dedo isquemico

Dedo IsqumicoDr. Pedro MingHospital Evanglico de Curitiba

Diagnstico diferencial Raynaud Primrio

Fisiopatologia Raynaud Secundrio

Dedo Isqumico

Raynaud Secundrio Causas Fisiopatologia (Esclerodermia Sistmica)

Tratamento Raynaud Ulceras Digitais

Isquemia Perifrica: MecanismosRestrio ao Fluxo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial

Turbilhonamento Prteses valvares, Alt. Anatmicas

Distrbios de Coagulao SAAF, Prot C, Prot S, Fat V

Estase sangunea Fibrilao Arterial

Disfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao

Embolias (Outras) Gasosa Da. DescompressivaGordurosa Fraturas ossos longos

Sptica Endocardite

Outras Drogas Ev

Estenoses Extra-vascular Desfiladeiro Torcico, Sdm Compartimental

Vascular Vasculite, Aterosclerose, Raynaud, Esclerodermia

Hiperviscosidade Crioglobulinemia I, Mieloproliferativas, Policitemia

Isquemia Perifrica: MecanismosObstruo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial




Disfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao


Sptica Endocardite

Outras Drogas Ev




Isquemia Perifrica: MecanismosObstruo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial




Disfuno Endotelial Vasulites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasulites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao


Sptica Endocardite

Outras Drogas Ev




Maurice Raynaud1862

Sir Thomas Lewis1930

[A asfixia local das extremidades resultado

de uma irritabilidade central exacerbada controlando a

inervao vascular ]

[Defeito local e no no sistema

nervoso central]

Fi

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e Vasoconstrico Vasodilatao

Controle Neural S.N. Simptico (norepinefrina) Nervos locais, no colingicos, no adrenrgicos, ramos do vago

Somatostatina Substncia PNeuropeptdeo Y Peptdeo Intestinal Vasoativo

Pep. Relacionado ao Gene CalcitoninaNeurokinina A

Fatores Intravasculares Plaquetas

F

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PlaquetasSerotonina Fator de Ativao PlaquetriaTromboxane

Viscosidade Estrgeno Propriedades Reolgicas

Fatores EndoteliaisEndotelina 1 NO

ProstaglandinasAuto Regulao

Distenso camada muscular

Leso estrutural?? Resposta -Adrenrgica

exacerbada Expresso? Sensibilidade? Diminuio 1 ou ?

Raynaud Primrio

Diminuio 1 ou ? Receptores 2c -> Resposta ao

Frio Ro/Rho/Kinase tambm

estimulado por radicais do Oxignio

Agregao familiar

Raynaud SecundrioDas Reumticas Malignidade Drogas Elementos Sangue

Esclerose Sistmica Ovrio Bleomicina CrioglobulinasLupus Eritematoso Linfoma Vinblastina CriofibrinognioDa. Mista Infeces Polivinil CrioaglutininasDermato-Polimiosite Parvovirus B19 B-Bloqueadores ParaprotenasDermato-Polimiosite Parvovirus B19 B-Bloqueadores ParaprotenasArtrite Reumatide Helicobacter pylori Ergots PolicitemiaArterite Takaiasu Injria Mecnica Metilsergida Das VasospsticasArterite Cls Gigantes Vibrao Interferon EnxaquecaDa. Buerger Congelamento Interferon Cefalia VascularSdm. Sjgren Trauma Recorrente Tegafur PrinzmetalCirrose Biliar 1aria Desfiladeiro Torcico Da. Arterial Das Endcrinas

Muletas Aterosclerose Sd. Carcinide

Fatores de Toxicidade Vascular Atividade Imunolgica

Esclerose Sistmica (ES): Fisiopalologia

Atividade Imunolgica Alteraes Endoteliais Micro-estruturais Alteraes vasculares e teciduais

Infiltrado inflamatrio perivascular (pele: LT CD4+ e moncitos; pulmes: LT CD8)

Vasculopatia proliferativa/obliterante em pequenas artrias e arterolas Proliferao ntima

Patologia

Proliferao ntima Espessamento M. basal Proliferao de fibroblastos e depsito de colgeno Delees dilataes

Fibrose intersticial e vascular

Rheumatology by Klippel and Dieppe 6.9 ETIOLOGY AND PATHOGENESIS Edwin A Smith & E Carwile LeRoy

Soro de ES citotxico em culturas de endotlio 1 Complexo de ataque a membrana (C5b-C9) 2 Radicais O2 e LDL oxidada 1

Fatores de Toxicidade Vascular

Radicais O2 e LDL oxidada 1 20% ES: Ac X cels. Endoteliais 3

1- Ann Rheum Dis 1985; 44:176.2- J Rheumatol 2000; 27:402.3- Arthritis Rheum 2000; 43:2550

Infiltrao tecidual Precoce 1 Pele: Moncitos, LT CD4+, Eosinfilos Pulmo: Moncitos, LT CD8+

LB ativados (CD19) circulantes 2

Atividade Imunolgica

LB ativados (CD19) circulantes 2 Enxerto vs. Hospedeiro 3

Semelhanas clnicas e histopatolgicas Persistncia de Cls. Fetais

Cls. fetais na pele, bao e outros tecidos1- J Pathol 1992; 166:2552- J Immunol 2000, 165:663566433- Arthritis Rheum 2004; 50:1319.

Antgeno FAN % Associaes Envolvimento

Scl-70 Pontilhado 15-20 Difusa Fibrose Pulmonar, menos HP

RNA I, II, III

Pontilhado Nucleolar

20 Difusa Rins, pele

U3 RNP Nucleolar

Expresso superficial e nveis formas solveis elevados 1

Expresso mRNA SELPLG e ITGA2B e

Molculas de Adeso

Expresso mRNA SELPLG e ITGA2B e GP1BB genes propostas como teste diagnstico 2

1- Curr Opin Rheumatol 1999; 11:5032- Rheumatology (Oxford) 2006; 45:694.

TGF-; PDGF; TNF; IGF; bFGF; IL-1, -4, -6, -8, e -17; IFN-; MHP-1 e 3; CTGF

Endotlio, Cls infiltrantes e circulantes, Fibroblastos e matriz EC

Fatores de Crescimento e Citoquinas

matriz EC Alas autocrinas, parcrinas e sistmicas Molculas adeso; Interao Cl-Cl; Diferenciao

fibroblastos; Ativao endotlio, cls imunes, fibroblastos

Tight-skin (Tsk) mouse Repeties em Tanden do gene da fibrilina

1 IL-12 e 2 Anti-IL-4 em Tsk recm-nascidos previne

3 Tsk M.O. e esplencitos em normais -> da

Modelos Animais

4 Peroxinitritos -> esclerodermia e anti-CENTR 4 Hipoclorito ou radicais Hidroxil-> anti-

Topoisomerase 1, fibrose pulmonar e cutnea

1- Biochem Biophys Res Commun 2001, 280:7077122 - Proc Natl Acad Sci USA 2002, 99:380038053 - Proc Soc Exp Biol Med 1989, 192:1962004 - J Immunol. 2009 May 1;182(9):5855-64

Gentica Fatores Ambientais Cls. Fetais (?)

AutoimunidadeAutoanticorpos;

Complexo C5b-C9

Ativao endotelial

RaynaudMol. AdesoCitoquinas

TGF-; PDGF; TNF; IGF; IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, e IL-17; IFN-;

Agentes VasomotoresEndotelina-1; Prostagl (dim),

Leso Endotelial

Novos Antgenos(Colgeno V, Fibrilina)

Endotelina-1; Prostagl (dim), NO (dim); PAF

HipxiaRadicais O2 Leuccitos

Migrao e AtivaoLT-CD4, LT CD8, Moncitos Mastcitos

Fibroblastos Migrao, ativao, proliferao

Ac Hialurnico, fibrionognio, Fibronectina

TLR4 - CD19Fibrose Tecidual

Esclerose SistmicaFisiopatologia

Raynaud - Tratamento

10-40% melhoram com placebo Evitar:

Diminuio brusca de temperatura 1 Stress 1, 2 Cafena

Raynaud: Tratamento No Medicamentoso

Cafena Tabaco 3 -bloqueadores4 e drogas simpaticomimticas

Manter: Corpo e mos aquecidas

Aquecimento ativo Biofeedback (Raynaud primrio) 5 1- J Behav Med 2001; 24:137

2- Arthritis Rheum 2008; 58:5633- Br J Rheumatol 1990; 29:894- Br Med J 1976; 1:1498 5- J Behav Med 1979; 2:385

Arthritis Rheum 2001; 44:1841. Reviso Sistemtica Esclerose Sistmica Freqncia < 4/sem; Gravidade < 35%

Rheumatology (Oxford) 2005; 44:145

Bloqueadores Ca++

Rheumatology (Oxford) 2005; 44:145 Metanlise Raynaud Primrio Eficcia moderada (freqncia e gravidade)

Eficcia ~ entre Dihidropiridnicos 1 Ao Longa 2

1- J Clin Pharmacol 1982; 22:742- J Rheumatol 1987; 14:278

Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16(2) CD006687 Reviso sistemtica Raynaud primrio 80 estudos -> 8 adequados

Outros Vasodilatadores

Ausncia de evidncias Curr Opin Rheumatol 2007; 19:611.

Reviso sistemtica Raynaud secundrio (Esclerodermia Sistmica) Algum benefcio com prazosin, sildenafil, fluoxetina e losartan

Arthritis Rheum 1999; 42:2646. Losartan 50 vs Nifedipina 40mg vs Placebo 27 ES e 25 RP

Losartan

Benefcio freqncia e gravidade Losartan > Nifedipina > Placebo RP>ES

Circulation 2005; 112:2980. Sildenafil 100mg vs Placebo N=20 ES resistentes a terapia

vasodilatadora

Sildenafil

vasodilatadora Melhora frequencia, durao, fluxo capilar

(cutcula) por pletismografia

Vasc Med 2002; 7:265. Ginkobiloba 360mg vs Placebo N=22 RP Freqncia: queda de 56% vs 27% ;

Ginkobiloba

Freqncia: queda de 56% vs 27% ;

Antioxidantes N-acetil cistena ev: frequencia e gravidade (ES) 1 Probucol: melhora em estudo controlado (RP) 2

Pentoxifilina Melhor perfuso; melhora sintomtica 3

Simpatolticos metildopa, reserpina, prazosin 4

Outros

Aparentemente teis, resistncia com tempo Antiagregantes plaquetrios/ anticoagulantes

AAS, Dipiridamol: poucas evidncias Heparina baixo peso (N=16) vs Placebo (N=14): 5

Raynaud grave Melhora prolongada (20 semanas)

4 - J Rheumatol 1985; 12:94.5- Clin Exp Rheumatol 2000; 18:499.

1- J Rheumatol 2001; 28:2257. 2- Rheumatology (Oxford) 1999; 38:3093- Angiology 1987; 38:575.

lcerasDigitais

lceras Digitais

Anlogos da Prostaglandina Bosentana

Anlogos da Prostaglandina - Iloprost

Ann Intern Med 1994; 120:199.

Iloprost ev, Raynaud grave N=131, 9 semanas,

Proporo de Pacientes com ES com reduo No de UD > 50%

N=131, 9 semanas, duplo-cego, multicntrico -39% ataques, -35% gravidade (VS 22 e 20%) Iloprost: + 14,6% pacientes curaram > 50% UD Tendncia a menos novas UD (25 vs 33%) Melhora da funo

Prostaciclinan - Epoprostenol

Ann Intern Med 2000; 132:425

Epoprostenol ev, N=111 ES + HP moderada/gravemoderada/grave

Tendncia a melhora gravidade Raynaud - 50% novas UD (36 vs 72)

Bosentana RAPIDS-1Arthritis Rheum 2004 Dec;50

(12):3985-93. N=122, 16 semanas, duplo-

cego, multicntrico

Funo, incio vs sem. 16

- 48% novas Uds (P=0.008) (1.4 vs 2.7)

- 50% em ES com > risco de UDs

Melhora clnica e funcional Sem melhoras em UD pr-existentes

Bosentana RAPIDS-2

Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl. II):90.

N=188, 24 semanas, duplo-cego, multicntricoduplo-cego, multicntrico

Mais UD inicialmente - 30% (1.9 vs 2.7) Melhora de funo Sem efeitos sobre UD pr-existentes

Desenvolvimento de novas UD

Bloqueadores de Ca++ Sildenafil Inibidores Receptor Angiotensina Simpatectomia

Estudos Abertos / Sries de Caso

Simpatectomia Cirrgica

Ganglios simpticos Digital

- Qumica Anestsicos Toxina Botulnica

Avaliar internao: Abordagem multidiciplinar Analgesia Excluir outras causas Diagnosticar (osteomielite) e tratar infeces

Resumo das Recomendaes

Diagnosticar (osteomielite) e tratar infeces Garantir tratamento medicamentosos e no

medicamentosos Limpeza e desbridamento Heparina Baixo peso molecular (?) Simpatectomia digital

Paciente Ambulatorial Tratamento no medicamentoso Analgesia Desbridamento no invasivo (sabo degermante) Antibiticos tpicos e curativos oclusivos

Resumo das Recomendaes

Antibiticos tpicos e curativos oclusivos Tratamento emprico de infeces (flucoxacilina,

cefalexina, dicloxacilina, ciprofoxacina) Bloqueadores de Ca++, Valsartan, AAS, Fluoxetina,

Prazosin, Sildenafil, outros Bosentana

Dedo IsqumicoDr. Pedro MingHospital Evanglico de Curitiba

dedo isquemico

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