cuidados de feridas
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Profª Esp. Marília Cavalcante Fundamentos Práticos para o Cuidado de Enfermagem
DENF - UNICENTRO
2012 1
Integridade da Pele e
Cuidados de Feridas
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Tópicos
2
Anatomia e Funções da Pele
Classificação das Feridas
Cicatrização: fases, mecanismos, fatores que
interferem
Úlceras de pressão: patogênese, fatores de risco
e estágios
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Relevância do tema
3
Uma das principais responsabilidades da
enfermeira é:
Monitorar a integridade da pele e
Planejar, implementar e avaliar intervenções para
mantê-la
O conhecimento da cicatrização normal da pele
ajuda na identificação de condições que
requerem a intervenção de enfermagem.
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Pele
4
Maior órgão do corpo
15% do peso corporal
Barreira protetora
Órgão sensorial (dor,
temperatura, toque)
Sintetiza vitamina D
Termorregulação
Imagem corporal
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Anatomia da Pele
5
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FERIDA
É uma interrupção da integridade e da função dos
tecidos no corpo (BAHARESANI, 2004).
6
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Classificação das Feridas
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Etiologia (doença associada)
Mecanismo da lesão (traumática, cirúrgica, patológica)
Morfologia (localização, número, dimensão e profundidade)
Grau de contaminação (limpa, contaminada ou infectada)
Fase cicatricial (inflamatória, proliferativa e maturação)
Característica do exsudato (aspecto, coloração e odor)
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Classificação das Feridas
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Características do leito da ferida (necrótico, fibrinoso, granulação e epitelização)
Cultura da secreção (agente etiológico)
Evolução da ferida (aguda ou crônica)
Tipo de cicatrização (primeira, segunda ou terceira intenção)
Segundo a cor (vermelho, amarela e preta)
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Classificação das Feridas
9
MECANISMO DA LESÃO
Contusas Incisas
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Classificação das Feridas
10
MECANISMO DA LESÃO
Laceradas Perfurantes
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Classificação das feridas
Descrição Causas Implicações para
cicatrização
AGUDO
Ferida que progride através
de um processo reparativo
ordenado e oportuno, que
resulta na restauração
sustentada da integridade
anatômica e funcional
Trauma
Incisão Cirúrgica
As feridas usualmente são
fáceis de serem limpas e
reparadas.
As bordas da ferida são
limpas e intactas
CRÔNICO
Ferida que não progride
através de um processo
ordenado e oportuno para
promover a integridade
anatômica e funcional
Comprometimento vascular
Inflamação crônica ou
insultos repetitivos ao tecido
A exposição contínua ao
insulto impede a cicatrização
da ferida
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Classificação das Feridas
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Categoria
Cirúrgica
Determinantes da Categoria Risco de
infecção (%)
LIMPA Ferida feita assepticamente (cirurgia)
Não entrada nas vias digestivas, respiratórias
e GU
1 a 3
LIMPA-
CONTAMINADA
Incisão cirúrgica nas vias respiratórias,
digestivas ou GU
3 a 7
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Classificação das Feridas
13
Categoria
Cirúrgica
Determinantes da Categoria Risco de
infecção (%)
CONTAMINADA Feridas traumáticas abertas apresentadas
recentemente
Grande extravasamento a partir do trato GI
Ruptura importante na técnica asséptica
Entrada no trato GU ou biliar, quando a urina
ou bile está infectada
7 a 16
SUJA ou
INFECTADA
Ferida traumática com reparação tardia,
tecido desvitalizado, corpos estranhos ou
contaminação fecal
Inflamação aguda e drenagem purulenta
encontradas durante o procedimento
16 a 29
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Classificação quanto ao grau de
contaminação
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LIMPA CONTAMINADA
INFECTADA
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Segundo a Cor:
Vermelha: indica tecido de granulação
saudável e limpo.
Quando uma ferida começa a
cicatrizar, cobre seu leito uma camada
de tecido de granulação róseo-pálido,
que posteriormente torna-se vermelho-
vivo.
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Segundo a Cor:
Amarelo: indica a presença de
exsudato ou secreção e a necessidade
de limpeza da ferida.
O exsudato pode ser amarelo-claro,
amarelo-cremoso, amarelo-
esverdeado ou bege.
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Segundo a Cor:
Preta: indica a presença de necrose.
O tecido necrótico torna mais lenta a
cicatrização e proporciona um local
para proliferação de microrganismos.
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FASES DE CICATRIZAÇÃO DA
FERIDA
• Inflamatória
• Proliferativa
• Maturação
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Fase Inflamatória
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Inicia-se logo após a ocorrência da lesão.
Começa com coagulação inicial importante, que protege o leito da ferida de contaminação, e, logo em seguida a vasodilatação, que dá início ao processo inflamatório, podendo ocasionar calor, rubor e edema local.
Os monócitos e neutrófilos são as primeiras células inflamatórias a chegar ao local da ferida com a função de desbridar a superfície e fagocitar corpos estranhos.
Essa fase dura cerca de três dias.
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Fase Proliferativa
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Caracterizada pelo aparecimento do tecido de granulação. Inicia-se com a formação de
novos vasos sanguíneos essenciais para manter o ambiente de cicatrização da ferida.
Ocorre também a síntese de colágeno, responsável pela sustentação e pela força tênsil do tecido adjacente.
As células epiteliais começam a migrar das bordas para o leito da ferida, diminuindo sua extensão.
Esta fase inicia-se por volta do terceiro dia de lesão e dura aproximadamente duas à três semanas.
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Características do Tecido de
Granulação
SADIO DOENTE
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Vermelho vivo
Brilhante
Não sangra
facilmente ou muito
pouco
Vermelho escuro
Sem brilho ou
ressecado
Sangra com
abundância
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Fase de Maturação
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Inicia-se após à terceira semana e caracteriza-se
pelo aumento da resistência do tecido, porém,
sem aumentar a produção de colágeno, apenas
remodelando-o.
A ferida passa por um processo de contração que
reduz a quantidade e o tamanho da cicatriz.
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Mecanismos de Cicatrização das feridas
Descrição Causas Implicações para
cicatrização
PRIMEIRA INTENÇÃO
Ferida que é fechada
Incisão cirúrgica
Ferida que é suturada ou
grampeada
A cicatrização ocorre por
epitelização; cicatriza
rapidamente com mínima
formação de tecido cicatricial
SEGUNDA INTENÇÃO
As bordas da ferida não estão
aproximadas
Úlcera de pressão
Feridas cirúrgicas que têm
perda de tecido
A ferida cicatriza através da
formação de tecido de
granulação, contração da
ferida e epitelização
TERCEIRA INTENÇÃO
A ferida é deixada aberta por
vários dias, e em seguida as
bordas da ferida são
aproximadas
Feridas que são
contaminadas e requerem
observação para sinais de
inflamação
O fechamento da ferida é
retardado até que o risco de
infecção seja resolvido
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Fatores que interferem na cicatrização
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FATORES LOCAIS:
técnica cirúrgica
uso de medicação tópica
formação de hematomas
ressecamento durante a cicatrização
Infecção
reação a um corpo estranho
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Infecção
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Efeitos sobre a cicatrização da ferida: Prolonga a fase inflamatória
Retarda a síntese de colágeno
Impede a epitelização
Aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias
Sinais e sintomas: Presença de pus
Alterações no odor, volume ou aspecto da drenagem da ferida
Vermelhidão no tecido circunjacente
Sensibilidade e dor no local da ferida
Febre
Elevada contagem de leucócitos
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Fatores que interferem na cicatrização
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FATORES SISTÊMICOS
Doenças pré-existentes (tais como diabetes, alterações no sistema circulatório e nos
fatores de coagulação, aterosclerose, sepse, entre outras)
Idade avançada
Estado nutricional
Uso de drogas sistêmicas
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Papel de nutrientes na cicatrização
de feridas
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Nutriente Papel na Cicatrização
Calorias Combustível para a energia celular
“proteção de proteínas”
Proteínas Fibroplastia, angiogênese, formação de colágeno e
remodelação de feridas, função imunológica
Vitamina C Síntese de colágeno, integridade da parede capilar, função
de fibroblastos, função imunológica, antioxidante
Vitamina A Epitelização, fechamento de feridas, resposta inflamatória,
angiogênese, formação de colágeno
Pode reverter os efeitos de esteroides sobre a pele e a
cicatrização retardada
Zinco Formação de colágeno, síntese de proteínas, membrana
plasmática e defesas do hospedeiro
Líquidos Um ambiente líquido é essencial para toda a função celular
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Alterações na pele durante o
envelhecimento
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Elasticidade reduzida, colágeno diminuído e
adelgaçamento da musculatura e tecidos
subjacentes
Co-morbidades e polifarmácia
Adesão entre a camadas da pele mais aplainada Remoção de esparadrapo
Resposta inflamatória reduzida
Pouco tecido subcutâneo sobre proeminências
ósseas
Ingesta nutricional reduzida
![Page 33: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/33.jpg)
ÚLCERAS DE PRESSÃO
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![Page 34: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/34.jpg)
ÚLCERAS DE PRESSÃO
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Usualmente sobre proeminência do corpo, como
resultado da pressão ou da pressão em
combinação com fricção e/ou atrito.
A incidência de úlceras de pressão em uma
unidade de saúde é um importante indicador
da qualidade dos cuidados.
Usualmente se desenvolvem dentro das
primeiras 2 semanas de hospitalização.
![Page 35: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/35.jpg)
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![Page 36: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/36.jpg)
Patogênese das Úlceras de Pressão
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Intensidade da Pressão
Hiperemia
Duração da Pressão
Oclui o fluxo sanguíneo e os nutrientes
Tolerância do tecido
Atrito, fricção e umidade
Desnutrição, envelhecimento e baixa pressão
sanguínea
![Page 37: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/37.jpg)
Classificação das úlceras de pressão
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![Page 38: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/38.jpg)
Classificação das úlceras de pressão
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![Page 39: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/39.jpg)
39
![Page 40: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/40.jpg)
Fatores de risco para o desenvolvimento
de úlceras de pressão
40
Percepção sensorial prejudicada (dor e pressão)
Mobilidade prejudicada
Alteração no nível de consciência
Atrito
Fricção
Umidade (drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinência
fecal ou urinária)
![Page 41: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/41.jpg)
Prevenção de Úlceras de Pressão
41
Fator de Risco Intervenções de Enfermagem
Percepção sensorial
diminuída
• Avaliar os pontos de pressão para sinais de
hiperemia
• Proporcionar superfície de redistribuição de pressão
Umidade • Avaliar a necessidade de tratamento de
incontinência
• Após cada episódio de incontinência, limpar a área
e proteger com pomada
Fricção e atrito • Reposicionar o paciente (atenção para a técnica
correta)
• Posicionar o paciente a uma volta lateral de 30
graus e limitar a elevação da cabeceira do leito a 30
graus
Atividade/mobilidade
diminuída
Desnutrição
• Realizar mudança de decúbito
• Proporcionar uma adequada ingesta nutricional e
de líquidos
![Page 42: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/42.jpg)
Posição lateral em 30 graus, na qual os pontos de pressão são
evitados
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![Page 43: Cuidados de feridas](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022013115/557968a4d8b42a3a5c8b4a59/html5/thumbnails/43.jpg)
Referências
43
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de
enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
SMELTZER, S. C. (Ed.) et al. BRUNNER &
SUDDARTH Tratado de enfermagem médico-
cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008. v. 1.
NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. Rio de
Janeiro: GEN, 2007