declaracÃo de posicionamento acesso aberto

Schulz-Menger et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2013, 15:35 http://jcmr-online.com/content/15/1/35

AVISO IMPORTANTE: Para citar este artigo proceder segundo orientações abaixo para respeitar os direitos autorais e o fator de impacto da revista.

Schulz-Menger J, Bluemke DA, Bremerich J, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Kim RJ, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Kramer CM, Pennell DJ, Plein S, Nagel E. Standardized image interpretation and post processing in cardiovascular magnetic resonance: Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) board of trustees task force on standardized post processing. J Cardiovasc Magn Reson. 2013 May 1;15:35.

Padronização da interpretação e pós-processamento das imagens de ressonância magnética cardiovascular: Força Tarefa do Conselho Diretor da Sociedade de Ressonância Magnética Cardiovascular (SCMR) para padronização do pós-processamento. Jeanette Schulz-Menger1*, David A Bluemke4, Jens Bremerich10, Scott D Flamm3, Mark A Fogel9, Matthias G Friedrich7, Raymond J Kim6, Florian von Knobelsdorff-Brenkenhoff1, Christopher M Kramer2, Dudley J Pennell8, Sven Plein5 and Eike Nagel11

Resumo Com dados crescentes sobre sua precisão e valor prognóstico, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) está se tornando uma ferramenta de diagnóstico cada vez mais importante, com crescente utilidade na rotina clínica. Dada a sua versatilidade e ampla gama de parâmetros quantitativos, no entanto, a concordância sobre padrões específicos para a interpretação e pós-processamento de exames de RMC é necessária para garantir qualidade consistente e reprodutibilidade dos laudos de RMC. Este documento aborda essa necessidade, fornecendo recomendações de consenso desenvolvidas pela Força Tarefa para pós-processamento da SCMR. O objetivo da força tarefa é recomendar requisitos e padrões para interpretação de imagens e pós-processamento permitindo a avaliação qualitativa e quantitativa de imagens de RMC. Além disso, as armadilhas da análise de imagem RMC são discutidas quando apropriado. Palavras Chave: Imagem por Ressonância Magnética, Coração, Recomendações, Interpretação de Imagem, Pós-Processamento

Preâmbulo Com dados crescentes sobre sua precisão e valor prognóstico, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) está se tornando uma ferramenta de diagnóstico cada vez mais importante, com crescente utilidade na rotina clínica. Dada a sua versatilidade e ampla gama de parâmetros quantitativos, no entanto, a concordância sobre padrões específicos para a interpretação e pós-processamento de exames de RMC é necessária para garantir qualidade consistente e reprodutibilidade dos laudos de

RMC. Este documento aborda essa necessidade, fornecendo recomendações de consenso desenvolvidas pela Força Tarefa para pós-processamento da SCMR. O objetivo da força tarefa é recomendar requisitos e padrões para interpretação de imagens e pós-processamento permitindo a avaliação qualitativa e quantitativa de imagens de RMC. Adicionalmente, as armadilhas da análise de imagem RMC são discutidas quando apropriado.

A Força Tarefa está ciente de que, para muitas das recomendações, o conjunto de provas é limitado. Assim, este documento representa o

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DECLARACÃO DE POSICIONAMENTO Acesso Aberto


consenso de especialistas que fornece orientações com base na melhor evidência disponível no momento, tal como aprovada pelo SCMR. À medida que a RMC sofre um desenvolvimento rápido, são necessárias recomendações atualizadas para a aquisição, interpretação e pós-processamento de imagens regularmente e serão fornecidas por apêndices on-line quando necessário e atualizar os documentos da Força Tarefa em tempo hábil.

As recomendações são consideradas para a aplicação da RMC na rotina clínica. Para algumas aplicações, a quantificação é considerada como fornecendo informações adicionais, mas não é obrigatória (por exemplo, estudo perfusional), enquanto que para outros é necessária quantificação para todos os laudos clínicos (por exemplo, avaliação T2 * na sobrecarga de ferro). Em geral, a intenção desta força tarefa é descrever, em que situação a análise quantitativa deve ser realizada e como ela é realizada.

As recomendações respeitam as recomendações das sociedades para a elaboração estruturada de laudos de imagem cardiovascular (ACCF / ACR / AHA / ASE / ASNC / HRS / NASCI / RSNA / SAIP / SCAI / SCCT / SCMR) [1] e em específico para os exames de RMC (SCMR) [2]. Essas recomendações serão revistas e atualizadas regularmente e as atualizações disponibilizadas no site da SCMR.

As recomendações não substituem o julgamento clínico quanto ao conteúdo da interpretação individual dos estudos de imagem.

A Força Tarefa se dedicou para evitar conflitos de interesses e, quando presentes, divulgar potenciais conflitos. Recomendações gerais As recomendações listadas nesta seçãoaplicam-seàaquisiçãoepós-processamentodetodasasinformaçõesobtidaspelaRMC.ExamesdeRMCdevemserrealizadossobasindicaçõesrecomendadas [3], respeitando os critériosadequadospublicados[4]e,maisrecentementepublicado documento do consenso deespecialistas em RMC [5]. Qualquer análisedeve ser realizada usando as imagens deorigem DICOM (Digital Imaging andCommunications in Medicine) descompactadoou compactado sem perda. O responsável pelo

laudo deve ter um treinamento adequado e experiência clínica. Sua identidade e responsabilidade devem ser apropriadamente documentadas no laudo. A aquisição de dados deve estar em conformidade com as recomendações do SCMR [6].

Além disso, o especialista de imagem também é responsável pelo uso de hardware e software de pós-processamento adequados. Os requisitos gerais incluem - Estação de trabalho e tela de especificação e resolução adequadas (de acordo com as especificações do software de pós-processamento) - Software de pós-processamento com aprovação regulamentar para uso em pacientes, oferecendo idealmente as seguintes ferramentas: - Capacidade de visualizar todas as cines em eixo curto simultaneamente - Capacidade de realizar os contornos endocárdicos e epicárdicos nas cines em eixo curto - Capacidade de corrigir a localização do anel atrioventricular à partir de um plano em eixo longo do coração para a localização em eixo curto mais basal do ventrículo esquerdo (VE) para realização dos contornos do miocárdio. - Referencia cruzada para confirmação da posição do corte

- Capacidade de comparar cine, realce tardio (RT) e / ou imagens de perfusão do mesmo local simultaneamente - Capacidade de comparar imagens de eixo curto e longo da mesma localização simultaneamente - Capacidade de comparar imagens aproximadamente do mesmo ponto de referência do exame atual e anterior do mesmo paciente - Capacidade de realizar análise de intensidade de sinal (semi-) quantitativo - Capacidade de realizar a segmentação padronizada do miocardio de acordo com o modelo da American Heart Association (AHA) [7] - Capacidade de usar a correção da linha de base ou a comparação com um phantom para medições de fluxo pode ser útil - Capacidade de corrigir manualmente a freqüência cardíaca, peso, superfície corporal


— Quanto à avaliação da angiografia, o software deve fornecer as seguintes ferramentas: -Subtraçãodasimagens3Dpós-contrastedopré-contraste-3Dmultiplanareintensidademáximadeprojeção(MIP)-Recontruçõescomvolumederenderizaçãoesuperfíciesombreadasãoopcionaispararelatórios,nãoobrigatórioparaanálisequantitativa-Análisequantitativadodiâmetrobaseadanasimagens3Dnão-subtraídasdeangio-RM(MRA)-ReconstruçãoMIPbaseadanasimagens3DMRAsubtraídasounão.

Avaliação do ventrículo esquerdo 1. Análise visual

a) Antes de analisar os detalhes, reveja todas as

cines no modo cine, confirme as observações de um plano com os outros, e verifique se há artefatos.

b) Avaliação dinâmica da função global do VE: Interpretação de ambas as câmaras ventriculares, em conjunto com estruturas extracardíacas, incluindo avaliação da interação hemodinâmica entre as duas câmaras (por exemplo, shunts, evidência de fisiologia constrictiva).

c) Avaliação da função ventricular de uma perspectiva global e segmentar. Alteração da contratilidade segmentar é baseada no espessamento da parede segmentar durante a sístole. O movimento da parede é categorizado como: hipercinético, normocinético, hipocinético, acinético, discinético.

d) Na presença de anormalidades segmentares do movimento da parede, recomenda-se o uso da nomenclatura padrão de segmentação do VE correspondente aos territórios da artéria coronária [2,7].

2. Análise quantitativa

a) Recomendações Gerais

i. Parâmetros calculados: volume diastólico final do VE, volume sistólico final do VE, fração de ejeção do VE, volume sistólico, débito cardíaco, massa ventricular, e todos

os valores também indexados pela área de superficie corporal, exceto fração de ejeção. Os parâmetros analisados podem variar dependendo da necessidade clínica.

ii. Avaliação dos cortes de eixo curto com programas de computador para análise dirigida.

iii.Contornos das bordas endocárdicas e epicárdicas na diástole final e na sístole final (Figura 1).

iv. As bordas epicárdicas devem ser desenhadas no meio da linha de artefato de chemical shift (quando presente).

v. A imagem da diastóle máxima do VE deve ser escolhida como a imagem com a maior cavidade do VE. Para a sua identificação, todas as imagens de eixo curto devem ser analisadas e uma fase deve ser identificada como diástole máxima e usada para todos os cortes de eixo curto.

vi. A imagem da sístole máxima do VE deve ser escolhida como a imagem que mostre a menor cavidade do VE. Para a sua identificação, todas as imagens de eixo curto devem ser analisadas e uma fase deve ser identificada como sístole máxima e usada para todos os cortes de eixo curto.

vii. Podem ocorrer desvios e cuidados extras devem ser tomados quando houver disincronia do VE ou insuficiência mitral grave. O fechamento da válvula aórtica define o término da sístole.

viii. Deve ser verificada a precisão dos algoritmos de contorno automático pelo especialista no laudo.

b) Volumes do VE i. Os músculos papilares são tecido

miocárdico e, portanto, idealmente deve ser incluído no miocárdio. Como nem todas as ferramentas de avaliação permitem a sua inclusão sem o desenho manual dos contornos, são, no entanto, freqüentemente incluídos no volume na prática clínica, o que é aceitável. Os intervalos de referência que utilizam a mesma abordagem devem ser utilizados e a inclusão ou exclusão dos músculos papilares deve ser mencionada no laudo (Figura 1) [8-10].


ii. Trato de saída: o trato de saída do VE é incluído como parte do volume da cavidade do VE. Quando as cúspides da válvula aórtica são identificadas no corte mais basal, o contorno é desenhado para incluir o trato de saída até o nível das cúspides da válvula aórtica.

iii. Movimento dos cortes basais: como resultado do movimento sistólico da valva mitral em direção ao ápice (descida basal), deve-se ter cuidado um ou dois cortes mais basais. Um corte que contém parte da cavidade ventricular na diástole máxima, pode incluir apenas o átrio esquerdo (AE) sem cavidade ventricular na sístole máxima. O AE pode ser identificado quando menos de 50% da cavidade é cercada por miocárdio e a cavidade está se expandindo durante a sístole. Alguns pacotes de software se ajustam automaticamente para a descida sistólica do anel atrioventricular usando referência cruzada com os planos de eixo longo.

c) Massa ventricular i. Cálculo: diferença entre o volume

epicárdico total (soma das áreas da seção transversal epicárdica multiplicada pela soma da espessura do corte e do intervalo

dos cortes) menos o volume endocárdico total (soma das áreas da seção transversal endocárdica multiplicada pela soma da espessura do corte e intervalo dos cortes), que é multiplicado pela densidade específica do miocardio (1,05 g / ml).

ii. Músculos papilares: os músculos papilares são tecido miocárdico e, portanto, idealmente devem ser incluídos no miocárdio e isso é particularmente relevante em doenças com hipertrofia do VE. No entanto, pode-se decidir excluir o tecido trabecular e os músculos papilares da massa miocárdica. Os intervalos de referência que usam a mesma abordagem devem ser utilizados e a inclusão /exclusão de papilar deve ser especificamente mencionada no laudo (Figura 1) [8-10].

iii. Movimento dos cortes basais e ápice: quando o corte mais basal contém apenas um pequeno crescente do miocárdio basal lateral e não mostra cavidade ventricular, um contorno epicárdico para o miocardio é feito apenas para massa de VE. Da mesma forma, quando o corte mais apical contém apenas um círculo de miocardio sem cavidade, um contorno epicárdico sem contorno endocárdico deve ser desenhado para cálculos de massa VE.


d) Análise quantitativa rápida

i. Uma análise quantitativa rápida também pode ser realizada usando planos de eixo longo (por exemplo 2 e 4 câmaras). Em casos sem a significativa variação regional do movimento da parede, esta técnica permite uma avaliação mais rápida e não está limitada por problemas relacionados à descida basal. Quando o método área-comprimento é usado, com somente um plano de eixo longo ou com a abordagem biplanar, deve ser feita uma menção específica da técnica no laudo.

ii. Cálculo [11-13]: - Equação para plano de eixo longo único: volume VE = 0,85 × (área VE)2/ comprimento-VE. Isso geralmente é realizado usando um corte de 4 câmaras com cálculos de volume de VE obtidos nas fases diastólica máxima e sistólica máxima. A área de VE é a área planimetrada da cavidade do VE à partir de um contorno endocárdico com a base desenhada como uma linha reta através das faces medial e lateral do anel mitral. Comprimento-VE é a dimensão linear do ponto médio da linha anular mitral para a ponta do ápice do contorno endocárdico. - Equação biplanar: volume de VE = 0,85 × (VE-area1 x VE-area2) / comprimento-VE. Aqui, as visualizações de eixos longos de 4 câmaras (VE-area1) e 2 câmaras [ou verticais] (VE-area2) são usadas para calcular os volumes na diástole máxima e sístole máxima, semelhante à equação de eixo longo.

e) O diâmetro da cavidade e a espessura da parede do VE podem ser obtidos semelhantes à ecocardiografia usando duas abordagens na RMC [12,14]: i. Corte de eixo curto basal: imediatamente

basal em relação aos limites dos músculos papilares;

ii. Plano 3 câmaras: no plano do menor eixo do VE ao nível das cordas tendíneas da

valva mitral basal às pontas do músculos papilares.

iii. Ambas as abordagens têm boa reprodutibilidade. Com o plano 3 câmaras é mais comparável aos dados obtidos com ecocardiografia.

f) Pesquisa:

i. A avaliação quantitativa da dinâmica do VE (por exemplo, strain, rotação, time-to-peak velocity) é viável por várias técnicas de imagem (por exemplo, tagging, DENSE, tissue phase mapping, cine) e requer software específico de pós-processamento. À medida que as aplicações de pesquisa estão evoluindo e as evidências de consenso estão sendo acumuladas, a Task Force opta por abster-se de fazer uma declaração dedicada neste momento.

Avaliação do ventrículo direito 1. Análise visual

a) Antes de analisar os detalhes, reveja todas as cines no modo cine, valide as observações de um plano com os outros e verifique se há artefatos e confiabilidade b) Avaliação da função global e regional do ventrículo direito (VD) (septo, parede livre), quando apropriado. A categorização deve ser notada como: hipercinético, normocinético, hipocinético, acinético, discinético. c) Avaliação de ambas as câmaras ventriculares para a interação hemodinâmica (por ex., fisiologia constrictiva)

2. Análise quantitativa a) Recomendações gerais

i) Parâmetros calculados: Volume diastólico final do VD, volume sistólico final, fração de ejeção do VD, volume sistólico, débito cardíaco, e seus valores pela superfície corpórea para todos exceto fração de ejeção. Similar ao VE, os parâmetros quantificados podem variar dependendo da necessidade clínica [15].


ii) O conjunto dos cortes de eixo curto ou imagens de cine transaxial são avaliados por softwares dirigidos (Figura 2) [16, 17].

iii) Os cortes transaxiais de cine cobrindo o VD possibilita a melhor identificação do plano da válvula tricúspide.

iv) As bordas endocárdicas são contornadas na diástole máxima e sístole máxima (Figura 2).

v) A imagem da diástole máxima do VD deve ser escolhida como a imagem que contenha a maior cavidade ventricular. Para a sua identificação, todas as imagens (fases) devem ser avaliadas e uma fase deve ser identificada como a diástole diástole máxima e usada para todos os cortes de eixo curto / transaxiais.

vi) A imagem da sístole máxima do VD deve ser escolhida como a imagem com a menor cavidade do VD. Para a sua identificação, todas as imagens (fases) devem ser avaliadas e uma fase deve ser identificada

como a sístole máxima e usada para todos os cortes de eixo curto / transaxiais.

vii) Quanto ao VE, pode ser necessário rever todas as imagens dos cortes para definir a sístole máxima.

viii) A válvula pulmonar pode ser visualizada, e os contornos são incluídos até ela, mas não superiores a este nível.

ix) As trabeculações do VD são ignoradas e uma borda endocárdica é desenhada para melhorar a reprodutibilidade da análise.

b) Volumes do VD i) Os volumes totais são a soma dos volumes

à partir dos cortes individuais 2D, representando a espessura dos cortes e intervalo. As trabéculas do VD e os músculos papilares são tipicamente incluídos nos volumes de VD.

c) Massa do VD

i) Normalmente não é quantificada na rotina.


d) Confirmação dos resultados i) Se não existirem shunts intra ou

extracardíacos, os volumes sistólicos (stroke volume) do VD e VE devem ser semelhantes (pequenas diferenças são atribuídas à vascularização das artérias brônquicas). Uma vez que o volume sistólico do VE é mais confiável do que o volume do traçado do VD, os dados do VE podem ser usados para validar os dados do VD.

Pós-processamento das imagens de perfusão miocárdica 1. Análise visual

a) Para a maioria das indicações clínicas, a análise visual das imagens RMC de perfusão miocárdica é apropriada

b) Fluxo de trabalho: i) Exibir imagens de perfusão de estresse e

repouso lado a lado. Se possível, também exibir imagens de RT correspondente.

ii) Ajuste da janela e nível: o objetivo é definir uma largura máxima da janela sem que o sinal da cavidade VE interfira no miocardio. Certifique-se de que o miocárdio antes da chegada do contraste é quase preto e o sinal nas cavidades VD e VE é cinza claro em vez de um branco puro. As configurações do nível e janela das imagens podem precisar de ajuste pré e pós contraste.

iii) Aplicar as mesmas configurações de contraste, brilho e janela a todas as imagens da série dinâmica.

iv) Revise as séries como cines e / ou percorrendo as imagens individuais. Alguns pacotes de software permitem exibir apenas imagens dinâmicas durante a primeira passagem do miocárdio.

v) O fundamental para diagnóstico é a chegada ao contraste e a primeira passagem através do miocárdio.

vi) A análise visual permite uma comparação entre regiões para identificar hipoperfusão relativa. Pode-se comparar as regiões endocárdicas e epicárdicas, entre segmentos do mesmo corte ou cortes diferentes.

c) Compare as imagens de repouso e estresse para identificar defeitos de perfusão induzíveis e artefatos. Note que, ao contrário dos métodos de perfusão nuclear, na RMC, a descoberta de um "defeito de perfusão fixa" em imagens de perfusão de estresse e repouso não é o método preferido para identificar fibrose do miocárdio. Em vez disso, a fibrose deve ser identificada à partir de imagens com RT.

d) Critérios para um defeito de perfusão induzível (Figura 3a):

i) Ocorre primeiro quando o contraste chega no miocárdio

ii) Persiste além do pico de contraste do miocárdio e por vários intervalos RR (geralmente> 4)

iii) Tem mais de um pixel de largura iv) Geralmente é mais proeminente na porção

subendocárdica do miocárdio v) Muitas vezes se manifesta como um

gradiente transmural em toda a espessura da parede do segmento envolvido: mais denso no endocárdio e gradualmente se tornando menos denso em direção ao epicárdio

vi) Ao longo do tempo, o defeito regride em direção ao subendocárdio

vii) Está presente no estresse, mas não em repouso

viii) Corresponde ao território de uma ou mais artérias coronárias


e) Interprete a localização e a extensão do (s) defeito (s) de perfusão induzível (s) usando o modelo de segmentos da AHA [2,7].

i) Estimar o número de segmentos envolvidos ii) Comentar sobre a transmuralidade do

defeito de perfusão ii) Indicar a extensão do defeito de perfusão

em relação à fibrose no RT f) Armadilhas na análise visual

i) Artefatos dark rim (Figura 3b): Uma causa comum de falsos positivos são os artefatos subendocárdicos dark rim [18]. Esses artefatos - geralmente ocorrem primeiro e são mais proeminentes quando o contraste chega ao à cavidade do VE, ou seja, antes da chegada do contraste ao miocárdio, dependendo da sequência aplicada - levam a uma redução do sinal em comparação com o sinal miocárdico de base (enquanto que um defeito de perfusão verdadeiro sempre mostrará um aumento de sinal em comparação com o de base, mesmo que esse aumento seja pequeno). Essas diferenças sutis podem ser difíceis de detectar visualmente. Portanto, pode ser útil desenhar uma região de interesse (ROI) em torno do artefato suspeito e exibir seu perfil de intensidade de sinal (IS) pelo tempo. - persistir apenas de forma transitória antes do pico contraste no miocárdio, geralmente por menos de aproximadamente 6 intervalos RR - aparecem predominantemente na direção de codificação de fase

- tem aproximadamente um pixel de tamanho

Dark rim presente no estresse e em repouso sem fibrose correspondente nas imagens RT também são indicativas de um artefato [19]. No entanto, as diferenças na freqüência cardíaca e no contraste de base podem alterar a aparência eva presença de dark rim entre as imagens de estresse e repouso. A ausência de dark rim em repouso com dark rim típica no estresse, portanto, não deve ser considerada, por si só, como diagnóstico para um defeito de perfusão reversível.

ii) Doença multiarterial: como a análise visual é uma avaliação relativa da perfusão dentro de uma seção de imagem do coração, a presença de doença balanceada multiarterial pode resultar na maioria ou em todos os segmentos da imagem mostrando hipoperfusão. Isso pode levar a falso-negativos e precisa ser considerado em circunstâncias clínicas relevantes. Na análise visual, um gradiente de sinal endocárdio-epicárdio pode ser observado na doença de múltiplos vasos [20]. A análise quantitativa da curva de perfusão pode ser de maior ajuda para detectar uma reserva de perfusão miocárdica globalmente reduzida em doenças de múltiplos vasos.

iii) Doença microvascular: doenças que afetam a microvasculatura miocárdica (por exemplo, diabetes mellitus, hipertensão sistêmica) podem levar à redução concêntrica na perfusão [21-24]. Isso pode levar a aparente falso positivo em relação aos métodos angiográficos e precisa ser considerado em circunstâncias clínicas relevantes. As


características que sugerem a doença microvascular são a presença de hipertrofia concêntrica do VE e um defeito de perfusão concêntrico, muitas vezes subendocárdico, que atravessa os territórios coronários. A diferenciação da doença de múltiplos vasos pode ser um desafio.

iv) Ao realizar o protocolo de perfusão com a sequência em estresse primeiro, e depois em repouso, é necessário ter cuidado quando um defeito em uma região de infarto pode ser mal interpretado como reversível. Comparar a extensão e a localização da reversibilidade na imagem de perfusão com realce tardio é importante para não se ter um falso positivo para isquemia segmentar [25].

v) Se o estresse pelo vasodilatador durante a aquisição das imagens for inadequado, a análise visual pode levar à um falso-negativo [26]. A análise quantitativa dos dados de perfusão pode ser de maior ajuda para detectar uma reserva de perfusão miocárdica globalmente reduzida em caso de estresse vasodilatador inadequado.

vi) A intensidade do sinal pode variar dependendo da distância do miocardio da bobina de superfície e pode levar a uma má interpretação se não for considerada na análise. Esses problemas são menos prováveis se a aquisição for corrigida para a sensibilidade da bobina.

2. Ferrementas de pesquisa / Análise

quantitativa

a) Descrição objetiva da alteração da intensidade de sinal na perfusão miocárdica pde ser feita nos exames de RMC. Vários métodos foram descritos para esse propósito. Na prática clínica, estes raramente são necessários, mas podem complementar a análise visual, por exemplo, em suspeita de doença de múltiplos vasos ou suspeita de resposta inadequada ao estresse com vasodilatador. A análise quantitativa também é freqüentemente utilizada em estudos de pesquisa.

b) Requisitos: i) Validação e definição de um intervalo normal

com a sequência específica de pulso e protocolo de contraste utilizados para a

aquisição das imagens. Se apenas uma comparação entre as regiões do mesmo estudo for feita, estabelecer um intervalo normal é menos relevante.

ii) Considerar a dose de contraste no momento da aquisição (as doses elevadas são mais propensas a efeitos de saturação).

c) Análise semi-quantitativa: i) Métodos de análise que descrevem as

características da intensidade de sinal nas sequências de perfusão miocárdica por RMC sem medir o fluxo sanguíneo do miocárdio é tipicamente referido como "métodos de análise semi-quantitativa".

ii) fluxo de trabalho: - Selecione uma imagem da série dinâmica com bom contraste entre todos os compartimentos cardíacos (algumas ferramentas de pós-processamento geram uma imagem que representa uma média da série). - Marque os contornos endocárdicos e epicárdicos do VE nesta imagem (manual ou automatizado) (Figura 3c). - Propague os contornos para todas as outras imagens dinâmicas. - Evite a gordura miocárdica no ROI - Corrigir a posição do contorno para o movimento do plano. - Dependendo do tipo de análise a ser realizada, coloque um ROI separado na cavidade do VE. De preferência, o corte da base é usado. Exclua os músculos papilares do ROI. - Selecione um ponto de referência no miocárdio para segmentação (geralmente o ponto de inserção do VD). - Segmentação do miocardio de acordo com a classificação AHA [7]. - Gerar perfis IS / tempo para segmentos miocárdicos +/- cavidade do VE. - Considere analisar separadamente endocárdio e epicárdio e repetir a análise.

iii) Métodos de análise semi-quantitativos usados com freqüência (ver [27] para revisão detalhada): - Curva ascendente máxima (upslope) da IS do miocárdio pode ser normalizada pela curva do VE [28] - Tempo até o pico IS do miocárdio[29]


- Razão das relações estresse / repouso para os acima citado (muitas vezes denominado "índice de reserva de perfusão miocárdica") [30] - A integral da curva ascendente máxima (área sob a curva de intensidade de sinal-tempo) [31].

iv) Limitações dos métodos de análise semi-quantitativa: - IS pode variar de acordo com a distância da bobina - Nenhuma medida absoluta do fluxo sanguíneo miocárdico

d) Análise quantitativa i) Métodos de análise que processam o perfil IS

de perfusão miocárdica por RMC para obter estimativas do fluxo sanguíneo do miocárdio são tipicamente referidos como "métodos de análise quantitativa". Veja [27] para revisão.

ii) Requisitos: - É um pré-requisito para quantificação confiável que a aquisição de dados use uma sequência de pulso e protocolo de contraste apropriados. - Uma "função de entrada" para análise da repercussão tissular miocárdica pode ser derivada do ROI na cavidade do VE. Para reduzir os efeitos de saturação pelo sangue na cavidade ventricular, pode ser utilizado um protocolo de perfusão miocárdica com dupla injeção de contraste (dual bolus), no qual a função de entrada é derivada de um pré-bolus com uma pequena concentração de agente de contraste. - A dose de contraste e a taxa de infusão precisam ser escolhidas para minimizar os efeitos de saturação, e normalmente, as doses de contraste necessárias para uma análise quantitativa confiável são inferiores aos utilizados para análise visual na rotina clínica. - É necessária uma resolução temporal de 1-2 intervalos RR.

iii) fluxo de trabalho: - Normalmente, são usados os mesmos dados utilizados para análise semi-quantitativa. - Na sequência, pós-processamento pode ser realizado na estação de trabalho.

iv) Vários métodos de análise foram descritos, incluindo: - Métodos baseados em modelos [32] - Métodos independentes do modelo [33]

Pós-processamento do Realce Tardío (RT) 1.Análise Visual

a) Para a maioria das indicações clínicas, a

avaliação visual das imagens RT é suficiente b) fluxo de trabalho:

i) Modifique a janela e o nível da imagem para que: - O ruído ainda é detectável (o miocardio anulado não deve ser uma única intensidade de imagem) - As regiões RT não são recortadas (as regiões RT não devem ter uma única intensidade de imagem)

ii) Observe se o miocardio normal tem uma aparência mais escura nas bordas com uma intensidade de sinal ligeiramente maior central), isso significa um tempo de inversão que foi definido muito curto e levará à subestimação da extensão verdadeira do RT (Figura 4). Em geral, um tempo de inversão que é ligeiramente longo demais é preferido do que um curto demais [34].

c) Critérios de presença de RT i) área com hiperssinal que pode ser tão

brilhante quanto o sangue na cavidade ventricular

ii) Eliminar artefatos (veja abaixo) d) Avalie o padrão de RT

i) Padrão de doença arterial coronariana (DAC): deve envolver o subendocárdio e respeitar os territórios das artérias coronárias

ii) Padão não-DAC: geralmente poupa o subendocárdio e é limitado ao meio da parede ou ao epicárdio, embora o tipo não-DAC deve ser considerado se o envolvimento subendocárdico for global [35, 36].

e) Interpretar a localização e a extensão usando o modelo de 17 segmentos da AHA [7].

i) A comparação das imagens RT deve ser feita com imagens de cine e perfusão (se estes forem obtidos) para categorizar corretamente isquemia e viabilidade [25]


ii) Estimar a extensão transmural média do

RT em cada segmento (0%, 1-25%, 26-50%, 51-75%, 76- 100%) [34].

iii) Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, incluir porção subendocárdica e área com hipossinal (no-reflow), como parte do tamanho do infarto

f) Armadilhas i) Verifique se há artefatos

- Verificar regiões com RT em pelo menos um outro plano ortogonal e / ou no mesmo plano obter uma segunda imagem depois de mudar a direção da leitura - Os artefatos de ‘bright ghosting” podem resultar de um baixo controle de ECG, apneia insatisfatória e presença de substâncias com T1 longo no plano de imagem (por exemplo, líquido cefalorraquidiano, derrame pleural, líquido gástrico, etc.) [37]

ii) Nas imagens não-PSIR (phase-sensitive reconstruction of inversion recovery), tecidos com T1 longo (regiões abaixo do ponto de sinal nulo) podem aparecer realçados [34, 38].

iii) Ocasionalmente, pode ser difícil distinguir as zonas de no-reflow ou o trombo mural do miocárdio viável. A imagem de cine pós-contraste pode ser útil a este respeito.

iv) Em caso de contraste reduzido, a

interpretação de seqüências adicionais pode ser necessária.


a) A análise quantitativa é realizada

principalmente para medir a extensão de RT e / ou a extensão da "zona cinza" para fins de pesquisa. A avaliação visual subjetiva ainda é um pré-requisito para identificar se o miocárdio está adequadamente anulado, artefatos, áreas de no-reflow, etc., e marcar bordas endocárdicas e epicárdicas.

b) Múltiplos métodos diferentes de delinear a extensão do RT são descritos na literatura, incluindo: Planimetria manual, a técnica "n" -SD e a técnica full width half maximum (FWHM) (Ver 3) [39-42].

c) À medida que os aplicativos de pesquisa estão evoluindo e as evidências de consenso estão sendo acumuladas, a Task Force opta por abster-se de fazer uma declaração dedicada neste momento em relação ao método ótimo para avaliação quantitativa.


2. Ferramentas de investigação / Análise quantitativa

a) Quantificação da extensão do RT:

i) Planimetria manual: - Delimite as bordas endocárdicas e epicárdicas

- Planimetria manual das regiões RT em cada corte - Soma das áreas RT - Multiplicação da área total de RT pela espessura do corte mais o intervalo, assim como a densidade específica do miocárdio, proporcionam a massa de RT aproximada, que pode ser usada para calcular a proporção de RT para o miocárdio normal - considerado subjetivo

ii) A técnica "n" -SD: - Marque as bordas endocárdicas e epicárdicas para o ROI do miocárdico. - Seleção de um ROI de região "remota" (escura) normal dentro do miocárdio para definir a referência IS (média e desvio padrão, SD). Essa abordagem subjetiva pode afetar as medidas. - É suscetível a variações espaciais na sensibilidade da bobina de superfície.

- Seleção de um limiar entre miocárdio normal e RT. O SNR relativo do tecido cicatricial versus o miocárdio normal pode variar dependendo do tipo de agente de contraste, dose e tempo após a injeção, força do campo, tipo de seqüência e outras variáveis, incluindo a própria lesão subjacente. Como tal, não há valor de corte que funcione para todas as situações e,

geralmente o rastreamento manual é executado como o padrão da verdade. Mas (semi-) automatização do ponto de corte pode melhorar a reprodutibilidade após uma padronização adequada. Como ponto de partida para o limiar semiautomático, recomendamos n + 5SD para infarto e n + 3SD para miocardite. − A presença de RT no miocárdio é então

determinada automaticamente − Requer correções manuais para incluir

zonas de no-reflow e para excluir artefatos e a cavidade do VE (erros no contorno endocárdico)

iii) Técnica FWHM: - Delineamento do endocárdio e epicárdio para o ROI do miocárdio - Usar a extensão total no histograma de IS do ROI do miocárdio com a metade do sinal máximo dentro da fibrose como o limiar entre o miocárdio normal e RT - Determinar se RT está presente ou não, e, se RT estiver presente, seleção de um ROI que inclua o sinal "máximo". Essa seleção subjetiva pode afetar as medidas. - Também é suscetível a variações espaciais na sensibilidade da bobina superficial, embora talvez menos do que a técnica "n" -SD [40]. - Considerado mais reprodutível do que a técnica n-SD [42]. - Uma vez que a técnica assume um núcleo RT bem realçado, pode ser menos precisa do que a técnica "n" -SD se o RT estiver difuso ou cinza [43] - Requer correções manuais para incluir


zonas de no-reflow e para excluir artefatos e cavidade do VE (erros no contorno endocárdico)

b) Zona peri-infarto: [44,45] - métodos múltiplos de quantificação da extensão de zonas cinzentas são relatadas. - A Task Force não é capaz de fornecer uma declaração neste momento devido à falta de consenso disponível na literatura publicada. - pode explicar variações espaciais na sensibilidade da bobina

c) Mapa T1: [46-49] - Pode ser útil na identificação da fibrose miocárdica difusa-Podefornecerumaavaliaçãoquantitativadaextensãodafibrose.-Múltiplassequênciaseprotocolosdedeaquisiçaodeimagemsãodescritosnaliteratura-Àmedidaquea(s)aplicatições(s)napesquisaestãoevoluindoeasevidênciasdeconsensoestãosendoacumuladas,aTaskForceoptaporabster-sedefazerumarecomendaçãoespecíficanestemomento.

Pós-processamento de imagens ponderadas em T2 1. Análise visual

a) A análise visual deve visar a detecção ou

exclusão de regiões com aumento significativo de IS, indicando aumento da quantidade de água livre.

b) A análise qualitativa e visual de IS miocárdica pode ser suficiente para doenças com lesão regional no miocárdio, como síndrome coronarina aguda/ infarto (Figura 5), estágios iniciais da miocardite e sarcoidose.

c) Fluxo de trabalho: i) Identificar e exibir a (s) imagem (s)

apropriada (s) ii) Modifique o contraste e o brilho da

imagem para minimizar IS em uma área de ruído de fundo (o ruído ainda deve ser detectável) e para reduzir a IS máxima exibida em uma área com IS mais alta

sem permitir o "excesso de brilho" com exibição errada de pixels como branco

iii) Verifique se há artefatos d) Critérios para edema:

i) Área de IS alta claramente detectável ii) Respeitar fronteiras anatômicas iii) Seguindo um padrão de distribuição

regional esperado (predominantemente subendocárdico, transmural, predominantemente subepicárdico, focal)

iv) Verificável em planos perpendiculares e) As áreas de IS aumentada sugestivas de

edema miocárdico devem ser comparadas com

i) função regional ii) outra patologia tecidual, como lesão

irreversível: cicatriz / fibrose, infiltração f) Armadilhas da análise visual:

i) Inomogeneidade do campo da bobina de superfície: a distribuição desigual da sensibilidade da bobina de superfície pode levar a falso baixo sinal em segmentos mais distantes da bobina de superfície ou falso alto sinal nos segmentos mais próximos da bobina de superfície, principalmente nas sequências de sangue-escuro STIR, TIRM (dark-blood triple-inversion recovery spin echo). Portanto, a bobina do corpo (body coil) ou um algoritmo de correção confiável e preciso devem ser usados para garantir uma recepção de sinal homogênea.

ii) Artefatos de baixa IS: Arritmia ou movimento do plano do miocardio pode causar artefatos, fazendograndes áreas aparecem com falso baixo sinal, especialmente em imagens de sangue-escuro (dark-blood triple-inversion recovery spin echo).

iii) Artefatos de alta IS: em imagens de sangue escuro (dark-blood triple-inversion recovery spin echo), o fluxo lento de sangue pode levar a uma supressão de fluxo insuficiente e resulta em intensidade de sinal alta, o que pode ser confundido com edema miocárdico.


2. Análise semi-quantitativa a) Uma vez que os artefatos de baixa IS podem

levar a padrões de distribuição de IS semelhantes ao edema miocárdico extenso, uma mera análise visual pode levar a resultados incorretos. A quantificação de IS com regiões de referência é muito menos sensível a esses erros e, portanto, é recomendável.

b) Requisitos: i) Valores normais testados para valores de IS

ou relações. c) Fluxo de trabalho

i) Análise global de IS: - Marque os contornos do endocárdio e epicárdio do VE. - Para a relação T2 IS, desenhe o contorno para um ROI em uma área grande do músculo esquelético mais próximo do coração e ao centro do campo de recepção da bobina (para planos de eixo curto de preferência no m. serrátil anterior).

ii) Análise regional IS: - Fazer um contorno para um ROI na área acometida e dividir IS pelo do esqueleto músculo.

iii) Enquanto que um corte de 1.9 pode ser usado para dark-blood triple-inversion recovery spin echo [50], recomenda-se um valor estabelecido localmente, pois os valores de IS e relações podem variar entre as configurações de seqüência (especialmente o tempo de eco (TE)) e modelos de equipamento. Para essas imagens, um mapa codificado por cores, com base no cálculo paramétrico e exibição de pixels miocárdicos com uma relação IS de 2 ou superior, também pode ser usado.


a) Áreas de investigação / imagem avançada

i) Mapa T2 [51]: - pode explicar variações espaciais na sensibilidade da bobina


- múltiplas sequências e protocolos de imagem são descritos na literatura - pode fornecer medidas quantitativas de edema - à medida que as aplicações de pesquisa estão evoluindo e as evidências de consenso estão sendo acumuladas, a Task Force opta por abster-se de fazer uma declaração dedicada neste momento

Pós- processamento das imagens em T2* 1. Análise visual

A imagem em T2* sempre requer uma análise quantitativa. A análise visual é usada para garantir uma qualidade de imagem ideal, que é o fator mais importante na precisão da análise de dados.


a) A avaliação de T2 * sempre requer uma análise quantitativa usando software com aprovação regulatória para avaliação de T2 * em pacientes

b) ROI definido envolvendo toda a espessura do septo ventricular i) Tenha cuidado para evitar o sangue da

cavidade ventricular e dos vasos ii) O ROI Septal evita artefatos de

susceptibilidade das interfaces dos tecidos c) A IS média do ROI miocárdico é plotado

contra TE (Figura 6) i) IS cai com TE crescente ii) Uma curva mono-exponencial é ajustada aos

dados iii) O tempo para decaimento de IS diminui

(menor T2 *) com aumento do depósito de ferro

iv) Em pacientes com acentuado depósito de ferro, IS para maiores TEs podem cair abaixo do ruído de fundo, transformando a curva em um platô e subestimando o T2 *.

v) Isso pode ser compensado por: - Truncar a curva removendo tempos de eco posteriores (Figura 6e) [52,53] - Esta questão não é significativa quando se utiliza a sequência double inversion recovery (sangue preto) [54]

d) Valores de corte (1,5 Tesla):

i) O T2* cardíaco normal é de 40ms [55] ii) T2 * <20 ms = depósito de ferro

miocárdico [56] iii) T2* <10ms indica risco aumentado para

insuficiência cardíaca [57] e) A avaliação or RMC de T2 * em 3T para

avaliação da cardiomiopatia por sobrecarga de ferro não pode ser recomendada neste momento. T2 * diminui com o aumento da força de campo, tornando a avaliação da sobrecarga de ferro severa mais problemática, e há uma falta de verificação clínica.

Interpretação e pós-processamento das imagens de fluxo 1. Análise visual

a) As aquisições adequadamente alinhadas de

cines e grupos cortes de cines podem fornecer informações valiosas sobre o fluxo em relação às estruturas adjacentes, notadamente nas direções, duração e dimensões aproximadas dos jatos resultantes de regurgitação valvar, estenoses ou shunts. Tais informações podem ser importantes para avaliar a credibilidade da análise de fluxo, que podem estar sujeitas a várias possíveis fontes de erro. As sequência de gradiente eco diferem um pouco do SSFP (steady-state free precession) em termos de graus de aumento ou redução de sinal atribuíveis aos efeitos de fluxo. As sequências em SSFP podem fornecer uma delimitação clara entre o sinal relativamente brilhante dos voxels alinhados no núcleo coerente de um jato e o baixo sinal da camada de cisalhamento que limita esse núcleo de jato. As aquisições de contraste de fase (velocity-encoded phase-contrast) in-plane ou through-plane podem também fornecer informações visuais sobre as direções, as dimensões e duração do fluxo; também pode representar a identificação da morfologia, que pode fornecer uma pista para a etiologia de um jato anormal (por exemplo, jato de fluxo aceleração por imagem de uma coarctação, ou de insuficiência valvar, ou direção do fluxo


através de uma comunicação interatrial ou fenestração de Fontan (Figura 7)) [58 , 59].

b) Armadilhas: i) A aparência do fluxo tanto em cine como nas sequências de contraste de fase, são altamente dependentes da localização e orientação da imagem, especialmente no caso de análise de jatos.

ii) Se o intervalo de codificação de velocidade (VENC) estiver muito alto, a visualização do jato pode não ser obtida. Se estiver definido muito baixo, um padrão de mosaico nas imagens será visualizado [60].

iii) Se a espessura do corte for muito grande no mapeamento da velocidade no plano (in-plane), as velocidades mais elevadas serão excluídas quando for feita a média com as velocidas mais baixas e dos tecidos estacionários; os jatos e fluxos podem não ser visualizados corretamente.

iv) Se o anel valvar for muito dinâmico ou o plano de imagem não estiver corretamente configurado, a morfologia da válvula pode não ser visualizada.

v) Se a aquisição for na presença de dispositivos contendo metal, a perda de sinal pode estar presente como artefato e a interpretação deve ser feita com cautela.

vi) O TE deve ser tão baixo quanto possível

para maior precisão, especialmente com jatos turbulentos de alta velocidade; isso deve ser mantido em 3,5 ms ou menor [61].


a) Fluxo de trabalho:

i) Carregar imagens de fase e magnitude no software. Janelar as imagens de magnitude e fase para o brilho e contraste adequados para que as bordas do ROI sejam nítidas.

ii) Examine as imagens para garantir que a qualidade seja suficiente e que o VENC prescrito foi suficiente, ou houve pouco contraste (ou seja, o VENC foi muito alto).

iii) Trace as bordas do vaso de interesse em cada imagem de fase e magnitude de modo que apenas a cavidade do vaso esteja incluída (Figura 8); certifique-se de que o ruído fora do vaso não esteja incluído. Verifique se isso é realizado corretamente nas imagens de magnitude, sempre tendo em mente que são as imagens de fase que contêm a informação codificada.

iv) A correção basal ou a comparação com um phantom para medições de fluxo podem ser consideradas [62,63].

v) Os parâmetros calculados diretamente incluem: volume anterógrado, volume


retrógrado, velocidade de pico e velocidade média

vi) Os parâmetros derivados incluem: - Volume resultante (net flow) [ml] = Volume anterógrado - Volume retrógrado - Fração regurgitante [%] = (volume retrógrado/ volume anterógrado) * 100 - Débito cardíaco [litros / min]= (volume sistólico [ml] x freqüência cardíaca [batimentos / minuto]) / 1000) e índice cardíaco (débito cardíaco / BSA) ao integrar a freqüência cardíaca e a área de superfície corporal - Fluxo regional para ambos os pulmões, medindo o débito cardíaco em cada ramo da artéria pulmonar (por exemplo, porcentagem de fluxo para o pulmão direito = (fluxo da artéria pulmonar direita / fluxo da artéria pulmonar direita + fluxo da artéria pulmonar esquerda) × 100). - Os volumes regurgitantes das válvulas atrioventriculares podem ser obtidos por qualquer dos dois métodos: A) medição direta do fluxo diastólico através da válvula e subtração do fluxo direto sistólico através da válvula semilunar associada ou B)medição do volume sistólico (stroke volume) usando cine RM e subtração do

fluxo direto através da válvula semilunar associada.

b) Causas de error: i) Nas imagens de fase, a área de fluxo pode

ser um pouco maior do que a área nas imagens de magnitude.

ii) Se o VENC for ultrapassado, a maioria dos softwares permitem mover / alterar o "intervalo dinâmico" das imagens de modo que o VENC não seja excedido. Por exemplo, se a velocidade máxima na aorta for de 175 cm/s e o VENC foi ajustado para 150 cm/s, o intervalo dinâmico está entre -150 cm/s e +150 cm/s (ou seja, 300 cm/s). Isso pode ser ajustado para -100 cm/s e +200 cm/s para incluir essa velocidade de aceleração. Isso será demonstrado no gráfico da velocidade em que a fase em que o VENC é excedido não "há corte" (parece seguir o caminho errado) após a correção.

iii) Em geral, a área que excede o VENC no ROI está no centro do vaso e não na periferia; se aparecer nas bordas, geralmente (mas nem sempre) está fora do vaso.

iv) Na presença de dispositivos, perda de sinal pode estar presente como artefato e a


interpretação deve ser feita com cautela. v) Ao medir a velocidade de pico, alguns

softwares irão determinar a velocidade de pico em um pixel no ROI, enquanto outros usam a velocidade de pico de uma média de alguns pixels adjacentes no ROI. Ao analisar o pico de velocidade em um único pixel, ruído pode tornar esta medição imprecisa. Ao ser analisado como uma média de alguns pixels adjacentes, o ruído é um problema menor, no entanto, a verdadeira "velocidade de pico" pode ser superior ao valor referido. Esses fatores devem ser mantidos em mente e a interpretação pode precisar ser adaptada à técnica de medição utilizada.

vi) Ao tentar medir a velocidade de pico usando o mapeamento de velocidade através de um plano (through-plane), deve ser levado em conta que a velocidade pode ser subestimada assim como a verdadeira velocidade de pico fica em algum ponto ao longo da vena contracta; a imagem obtida pode não ter sido realizada no plano ao nível da verdadeira velocidade de pico. Se a própria vena contracta é estreita ou mal definida, mapeamento de velocidade do jato é improvável que seja possível.

vii) A velocidade de pico é apenas minimamente afetada por pequenos desvios de fase de fundo, enquanto que as medições de volume podem ser drasticamente afetadas devido ao aspecto cumulativo de integração (dentro da ROI) e tempo (sobre o ciclo cardíaco). A dilatação de um grande vaso tende a

aumentar esse tipo de erro [64]. viii) Orientação do plano de imagem

perpendicular à direção de fluxo pode ter um impacto significativo sobre a medição da velocidade de pico, embora não afete significativamente o volume de fluxo [65].

3. Ferramentas de Investigação

a) Fluxo 4D: a utilidade dessa abordagem é objeto de pesquisa em andamento.

b) Mapeamento de velocidade em tempo real: o utilitário e o algoritmo de pós-processamento melhor aplicado a essa abordagem são objetos de pesquisa em andamento.

Pós-processamento da angiografia de aorta torácica, artérias e veias pulmonares 1. Análise visual

a) Projeções de intensidade máxima (MIP) para a primeira análise de dados 3D e para fins de demonstração (Figura 9A). As técnicas de volume rendering (VR) podem ser usadas para fins de demonstração, mas não para análise detalhada.

b) Aorta [67]: i) Espessura da parede: análise das imagens

steady-state free precession (bSSFP) ou turbo spin echo.

ii) Irregularidades na parede: avaliar as imagens 3D-MRA e bSSFP ou turbo spin echo.

c) Artérias pulmonares [68]: i) Reconstrucões Multiplanar duplo oblíquo e


MIP para avaliação de trombos aderidos à parede, irregularidades na parede e mudanças abruptas do diâmetro.

d) Veias Pulmonares [69]: i) Pesquisa de conexões atípicas e pequenas

veias acessórias e) Artérias coronárias:

i) Imagens MRA para coronárias pode desempenhar um papel na avaliação de anomalias congênitas, mas não geralmente no contexto da doença cardíaca isquêmica. O trajeto das artérias coronárias é melhor avaliado nas imagens fonte, reconstruções multiplanares (MPR) ou reconstruções MIP.


a) Aorta:

i) Medidas dos diâmentros em vários níveis do arco aórtico com imagens Multiplanar duplo oblíquo (MPR) perpendiculares ao fluxo sanguíneo em níveis padronizados (Figura 10) [66]. As medidas devem ser obtidas na diástole, se possível.

ii) Diâmetro interno (largura do lúmen). Na presença de espessamento da parede (por exemplo, trombo ou hematoma intramural), o diâmetro externo, incluindo paredes do vaso, também deve ser descrito.

iii) Os diâmetros dos seios ou junção sinotubular não devem ser medidos em imagens não sincronizadas por ECG, uma vez que podem resultar em artefatos de movimento e à uma medida do diâmetro menor ou acima da verdadeira. Esta avaliação apropirada requer aquisições sincronizadas por ECG, seja à partir de 3D-SSFP adquirido em diástole tardia, ou por um grupo de cortes contínuos de cines alinhados para transpor o eixo da raiz aórtica. Métodos consistentes de aquisição e medição são essenciais para a avaliação de qualquer alteração ao longo do tempo, por exemplo pela medição na diástole tardia, de todas as três dimensões do seio de valvalsa na raiz da aorta, que podem se dilatar de forma assimétrica.

iv) Laudo padronizado, incluindo tabela de diâmetros.

b) Artéria pulmonar: i) O maior diâmetro interno é medido

perpendicular ao eixo longo da artéria pulmonar principal ao nível da bifurcação pulmonar em cortes axiais

c) Veias pulmonares: i) MPR de veias pulmonares

perpendiculares fluxo sanguíneo para medidas de diâmetro.


LISTA DE ABREVIATURAS E TERMOS: Nota: Os nomes de algumas sequências se mantiveram na forma original, sem tradução para o português, para manter o significado original.*

Terms (in order of appearance in the text)

Inglês

Português

SCMR Society for Cardiovascular Magnetic Resonance

Sociedade de Ressonância Magnética Cardiovascular

CMR Cardiovascular Magnetic Resonance

Ressonância Magnética Cardiovascular

ACCF American College of Cardiology Foundation

Associação do Colegio Americano de Cardiologia

ACR American College of Radiology

Colegio Americano de Radiologia

AHA American Heart Association

Associação Americana do Coração

ASE American Society of Echocardiography

Sociedade Americana de Ecocardiografia

ASNC American Society of Nuclear Cardiology

Sociedade Americana de Cardiologia Nuclear

HRS Heart Rhythm Society Sociedade de Ritmo Cardiaco

NASCI North American Society for Cardiovascular Imaging

Sociedad e Norteamericana de Imagem Cardiovascular

RSNA Radiological Society of North America

Sociedade de Radiologia da América do Norte

SAIP Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention

Sociedade de Imagem e Prevenção de Aterosclerose

SCAI Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

Sociedade de Angiografia Intervencionista Cardiovascular

SCCT Society of Cardiovascular Computed Tomography

Sociedade de Tomografia Computadorizada Cardiovascular

DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine

Formato Digital de Imagens e Comunicação em Medicina

VE Left Ventricle Ventrículo Esquerdo LGE Late Gadolinium

Enhacement Reforzamiento Tardío con Gadolinio

IS Signal Intensity Intensidade de Sinal MIP Maximum Intensity

Projection Máxima Intensidade de Projeção

3D-MR 3D-Magnetic Resonance Ressonância Magnética Tridimensional

3D-MRA 3D-Magnetic Resonance Angiography

Angiografia Tridimensional por Ressonância Magnética

Chemical Shift Chemical Shift Artefato – mudança química

AE Left Atrium Átrio esquerdo Tagging Tagging *Nome de sequência DENSE DENSE * Nome de sequência VD Right Ventricle Ventrículo Direito ROI Region of Interest Região de interesse DAC Coronary Artery Disease Doença arterial

coronariana ECG Electrocardiogram Eletrocardiograma PSIR Phase sensitive inversion

recovery *Nome de sequência

FWHM Full width half maximum

* Nome de sequência

SD Standard deviation Desvio padrão STIR-TIRM Dark-blood triple-

inversion recovery spin echo


- Double inversion recovery (black blood)


SSFP Steady-state free precession


VENC Velocity encoding * Nome de sequência

BSA Body surface area Área de superficie corporal VR Volume rendering * Técnica de reconstrução bSSFP Balance steady-state free

precession * Nome de sequência

- Turbo spin echo * Nome de sequência MPR Multiplanar

reconstruction Reconstrução multiplanar

STIR Short-tau inversion recovery


TE Echo time Tempo de eco TI Inversion time Tempo de inversão TR Repetition time Tempo de repetição TSE RMC RT SNR

Turbo spin echo Signal Noise Ratio

* Nome de sequência Ressonância Magnética Cardiovascular Realce Tardio Razão Sinal Ruído


Competing interests The authors declare that they have no competing interests. Authors’ contributions JSM wrote paragraphs, edited manuscript, corresponding author. DAB, JB, SDF, MAF, MGF, RJK, FvKB, CMK, DJP, SP and EN wrote paragraphs, edited manuscript. All authors read and approved the final manuscript. Acknowledgements Jeanette Schulz-Menger: Institutional research support from Siemens Healthcare ,Circle Cardiovascular Imaging Inc and Medis. Consultant for Bayer Healthcare. Christopher M. Kramer: Dr. Kramer acknowledges research support from Siemens Healthcare Florian von Knobelsdorff-Brenkenhoff: Dr. von Knobelsdorff-Brenkenhoff acknowledges research support from the Else Kröner-Fresenius-Stiftung, Germany Scott D. Flamm: Dr. Flamm acknowledges institutional grant/research support from Siemens Medical Solutions and Philips Healthcare, and acts as a Consultant/Advisory Board Member for Bayer Healthcare and Circle Cardiovascular, Inc. Scott D. Flamm: Consultant for Bayer Healthcare. Institutional research support from Siemens Healthcare and Philips Healthcare. David A. Bluemke: --- Sven Plein: Dr. Plein acknowledges research support from Philips Healthcare Raymond J. Kim: 1) Dr. RJ Kim is an inventor on a United States patent, owned by Northwestern University, concerning the use of contrast- enhanced MRI to detect myocardial viability. 2) Dr. RJ Kim has an education grant from Siemens Medical Solutions. 3) Dr. RJ Kim is a co-founder of HeartIT, LLC Matthias G. Friedrich: Dr. Friedrich is partially funded by the Canadian Foundation for Innovation and the Fonds de Recherche Santé Québec Matthias G. Friedrich: Matthias G. Friedrich is on the board of directors and shareholder of Circle Cardiovascular Imaging Inc., the manufacturer of a CMR-post processing and evaluation software Dudley J. Pennell: This work was supported by the NIHR Cardiovascular Biomedical Research Unit of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust and Imperial College. Dudley J. Pennell: Consultant Siemens, Apotex Novartis. Director and stockholder, Cardiovascular Imaging Solutions. Mark A. Fogel: Two NIH RO1 grants, grant from Siemens to develop functional fetal cardiac MR, grant from Edwards Life Sciences - CMR Core lab for COMPASSION trial and Kereos - Medical Monitor for P19 imaging agent. Jens Bremerich: --- Eike Nagel: Dr. Nagel acknowledges financial support from the Department of Health via the National Institute for Health Research (NIHR) comprehensive Biomedical Research Centre award to Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust in partnership with King’s College London and King’s College Hospital NHS Foundation Trust; the Centre of Excellence in Medical Engineering funded by the Wellcome Trust and EPSRC under grant number WT 088641/Z/09/Z; Funded by the British Heart Foundation award RE/08/ 003. Grant support from Philips HealthcareGrant support from Bayer Healthcare. * Endorsed by the board of trustees of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance: Andrew Arai, MD ; Albert de Roos ; Orlando Simonetti, PhD; Victor A. Ferrari, MD ; Scott D. Flamm, MD, MBA ; David A. Bluemke, MD, PhD; Jens Bremerich, MD; Ralph Gentry, RT, R, MR, CT ; Frederick H. Epstein, PhD; Raymond Kwong, MD; Edward T. Martin, MD; Dudley J. Pennell, MD; Sven Plein, MD, PhD; Andrew J. Powell, MD; Jeanette Schulz-Menger, MD; Joseph Selvanayagam, MBBS, FRACP; Matthias Stuber, PhD. Author details 1Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance, Experimental and Clinical Research Center, a joint cooperation between the Charité Medical Faculty and the Max-Delbrueck Center for Molecular Medicine, and HELIOS Klinikum Berlin Buch, Department of Cardiology and Nephrology, Charité Medical University Berlin, Berlin, Germany. 2Departments of Medicine and Radiology and the Cardiovascular Imaging Center, University of Virginia Health System, Charlottesville, VA, USA. 3Imaging, and Heart and Vascular Institutes, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA. 4Radiology and Imaging Sciences, National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, MD, USA. 5Leeds Institute for Genetics Health and Therapeutics & Leeds Multidisciplinary Cardiovascular Research Centre, University of Leeds, Leeds, UK. 6Duke Cardiovascular Magnetic Resonance Center, and Departments of Medicine and Radiology, Duke University, University Medical Center, Durham, NC, USA. 7CMR Centre at the Montreal Heart Institute, Department of Cardiology, Université de Montréal, Montreal, Canada. 8Royal Brompton Hospital, and Imperial College, London, UK. 9Department of Radiology, Children’s Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA, USA. 10Department of Radiology of the University Hospital Basel, Basel, Switzerland. 11Division of Imaging Sciences and Biomedical Engineering, Department of Cardiovascular Imaging, King’s College, London, UK. Received: 13 February 2013 Accepted: 5 March 2013 Published: 1 May 2013 References 1. Douglas PS, Hendel RC, Cummings JE, Dent JM, Hodgson JM, Hoffmann

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Translator: Gabriela LiberatoSão Lucas Diagnostic CenterReviewer: Carlos RochitteHospital do Coração –HCOR,Heart Institute – InCor –University of São Paulo Medical School