cuidados intensivos de enfermagem ao paciente em cetoacidose diabética

8/8/2019 Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

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Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Cetoacidose Diabética

Atualmente, podemos definir a cetoacidose diabética (CAD) e o estado

hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em:

CAD_ é um desequilíbrio metabólico grave decorrente da severa

deficiência de insulina. Caracteriza-se pela tríade clínica com glicemiaelevada (>250 mg/dl), acompanhada por acidose (pH <7,3 e bicarbonato

< 15 mEq/L) na presença de cetonemia.

EHH _ descompensação diabética aguda com glicemia extremamente

elevada (> 600 mg/dl) acompanhado de osmolaridade efetiva (> 320 mOsm/kg),

ausência de acidose e cetonemia ausente ou discreta, com alterações do nível de

consciência, que pode progedir do estupor para o coma.

Fatores Desencadeantes

Os fatores que habitualmente desencadeiam um episódio de CAD ou EHH são:

• Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina(mais comum em adolescentes);

• Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes);

• Transgressão alimentar;

• Problemas psicológicos, econômicos e sociais;

• Vômitos repetidos;

• Estresse cirúrgico;

• Gravidez;

• Síndrome de Münchausen.

Quadro Clínico

Na CAD o quadro clínico não é específico. A poliúria, polidpsia, perda de peso e

desidratação ocorrem com frequência. Geralmente o paciente está em alerta. No entanto,

muitas vezes, devido efeito das prostaglandinas, o paciente pode apresentar hipertermia.

Há taquicardia podendo haver hipotensão e até mesmo choque. O hálito cetônico e

muito comum e a respiração Kusmaul indica acidose metabólica.

No EHH o exame clínico revela importante desidratação e alguns pacientes podem estar

em estado de choque hipovolêmico, devido a poliúria. A taquicardia está presente.

depressão do sensorium relaciona-se com o grau de hiperosmolaridade, podendo em

alguns casos, apresentar coma, convulsões e quadros neurológicos de paresia ou plegia.

Cuidados de Enfermagem O enfermeiro intensivista deve reconhecer o quadro clínico da cetoacidose diabética e

iniciar as medidas de suporte para evitar as complicações. Deve-se estar atento aos

estados de choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois o paciente

quando é admitido na UTI geralmente encontra-se num grau avançado de desidratação.

O objetivo do tratamento é a reposição volêmica do paciente descompensado.

Com finalidade didática a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e

medidas específicas no atendimento de admissão de um paciente com cetoacidose

diabética na UTI.

• Assegurar o “ABCD" primário verificando as condições clínicas do paciente.

• Avaliar o nível de consciência chamando o paciente pelo nome e avaliar sua

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capacidade de resposta.

• Instalar catéter de oxigênio a 2 L/min mediante a avaliação do padrão

respiratório.

• Monitorar o paciente e ficar atento a possíveis arrtimias devido a espoliação depotássio.

• Obter um ou mais acessos venosos calibroso, pois geralmente o paciente

encontra-se num grau severo de desidratação e a reposição volêmica endovenosa

é a prioridade.

• Contactar com setores de apoio, como laboratório e RX.

• Iniciar dieta zero até que o paciente esteja consciente, sem náusea, vômito ou

distensão abdominal.

• Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo, iniciando com líquidos

até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos;

• Avaliar necessidade da passagem de SNG devido diminuição do nível de

consciência com risco de aspiração, vômitos incoercíveis, distensão abdominal,

íleo paralítico, e a passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico.

• Reposição de insulina;

• Correção dos distúrbios eletrolíticos;

• Correção da acidose metabólica.

Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente em Uso de Insulinoterapia

Contínua em Bomba de Infusão

Durante alguns anos, a abordagem de pacientes críticos baseava-se

essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e

no emprego de antibióticos. Não se conhecia, até então, nenhum

fármaco ou terapêutica que, isolados, pudessem causar impacto na

sobrevida destes pacientes, principalmente naqueles com sepse.

Mais recentemente, a estratégia de controle glicêmico rígido, com

insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua, e o

emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm

demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). Mesmo

assim, esta permanece superior a 20% nestas unidades, e proporcionalmente é onde se

destina grande parte dos recursos de um hospital.

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Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos

A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de

diabete melito (DM). O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos

agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.dL-1, porém tais níveis têm sido

questionados, e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI. Em alguns

trabalhos, a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%, e a de hiperglicemia aguda,

70% a 80%. Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo, obtido pela infusão

venosa ontínua de insulina, passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos

pacientes críticos. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na

terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com

pressão expiratória positova. Por muito tempo, a hiperglicemia aguda foi encarada como

uma resposta adaptativa ao estresse, mesmo em indivíduos não diabéticos, e que ao

contrário da hipoglicemia, não produzia malefícios. Convencionalmente, a

hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem ~200mg.dL-1

(>11mmol.L-1).

Um estudo prospectivo e randomizado, incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e

não diabéticos) de UTI cirúrgica, mostrou que o controle intensivo dos níveis

glicêmicos (alvo de 80-110mg.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua, reduziu

dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora

(início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg.dL-1, com o objetivo de

manter 180-200mg.dL-1).

Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et.al, publicado no New England Journal of

Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. O controle glicêmico

intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo

contundente, morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos, como

infecções hematológicas e sepse, insuficiência renal aguda e emprego de terapia de

substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal), hemotransfusões, tempo de

ventilação mecânica e de internação em UTI.

Os resultados encontrados neste estudo, apesar ter sido realizado em um único centro e

de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos, a maioria no pós-operatório de

cirurgia cardíaca (63%), serviram de suporte para implementação desta terapêutica em

populações de doentes críticos mais heterogêneas.

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Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo

Van den Bergher , e colaboradores descreveram como único efeito adverso da

insulinoterapia intensiva, a HIPOGLICEMIA. A insulinoterapia intensiva aumentou em

seis vezes a incidência de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001). E apesar de não ter

havido óbito relacionado à tal terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi

identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI.

Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata

correção.

Cuidados de Enfermagem

1. Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica)

2. Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo, que são:

Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL

mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum.

3. Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente

usa-se a bureta de bomba de infusão.

4. Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo pré-

estabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os

valores glicêmicos.

5. Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura,

confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma) 6. Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga,

astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma).

7. Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar.

8. Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas.

9. Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias.

10. Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar

for <60 mg/dL.

11. Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380

mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

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