Nestlé Nutrition Workshop SeriesPrograma Pediátrico Volume 52

Deficiências deMicronutrientesnos PrimeirosMeses de Vida

2003. Nestec Ltd., Avenue Nestlé 55, CH-1800 Vevey, Suíça

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© 2003, Nestec Ltd., Vevey, Suíça

Nestlé Nutrition Workshop SeriesPrograma Pediátrico Volume 52

Deficiências deMicronutrientesnos PrimeirosMeses de Vida

EditoresFrançois M. Delange

Keith P. West, Jr.

Dubai, Outubro 13-17, 2002

Índice

iv Introdução

1 Avaliação do Nível de Micronutrientes

em Mães e Lactentes

C.J. Bates

5 O Estabelecimento de um Referencial para a Ingestão

de Micronutrientes por Lactentes Norte-Americanos

Sadios: Um Processo de Tentativas e Erros

V.R. Young

8 Assegurando um Adequado Teor de Micronutrientes

nas Dietas de Lactentes

L. H. Allen e J.M. Graham

11 Transtornos por Deficiência de Iodo

em Mães e Lactentes

F.M. Delange

14 O Impacto na Saúde Pública da Prevenção

da Deficiência de Vitamina A nos Primeiros

Seis Meses de Vida

K.P. West, Jr.

21 A Deficiência de Ferro Causa Baixo Peso ao

Nascimento, Prematuridade, Anemia, Mortalidade

no Início da Infância?

J. Beard

24 A Prevenção da Deficiência de Zinco no Início da

Infância: Impacto sobre Morbidade, Crescimento e

Mortalidade

S. Sazawal e P. Malik

29 Efeito dos Níveis de Selênio e Vitamina E na Defesa

do Hospedeiro e Resistência à Infecção

S. N. Meydani, H. Chung e S.N. Han

ii

31 Deficiência Precoce de Vitamina K no Lactente:

Extensão, Conseqüências para a Saúde e Abordagens

Profiláticas

M. J. Shearer e H. F. Zhang

35 Efeito da Suplementação Materna com

Micronutrientes sobre o Tamanho do Recém-Nascido

e Saúde e Sobrevivência do Lactente

P. Christian

39 Questões Especiais Sobre os Micronutrientes em

Prematuros: Implicações para Nutrição Enteral e

Parenteral

S. Zlotkin

42 Interações entre Micronutrientes no Risco de Anemia

Infantil: Indo Além do Ferro Somente

L. Davidsson

46 Raquitismo Devido às Deficiências de Micronutrientes

Maternas e do Lactente

J.M. Pettifor

49 Micronutrientes e Saúde Infantil na Presença de

Infecção pelo HIV

R.Kupka e W. Fawzi

52 Redução do Risco de Defeitos ao Nascimento pela

Suplementação Periconcepcional de Micronutrientes

A.E. Czeizel

54 Efeitos dos Micronutrientes durante a Gravidez

e Início da Infância sobre Desenvolvimento Mental

e Psicomotor

H. Verhoef, C.E. West, N. Bleichrodt, P.H. Dekker

e M.P. Born

57 Presidentes, Conferencistas e Moderadores

iii

Introdução

Freqüentemente, é difícil avaliar o nível e as recomendações demicronutrientes, bem como suas aplicações apropriadas em lactentes.Neste 52º Nestlé Nutrition Workshop que foi realizado em outubro de2002, em Dubai, foi escolhido o tema “Deficiências de Micronutrientesnos Primeiros Meses de Vida”. Não nos interessava somente adeficiência de certos minerais, oligoelementos e vitaminas como iodo,ferro, zinco, selênio, vitamina A, E e K, mas, o impacto dessasdeficiências sobre a saúde pública, o crescimento, a morbidade e amortalidade. Além disso, queríamos saber quais medidas preventivaspoderiam existir, até mesmo durante a gravidez. Para responder aessas e outras questões juntamos o conhecimento de muitosespecialistas em diferentes campos para melhor compreender apatogênese bem como as implicações tanto da prevenção quanto daterapêutica de doenças como defeitos congênitos, raquitismo,hipotireoidismo, anemia, xeroftalmia, tendência aos sangramentos edesenvolvimento psicomotor perturbado.

Gostaria de agradecer aos dois presidentes, Prof. François Delange

e Prof. Keith West, renomados especialistas neste campo, porelaborarem o programa e convidarem como palestrantes os líderes deopinião no campo dos micronutrientes na saúde e em diversascondições mórbidas. Médicos e cientistas convidados de 27 paísescontribuíram para os debates que serão publicados no livro que serálançado depois desta brochura. O Dr. Maged Iskander e sua equipe da“Nestlé Middle East” encarregaram-se de oferecer aos participantes ahospitalidade árabe. O Dr. Denis Barclay da Nutrition Strategic Busi-ness Division, em Vevey, na Suíça, foi responsável pela coordenaçãocientífica. Sua cooperação com os presidentes foi essencial para osucesso do seminário.

Prof. Wolf Endres, M.D.Vice-PresidenteNestec Ltd, Vevey. Suíça

iv

1

Avaliação do Nível de

Micronutrientes em

Mães e Lactentes

Chris J. Bates

O desafio de definir e avaliar as deficiências de micronutrientesnos primeiros meses de vida requer um variado e robusto conjunto deprocedimentos para a avaliação da condição de micronutrientes emmães e lactentes. Isto é necessário para definir a prevalência, paraavaliar a gravidade das deficiências nos indivíduos e para estimar osignificado em saúde pública em termos de encargos, da incapacidadee da mortalidade prematura decorrentes da doença e também paraavaliar a eficácia das intervenções.

A avaliação do estado nutricional numa investigação da respostaintegrada do organismo à sua própria ingestão de alimento e nutrientespode ser abordada de diversas maneiras diferentes que variam em suaespecificidade no tocante aos nutrientes individuais e à sua importânciapara a saúde e risco de doença. Um exemplo de um índice nutricionalcom elevada especificidade é a concentração de uma vitamina ouoligoelemento em um fluido orgânico tal como o soro. Isto poderá terestreita relação com uma recente ingestão dietética e também com asreservas do nutriente no organismo mas em muitas situações seráapenas um fraco fator de previsão do risco de doença (seja umaclássica deficiência nutricional isolada, seja uma complexa condiçãomultifatorial). Em compensação, um índice da condição funcional talcomo cegueira noturna ou bócio, provavelmente, estará mais próximode uma patologia, sendo um melhor previsor, embora normalmentemenos específico em termos de uma causa nutricional isolada.Portanto, precisamos de uma combinação de índices bioquímicos(concentração de nutrientes) e de índices funcionais que sejamintermediários entre a predisposição à desnutrição e a patologiaresultante ou disfunção para que se possa adquirir evidência robustae informativa de causa e efeito.

A mensuração do nível de micronutrientes em mulheres grávidase lactantes e em lactentes torna-se mais complicada em conseqüênciada rápida evolução dos processos fisiológicos, modulados pelo controle

2

hormonal e pelo crescimento dos tecidos e dos órgãos, que resultamem modificações dependentes do tempo nas necessidades denutrientes, na distribuição dos nutrientes nos tecidos e emmodificações no volume e composição do sangue. Essas modificaçõesprogressivas opõem-se à definição isolada e direta de uma gama nor-mal de índices e de uma simples avaliação de adequação. Quandoadicionamos os complexos efeitos da doença como malária àsnecessidades nutricionais, efeitos da infecção e da reação de faseaguda sobre as concentrações de nutrientes séricos e as complexidadesdas interações nutriente-nutriente que podem alterar as requisitos porum determinado nutriente, torna-se muito difícil a resultante tarefa dedefinir a magnitude do “ônus da desnutrição de micronutrientes” emqualquer população.

Todavia, algum progresso tem sido realizado. Como indicado natabela 1, temos agora úteis indicadores bioquímicos e funcionais paraos três micronutrientes “de primeira linha”: vitamina A, ferro e iodo.Estes nutrientes foram destacados como os que, mais inequívoca efreqüentemente, são responsáveis pela morbidade e mortalidadeatribuível à deficiente ingestão de micronutrientes em todo o mundo.Muito desse ônus é enfrentado pelas mães durante a gravidez e peloslactentes durante os primeiros meses de vida, particularmente quandoiniciam o processo de desmame. Precisamos agora de maisinformações sobre a ação desses indicadores ideais durante a gravideze vida inicial sobre os resultados finais do desenvolvimento fetal,peso ao nascimento, saúde ao nascimento e sobre morbidade emortalidade maternas, crescimento e desenvolvimento do lactente ecapacidade do lactente de enfrentar infecções e outras agressões.

Para numerosos outros micronutrientes que também sãoessenciais para a saúde humana (nutrientes da “segunda linha”) existemalguns indicadores úteis desta condição e que também podem ajudara estimar as reservas orgânicas e permitir um julgamento da adequaçãofuncional (tabela 1). São, na verdade, em sua maioria, mais satisfatóriospara as vitaminas do que para os elementos metálicos. Os mais úteissão os que reagem às ingestões dietéticas no médio prazo e que tambémrefletem as reservas orgânicas. Podem ser apenas simplesconcentrações (p.ex. de uma vitamina ou coenzima no soro) ou podetratar-se de uma atividade enzimática que depende de ummicronutriente como cofator. Índices fisiológicos ou funcionaiscomplementam os índices bioquímicos básicos transpondo a brechaevidencial entre o suprimento do nutriente e a saúde, e a resultantede desempenho vulnerável a essa deficiência.

Embora existam indicadores da condição bioquímicarazoavelmente satisfatórios para os dois elementos não metálicos

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essenciais, selênio e iodo, são muito menos satisfatórios os que seencontram listados na tabela 1 para os nutrientes metálicos: zinco ecobre. Para estes, não há um contingente ou enzima facilmenteacessíveis que reflitam estreitamente seja a ingestão ou afuncionalidade essencial, exceto em condições extremas e mesmoentão, as medições podem estar perturbadas, p.ex., por uma fase agudado distúrbio. Para um nutriente como o zinco, a evidência de umacondição adequada em mães e lactentes depende profundamente derespostas funcionais não específicas correlacionadas à saúde tal comoo crescimento do lactente e habilidade de combater a doença diarréica.A extensão e natureza do ônus da desnutrição atribuível a suprimentoinadequado de micronutrientes essenciais “da segunda linha” estãosendo lentamente definidas nos dias de hoje, e estão sendodesenvolvidas estratégias para aliviar esse ônus. Algumas dessasestratégias poderão ser fundamentalmente diferentes das usadas emintervenções aplicáveis aos nutrientes de “primeira linha” que já estãoem aplicação.

Conclusão

É necessário, primeiramente, aferir a utilidade de alguns dosíndices comumente usados para avaliar o nível de micronutrientes nocontexto da díade mãe-criança e secundariamente, tentar identificaras lacunas em nossos conhecimentos atuais que apontem no sentidoda necessidade de ulterior pesquisa. Ambos os índices, com base nasconcentrações e os funcionais, são necessários para avaliar umaadequação de nutrientes e para monitorar a eficácia das intervenções.

Referências bibliográficas

1 Bates CJ: Vitamins: Fat and water soluble: Analysis of; in Meyers RA(ed): Encyclopedia of Analytical Chemistry lnstrumentation andApplications. Chichester, Wiley, 2000, pp 7390-7425.

2 Bates CJ: Vitamin analysis. Ann Clin Biochem 1997;34:599-626.3 Sauberlich HE: Laboratory Tests for the Assessment of Nutritional

Status, ed 2. Boca Raton, CRC Press, 1999.

5

O Estabelecimento de um

Referencial para a Ingestão de

Micronutrientes por Lactentes

Norte-Americanos Sadios:

Um Processo de Tentativas e Erros

Vernon R. Young

De um ponto de vista puramente bioquímico e mecanicista, ocrescimento e o desenvolvimento normais do lactente depende deum programa que é orquestrado pelo genoma e iniciado atravésdos mecanismos de transdução por sinais que se originam fora dacélula. Essa resposta depende de um nível suficiente e de umequilíbrio apropriado de substrato e de moléculas efetoras, do quala fonte primária são os nutrientes fornecidos pela dieta. Somentepor essa razão, é uma questão crítica conhecer as necessidadesnutricionais do lactente durante os primeiros meses de vida bemcomo em outros estágios do ciclo da vida e para diferentes estadosfisiológicos. Assim, em 1996, o Instituto de Medicina do Conselhode Nutrição e Alimentos dos EUA estabeleceu um ComitêPermanente para a Avaliação Científica do Referencial para asIngestões Dietéticas (DRI Committee) para o desenvolvimento deum conjunto de valores de referência com base em nutrientes(DRIs). Destinavam-se a substituir e ampliar as “RecommendedDietary Allowances” de 1989 [1] e a desenvolver diretrizes para ouso e aplicações apropriadas dessas DRIs (Dietary Reference In-takes). Atualmente, seis relatórios foram publicados abrangendominerais, vitaminas e oligoelementos [2-5], um modelo paraestabelecer limites máximos [6] e aplicações de DRIs na avaliaçãodietética [7]. Dois relatórios adicionais, relativos a macronutrientese ao uso de DRIs no planejamento de dietas, estão em fase final derealização. Este trabalho iniciará com um relato sobre o históricodesta iniciativa, descrevendo seu objetivo e a administração daestrutura científica utilizada para desenvolver esta atividade. Osdiferentes valores nutricionais de referência ou DRIs (requisitosmédios estimados, aportes dietéticos recomendados, ingestãoadequada, nível superior tolerável) serão definidos e comparadosantes que os métodos e critérios usados para estabelecer essesvalores de referência sejam descritos.

6

Um problema quase universal com que se defronta esseaspecto da nutrição humana está na pobreza de dadosexperimentais adequados sobre as necessidades da maioria dosnutrientes específicos, especialmente de lactentes e crianças deprimeira infância. Para lactentes de 0-6 meses uma ingestãoadequada foi estabelecida para todos os nutrientes que foramconsiderados; tomou-se essa ingestão como a média da delactentes a termo, nascidos de mães saudáveis e bem nutridas eque foram alimentados exclusivamente com leite humano. Para afaixa de 7-12 meses quatro possíveis métodos foram usados paraderivar a DRI, dependendo do nutriente e da disponibilidade dedados. Foram os seguintes: (1) evidenciar ingestão adequada donutriente fornecido pelo leite humano e dos alimentoscomplementares para o desmame consumidos por lactentes dessaidade; (2) extrapolar para menos a partir dos requisitos médios(ou ingestão adequada) de jovens adultos pelo ajuste dometabolismo ou tamanho total do organismo e crescimento eadicionando um fator para a variabilidade; (3) extrapolar paramais a partir da ingestão adequada para lactentes com idades de0-6 meses, usando um ajuste semelhante ao do item (2) acima eo resultado de métodos comparados e (4) quando disponíveisdados fatoriais de lactentes maiores, como no caso do ferro ezinco, foi estabelecida uma estimativa dos requisitos médios. Aslimitações dessas abordagens e o significado dos valores dereferência obtidos serão submetidos à crítica e debatidos antesque se forneça uma breve avaliação das DRIs propostas paramicronutrientes destinados a lactentes durante os primeirosmeses de vida. Especial atenção será dada aos usos específicosdas DRIs, tanto num contexto mais amplo da nutrição humanaquanto no contexto mais estreito da nutrição infantil. Procurareiconsiderar, então, modos de uso, nessa era pós-genoma de rápidaexpansão dos conhecimentos sobre interações gene-nutriente ecomo as mesmas determinam o fenótipo nutricional (via interaçãoe controle em vários loci acima do genoma) juntamente comavanços na microanalítica\ alta tecnologia de processamento, parareduzir a lacuna em nossos dados e aumentar nossa compreensãodas necessidades quantitativas de nutrientes, suas interações eos variados fatores intrínsecos do hospedeiro, dieta e ambienteque podem influenciar esses requisitos durante fase precoce davida. Em parte, isto levará a uma breve discussão sobre aaplicabilidade das DRIs norte-americanas a outros grupos,especialmente às populações desprivilegiadas das regiões emdesenvolvimento e economicamente em desvantagem do mundo.

7

Referências bibliográficas

1 National Research Council: Recommended Dietary Allowances, ed10. Washington, National Academy Press, 1989.

2 Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Calcium,Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. Washington,National Academy Press, 1997.

3 Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Thiamin,Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, PantothenicAcid, Biotin and Choline. Washington, National Academy Press,1998.

4 Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Vitamin C,Vitamin E, Selenium and Carotenoids. Washington, NationalAcademy Press, 2000.

5 Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Vitamin A,Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron,Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc.Washington, National Academy Press, 200l.

6 Inst i tute of Medicine: Dietary Reference Intakes. A RiskAssessment Model for Establishing Upper Intake Levels ofNutrients. Washington, National Academy Press, 1998.

7 Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes. Applications inDietary Assessment. Washington, National Academy Press, 2000.

8

Assegurando um Adequado

Teor de Micronutrientes nas

Dietas de Lactentes

Lindsay H. Allen e Joanne M. Graham

Lactentes devem ser alimentados exclusivamente ao seio duranteos primeiros 6 meses de vida e, depois, o leite materno deve sercomplementado com alimentos sólidos adequados. Um recente Parecerde Especialistas da OMS sobre a duração ideal do aleitamento maternoexclusivo conclui que esse modo de aleitamento durante os primeiros6 meses não afeta adversamente o crescimento e que havia poucosbenefícios relatados sobre a introdução de alimentos complementaresantes dessa idade [1]. Todavia, poucos são os estudos sobre essaquestão especialmente em populações desnutridas. Existem diversasrazões porque lactentes aleitados ao seio poderiam não estaradequadamente alimentados, compreendendo as seguintes: reduzidoacúmulo das reservas de micronutrientes in utero ou baixasconcentrações de micronutrientes no leite materno em razão do mauestado nutricional da mãe ou de dieta carente; baixas quantidades deferro e zinco, mesmo no leite de mulheres bem nutridas, que sãoinsuficientes para manter os depósitos do lactente depois da idade de6 meses e baixo peso ao nascimento ou parto prematuro. Além disso,a introdução precoce de alimentos complementares pode aumentar orisco de deficiência de alguns nutrientes no lactente.

O volume de leite materno secretado encontra-se relativamenteprotegido nas mulheres desnutridas, mas a concentração de algunsmicronutrientes não tem essa proteção. Uma revisão dessa questãoque acompanhava o Parecer de Especialistas concluiu que as mãesoriundas de populações em que prevalecia o risco de deficiência devitamina A ou de vitamina B

6 poderiam produzir leite contendo

quantidades não adequadas desses nutrientes [2]. Todavia, outrosnutrientes para os quais isso também parecia aplicar-se, não foramabrangidos neste estudo. Nessa revisão, identificamos os micronutrientesque mais provavelmente poderiam encontrar-se deficientes na mãe eno lactente e as abordagens que podem ser as mais apropriadas parasuprir mais desses nutrientes à mãe e ao lactente.

9

Essa revisão foca os micronutrientes do “grupo I”, umaclassificação que depende da relação entre os níveis maternos ou desua ingestão de nutrientes e de seus efeitos sobre o teor do leitematerno [3]. O Grupo I compreende as vitaminas hidrossolúveis (excetoo folato), a vitamina A, o selênio e o iodo. Esta revisão da literaturarevela que, expressos como porcentagens da ingestão recomendadadurante os 6 primeiros meses de vida, o leite materno de mães comdeficiência nestes nutrientes pode conter 60% da recomendação paraa tiamina, 53% para a riboflavina, 80% para a vitamina B

6, 25-55% para

a vitamina B12

, 56% para a vitamina A, 50% para o ácido ascórbico, 6-23% para o iodo e 52% para o selênio. Desses micronutrientes, parecelógico que as maiores preocupações se relacionem com as deficiênciasde riboflavina, vitamina B

12, vitamina A e de iodo, pois essas são

muito freqüentes em muitos países em desenvolvimento e demonstrou-se que os baixos teores no leite materno têm efeitos adversos nolactente. Todavia, não temos dados confiáveis sobre a prevalência dadeficiência desses micronutrientes em escala global.

As baixas as concentrações de nutrientes no leite maternocertamente não contra-indicam a recomendação de que lactentes sejamexclusivamente amamentados ao seio durante os 6 primeiros mesesde vida. Pelo contrário, devemos assegurar que os depósitos demicronutrientes e as ingestões da mulher que amamenta sejamadequados, tanto para sua própria saúde quando para a saúde do filhoque está sendo amamentando. Felizmente, outra característica dosmicronutrientes do Grupo I consiste na restauração dos níveis doleite da mãe mediante a suplementação [4]. Estratégias para melhoraro nível de micronutrientes da mãe que amamenta compreendemmelhorias dietéticas – especialmente o aumento da ingestão dealimentos de origem animal – e suplementação e fortificação dosalimentos. A administração de alimentos de origem animal às mulheresgrávidas e lactantes deve ser uma prioridade. Não sendo possível, asuplementação da mãe com um preparado de múltiplosmicronutrientes é a segunda melhor opção. Para a tiamina, a riboflavinae a vitamina B

12 iniciar a suplementação durante a gravidez e continuá-

la durante a lactação é provavelmente ainda mais eficaz, pois podemelhorar os depósitos desses nutrientes ao nascimento. A fortificaçãode alimentos com múltiplos micronutrientes também é uma soluçãoem potencial, pois pode fornecer um suprimento constante dosnutrientes antes e durante a gravidez e lactação. Suplementos de ferroe possivelmente zinco talvez tenham de ser fornecidos diretamente aolactente especialmente depois dos 6 meses de idade ou ainda, no casode baixo peso ao nascimento ou de prematuridade. Novas formas desuplementos de micronutrientes estão sendo desenvolvidas para tornar

10

a suplementação com a maioria dos micronutrientes mais fácil nessastenras idades. Compreendem tabletes que se dissolvem e que podemser administrados ao mais jovem dos lactentes e “borrifos” que podemser usados como suplementos durante o período de alimentaçãocomplementar.

Referências bibliográficas

1 World Health Organization: The Optimal Duration of ExclusiveBreastfeeding. Report of an Expert Consultation. Document WHO/NHD/01.09. Geneva, WHO, 2001.

2 Butte N, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding forthe Term Infant during the First Six Months of Life. Geneva, WHO,2002, pp 1-57.

3 World Health Organization, Programme of Nutrition, Family andReproductive Health: Complementary Feeding of Young Children inDeveloping Countries: A Review of Current Scientific Knowledge.Geneva, WHO, 1998.

4 Prentice AM, Roberts SE, Prentice A, et aI: Dietary supplementationof lactating Gambian women. I. Effect an breast-milk volume andquality. Hum Nutr Clin Nutr 1983;37C:53-64.

11

Transtornos por Deficiência

de Iodo em Mães e Lactentes

François M. Delange

Introdução

O iodo é um micronutriente essencial para a síntese doshormônios tireoideanos que, por sua vez, regula as reaçõesbioquímicas essenciais e crescimento e desenvolvimento precoceda maioria dos órgãos, especialmente do cérebro, que em sereshumanos ocorre durante a vida fetal e nos dois primeiros anosde vida. A ingestão recomendada através da dieta é de 100 µg/dia por adolescentes e adultos, entre 200 e 300 µg/dia durante agravidez e lactação e entre 90 e 130 µg/dia na infância. Quandoos requisitos fisiológicos não são preenchidos numa dadapopulação, uma série de deficiência funcionais e dodesenvolvimento manifestam-se, agrupadas sob a nome genéricode transtornos por deficiência de iodo (TDI), incluindofuncionamento anormal da tireóide e bócio. A conseqüência maisimportante da deficiência de iodo é a lesão cerebral e retardomental irreversível [1,2].

A deficiência de iodo representa um importante problemade saúde pública que ainda afeta 2,2 bilhões de pessoas em 130países, ou seja, 38% da população mundial [2]. A OMS, UNICEFe ICCIDD (“International Council for Control of Iodine DeficiencyDisorders”) [2] estabeleceram três graus de severidade dadeficiência de iodo com base na ingestão de iodo (µg/dia): leve50-99; moderada 20-49 e severa <20.

Para cada um desses três níveis de deficiência faremos aseguinte revisão: (1) impacto da deficiência de iodo sobre afunção tireoideana de mulheres grávidas e de seus neonatos; (2)possíveis conseqüências de longo prazo da deficiência de iodoque ocorre no período crítico do desenvolvimento cerebral sobreo desenvolvimento neurointelectual de lactentes e crianças, e (3)prevenção e correção da deficiência de iodo em mães e lactentes.

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Dados

Todos os graus de deficiência de iodo afetam a função da tireóideda mãe e do neonato bem como o desenvolvimento mental da criança[3,4]. O dano aumenta com o grau da deficiência, com o cretinismoendêmico evidente como a conseqüência mais grave. Hipotiroxinemiamaterna durante fase precoce da gravidez é um fator fundamental nodesenvolvimento da lesão cerebral, compreendendo o quadroneurológico do cretinismo endêmico. A deficiência de selêniosobreposta à deficiência de iodo nos países em desenvolvimentoprevine parcialmente os danos neurológicos mas precipita ohipotireoidismo grave [3,5].

Os três níveis de gravidade da deficiência de iodo, até mesmo adeficiência leve como é vista em muitos países europeus, afeta odesenvolvimento neurointelectual da progênie [4,5]. A deficiênciamundial de iodo constitui, isoladamente, a maior causa de retardomental passível de prevenção.

Todos os transtornos induzidos pela deficiência de iodo em todosos grupos etários podem ser prevenidos pela correção da deficiênciade iodo na população afetada. A medida preventiva com a melhorrelação custo-benefício é a implementação de enriquecimento dealimentos com iodo, especialmente a iodização universal do sal, ouseja, a iodização de todo o sal, seja para consumo humano seja parao consumo do gado, inclusive sal utilizado na indústria. O progressoespetacular alcançado durante a última década na implementação daiodização universal do sal e controle da deficiência de iodo representaum sucesso sem precedentes no campo da prevenção de doenças nãotransmissíveis e especialmente na deficiência de micronutrientes [2,6].

Todavia, estes programas de fortificação dos alimentos não têmnenhum efeito direto em lactentes e nem mesmo em mulheres grávidase lactantes porque nestes grupos é recomendada a limitação daingestão de sal. Portanto, é recomendada suplementação diária deiodo em doses fisiológicas nesses dois grupos etários que são os maissensíveis aos efeitos de deficiência de iodo.

Conclusão

O impacto da deficiência de iodo em seres humanos é muitomaior no cérebro do que na tireóide. Foi demonstrada a inter-relaçãoentre a função da tireóide da mãe e da criança. As desordens induzidaspor deficiência de iodo, inclusive lesão cerebral, são todas evitáveispor correção da deficiência de iodo no âmbito populacional

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especialmente por programas de enriquecimento do sal com iodo. Asuplementação com iodo, porém, tem de ser aplicada nas mulheresgrávidas, lactantes e nos lactentes.

Pesquisa adicional ainda é necessária em pelo menos três aspectos:(1) avaliação da suficiência do aporte de iodo durante gravidez; (2)avaliação do grau de retardo neurointelectual na deficiência leve deiodo, e (3) medidas de saúde pública objetivando a correção dadeficiência de iodo em mães e crianças através da suplementação deiodo.

Referências bibliográficas

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14

O Impacto em Saúde Pública

da Prevenção da Deficiência

de Vitamina A nos Primeiros

Seis Meses de Vida

Keith P. West, Jr.

Introdução

A Vitamina A é um micronutriente necessário em numerososprocessos do desenvolvimento, do crescimento e funcionais. Receptoresnucleares para este ligante nutricional são detectáveis precocementena vida embrionária. A Vitamina A, agindo através de seus metabólitosoxidados do ácido retinóico regula a divisão celular, a diferenciação ecrescimento no interior de tecidos tão variados como trato respiratório,cardiovascular, geniturinário e gastrintestinal, glândulas e ductos,cartilagens, ossos e os olhos [1]. Na retina, o aldeído da vitamina A(retinal) age como um componente da rodopsina para permitir a visãoem condições de pouca luz.

Embora o desenvolvimento humano normal seja sustentado poruma ampla gama de nutrientes disponíveis, existem limiares em am-bos os extremos: tanto a insuficiência quanto a excessiva exposiçãoà vitamina A em fases embrionárias e fetais específicas dodesenvolvimento podem resultar em malformação de órgão oudeficiência orgânica. De maior interesse para a saúde pública no mundoem desenvolvimento são as conseqüências potenciais para a saúde dadeficiência gestacional ou pós-natal da vitamina A, para a mãe e seufilho, e os benefícios da prevenção.

Níveis de vitamina A aoNascimento e na Primeira Infância

O acesso do feto à vitamina A parece ser regulado in utero pormecanismos de transferência materno-placentária. As reservashepáticas de vitamina A acumulam-se durante o terceiro trimestre degestação de modo que as reservas hepáticas de retinol do lactente atermo alcançam, tipicamente, 20-40 µg/g de fígado em populações

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bem nutridas [2,3] e ~10-20 µg/g em condições de má nutriçãomaterna. Uma concentração hepática de 20 µg/g é adequada parasustentar crescimento e desenvolvimento normais durante o períodoneonatal [2]. Em países desenvolvidos, a ingestão de vitamina A vialeite materno, fórmula infantil e alimentos complementares nutritivosé geralmente suficiente para constituir e manter níveis adequados [2,4]. Por exemplo, crianças saudáveis descendentes de asiáticosmeridionais, nos Emirados Árabes Unidos, começam vida pós-natalcom uma concentração média de retinol sérico de apenas ~20 mg/dl,entretanto, as concentrações aumentam em 50% dentro dos primeiros2 meses e dobram para níveis próximos dos de adultos depois de 1ano [5] (fig. 1). Nos países em desenvolvimento, onde o teor de retinol

Figura 1. As concentrações séricas de retinol de mulheres grávidas dosul da Ásia, lactentes, mulheres não grávidas e homens adultos residentes nosEmirados Árabes Unidos onde a deficiência de vitamina A não é conhecida.Grupos de amostra compreendem mulheres grávidas no terceiro trimestre(PM, n=16), espécimes do cordão umbilical de partos normais (CB, n= 20),recém-nascidos saudáveis no 1º dia de vida (n= 44), lactentes com 2-21 diasde idade (n= 20), 1-2 meses de idade (n= 23), 3-6 meses de idade (n= 34),7-12 meses de idade (n= 24) e 13-21 meses de idade (n= 25), mulheres adultasnão grávidas (F, n= 24) e homens adultos (M, n= 19). A linha de regressãoindica uma associação entre o nível sérico de retinol e idade de lactentes nocurso de 21 meses [5].

Idade (dias) Idades (meses) Adulto

Nív

eis

de r

etin

ol (

µg/d

l)

PM CB 1 2 3 9 13 14 18 21 20 40 1 2 3 4 5 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 F M

100

80

60

40

20

0

16

no leite materno pode ser baixo [4] e falta aos alimentoscomplementares um conteúdo adequado de vitamina A, asconcentrações séricas de retinol podem manter-se baixas durante todaa infância precoce [6] e tardia [7].

Vitamina A, Saúde Infantil e Sobrevivência

As intervenções da Saúde Pública envolvendo a vitamina A paramelhorar os níveis dessa vitamina, a saúde e o índice de sobrevivênciada mãe, do feto ou da criança no curso dos primeiros 6 meses de vidacompreendem: (a) fornecimento de aportes nutricionais recomendadosde vitamina A às mães durante e depois da gravidez por meio desuplementação diária ou de enriquecimento do alimento; (b)administrar às mães, 6 semanas depois do parto, 400.000 UI de vitaminaA, e (c) administrar aos lactentes 50.000 UI de vitamina A aonascimento ou em três vezes, com intervalo de 1 mês, pelo menos,durante os primeiros 6 meses de vida [8].

Peso ao Nascimento e Crescimento do Lactente

Embora o peso ao nascimento e outros aspectos relativos aotamanho do recém-nascido tenham correlação com o nível sérico deretinol do cordão umbilical (r = 0,2 a 0,4) [9-11], a associação éprovavelmente indireta pois estudos na Ásia Meridional não apontaramefeitos da suplementação materna com vitamina A, seja no tamanhoneonatal, seja no crescimento durante o primeiro ano de vida [12].Similarmente, nenhum efeito relativo ao crescimento foi observadoem Gana, Peru e Índia quando foram administradas 25.000 UI devitamina A às crianças com 6, 10 e 14 semanas de idade [13]. Naspopulações infectadas pelo HIV da África Subsaariana os resultadosnão foram uniformes e enquanto um ensaio apresentava melhora dopeso ao nascimento [14] o outro não apresentava nenhum impacto noparto prematuro ou tamanho ao nascimento em associação com asuplementação materna de vitamina A [15].

Mortalidade fetal e Infantil

A vitamina A, administrada numa fase específica dodesenvolvimento, pode ampliar a sobrevida infantil. No Nepal, asuplementação rotineira de quase 22.000 mulheres grávidas com umadose semanal de 25.000 UI de vitamina A seja pré-formada, seja comoβ-caroteno, antes, durante e em seguida à gravidez reduziu amortalidade materna em ~40% [16]. Essa intervenção, todavia, nãoreduziu a mortalidade infantil global [17], com exceção da redução de

17

25% observada em crianças de mães deficientes de vitamina A (p. ex.,as portadoras de cegueira noturna) [18]. A suplementação direta delactentes com vitamina A de alta potência produziu efeitos variados.Um grande ensaio no Nepal não reduziu a mortalidade de criançasque receberam oralmente 50.000 UI (<1 mês de idade), ou 100.000 UI(1-5 meses de idade) de vitamina A [19]. Também não se registrounenhum efeito quanto à sobrevida em Gana, Peru e Índia entre criançasque receberam 25.000 UI de vitamina A com 6, 10 e 14 semanas deidade [13]. Em compensação, dois ensaios na Ásia Meridionalregistraram reduções de 64% [20] e 23% [21] na mortalidade quandoforam administradas ~50.000 UI de vitamina A a recém-nascidos. Essesresultados de menor mortalidade em ambos os estudos estavamassociados a reduções na morbidade de caráter infeccioso no inícioda infância [20, 22]. Um efeito da vitamina A dependente da dosagem,da idade e da maturidade sobre o risco de mortalidade pode serplausível tendo em vista os papéis críticos da vitamina A nadiferenciação, epitelização e função do pulmão fetal [23] e imuno-potencialização [24], desenvolvimento e função de outros sistemasmuito precocemente na vida [1].

Segurança

A excessiva ingestão materna de vitamina A durante o períodopericoncepcional pode gerar um risco teratogênico, todavia, os limitesdo risco provavelmente são muito elevados. Embora um estudo nosEUA tenha registrado maior número de defeitos ao nascimentooriundos da crista cranioneural em seguida à ingestão suplementar de10.000 UI ou mais [25] pela mãe, o risco nesse limiar ou próximo a elenão foi confirmado em outros lugares. Ingestões suplementares de até30,000 UI de vitamina A/dia produzem concentrações de retinóidesconsistentes com a concentração de mulheres com gravidezes normais[26]. O consenso é de que as ingestões suplementares de até 10.000 UIde vitamina A/dia ou 25.000 UI/semana são seguras embora possa nãohaver benefício para a saúde com ingestões diárias pela mãe queexcedem a 8.000 UI (2400 mg de retinol equivalentes)/dia. Onde adeficiência de vitamina A é um problema de saúde pública, o “Interna-tional Vitamin A Consultative Group – IVACG” (Grupo InternacionalConsultor para a Vitamina A) recomenda que mulheres recebamprofilaticamente 400.000 UI de vitamina A numa dose dividida duranteum período de 2 dias nas primeiras 6 semanas depois do parto [7].

Em áreas de deficiência, o IVACG recomenda administrar aoslactentes uma suplementação 50.000 IU por ocasião de vacinaçõescontra difteria-pertussis-tétano e contra a pólio com 6, 10 e 14 semanasde idade [7]. Doses únicas maiores não deveriam ser administradas

18

abaixo dos 6 meses de idade [19]. Uma protuberância passageira dafontanela anterior pode ocorrer em até 8% de lactentes em seguida àadministração de 25.000-50.000 UI. A protuberância geralmente reduz-se dentro de 72 h e não foi associada a nenhum efeito adverso tantono curto quanto no longo prazo, seja na saúde ou no desenvolvimento.

Conclusões

A deficiência de vitamina A no início da infância é um problemade saúde pública em populações desnutridas. A suplementação ma-terna de vitamina A pode reduzir o risco de mortalidade em criançasprematuras [27] ou nascidas de mães moderada a gravementedeficientes de vitamina A [18]. A administração de vitamina A a recém-nascidos, em algumas populações, pode melhorar a sobrevida [21]. Autilização pré-natal e pós-natal materna e infantil de suplementos devitamina A em populações HIV+ ainda é controversa. A suplementaçãode lactentes com até 50.000 UI durante os 6 primeiros meses de vidaparece segura.

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8 Ross D: Recommendations for vitamin A supplementation. J Nutr2002;132 (suppl):2902S-2906S.

9 Shah RS, Rajalakshmi R: Vitarnin A status of the newborn in relationto gestational age, body weight, and maternal nutritional status. AmJ Clin Nutr 1984; 40:794-800.

10 Rondo PHC, Abbott R, Tomkins AM: Vitamin A and neonatalanthropometry. J Trop Pediatr 2001;47:307-310.

19

11 Tolba AM, Hewedy FM, Al-Senaidy AM, Al-Othman AA: Neonates’vitamin A status in relation to birth weight, gestational age, and sex.J Trop Pediatr 1998; 4:174-177.

12 Schmidt MK, Muslimatun S, Schultink W, West CE, Hautvast JGAJ:Randomised double-blind trial of the effect of vitamin Asupplementation of Indonesian pregnant women on morbidity andgrowth of their infants during the first year of life. Eur J Clin Nutr2002;56:338-346.

13 WHO/CHD Immunisation-Linked Vitamin A Supplementation StudyGroup: Randomized trial to assess benefits and safety of vitamin Asupplementation linked to immunisation in early infancy. Lancet1998;352:1257-1263.

14 Kumwenda N, Miotti PG, Taha TE, Broadhead R, Biggar RJ, JacksonJB, Melikian G, Semba RD: Antenatal vitamin A supplementationincreases birth weight and decreases anemia among infants born tohuman immunodeficiency virus-infected women in Malawi. Clin InfectDis 2002;35: 618-624.

15 Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D, Urassa EJN, McGrath N,Mwakagile D, Antelman G, Mbise R, Herrera G, Kapiga S, Willett W,Hunter DJ, Tanzania Vitamin and HIV Infection Trial Team:Randomised trial of effects of vitamin supplements on pregnancyoutcomes and T cell counts in HIV-l-infected women in Tanzania.Lancet 1998;351:1477-1482.

16 West KP Jr, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Pradhan EK, Shrestha SR,Connor PB, Dali SM, Christian P, Pokhrel RP, Sommer A: Double-blind, cluster randomized trial of low dose supplementation withvitarnin A or b-carotene on mortality related to pregnancy in Nepal.BMJ 1999;318:570—575.

17 Katz J, West KP Jr, Khatry SK, Pradhan EK, LeClerq SC, Christian P,Wu LSF, Adhikari RK, Shrestha SR, Sommer A: Maternal low-dosevitamin A or beta-carotene supplementation has no effect on fetalloss and early infant mortality: A randomized cluster trial in Nepal.Am J Clin Nutr 2000;71:1570-1576.

18 Christian P, West KP Jr, Khatry SK, LeClerq SC, Kimbrough-PradhanE, Katz J, Shrestha SR: Maternal night blindness increases risk ofmortality in the first 6 months of life among infants in Nepal. J Nutr2001;131:1510-1512.

19 West KP Jr, Katz J, Shrestha SR, LeClerq SC, Khatry SK, Pradhan EK,Adhikari R, Wu LS-F, Pokhrel RP, Sommer A: Mortality of infants <6mo of age supplemented with vitamin A: A randomized, double-masked trial in Nepal. Am J Clin Nutr 1995;62:143-148.

20 Humphrey JH, Agoestina T, Wu L, Usman A, Nurachim M, SubardjaD, Hidayat S, Tielsch J, West KP Jr, Sommer A: Impact of neonatalvitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. JPediatr 1996;128:489-496.

21 Rahmathullah L, Tielsch JM, Thulasiraj RD, Katz J, Coles C, Devi S,Rajeesh, Sadanand AV, Kamaraj E: Impact of newborn vitamin Adosing on early infant mortality: A community-based randomized trialin South India. BMJ 2003, in press.

22 Coles CL, Rahmathullah L, Kanungo R, Thulasiraj RD, Katz J,Santhosham M, Tielsch JM: Vitamin A supplementation at birth delayspneumococcal colonization in South Indian infants. J Nutr2001;131:255-261.

20

23 Chytil F: The lungs and vitamin A. Am J Physiol 1992;262:L517-L527.24 Semba RD: The role of vitamin A and related retinoids in immune

function. Nutr Rev 1998;56:22-32.25 Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen UDT, Mannino S, Milunsky

A: Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995;333:1369-1373.

26 Miller RK, Hendrick AG, Mills JL, Hummler H, Wiegand UW:Periconceptional vitamin A use: How much is teratogenic? ReprodToxicol 1998;12:75-88.

27 Tyson J, Wright L: Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med 1999;340:1962-1968.

21

A Deficiência de Ferro Causa

Baixo Peso ao Nascimento,

Prematuridade, Anemia e

Mortalidade no Início da Infância?

John Beard

As conseqüências de um baixo nível de ferro para a mortalidadematerna, prematuridade, crescimento na fase gestacional, mortalidadeinfantil e desenvolvimento infantil são significativas. Recentes eextensas revisões realizadas por Rasmussen [1] e Allen [2, 3] destacamas questões não resolvidas e provêem análise extensa e completadeste tópico. Há uma acentuada associação entre anemia materna,anemia por deficiência de ferro, baixo peso ao nascimento eprematuridade. O ônus da deficiência de ferro, exceto pela anemia,não está definido até o momento. Uma consistente curva em U quecorrelaciona a proporção de baixo peso ao nascimento com baixosteores de hemoglobina materna, a duração da gestação com teormaterno de hemoglobina e mortalidade neonatal com teor dehemoglobina materna é consistente em numerosas análises. Um altoteor de hemoglobina reflete uma falha na adequada expansão dovolume plasmático materno enquanto baixos teores de hemoglobinapodem refletir uma expansão anormal do volume e/ou produçãoanormal da hemoglobina. O RR (risco relativo) de Baixo Peso aoNascimento na presença de anemia materna severa (<80 g/l) emcomparação com anemia leve ou nenhuma anemia varia de 1,55 a5,05 em estudos que informam este cálculo de risco. O RR para aprematuridade era um pouco mais baixo (RR = 1,43 – 4,01), mas demagnitude semelhante. Quando documentada a anemia pordeficiência de ferro o AOR (Adjusted Odds Ratio) para aprematuridade era de 2,66, sugerindo que a anemia devida àdeficiência de ferro não é muito diferente da anemia por qualqueroutra causa. O papel causal biológico da “deficiência de ferro” nessesíndices de probabilidades ainda é bastante obscuro. Na maioria doscasos, é o resultado do projeto de pesquisa estabelecido que nãoincluía esse objetivo. O momento da constatação, durante a gravidez,de um estado de carência de ferro parece ser de importânciacrítica na determinação de uma relação “causal” entre nutriçãoférrica, anemia e os desfechos no âmbito materno e do lactente.

22

Mecanismos biologicamente plausíveis compreendem: (a) maiormortalidade em razão de imunidade precária e maior patogenicidade;(b) crescimento e desenvolvimento neonatais inadequados,secundários à hipoxia por anemia; (c) passagem insuficiente de ferroda placenta para o feto; (d) ferro insuficiente para a regulação hor-monal e neuronal adequada da gravidez, e (e) uma combinação detodas essas características. A suplementação com ferro antes dagravidez e precocemente na gravidez pode resultar em crianças quenão só têm escores de Apgar mais altos imediatamente após onascimento, mas que posteriormente, também desenvolvem-se melhorno curso da vida [4,5]. Uma intervenção com ferro depois do 1ºtrimestre parece aumentar o teor materno de hemoglobina (Hb) esuas reservas de ferro e pode melhorar outros desfechos da gravidezpor caminhos mais indiretos. Embora não exista uma boa correlaçãoentre a Hb materna e a ferritina do lactente ou do cordão umbilical,há observação consistente de relação positiva entre a ferritina ma-terna e ferritina do cordão umbilical e até mesmo com a ferritinasanguínea do lactente diversos meses depois do nascimento. A relaçãoentre o nível de ferro materno e a morbidade do lactente com maisde 2 meses pós-parto não está bem estabelecida embora a relaçãoentre mortalidade infantil e anemia seja maior em lactentes commenos de 6 meses de idade se o teor de hemoglobina for inferior a50 g/l. Porém, não havia relação significativa entre mortalidade egravidade da anemia nos graus menos graves de deficiência dehemoglobina. A coexistência de infecção pelo Plasmodium

falciparum e deficiência de ferro é especialmente letal. O BaixoPeso ao Nascimento é um forte indicador de mortalidade e os bebêscom Baixo Peso ao Nascimento estão em risco maior de desenvolveranemia durante a infância. Verhoeff et al. [6] relatam que a anemiafetal e o Baixo Peso ao Nascimento aumentaram significativamentea mortalidade comparativamente aos lactentes com Baixo Peso aoNascimento ou com peso normal mas não anêmicos.

Em conclusão, existem associações entre o nível de ferro e ane-mia com os desfechos tanto materno quanto fetal mas ainda falta umfirme vínculo biológico “causal”. Como já indicaram numerososestudiosos, são necessários mais estudos para estabelecer essesvínculos.

Referências bibliográficas

1 Rasmussen KM: Is there a causal relationship between iron deficiencyor iron deficiency anemia and weight at birth, length of gestation,and perinatal mortality? J Nutr 2001;131:5908-6038.

23

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24

A Prevenção da Deficiência

de Zinco no Início da Infância:

Impacto sobre Morbidade,

Crescimento e Mortalidade

Sunil Sazawal e Pooja Malik

O zinco é um micronutriente essencial necessário para ofuncionamento normal do corpo humano. A deficiência de zincofoi inicialmente documentada na década de 1960. Até uma décadaatrás o enfoque sempre esteve na deficiência clínica de nutrientese seus sinais e sintomas. No curso da década passada houve umprogresso substancial na compreensão do papel das formassubclínicas das deficiências de micronutrientes como causa demorbidade e mortalidade. Os recém-nascidos não nascem comreservas de zinco, como o que acontece para o ferro, e suasnecessidades são preenchidas somente a partir dos alimentos (leitematerno nos primeiros meses de vida). Existe, portanto, umpotencial para a ocorrência de uma deficiência de zinco no inícioda infância. Foi proposta uma base teórica para uma possíveldeficiência nos lactentes aleitados ao seio. Supondo uma produçãode leite de 700 ± 175 ml com 1 mês [1] e 750 ± 120 ml/dia aos 3meses [1] ou uma média de 850 ml nos primeiros 6 meses e oAporte Diário Recomendado de zinco de 3 mg/dia de 0–6 meses [2],segundo o “National Research Council”, e uma nova referênciadietética para a ingestão adequada de 0-6 meses de 2,0 mg/dia [3],e o leite materno deveria ter pelo menos 3,5 µg/ml de zinco parafornecer o aporte diário recomendado e 2,7 µg/ml para garantiruma ingestão adequada. Entre as mulheres amazonenses de baixonível sócio-econômico, Lethi [4] constatou que o zinco situava-seem < 3,5 µg/ml em 95, 97 e 100% das mulheres que se encontravamno 1º, no 2º e no 3º mês de lactação, respectivamente. Em umapopulação da Índia, Rajlakshmi e Srikantia [5] encontraram umaconcentração de zinco de 4,56 ±0,35 µg/ml no colostro, que caiupara 2,54 ± 0,3, 1,89 ± 0,3 e 1,24 ± 0,2 µg/dl durante o 1º, 2º e 3ºmeses, respectivamente. Além disso, em lactentes prematuros umadeficiência sintomática transitória de zinco foi relatada em lactentesaleitados ao seio [6-14].

25

Numerosos estudos controlados foram realizados para investigaro impacto da prevenção da deficiência de zinco na infância precocee tardia nos últimos 7 anos. Estes estudos forneceram novacompreensão sobre a ocorrência de deficiência de zinco e o impactode sua prevenção na morbidade, no crescimento e na mortalidade.Foi realizada uma revisão sistemática de todos os estudos que avaliaramo efeito da suplementação de zinco sobre morbidade, crescimento emortalidade. Esta revisão compreendia um total de 12 estudos queinformavam sobre os efeitos terapêuticos da suplementação com zinco,11 estudos que avaliavam os efeitos da suplementação com zinco naprevenção de diarréia, 5 estudos com relatos sobre os efeitos na pneu-monia, 3 que relatavam os efeitos sobre a malária, 3 que reportavamos efeitos sobre a mortalidade e 4 que avaliavam os efeitos de umabreve suplementação na subseqüente prevenção de diarréia e pneu-monia. Os efeitos sobre o crescimento baseiam-se em uma metanálisede 37 estudos recentemente relatados. Muitos estudos nãoapresentaram dados separadamente nos primeiros 6 meses ou 1 anoe portanto, tentamos apresentar os efeitos gerais e revisar acomparação dos efeitos em lactentes em relação a crianças mais velhascom base nos dados disponíveis.

“Efeito terapêutico” descreve o efeito de administrarsuplementação de zinco a uma criança durante um episódio dediarréia e o resultado deste tratamento. Dos 12 estudos disponíveissobre diarréia aguda todos, exceto um, demonstraram que asuplementação com zinco tem um significativo efeito benéfico nocurso clínico da diarréia aguda, inclusive na duração, freqüência dasfezes e nos episódios com duração superior a 7 dias. Na estimativade metanálise que abrangia 5 estudos, houve redução de 16% naduração da diarréia. Nos estudos comprovou-se redução de 15-27%nos episódios com duração > 7 dias. Dentre os 5 estudos do “efeitoterapêutico” na diarréia persistente, uma estimativa agregada indicavaredução de 29% na duração (95% IC 6-52%) e redução de 39% nofracasso do tratamento ou morte (95% IC – 46 a 74%). O impacto emcrianças <12 meses em comparação com crianças mais velhas foisemelhante. Na diarréia aguda houve redução de 14% (95% IC 1-29%), enquanto na diarréia persistente houve redução de 40% (95%IC 8-83%).

Quanto ao “efeito preventivo” que descreve o efeito dasuplementação com zinco administrado durante um período prolongadosobre a ocorrência e gravidade da doença diarréica, todos os 12 estudosque relatavam um efeito na diarréia aguda mostraram redução quevariava entre 8 e 55%; a análise das estimativas agregadas a partir dessesdados indicaram uma redução de 19% (95% IC 10-28%) para a incidência

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e uma redução de 26% (95% IC 14-36%) na prevalência. Com base nos7 estudos que relataram um efeito na diarréia persistente a estimativaagregada de redução foi de 31% (95% IC 3-52%). Os resultados foramsemelhantes em crianças <12 meses e nas mais velhas.

Para um efeito preventivo na pneumonia todos os 5 estudosrelataram uma redução positiva que variava de 17 a 68%. A análiseagregada indicava uma redução de 34% (95% IC 27-47%) em 4 estudosque traziam dados sobre crianças <12 meses; a redução na pneumo-nia neste grupo etário foi de 41% (95% IC 3-65%), marginalmente maiselevada do que em crianças mais velhas.

Os dados relativos à malária são limitados. Dos 3 estudosrelatados, dois [15, 16] mostraram redução de 32% (p = 0,09) e 38%(p = 0,04) nas visitas clínicas e episódios com base na clínica,respectivamente. O terceiro estudo [17] não constatou nenhum efeito.A metanálise atualizada por Brown et al. [18] mostrou um efeitopositivo sobre o crescimento linear com um efeito geral no tamanhode 0,35 (95% IC 0,19-0,51; p< 0,001). Também demonstrou um efeitomarginal mais elevado em crianças < 12 meses de idade.

O efeito da suplementação com zinco sobre a mortalidade foirelatado em 3 estudos. Entre crianças pequenas para a idadegestacional aos 1-9 meses de idade, Sazawal et al. [19 ] relataramredução de 68% na mortalidade (95% IC 11-88%). Entre crianças com3 meses a 5 anos de idade, Baqui et al. [20] relataram redução de 51%(95 IC 6-75%). Lira et al. [21] também constataram redução de 50% quenão foi estatisticamente significativa em razão da pequena dimensãodo estudo. Os dados sobre a mortalidade fornecem a melhor evidênciado impacto nos primeiros 6 meses e nos 6-12 meses de vida na medidaem que 2 dos 3 estudos na verdade avaliaram somente este grupoetário e no terceiro uma grande parte dos dados foi contribuição dogrupo de 3-12 meses.

Concluindo, parece agora existir nítida evidência de um possívelimpacto sobre morbidade e mortalidade que pode resultar daprevenção da deficiência de zinco em crianças pré-escolares. Os dadosindicam que este impacto manifesta-se desde os primeiros meses devida e as crianças aleitadas ao seio são tão sujeitas à carência quantocrianças mais velhas.

Referências bibliográficas

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14 Bilinski L, Ehrenkranz RA, Cooley-Jacobs J, McGuire J: Symptomaticzinc Efeito do Nível de Selênio e Vitamina E no Hospedeiro sobresua Defesa e Resistência à Infecção

15 Bates CJ, Evans PH, Dardenne M, et al : A tr ial of z incsupplementation in young rural Gambian children. Br J Nutr1993;69:243-255.

16 Shankar AR, Genton B, Baisor M, et al: The influence of zincsupplementation on morbidity due to Plasmodium falciparum: Arandomized trial in preschool children in Papua New Guinea. AmJ Trop Med Hyg 2000;62: 663-669.

17 Muller O, Becher H, van Zweeden AB, et al : Effect of zincsupplementation on malaria and other causes of morbidity in westAfrican children: Randomized double blind placebo controlled trial.BMJ 2001;322:1567.

18 Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH: Effect of supplementalzinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertalchildren: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J ClinNutr 2002;75:1062-1071.

19 Sazawal S, Black RE, Menon VP, et al: Zinc supplementation ininfants born small for gestational age reduces mortality: Aprospective, randomized, controlled trial. Pediatrics 2001; 108:1280-1286.

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20 Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, et al : Effect of z incsupplementation started during diarrhoea on morbidity andmortality in Bangladeshi children: Community randomised trial. BMJ2002;325:1059.

21 Lira PI, Ashworth A, Morris SS: Effect of zinc supplementation onthe morbidity, immune function, and growth of low-birth-weight,ful l - term infants in northeast Brazi l . Am J Clin Nutr1998;68(suppl):418S-424S.

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Efeito dos Níveis de Selênio

e Vitamina E na Defesa

do Hospedeiro e Resistência

à Infecção

Simin N. Meydani, Heekyung Chung e Sung N. Han

A deficiência de vitamina E e selênio, tanto no modelo animalquanto em seres humanos prejudica a resposta imune e torna ohospedeiro mais suscetível às doenças infecciosas. Uma deficiênciaprimária grave de vitamina E ocorre raramente. Todavia, deficiênciamarginal é observada em lactentes prematuros, em criançasdesnutridas e em seguida a infecções bacterianas e virais. Deficiênciasecundária de vitamina E é relatada em associação com anormalidadesna absorção de lipídios e na fibrose cística. Um baixo nível de selêniofoi observado em áreas do mundo em que é baixo o conteúdo deselênio no solo como na China e Nova Zelândia, e no início da infância,em crianças desnutridas, nos submetidos a nutrição parenteral semsuplementação de selênio, nos lactentes que sofrem de doenças comodefeitos do tubo neural e fenilcetonúria e na presença de infecçõesvirais. Mais estudos são necessários para determinar o papel dos níveisde vitamina E e do selênio na resistência das crianças prematuras enascidas a termo às doenças infecciosas.

Estudos clínicos com vitamina E e selênio realizados nos idososcomprovaram melhorias significativas na resposta imune. Aevidencia é maior com relação à vitamina E do que para o selênio.O efeito da vitamina E em animais resulta em maior resistência àsinfecções pelo “influenza”. Tal informação ainda não se encontradisponível para seres humanos em relação à vitamina E ou tantopara animais e seres humanos com relação ao selênio. Existemsimilaridades entre as alterações imunológicas dos idosos e doslactentes, bem como de crianças desnutridas. O sucesso dasuplementação com vitamina E e selênio na melhoria da respostaimune nos idosos sugere que a vitamina E e o selênio podemproduzir resultados semelhantes em crianças, particularmente nasque apresentam baixos níveis de selênio e vitamina E.

Pesquisas são necessárias para determinar: (1) os mecanismosatravés dos quais a vitamina E e o selênio exercem seus efeitos e (2)

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o papel da suplementação da vitamina E e do selênio na manutençãoda defesa do hospedeiro bem nutrido, desnutrido e do lactente debaixo peso ao nascimento contra os agentes patogênicos. Talinformação ajudará no desenvolvimento de estratégias deintervenção mais eficazes. Particularmente, tal informação énecessária para determinar o tipo de infecção e as condições dohospedeiro que vão, por sua vez, conduzir a intervenções eficazes.

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Deficiência Precoce de

Vitamina K no Lactente:

Extensão, Conseqüências para a

Saúde e Abordagens Profiláticas

Martin J. Shearer e Huifeng F. Zhang

Introdução

A vitamina K é um micronutriente essencial necessário para aincorporação de γ-carboxiglutamato (Gla) em quatro proteínas dacoagulação sanguínea (II, VII, IX e X) e outras proteínas Gla comsupostos papéis no metabolismo do esqueleto e na inibição dacalcificação vascular [1,2].

A deficiência da vitamina K resulta na síntese de proteínas comcarboxilação insuficiente (PIVKA = Protein Induced by Vitamin KAbsence or Antagonism) às quais falta atividade funcional. A gravedeficiência de vitamina K resulta em hemorragias. Ao nascimento, olactente tem baixas reservas de vitamina K; em seguida os lactentesaleitados ao seio têm risco de deficiência em razão das concentraçõesrelativamente reduzidas de vitamina K no leite materno [1]. Atémesmo lactentes sadios aleitados ao seio apresentam índicesbioquímicos (p.ex., elevação de PIVKA-II) sugestivos de níveisprecários de vitamina K. O sangramento por deficiência de vitaminaK no lactente é geralmente raro, mas pode ocorrer sem qualqueraviso e geralmente requer tratamento de urgência. O risco limita-sequase inteiramente aos lactentes amamentados ao seio e é maiordurante os 3 primeiros meses de vida. Existem duas síndromesprincipais classificadas de acordo com sua época de apresentação,como clássica (1-7 dias) e tardia (1-12 semanas), respectivamente(quadro 1) [3]. Também diferem quanto aos locais de sangramentoe etiologia presumível (quadro 1).

Dados

A VKDB (“Vitamin K Deficiency Bleeding”) clássica é rara nospaíses desenvolvidos mas num recente levantamento hospitalar na

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Etiópia a incidência afigurou-se elevada (0,9%) e morreram 26%[4]. Elevadas taxas de incidência também foram relatadas naTailândia [5] e Malásia [6]. A causa provável da VKDB clássica éatraso na alimentação ou alimentação inadequada e sua prevençãose faz, facilmente, com pequenas doses de vitamina K aonascimento.

Quadro 1. Classificação da deficiência de vitamina K do recém-nascido(VKDB)

Síndrome Época de Locais habituais FatoresVKDB Apresentação de sangramento etiológicos

Precoce Primeiras 24h Hematoma cefálico Medicamentosintracraniano, maternosintratorácico (p.ex., warfarin,intra-abdominal anticonvulsivantes)

Clássica 1-7 dias Gastrintestinal, Principalmente idiopático,pele, umbilical, aleitamento ao seionasal, circuncisão (pode estar associado a

reduzidas ingestões de leite)

Tardia 2-26 semanas Intracraniano, pele, Principalmente idiopático,(pico 3-8) gastrintestinal aleitamento ao seio, algum

grau de colestase presentecom freqüência.Causas secundárias resultamde doença subjacente(p.ex. atresia biliar, deficiênciade α

1-antitripsina, fibrose

cística) ou diarréia crônica.Terapia antibiótica implicadaàs vezes.

A VKDB tardia é vista como um problema maior de saúde públicaem todo o mundo, pois tipicamente manifesta-se como hemorragiaintracraniana aguda e sua taxa de morbidade e mortalidade é elevada.O pico da incidência ocorre com 2–8 semanas. Dos 700 casos daTailândia 82% apresentaram hemorragia intracraniana, 24% morrerame 50% tiveram seqüelas neurológicas permanentes [5]. Um quadrosemelhante é encontrado na China onde de 1982 a 1998 cerca de4.000 casos foram relatados na literatura médica chinesa.

Antes da ampla introdução da profilaxia com a vitamina K naEuropa Ocidental a incidência de VKDB tardia era de 4-7 casos/105

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nascimentos [7]. A VKDB tardia parece ser mais comum (10-100/105)nos países do Sudeste Asiático (p.ex. Japão [8], Tailândia [5], Malásia[5] e China) com as maiores taxas nas regiões rurais e nas socialmentedesprivilegiadas. Nas remotas regiões montanhosas da China aincidência pode ser de até 1% dos nascimentos. As causas da VKDBtardia são desconhecidas, mas nos países desenvolvidos constatou-seque muitos lactentes afetados eram portadores de doença hepato-biliar não diagnosticada, o que causa má absorção da vitamina K [3].Na maioria das crianças o grau de colestase é leve e seu curso étransitório e auto-corrigível. Fatores culturais como a não ingestão deverduras verdes ricas em vitamina K pode ser um fator em algumascomunidades chinesas.

Em muitos países comprovou-se que a VKDB tardia pode sercombatida pelo uso profilático da vitamina K mediante uma injeçãoparenteral de filoquinona (0,5-1,0 mg), que oferece a melhor proteção.Um relato, em 1992, de associação epidemiológica entre a filoquinonaintramuscular e câncer infantil posterior não foi confirmado mas édifícil provar a ausência de um risco qualquer [9]. A eficácia daprofilaxia pela vitamina K oral depende tanto da dose quanto dafreqüência da administração. Evidência da Europa sugere que regimesde doses múltiplas orais fornecem proteção a quase todos os lactentesexceto aos portadores de colestase não diagnosticada.

Conclusões

Embora o aleitamento ao seio seja um fator de risco para aVKDB, isto não deve solapar a promoção do aleitamento materno nomundo em desenvolvimento [10]. A deficiência de vitamina K nainfância difere da deficiência de muitos outros micronutrientes namedida em que uma suplementação mínima garante uma proteçãosubstancial. Com sua elevada taxa de mortalidade e as seqüelasneurológicas no longo prazo nos sobreviventes, os esforços paraprevenir a VKDB em muitos países em desenvolvimentoprovavelmente serão compensadores e vantajosos do ponto de vistasocial e econômico. Maiores pesquisas são necessárias paradocumentar a prevalência e etiologia da VKDB e para explorarmaneiras inovadoras de fornecer proteção aos lactentes de risco.Excelentes marcadores bioquímicos dos níveis de vitamina K (p.ex.,PIVKA-II) provêem um modo valioso e barato de medir a prevalênciada deficiência subclínica em lactentes e suas mães em grupospopulacionais. Também podem ser usados para monitorar a eficáciada profilaxia pela vitamina K.

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Referências bibliográficas

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9 von Kries R: Oral versus intramuscular phytomenadione: Safety andefficacy compared. Drug Safety 1999;21:1-6.

10 Victora CG, Vali Haecke P: Vitamin K prophylaxis in less developedcountries: Policy issues and relevance to breastfeeding promotion.Am J Public Health 1998;88:203-209.

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Efeito da Suplementação Materna

com Micronutrientes sobre o

Tamanho do Recém-Nascido e

Saúde e Sobrevivência do Lactente

Parul Christian

A suplementação materna com micronutrientes pode ser umaestratégia importante para aliviar o ônus da mortalidade perinatal eneonatal no mundo em desenvolvimento. No entanto, é escassa aevidência que comprove o efeito benéfico de tal intervenção.Especificamente, são limitados os dados da eficácia das vitaminas eminerais pré-natais diários, também denominados micronutrientesmúltiplos, nas administrações à mãe e criança. Embora a prática deingerir um suplemento pré-natal seja comum em muitos paísesdesenvolvidos, somente a profilaxia com ferro-folato é recomendadadurante gravidez no mundo em desenvolvimento e até mesmo essaprática teve sucesso limitado. Existe, atualmente, uma iniciativa nosentido de substituir o ferro-folato por um suplemento de múltiplosnutrientes durante a gravidez sem, todavia, qualquer evidênciademonstrável de benefício à saúde. A comprovação de um desfechopositivo entre a suplementação com um único micronutriente comovitamina A, ácido fólico, ferro, zinco, cálcio e outros nutrientes nainfância é, na melhor das hipóteses, muito frágil (quadro 1)principalmente devido à falta de estudos bem projetados que permitamconclusões relativas à causalidade. O pesado ônus do baixo peso aonascimento e a mortalidade precoce do lactente são fatos corriqueirosna Ásia Meridional onde 30-50% dos bebês têm baixo peso aonascimento a cada ano e 10-15% são natimortos ou morrem dentrodos primeiros 28 dias de vida. Num estudo recente nas planícies ruraisdo Nepal foram investigados os efeitos de combinações alternativasde micronutrientes, administrados durante a gravidez e durante 3 mesesapós o parto a 4.998 mulheres, sobre o baixo peso de nascimento [1],perda do feto e mortalidade infantil precoce [2]. Nessa população, asuplementação de vitamina A não tivera, anteriormente, nenhum efeitosobre a mortalidade do lactente [3] mas reduziu a mortalidade ma-terna em 40% [4]. No estudo do Nepal, 5 regimes de suplementaçãoforam aleatoriamente atribuídos a 426 comunidades rurais: ácido fólico,

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ácido fólico + ferro, ácido fólico + ferro + zinco, ou suplementaçãocom múltiplos micronutrientes todos administrados com vitamina A,e vitamina A isolada, a título de controle. O ácido fólico isolado nãoteve impacto sobre o tamanho ao nascimento. Ácido fólico + ferroaumentou o peso médio de nascimento em 37g (95% “confidence limit”,CL, – 16; 90) o que resultou em uma redução de 16% no baixo pesoao nascimento (“relative risk”, RR = 0,84; 95% CL 0,74; 0,99). A adiçãodo zinco ao ácido fólico + ferro não teve impacto sobre o peso aonascimento sugerindo que o zinco pode ter revertido o efeito benéficodo ferro sobre o peso ao nascimento. Os micronutrientes múltiplos,todavia, produziram o maior aumento, com 64g (95% CL 12; 115) euma correspondente redução de 14% na incidência do baixo peso ao

Quadro 1. Sumário dos efeitos da suplementação materna commicronutrientes isolados sobre o lactente

Nutriente Número Comentáriosde estudos

Vitamina A 4 A evidência de um efeito benéfico é conflitantee deriva mais de estudos realizados em mulheresinfectadas pelo HIV-1. Um amplo ensaio no Nepalnão constatou efeito da suplementação materna comvitamina A sobre a mortalidade precoce do lactente.

Vitamina D 2 Não houve dados suficientes para avaliar qualquerefeito.

Ácido Fólico 5 Uma pequena redução no baixo peso ao nascimento,mas nenhum efeito nos natimortos ou na morteneonatal. Dados insuficientes.

Vitamina B6 1 Não há dados sobre o resultado em lactentes.

Ferro 21 Pouca informação sobre os desfechos relativamentea mães e lactentes; vícios no projeto geraramconfusão e viéses.

Zinco 7 Estudos em países desenvolvidos mostraram~25% de redução na prematuridade e baixo peso aonascimento. Estes achados não foram corroboradosnos estudos em países em desenvolvimento.

Magnésio 7 Cerca de 30% de redução no baixo peso aonascimento, prematuridade e pequeno para a idadegestacional. Somente 1 dos 7 ensaios foi consideradode alta qualidade.

Cálcio 11 Estudos realizados com mulheres sujeitas a elevadorisco para hipertensão. Pequenas reduções do baixopeso ao nascimento e nascimento prematuro.Grandes doses (1-2g) de cálcio foram utilizadas.

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nascimento. Não houve impacto da suplementação sobre o nascimentoprematuro, embora a incidência de lactentes pequenos para a idadegestacional tenha sido algo menor no grupo do ácido fólico + ferro.Tampouco houve redução na taxa de abortos em nenhum dos grupos.Esboçou-se a tendência de mortalidade 20% menor aos 3 meses entrelactentes de mulheres que receberam ácido fólico isolado ou ácidofólico com ferro ou, ainda, com ferro + zinco, comparativamente aoscontroles. Isto não foi observado com os micronutrientes múltiplos,apesar do significativo aumento no peso ao nascimento. A maiorredução na mortalidade foi observada nos lactentes de mulheres quereceberam ácido fólico (RR = 0,36; 95% CL 0,18; 0,75). Os efeitos dotratamento sobre a mortalidade aos 3 meses limitava-se aos lactentespré-termo (fig .1). Entre os lactentes a termo, a suplementaçãoaparentemente resultou em maior risco de mortalidade, especialmenteentre lactentes de mulheres do grupo de múltiplos micronutrientes(RR = 1,74; 95% CL 1,00; 3,04).

Esses resultados sugerem que os efeitos da suplementação ma-terna sobre a saúde do lactente nem sempre podem ser mediados pormelhorias no peso ao nascimento. Além disso, as interações entre osnutrientes não são bem conhecidas e há necessidade de esclarecê-lasmelhor. Os achados deste estudo são muito relevantes para aspopulações rurais da Ásia Meridional. Sustentam os benefícios de

mortalidade do lactente em 3 meses

RR

(95

% C

L)

Pré-termo

FA FAFe FAFeZn MN

a termo

FA FAFe FAFeZn MN

10

1

0.1

Fig 1. Os efeitos da suplementação materna sobre o risco de mortalidadeem lactentes de 0 a 3 meses, estratificados por nascimento prematuro e atermo. FA = ácido fólico; FaFe – ácido fólico + ferro; FaFeZn = ácido fólico+ ferro + zinco; MN – micronutrientes múltiplos [2]

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suplementar mulheres com ácido fólico e ácido fólico + ferro(juntamente com vitamina A) mas não com as combinações maioresde micronutrientes. Mais estudos sobre a suplementação materna commicronutrientes são necessários para melhor estabelecer diretrizesnutricionais pela análise de parâmetros além do peso ao nascimento.

Referências bibliográficas

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Questões Especiais Sobre os

Micronutrientes em Prematuros:

Implicações para Nutrição Enteral

e Parenteral

Stanley Zlotkin

Existe um certo número de características específicas do lactentenascido prematuramente que desafiam seus cuidadores a quealcancem metas apropriadas do crescimento, acréscimo de nutrientese desenvolvimento mental e fisiológico. Essas característicasressaltam as diferenças nas necessidades de nutrientes entre o recém-nascido a termo e o recém-nascido pré-termo. Estas característicascompreendem: imaturidade metabólica e gastrintestinal; imaturidadefisiológica; mínimas reservas de nutrientes e condições médico/cirúrgicas tendentes a se complicar. Cada uma dessas características,individual e coletivamente, complicam e impedem tentativas para sedefinir e preencher os requisitos nutricionais do recém-nascidoprematuro. Também podem existir diferenças raciais e quanto aosexo que complicam o quadro ainda mais.

Além de ser difícil definir (e preencher) as necessidades demacronutrientes do recém-nascido pré-termo, menos ainda se sabesobre as necessidades de micronutrientes nessa população. Grandeparte das pesquisas concentraram-se nas taxas de acréscimo edesenvolvimento de órgãos para calcular estimativas fatoriais doacréscimo de nutrientes. Essas estimativas, em combinação comestudos de alimentação suplementar constituíram a ciência nasestimativas atuais das necessidades de micronutrientes. No entanto,para os micronutrientes, a quantidade de ciência é mínima.

Na discussão “questões especiais sobre micronutrientes nosrecém-nascidos prematuros”, resumida abaixo, apoiei-mesensivelmente no suplemento intitulado “Requisitos nutricionais dasfórmulas infantis para prematuros” publicado como suplemento doJournal of Nutrition [1]. Esse documento contém um sumário dasrecomendações para a energia e 45 componentes nutricionais defórmulas enterais para recém-nascidos prematuros de baixo peso aonascimento. Concentrei-me nos micronutrientes que possibilitamrecomendações de ingestão de nutrientes graças à evidência a eles

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associada. Estes nutrietes são: ferro, zinco, cobre, manganês, selênioe iodo. Para os outros ultra-micronutrientes, como o molibdênio,cobalto, etc... simplesmente não há ciência suficiente para umaavaliação crítica ou recomendação nutricional.

Para o recém-nascido a termo, o leite materno em volumeapropriado é o “padrão ouro” para as recomendações nutricionaisapropriadas com a possível exceção do ferro e da vitamina D. Parao prematuro, numerosos fatores fazem seu uso mais incerto comoa única fonte de nutrientes essenciais para estas crianças [2]. Acaracterística mais importante talvez seja a variabilidade dacomposição do leite de mães de prematuros. Na verdade, na práticaclínica, a composição nutricional do leite humano que está sendoespecificamente administrado é desconhecida. Finalmente, o leitede mães de prematuros tem composição diferente do leite de mãesde lactentes nascidos a termo e, na verdade, em relação a muitosmicronutrientes são limitadas as informações sobre a composiçãodo leite de mães de prematuros. Assim, uma importante diferençaentre as necessidades de micronutrientes do recém-nascido a termoe do prematuro é a falta de “um padrão ouro” como ponto departida aceitável.

As típicas fórmulas infantis para prematuros são elaboradaspara servir como fonte única de nutrição, tal como as fórmulas danutrição parenteral “total” (NPT), especificamente elaboradas pararecém-nascidos prematuros [3]. Tanto as fórmulas quanto asformulações para a NPT podem promover taxas médias deassimilação de micronutrientes e crescimento que se aproximamdas taxas típicas de um feto in utero, embora isso nem sempre seaplique aos micronutrientes. Bons exemplos são o ferro eprovavelmente o iodo e o manganês, enquanto é possível duplicaras taxas de assimilação intra-uterina do cobre e do zinco.

Embora não existam “padrões ouro” para a ingestão demicronutrientes por recém-nascidos prematuros, gostaria de adiantara noção de que existem três objetivos aceitáveis para a ingestão demicronutrientes que teriam implicações diretas e importantes nanutrição enteral e parenteral. Elas são: (a) a ingestão deve sersuficientemente elevada para prevenir deficiências manifestas demicronutrientes; (b) deve ser em quantidade que permita aassimilação de reservas que teriam sido depositadas no feto emdesenvolvimento, caso ele tivesse permanecido no útero até o termo,e (c) a ingestão não deve ser excessiva ao ponto de se tornar tóxica[4]. Esses três princípios orientadores serão levados em conta naminha palestra que abordará questões especiais sobre micronutrientesno recém-nascido prematuro.

41

Referências bibliográficas

1 Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr2002;132: 1395S-1577S.

2 8chanler RJ, Hurst NM: Human milk for the hospitalized preterminfant. Perinatology 1994; 18:476-485.

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Interações entre Micronutrientes

no Risco de Anemia Infantil:

Indo Além do Ferro Somente

Lena Davidsson

Introdução

A deficiência de ferro em sua forma mais severa resulta emanemia – anemia por deficiência de ferro (ADF) – e uma vez quea anemia (concentrações de hemoglobina ou hematócrito abaixodos níveis normais) é relativamente fácil de diagnosticar, aprevalência da anemia tem sido freqüentemente usada comoindicador alternativo de ADF. Embora essa abordagem possa àsvezes ser útil em situações em que a deficiência de ferro é aprincipal causa de anemia, é menos válida em regiões em que aetiologia da anemia é mais complexa. Por exemplo, a malária, ainfecção pelo HIV e as infestações pelos helmintos, além de outrasinfecções causadoras de resposta inflamatória contribuem para aelevada prevalência da anemia em muitos países emdesenvolvimento. Além disso, outras deficiência nutricionais(vitamina B

12, folato e vitamina A bem como as hemoglobinopatias

devem ser consideradas em algumas áreas.

Anemia e Anemia por Deficiência

de Ferro no Início da Vida: O Impacto

do Peso ao Nascimento, da Anemia Fetal

e da Anemia Materna

A informação sobre prevalência e etiologia da anemia emlactentes durante os poucos primeiros meses de vida é muitolimitada. É importante observar que não existem valores de corteestabelecidos para a anemia em lactentes (<6 meses de idade) edados recentes sobre anemia infantil claramente indicam anecessidade urgente de definir critérios laboratoriais para a ane-mia e ADF nessa faixa de idade [1-3].

43

Geralmente pressupõe-se que lactentes a termo amamentadosao seio têm níveis adequados de ferro durante os primeiros 4-6meses de vida, embora o teor de ferro do leite humano seja muitobaixo. Além disso, comprovou-se que a biodisponibilidade do ferroa partir do leite humano é baixa (medida como incorporaçãoeritrócitária de isótopos estáveis de ferro), o que resulta emquantidades muito limitadas de ferro dietético à disposição dolactente [4]. Depois dos primeiros meses de vida, quando as reservasde ferro estiverem esgotadas, é preciso suprir ferro adicional atravésda dieta em virtude da rápida expansão do volume sanguíneo epara a substituição das perdas de ferro [5]. Especialmentepreocupante é a situação dos recém-nascidos com baixo peso aonascimento (<2500 g), nascidos com reservas muito baixas de ferroe que dobram de peso depois do nascimento em períodos maiscurtos do que os recém-nascidos a termo e, portanto, correm maiorrisco de desenvolver deficiência de ferro [5]. A prevalência de recém-nascidos com baixo peso ao nascimento é elevada em muitos paísesem desenvolvimento e o baixo peso ao nascimento foi identificadocomo um fator de risco para a anemia infantil [2,3]. Fatores derisco adicionais compreendem anemia materna, anemia fetal emalária materna [2,3].

Anemia por Deficiência de Ferro e Anemia

Associada a Doenças Infecciosas/Inflamatórias

e/ou Outras Deficiências Nutricionais

Dados recentes da Costa do Marfim [6] claramente demonstrarama limitada utilidade da anemia como indicador de ADF em grupospopulacionais em que são freqüentes a malária e outras infecções.Uma grande proporção de crianças anêmicas (2-5 anos de idade) eraportadoras de ADF (80%) enquanto somente 20% da anemia era devidaa deficiência de ferro em homens adultos. Além disso, a complexidadeda etiologia da anemia nessa população foi demonstrada pelasobreposição de ADF e de infecção, particularmente em crianças deprimeira infância (fig. 1). Dados da República Malaui confirmaramque a deficiência de ferro é a deficiência nutricional mais comumem mulheres anêmicas grávidas e também demonstraram aimportância das doenças infecciosas/inflamatórias na etiologia daanemia [7]. Além disso, a coexistência de deficiência demicronutrientes (ferro, vitamina A, folato, vitamina B

12) foi ressaltada

no estudo de Malaui [7], bem como nas mães lactantes da Indonésiae nos seus lactentes [8] e em jovens crianças mexicanas [9].

44

Conclusões

A anemia pode ser um indicador de má nutrição e/ou de másaúde. As intervenções para reduzir a prevalência de crianças nascidascom baixo peso e para prevenir a transmissão de malária durante agravidez são essenciais para reduzir a anemia infantil. A deficiênciade ferro é uma das principais causas de anemia nutricional e asestratégias para aumentar a ingestão de ferro e para melhorar a suabiodisponibilidade a partir da dieta são importantes para combater aanemia. As deficiências de vitaminas freqüentemente coexistem coma anemia, mas o impacto na saúde pública das deficiências de vitaminassobre a anemia é pouco claro [10,11]. Além disso, as infecções

Fig. 1. Porcentagem de indivíduos anêmicos portadores de deficiênciade ferro, com base num modelo de critérios múltiplos (2 de cada 3 índices deníveis de ferro fora dos valores de corte: ferritina sérica <30µg/l, receptor datransferrina sérica > 8,5 mg/l, e protoporfirina de zinco > 40µmol/mol heme)sem Proteína C-reativa elevada (C-reactive protein – CRP), uma combinaçãode deficiência de ferro e CRP elevada ou, na ausência de ambas. = Indivíduosanêmicos com deficiência de ferro e concentrações normais de CRP (<10 mg/l);

121212 = indivíduos anêmicos com deficiência de ferro e concentrações elevadas

de CRP ( >10 mg/l); = indivíduos anêmicos com elevadas concentrações deCRP (>10 mg/l) e sem deficiência de ferro;

12 = indivíduos anêmicos com

concentrações normais de CRP (<10 mg/l) e sem deficiência de ferro.Reproduzido com a permissão do American Journal of Clinical Nutrition.Copyright Am J Clin Nutr, American Society for Clinical Nutrition.

60

50

40

30

20

10

0

%

Crianças (2-5 anos) Crianças (6-15 anos) Mulheres Homens

123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123

121212

Grupos populacionais

123123123123123123123123123

123123123123123123123123123123123

123123123123123

123123123123123123123123123123123123123123123123123123

123412341234

123123123123123123123123123123123123123123123123123123

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contribuem para a elevada prevalência da anemia em muitos países eo controle efetivo da malária e os programas de combate à vermin-oses podem reduzir significativamente a prevalência da anemia nainfância em áreas em que essas infecções são comuns. Assim, umaabordagem holística é necessária para combater a anemia, inclusivecom melhoria das condições sanitárias, acesso aos serviços de saúdee, em geral, uma melhor nutrição.

Referências bibliográficas

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8 Dijkhuizen MA, Wieringa FT, West CE, et al: Concurrent micronutrientdeficiencies in lactating mothers and their infants in Indonesia. AmJ Clin Nutr 2001; 73:786-791.

9 Allen LH, Rosado JL, Casterline JE, et al: Lack of hemoglobinresponse to iron supplementation in anemic Mexican preschoolerswith multiple micronutrient deficiencies. Am J Clin Nutr 2000;71:1485-1494.

10 Fishman SM, Christian P., West KP Jr: The role of vitamins in theprevention and control of anaemia. Publ Health Nutr 2000;3:125-150.

11 Semba RD, Bloem MW: The anemia of vitamin A deficiency:Epidemiology and pathogenesis. Eur J Clin Nutr 2002;56:271-281.

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Raquitismo Devido às

Deficiências de Micronutrientes

Maternas e do Lactente

John M. Pettifor

Apesar da disponibilidade de meios eficazes e baratos de preveniro raquitismo infantil em lactentes, a doença continua sendo umproblema de saúde pública em numerosos países em desenvolvimentoe sua prevalência está aumentando em algumas comunidades de paísesdesenvolvidos. O raquitismo de origem nutricional, nos primeirosmeses de vida, é quase exclusivamente devido à deficiência de vitaminaD como resultado tanto da falta de produção endógena na pele ou dafalta de suprimento exógeno de vitamina D.

Ao nascimento, as reservas de vitamina D do recém-nascidoforam constituídas pela passagem transplacentária de 25-OHD du-rante sua vida in utero. Os níveis de 25-OHD do recém-nascido são,aproximadamente, de dois terços dos da mãe. Com sua meia-vidarelativamente curta de 3-4 semanas, as reservas de 25-OHD neonataissofrem rápida depleção ao longo de 6-8 semanas. Assim, paraassegurar o suprimento de vitamina D suficiente do lactente, avitamina D deve ser fornecida pela síntese cutânea ou por meiosdietéticos. O leite materno contém vitamina D insuficiente paramanter um nível normal dessa vitamina, a não ser que a mãe recebasuplementação de vitamina D. Portanto, o lactente amamentado aoseio depende da exposição à luz solar e da síntese cutânea devitamina D para assegurar seu suprimento. O lactente alimentadocom volume adequado de Fórmulas Infantis encontra-se protegidoda deficiência de vitamina D, pois todas elas são enriquecidas comvitamina D.

O raquitismo por deficiência de vitamina D manifesta-se noslactentes amamentados ao seio e que não ficam suficientementeexpostos ao sol por viverem em países situados nas latitudes maisaltas ou em razão de crenças religiosas ou costumes sociais queencorajam roupas que cobrem totalmente a pele ou impedem aexposição regular ao sol. O raquitismo também manifesta-se maisfreqüentemente em lactentes amamentados ao seio cujas mães são

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vegetarianas, pois elas próprias são relativamente deficientes devitamina D.

O pico da incidência do raquitismo por deficiência de vitaminaD ocorre durante o segundo semestre de vida. Aos 18 meses deidade a incidência cai acentuadamente. Embora o quadro clínicoclássico do raquitismo seja bem conhecido da maioria dos clínicos,freqüentemente é esquecida a hipocalcemia clínica (apnéia, estridor,convulsões e/ou tetania) que pode acometer o lactente sem outrascaracterísticas de raquitismo. O papel da insuficiência da vitamina Dna modulação imune [1] é uma área que requer mais pesquisa, bemcomo a sua possível influência no aumento da morbidade e/oumortalidade por infecções respiratórias e gastrintestinais em criançasde primeira infância [2], particularmente aquelas que vivem emsituação sócio-econômica desfavorecida, em locais abarrotados esem higiene adequada.

O nível de vitamina D de um indivíduo é avaliado pela medida de25-OHD circulante. O raquitismo por deficiência de vitamina Dencontra-se quase sempre associado a concentrações de <4 ng/ml (10nmol/l) mas não há informação sobre o nível que representa asuficiência de vitamina D. É provável que as necessidades de vitaminaD sejam influenciadas pelas necessidades do cálcio pelo organismo,pela quantidade de cálcio da dieta e pela biodisponibilidade do cálciodietético. Além disso, não se sabe como definir a suficiência devitamina D, pois poderá significar o raquitismo por ausência devitamina D, ou poderá referir-se ao nível de 25-OHD que não éassociado com modificações no hormônio da paratireóide, ou1,25 – (OH)

2D caso vitamina D adicional seja fornecida. Atualmente,

sugere-se que os níveis de 25-OHD sejam mantidos acima de 12 ng/ml(30 nmol/l) para manter a suficiência de vitamina D.

Uma das principais questões que os especialistas em saúde públicaenfrentam é a avaliação da prevalência de raquitismo em umacomunidade ou país. A avaliação clínica da prevalência do raquitismoativo em crianças pequenas oferece numerosos problemas: oraquitismo ativo pode ser superavaliado, pois as deformidades ósseasassociadas com o raquitismo (p.ex., pernas cambaias) pode persistirpor diversos anos depois que o raquitismo ativo reagiu ao tratamentoou as deformidades podem ser devidas a outras causas além doraquitismo; o raquitismo poderá ter sido mal avaliado para menos,pois é possível não perceber o raquitismo leve com seus mínimossinais clínicos. Mais pesquisas são necessárias para fornecer aosagentes da saúde métodos aceitáveis para avaliar a prevalência deraquitismo na comunidade sem recorrer aos Raios-X ou a caros testesbioquímicos.

48

O melhor tratamento para o raquitismo ativo é através do uso davitamina D (seja D

2 ou D

3) em doses entre 5.000 e 15.000 UI/dia. A não

ser que tenha surgido hipocalcemia sintomática, provavelmente sãodesnecessários os suplementos de cálcio aos lactentes amamentadosao seio ou alimentados com fórmula. Além disso, não se justifica ouso de caros metabólitos ou análogos, 1α-hidroxicolecalciferol ou 1,25-(OH)

2D , no tratamento da deficiência de vitamina D.

A prevenção da deficiência de vitamina D em lactentes dependeda quantidade de radiação ultravioleta que recebe a sua pele. Caso aexposição ao sol não seja garantida ao lactente amamentado ao seio,provavelmente seria prudente assegurar que a criança recebasuplemento de vitamina D [3,4]. Nas comunidades em que a deficiênciade vitamina D tem elevada prevalência, a suplementação rotineira devitamina D é recomendada para todos os lactentes até que estejamandando e expostos ao sol fora de casa.

Referências bibliográficas

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3 Department of Health: Nutrition and Bone Health, ed 49. London,Stationary Office, 1998.

4 Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary ReferenceIntakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: DietaryReference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D,and Fluoride. Washington, National Academy Press, 1997.

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Micronutrientes e Saúde Infantil

na Presença de Infecção pelo HIV

Roland Kupka e Wafaie Fawzi

A infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é umdos maiores desafios mundiais em saúde pública. Conforme as maisrecentes estimativas, aproximadamente 40 milhões de pessoas sãoinfectadas pelo HIV, entre elas, 2,7 milhões de crianças com menos de15 anos de idade. Cerca de 800.000 novas infecções pelo HIV ocorreramem crianças no ano de 2001 e a maioria dessas infecções foram emlactentes nascidos de mulheres infectadas pelo HIV e que contraíramo vírus in utero, durante o parto ou através da amamentação ao peito.

Desde o início da pandemia, a doença pelo HIV tem sido associadaà desnutrição protéico-energética, como evidenciado pela consumpçãoou “slim disease”. Pesquisa posterior mostrou que a desnutrição soba forma de deficiências de micronutrientes também era comum du-rante a infecção pelo HIV, particularmente as deficiências de β-caroteno, vitaminas A, B, C e E e dos minerais zinco, ferro e selênio[2]. Julga-se que as deficiências de micronutrientes desenvolvem-sedurante a doença pelo HIV, pela combinação de ingestão inadequada,má absorção, armazenamento comprometido e aumento das perdasde micronutrientes. Estudos entre populações não infectadas peloHIV indicam que as deficiências de nutrientes e a infecçãofreqüentemente agravam-se mutuamente. As deficiências de nutrientestambém foram implicadas na etiologia de desfechos adversos degravidezes e comprometimento do desenvolvimento infantil. Com basenessa evidência, formulou-se a hipótese de que o estado nutricionaltambém pode ser importante nos desfechos associados ao HIV.

A deficiência de vitamina A durante a gravidez foi associada comum elevado risco de transmissão mãe-criança do HIV em diversosestudos epidemiológicos. Nesses estudos, o nível de vitamina A foiavaliado pela mensuração dos níveis de retinol sérico e as mães combaixos níveis de retinol tendiam a transmitir mais o vírus a seus bebês.Dadas as limitações dos estudos observacionais que usavam a vitamina Aplasmática como marcador do nível dessa vitamina, era importante

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examinar essa questão em estudos randomizados e controlados.Estudos conduzidos na África Subsaariana nos quais os suplementosde vitamina A foram administrados durante a gravidez, nãodemonstraram efeito benéfico dessa vitamina sobre a transmissãomãe-criança do HIV [3]. Num estudo da Tanzânia, a vitamina Aadministrada durante os períodos pré-natal e da amamentação elevousignificativamente o risco da transmissão do HIV da mãe à criança [4].Todavia, nesse mesmo estudo da Tanzânia suplementosmultivitamínicos (vitaminas B, C e E) reduziram o risco da transmissãopela amamentação ao seio a crianças nascidas de mulheres com estadonutricional e imunológico comprometido. Com relação aos desfechosfetais adversos tal como baixo peso ao nascimento e prematuridade,a vitamina A pode prover alguma proteção, no entanto, a questãomantém-se controversa. Todavia, suplementos multivitamínicos(vitaminas B, C e E) no estudo da Tanzânia mostraram benefíciosevidentes pela diminuição dos riscos de morte fetal, baixo peso aonascimento e prematuridade grave [5].

A relação entre estado vitamínico e progressão da doença peloHIV foi examinada em diversos estudos de populações adultas. Emestudos de homens adultos dos EUA, uma maior ingestão de vitaminasassociava-se a progressão mais lenta da doença pelo HIV. O usoterapêutico das vitaminas do Complexo B associava-se ao retarde naevolução para a AIDS e para a morte em uma coorte de indivíduosnegros infectados pelo HIV na África do Sul. Num estudo randomizado,controlado, da Tanzânia, observou-se que os multivitamínicos(vitaminas B, C e E) aumentavam significativamente a contagem deCD4, CD8 e CD3, mas o significado clínico desses achados aindaaguarda confirmação [3].

Diversos estudos da África Subsaariana abordaram o efeito davitamina A quando administrada a crianças infectadas pelo HIV. Demodo geral, esses estudos demonstraram importantes efeitos benéficos,como redução no risco de mortalidade, melhoria no crescimento eredução da doença diarréica. Nenhum ensaio randomizado econtrolado abordou os efeitos de outros nutrientes além da vitaminaA em crianças infectadas pelo HIV. Isto, apesar da evidência de queoutros micronutrientes podem ser especialmente importantes paracrianças infectadas pelo HIV. A título de ilustração, a deficiência dooligoelemento selênio associava-se com mortalidade precoce eprogressão mais rápida da doença pelo HIV em estudos observacionaisentre crianças e adultos. A suplementação do oligoelemento zincoassociava-se a grandes reduções nas taxas de diarréia e pneumoniaem crianças não infectadas pelo HIV, ambas significativas complicaçõesna doença pelo HIV.

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Embora seja preciso ressaltar que as drogas anti-retrovirais sãofundamentais para o tratamento mundial da infecção pelo HIV, essetipo de medicação continua indisponível em grandes áreas do mundoem desenvolvimento por numerosas razões, inclusive custo elevado.A terapia com micronutrientes poderia ser uma modalidade detratamento de baixo custo que traria alguns benefícios aos desfechosda doença pelo HIV e que poderia ser amplamente disponível aospaíses mais pobres. Além da recombinação imune, maiores pesquisasdeveriam examinar o papel auxiliar das intervenções nutricionais nocontexto da terapia anti-retroviral.

Referências bibliográficas

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5 Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D, et al.: Randomised trial ofeffects of vitamin supplements on pregnancy outcomes and T cellcounts in HIV-l infected women in Tanzania. Lancet 1998;351:1477-1482.

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Redução do Risco

de Defeitos ao Nascimento pela

Suplementação Periconcepcional

de Micronutrientes

Andrew E. Czeizel

Estudos experimentais e observações epidemiológicas apontaramo papel da deficiência de micronutrientes na origem de defeitosestruturais ao nascimento, ou seja, anormalidades congênitas (AC),particularmente os defeitos do tubo neural (DTN). Dois estudos deintervenção demonstraram eficácia de um multivitamínico contendoácido fólico e do ácido fólico isolado (4 mg) na prevenção derecorrência de DTN.

Todavia, cerca de 95% das mulheres que dão à luz recém-nascidosportadores de DTN não tiveram gravidezes anteriores que resultassemem DTN e, assim, o primeiro objetivo do ensaio clínico duplo-cegorandomizado húngaro e o estudo de duas coortes foi de determinar aeficácia desse método na redução da primeira ocorrência de DTN. Adose farmacológica (>1 mg) de ácido fólico pode ter alguns efeitosadversos e não pode ser recomendada para a população como umtodo sem supervisão médica. Portanto, os estudos húngaros testaramo efeito preventivo de uma dose fisiológica (0,8 mg) de ácido fólicocomo componente de uma combinação de micronutrientes. Finalmente,o terceiro objetivo dos estudos húngaros foi de revelar todos os efeitosadversos e benéficos dos micronutrientes associados ao ácido fólico.Os achados dos dois estudos indicaram que aproximadamente 92%das primeiras ocorrências de DTN poderiam ter sido prevenidas pelouso do micronutriente sob estudo durante o período periconcepcional.Além disso, uma redução significativa foi constatada na ocorrência deAC cardiovasculares, particularmente defeitos do septo ventricular,AC do trato urinário, especialmente AC obstrutivas da junção pélvicado ureter e AC dos membros.

Os dados sugerem que a causa das DTN e de outras AC está nainteração entre predisposição genética causada por erro inato dometabolismo do folato e/ou da homocisteína e deficiência de certosmicronutrientes, principalmente folato. Assim, a deficiência demicronutrientes pode desencadear a predisposição genética ou, uma

53

boa dieta e suplementação periconcepcional de ácido fólico e outrosmicronutrientes pode neutralizar a predisposição genética.

Existem três opções para o uso de micronutrientes na prevençãoprimária de DTN e outras AC: (1) uma dieta rica em micronutrientes(todavia, seriam necessárias 15 porções diárias de espinafre e brócolismas, um grande aumento no consumo de folato adicional a partir dealimentos naturais é relativamente ineficiente em aumentar o nível defolato no sangue); (2) suplementação periconcepcional (que requeruma ampla campanha educativa, pois uma grande proporções dasgravidezes, ou seja, 10 – 90% não são planejadas em países diversos),e (3) enriquecimento dos alimentos (que parece ser o mais práticomeio de suplementar mulheres com gravidezes não planejadas comácido fólico e outros micronutrientes; todavia, é necessário mudar aregulamentação conservadora relativa ao enriquecimento de alimentoscom o ácido fólico e vitamina B

12).

Essas novas abordagens oferecem uma inovação nas prevençõesprimárias de AC. Obviamente, a prevenção primária de AC é melhordo que a prevenção secundária, ou seja, a interrupção da gravidezdepois de diagnosticados sérios defeitos fetais.

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Efeitos dos Micronutrientes

durante a Gravidez e Início da

Infância sobre Desenvolvimento

Mental e Psicomotor

Hans Verhoef, Clive E. West, Nico Bleichrodt,Peter H. Dekker e Marise P. Born

Os programas de suplementação de ferro foram elaboradosobjetivando lactentes e crianças pré-escolares por causa depreocupações sobre os possíveis efeitos adversos da deficiência deferro no desenvolvimento mental e motor. Preocupações semelhantesforam o instrumento para o estabelecimento de programas de iodizaçãodo sal. As questões abordadas neste trabalho concernem a magnitudedo comprometimento mental determinada por carência de iodo e ferrodurante o desenvolvimento fetal e do lactente e em que medida essecomprometimento pode ser corrigido pelo aumento da ingestão dessesmicronutrientes. Primeiramente, são abordadas as fases dodesenvolvimento do cérebro do feto e do lactente, seguindo-se umaavaliação dos momentos vulneráveis quando o cérebro do feto e dolactente estão em maior risco se expostos a um suprimento inadequadode iodo ou ferro. Depois, são revisados os estudos de observações ede intervenções que abordaram os efeitos das deficiência de iodo ouferro sobre o desenvolvimento mental.

Uma avaliação das mudanças no suprimento de micronutrientesdurante o desenvolvimento do feto e do lactente é útil para identificarperíodos nos quais mais provavelmente os mesmos podem ter ficadoexpostos a um suprimento limitado de micronutrientes e assim isolaras fases críticas durante as quais a deficiência de micronutrientespode comprometer o desenvolvimento do cérebro ou dofuncionamento neurológico. Por causa da dependência da mãe para oabastecimento de tiroxina, o cérebro fetal corre o maior risco de ficarexposto a deficiência de iodo durante a primeira metade da gravideze esse risco diminui gradualmente até o parto e depois. Além disso,a deficiência materna de selênio pode aumentar o risco da deficiênciacerebral de iodo na segunda metade da gravidez. Foi demonstradoque níveis muito baixos de ingestão de iodo pela mãe durante a gravidezpodem induzir cretinismo na criança e que o cretinismo pode serprevenido pela suplementação das mães. A suficiência de iodo na

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primeira metade da gravidez é crítica para o lactente e possivelmentetambém o é depois durante as fases tardias da gravidez e lactação.

Efeitos adversos da deficiência de ferro sobre o desenvolvimentomental e motor são plausíveis e podem ser irreversíveis; nos casos emque sua manifestação manter-se-ia em fase posterior da vida e a terapiacom ferro teria efeito muito pequeno ou nulo e, somente as intervençõespreventivas seriam eficazes. Por outro lado, tais efeitos podem sertemporários e reversíveis pela terapia com ferro. Cálculos do balançodo ferro indicam que as necessidades maternas de ferro no primeirotrimestre são muito baixas mas aumentam acentuadamente durante osegundo trimestre e alcançam seu máximo durante o terceiro trimestre.Há amplo consenso quanto à impossibilidade das necessidades de ferrodurante a segunda metade da gravidez serem atendidas por fontesdietéticas na maioria dos países em desenvolvimento e, que, reservassuficientes devem existir na concepção para impedir o desenvolvimentoou exacerbação subseqüentes de deficiência de ferro em fases maisadiantadas da gravidez.

Julga-se que a transferência placentária de ferro ao feto érelativamente independente do nível de ferro materno de modo queuma leve anemia materna terá nenhum ou pouco efeito sobre asreservas de ferro do recém-nascido. Assim, a deficiência de ferro seriapouco comum em crianças com peso normal ao nascimento (>2.500g) e até depois dos 4 -6 meses de vida, o que significaria que o períodono qual o cérebro atravessa o maior surto de crescimento não coin-cide com exposição à deficiência de ferro. Essa sabedoria convencionalestá sendo desafiada por crescente evidência de que os lactentes nospaíses em desenvolvimento nascidos a termo e com peso normal(>2.500 g) freqüentemente têm anemia entre 3 e 6 meses e, que, asconcentrações de hemoglobina nessas idades encontram-se abaixo deseus valores potenciais. Se for verdade, isso exigiria que fossereavaliada a suposição de que a transferência placentária de ferro aofeto seria relativamente independente do nível materno de ferro emmulheres grávidas que são leve ou moderadamente anêmicas. Istotambém significaria que essas crianças podem ter sido expostas àdeficiência de ferro durante a vida fetal, com efeitos adversos sobreo desenvolvimento e funções cerebrais. Isto deveria suscitarpreocupações, particularmente tendo em vista os recentes achadosem estudos com roedores sobre a deficiência de ferro durante odesenvolvimento precoce do cérebro, tanto em fase pré-natal quantopós-natal, e a possibilidade de comprometimento irreversível dacapacidade de aprender.

Os poucos estudos controlados randomizados que avaliaram osefeitos sobre o desenvolvimento mental na suficiência de ferro em

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lactentes, na idade de 6 meses ou antes, fornecem dados insuficientes.É plausível que a deficiência de ferro determine um desempenhocognitivo comprometido nos prematuros e/ou recém-nascidos combaixo peso ao nascimento mas a evidência, até agora, é inconclusiva.Evidência de alto risco de exposição à deficiência de ferro na gravidezavançada e entre 2 e 6 meses de idade de lactentes com peso normalao nascimento é circunstancial e teve pouca consideração.Considerando também o tamanho deste grupo, a possibilidade de queisto possa induzir desempenhos cognitivos e psicomotorescomprometidos deveria suscitar preocupações. Considerando o quefoi exposto acima, há necessidade de um ou de diversos estudospreventivos, randomizados e controlados por placebo, com crianças,de tamanho suficiente para que se consiga evidência conclusiva.Estudos controlados por placebo com mulheres grávidasprovavelmente são antiéticos tendo em vista as diretrizesgovernamentais de fornecer suplemento de ferro durante os cuidadospré-natais.

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Prof. Lindsay H. Allen

UC Davis Nutrition DepartrnentFaculty3135 Meyer HallUniversity of CaliforniaOne Shields AvenueDavis, CA 95616-8669USATel. + 1 530 752 5920Fax + 1 530 752 8966E-Mail lhallen@ucdavis.edu

Dr. Chris J. Bates

MRC Human Nutrition ResearchEIsie Widdowson LaboratoryFulboum RoadCambridge CBl 9NLUKTel. +44 1223 426356Fax +44 1223 437515E-MailChris.Bates@mrc.hnr.cam.ac.uk

Prof. John L. Beard

College of Health and HumanDevelopmentPenn State University125 S. Henderson BuildingUniversity Park, PA 16802-0001USATel. + 1 814 863 2917Fax + 1 814 8636103E-Mail its@psu.edu

Presidentes, Conferencistas

e Moderadores

Dr. Parul Christian

Bloomberg School of PublicHealthCenter for Human NutritionRoom 2041, 615 N. Wolfe St.Baltimore, MD 21205USATel. + 1 410 955 1188Fax + 1 410 955 0196E-Mail pchristi@jhsph.edu

Dr. Andrew E. Czeizel

Department of Human Geneticsand TeratologyNational Institute of HygieneBudapestHungaryTel. +36 1 273 1913Fax +36 1 273 1914E-Mail czeizel@interware.hu

Dr. Lena Davidsson

Swiss Federal Institute ofTechnology (ETH)Laboratory for Human NutritionInstitute of Food SciencePO Box 474CH-8803 RuschlikonSwitzerlandTel. +41 1 704 5703Fax +41 1 704 5710E-Mail lena.davidsson@ilw.agrl.ethz.ch

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Prof. François M. Delange

Intemational Council forControl of Iodine DeficiencyDisorders(ICCIDD)Av. de la Fauconnerie 153B-1170 BrusselsBelgiumTel. +32 2 675 8543Fax +32 2 675 1898E-Mail fdelange@ulb.ac.be

Dr. Wafaie Fawzi

Harvard School of PublicHealthDepartment of NutritionBuilding 11, Room 329A655 Huntington AvenueBoston, MA 02115USATel. + 1 617 4322086Fax + 1 617 4322435E-Mail mina@hsph.harvard.edu

Dr. Simin N. Meydani

USDA/HNRC at Tufts University711 Washington StreetBoston, MA 02111USATel. + 1 617 556 3129Fax + 1 617 556 3224E-Mail smeydani@hnrc.tufts.edu

Prof. John Pettifor

Baragwanath HospitalDepartment of PaediatricsPO Bertsham 2013South AfricaTel. +27 11 933 1530Fax +27 11 938 9074E-Mail 092jmpe@chiron. wits.ac.za

Dr. Sunil Sazawal

Center for MicronutrientResearchM-30Lajpat Nagar - IINew Delhi 110024IndiaTel. +91 11 692 1676Fax +91 11 692 7078E-Mail ssazawal@jhsph.edu

Dr. Martin Shearer

St. Thomas’ HospitalThe Haemophilia ReferenceCentreVitamin K Research &Diagnostic UnitLondon SEI 7EHUKTel. +44 20 7928 9292/ext. 2939/3788Fax +44 20 7401 3125E-Mail martin.shearer@kcl.ac.uk

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Dr. Hans Verhoef

University of WageningenDivision of Human NutritionPO Box 8129NL-6700 EV WageningenThe NetherlandsTel. +31 317 484421Fax +31 317 483342E-Mail hans.verhoef@wur.nl

Prof. Keith P. West, Jr.

Johns Hopkins UniversitySchool of Hygiene and PublicHealthDept. of Intemational HealthDivision of Human Nutritionand Center for Human Nutrition615 N. Wolfe StreetBaltimore, MD 21205-2179USATel. + 1 410 955 2061Fax + 1 410 955 0196E-Mail kwest@jhsph.edu

Prof. Vernon R. Young

Massachusetts Institute ofTechnologyLab Human Nutrition,Room E17-434School of Science77 Massachusetts AvenueCambridge, MA 02139USATel. + 1 617 253 5801Fax + 1 617 253 9658E-Mail vryoung@mit.edu

Prof. Stanley Zlotkin

University of TorontoDept. of Paediatrics andNutritional SciencesCentre for Intemational HealthDivision of Gastroenterologyand NutritionHospital for Sick Children,Toronto, Ont.CanadaTel. + 1 416 813 6171Fax + 1 416 813 4972E-Mail szlotkin@sickkids.ca

NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRE-CISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É OIDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHORNUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃEDEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DEUMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUAN-TO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMEN-TO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇAOU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETASDEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEI-TOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. AMÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADEDE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABAN-DONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SERRECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITEMATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNS-TÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃEDEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMI-CAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO - PARAUM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMEN-TE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMALATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE OLEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MASTAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ.CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODU-ZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTAN-TE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OSMÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE,RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUANÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAU-SAR DOENÇAS.

OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DESUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34;22, MAIO DE1981. PORTARIA NO 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 ERESOLUÇÃO Nº 222 - ANVISA - MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002.

Informação destinada exclusivamente ao profissional de saúdeImpresso no BrasilOE.RO/OT 993.64.03.17