DEBORAH CARVALHO MALTA

Buscando novas modelagens em Saúde: as contribuições do Projeto Vida e do Acolhimento na mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte,

1993 - 1996.

Orientador: PROF. DR. EMERSON ELIAS MERHY DMPS/FCM/UNICAMP

Projeto Experiências Inovadoras: MS/SAS/REFORSUS

1- Introdução Distintos projetos de intervenção/organização da produção da

saúde disputam a hegemonia. Modelos tecno-assistenciais referenciados nas diretrizes do SUS

(universalidade do acesso, eqüidade, integralidade, controle social).

Modelos da política neoliberal (lógica do mercado; contenção de gastos; focalização; “cesta básica”).

Anos 90 com a descentralização, os municípios buscaram concretizar princípios da "Reforma Sanitária”. Propostas alternativas: algumas avançaram, outras mostraram debilidades.

Importante investigar projetos de intervenção, que se propõem a transformar os princípios constitucionais do SUS em realidade, nos seguintes aspectos:

Processos institucionais, tecnologias utilizadas, gestão organizacional e do processo de trabalho;

Universalização ou focalização, integralidade ou fragmentação, eqüidade ou iniqüidade.

2 - Objetivo Geral

Analisar se a introdução de dispositivos institucionais que buscam alterar o processo de trabalho em saúde conseguiu ampliar o acesso, assegurar maior resolubilidade dos serviços e maior publicização da gestão no Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, especialmente junto à população infantil.

2.1 - Objetivos específicos Descrever e analisar a reorganização da atenção à

criança (Projeto Vida) no Sistema de Saúde de Belo Horizonte.

Descrever e reconstruir os instrumentos e ferramentas utilizadas na implantação da mudança do processo de trabalho em saúde (Acolhimento) na rede pública de Belo Horizonte.

Verificar se a implantação desses dispositivos institucionais produziu mudanças no modelo de atenção, de forma a ampliar o acesso, aumentar a publicização da gestão, ampliar o financiamento das ações, assegurar a maior eficácia dos serviços, utilizar novas tecnologias e garantir a sustentação das ações no Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte.

3 - Metodologia

3.1- Local e períododo estudo

Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte (SUS/BH), capital de Minas Gerais

População 2.091.371 habitantes

Nove regiões administrativas => Distritos Sanitários (DS)

Período estudo 1993 a 1996

Em 1993 assumiu nova administração do campo democrático popular

3.2 - Metodologia de avaliação proposta

Optou-se por analisar dispositivos de intervenção institucional.

A análise de outros processos possibilitariam à instituição falar, expondo os seus agentes e suas intenções: Gestão Semiplena, Saúde Mental, Avaliação de Desempenho.

Optou-se pelo Projeto Vida e o Acolhimento, por visarem mudanças no modelo de atenção e por alterarem o modo como o usuário se relaciona com as portas das unidades.

Buscou-se interrogar os dispositivos institucionais segundo marcadores de avaliação. Foram utilizados:

financiamento, acesso, eficácia, publicização, novas tecnologias de trabalho e sustentabilidade do projeto.

Marcadores referenciam-se nos princípios da Reforma Sanitária Brasileira, e na mudança no modo de fazer a saúde.

3.3 - Sistemas de informação e obtenção dos

indicadores Indicadores - instrumentos de medição, possibilitando

avaliar a mudança, resultados ou impacto. Indicadores quantitativos obtidos a partir de relatórios dos

Sistemas de Informação: Ambulatorial (SIA/SUS), Hospitalar (SIH/SUS), Avaliação e Desempenho (SADE), 1MI (Morbidade Ambulatorial), Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos (SINASC), além do inquérito epidemiológico sobre desnutrição.

Indicadores qualitativos: extraídos documentos, registros. Dados período de 1993 até 1996. Em 1993 muitos dados

não estavam disponíveis. Nesses casos tomaremos 1994 como o ano inicial da análise. Em outros momentos estenderemos a análise até 1997 (SADE).

3.4 - Conceituando os marcadores

I - Financiamento A aplicação de recursos define a intencionalidade do governo,

delimitando campos, interesses conflitantes. Pretende-se avaliar se o modelo implantado lidou com o entendimento da saúde enquanto política universal, integral e equânime, comprometida com a vida e com a redistribuição das riquezas.

II - Acesso O acesso é conceituado por Donabedian (1990) como a

"capacidade do paciente obter, quando necessitar, cuidado de saúde, de maneira fácil e conveniente".

Por limitações metodológicas utilizamos medidas indiretas de acesso, que indicam a oferta de serviços e, consequentemente, a maior facilitação do acesso.

III- Eficácia “Eficácia é a capacidade de intermediar a produção de

resultados melhores ou, em outro sentido, a capacidade de intermediar a produção de resultados ainda não alcançados anteriormente” (Gonçalves, 1994).

Refere-se a atingir o objetivo final a que se propôs.

IV- Publicização Publicização é neologismo. Empregado com o sentido: Efetiva forma de participação popular nas definições e no

controle das ações de governo; Construção coletiva das propostas com os trabalhadores

da saúde; Capacidade de tornar o interesse público acima do

privado, subordinando o setor conveniado/contratado ao interesse público;

Tornar democrática a gestão, partilhar o processo decisório.

V - Novas tecnologias Usualmente seriam novos produtos biotecnológicos,

equipamentos, procedimentos terapêuticos.

Empregou-se como novas "ferramentas" de intervenção no processo de trabalho, buscando novo fazer em saúde. Rede de Petição e Compromisso, fluxograma, Avaliação de Desempenho, protocolo assistencial.

VI - Sustentabilidade O conceito de sustentabilidade advém da idéia de "sustentar a

terra", satisfazendo “as necessidades da geração atual sem comprometer as necessidades das gerações futuras".

Empregamos a partir dos elementos do fluxo, responsabilidade da transmissão entre gerações, auto-sustentação, continuidade e garantidores.

Interrogamos se em Belo Horizonte conseguiu-se mecanismos de auto-sustentação e manutenção dos projetos.

4 - Descrição do processo - Dispositivos Institucionais

4.1 - Projeto Vida Prioridade eleita na IV Conferência Municipal de Saúde,

1994, com os seguintes projetos e ações:

Assistência integral à saúde da criança: crescimento e desenvolvimento, imunização, erros inatos do metabolismo, ações de saúde mental e saúde bucal, dentre outras;

Vigilância à mortalidade infantil: RN nascido em áreas de risco (vilas e favelas); agregando outros critérios de risco (mãe adolescente, analfabeta, baixo peso);

Combate à desnutrição de crianças, gestantes e nutrizes;

Mulher: reorganização do pré-natal (captação precoce, acompanhamento, fluxo referenciado de assistência ao parto, aleitamento materno e planejamento familiar). Incremento de leitos de risco.

4.2 - Acolhimento Desencadeado no contexto do Projeto Vida, em resposta a

restrição de acesso, agendas lotadas e engessadas. Construção coletiva das mudanças do processo de trabalho,

alterando o cotidiano das unidades, revendo práticas consolidadas e repensando a micropolítica do trabalho em saúde.

Busca da ampliação do acesso, humanização, responsabilização, vínculo, intervenção multiprofissional, resolutividade.

Fluxo da equipe de recepção:

RESOLVE

RECEBE ESCUTA ANALISA DECIDE ENCAMINHA

VÍNCULA

INFORMA

5 - Análise

5.1 - FinanciamentoIndicadores Evolução dos Recursos do Orçamento do Tesouro (ROT) no

financiamento do SUS em BH Evolução do gasto ambulatorial e hospitalar Evolução do gasto com pessoal Evolução dos recursos aplicados na compra de medicamentos Gastos efetivados especificamente com P. Vida e AcolhimentoAlguns Resultados Aumento de 8,7% (ROT), em 1992, para média anual de 12,4%

(gestão 93-96). Aumento do gasto ambulatorial em relação ao gasto hospitalar Aumento do quadro de RH e remuneração. Folha de pagamento

passou de 15 (1993) para 106 milhões (1997). Aumento do investimento em medicamentos, de U$270.000 (1992), para cerca de U$ 4.000.000.

Gastos no Projeto Vida e Acolhimento cerca de 40,4 milhões (10% dos recursos SUS).

5.2 - AcessoIndicadores Evolução da rede física própria e contratada. Cobertura de consultas médicas aos residentes. Incorporação de Recursos Humanos Evolução da oferta de serviços ambulatoriais próprios Oferta de consultas médicas Incorporação de outras necessidades em saúde.Alguns Resultados Grande expansão da rede própria: CS, unidades secundárias,

centros de referências e urgência. Gestão da rede conveniada. Ampliação de postos de trabalho: 6452 (1992) e 9685 (1997),

acréscimo de 50,2%. Redução de servidores (SES/ Federais). Procedimentos ambulatoriais: 9,4 milhões (1992) e 19,6 milhões

(1997). Consultas médicas: 1,4 milhão (1992) para 2,3 milhões (1997). Deficits de consultas médicas 1,77 (2-3 cons./ hab/ano). Projetos universalizantes, incorporados outros projetos e

atividades, como o projeto de doenças respiratórias.

5.3 - Eficácia - indicadoresMorbidade ambulatorial Atendimento aos casos agudos na pediatria. Comparação agudos nas unidades com e sem acolhimento. Atendimentos realizados pela equipe do Acolhimento. Morbidade ambulatorial na ginecologia e obstetrícia.Cobertura Vacinal Evolução das doenças imunopreviníveis.Morbidade Hospitalar Evolução das internações em Belo Horizonte. Internação de menores de 28 dias por local de residência. Internação de crianças entre 28 dias e 1 ano Acompanhamento de grupos de risco ou prioritários Vigilância à Mortalidade Infantil, desnutridos, gestantesMortalidade Infantil Evolução da Mortalidade Infantil, Neonatal, Pós-Neonatal,

Mortalidade Infantil por Distritos e o estudo das Brechas Redutíveis, MI por área de abrangência CS.

5.3 - Eficácia - resultadosMorbidade ambulatorial Ocorreu melhoria dos indicadores, houve ampliação do acesso e

produziu-se maior equidade. O Acolhimento foi um potente disparador de mudanças na rede

municipal, com maior atendimento de agudos e risco, resultante da mudança do processo de trabalho.

Crescimento dos atendimento considerados agudos: doenças respiratórias leves e moderadas, otites e asma, na pediatria. Redução dos diagnósticos ignorados (melhora da qualidade da assistência).

Morbidade Hospitalar No período ocorreu uma redução das internações de 18,7%,

maior que a queda nacional. Reduziram-se as internação de menores de 28 dias residentes

em BH (-40,2%), permanecendo igual na DRS Metropolitana. Entre 28 dias e < 1 ano, diminuição das internações (- 40% BH) e

residentes na região metropolitana (-7,3%).

Cobertura vacinal Adequada cobertura e redução de doenças como difteria,

coqueluche, caxumba e rubéola.

Comparação dos atendimentos realizados na pediatria, entre osCentros de Saúde com e sem Acolhimento, segundo CID's dedoenças agudas e pesquisa de Morbidade Ambulatorial, 1994 e 1996,Belo Horizonte, Minas Gerais.

Centro deSaúde com

Acolhimento

CID'SAgudos

%

Centro deSaúde sem

Acolhimento

CID'S Agudos %

1994 1996 1994 1996São JoséOperário

50,77 52,91 Túnel do Ibirité 34,13 24,77

Alto Vera Cruz 31,46 58,70 São Cristóvão 73,38 46,55Tia Amância 67,42 64,23 Vilas Reunidas 58,11 51,46Vale do Jatobá 35,42 55,38 Minas Caixa 36,27 43,68Taquaril 41,08 58,05 Bairro Goiânia 32,18 39,16TOTAL 45,80 58,20 TOTAL 45,47 42,16

Fonte: (SMSA/BH 1994 e 1996). Relatório de Morbidade Ambulatorial atendida na rede gerenciada pela SMSA/BH (1M1) Sistema de Informação/DEPLAR OBS: Amostra pesquisada: 1994: Total de atendimentos- 1.607, atendimentos em agudos 736; 1996:Total de atendimentos- 2.409, atendimentos em agudos 1.402.

5.3 - Eficácia - resultadosAcompanhamento de determinados grupos

Boa captação de desnutridos, de vigilância à mortalidade infantil, gestantes, ampliando-se os inscritos.

Queda do acompanhamento ao longo dos quadrimestres, em parte, por falta de capacidade operacional da rede. Pior desempenho após 1997, decorrente da desativação do incentivo de Avaliação de Desempenho.

Bom resultado do programa de combate à desnutrição boa recuperação nutricional dos acompanhados.

Redução das internações por desnutrição em -84,6%.

Mortalidade (desn.) passou de 12,3% (93) para 4,8% (96).

Prevalência da desnutrição em menor de 2 anos passou de 8% (93) para 5,5% (96).

5.3 - Eficácia - resultados Mortalidade infantil

Redução do CMI no município, DS e áreas de abrangência (CS).

Redução deveu-se ao componente Pós-neonatal, (pneumonias, infecções intestinais, desnutrição). Atribui-se à reorganização da assistência, intervenções nas condições de vida, saneamento, dentre outras.

Mortalidade Neonatal manteve-se relativamente estável no período, ligeiro declínio - 8% (18,9 p/ 17,2/1000). Ações ligadas à assistência ao parto, ainda incipientes.

Calculado CMI em 121 áreas de abrangência, correção bayesiana (números pequenos => maior estabilidade).

Existência de coeficiente mais elevados em determinadas áreas, revelando as desigualdades intraurbanas.

Entre 94 e 96 houve uma redução significativa do CMI em áreas de risco, tornando a cidade mais homogênea. Ações do Projeto de Vigilância à Mortalidade Infantil podem ter contribuído para essa queda, ao lado ações de melhoria da qualidade de vida.

Distribuição de óbitos segundo período de ocorrência e coeficiente demortalidade infantil por 1000 nascidos vivos, Belo Horizonte, 1993 a 1996

Período do óbito 1993 1994 1995 1996Tx. Mort. Tx. Mort. Tx. Mort. Tx. mort.

Neonatal precoce 14,5 15,4 14,5 13,4Neonatal tardio 4,4 3,6 3,5 3,8Pós-neonatal 15,5 15,0 10,5 8,6Total 34,4 34,0 28,5 25,8

Fonte: (SMSA/BH, 1999b) Diagnóstico de Saúde da criança. Extraído do SIM/SINASC/. Núcleo deEpidemiologia/SI/DEPLAR.Obs: Total de nascidos vivos: 1993 = 41.170, 1994 = 41.290, 1995 = 42.153, 1996 = 41.487Total de nascidos vivos 1993 = 1412, 1994 = 1411, 1995 = 1205, 1996 = 1055

Figura 5

Mortalidade infantil estimada(por 1000 nascidos)

50 a 10035 a 5020 a 3510 a 200 a 10

área não incluída

NORTENORTENORTENORTENORTENORTENORTENORTENORTE

BARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIRO

CENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SUL

OESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTE

LESTELESTELESTELESTELESTELESTELESTELESTELESTE

NOROESTENOROESTENOROESTENOROESTENOROESTENOROESTENOROESTENOROESTENOROESTE

NORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTE

PAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHA

VENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVA

Coeficiente de mortalidade infantil por área de abrangência doscentros de saúde, Belo Horizonte, 1994 e 1996.

Fonte: SIM/1994 e 1996, SINASC/1994 1996 - NEPI/DEPLAR - SMSA Dados geográficos: PRODABEL

1994

NOROESTENOROESTENOROESTENOROESTENOROESTE

NOROESTE

NROESTENOROESTE

OESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTEOESTE

CENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SULCENTRO SUL

LESTELESTELESTELESTELESTELESTELESTELESTELESTE

NORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTENORDESTE

PAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHAPAMPULHA

BARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIROBARREIRO

BARREIRO

NORTENORTENORTENORTENORTENORTENORTENORTENORTEVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVAVENDA NOVA

1996

5.4 - PublicizaçãoIndicadores Fóruns de concertamento democrático. A publicização da gestão nas Unidades de Saúde. Retornos das consultas médicas. Indicadores ruidosos da Avaliação de Desempenho O Acolhimento na perspectiva dos diversos atores: COREN,

Sindicato dos Médicos e CMS. Avaliação dos Gerentes e trabalhadores (Acolhimento). Avaliação dos usuários (Acolhimento). Estratégias propostas na gestão do setor conveniado Os instrumentos utilizados. Mudanças produzidas pelos instrumentos. Evolução do número de leitos de risco

5.4 - PublicizaçãoAlguns Resultados Participação popular nas definições, controle e fiscalização das

ações. Criadas 108 CLS até 1996 e 9 CDS. Espaços coletivos entre atores: gestão colegiada; fóruns com

trabalhadores e entidades, Conferências, reuniões periódicas do CMS, plenárias, etc.

Avaliação de Desempenho publicizou resultados assistenciais. Inclusão do indicador de retorno às consultas médicas, resultou em redução de 14% de retornos.

Pesquisa do CMS com gerentes e trabalhadores sobre o Acolhimento: apoio à implantação 95% e 72,7%. Pontos positivos: acesso agudos (62%), humanização (47,6), otimização do trabalho da enfermeira (26,1%). Pontos negativos: sobrecarga do trabalho (14,2%), área física (9,5%), pouco apoio institucional (9,5%).

Usuários: pontos positivos: acesso CS (73%); priorização do agudo (86%); atendimento da unidade (86%).

Setor conveniado: redesenho do fluxo, do referenciamento, definição de critérios de qualidade. Nova tabela de remuneração para os leitos de risco. 47 novos leitos para RN de risco.

5.5 - Novas tecnologiasIndicadores Mudanças produzidas pelos instrumentos. O papel da Avaliação de Desempenho no acolhimento. % de utilização das ferramentas e instrumentos gerenciais. Alguns Resultados Fluxograma - diagrama do modo de organizar os processos de

trabalho. Publicizou os fluxos e levou reflexão do cotidiano. Rede de Petição e Compromisso- rede de expectativas entre os

atores, estabelecendo contratos metas, acordos. Protocolos Assistenciais - facilitaram a intervenção

multiprofissional, respaldo prática da enfermagem; qualificação. Avaliação de Desempenho estratégia de gestão, que aplicada à

uma remuneração básica, estimula o alcance de objetivos organizacionais, segundo indicadores e metas pactuados. Potente instrumento de gestão. Acelerou mudança no processo de trabalho. Possibilitou pactuação, publicização. Pode levar a contradições. Estagnação após desativação 1997.

Instrumentos foram usados em cerca de 65% das equipes.

5.6 - SustentabilidadeIndicadores Condições para a ascensão de um projeto. Atores que garantem a continuidade do projeto e seus movimentos. Indícios de continuidade do projeto não hegemônico ou outras

formas de resistência

Resultados A implementação de projeto ocorre mediante condições no campo

da macro-política. Os modelos tecno-assistenciais (SUS) ocorrem por quebra da hegemonia.

Em BH descontinuidade dos projetos, especialmente Acolhimento. Fragilidade dos atores (CMS, trabalhadores, sindicatos e movimento popular) como mantenedores do projeto. Ocorreram tentativas de produzir agendas de governo, utilizar instrumentos e fóruns de denúncia e resistência, Ministério Público.

Projeto Vida - continuidade ações estruturadas (CD, imunização, desnutrição, d. respiratórias etc.). Acolhimento: descontinuidade (instituinte). Permanece no projeto físico dos novos CS - "Sala do Acolhimento", placas indicativas (instituido), experiências pontuais.

6 - Conclusão

6 - Conclusão A saúde é um território de práticas em permanente

estruturação, infinidade de fazeres, não existindo um

formato único.

Desafio de utilizar mecanismos ou estratégias

gerenciais nas novas modalidades assistenciais, que

não anulem as anteriores, convivendo e recriando

sempre o novo.

A saúde representa um território tenso e aberto, de

onde sempre podem emergir novos processos

instituintes que podem ser a chave para a

permanente reforma do próprio campo de práticas.

6 - Conclusão Conclui-se que o Projeto Vida e o Acolhimento

constituíram em bons dispositivos de intervenção institucional.

Evidenciaram novos sujeitos, que desenvolveram novas ações, que modificaram o modelo de atenção.

As mudanças: aumento do financiamento das ações, na ampliação do acesso, publicização da gestão, na utilização de novas tecnologias de mudança do processo de trabalho, na maior eficácia dos serviços no SUS/BH, especialmente junto à população infantil.

Através dos marcadores de avaliação utilizados buscou-se construir uma metodologia de avaliação da implantação de modelos assistenciais, possibilitando olhar para outras experiências e avalia-las quanto aos seus pressupostos, acertos e limites.