls/mm3 e/ou

leucopenialeucopenia

– – Tratamento ambulatorial;Tratamento ambulatorial; – – Hidratação oral rigorosa (cri: 50ml/kg SRO 4-6h sob supervisão) Hidratação oral rigorosa (cri: 50ml/kg SRO 4-6h sob supervisão)

liberar com TRO conforme orientado no grupo A;liberar com TRO conforme orientado no grupo A; – – SintomáticosSintomáticos Orientar sobre sinais de alerta;Orientar sobre sinais de alerta; Retorno para reavaliação clínico laboratorial em 24 horas e re-Retorno para reavaliação clínico laboratorial em 24 horas e re-

estadiamento;estadiamento;

GRUPO BGRUPO B Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10%

acima do valor basal ou, na ausência deste, os seguintes acima do valor basal ou, na ausência deste, os seguintes valores:valores:

crianças: >42%; crianças: >42%; mulheres: >44%;mulheres: >44%; homens: >50%; homens: >50%; e/ou plaquetopenia <50.000 céls/mm3:e/ou plaquetopenia <50.000 céls/mm3:

– – Hidratação venosa sob supervisão médica por período Hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de seis horas;mínimo de seis horas;

– – Hidratação parenteral:Hidratação parenteral: Cri: 20 ml/kg SF ou RL 2h, repetir snCri: 20 ml/kg SF ou RL 2h, repetir sn Reavaliação clínica e HTc, Reavaliação clínica e HTc, Diurese 1,5 - 4ml/kg/h, DU 1004-1008Diurese 1,5 - 4ml/kg/h, DU 1004-1008

GRUPO BGRUPO B Sintomáticos;Sintomáticos; Reavaliação clínica e de hematócrito Reavaliação clínica e de hematócrito

após a etapa de hidratação;após a etapa de hidratação; – – Se normal, tratamento ambulatorial Se normal, tratamento ambulatorial

com hidratação rigorosa e retorno com hidratação rigorosa e retorno para reavaliação clínico-laboratorial para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas;em 24 horas;

– – Se resposta inadequada, manter Se resposta inadequada, manter hidratação parenteralhidratação parenteral

GRUPO BGRUPO B

Em todas as situações, monitorar os sinais Em todas as situações, monitorar os sinais de alerta. O surgimento destes ou a de alerta. O surgimento destes ou a resposta inadequada à hidratação, isto é, resposta inadequada à hidratação, isto é, aumento ou manutenção dos níveis de aumento ou manutenção dos níveis de hematócrito, caracterizam indicação de hematócrito, caracterizam indicação de internação.internação.

Pacientes com plaquetopenia Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3 sem repercussão clínica <20.000/mm3 sem repercussão clínica devem ser internados e reavaliados clínica devem ser internados e reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horase laboratorialmente a cada 12 horas

GRUPOS C / DGRUPOS C / D CaracterizaçãoCaracterização a) Febre por até sete dias, acompanhada a) Febre por até sete dias, acompanhada

de pelo menos dois sinais e sintomas de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;e história epidemiológica compatível;

b) Presença de algum sinal de alerta (C) ;b) Presença de algum sinal de alerta (C) ; c) Choque (D);c) Choque (D); d) Manifestações hemorrágicas presentes d) Manifestações hemorrágicas presentes

ou ausentes.ou ausentes.

GRUPOS C / DGRUPOS C / D Conduta diagnósticaConduta diagnóstica

a) Exames específicos: Obrigatório;a) Exames específicos: Obrigatório; b) Exames inespecíficos:b) Exames inespecíficos: Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, Hematócrito, hemoglobina, plaquetas,

leucograma e outros, conforme necessidade leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, Rx de tórax, ultra-sonografia de albumina, Rx de tórax, ultra-sonografia de abdome); abdome);

Outros, orientados pela história e evolução Outros, orientados pela história e evolução clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc.provas de função hepática, líquor, urina, etc.

GRUPOS C / DGRUPOS C / D Grupo C – paciente sem hipotensão, com sinais de alarmeGrupo C – paciente sem hipotensão, com sinais de alarme

Leito de observação em unidade com capacidade de Leito de observação em unidade com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão médica por realizar hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de 24 horas;período mínimo de 24 horas;

Hidratação EV imediata: 20ml/kg/h SF ou RL , até 3xHidratação EV imediata: 20ml/kg/h SF ou RL , até 3x Manutenção (100 ml /kg , 1000ml + 50 , 1500ml + 20) , Manutenção (100 ml /kg , 1000ml + 50 , 1500ml + 20) ,

Na / KNa / K

Sintomáticos;Sintomáticos; Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e

de plaquetas após 12 horas;de plaquetas após 12 horas; Se resposta inadequada, tratar como paciente com Se resposta inadequada, tratar como paciente com

hipotensãohipotensão

GRUPOS C / DGRUPOS C / D Grupo D – paciente com hipotensãoGrupo D – paciente com hipotensão

Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de (20ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir por até 3x;atendimento. Se necessário, repetir por até 3x;

Leito de observação em unidade com capacidade de Leito de observação em unidade com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão médica por realizar hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de 24 horas;período mínimo de 24 horas;

Sintomáticos;Sintomáticos; Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito

após 2h após 2h • • Se melhora, tratar como paciente sem hipotensão;Se melhora, tratar como paciente sem hipotensão; • • Se resposta inadequada, avaliar hemoconcentração;Se resposta inadequada, avaliar hemoconcentração;

GRUPOS C/ DGRUPOS C/ D Hematócrito em ascensão e choque após Hematócrito em ascensão e choque após

hidratação adequada:hidratação adequada: – – utilizar expansores plasmáticos (albumina – utilizar expansores plasmáticos (albumina –

3ml/kg/hora ou colóides artificiais);3ml/kg/hora ou colóides artificiais);

Hematócrito em queda e choque:Hematócrito em queda e choque: – – investigar hemorragias e transfundir investigar hemorragias e transfundir

concentrado de hemácias se necessário;concentrado de hemácias se necessário; – – investigar coagulopatias de consumo e discutir investigar coagulopatias de consumo e discutir

conduta com especialista se necessário;conduta com especialista se necessário; – – investigar hiper-hidratação (sinais de ICC) e investigar hiper-hidratação (sinais de ICC) e

tratar com diuréticos se necessário;tratar com diuréticos se necessário;

GRUPOS C/ DGRUPOS C/ D Em ambos os casos, se a resposta for Em ambos os casos, se a resposta for

inadequada, encaminhar para a inadequada, encaminhar para a unidade de cuidados intensivos;unidade de cuidados intensivos;

Monitoramento laboratorial:Monitoramento laboratorial: – – Hematócrito 2/2h, durante o período Hematócrito 2/2h, durante o período

de instabilidade hemodinâmica e 4/4 de instabilidade hemodinâmica e 4/4 ou 6/6h nas primeiras 12 horas após ou 6/6h nas primeiras 12 horas após estabilização do quadro;estabilização do quadro;

– – Plaquetas 12/12h.Plaquetas 12/12h.

GRUPOS C / DGRUPOS C / D ImportanteImportante Não efetuar punção ou drenagem de derrames serosos ou Não efetuar punção ou drenagem de derrames serosos ou

outros procedimentos invasivos.outros procedimentos invasivos. A utilização de acesso venoso central é excepcional, indicada A utilização de acesso venoso central é excepcional, indicada

em alguns casos graves de choque que não revertam após as em alguns casos graves de choque que não revertam após as medidas recomendadas, para monitoramento da pressão medidas recomendadas, para monitoramento da pressão venosa central.venosa central.

A reposição de potássio deve ser iniciada uma vez observado o A reposição de potássio deve ser iniciada uma vez observado o início de diurese acima de 500ml ou 30ml/hora; cri início de diurese acima de 500ml ou 30ml/hora; cri 1,5-4ml/kg/h.1,5-4ml/kg/h.

Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado que se manifesta por queda adicional do extravasado que se manifesta por queda adicional do hematócrito após a suspensão da hidratação parenteral. Essa hematócrito após a suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, caso sejam administrados mais líquidos, insuficiência cardíaca, caso sejam administrados mais líquidos, requerendo vigilância clínica redobradarequerendo vigilância clínica redobrada

CRITÉRIOS INTERNAÇÃOCRITÉRIOS INTERNAÇÃO

Sinais de alarmeSinais de alarme Recusa ingestão líquidosRecusa ingestão líquidos Comprometimento respiratórioComprometimento respiratório Plaquetas < 20.000 / mm3Plaquetas < 20.000 / mm3 Impossibilidade seguimentoImpossibilidade seguimento Co-morbidades descompensadas (DM Co-morbidades descompensadas (DM

, HAS, ICC, ASMA ,etc), HAS, ICC, ASMA ,etc)

CRITÉRIOS DE ALTACRITÉRIOS DE ALTA

Os pacientes precisam preencher todos os seis Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios abaixo:critérios abaixo:

Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica;terapia antitérmica;

Melhora visível do quadro clínico;Melhora visível do quadro clínico; Hematócrito normal e estável por 24 horas;Hematócrito normal e estável por 24 horas; Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3; Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;Estabilização hemodinâmica durante 24 horas; Derrames cavitários em reabsorção e sem Derrames cavitários em reabsorção e sem

repercussão clínica.repercussão clínica.

COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO Fragilidade vascular, plaquetopenia, coagulopatia de Fragilidade vascular, plaquetopenia, coagulopatia de

consumoconsumo Hipohidratação prolongada associa-se com Hipohidratação prolongada associa-se com

sangramentos importantessangramentos importantes Hidratação precoce = prevenção hemorragiasHidratação precoce = prevenção hemorragias Concentrado plaquetas: <50.000 com suspeita SNC Concentrado plaquetas: <50.000 com suspeita SNC

ou <20.000 na presença de sangramentos ou <20.000 na presença de sangramentos importantesimportantes

Transfusão de plaquetas favorece o tamponamento Transfusão de plaquetas favorece o tamponamento no local afetado, não no local afetado, não ↑contagem circulante ↑contagem circulante ( destruição)( destruição)

Vit K e plasma fresco se TAP < 40%Vit K e plasma fresco se TAP < 40% Conc. Hem se hemorragia importante (10 ml /kg)Conc. Hem se hemorragia importante (10 ml /kg)

SOROLOGIASOROLOGIA

Método de escolha para o Método de escolha para o diagnóstico da dengue;diagnóstico da dengue;

Detecta anticorpos anti-dengue;Detecta anticorpos anti-dengue; Coleta Coleta a partir do sexto dia a partir do sexto dia do do

início dos sintomas;início dos sintomas; A técnica disponível nos laboratórios A técnica disponível nos laboratórios

centrais do país é o centrais do país é o ELISA;ELISA;

VIROLOGIAVIROLOGIA Identicar o patógeno e o tipo viral Identicar o patógeno e o tipo viral

circulantecirculante DEN 1, 2 , 3, 4DEN 1, 2 , 3, 4 Isolamento viral (PCR)Isolamento viral (PCR) Até quinto dia início sintomasAté quinto dia início sintomas

CLASSIFICAÇÃO FINALCLASSIFICAÇÃO FINAL Caso confirmado de dengue clássicaCaso confirmado de dengue clássica É o caso suspeito confirmado É o caso suspeito confirmado

laboratorialmente. laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a Em curso de uma epidemia, a

confirmação pode ser feita pelos confirmação pode ser feita pelos critérios clínico-epidemiológicos, critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter que deverão ter confirmação confirmação laboratoriallaboratorial..

Caso confirmado deCaso confirmado defebre hemorrágica da denguefebre hemorrágica da dengue

É o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:É o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:

a) febre ou história de febre recente de sete dias ou menos;a) febre ou história de febre recente de sete dias ou menos; b) trombocitopenia (<100.000/mm3 ou menos);b) trombocitopenia (<100.000/mm3 ou menos); c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais

dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;trato gastrointestinal e outros;

d) extravasamento de plasma devido ao aumento de d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.hipoproteinemia.

CLASSIFICAÇÃO FHDCLASSIFICAÇÃO FHD Grau I – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos e sem Grau I – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos e sem

manifestações hemorrágicas espontâneas. A única manifestações hemorrágicas espontâneas. A única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva ou manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva ou sangramento no local de punção venosa (manifestações sangramento no local de punção venosa (manifestações hemorrágicas provocadas);hemorrágicas provocadas);

Grau II – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos e com Grau II – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos e com manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, sangramentos: gengival, tubo digestivo, mucosa equimoses, sangramentos: gengival, tubo digestivo, mucosa conjuntival, vaginal e na urina);conjuntival, vaginal e na urina);

Grau III – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com Grau III – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com manifestações hemorrágicas espontâneas e colapso manifestações hemorrágicas espontâneas e colapso circulatório. Surgem, subitamente, sinais de insuficiência circulatório. Surgem, subitamente, sinais de insuficiência circulatória tais como: pulso rápido e fraco, diminuição da circulatória tais como: pulso rápido e fraco, diminuição da pressão em 20 mmHG ou menos, hipotensão, pele pegajosa, pressão em 20 mmHG ou menos, hipotensão, pele pegajosa, pele fria, inquietação. Se o paciente não for tratado neste pele fria, inquietação. Se o paciente não for tratado neste estágio inicial do choque, evoluirá para o choque profundo;estágio inicial do choque, evoluirá para o choque profundo;

Grau IV – Choque profundo com pressão arterial e pulso Grau IV – Choque profundo com pressão arterial e pulso imperceptíveis (SCD)imperceptíveis (SCD)